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CLUBE DE REVISTAFatores de Risco para Progressão à Sepses
Fúngica em Neonatos Pré-termos com Colonização Fúngica
Apresentadora: Ana Virginia Lopes de SousaR2 Pediatria
UTI NEONATAL – HRAS/SES/DF
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Departamento de Neonatologia / UTIN do Hospital Sant' Anna, Turim, Itália
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Investigar as variáveis associadas à
progressão para sepses fúngica em RN pré-termos colonizados por Candida spp em uma UTIN no Hospital Sant'Anna em Turim, Itália.
OBJETIVO
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- Infecção fúngica por Candida tem se tornado uma problema crescente nos últimos 20 anos: maior fator de risco para sepses fúngica
- Fungos são a 3ª causa mais frequented de infector de sepses tardia nos pré-termos
- Incidência de 2,6 – 3,1% em RN < 1500g e de 10-16% em RN <1000g
- Mortalidade entre 30 – 75%
INTRODUÇÃO
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- Fatores de risco associam-se a características clínica-demográficas dos pré-termos, aos cuidados invasivos e a longo prazo que requerem pela falta de imunocompetência.
- Infecções fúngicas invasivas (IFI) são precedidas por colonização pelas mesmas espécies.
- Colonização por si mesma é o maior fator de risco
INTRODUÇÃO
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- Não se sabe se as variáveis associadas com o risco de progressão para IFI são igualmente aplicáveis aos neonatos colonizados e não – colonizados, nem se outros fatores são específicos apenas aos colonizados.
- A identificação precoce dos RN com risco maior
de IFI poderia ser o prelúdio para a elaboração de medidas profiláticas mais efetivas.
INTRODUÇÃO
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METODOLOGIA
1. Desenho do estudo- Caso-controle com revisão de registros clínicos
e microbiológicos de todos RN <1500g admitidos na UTIN de 1° janeiro de 1998 a dezembro de 2005.
- Realizado no Hospital de Sant´Anna, Turim, Itália – Unidade nível III.
- Todos os RN com colonização fúngica pelas culturas semanalmente examinadas durante permanência na UTI foram identificadas e consideradas para o estudo.
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METODOLOGIA
1. Desenho do estudo
- Cultura positiva a qualquer tempo durante a internação foi considerada colonização
- A coorte foi definida como todo os RN colonizados com fungos em qualquer tempo
- Casos: colonizados com IFI- Controles: colonizados sem IF
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METODOLOGIA
2. População- Critérios de exclusão:registros e/ou culturas
incompletas.- Dados demográficos, gestacionais e perinatais
dos RN selecionados foram examinados, bem como:
- fatores de risco pré-natais- episódios de sepses, clínica e resultados de
cultura- tipo e duração da nutrição- dados laboratoriais e tratamento
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METODOLOGIA
2. População
- Todos as outras causas que poderiam afetar a freqüência ou peso relativo de fatores que aumentam ou diminuem o risco de IFI foram afastadas.
- Protocolos de controle de infecção desenvolvidos pela CCIH.
- Não houve mudanças nas políticas de uso de antibióticos pré-natal e neonatal, corticóides, antagonistas de H2 e nutrição.
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METODOLOGIA
3. Isolamento do Fungo por Cultura
- Canal auditivo ao nascer- Culturas semanais de ≥3 sítios: swab retal,
aspirado gástrico, secreções nasofaríngeas ou endotraqueais e urina
- Dispositivos cirúrgicos ou mecânicos quando retirados
- Qualquer sítio com manifestação clínica
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METODOLOGIA
3. Isolamento do Fungo por Cultura
Colonização:- Swab canal auditivo positivo- Fungo isolado em qualquer sítio do 1° ao 2°
dia de vida.- ≥ 3 sítios: múltipla.
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METODOLOGIA
3. Isolamento do Fungo por CulturaColeta:Aspirado gástrico, dispositivos cirúrgicos e
intravasculares foram coletados em recipientes estéreis
Secreção respiratória obtida com cateter de sucção
Secreções de pele, orelha e nasofaringe foram obtidas com swabs
Amostras de urina por punção supra-púbica ou cateter estéril uretral
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METODOLOGIA
3. Isolamento do Fungo por Cultura
IdentificaçãoPlacas de cultura de cromogen: coloração azul das
colônias de Candida após 48 horas
4. Definição de IFICultura positiva de sangue, urina ou líquor
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METODOLOGIA
Crecimento en CHROMAgar Candida de C. albicans(verde) C. tropicalis (azul), C. krusei (rosa y rugosa), C. parapsilosis(rosácea-lisa) y Prototheca wickerhamii (crema, flecha).
Crecimiento de Candida albicans (coloniasazules) en el medio Candida ID (bioMérieux) el resto de las especies se manifiesta de color rosa o blanco.
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METODOLOGIA
5. Profilaxia Antifúngica com Fluconazol e Tratamento da IFI
- Desde janeiro/2001, todos os RN < 1500g admitidos receberam profilaxia com fluconazol
- Dose de 6mg/kg cada 72h na primeira semana de vida, cada 48h da segunda semana até 30 dias de vida para 1000g<RN <1500g; e até 45 dias de vida para < 1000g ou até que seja necessário tratar IFI.
- Início no primeiro dia de vida com dose ÚNICA IV ou VO
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METODOLOGIA
5. Profilaxia antifúngica com Fluconazol e Tratamento da IFI
- Durante estudo multicêntrico de 15 meses, entre 2004-2005, esquema foi alterado: 1/3 RN <1500g receberam 3mg/kg e 1/3 não receberam fluconazol.
- Suspeita de IFI: suspensão do fluconazol, terapia sistêmica empírica até resultados de culturas e retirada de cateteres.
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METODOLOGIA
6. Análise Estatística dos Dados- Associação de todos os fatores listados com IFI
foi determinada por análise univariada.
- Variáveis de associação significante (p <0.05) com aumento ou diminuição do risco de IFI foram examinadas em modelo de regressão logística multivariada: aquelas com maiores valores de p foram removidas uma a uma, até todas as variáveis possuírem p< 0.05.
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METODOLOGIA
6. Análise Estatística dos Dados
- Teste X² para comparar proporções e estimar risco relativo (RR), diferenças no risco para comparar taxas de incidência entre os grupos
- Teste t para variáveis contínuas- Software estatístico SPSS versão 9.0
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS
Análise univariada :- Colonização do cateter venoso central- Colonização em múltiplos sítios- Duração de permanência na UTI em dias- Baixa idade gestacional- Dias de suplementação de oxigênio- Cultura + de aspirado gástrico e do TOT- Intubação- Sepse bacteriana- Uso de cefalosporinas de terceira geração
Foram significantemente associados (P<0.05) com IFI
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RESULTADOS
- Associação significante para IFI foi somente encontrada para o grupo de 750-1000g (P=0,03) e nos menores que 27 semanas (P=0,04).
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RESULTADOS
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RESULTADOS
Apenas colonização do cateter venoso central e em múltiplos sítios possuíram significância como fatores independentes de IFI em RN colonizados.
Profilaxia com fluconazol foi fator de proteção.
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RESULTADOS
- 689 RN foram admitidos na UTIN e sobreviveram mais de 3 dias.
- 61 foram excluídos por registros e culturas incompletas.
- Colonização fúngica ocorreu em 201 dos 628 restantes:
C. albicans 168
C. parapsilosis 32
C. glabrata 16
C. krusei 08
C. tropicalis 03
Aspergillus fumigatus, C. lusitaniae e C. guilliermondii
02
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RESULTADOS
- 30 RN colonizados por ≥ 2 espécies- IFI ocorreu em 51 RN (8,1 %) com taxa de
progressão de 0,25- IFI: idade média de 21 dias
C. albicans 42
C. parapsilosis 07
C. glabrata 04
C. krusei 02
C. tropicalis, Aspergillus fumigatus, e C. guilliermondii
01 - cada
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RESULTADOS
- IFI por 2 espécies:
C. albicans + C. parapsilosis
04
C. parapsilosis + C. tropicalis
01
C. albicans + C. glabrata
01
C. albicans + C. krusei
01
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RESULTADOS
- Sítios:
Hematogênico
38
ITU
08
Meningite
04
Autópsia
01
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RESULTADOS
- Mortalidade em 201 colonizados foi 13,2% versus 9,8% em RN não colonizados por fungos no mesmo período.
- Mortalidade foi significantemente mais baixa (P=0.1) nos colonizados que receberam profilaxia com fluconazol: 5,8% versus 17%.
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Colonização por Candida é muito freqüente na UTI
Maioria das IFI tem origem endógena e geralmente precedida por colonização pela mesma espécie
Identificação dos fatores levam à sepses fúngica nos colonizados poderia ser instrumento para identificar pré-termos de alto risco.
DISCUSSÃO
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Principal achado do estudo é a demonstração de 2 novos fatores de risco para sepses fúngica em RN<1500g
Presença e duração de cateter venoso central são fatores de risco poderosos para sepses fúngica.
Alguns estudos justicam a profilaxia em pré-termos com cateter central: local para crescimento e proliferação de Candida
Prevenir a colonização do cateter
DISCUSSÃO
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Maior número de sítios colonizados: maior risco de sepses fúngica
Trato gastrointestinal é o local de maior concentração mucosa de Candida, maior chance de translocação através do epitélio.
Características da colonização são preditores de sepses fúngica: vigilância das culturas.
Fluconazol profilático reduziu o risco de colonização, logo de IFI, e identificou-se como fator de proteção independente.
Eficácia na redução da taxa de progressão nos colonizados foi relatado em apenas um registro.
DISCUSSÃO
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CONCLUSÃO
Colonização do cateter venoso central e múltiplos sítios colonizados são fatores de risco independentes para sepses fúngica nos RN <1500g colonizados por Candida spp durante internação na UTI.
Profilaxia com fluconazol é um fator de proteção independente.
Identificar fatores de risco/proteção serve para profilaxia e medidas cautelares nos neonatos de alto risco.
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Protocolo empírico para o tratamento de infecção por candida em recém-nascidos de alto risco
Autor(es): Procianoy RS, Enéas MV, Silveira RC. Realizado por Paulo R. Margotto
Profilaxia da infecção fúngica no recém-nascido pré-termo: progresso ou risco
Autor(es): Shahnaz Duara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Infecção fúngica neonatal: profilaxia e tratamento empírico precoce
Autor(es): Paulo R. Margotto
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Profilaxia 2 vezes por semana com fluconazol para a prevenção da infecção invasiva por Candida em RN de alto risco com peso <1000g
Autor(es): Kaufman D et al.Diego Bruno Soares, Vinnicius Gustavo Campos, Paulo R. Margotto
: Sepses fúngica no recém-nascido
Autor(es): Renato S. Procianoy (RS). Realizado por Paulo R. Margotto
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OBRIGADA
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Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF