新体系 看護学全書

1看護の統合と実践看護実践マネジメント医療安全

看護実践マネジメント

◎編 集

佐　藤　エキ子 聖路加国際病院副院長・看護部長

◎執 筆（執筆順）

《第１編》

佐　藤　エキ子 聖路加国際病院副院長・看護部長

内　山　真木子 聖路加国際病院看護部

柳 橋 礼 子 社会医療法人河北総合病院看護部長

谷 口 昌 子 聖路加国際病院看護部

池 亀 俊 美 聖路加国際病院看護部

吉　川　久美子 聖路加国際病院看護部

中　村　めぐみ 聖路加国際病院看護部

南　　　由起子 埼玉社会保険病院看護局長

黒　木　ひろみ 聖路加国際病院看護部

《第２編》

髙　井　今日子 聖路加国際病院看護部

加 藤 恵 子 聖路加国際病院看護部

西 野 理 英 聖路加国際病院看護部

寺 田 麻 子 聖路加国際病院看護部

髙 屋 尚 子 神戸市立医療センター中央市民病院副看護部長（前聖路加国際病院

看護部）

中　村　めぐみ 聖路加国際病院看護部

医療安全

◎編 集

佐　藤　エキ子 聖路加国際病院副院長・看護部長

◎執 筆（執筆順）

寺　井　美峰子 聖路加国際病院看護部

坂 本 史 衣 聖路加国際病院看護部

青 木 光 広 横浜少年鑑別所医務課長（前聖路加国際病院救命救急センター医長）

田　村　富美子 聖路加国際病院看護部

医療のめざましい発展とともに，看護を取り巻く環境はより複雑・高度化してきている。また，患者の高齢化とともに療養の環境変化も相まって夜間せん妄や徘徊，転倒・転落などが発生しやすい状態にある。また，全国の病院の平均在院日数は年々短縮されてきており，看護師にとっては短縮された分だけ， １日に実施しなければならない業務量が増える傾向にある。加えて，現場では新人看護師の臨床実践能力（技術力）の低下に伴うインシデントやアクシデントなどを起こしかねない厳しい状況にさらされている。このような状況が引き金となって新人は自信を喪失し，ひいては １年未満の離職という事態を招くなど好ましくない連鎖の状況が続いている。厚生労働省は，2010（平成22年） 4月から，新人看護職員研修を努力義務とした。

研修を努力義務化することによって，看護の質向上，すなわち医療安全の確保をするとともに新人看護職員の早期離職防止が期待できるとしている。また，研修を努力義務化するにあたって，厚生労働省は，医療機関の機能や規模の大きさに関わらず，新人看護職員を迎えるすべての医療機関で新人看護職員研修が実施される体制を整えることをめざして「新人看護職員研修ガイドライン」を作成している。このガイドラインの特徴は，新人看護職員の到達目標として， １年以内に経験し修得を目指す項目と，その到達の目安を示しており，そのための研修プログラムの例と技術指導の例を参考として示している。文部科学省は2008（平成20）年 １月に保健師助産師看護師学校養成所指定規則等

の一部を改正する省令の公布において看護師教育のカリキュラム改正を発表した。この改正では，より臨床実践に近い形での学習を基礎教育で行い知識と技術を統合させる「統合領域」が設けられ，「在宅看護」と「看護の実践と統合」が取り上げられている。本書は，この「看護の実践と統合」のうち“チーム医療，他職種との協働におけ

るメンバーシップおよびリーダーシップ”，ならびに“看護をマネジメントできる基礎的能力を身につけること”“医療安全の基礎的知識を修得すること”に対応して企画されたものである。さて，本書は，大きく次の ２つのパートから構成されている。 １つ目は「看護実

践マネジメント」であり， ２つ目は「医療安全」である。「看護実践マネジメント」は，「第1編　医療チームの一員としてのマネジメント」，

「第 ２編　業務遂行のためのマネジメント」，「第 ３編　看護師自身のマネジメント」の ３部で構成されている。第 １編は第 １章から第 4章から成り，第 １章では，医療チームの一員としてのマ

ネジメントをテーマに，医療の場の構造を示し，そこでの自分の位置づけを理解し，医療チームメンバーの一員として，患者・家族はもちろんのこと，他の医療チームメンバーとどのようにかかわるか，また，組織における情報の発信，伝達，管理の

ま え が き

あり方について述べている。第 ２章では，看護師のチームワークとコミュニケーション，というテーマで，看

護業務におけるチームワーク，チームでの情報共有，カンファレンスの参加のしかた等について述べている。第 ３章では現場での薬物・物品の管理について，請求から取り扱い方，保管，点

検の方法までを，第 4章では主に他職種とのコミュニケーションならびに多職種間の共通ツールであるクリティカルパスについて述べている。第 ２編は第 ５章と第 ６章から成り，業務遂行のためのマネジメントを取り上げて

いる。第 ５章では， １日の業務の組み立て方，業務時間の管理について，第 ６章では，多重課題について，その対処方法も含めて述べている。第 ３編は第 ７章と第 ８章から成り，看護師のセルフマネジメントがテーマとなっ

ている。第 ７章では看護師自身の健康管理をどのように行うかについて，第 ８章では，専門職業人としてのキャリアアップについて，キャリア開発の考え方（理論）を含め，具体例を示しながら生涯教育としてのキャリア設計について考える機会とした。「医療安全」のパートは全 ３章で構成され，第 １章では，医療安全対策の基本的考え方について組織と個人の立場からの対策を取り上げ，第 ２章では危険の種類別にみた医療安全対策として，与薬・輸血・輸液，人工呼吸器ケア，院内感染等を取り上げている。また，患者の行動に伴う危険として，転倒・転落，誤嚥，入浴の安全対策例について具体的に紹介した。最後の第 ３章は，災害・防災管理がテーマである。2011（平成23）年 ３月11日の

東日本大震災は記憶に新しいが，このように予測が難しい自然災害に対する備えについては，日頃から意識するとともに訓練を重ねることが患者および医療従事者の安全確保の第一歩である。本章では，組織として，かつ個人としての安全対策について言及した。本書は，以上のような内容構成で「看護実践におけるマネジメント・医療安全」

についてまとめている。その編集にあたっては，読者である学生の皆様が理解しやすいようにできるだけ平易な言葉を使うことに心がけた。また，マネジメントは決して管理職者だけが行うものではなく日常の業務を安全に遂行していくために，だれにでも必要な能力であることを伝えていきたいと考えた。本書をとおしてそれぞれの状況においてのマネジメントが，一人ひとりの看護師に求められていることを理解していただければと願っている。厚生労働省が示している臨床実践能力は，看護職員として必要な基本的姿勢と態

度・技術的側面・管理的側面での能力を統合したものである。本書が，看護基礎教育のカリキュラム改正でねらいとしている臨床実践能力を備えた看護師養成の一助になれば幸いである。

2012年10月佐藤エキ子

iii目　　次

目　次

■ 看護実践マネジメント

第１編　医療チームの一員としてのマネジメント

第１章　医療の場の構造 　3

第２章　看護師のチームワークとコミュニケーション 　17

Ⅰ患者をめぐる医療チームの構造  佐藤エキ子　4A 日本の医療保険制度の仕組み 4B 患者を取り巻く医療の変化 5C 患者･家族を中心とした医療と医療チーム

の構成 5Dチーム医療と看護師 8

Ⅱ情報の発生・伝達・管理  内山真木子　9A 情報とデータ 10

１情報の概念 10 ２データと情報の違い 10

B 情報の特徴と流れ 11 １情報の特徴 11 ２情報の流れ 11

C 医療情報の電子化 11 １電子カルテ導入の意義 11 ２看護システムの実際 13 ３医療情報の電子化に伴う留意点 13

D医療情報の扱い方 14 １看護情報の共有 14 ２情報の取り扱い 14

Ⅰ組織員の基本としての指示と報告  柳橋礼子　18A 看護部の組織の特徴 18

１看護部組織としての看護体制モデル 18

２看護部全体を担当する機能 19 ３チームとしての看護スタッフ 19

B 組織としての看護部活動 20C 各部署での看護業務 21

１看護サービスの提供 21 ２チームとしての看護部に期待されてい

る役割 22D看護管理上の報告について 23

１看護部全体の管理に必要な報告 23 ２医療事故の発生や発生時対応について

の報告 23

３職員に関する報告 23Ⅱ看護業務におけるチームワークと

リーダーシップ 24A 看護提供体制（看護方式） 24

１チームナーシング 24 ２固定チームナーシング 25 ３プライマリナーシング 26 ４機能別看護方式 27 ５モジュラー・ナーシング 28

B リーダーとしての考え方や行動 29 １リーダーシップとは 29 ２勤務帯のリーダーとしての役割 29 ３チームリーダーとしての役割 30Ⅲ看護チームでの情報伝達・共有

 谷口昌子，池亀俊美　30

iv 目　　次

第３章　薬剤・物品の管理 吉川久美子　47

第４章　多職種のチームワークとコミュニケーション 　63

A情報伝達・共有とコミュニケーション 30

B 医療者に求められるマナー 31 １コミュニケーションスキルの向上 32 ２職業人としての態度・身だしなみ 33 ３情報収集のための傾聴 38

４患者情報として必要な項目の理解 39C 情報の伝達・共有の方法 41

１ミーティング 41 ２交替制勤務と情報伝達 42 ３引き継ぎ事項と注意 44 ４情報管理 45

Ⅰ薬剤・物品の管理と病院経営 48A SPDシステム 48B 病院経営と診療報酬制度 49

１診療報酬制度の仕組み 49 ２診療報酬制度と病院の収益 50

C 物品供給システム 50Ⅱ薬剤の請求・受領・保管の方法と

留意点 51A 薬剤の供給・管理 52

１医薬品の管理 52 ２ハイアラート薬品の管理 53 ３麻薬・向精神薬の管理 53Ⅲ血液製剤の請求・受領・保管の方法と

留意点 56

A 血液製剤の請求と受領 56B 血液製剤の保管 56

Ⅳ医療機器・器具の取り扱い方法と留意点 56A 医療機器の使用 57B 医療機器の保守点検・管理 59C 医療機器の安全管理に関する教育・指導

59Ⅴ診療材料の点検・整備の方法と

留意点 59A 診療材料の点検・整備 59B 診療材料の標準化 60C 診療材料の棚卸しの実施 60

Ⅰチームワークの実際 64A チーム医療とは  中村めぐみ 64

１チーム医療の必要性 64 ２チーム医療の構造 64 ３チーム医療の要素 64

B チーム内のコミュニケーション 65 １コミュニケーションの基本 65 ２アサーティブネス 66

C 多職種のチームワーク 66 １チーム医療の具体的な方法 66 ２チームワークに必要な態度 67 ３チームワークを高めるために 67

Dチームにおける看護師の役割と責任 67 １看護師の役割 67 ２看護師の責任 69

E 医師との協働 69F カンファレンスのあり方と運営方法 70

１チームカンファレンス 70 ２ケースカンファレンス

（事例検討） 70Gチームワークとコミュニケーションの

実際  南由起子 71 １協働のためのシステムづくり 71 ２褥瘡保有患者への多職種のかかわり

の実際 72 ３皮膚・排泄ケア認定看護師による

褥瘡管理 74Ⅱクリティカルパスの役割

 黒木ひろみ　75A クリティカルパスとは 75B クリティカルパスのメリット 75

１多職種間のコミュニケーションの円滑化 75

v目　　次

第２編　業務遂行のためのマネジメント

第５章　１日の業務の組み立て 　81

第６章　多重課題への対処 　101

２インフォームドコンセントにおける活用 77

３コミュニケーションツールとしての機能 77

４ケアの質の標準化の実現 77 ５業務改善・効率化の実現 77 ６ケアの継続への活用 78 ７在院日数の短縮 78

Ⅰ複数患者を受け持つための情報収集・管理  髙井今日子　82A 患者を受け持つために必要な情報 82

１入院生活にかかわる基礎データ把握の目的 82

２入院生活にかかわる主な基礎データとその分析 82

３患者を受け持つために日々収集する情報 84

B 受け持ち患者データの情報源 85 １診療および看護記録 85 ２申し送り 86 ３患者への初回巡回 89Ⅱ１日のスケジュールの立て方と

業務時間の管理 89A 当日のスケジュール管理のための工夫

 髙井今日子 89

B 優先順位を決定するための情報整理の工夫 89

C 業務時間の管理  加藤恵子 90 １情報収集 90 ２タイムスケジュールの作成 90 ３優先順位の決定 90 ４各々の業務に要する時間の把握 94 ５事前の準備 95 ６業務遂行状況のチェック 96 ７タイムスケジュールの追加，修正 96 ８患者のニーズの把握と予測的な行動

97 ９人的資源の確認とチームメンバー

との協力 98 10記  録 98

Ⅰ多重課題の危険性  西野理英　102A 多重課題とは何か 102

１今日の医療と看護の多重課題 102 ２看護現場の実際 102

B 多重課題遂行時の危険性について 103 １多重課題とヒヤリ・ハット 103 ２多重課題遂行時に必要な姿勢 103Ⅱ多重課題発生時の対処の原則

 寺田麻子　104A 日常生活のなかでの多重課題 105

B 看護の現場における多重課題 105C 多重課題への対処の原則 106

１優先順位の判断基準 106 ２安全に業務を遂行する 107 ３夜勤における多重課題への対処 108

D多重課題への対処の実例〜ある新人看護師の場合 108

E これから多重課題を経験するにあたって 110

vi 目　　次

第３編　看護職自身のマネジメント

第７章　看護職の健康管理 柳橋礼子　113

第８章　キャリア設計 　125

Ⅰ看護実践と健康管理 114A 看護職の健康管理にかかわる法律 114

１労働安全衛生法に基づく健康管理 114 ２特定健康診査・特定保健指導 115

B 看護職の健康管理 115 １仕事と臨地実習の違い 115 ２生活パターンの確立 116 ３ストレス対策 117 ４看護職の喫煙 119Ⅱ看護師が被害者となる事故と

その対策 120A 事故，感染，被曝 120

１針刺し事故とその予防 120 ２ウイルス性疾患等の罹患 120 ３放射線被曝 121

B 一般的な職務感染防止の方法 121 １手袋の使用 122 ２手洗い 122 ３血液・体液が飛び散る処置の場合 122

C 患者からの暴力対策 122

Ⅰキャリアについての考え方  髙屋尚子　126A キャリアとは何か 126

１「キャリア」という言葉の使われ方 126

２キャリアの定義 126 ３看護におけるキャリアのとらえ方 127

B キャリア形成の考え方 127 １キャリア発達とキャリア開発 127 ２主なキャリア形成に関する理論 127 ３キャリアアンカーという概念 132 ４女性としてのキャリア 134 ５看護師としてのキャリア 136Ⅱ生涯学習 142

A なぜ生涯学習なのか 142

B 何のために学習し，何から学習は始まるか 142

Ⅲジェネラリストとスペシャリスト  中村めぐみ　143A 専門職としてのジェネラリストと

スペシャリスト 143B ジェネラリストとスペシャリストの

概念 144C 専門職業人としての看護職に必要な

能力 144Dスペシャリストの育成 144

１専門看護師への道 146 ２認定看護師への道 147

E スペシャリストに期待されること 147F 専門職業人としてのやりがい 148

vii目　　次

■ 医療安全

第１章　医療安全の基本的考え方 寺井美峰子　153

第２章　「危険の種類」別にみた医療安全対策 　177

Ⅰ医療安全に関する用語の定義 154A リスクマネジメントとは 154B 医療事故，アクシデントとは 154C 医療過誤とは 155Dインシデント，ヒヤリ・ハットとは 155

Ⅱヒューマンエラーと対策 156A ヒューマンエラーとは 156

１エラーの種類 156 ２エラーと違反（不安全行動） 157 ３不安全行動の防止対策 158

B エラーの防止対策 160 １ヒューマンファクター工学からの

事故防止対策 160 ２指差呼称 161 ３ダブルチェック 161 ４「忘れ」の対策 162 ５業務中断によるエラーへの対策 162 ６時間切迫（タイムプレッシャー）

への対策 162Ⅲ国の医療安全対策 163

A 日本の医療安全対策推進の背景 163B 厚生労働省の医療安全関連の

取り組み 163 １患者の安全を守るための医療関係者

の共同行動 163 ２厚生労働省の医療安全担当部署の

設置 163 ３「安全な医療を提供するための10の

要点」の策定 165

４医療安全対策検討会議の報告書「医療安全推進総合対策」策定 165

５医療機関における安全管理体制整備を徹底する施策実施 165

６医療事故やヒヤリ・ハットの情報を収集・分析する国の事業 166

７第 ５次医療法改正による医療安全対策の強化 167

Ⅳ組織としての医療安全対策 168A 組織として医療安全に取り組むこと

の意義 168B 医療機関における医療安全管理の組織

体制 169 １医療安全管理指針 169 ２医療安全管理委員会などの医療安全

のための組織体制 170 ３医療安全のための職員研修 170 ４医療機関におけるインシデントや

医療事故の報告制度 171C 安全文化の醸成 172D医療事故発生後の組織の動き 172

Ⅴ医療事故に伴う看護職の法的責任と看護職賠償責任保険制度 173A 医療事故に伴う看護職の法的責任 173B 看護職能団体の情報提供と支援 174C 看護職賠償責任保険制度 174

Ⅰ看護師が関与した医療事故やヒヤリ・ハット  寺井美峰子　178A 実際に起こっている医療事故やヒヤリ・

ハット 178 １日本医療機能評価機構の医療事故情報

収集等事業報告 178

２日本看護協会調査「看護職が関与した医療事故報道」 178

B 事故やヒヤリ・ハットの原因と事故防止対策 178

Ⅱ危険（インシデント）の種類による医療安全対策 180

viii 目　　次

A 患者確認におけるインシデント（患者誤認）と事故防止対策 180

１患者誤認の原因 180 ２患者確認の基本 185

B 与薬（内服薬，注射・点滴）に関するインシデントと事故防止対策 186

１与薬手順の遵守 186 ２与薬の一般的な手順と確認の

ポイント 186 ３医師の指示と薬剤との照合確認 187 ４与薬における患者誤認防止対策 188 ５口頭指示の危険性とインシデント

防止対策 190 ６与薬におけるヒューマンエラー防止

対策 190C インスリン製剤投与におけるインシデント

と事故防止対策 191 １インスリンの種類の間違い 192 ２インスリンの投与量の間違い；

単位の認識と換算の間違い 192 ３投与量の変更とスライディング

スケールに関連した間違い 194 ４インスリン投与に関する食事との

関係におけるインシデント 194 ５インスリンの投与時間に関する

安全対策 195D輸液ポンプとシリンジポンプ使用時のイン

シデントと事故防止対策 195 １シリンジポンプの操作・管理におけ

る事故防止のポイント 195 ２輸液ポンプ操作・管理における事故

防止のポイント 197E がん化学療法におけるインシデントと事故

防止対策 198 １抗がん薬の種類におけるインシデント

199 ２がん化学療法の投与量，投与スケジ

ュールにおけるインシデント 199 ３抗がん薬の血管外漏出 200

F 輸血におけるインシデントと事故防止対策 204

１輸血事故（ABO型不適合輸血）の実態 204

２血液型採血時の間違い 204 ３輸血投与時の血液製剤バッグの取り

違え防止対策 205 ４輸血投与時の患者の取り違え防止

対策 205 ５病院の輸血手順の遵守 206 ６輸血投与開始後の観察による異常の

早期発見 206 ７血液製剤取り扱いについての知識を

もつ 207G経管栄養（経鼻胃管・胃瘻カテーテル）

におけるインシデントと事故防止対策 208 １経鼻胃管を用いた経管栄養 208 ２胃瘻カテーテルを用いた経管栄養 210

H人工呼吸器関連のインシデントと事故防止対策 210

１人工呼吸器の回路（蛇管）と気管チューブの接続のはずれ 211

２人工呼吸器の回路の一部のはずれやウォータートラップからの漏れ 211

３人工呼吸器の回路の接続間違い 212 ４人工呼吸器のアラーム音の設定に

関するインシデント 212 I ライン・チューブ・カテーテル関連の

インシデントと事故防止対策 213 １ライン・チューブ・カテーテル類の

留置中の予定外抜去 213 ２予定外抜去の予防対策・安全対策 214 ３ライン・チューブ・カテーテルの

種類別インシデントと防止対策 215J グリセリン浣腸実施に伴うインシデント

と事故防止対策 217 1グリセリン浣腸実施に伴う直腸損傷

217 2グリセリン浣腸液が高温であった

ことによるインシデント 219K 転倒・転落の事故防止対策 219

１転倒・転落が起こる理由 219 ２転倒・転落防止対策の考え方 219 ３転倒・転落のリスクアセスメント 220 ４転倒・転落の事例と防止対策 222

L 入浴介助中のインシデントと事故防止対策 224

ix目　　次

第３章　災害･防災管理 青木光広，田村富美子　239

索　引 251

１入浴・シャワー浴介助中の熱傷 224 ２入浴介助中の転倒・転落と予防

対策 225M温罨法・清拭・足浴における事故防止

対策 226N食事関連のインシデントと事故防止

対策 227 １禁食患者への食事，水分の提供 227 ２異食・誤飲 228

３誤嚥・窒息 229Ⅲ基本的な医療関連感染対策

 坂本史衣　230A 医療関連感染とは 230B 医療関連感染対策が必要な理由 230C 標準予防策と感染経路別予防策 231D手指衛生の方法と場面 232E 個人防護具の使い方 234

Ⅰ災害の種類と関連法規 240A 災害の定義と種類 240B 災害に関連する法規 240C 災害と医療センター 241

Ⅱ災害に対する医療機関の準備 242A 病院の防災対策 242

１病院の構造 242 ２ライフライン 242 ３備蓄品 243

B 緊急連絡網の整備とマニュアル作成，訓練とマンパワーの確保 243

Ⅲ看護師としての準備 244A 災害への備え 244B 発災したときの手順と行動 245

１在宅時に被災した場合 245 ２勤務中に被災した場合 245

C チェックリストとマニュアルの例 245

看護実践マネジメント

この章では

●日本の医療保険制度の現状と課題を理解する。

●患者・家族を中心とした医療チームの構造を理解する。

●医療チームの中での看護師の役割を理解する。

●医療における情報の流れと質を理解する。

●医療情報の電子化と看護システムの運営上の注意点を理解する。

●医療情報の取り扱いの注意点を理解する。

第

1編

第1章

医療の場の構造

医療チームの一員としてのマネジメント

4 第1編／第1章　医療の場の構造

Ⅰ患者をめぐる医療チームの構造

A 日本の医療保険制度の仕組みわが国の医療は大きく保険診療と自費診療に分けられている。ここでは保険診療

について述べる。

●国民皆かい

保険制度 日本における医療保険制度は，1961（昭和36）年に国民皆保険制

度が確立されて以降，世界でも類のない効率的な医療システムとして評価されてい

る。国民皆保険制度とは，だれでもどこでも平等に診療を受けることができるシス

テムであり，保険の種類には健康保険，共済保険，国民健康保険などがある。

●病院 2010（平成22）年10月現在，日本には8670の病院がある。病院とは，医療法

の規則で「医師又は歯科医師が，公衆又は特定多数人のため医業又は歯科医業を行

う場所であつて，20人以上の患者を入院させるための施設を有するもの」をいう。

19人以下の患者を入院させることのできる施設を有するもの，または入院させる施

設を有しないものは診療所とよばれている。病院は病床の特徴によって精神病床，

感染症病床，結核病床，療養病床，一般病床，介護療養病床に区分されている。ま

た，病院を種類別にみると，精神科病院，結核療養所，一般病院に分けられる。さ

らに一般病院のなかには，高度の専門的医療を提供する特定機能病院（厚生労働大

臣から承認を受けている病院），一般的な治療を提供する急性期一般病院，高齢者

や長期入院が必要な患者のために設けられている療養病床をもつ一般病院の区分が

ある。

●地域連携型医療 このように，病院が機能分化することによって，効率的な医療の

提供が図られている。また病院の機能分化に伴い，従来行われていた，患者の診療

を 1か所の病院だけで終わらせる「一施設完結型医療」から，診療所（開業医）な

どの「かかりつけ医」と密に連携し，一人の患者を複数の施設で診療する地域連携

型医療に変わってきている。厚生労働省では病院と診療所との連携「病 − 診連携」

や病院と病院との連携「病−病連携」を積極的に推進している。

日本の国民皆保険制度は，社会保障制度の一翼を担う重要な役割をもっている。

しかし，近年は超高齢社会を迎えつつあり，疾病が複雑化・重症化傾向にあるなど

の要因が重なり，この制度にも様々な問題が指摘されている。

●診療報酬 国が病院に医療費として支払う診療報酬には，「出来高支払い方式」に

よる支払いと，同一疾患に対して包括して定額を支払う「包括払い」による支払い

がある。これらの医療費について，厚生労働省「国民医療費」では，2009（平成

21）年度には国民医療費の国民所得に占める割合が平均10.61％に達し，総額36兆

円を超えたと報告している。国民医療費の増加は，日本の医療保険制度を揺るがし

Ⅰ　患者をめぐる医療チームの構造 5

多職種の

チームワーク

4

医療安全の

基本的考え方

1

１日の業務の

組み立て

5

医療安全対策

2

薬剤・物品

の管理

3

キャリア設計

8

看護師の

チームワーク

2

看護職の

健康管理

7

医療の場の

構造

1

多重課題への

対処

6

災害・防災

管理

3

医療の場の

構造

1かねないため，国では病院に支払われる診療報酬に関する制度の見直しを定期的に

行っている。これが「診療報酬改定」といわれているものである。診療報酬改定は

2年に 1回行われている。また，わが国の保険制度には医療保険のほかに介護保険

があるが，この介護保険の改正は 3年に 1回行われている。

以上，日本における医療保険制度の概略について述べた。日本の医療保険制度を

理解し，かつ日頃から関心をもつことによって，医療チームメンバーの一員として

の看護師の役割や機能について，さらに深く考えることができる。

B 患者を取り巻く医療の変化

●パターナリズム 患者を取り巻く医療は，時代とともに変わってきている。かつて

の医療は，患者が自分自身の検査・治療などを医療者に全面的に任せる，いわゆる

パターナリズムあるいは「おまかせ医療」の傾向が強かった。外国ではこのような

わが国の医療を，日本語そのままの「OMAKASE」医療として文献上でも紹介し

ていたことがある。

しかし，1990年代に入り，医療提供体制の改革に関する論議が活発に行われるよ

うになった。1993（平成 ５）〜1995（平成 7）年に「インフォームド・コンセント

の在り方に関する検討会」が開催されたのもその一つの現れであり，この検討会を

通じて，患者が十分な情報を得たうえで，検査・治療などを選択・決定したり，拒

否したりすることのできる医療が提案された1）。また，同年に厚生労働省から，医

療はサービスの一環であるという提示もなされている。

●インフォームドコンセント その後1997（平成 9）年の医療法改正では，インフォ

ームドコンセントの理念と重要性が盛り込まれるとともに，医療従事者に対して，

患者に診療情報を提供する際には，医療の内容について適切でわかりやすい説明を

行うことを求めている。患者は医療者からの説明に対して十分に理解・納得し，自

分自身の意思で決定（自己決定）したうえで，医療を受けるようになってきたので

ある。

こうして現在は，患者の意思を尊重した医療，すなわち「患者（家族）中心の医

療」に方向転換し，患者のQOL（生活の質）の向上を目標とした医療が提供され

るようになった。

C 患者・家族を中心とした医療と医療チームの構成

●医療チーム 病院では，患者・家族を中心とした医療を提供するために「医療チー

ム」体制が組織されている。チームとは，「共通の目的，達成すべき目標，そのた

めのアプローチを共有し，連帯責任を果たせる補完的なスキルを備えた小人数の集

6 第1編／第1章　医療の場の構造

合体」2）である。医療は医師のみ，あるいは看護師のみで行うことは困難である。

すなわち，医療は疾病の予防から検査・治療，退院後の継続医療まで，様々な職種

で構成された医療チームによる専門保健医療活動といってもよい。

●病院組織 図1-1は，病院組織の特徴を示したものである。多くの病院は，病院長

が組織のトップに位置し，その下に看護部門，診療部門，事務部門，医療技術部門

などが位置づけられている。病院によっては薬剤部門・医療技術部門が独立した部

門として位置づけられている。それぞれの部門は独立しているが，病院長をはじめ

とした医療チームメンバー（医師，看護師，薬剤師，臨床検査技師，診療放射線技

師，栄養士，臨床工学技士，理学療法士，ソーシャルワーカーなど）が一人ひとり

の患者のために協働（コラボレーション）して医療サービスを提供している（図

1-2）。

医療チームを船にたとえるとすれば，船の目的地（患者・家族のQOL向上）に

向かって，船長（医師）を中心に乗組員（各分野の専門家）が協力し合い，医療サ

ービスという進路を進んでいくということになる。船の乗組員の一員である看護師

は看護部組織に所属し，活動の拠点にしている。看護部組織は，看護部長，副看護

部長，看護師長，副看護師長，専門看護師，認定看護師，看護師，看護助手などで

構成されている。

●看護部組織 看護部組織の意思決定体制には，看護部門のトップである看護部長が

部下に指示命令する，一般にいわれる「ビラミッド型」のトップダウン体制と，看

護師やスタッフが自律して意思決定することができる「逆ピラミッド型」，いわゆ

事務部

事務部長

課長

係長

事務員

診療部

各診療部長

副部長

医長

医師

看護部

看護部長認定看護師 専門看護師 副看護部長

病院長

看護師長

副看護師長

看護師

看護助手

医療技術部門

部門部長

病院長補佐・副院長

技師長・副部長

主任 薬剤師

臨床検査技師

理学療法士

作業療法士

言語聴覚士

診療放射線技師

栄養士

医療ソーシャルワーカー

技術職員

図1-1●病院の組織

Ⅰ　患者をめぐる医療チームの構造 7

多職種の

チームワーク

4

医療安全の

基本的考え方

1

１日の業務の

組み立て

5

医療安全対策

2

薬剤・物品

の管理

3

キャリア設計

8

看護師の

チームワーク

2

看護職の

健康管理

7

医療の場の

構造

1

多重課題への

対処

6

災害・防災

管理

3

医療の場の

構造

1

るボトムアップの組織体制などがある。

看護部組織全体の活動は，図1-3に示すように，病院の理念に沿って看護部の理

念を導き出し，理念に基づいた看護部の目標，各看護単位の目標，各自の目標設

定，実践へとつなげていく。そして，看護師が安全で確実な看護を実践するために

は，各施設の看護基準・看護手順がツール（道具）として不可欠である。

看護師

患者・家族

診療放射線技師

理学療法士

作業療法士

言語聴覚士医師

栄養士

医療ソーシャルワーカー

薬剤師

図1-2●医療施設における医療チーム

看護の提供（看護方式）

ケアのためのツール（看護基準・看護手順）

ケア提供者の資質（教育プログラム）

安全管理（事故防止）

工夫・改善（調査・研究）

看護部の理念

病院の理念

各看護単位の目標 看護部の目標

看護部としての看護管理

出典／日本病院会編：中堅ナースのために，日本病院会，2002，p.1-6.

図1-3●看護部組織の活動

8 第1編／第1章　医療の場の構造

D チーム医療と看護師厚生労働省は，新人看護師に必要とされる臨床実践能力について，図1-4に示さ

れているように，以下の 3つの側面からあげている。また，これらは新人看護職員

研修の努力義務において到達目標として段階的に設定している。

●看護職員として必要な基本姿勢と態度  1つ目は看護職員として必要な基本姿勢と

態度であり，自覚と責任ある行動，人間関係，組織における役割と行動，生涯にわ

たる自己学習の 4つがあげられている。

●技術的側面  2つ目は技術的側面についてであり，環境整備，食事，排泄，清潔，

活動・休息，与薬，感染予防など13項目の技術があげられている。これらの看護技

術を支える要素として，「医療安全の確保」「患者および家族への説明と助言」「的

確な看護判断と適切な看護技術の提供」があげられている。なかでも安全管理は重

出典／厚生労働省：「新人看護職員の臨床実践能力の向上に関する検討会」報告書，2004．

看護技術を支える要素

Ⅰ，Ⅱ，Ⅲは，それぞれ独立したものではなく，患者への看護ケアをとおして統合されるべきものである

Ⅱ　技術的側面1．環境調整技術2．食事援助技術3．排泄援助技術4．活動・休息援助支援5．清潔・衣生活援助技術

6．呼吸・循環を整える技術

7．創傷管理技術8．与薬の技術9．救命救急処置技術10．症状・生体機能管理

技術11．苦痛の緩和・安楽確

保の技術12．感染予防の技術13．安全確保の技術

Ⅱ　技術的側面1．環境調整技術2．食事援助技術3．排泄援助技術4．活動・休息援助支援5．清潔・衣生活援助技術

6．呼吸・循環を整える技術

7．創傷管理技術8．与薬の技術9．救命救急処置技術10．症状・生体機能管理

技術11．苦痛の緩和・安楽確

保の技術12．感染予防の技術13．安全確保の技術

Ⅰ 看護職員として必要な基本姿勢と態度

1．看護職員としての自覚と責任ある行動

2．患者の理解と患者・家族との良好な人間関係の確立

3．組織における役割・心構えの理解と適切な行動

4．生涯にわたる主体的な自己学習の継続

１．医療安全の確保①安全確保対策の適用の判断と実施

②事故防止に向けた，チーム医療に必要なコミュニケーション

③適切な感染管理に基づいた感染予防

２．患者および家族への説明と助言

①看護ケアに関する患者への十分な説明と患者の選択を支援するための働きかけ

②家族への配慮や助言３．的確な看護判断と適切な看護技術の提供

①科学的根拠（知識）と観察に基づいた看護技術の必要性の判断

②看護技術の正確な方法の熟知と実施によるリスクの予測

③患者の特性や状況に応じた看護技術の選択と応用

④患者にとって安楽な方法での看護技術の実施

⑤看護計画の立案と実施した看護ケアの正確な記録と評価

Ⅲ　管理的側面

1．安全管理2．情報管理3．業務管理4．薬剤等の管理5．災害・防災管理6．物品管理7．コスト管理

図1-4●臨床実践能力の構造