RTHOPAEDIC AND TRAUMATOLOGY DEPARTMENTMEDICAL FACULTYHASANUDDIN UNIVERSITY

CASE REPORT

JULY 2015

OPEN FRACTURE 1/3 MEDDLE RIGHT FEMUR GRADE III A

PRESENTED BY :

ARHAM JAYA

C11109760

ADVISOR :

dr.Ahmad RizanHendrawan

dr. Handoko

SUPERVISOR :

dr. Muhammad Petrus Johan, M.Kes, Sp.OT

CREATED AS A CLINICAL STUDENT ASSIGNMENT

IN ORTHOPAEDIC AND TRAUMATOLOGY DEPARTMENT

MEDICAL FACULTY OF HASANUDDIN UNIVERSITY

MAKASSAR

2015

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Arham Jaya

NIM : C 111 09 760

Judul : OPEN FRACTURE 1/3 MIDDLE RIGHT FEMUR GRADE III A

Telah menyelesaikan tugas Case Report dalam rangka kepaniteraan klinik pada

Bagian Ortopedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Juli 2015

Pembimbing I Pembimbing II

dr.Ahmad RizanHendrawan dr. Handoko

Supervisor

dr. Muhammad Petrus Johan, M.Kes, Sp.OT

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AR

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

No. Rekam Medik : 717328

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama :Nyeri Paha Kanan

Anamnesis : Dialami sejak ± 16 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit akibat

kecelakaan lalu lintas. Riwayat kehilangan kesadaran tidak ada, riwayat

mual dan muntah tidak ada, Pasien dirujuk dari RSUD Mamuju.

Mekanisme Trauma: Pasien sedang mengendarai sepeda motor, tiba-

tiba sepeda motor datang dari arah berlawanan dan menabrak pasien.

kemudian pasien terjatuh dari sepeda motor.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Primary Survey

Airway : Clear

Breathing : Pernapasan 20 x/menit, Simetris kiri=kanan, Thoracoabdominal

Circulation: Tekanan darah 110/90 mmHg, Nadi 80 x/menit, regular, kuat angkat

Disability : Glasgow coma scale 15 (E4M6V5), pupil bulatpupil isokor Ø 2,5/2,5mm,

reflex cahaya +/+.

Exposure : suhu 36,80 C (Axilla)

B. Secondary Survey

Regio Right Thigh

Look : Deformitas ada, swelling ada, Hematoma ada, terdapat luka pada sisi lateral

1/3 tengah femur.

Feel : Nyeri tekan ada,luka pada sisi lateral 1/3 tengah femur, ukuran 1x1 cm

NVD : Sensibilitas baik, pulsasi arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior teraba,

CRT : <2 detik.

Move : Gerak aktif dan pasif knee joint dan HIP joint sulit dievaluasi karena nyeri

IV. GAMBARAN KLINIS

Regio Right thigh

Dextra Sinistra

TLL 93 cm 95 cm

ALL 84 cm 86 cm

LLD 2 cm

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

◦ Leukosit :13.500 / ul

◦ Eritrosit : 3.360.000/ ul

◦ Hemoglobin : 11,9gr/dl

◦ Hematokrit : 30%

◦ Platelet :182.000/ ul

◦ CT/BT : 08’00’’ / 03’00’’

◦ HBsAg : Non-reactive

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

X-Ray posisi AP (Pelvis)

Kesan:

Tidak ada kelainan pada foto pelvis ini

X-Ray posisi AP/lateral (Thigh dextra)

Kesan:

Fraktur komunitif 1/3 tengah os femur dextra dengan displace fragmen distal ke

craniomedia-posterior

VII. RESUME

Laki-laki 42 tahun, masuk ke UGD Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dengan

keluhan nyeri Paha Kanan dialami sejak ± 16 jam yang lalu akibat kecelakaan lalu

lintas. Riwayat kehilangan kesadaran tidak ada, riwayat mual dan muntah tidak ada

Mekanisme Trauma: Pasien sedang mengendarai sepeda motor, tiba-tiba sepeda motor

datang dari arah berlawanan dan menabrak pasien. kemudian pasien terjatuh dari motor

pada pemeriksaan fisik, status vitalis dalam batas normal, status lokalis region right

thigh Tampak deformitas, tampak edema, tampak hematoma, laserasi pada sisi lateral

1/3 middle femur, ukuran 1x1 cm.Nyeri tekan (+).Gerak aktif dan pasif dari

pergelangan kaki tidak dapat dievaluasi karena nyeri.

Pemeriksaan LLD didapatkan 2 cm.

VIII. DIAGNOSIS

Fraktur Terbuka 1/3 Middle Femur Dextra grade III A

IX. PENATALAKSANAAN

IVFD RL

Analgetik

Antibiotik

Debridement

Apply skin traction lower limb (loading 3 kg)

Rencana ORIF

FRAKTUR FEMUR

I. PENDAHULUAN

Fraktur biasanya disebabkan oleh trauma akibat tekanan yang berlebihan pada tulang

melebihi kapasitas tulang tersebut. Secara epidemiologi, fraktur lebih sering terjadi pada laki-

laki daripada perempuan dengan perbandingan 3:1. Fraktur sering dapat terjadi karena

kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga, pekerjaan, ataupun penyakit lainnya.1

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang atau tulang rawan sering diikuti oleh

kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot

dan persarafan.1

Berdasarkan data yang dikumpulkan oleh Unit Pelaksana Teknis Terpadu

Imunoendokrinologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia pada tahun 2006 di

Indonesia dari 1.690 kasus kecelakaan lalulintas, 249 kasus atau 14,7% nya mengalami

fraktur femur.1

II. DEFINISI

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang

rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma. Rusaknya kontinuitas tulang ini dapat

disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi

tulang atau osteoporosis.1

Fraktur Femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan

oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi

tulang/osteoporosis. Batang Femur dapat mengalami fraktur akibat trauma langsung,

puntiran, atau pukulan pada bagian depan yang berada dalam posisi fleksi ketika kecelakaan

lalu lintas.1,2

III. ANATOMI

Femur atau tulang paha adalah tulang terpanjang dari tubuh. Tulang itu bersendi dengan

asetabulum dalam formasi persendian panggul dan dari sini menjulur medial ke lutut dan

membuat sendi dengan tibia. Tulangnya berupa tulang panjang dan mempunyai sebuah

batang dan dua ujung yaitu ujung atas, batang femur dan ujung bawah.2

Gambar 1: Anatomitopografi femur

Gambar 2: Anterior dan posterior tulang femur

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan

trochanter minor.Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi

dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulation coxae. Pada pusat caput terdapat

lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentumdari caput.

Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligament ini dan memasuki

tulang pada fovea.2

Bagiancollum, yang menghubungkankepalapadabatang femur, berjalankebawah,

belakang, lateral danmembentuksudutlebihkurang 125 derajat (padawanitasedikitlebihkecil)

dengansumbupanjangbatang femur. Besarnyasudutiniperludiingatkarenadapatdirubaholeh

penyakit.2

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang

menghubungkan dua trochanter ini adalah line intertrochanterica di depan dan crista

intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum

quadratum.2

Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan

bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea

aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanju ke bawah

sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus

medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada

permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis,

yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar kearah ujung distal

dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.2

Gambar 3: Anatomi otot femur

Gambar 4:Anatomiotot femur

Pada tungkai atas, terdapat 3 kompartemen yang dibagi menjadi kompartemen anterior,

posterior dan medial.1,2

- Anterior : M. Quadriceps: Vastus lateralis, vastus intermedius, vastus medius,

rectus femoris

- Posterior : Biceps femoris (long head dan short head), semitendinosus,

semimembranosus, nervus sciatik

- Medial : Adductor magnus, adductor longus, adductor brevis, gracilis, vena

dan arteri femoral

Otot-otot yang mempengaruhi deforming forces pada femoral shaft.

Abductors (gluteus medius dan minimus): Berinsersi di greater trochanter dan ab-

duksi di proksimal femur, subtrochanter dan fraktur di proksimal shaft.

Iliopsoas: Fleksi dan ekternal rotasi di fragment proksimal berdasarkan insersi di

lesser trochanter.

Adductors: Otot yang banyak mempengaruhi fraktur di shaft dan menghasilkan axial

yang kuat dan beban varus pada tulang dengan traksi pada fragment distal.

Gastrocnemius: Otot yang mempengaruhi fraktur distal shaft dan fraktur supracondy-

lar dengan fleksi pada fragment distal.

Fascia lata: Berfungsi menghasilkan tension band dengan menahan daya angulasi me-

dial pada adductor.

Gambar 5: Deforming Force pada femur.

IV. EVALUASI KLINIS

Fraktur femur merupakan fraktur yang biasanya diakibatkan oleh trauma energy

tinggi, maka harus dilakukan pemeriksaan secara keseluruhan. Biasanya pasien datang

dengan nyeri, adanya deformitas, pembengkakan, dan pemendekan tungkai yang cedera.1,3,6

Pemeriksaan NVD juga harus dilakukan secara teliti karena biasanya fraktur jenis ini

disertai trauma neurovaskular . Selain itu dilakukan juga pemeriksaan pada sendi Hip dan

sendi lutut pada sisi yang cedera. Yang paling penting adalah awasi tanda-tanda vital, karena

fraktur femur dapat menyebabkan kehilangan darah sampai 3 liter. 1,3,6

V. MEKANISME INJURY

Berdasarkan kontaminasi, dibedakan menjadi fraktur tertutup dan terbuka. Pada kasus

ini terjadi luka laserasi, sehingga digolongkan menjadi fraktur terbuka. Penyebab dari fraktur

terbuka, bisa berupa:5

- Trauma langsung

Trauma langsung (direct injury; biasanya karena high energy. Penyebab utamanya

terjadi adalah kecelakaan lalu lintas

- Trauma tidak langsung

Trauma tidak langsung (indirect injury) biasanya low energy, dengan gambaran

fraktur spiral atau obliq panjang, satu dari beberapa fragmen tulang yang patah.

Penyebab dari fraktur femur bisa karena:

- High-energy trauma seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari ketinggian atau

tembakan senjata tajam adalah penyebab terbanyak menyebabkan fraktur pada femur

- Low energy trauma menyebabkan fraktur badan femur pada kasus patologik atau

tulang yang mengalami osteoporosis

Fraktur spiral biasanya terjadi apabila jatuh dengan posisis kaki melekat erat pada dasar

sambil terjadi puataran yang diteruskan pada femur, fraktur transversal dan oblik terjadi

karena trauma langsung dan trauma angulasi.

VI. PROSES PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KORTIKAL

Proses penyembuhan fraktur berbeda-beda pada tulang kortikal (pada tulang

panjang), tulang kanselosa (pada metafisis tulang panjang dan tulang-tulang pendek) dan

pada tulang rawan persendian.1,3

Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu :

1. Fase hematoma

Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang

melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah

fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang

besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami

robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi

darah ke dalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa

milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan

menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur

segera setelah trauma.

2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal

Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi

penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang

berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah

endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis

medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan

sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam

jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan

jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan

osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan

seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur.

Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang

meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum

mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen.

3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis)

Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar

yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang

rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan

perlengketan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang

imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi

kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama

terjadinya penyembuhan fraktur.

4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah

menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur

lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap.

5. Fase remodeling

Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang

menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase

remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi

proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan

menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi

sistem Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk

membentuk ruang sumsum.

VII. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Beberapa yang harus diperhatikan pada pemeriksaan radiologi adalah :3

- Foto x-ray yang harus dilakukan adalah foto AP dan lateral dari femur, sendi hip dan

lutut harus nampak pada foto tersebut. Ditambah dengan foto pelvis proyeksi AP.

- Penilaian foto x-ray harus dilakukan secara teliti untuk menilai pola dari fraktur, kual-

itas tulang, ada atau tidakanya segmen tulang yang hilang, pemendekan, dan jaringan

di sekitarnya.

VIII.KLASIFIKASI FEMORAL SHAFT FRACTURE.

GAMBAR 6: KlasifikasiWinquist/Hansen

STABLE

Stage 0: No comminution

Stage I: Minimal comminution

Stage II: Comminuted: _50% of cortices intact

UNSTABLE

Stage III: Comminuted: _50% of cortices intact

Stage IV: Complete comminution, no intact cortex

IX. PENATALAKSANAAN

Dari semua penanganan kecelakaan, atasi syok merupakan langkah awal dan fraktur

dibidai sebelum dipindahkan. Bidai fraktur dengan metode Thomas-type splint untuk

mengurangi perdarahan dan rasa nyeri. Berikan antibbiotik dan analgetik intravena. Fraktur

badan femur biasanya disebabkan karena energi trauma yang besar dan pasien memiliki

poteinsi tinggi mengalami embolisme lemak, ARDS dan kegagalan muti organ. Sehingga

dibutuhkan persediaan darah untuk mencegah komplikasi yang bisa terjadi. 1

- Terapi Konservatif1,3

Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitif . Traksi

dapat menurunkan dan mempertahankan fraktur agar tetap segaris, kecuali fraktur pada 1/3

atas femur. Indikasi utama pemasangan traksi adalah (1) pada anak-anak, (2) kontraindikasi

obat anastesi, (3) kurangnya fasilitas dan dokter ahli untuk melakukan internal fiksasi. Juga

merupakan pilihan yang buruk untuk pasien fraktur patologik.1

Pada remaja atau dewasa membutuhkan traksi tulang dengan bantuan pin atau K-wire

yang digantung dibelakang tuberkulum tibialis. Traksi (8-10 kg untuk orang dewasa)

diaplikasikan di atas katrol di kaki tempat tidur.

Gambar 7:Fracture femur—Traction

- Terapi operatif

Operasi merupakan standar untuk stabilisasi yang paling baik untuk farktur diafisis

femur. Operasi sebaiknya dilakukan dalam 24 jam setelah trauma dengan menggunakan plate

dan screw.

Plating

Metode yang mudah digunakan namun memiliki komplikasi yang tinggi, termasuk

keggalan implan.1

Gambar 8: Fraktur badan femur – Internal fixation1

Intramedullary nailing

Merupakan metode yang paling banyak digunakan untuk fraktur badan femur. Indikasi

untuk pasien dengan: fraktur distal femur, fraktur acetabular ipsilateral, fraktur neck femur

ipsilateral, fraktur femur bilateral.1,3

External Fixation

Indikasi utama: (1) pengobatan fraktur terbuka yang berat, (2) pasien dengan multiple

injuri dimana ada kebutuhan untuk mengurangi waktu operasi, (3) transportasi tulang, (4)

fraktur pada remaja.1

X. KOMPLIKASI

Komplikasi dari fraktur diafisis femur ada 2 jenis, yaitu komplikasi dini dan komplikasi

lanjut. Yang termasuk komplikasi dini adalah syok, emboli lemak, trauma pembuluh darah

besar, trauma saraf, tromboemboli, dan infeksi. Sedangkan yang termasuk kompliksai lanjut

adalah delayed union, non union, malunion, kaku sendi otot, dan refraktur. 1,4,6

Non union adalah adalah fraktur yang tidak akan menyatu tanpa intervensi dengan

batasan waktu antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat

pseudoartrosis (sendi palsu). Adanya jaringan atau segmen tulang yang hilang, atau adanya

interposisi jaringan yang menyebabkan non union tipe hipertrofi. Sedangkan tipe atropi

disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi, kurangnya proses hematom, infeksi, atau fraktur

patologis. Gambaran klinisnya yaitu, tidak adan nyeri, adanya false movement atau

pseudoatrosis, dan adanya celah di antara kedua fragmen. Penatalaksanaannya dapat berupa

konservatif yaitu dengan rehabilitasi dan fisioterapi, dan dapat dilakukan operatif berupa

ORIF dan atau dengan bone graft.1,4,6

XI. PROGNOSIS

Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menakjubkan. Tidak seperti

jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut.

Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur mulai

terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan

memadai smapai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang penting seperti imobilisasi

fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang

juga merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur.7

REFERENSI

1. Apley A. Graham. Solomon Louis, Apley’s System of Orthopaedics and Fractures, 7th

edition, Butterworth Heinemann Oxford, Injuries of the knee and leg,

2. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy 2nd ed., 2002

3. Kenneth J. Kovel, Joseph D. Zuckerman, Handbook of Fractures, 3rded, Lippincott

William & Wilkins.

4. Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures, 4thEdition. New York: Lippincott

Williams & Wilkins; 2010.

5. James Beaty, Kaser, R James. Rockwood and Wilkins Fractures in Children 7th edi-

tion.2010.

6. Miller M. Review of Orthopaedic. Saunders. Virginia:2004

7. Colton C. Femur: shaft. AO Principles of Fractures Management. Sutgart. New York:

2000

8. Robert W.B., Charles C.B., James D.H., Rockwood & Green’s Fracture In Adults, 7th

Edition, Lippincott Williams & Wilkins.

9. Snell R.S., Clinical Anatomy By Regions, 9th Edition, Lippincott Williams & Wilkins.