LAPORAN KASUS

OPEN FRACTURE 1/3 MIDDLE RIGHT FEMUR

GRADE II

1. Identitas Pasien

Nama : M

Umur : 19 tahun

RM : 707164

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jalan Batangbanoa, Gowa

Pekerjaan : Siswa SMA

MRS : 05/04/2015

2. Anamnesis

Keluhan Utama : Luka robek pada paha kanan

Anamnesis Terpimpin :

Dialami sejak 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien sedang

mengendarai motor, tiba-tiba pasien bertabrakan dengan mobil dari arah

berlawanan. Tidak ada riwayat pingsan, tidak ada riwayat muntah. Riwayat

penanganan sebelumnya di RS Syech Yusuf.

3. Pemeriksaan Fisis

Primary survey

- Airway : clear

- Breathing : spontan, RR 18 x per menit

- Circulation : TD 110/70 mmHg, Nadi 86 x per menit

- Dissability : GCS15 (E4M6V5)

- Exposure : Suhu 36,60 C

Secondary survey

Regio Femur dextra:

- Look : tampak luka laserasi di aspek lateral femur, ukurann 2x2

cm, dasar luka muscle, tampak deformitas, tampak oedem, tidak ada

hematom

- Feel : Nyeri tekan (+)

- Move : Gerak aktif dan pasif hip dan knee joint sulit dievaluasi

karena nyeri

- NVD : sensibilitas baik, pulsasi arteri dorsalis pedis teraba, CRT

< 2s.

Sinistra Dextra

TLL 92 95

ALL 93 96

LLD 3 cm 3 cm

Regio Knee Sinistra

- Look : tampak luka laserasi di aspek anteromedial patella, ukuran

luka 2x2 cm, dasar luka subkutis, tidak tampak deformitas, tidak ada

oedema, tidak ada hematome.

- Feel : nyeri tekan (-)

- Move : Gerak aktif dan pasif knee joint baik

- NVD : sensibilitas baik, pulsasi arteri dorsalis pedis teraba, CRT

< 2s

4. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Hasil Hasil

WBC 29.8 CT 7.00

HB 14.1 BT 3.00

PLT 187 HbsAg NonReactive

Foto X-Ray Pelvis AP

Hasil: Tidak tampak garis fraktur

Foto X-Ray Femur Dekstra AP/Lateral

Hasil: Tampak fraktur pada 1/3 middle femur

Foto X-Ray Genu Dektra AP/Lateral

Hasil: Tidak tampak gambaran garis fraktur

Foto X-Ray Genu Sinistra AP/Lateral

Hasil: Tidak tampak gambaran garis fraktur

5. Diagnosis

- Open fracture 1/3 middle right femur grade II

- Vulnus laceratum left knee

6. Terapi

- IVFD RL 20 tpm

- Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv

- Inj Hipobach 300 mg/12jam/iv

- Inj Ketorolac 30mg/8 jam/iv

- Inj TT IM

DISKUSI

I. PENDAHULUAN

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang. Trauma yang

menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung. Akibat trauma pada

tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan, dan arahnya. Trauma tajam yang

langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan

luka terbuka sampai ke tulang yang disebut patah tulang terbuka (open fracture).

Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang

disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi, sedangkan trauma tumpul

dapat menyebabkan fraktur tertutup (closed fracture) yaitu apabila tidak ada luka

yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit.1

Tulang femur merupakan tulang panjang terbesar di tubuh yang yang

dibungkus oleh otot-otot besar di paha. Fraktur diafisis femur terletak antara 5 cm

distal lesser trochanter dan 5 cm proksimal adductor tubercle. Fraktur diafisis

femur dapat terjadi pada setiap umur, biasanya karena trauma hebat misalnya

kecelakaan lau lintas atau trauma lain misalnya jatuh dari ketinggian. Femur dapat

pula mengalami fraktur patologis akibat metastasis tumor ganas 3 Fraktur femur

sering disertai perdarahan masif yang harus selalu dipikirkan sebagai penyebab

syok. 3

Angka kejadian dilaporkan sekitar 1 dari 10.000 orang pertahun, dengan usia

paling sering dibawah 25 tahun dan di atas 65 tahun. Paling banyak terjadi pada

dewasa muda, urban living, dan peminum alkohol. 3

II. ANATOMI

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter

major dan trochanter minor. Bagian caput berbentuk lebih kurang dua pertiga bola

dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae.

Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat

perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris

dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.2

Gambar 1. Tulang femur 2

Bagian collum, yang menghubungkan kepala dan batang femur, berjalan

ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada

wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut

ini perlu diingat karena dapat berubah-ubah oleh penyakit. Trochanter major dan

minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang

menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di bagian depan

dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya

terdapat tuberculum quadratum.2

Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia

licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya

terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.

Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju

tuberculum adductorum pada condylus medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah

dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di

bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah

berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan

membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia

poplitea.2

Gambar 2. Kompartemen-kompartemen pada regio tungkai atas2

Pada tungkai atas, terdapat 3 kompartemen yang dibagi menjadi

kompartemen anterior, posterior dan medial.

- Anterior : M. Quadriceps: Vastus lateralis, vastus intermedius,

vastus medius, rectus femoris

- Posterior : Biceps femoris (long head dan short head),

semitendinosus, nervus sciatik

- Medial : Adductor magnus, adductor longus, gracilis, vena dan

arteri femoral

Neurovaskularisasi

Gambar 3. Persyarafan di regio tungkai atas 2

Gambar 4. Vaskularisasi2

III. MEKANISME INJURI

Berdasarkan kontaminasi, dibedakan menjadi fraktur tertutup dan terbuka.

Pada kasus ini terjadi luka laserasi, sehingga digolongkan menjadi fraktur terbuka.

Penyebab dari fraktur terbuka, bisa berupa:1

- Trauma langsung

Trauma langsung (direct injury) bisa merobek kulit luar; biasanya karena

high energy. Penyebab utamanya terjadi adalah kecelakaan lalu lintas

- Trauma tidak langsung

Trauma tidak langsung (indirect injury) biasanya low energy, dengan

gambaran fraktur spiral atau obliq panjang, satu dari beberapa fragmen

tulang yang patah bisa saja menusuk kulit dari dalam.

Penyebab dari fraktur femur bisa karena:

- High-energy trauma seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari ketinggian

atau tembakan senjata tajam adalah penyebab terbanyak menyebabkan

fraktur pada femur5

- Low energy trauma menyebabkan fraktur badan femur pada kasus

patologik atau tulang yang mengalami osteoporosis5

Fraktur spiral biasanya terjadi apabila jatuh dengan posisis kaki melekat

erat pada dasar sambil terjadi puataran yang diteruskan pada femur, fraktur

transversal dan oblik terjadi karena trauma langsung dan trauma angulasi.1

Luka akibat kecelakaan adalah salah satu mekanisme penyebab fraktur

femur dengan energi potensial tinggi. Konfigurasi fraktur dan luas kerusakan

jaringan sekitar bergantung pada energi yng diserap oleh tungkai pada saat

kejadian. Jumlah energi yang ditransfer ke tungkai itu berbanding lurus dengan

berat badan/berat kendaraan dan kecepatan dari sumber trauma E = MA. Energi

yang dirambatkan tadi tidak hanya menimbulkan kerusakan pada tulang tetapi

juga merusak jaringan seperti pengelupasan pada periosteal, robekan otot, dan

hilangnya integritas kulit. Karena energi yang diabsorbsi oleh tungkai meningkat,

maka pola fraktur dan kerusakan jaringan juga meningkat.7

IV. KLASIFIKASI

Gambar 5. Klasifikasi Berdasarkan Winquist/Hansen2

Femoral Shaft Fracture

Stable

0: No comminution

I: Minimal comminution

II: Comminuted:>50% of cortices intact

Unstable

III: Comminuted:<50% of cortices intact

IV: Complete comminution, no intact cortex

Derajat Luka Kerusakan soft tissue Kerusakan tulang

I Panjang < 1cm Minimal Fraktur simple low energy

II Panjang > 1cm Moderat, beberapa

kerusakan otot

Moderat

IIIA Panjang > 1cm Luka memar berat

dengan kompartemen

sindrom

Pola fraktur high energy,

komunitif dan tertutupi

soft tissue

IIIB Panjang > 10 cm Kehilangan banyak soft

tissue

Membutuhkan

rekonstruksi soft tissue

untuk kembali menutup

IIIC Panjang > 10cm Sama seperti IIIB,

dengan kebutuhan

perbaikan vascular

Membutuhkan

rekonstruksi soft tissue

untuk kembali menutup

Tabel. Klasifikasi Gustilo pada fraktur terbuka1

V. GEJALA KLINIK

Fraktur femur merupakan fraktur yang biasanya diakibatkan oleh trauma

energy tinggi, maka harus dilakukan pemeriksaan secara keseluruhan. Biasanya

pasien datang dengan nyeri, adanya deformitas, pembengkakan, dan pemendekan

tungkai yang cedera.1,3,6

Pemeriksaan NVD juga harus dilakukan secara teliti karena biasanya

fraktur jenis ini disertai trauma neurovaskular . Selain itu dilakukan juga

pemeriksaan pada sendi Hip dan sendi lutut pada sisi yang cedera. Yang paling

penting adalah awasi tanda-tanda vital, karena fraktur femur dapat menyebabkan

kehilangan darah sampai 3 liter. 1,3,6

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Beberapa yang harus diperhatikan pada pemeriksaan radiologi adalah : 3

- Foto x-ray yang harus dilakukan adalah foto AP dan lateral dari femur,

sendi hip dan lutut harus nampak pada foto tersebut. Ditambah dengan

foto pelvis proyeksi AP.

- Penilaian foto x-ray harus dilakukan secara teliti untuk menilai pola dari

fraktur, kualitas tulang, ada atau tidakanya segmen tulang yang hilang,

pemendekan, dan jaringan di sekitarnya.

VII. DIAGNOSIS

Pada pasien ini didapatkan data Tn. M usia 19 tahun mengalami nyeri

pada paha kanan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Hal ini dikarenakan

daerah tersebut terdapat kerusakan jaringan karena terjadinya diskontinuitas pada

tulang sehingga menimbulkan nyeri.

Dari pemeriksaan fisis didapatkan pada regio femur dektra didapatkan luka

laserasi (+) pemendekan pada tungkai kanan (+), deformitas (+), nyeri tekan (+),

pulsasi distal (+), sensibilitas (+), nyeri gerak aktif dan pasif sulit dinilai karena

nyeri. Dari pemeriksaan ini sudah disimpulkan adanya fraktur, dimana karena

terdapat luka laserasi yang berukuran 2 cm (>1 cm), kerusakan soft tissue dan

tulang moderat, terdapat beberapa kerusakan otot, tanpa adanya kompartemen

sindrom, maka berdasarkan klasifikasi Gurtilo kasus ini digolongkan ke dalam

open fracture grade II.

Pada pemeriksaan penjang X-Ray reg femur dekstra, jelas terlihat adanya

displacement dari tulang pada bagian 1/3 midle diafisis femur. Hal ini lebih

memperkuat diagnosis.

VIII. PENGOBATAN

Dari semua penanganan kecelakaan, atasi syok merupakan langkah awal

dan fraktur dibidai sebelum dipindahkan. Bidai fraktur dengan metode Thomas-

type splint untuk mengurangi perdarahan dan rasa nyeri. Berikan antibbiotik dan

analgetik intravena. Fraktur badan femur biasanya disebabkan karena energi

trauma yang besar dan pasien memiliki poteinsi tinggi mengalami embolisme

lemak, ARDS dan kegagalan muti organ. Sehingga dibutuhkan persediaan darah

untuk mencegah komplikasi yang bisa terjadi.

- Terapi Konservatif

Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi

definitif . Traksi dapat menurunkan dan mempertahankan fraktur agar tetap

segaris, kecuali fraktur pada 1/3 atas femur. Indikasi utama pemasangan traksi

adalah (1) pada anak-anak, (2) kontraindikasi obat anastesi, (3) kurangnya fasilitas

dan dokter ahli untuk melakukan internal fiksasi. Juga merupakan pilihan yang

buruk untuk pasien fraktur patologik.1

Pada remaja atau dewasa membutuhkan traksi tulang dengan bantuan pin atau

K-wire yang digantung dibelakang tuberkulum tibialis. Traksi (8-10 kg untuk

orang dewasa) diaplikasikan di atas katrol di kaki tempat tidur.

Gambar 6. Fracture femur—Traction1

- Terapi operatif

Operasi merupakan standar untuk stabilisasi yang paling baik untuk farktur

diafisis femur. Operasi sebaiknya dilakukan dalam 24 jam setelah trauma dengan

menggunakan plate dan screw.

Plating

Metode yang mudah digunakan namun memiliki komplikasi yang tinggi,

termasuk keggalan implan.1

Gambar 7. Fraktur badan femur – Internal fixation1

Intramedullary nailing

Merupakan metode yang paling banyak digunakan untuk fraktur badan femur.

Indikasi untuk pasien dengan: fraktur distal femur, fraktur acetabular ipsilateral,

fraktur neck femur ipsilateral, fraktur femur bilateral.1,3

External Fixation

Indikasi utama: (1) pengobatan fraktur terbuka yang berat, (2) pasien dengan

multiple injuri dimana ada kebutuhan untuk mengurangi waktu operasi, (3)

transportasi tulang, (4) fraktur pada remaja.1

IX. KOMPLIKASI

Komplikasi dari fraktur diafisis femur ada 2 jenis, yaitu komplikasi dini dan

komplikasi lanjut. Yang termasuk komplikasi dini adalah syok, emboli lemak,

trauma pembuluh darah besar, trauma saraf, tromboemboli, dan infeksi.

Sedangkan yang termasuk kompliksai lanjut adalah delayed union, non union,

malunion, kaku sendi otot, dan refraktur. 1,4,6

Non union adalah adalah fraktur yang tidak akan menyatu tanpa intervensi

dengan batasan waktu antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga

terdapat pseudoartrosis (sendi palsu). Adanya jaringan atau segmen tulang yang

hilang, atau adanya interposisi jaringan yang menyebabkan non union tipe

hipertrofi. Sedangkan tipe atropi disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi,

kurangnya proses hematom, infeksi, atau fraktur patologis. Gambaran klinisnya

yaitu, tidak adan nyeri, adanya false movement atau pseudoatrosis, dan adanya

celah di antara kedua fragmen. Penatalaksanaannya dapat berupa konservatif yaitu

dengan rehabilitasi dan fisioterapi, dan dapat dilakukan operatif berupa ORIF dan

atau dengan bone graft. 1,4,6

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley A. Graham. Solomon Louis, Apley’s System of Orthopaedics and

Fractures, 7th edition, Butterworth Heinemann Oxford, Injuries of the knee

and leg,

2. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy 1st ed., 2002

3. Kenneth J. Kovel, Joseph D. Zuckerman, Handbook of Fractures, 3rd ed,

Lippincott William & Wilkins.

4. Salter R. Specific Fractures and Joints Injuries in Adults.Textbook of

Disorders and Injuries of Musculosceletal System3rd Edition. William &

Wilkins. 1999

5. Frassica F. Femoral Shaft Fracture in the Adult. 5-Minute Orthopaedic

Consult, 2nd Edition. 2007. Lippincott William & Wilkins

6. Miller M. Review of Orthopaedic. Saunders. Virginia:2004

7. Colton C. Femur: shaft. AO Principles of Fractures Management. Sutgart.

New York: 2000