1160 感染症学雑誌 第60巻 第10号

経過中カンジダ性肝膿瘍を合併した急性骨髄性白血病の1例

九州大学医学部第1内 科

出原 賢 治 渋 谷 恒文 宮 永 修 古藤 洋

中野 修 治 横 田 英 介 大 塚 輝 久 仁保 喜之

(昭和61年3月12日 受付)

(昭和61年5月13日 受理)

Key Words: Acute myelogenous leukemia, Liver abscess, Candida albicans

要 旨

経過 中 カ ンジ ダに よる多発 性肝膿 瘍 を併発 した急 性骨髄 性 白血病(AML)の1例 を報 告す る.

症例 は46歳 の女性 で,昭 和60年3月 重 度 の貧血 のため 九州 大学第 一 内科 に入 院 した.入 院 時,骨 髄細

胞 数 は38×104/mm3で,そ の うち91%が ペル オキ シ ダーゼ陽 性 の骨 髄芽 球 が 占めて いた.末 梢血,骨 髄所

見 よ りAML(M1)と 診 断 し,BH-AC, daunorubicin, 6-mercaptopurine, prednisoloneに よる寛 解導

入 療法 を行 った ところ完全 寛解 とな ったが 白血球 減 少症 とと もに抗 生物 質不 応性 の発 熱 が出現 した.発

熱 出現20日 後,右 季肋 部痛 とともに 白血 球増 多症 が 出現 した.超 音 波検 査 に よ り肝臓 内 に多発 性 のいわ

ゆ る"bull's eye"病 変が認 め られ た.多 発性 肝膿 瘍 はCTス キ ャ ンで も認 め られ た.穿 刺 液 を培養 し,

Candida albicansが 証 明 された.Amphotericin Bを6ヵ 月 以上 にわ た って総量3800mg静 脈 内投与 す る

とともに,膿 瘍 ドレナ ージを行 ったが 治癒 には至 らなか った.入 院8ヵ 月後AMLが 再発 した.

カン ジダ性肝膿 瘍 にお いて超 音波 診 断 と膿 瘍穿 刺 が重要 と考 え られた .ま た その治 療 は困難 で,予 防

が重要 で あ る と考 え られ た.

緒 言

近年の血液悪性疾患の治療の進歩は新 しい抗白

血病剤の開発,成 分輸血の発達 とともに抗生物質

による細菌感染のコン トロールによるものが大き

いが,こ の副作用 として真菌感染症の合併が急増

しつつある.一 旦真菌感染症を起 こす と,Am-

photericin Bや5-FC等 の抗真菌剤投与でも治療

は極めて困難で,そ の予後は悪いものとなってい

る.今 回我々は,AMLの 治療経過中に抗生物質不

応性の発熱が続いた1例 で,腹 部超音波検査によ

り肝膿瘍を証明 し,膿 瘍穿刺によりカンジダが原

因であることを確定 した症例を経験 した.今 回は

カンジダ性肝膿瘍における画像診断と穿刺診断の

重要性,さ らにその治療の困難性について報告し

た.

症 例

症例:46歳,女 性.

主訴:発 熱,全 身倦怠感,食 思不振.

家族歴,既 往歴:特 記すべ き事なし.

現病歴:昭 和60年2月 中旬 よ り食思不振が 出

現.2月20日 頃より階段上昇時,動 悸,易 疲労感

を自覚する様になった.3月1日,悪 寒 とともに

39℃ の発熱が出現し,翌2日 にも発熱が持続.近

医により,貧 血を指摘 され輸血を施行された.内

服薬にて一時解熱したが,こ の後 も発熱を繰返 し

た.3月4日 他院を受診 し,3月6日 に入院した.

同院にて末梢血検査にて白血病を疑われ,3月12

日九州大学第一内科に転院 となった.

入院時現症:身 長168cm,体 重48kg,栄 養良好.

脈拍90/分,整.体 温37.7℃.皮 膚,眼 険結膜に貧

血を認めた.胸 部では収縮期雑音が聴取された.

呼吸音は正常.腹 部では肝脾腫を認めず.表 在性

別刷請求先:(〒812)福 岡市東区馬出3-1-1

九州大学医学部第一内科 出原 賢治

昭和61年10月20日 1161

リンパ節 も触知せず.体 躯,四 肢に点状出血は認

めなかった.

入院時検査成績(Table1):検 尿で潜血強陽

Table 1 Laboratory findings on admission

性,沈 渣でも赤血球を各視野10～20個 認めた.末

梢血では入院直前に大量の輸血を受けていたため

貧血は軽度の状態であったが,白 血球数は9,300/

mm3と 増加 し,そ の うち芽球が85%を 占めてい

た.ま た著しい血小板減少を認めた.生 化学検査

ではコレステロールの軽度低下以外著変を認めな

かった.血 清学ではCRPは 強陽性で,ま た血沈亢

進も認めた.胸 骨からの骨髄穿刺では有核細胞数

38×104/mm3で,分 化傾向のないペルオキシダー

ゼ反応陽性の骨髄芽球が91%を 占めていた(Fig,

1).

入院後経過(Fig.2):検 査結果よりAML (M1)

の診断のもとにBH-AC・DMP療 法(BH-AC

Fig. 1 Smear of the bone marrow aspirate. Bone

marrow is occupied by immature myeloblasts.

(May-Grunwald-Giemsa stain •~1,000)

Fig. 2 Clinical course.

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Fig. 3 Ultrasonography of the liver. "Bull's eye"

lesions are observed (•¨) in the right lobe of the

liver.

250mg/day, Daunorubicin 40mg/day, 6-Merca-

ptopurine 100mg/day, Prednisolone 30mg/day)

を3月12日 よ り施 行 した.治 療 と とも に芽 球 は著

減 し,3月22日 の骨 髄 所 見 で は 芽 球 は5%以 下 と

な り,寛 解 状 態 と判 断 した.そ の 後 著 明 な 白血 球

減 少 症 が 続 い た後,骨 髄 の 回 復 と と もに 末 梢 血 で

は 白血 球 増 多 症 を 呈 し て きた,し か し4月8日 に

右 季 肋 部 痛 が 出 現 した.4月13日 の腹 部 エ コ ー検

査 に て,肝 臓 内 に 多 発 性 の 周 辺 明 瞭 なlow-echo

が 見 られ,そ の 中 央 部 にhigh-echoな 部 分 が存 在

し,い わ ゆ る"bull's eye"ま た は"target appear-

ance"の 像1)を 呈 し(Fig.3),同 日エ コ ー下 に て 肝

膿 瘍 穿 刺 を行 った と ころ黄 白色 の 粘 稠 な液 が 得 ら

れ,光 顕 下 に て 菌 糸 と胞 子 が 認 め られ た 。 さ ら に

培 養 に よ りCandida albicansが 同 定 され た.腹 部

CT検 査 で は 肝 臓 内 に 多発 性 のlow density area

を 認 め た(Fig.4).4,月15日 よ りAmphotericin B

の 静 脈 内 投 与 を 開 始 した が,膿 瘍 は 超 音 波 及 び

CT像 で は 多 少 縮 小 した も の の そ の 後 改 善 し な い

た め,表 面 に 近 い膿 瘍 に 対 して ドレナ ー ジを 経 皮

的 に(PTAD),6月24日 に開 腹 下 に て3個 の膿 瘍

に対 して 行 った,Amphotericin Bは 経 静 脈 的 に

7ヵ 月 に わ た っ て 総 量38001ng投 与 され る も,肝

膿 瘍 は 消 失 せ ず,現 在 も発 熱 は続 い て い る.血 液

Fig. 4 Computed tomography of the liver. Three

abscesses are apearant in this slice.

培養はすべて陰性であったが,胆 汁培養ではカン

ジダが証明された.皮 内テス トでもカンジダ抗原

に対 して陽性であった.入 院8ヵ 月後AMLが 再

発した.

考 察

近年,血 液悪性疾患の長期生存例を数多 く経験

するようになったが,そ れには抗癌剤,広 域抗生

物質,ス テロイ ドなどの大量投与が大 きな役割を

果た していることは明らかである.し かしこの結

果,深 在性真菌症が急激に増加しつつある.Tash-

jianら2)に よると最近の白血病患者の剖検例で全

身性 カンジダ症の一部分である場合を含めて,カ

ンジダ性肝膿瘍 が51～91%に 認め られてい る.

Jonesら3)は 肝臓で カンジダ病変が多 く認め られ

る理由として肝臓は消化管から門脈に入った カン

ジダが血行性に全身に散布 されるのを防 ぐ重要 な

バ リアーになっているためではないか と考えてい

る.

しかし,真 菌性肝膿瘍においては,血 液培養で

真菌が検出されることはほ とんどな く,剖 検で初

めて診断がつ くことが多 く2)帽8),このためJones

ら3)は,

(1) 超音波による多発性の周辺明瞭な肝病変

(2) 長 く持続する抗生物質に反応 しない発熱

(3) 発症前 に好中球減少が続いていること

(4) Al-p,ビ リルビンの上昇

があれば,真 菌性肝膿瘍を疑 って治療を開始すべ

きだ としている.本 症例では上記の4条 件をすべ

昭和61年10月20日 1163

て満た し,さ らに診断のためにエコー下にて経皮

的及び開腹下にて肝膿瘍穿刺を行ない,穿 刺液 よ

り真菌の菌糸 と胞子を認め,培 養によりCandida

albicansを 確認 した.こ の様に真菌性肝膿瘍 が疑

われる場合には積極的に膿瘍穿刺を行ない,診 断

すべきと思われる.

カンジダ性肝膿瘍の非観血的診断に関してCallen

ら1)は,画像診断上,CT scanで はlow densityと な

るが,超音波検査ではhypoechoicな 領域内の中央

部にエコーレベルの高 い部分があ り,転 移性肝

腫瘍の際に特徴的な"bull's eye"ま たは"target

appearance"と 呼ばれる像に似ていることを報告

している.こ の他にも同様の所見がカンジダ性肝

膿瘍の際に見 られた という報告があり2)8)～10),Bon-

destamら8)は,こ れをcandidomaと 称 している.本

症例において もこの所見が見られカンジダ性肝膿

瘍を診断するためのひとつの有力な手がか りにな

ると思われる.

この様 にカンジダ性肝膿瘍の診断がつけば直ち

に抗真菌剤にて治療を行 うべきと思われるが,治

療成績は悪 く,文 献的には多 くの症例では,多 少

症状が改善 し肝膿瘍が縮小するものの完全には消

失せず,白 血病が再発 している.治 療には全 く反

応 しない症例 もあ り,治 癒する例は稀 となってい

る1)2)5)～11).本症例においてもAmphotericin Bを

総量3,800mg点 滴静注するとともに,経 皮的,開

腹下にて膿瘍 ドレナージを行ない,積 極的に治療

を行ったが,膿 瘍の縮小は見 られたものの治癒に

は至らず,昭 和60年11月 には白血病の再発が起 き

た.本 症例を含め多 くの症例では予防的に抗真菌

剤の投与を受けてお らず,今 後は新 しい抗真菌剤

の開発 とともに,カ ンジダ性肝膿瘍を予防するた

めに必要な抗真菌剤の投与法,投 与量の研究が重

要 と考えられた.ま た さらに門脈内へのAmpho-

tericin Bの 注入のごとく,選 択的に肝臓への血液

中の抗真菌剤濃度を高めて,副 作用を少なくす る

工夫 も必要 と思われる.

おわ りに

治療 経過中 にカ ンジダ性肝膿瘍 を合併 した

AMLの1例 において,そ の診断における超音波

検 査,肝 穿 刺 の 重 要 性 に つ い て 報 告 した.合 わ せ

て,そ の治 療 の 困 難 さ と予 防 の 重 要 性 に つ い て報

告 した.

なお,本症例の一部 は第126回 九州血液研究同好会 におい

て発表 した.

文 献

1) Callen, P.W. Filly, R.A. & Marcus, F.S.:

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多発 性 肝膿 瘍 が 認 め られ た1例. 九 州血 液 研 究 同

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道 生, 土肥 博 雄, 蔵 本 淳: 治 療 中 の急 性 リンバ

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10) 宮 脇 修一, 根 本 和雄, 須 賀秀 晃, 八代 邦 彦, 村 松

慎 一, 杉 田 裕, 小 峰光 博, 前 川 正, 山 田充 宏,

竹 内 秀夫: 多 発 性肝 膿 瘍 の 合併 を み た急 性 白血 病

の4症 例. 臨 床 血液, 26: 1835-1839, 1985.

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croabscesses. J. Compt. Assist. Tomogr., 8: 42-45

, 1984.

1164 感染症学雑誌 第60巻 第10号

A Case of Acute Myelogenous Leukemia Complicated with Multiple Liver

Abscesses by Candida albicans

Kenji IZUHARA, Tsunefumi SIBUYA, Osamu MIYANAGA, Hiroshi KOTOU, Shuji NAKANO, Eisuke YOKOTA, Teruhisa OTSUKA & Yoshiyuki NIHO

The First Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Kyushu University

A case of acute myelogenous leukemia complicated with multiple liver abscesses byCandida

albicans was reported. The patient was a 46-year-old Japanese woman, who was referred to Kyushu

University Hospital because of severe anemia. Before admission, she was transfused more than 1,000 ml

of packed red blood cells in total. On admission, the number of bone marrow nucleated cells was 38 x 104/mm3, and 91% of them were peroxidase positive myeloblasts. During the course of remission in-

duction therapy with BH-AC, daunorubicin, 6-mercaptopurine and prednisolone, she developed high

fever which was unresponsive to various kinds of antibiotics. Twenty days after the onset of high fever,

ultrasound tomography revealed multiple "bull's eye" lesions in the liver. Multiple liver abscesses were

demonstrated by abdominal CT. Culture of the aspirate demonstrated Candida albicans in the lesion.

Treatment with Amphotericin B of a total dose of 3800 mg for more than six monthsand drainage of some abscesses were ineffective. Eight months after her admission, acute myelogenous leukemia

relapsed.