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Come seguire il nato pretermine

Fabio Mosca – Monica Fumagalli

Unità di Neonatologia e Terapia Intensiva NeonataleDipartimento per la Salute della Donna, del Bambino e del Neonato

Fondazione IRCCS Ca’ Granda – Ospedale Maggiore Policlinico - Milano

10/11/12 Born Too Soon March of Dimes 2012


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Mortalità (%) 1990-2011

Vermont Oxford Database

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Come seguire il nato pretermine dopo la dimissione?

• I “problemi apert”

• Il tming delle valutazioni diagnostche

• Le modalità di valutazione

• Gli intervent terapeutci/abilitatvi/riabilitatvi

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I problemi “apert” dopo la dimissione?

SviluppoNeurologico

comportamentale

FunzionalitàRespiratoria

CrescitaNutrizione

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Come seguire il pretermine dopo la dimissione?

FunzionalitàRespiratoria

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Outcome respiratorio

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Broncodisplasia polmonare (BPD)

• Una delle più comuni complicazioni a lungo termine del pretermine

• La più comune forma di malattia polmonare cronica dell’infanzia

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AUMENTATA SOPRAVVIVENZA PREMATURI di basso peso e bassa età gestazionale

Interferenza sviluppo polmonare

in un periodo critico

DANNO polmonare postnatale da ventilazione ed ossigeno

Infiammazione alterata crescita e

riparazione polmonare BPD

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Definizione di gravità della BPD

PMA= post-menstrual-age

O2 per 28 giorni +

• Lieve: non O2 a 36sett.PMA

• Moderata: O2 ≤ 0.30 a 36 sett.PMA

• Grave: O2 ≥ 0.30 e/o assistenza respiratoria a 36 sett.PMA

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CLD (%) 1990-2011


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Criteri per la dimissione di un neonato broncodisplasico a domicilio

Primhak RA. Semin Neonatol 2003;8:117-125

ü SatO2 stabile (> 94%) FiO2 stabile/ in riduzione ultime 2 sett.

ü Non crisi di apnea ultime 2 settimane

ü Familiari abili gestione di ossigenoterapia e monitoraggio domiciliareü Non modifiche terapeutiche ultime 2 sett.

ü Alimentazione orale totale (anche eventuale gavage)

ü Staff medico-infermieristico disponibile nei giorni successivi

ü Permette una dimissione più sicura

ü Favorisce la crescita somatica e del polmone

ü Riduce il rischio di cuore polmonare/ ipertensione polmonare

ü Riduce il rischio di broncocostrizione

Dimissione con ossigenoterapia domiciliare

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1. Valutazione pneumologica periodica con esecuzione di prove di funzionalità respiratoria

1. Vaccinazioni obbligatorie/facoltatve e vaccino infuenzale (anche ai contat)

1. Immunoproflassi con palivizumab

1. Non inserimento in comunità

1. Controlli ecocardiografci periodici

1. Dieta ipercalorica e iperproteica.

Pratiche da adottare nel follow-up respiratorio di neonati con BPD

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Lung function in extreme preterm (EP)with and without BPD compared to classmate controls at 11 yrs of age

Lum S, Eur Resp J 2011

Lung functon abnormalites: 78% EP children

Evidence of:

- airway obstructon - ventlaton inhomogeneity - gas trapping - airway hyperresponsiveness

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Theoretical model of changes in FEV1 in survivors of BPD and healthy subjects according to age

Baraldi E, NEJM 2007

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I sintomi respiratori (tosse, wheezing, infezioni ricorrent) negli nat pretermine migliorano con l’età ma persistono nell’adulto

Si verifca un certo catch growth e una normalizzazione della funzione polmonare in età adulta nei pretermine senza BPD

I pretermine con BPD presentano un’alterazione della funzione polmonare anche in età adulta

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CrescitaNutrizione

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Clinica Mangiagalli 2010-2011128 VLBW nati AGA per peso

(EG: 28.5 ± 2.1 wks; PN: 1143 ±162 g)

% AGA alla nascita EUGR - alla dimissione EUGR + alla dimissione

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Dopo la dimissione come deve essere nutrito il nato

pretermine?

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Latte materno (fortificato?)

Formule per nati a termine

Formule postdischarge

Formule per pretermine

VON 2011Any human milk at discharge

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Latte umano fortificato vs latte umano non fortificato

ØIdentificato solo un piccolo trial (N = 39)

ØCrescita a 12 mesi e.c.:Peso +1187 (95%CI 259, 2115) gLunghezza +3.8 (95%CI 1.2, 6.4) cmCirconferenza cranica +1.0 (95%CI 0.1, 1.9) cm

ØMineralizzazione ossea a 12 mesi e.c.: BMC +29.8 (95%CI 3.63,55.97) g

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Se non è disponibile latte materno vi è evidenza scientifica riguardo il tipo di

latte formulato da usare dopo la dimissione nel nato pretermine ?

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Nato AGA – dimesso AGA

Nati AGA – dimessi SGA

Nati SGA – dimessi SGA

Nato SGA – dimesso AGA

Allattamento al seno

Formula per nati a termine

(+ LC-PUFA)

Latte materno fortificato

Formula arricchita

Almeno fino alla 40° settimana di età corretta, possibilmente fino alla 52°

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Aim: TO EVALUATE WHETHER BEING FED AN ENRICHED FORMULA PROVIDES A GROWTH BENEFIT IN TWO GROUPS OF INFANTS CATEGORIZED ACCORDING TO INTRAUTERINE GROWTH PATTERN

Hypotesis:Can a higher protein intake promote lean mass accreton in both AGA and SGA preterm infants ?

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41 SGAcompleted 1 year

67 AGA Enriched Formula

(High protein)

62 AGA completed 1 year

231 Enrolled141 AGA- 90 SGA

4 withdrawal

Randomizaton at Discharge-Term

Corrected Age

71 AGA Term Formula

(Low protein)

138 AGA 90 SGA

44 SGA Enriched Formula

(High protein)

46 SGA Term Formula

(Low protein) 68 AGA

completed 1 year44 SGA

completed 1 year

5 Dropout

3 Dropout

3 Dropout

2 Dropout

Enriched Formula: 75 Kcal/100 ml e 2,0 g/100 ml

Term Formula: 67 Kcal/100 ml e 1,4 g/100 ml

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HEAD CIRCUMFERENCE (Z- score)

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FAT MASS

% P<0.05

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Facciamo il punto…

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Quali sono i segnali di maggiore attenzione?

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Indicatori di crescita e stato nutrizionale del neonato pretermine dopo la dimissione

CRESCITA SEGNALI DI MAGGIOR ATTENZIONE

Peso <25 g/die

Lunghezza <0.7-1 cm/sett.

Circ. cranica <0.5 cm/sett.

INDICI BIOCHIMICI

Fosforemia <4.5 mg/dl

Fosfatasi alcalina >450 UI/l

Azotemia <5 mg/dl

Dal 3° al 12° mese dalla dimissione l’incremento di peso deve attestarsi sui 10-15 g/die e quello della lunghezza fra 0.4-0.6 cm/settimana

Schanler, Acta Paediatrica 2005

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- sostenere l’allattamento materno esclusivo durante il giorno e allattare con formula arricchita durante la notte.

- proseguire con tale regime fino a normalizzazione degli indicatori alterati.

- non è consigliabile l’utilizzo di formule per neonati a termine in quanto non propriamente rispondenti ai fabbisogni nutrizionali dei pretermine

Schanler, Acta Paediatrica 2005

INTERVENTI POSSIBILI IN CASO DI SCARSA CRESCITA

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In caso di allattamento materno esclusivo sono consigliate le seguenti integrazioni:

FERRO: 2-4 mg/kg/die. Tale quantità può essere ridotta in accordo con il bilancio marziale ed in caso di integrazione con formula arricchita

VITAMINA D: 400 UI/die

Dall’Agnola Early Human Development, 2009

INTEGRAZIONI CONSIGLIATE

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Esistono raccomandazioni/linee guida per il divezzamento ?

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• Le raccomandazioni OMS consigliano LM esclusivo per 6 mesi con introduzione di cibi solidi “a partire dal 6° mese” nel nato a termine

• Nonostante rappresenti un momento di grosso cambiamento nell’alimentazione del lattante pretermine, il divezzamento ha sinora ricevuto una scarsa attenzione.

• Mancano linee guida o raccomandazioni specifiche per il divezzamento del nato pretermine

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A reasonable compromise may need to be

adopted, such that weaning can be advised when

the infant weighs at least 5 kg, has lost the

extrusion reflex and is able to eat from a spoon.

Department of Health, UK- London, TSO, 2003

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Perché non anticipare ?

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Prematurità e allergiaNon esistono dat sicuri riguardo il ruolo dei cibi solidi nello sviluppo di allergia nell’ex-prematuro

Alcune segnalazioni (*) suggeriscono che: - una precoce introduzione-prima della 10a setmana di e.c. - più cibi introdot contemporaneamente - sesso maschile - familiarità positva per allergia

Maggior rischio allergico nel primo anno di età correta

Morgan et al, Arch Dis Child 2004

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Conclusion: With limited evidence available and the heterogeneity

of the infant populaton born preterm, individual advice regarding

the introducton of solid foods should take into account the infant’s

gestatonal age at birth, early nutritonal intake, current nutritonal

status and requirements as well as developmental progress and

readiness.

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Quali sono le categorie di pretermine a maggior rischio di mancato recupero?

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üPresenza di complicanze mediche (CLD, danno cerebrale, enterocolite necrotizzante)

ü Bassa età gestazionale e peso alla nascita molto basso

ü Essere nati piccoli per età gestazionale

ü Sesso maschile

Fattori associati al mancato recupero di crescita

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Healthy catch-up growth: the narrow pathway

Modifed afer Ong KK, Curr Opin Endocrinol Diabetes 2007

SGA/EUGR

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Ø I nati pretermine sono a rischio di sviluppare un ritardo di crescita postnatale ed una alterazione della composizione corporea in termini soprattutto di deficit di massa magra durante il periodo della degenza ospedaliera e dalla dimissione al presunto termine.

Ø Nel periodo successivo si assiste nella maggior parte dei casi al recupero della crescita antropometrica.

Ø E’ importante monitorare strettamente la crescita non solo ponderale ma anche della lunghezza e della circonferenza cranica oltre alle modificazioni della composizione corporea.

Ø Un adeguato apporto proteico-energetico dopo la dimissione sembra favorire non solo il recupero di crescita ma anche la deposizione di massa magra.

Conclusioni

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• Evoluzione lesioni cerebrali perinatali (imaging)

• Sviluppo Neurologico Comportamentale• Defcit Neurosensoriali• Disturbi psichiatrici

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24-25wks

35wks

The developing fetal brain

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Emorragia Intraventricolareda sanguinamento della Matrice Germinativa (GMH-IVH)

Patologia della sostanza bianca

INCIDENZA

nei VLBW

24 sett

28 sett

30 sett

10%

Età gestazionale

Problemi apert: il pretermine con lesioni cerebrali

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Severe IVH (%) 1990-2011


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PVL (%) 1990-2011


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Neuroimaging nel nato pretermine: Come e quando?

Ecografia

Risonanza Magnetica

vs

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Emorragia intraventricolare

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MI Levene

Dilatazione ventricolare postemorragica

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EPIPAGE Pediatrics 2006Hintz SRPediatrics 2005EPICure Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005Hack M Arch Pediatr Adolesc Med 2000Pinto-Martin JA Dev Med Child Neurol 1999

Emorragia Intraventricolare 3°

Emorragia +Infarto venoso

Dilatazioneventricolare

• Elevata incidenza di disabilità motoria• Non significativo aumento di deficit cognitivo se non nei pazienti con grave disabilità motoria

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Le cavitazioni all’ecografia rimangono il reperto più significativamente predittivo di paralisi cerebrale

Leucomalacia periventricolare con cavitazioni

(“cistica”)

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Leucomalacia e outcome motorio

• Cavitazioni periventricolari > 5 mm

• Lesioni in sede posteriore

• Lesioni simmetriche

Significato prognostico negativo

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Sequential cranial US for c-PVL

• During the first 4-6 postnatal weeks

• Between 36-40 weeks’ postmenstrual age

• Extensive cystic lesions in the white matter will still be

visible using cranial US at term equivalent age, in

contrast to only 50% of the small, localized cysts.

Linda de Vries Seminars Fetal Neon Med 2011

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Nascita 1 volta/sett 40 sett3° - 7° gg

Follow-upDilatazione/idrocefalo

Ecografia cerebrale transfontanellare

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…e il pretermine SENZA lesioni all’ecografa cerebrale ?

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B a s e d o n t h e s p a t i a l p r e s c r i p t i o n o f t h e i m a g e s w i t h t h e c o r p u sc a l l o s u m a n d i n t e r h e m i s p h e r i c f i s s u r e , t h e x, y , a n d z a x e s o f t h ei m a g i n g v o l u m e c o r r e s p o n d e d t o t h e b i o l o g i c a l d e v e l o p m e n t a la x e s . T h e r e f o r e , t h e g r i d d e d p a r c e l l a t i o n w a s p e r f o r m e d b e t w e e nv e n t r a l a n d d o r s a l , r o s t r a l a n d c a u d a l , a n d m e d i a l a n d l a t e r a ls u r f a c e s o f t h e b r a i n . T h e e q u i p a r t i t i o n , o n t h e o t h e r h a n d , w a sn o t a l i g n e d w i t h t h e a n a t o m y . Au n i t s p h e r e w a s f i r s t d i v i d e d i n t or e g i o n s o f e q u a l a r e a a n d t h e s e t o f c e n t e r p o i n t s o f t h e r e g i o n s w a sd e t e r m i n e d , i n o r d e r t o s e r v e a s t h e n o d e r e f e r e n c e p o i n t s . T h es p h e r e w a s t h e n s c a l e d t o t h e b r a i n s u r f a c e a n d e v e r y p o i n t o n t h eb r a i n s u r f a c e w a s a s s i g n e d t o t h e c l o s e s t n o d e r e f e r e n c e p o i n t . T h i ss i m p l e a n d p r a c t i c a l a p p r o a c h r e s u l t e d i n n o d e s o f a s i m i l a r s i z e .N o t e t h a t b o t h a p p r o a c h e s a v o i d i m p o s i n g a r b i t r a r y a n a t o m i c a l

c o n s t r a i n t s o n c o n n e c t i v i t y a n d t h e r e f o r e m a y b e b e t t e r s u i t e d t oa d d r e s s t h e d y n a m i c s t r u c t u r e o f t h e r a p i d l y c h a n g i n g d e v e l o p i n g

b r a i n , i n w h i c h t h e s u l c i a n d g y r i o f t h e a d u l t b r a i n c a n n o t b e u s e da s r e l i a b l e f i d u c i a l s .I n b o th c a se s t he n u mb e r o f n o de s w as c h os e n t o b e 40. P r e vi o u s

s t ud i es o f a d u lt c o n ne c ti v it y n et w or k s h av e u se d b e t we e n f i v e [11]a n d 998[12] c o rt i ca l r e gi o ns o f i n te r est. F or e x am pl e , H a gm a nn e ta l . [21]u se d a ‘ ‘l o w-re s o lu t io n’ ’ p a rc e ll at i o n i nt o 66 c o rt i ca l r e g io nso f v a ry in g s i z es u si n g a n a u to m at e d-lan d ma r k b a se d a lg o r it hm a nda ‘ ‘h i g h-re s o lu t io n’ ’ p a rc e ll at i o n w i th 241 ROIs o f a p pr o xi m at e lye q u al a r e a o f 6c m2 . I n o u r s t ud y , w e u s ed 40 ROIs o f s i mi l ars u r fa c e a r ea , s u ch t h at p a rc e ll at i o n o f t he r e l at i ve ly s m al l er i n fa n tb r ai n a ls o r e su lt e d i n ROIs w i th s u r fa c e a r e as o f a p pr o xi m at e ly6c m2 f o r b a bi e s a t a m e an g e st at i o na l a ge o f 31 w e ek s [22].C o n ne c ti v it y w a s t h en d e fi n ed u s in g t h e r e su l ts o f w h ole-b r ai n

f i be r t r ac t o gr a ph y . Al o we r c u to f f f i b er l e ng t h o f 10 m m w a s a p pl i edi n o r de r t o r e m ov e e x tr e m el y s h or t t r a ct s f r om f ur t h er a na l y sis. Any

F i g u r e 1 . F l o w c h a r t : A s s e m b l i ng a B a b y B r a i n S t r u c t u r a l N e t w o r k . A f ter a s e t o f d i f f u s i o n - w e i gh t e d i m a g e s i s a c q u i r e d (1), a q u a l i t ya s s u r a n c e s t e p i s p e r f o r m e d i n w h i c h d a t a a f f e c t e d b y m o t i o n a r e r e j e c t e d a n d t h e r e m a i n i n g i m a g e s a r e c o r r e c t e d f o r e d d y c u r r e n t d i s t o r t i o ns a n da f f i n e h e a d m o t i o n (2). A l t h o u g h t h i s s t e p m a y n o t b e n e c e s s a r y i n c o o p e r a t i ve a d u l t s , i t i s e s s e n t i a l f o r h i g h - q u al i t y t r a c t o g r a p hy i n i n f a n t s . T h ed i f f u s i o n t e n s o r i s c a l c u l a t e d f o r t h e r e s u l t i n g d a t a (3), a n d w h o l e - b r a i n s t r e a m l i n e f i b e r t r a c t o g r a p hy i s u n d e r t ak e n (4). T h e s u b c o r t i c a l s u r f a ce i se x t r a c t e d (5) a n d p a r t i t i o n e d i n t o n o d e s u s i n g e i t h e r t h e g r i d d e d o r e q u i p ar t i t i o n p a r c e l l a ti o n s c h e m e (6, s e e b e l o w ) . N o d e- t r a c k a n d n o d e - n o d ec o n n e c t i o n s a r e d e r i v e d (7) a n d t h e a d j a c e n c y m a t r i x i s c o n s t r u c t e d (8).doi:10.1371/ j o u r n a l . p o n e.0031029.g001

S t r u c t ur a l B a b y C o n n e c t o m e

PLoS ONE | w w w . p l o so n e . o r g 3 F e b r u a r y 2012 | V o l u m e 7 | I s s u e 2 | e31029

Prematurity itself, brain injury and

comorbid conditions…may be

important determinants of brain

microstructure maturation/disruption…

Tymofiyeva O PlosOne 2012

Structural connectivity network

Functional pathways

The encephalopathy of prematurity: brain injury and impaired brain

development inextricably intertwined

Volpe JJ Semin Pediatr Neurol 2009

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B a s e d o n t h e s p a t i a l p r e s c r i p t i o n o f t h e i m a g e s w i t h t h e c o r p u sc a l l o s u m a n d i n t e r h e m i s p h e r i c f i s s u r e , t h e x, y , a n d z a x e s o f t h ei m a g i n g v o l u m e c o r r e s p o n d e d t o t h e b i o l o g i c a l d e v e l o p m e n t a la x e s . T h e r e f o r e , t h e g r i d d e d p a r c e l l a t i o n w a s p e r f o r m e d b e t w e e nv e n t r a l a n d d o r s a l , r o s t r a l a n d c a u d a l , a n d m e d i a l a n d l a t e r a ls u r f a c e s o f t h e b r a i n . T h e e q u i p a r t i t i o n , o n t h e o t h e r h a n d , w a sn o t a l i g n e d w i t h t h e a n a t o m y . Au n i t s p h e r e w a s f i r s t d i v i d e d i n t or e g i o n s o f e q u a l a r e a a n d t h e s e t o f c e n t e r p o i n t s o f t h e r e g i o n s w a sd e t e r m i n e d , i n o r d e r t o s e r v e a s t h e n o d e r e f e r e n c e p o i n t s . T h es p h e r e w a s t h e n s c a l e d t o t h e b r a i n s u r f a c e a n d e v e r y p o i n t o n t h eb r a i n s u r f a c e w a s a s s i g n e d t o t h e c l o s e s t n o d e r e f e r e n c e p o i n t . T h i ss i m p l e a n d p r a c t i c a l a p p r o a c h r e s u l t e d i n n o d e s o f a s i m i l a r s i z e .N o t e t h a t b o t h a p p r o a c h e s a v o i d i m p o s i n g a r b i t r a r y a n a t o m i c a l

c o n s t r a i n t s o n c o n n e c t i v i t y a n d t h e r e f o r e m a y b e b e t t e r s u i t e d t oa d d r e s s t h e d y n a m i c s t r u c t u r e o f t h e r a p i d l y c h a n g i n g d e v e l o p i n g

b r a i n , i n w h i c h t h e s u l c i a n d g y r i o f t h e a d u l t b r a i n c a n n o t b e u s e da s r e l i a b l e f i d u c i a l s .I n b o th c a se s t he n u mb e r o f n o de s w as c h os e n t o b e 40. P r e vi o u s

s t ud i es o f a d u lt c o n ne c ti v it y n et w or k s h av e u se d b e t we e n f i v e [11]a n d 998[12] c o rt i ca l r e gi o ns o f i n te r est. F or e x am pl e , H a gm a nn e ta l . [21]u se d a ‘ ‘l o w-re s o lu t io n’ ’ p a rc e ll at i o n i nt o 66 c o rt i ca l r e g io nso f v a ry in g s i z es u si n g a n a u to m at e d-lan d ma r k b a se d a lg o r it hm a nda ‘ ‘h i g h-re s o lu t io n’ ’ p a rc e ll at i o n w i th 241 ROIs o f a p pr o xi m at e lye q u al a r e a o f 6c m2 . I n o u r s t ud y , w e u s ed 40 ROIs o f s i mi l ars u r fa c e a r ea , s u ch t h at p a rc e ll at i o n o f t he r e l at i ve ly s m al l er i n fa n tb r ai n a ls o r e su lt e d i n ROIs w i th s u r fa c e a r e as o f a p pr o xi m at e ly6c m2 f o r b a bi e s a t a m e an g e st at i o na l a ge o f 31 w e ek s [22].C o n ne c ti v it y w a s t h en d e fi n ed u s in g t h e r e su l ts o f w h ole-b r ai n

f i be r t r ac t o gr a ph y . Al o we r c u to f f f i b er l e ng t h o f 10 m m w a s a p pl i edi n o r de r t o r e m ov e e x tr e m el y s h or t t r a ct s f r om f ur t h er a na l y sis. Any

F i g u r e 1 . F l o w c h a r t : A s s e m b l i ng a B a b y B r a i n S t r u c t u r a l N e t w o r k . A f t er a s e t o f d i f f u s i o n - w e i gh t e d i m a g e s i s a c q u i r e d (1), a q u a l i t ya s s u r a n c e s t e p i s p e r f o r m e d i n w h i c h d a t a a f f e c t e d b y m o t i o n a r e r e j e c t e d a n d t h e r e m a i n i n g i m a g e s a r e c o r r e c t e d f o r e d d y c u r r e n t d i s t o r t i o ns a n da f f i n e h e a d m o t i o n (2). A l t h o u g h t h i s s t e p m a y n o t b e n e c e s s a r y i n c o o p e r a t i ve a d u l t s , i t i s e s s e n t i a l f o r h i g h - q u al i t y t r a c t o g r a p hy i n i n f a n t s . T h ed i f f u s i o n t e n s o r i s c a l c u l a t e d f o r t h e r e s u l t i n g d a t a (3), a n d w h o l e - b r a i n s t r e a m l i n e f i b e r t r a c t o g r a p hy i s u n d e r t ak e n (4). T h e s u b c o r t i c a l s u r f a ce i se x t r a c t e d (5) a n d p a r t i t i o n e d i n t o n o d e s u s i n g e i t h e r t h e g r i d d e d o r e q u i p ar t i t i o n p a r c e l l a ti o n s c h e m e (6, s e e b e l o w ) . N o d e- t r a c k a n d n o d e - n o d ec o n n e c t i o n s a r e d e r i v e d (7) a n d t h e a d j a c e n c y m a t r i x i s c o n s t r u c t e d (8).doi:10.1371/ j o u r n a l . p o n e.0031029.g001

S t r u c t ur a l B a b y C o n n e c t o m e

PLoS ONE | w w w . p l o so n e . o r g 3 F e b r u a r y 2012 | V o l u m e 7 | I s s u e 2 | e31029

Brain MRI……not only pretty pictures !

Tymofiyeva O PlosOne 2012

A termine di età corretta

?Preterm at term Term baby

RM nel neonato a rischio: quando?

10/11/12

Motorio ComportamentaleCognitivo

Età cronologica

Problemi apert: outcome neurologico a distanza

Quali sono gli esiti a distanza della prematurità?

Come possiamo identificarli?

Come possiamo intervenire?

3 domande

Follow-up nato pretermine

Quali sono gli esiti della nascita prematura?



3 domande

J.E.Tyson, Intensive Care for Extreme Prematurity —Moving Beyond Gestational Age, N Engl J Med 358;16, april 2008

l cerebral palsy

l cognitive delay ( DQ < 70 )

l hearing loss (requiring amplification)

l visual impairment: bilateral blindness

Profound disability as having

• Cognitive delay below 50 ( DQ < 50)

l Level 5 of GMFCS

1. Major Impairment (severe disability)

Paralisi cerebrale (major impairment)

Danno ischemico alla sostanza bianca

Danno emorragico

Leucomalacia periventricolare

PVL

Emorragia intraventricolare

IVH

Disturbo persistente,

ma non immutabile,

del movimento e della postura,

dovuto ad un disordine non progressivo

del cervello immaturo

BRETT (1983)

2. Minor dysfunctions l 1. clumsiness

l 2. learning disabilities

l 3. behavioural disturbances

l 4. adaptive functions

25.3.2010

Ø Leonard e Piecuch, Seminars Perinatol 1998

Ø Vohr, Allan et al., JAMA 2003

ØCooke, Arch Dis Child 2003

1a. Clumsy child

l Impaccio

l problemi

di coordinazione

l problemi di equilibrio

1b. Anomalie posturalil Torace, rachide, arti

inferiori

l plagiocefalia

2. Learning disabilities

l organizzazione visuospaziale

l organizzazione percettiva

l disprassia

• Disturbi dei ritmi sonno-veglia

• Disturbi dell’alimentazione

• Deficit di regolazione emotiva

• Iperattività

• Inibizione

3. Behavioural disturbances

Quali sono gli esiti a distanza della prematuità?



3 domande

1. Neurofunctional assessment (Picciolini et al, 2006) 40 s - 7 a

2. Griffiths Developmental Scale (Revision 1996) 6 m - 7a

3. Bayley Scales of Infant Development (Third Edition 2003) 2a

4. Child Behavior Checklist (Achenbach, Vermont, 2001) 2a – 7a

STRUMENTI DI VALUTAZIONE (2)

A. Locomotor

B. Personal-social

C. Hearing and speech

D. Hand and eye coordination

E. Performance

QuozienteParziale

(Media 100, S.D. 16)

≤67 ritardo grave

68-83 ritardo lieve

≤ 84 normale

QuozienteGenerale

(Media 100, S.D.12)

≤75 ritardo grave

76-87 ritardo lieve

≤ 88 normale

25.3.2010

85 - 114 nella norma70 – 84 (1^ DS) lieve ritardo55 - 69 (2^ DS) grave ritardo >114 prest accelerata

Quozienti:Media 100, S.D. 15 Second Edition 2007

STRUMENTI DI VALUTAZIONE (4) WPPSI (ai 7 anni) (WECHSLER PRESCHOOL AND PRIMARY SCHOOL SCALE OF INTELLIGENCE – III)

Quali sono gli esiti della nascita prematura?



3 domande

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INTERVENTI RIABILITATIVI AMBULATORIALI

U.O. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale

Valutazione neurofunzionale

intervento ind. FT intervento FT con supervisione psicologica

gruppo mamma-bambino

psicomotricità

logopedia

invio ai Servizi

…………………………………………………………………………6-12 mesi

3-6 mesi

0-3 mesi

gruppo Feuersteinetàsuccessiv

e

Vermont Oxford NetworkELBW FOLLOW-UP

25.3.2010

INFANT ELIGIBILITY

● BW 401 - 1000 grams (inclusive)

or

● GA 22,0 – 27,6 weeks (inclusive)

10/11/12

10/11/12 9292

Quali altre funzioni possono essere alterate dalla nascita pretermine?

Quali strument di valutazione?


10/11/12

Le funzioni visive

10/11/12

ROP ≥ 3 (%) 1990-2011


10/11/12

FUNZIONI VISIVE NEL NEONATO

• si sviluppano presto, sono tra le prime funzioni cognitive a svilupparsi

• presentano tappe ben precise nel corso del primo anno di vita

• sono legate alla maturazione di specifici sistemi cortico e sottocorticali

• “Vision also serves as the basis for early developing sensory-motor and cognitive

skills, wich can be tracked through early childhood.” Atkinson J, Braddick O Progress in Brain Research Vol 164 2007

10/11/12

10/11/12

…Executive functions are broadly synonymous with

function of the prefrontal cortex of the brain and

supporting loops but may be variously interpreted as

functions needed to achieve goal directed behavior…

Neil Marlow Pediatrics 2007

10/11/12

Funzioni Esecutive

• Cosa sono? Obiettivi, piano per raggiungerli,

inibizione impulsi, memoria…

• Che importanza hanno? Strategie di apprendimento, per l’adattamento psicologico e sociale del bambino

• Se mancano? Problemi di attenzione/impulsività,

disorganizzazione, ridotta autonomia

10/11/12

Emerging executive skills in very preterm children at 2 years correct age:

a composite assessment

Pozzetto T, Marzocchi G, Ometto A, Mosca F...in press

10/11/12

Fino a quando seguire il nato pretermine ?

10/11/12

133

THE PRETERM PHENOTYPE - A COGNITIVE MODEL EXPLAINS THE PROSPECTIVE RELATIONSHIP BETWEEN PREMATURITY AND MATHEMATICAL PERFORMANCE

DEFICITS

J. Jaekel, D. Wolke, Germany, UK

Background and aims: The human brain is highly susceptible to the consequences of preterm birth. Cognitive tasks vary in complexity and resource requirements, thus performance on tasks with different demands may provide information on specific cognitive differences in children related to the degree of prematurity. Mathematical performance requires simultaneous processing of information which is particularly compromised in preterm children. Our aim was to investigate the relationships between task complexity and incremental performance deficit s across the full spectrum of gestational age (GA). Methods: 1,513 children ranging from 27 to 43 weeks GA were studied from birth to 8;5 years as part of a prospective geographically defined longitudinal investigation of neonatal at-risk children in South Germany (Bavarian Longitudinal Study). Children's cognitive performance at 8;5 years was measured with K-ABC subtests Number recall, Pattern reasoning, and Calculating and with a standardized mathema tics test. Results: Results were twofold: 1. Preterm children showed incremental performance deficits with increasing task complexity. 2. There was a curvilinear relationship between GA and task performance with a point of change around 32 weeks of GA. In general, every lost week of gestation increased the adverse impact on performance. However, this relationship was strongest among tasks which required the highest cognitive workload. Conclusions: With increasing cognitive workload preterm children fall behind in test scores. This suggests that brain organisation or damage limits cognitive resources. The relationship between GA and task performance is curvilinear. Our approach may offer a theoretical foundation to scrutinize the cognitive characteristics of the preterm phenotype.

1.513 children ranging from 27 to 43 weeks GA were studied from birth

to 8.5 years of age

Preterm children showed incremental performance deficits with increasing task complexity.

There was a curvilinear relationship between GA and task performance with a point of change around 32 weeks of GA.

10/11/12

Two-hundred non-disabled very preterm (mean age = 8.2 ± 2.5) and 230 term children (mean age = 8.3 ± 2.3), all born between 1996 and 2004

Very preterm children had significantly more mathematical and

attention problems than term. IQ significantly predicted mathematical problems

10/11/12

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F283–F289.

10/11/12 Aarnoudse-Moens Pediatrics 2009

10/11/12 Social Communicaton Questonnaire Score

At 11 years of age

2010

10/11/12

Come seguire il nato pretermine dopo la dimissione?

come seguire il nato pretermine - pinguini.net · unità di neonatologia e terapia intensiva...

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