Central Nervous System Infections

BakteriVirusJamurParasitPrionPenyebab Infeksi

Clinical presentation of infective agentsMeningitis: Bacterial / viral / fungal

Encephalitis: Viral

Brain abscess: Bacterial, fungal, parasitic

Sinus thrombosis: Bacterial

History TakingHistory taking is importantlamanya penyakitProgression of neurological deficitpekerjaansosial ekonomiriwayat perjalananHistory of IV drug use

When to Suspect a CNS InfectionPresence of signs of Infections: Fever / headache / muscle pain2. Presence of cerebral dysfunction:Decrease level of consciousnessClouding of mind (perkabutan berpikir)ConvulsionsMeningeal signsNeurological deficits: Cranial nerve palsiesLimbs paralysis3. Presence of Infection outside the CNS: Pulmonary , mastoid

What is the next step1. Cerebro spinal fluid (CSF) examinations:The CSF is taken through lumbar puncture (LP)

Contraindication to perform LP:Sign of intracranial mass lesionsPresence of Papiledema on ophthalmoscopic examinationsMajor cerebral neurological deficit

IF an intracranial mass/hydrocephalus is suspected: NEURO IMAGING is done preceding the LP

The CSF is examined for: Opening pressure: 70 200 mmH2OColor : xanthochromicTurbidity (kekeruhan)Nonne / PandiCell count / Differential cell countGlucose contentProtein quantitative

Staining of CSF/Culture:Staining(pewarnaan)For common bacteria: Gram stainFor Tuberculosis : Ziehl NeelsenFor Cryptococcus : Indian Ink CultureCulture in suitable media (KULTUR DISEDIAAN MEDIA)Tissue culture for Virus (biakan jaringan)

2. Other laboratory examination sel darah putih dan hitung deferensial sel darah putih, utk menunjukkan infeksi akut atau kronisBlood cultureBlood serological testing : Treponema pallidumCysticercosisBlood test for Malaria parasitesChest X-ray

3. Electro Encephalo Graphy4. Neuro -imaging CT-Scan Should be done with contrast!! In Brain Abscess: hyperintense ring enhancement Intracranial mass lesions due to Toxoplasmosis, Fungal infections, cysticercosisIn Tuberculous meningitis: hyperintense visualization of the subarachnoidal space will be seen.

Magnetic resonance Imaging

What can be seen in Neuro-imaging in CNS infections Presence of intra-cranial mass lesions

Brain infarction of due to vasculitis (TBM), or hemorrhage due to vascular damage

Hyper intensity of the CSF in Tb Meningitis

Hydrocephalus due to CSF blockades

Brain edema like in Herpes Encephalitis

Other lesions

In congenital Toxoplasmosis, multiple calcifications / hyperintense lesion can be seen

In Herpes simplex, hypo intense lesions due to edema can be seen in the temporal and frontal areas.

Infeksi SSP oleh bakteriaGambaran klinis dapat berupa :Meningitis: radang dari cairan serebro-spinal yang meliputi serebrum dan medulla spinalisAbses otak: peradangan piogenik dalam jaringan otakSinus tromboplebitis: peradangan dan tromboisi dari sinus venosus intra-kranial

Meningitis bakterialGejala utama adalah demam, penurunan kesadaran dan Kaku kuduk, serta tanda rangsangan meningeal lain seperti: Tes Brudzinsky yang positifPada persangkaan Meningitis bakterial, maka pemeriksaan cairan serebro-spinal wajibKelainan cairan-serebro-spinal berupa : Pleositosis, peninggian kadar protein dan penurunan kadar glukosa

Diagnosa pasti ditentukan dengan ditemukannya mikro-organisme penyebab dengan pengecatan dan / atau biakanTeknik baru adalah dengan pemeriksaan polimerase chain reactionMeningitis bakterial ( lanjutan )

PengobatanKausal : dengan antibiotika yang peka terhadap kuman yang bersangkutanHarus dapat menembus sawar darah otak / cairan serebro-spinal dengan baikDosis obat dipertahankan sekurangnya 7-10 hari, karena dengan membaiknya penyakit, sawar darah otak lebih sukar ditembusSimptomatik : terhadap gejala seperti demam, kejang, edema otakSuportif: kebutuhan cairan ,kalori, protein dipenuhi. Kebersihan dijaga

Meningitis bakterialHemophylus Influenzae Merupakan penyebab endemis yang utama pada anak dan dewasaTerdapat vaksin untuk pencegahan, dan saat ini dianjurkan diberikan pada bayi/anakTerapi dengan Ceftriaxone atau Khloramfenicol

Meningitis tuberkulosaPenderita sering datang dalam stadium lanjut. Sering disertai penyakit infeksi sekunder di Pulmo dan tuberkulosis di organ lain.Sebagian besar telah berobat, tetapi salah diagnosa sebagai Tifus Abdominalis.

Stadium Meningitis TBStadium prodromalStadium perangsangan meningealKerusakan otak setempat atau diffus

klasifikasi meningitis TB ( Medical Research Council of Great Britain )Stage 1Tidak ada gejala dan tanda spesifikTidak ada penurunan kesadaranTidak ada defisit neurologis]Stage 2Letargi atau perubahan tingkah lakuIritasi meningealDefisit neurologis ringanStage 3Stupor atau koma, defisit neurologi berat, kejang, gerakan abnormal

Gejala klinis meningitis TBTitleTitleTitle(British Medical Research Council)

Diagnosis berdasar pemeriksaan cairan serebro-spinal dan disokong dengan adanya TBC di organ lain, khususnya Pulmo.Likuor n\ menunjukkan pleositosis Limfositer, dan jumlah sel biasanya kurang dari 1000/mm3Meningitis tuberkulosa ( lanjutan )

Terapi Meningitis tuberkulosaSeperti Tbc paruSaat ini dianjurkan sekurangnya 4 jenis OAT dalam dua bulan pertama, dilanjutkan dengan sekurangnya 2 jenis OAT ( Rif dan INH) selama 6-9 bulanPemberian kortiko steroid pada stadium permulaaan dapat dianjurkan Tetap tak boleh dilupakan terapi symptomatik dan supportifKomplikasi yang sering adalah Arteritis dan hidrosefalus, kerena eksudat yang terutama di dasar rongga otak

Pulmonary Miliary Tuberculosis

Komplikasi meningitis TBHidrocephalusHiponatremia : SIADHGangguan mentalTuberkulomaVasculitis : hemiplegiAraknoiditisSpondilitis TBProses penjeratan

Tuberkuloma

Abses otakTerutama disebabkan infeksi pyogenik disekitar kepala, yang tersering adalah Mastoiditis / otitis media .Gambaran klinis lebih suatu proses desak ruang, dan pada pemeriksaan sering didapat edema papil.Pada persangkaan abses otak, diagnosa pembantu utama pada periksaan CT Scan kepala dengan kontras.Tindakan pengobatan adalah dengan operatif, biasanya cukup dengan punksi abses. Disertai pemberian antibiotika

TetanusPenyakit LAMA dan masih ENDEMISPencegahan MUDAHVaksinasi :Primer risiko tinggi terlukaSEKUNDERbila mendapat luka

Kriteria tetanus menurut Patel dan Joag

Kriteria 1 : Rahang kaku, spasme terbatas, disfagia Dan kekakuan otot tulang belakangKriteria 2 : Spasme saja tanpa menlihat frekwensi dan derajatnyaKriteria 3 : Inkubasi 7 hari atau kurangKriteria 4 : Waktu onset 48 jam atau kurangKriteria 5 : Kenaikan suhu rektal sampai 100F dan suhu aksila sampai 99F

1. masa inkubasi < 7 hari2. Periode onset

Tetanus (lanjutan)TERAPIKAUSAL Metronidazole, Penicilline GSerum Antitetanus, Imunoglobulin TetanusTerhadap infeksi sekunder

SIMTOMATISAnti kejang : DiazepamTrakeostomi (untuk laringospasme)Propranolol (pada disotonomia)

Infeksi virus akut pada SSPManifestasi utama adalah :ENSEFALITIS : radang otak difusMENINGITIS : Dahulu disebut aseptik meningitis , kerena tak ditemukan bakteria, dan virus belum dikenalMYELITIS : radang pada medulla spinalisSaat ini pengobatan lebih bersifat symptomatik kerena belum banyak anti-viral yang efektif dan tak toksik.Untuk golongan HERPES VIRUS , acyclovir dan derivatnya cukup effektif, tetapi tidak untuk virus lain

Penularan

Melalui gigitan serangga (arbor):Japanese Ensefalitis Melalui saluran napas: Campak , Melaui saluran pencernaan: Polio, EnterovirusMelalui kontak dengan sekret/eksret : Nipah E.Melalui gigitan hewan : Rabies

Ensefalitis akut

Gejala tak khas, tetapi perlu dipikirkan bila didapat tanda tanda infeksi sistemik: demam , nyeri badan/kepala; disertai :Penurunan kesadaranGangguan tingkah lakuKejang-kejangKelumpuhan saraf kranial /badanDidapat tanda rangsang meningeal

Gambaran likuor pada infeksi virusTerjadi pleositosis limfositer yang tak mencolok seperti pada infeksi BakterialKadar protein biasanya tak begitu meninggiGlukosa Likuor umumnya normalDiagnosa tepat harus dengan serologi ? PCR dan kultur jaringan

Penyakit parasit SSPMalaria masih merupakan peyakit yang utama di daerah perifer / negara berkembang.Toksoplasma pada orang dewasa terutama menyertai penderita AIDS, dan memberikan gambaran tumor otakCystecercosis didapat dimanan orang memelihara babi dalam rumah tangga dan sanitasi lingkungan kurang baik

Malaria serebralPenderita malaria dengan GCS 760-70% dari malaria karena Pl. falciparumDi kota-kota besar di P Jawa : diagnosis sering terlupakan pada typhoid fever, demam berdarah, atau meningitis TBPencegahan : antimalaria mulai 2 minggu sebelum berkunjung ke daerah endemis Penderita febris dengan penurunan kesadaran perlu ditanyakan riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria

Cysticercosis cerebralSering bersama malariaPenyebab Taenia solium (bentuk kista)Penderita sering adalah pemelihara babiPenularan melalui daging babi/sayuran yang terkontaminasi/ tak matangTerapi : Albendazole dan PrazyquantelSimtomatis : Anti-epilepsi

ToksoplasmaDahulu hanya berbahaya bila ibu hamil terserang, karena dapat menularkan pada janin, dan menimbulkan cacat mental dan epilepsiPada orang dewasa dengan sistem immun yang baik, hanya memberikan gejala seperti fluPada penderita immun defisien, dapat menyebakan tumor infeksi pada otak, umumnya pada penderita AIDS

Toxoplasmosis in AIDS

Cryptococcus neoformansTerutama pada kondisi imuno-defisiensiAIDS, Cangkok organ, terapi keganasan

Klinis : gambaran Meningitis serosa ( mirip Meningits TB )

Diagnosis : Gram, tinta India, Agar Sabauraud

Terapi : Amphotericin B atau Fluconazole

Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)HIV merupakan retrovirus, yang merupakan subfamili lentiviridae. Karakteristik : menyebabkan infeksi laten yang persisten, dapat menyebabkan kelainan SSP. HIV mempunyai afinitas tinggi dengan limfosit T CD4 dan monosit.

Menyebar melalui hubungan seksual, inokulasi darah yang terinfeksi dan paparan perinatal. Pasien dengan partner seksual multipel, pengguna obat intravena, menerima transfusi darah, dan anak dengan ibu terinfeksi HIV merupakan kelompok yang sering terinfeksi.

Gejala infeksi HIVa. Tahap infeksi akut30-60% gejala tidak khas ( 6 minggu pertama) atau meningitis aseptik berupa demam, biasanya sembuh sendiri. b. Tahap asimptomatik (tanpa gejala)Berlangsung antara 6 minggu sampai beberapa bulan / tahun setelah infeksi.

c. Tahap simptomatik ringanBerat badan penderita turun (tidak sampai 10%), gejala kulit & mulut yg ringan, infeksi bakteri pd saluran nafas bgn atas, masih dapat melakukan aktivitas normal. Pada tahap lanjut penderita makin kurus, BB > 10%, diare > 1 bulan, panas yg tdk diketahui sebabnya > l bulan. Oral hairy leukoplakia, kadang TBC paru (+) & pneumonia (+).

d. Tahap AIDS (tahap lanjut)Infeksi oportunistik lebih dari satu, (pneumonia p.carinii, toxoplasmosis otak, herpes simplex).

Natural Course of HIV InfectionNeuro Infection Sub DivisionDepartment of Neurology University of Indonesia - Cipto Mangunkusumo Hospital

Definisi HIV/AIDS lanjut untuk surveilance adalah stadium klinis 3 atau 4, atau bila dapat diperiksa CD4, yaitu stadium klinis apapun dengan CD4< 350/mm3.CD4 berguna untuk menentukan derajat immunocompromise. Jumlah limfosit total 1200/mm3 sebanding dengan CD4 200 /mm3

Pemeriksaan HIV : tes langsung terhadap virus HIV atau menemukan antibodi. Bila ditemukan antibodi HIV pada seseorang berarti ia terinfeksi HIV. Tes antibodi HIV murah biayanya, lebih cepat dan cukup akurat dibanding tes langsung untuk mendeteksi virus HIV.

Indikasi untuk melakukan tes darah HIVKombinasi dari A dan B ( 1 dari A dan 1 dari B)A.Berat badan turun drastisTB paruSariawan / stomatitis berulangSarkoma kaposiB. Riwayat perilaku resiko tinggiPengguna NAZA suntikanHomoseksualWariaPekerja seksPramuria panti pijat

*Selling your ideas is challenging. First, you must get your listeners to agree with you in principle. Then, you must move them to action. Use the Dale Carnegie Training Evidence Action Benefit formula, and you will deliver a motivational, action-oriented presentation.*To complete the Dale Carnegie Training Evidence Action Benefit formula, follow the action step with the benefits to the audience. Consider their interests, needs, and preferences. Support the benefits with evidence; i.e., statistics, demonstrations, testimonials, incidents, analogies, and exhibits and you will build credibility.************************************************