clinical pathway
DESCRIPTION
pathwayTRANSCRIPT
CLINICAL PATHWAY
AMOEBIK ABSES HATIDENGAN DEMAM TINGGI
Disusun oleh :
ROVAN M. S. PANJAITAN(210210185)
Dokter Pembimbing :
dr. NAMSO SARAGIH, Sp.PD
\
RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTARFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS METHODIST INDONESIA2014
CLINICAL PATHWAY
Dokumen Kasus Penyakit ABSES HATI AMEBIKDISERTAI DEMAM TINGGIRSUD Dr Djasamen Saragih Pematangsiantar
A.PANDUAN PELAYANAN KLINIKI.Kriteria Diagnose.Strength Of DiagnosisDEFINITIFPROBABLEPOSSIBLE
1. Nyeri tekan perut kanan atas2. Demam3. Leukositosis4. Berat badan menurun5. LFT meningkat6. Hepatomegali7. USG menunjukkan tanda-tanda abses hati
1. Demam yang sifatnya remitten, intermitten atau kontinu yang disertai menggigil2. Ikterus3. Hepatomegali 4. Nyeri tekan perut kanan atas5. Mual dan muntah6. Berat badan menurun7. Ikterus8. Diare9. Riwayat minum tuak/alkohol (+)
1. Demam yang sifatnya remitten, intermitten atau kontinu yang disertai menggigil2. Ikterus3. Hepatomegali4. Nyeri tekan perut kanan atas5. Leukositosis6. USG menunjukkan tanda-tanda abses hati.7. LFT meningkat8. Riwayat minum tuak (+)
Keterangan :1. Demam yang sifatnya remitten, intermitten atau kontinu yang disertai menggigil dialami Os 17 hari sebelum masuk RS.2. Nyeri tekan di perut kanan atas dikarenakan peregangan kapsula Glison pada hepar sebagai akibat adanya abses.3. Hepatomegali kompensasi hepar terhadap proses infeksi sehingga menunjukkan tanda penting telah terjadi gangguan fungsi hepar.4. Berat badan menurun, pasien tidak mau makan karena terus merasakan nyeri.5. Leukositosis sebagai salah satu upaya sistem imun untuk melawan mikroorganisme penyebab infeksi.6. LFT meningkat menandakan fungsi hati yang terganggu.7. USG menunjukkan tanda-tanda abses hati (+) dengan adanya gambaran hepatomegali dan massa hipoechoic.II.Difrensial Diagnosa1Abses Hepar2Cholelithiasis
3Hepatoma4Hepatitis
III. Pemeriksaan Penunjang.III.a.Pemeriksaan Penunjang Standar untuk DiagnoseNoNama PemeriksaanKeperluanWajib/Tak Wajib
1Darah LengkapMenilai Hb, leukosit, eritrosit, hematokrit, LEDW
2Urine LengkapMenilai sedimen leukosit, eritrosit,protein, dll.W
3USGMenilai lokasi abses dan besar lesiW
4Foto thoraxMenilai kelainan pada paruW
5Tes serologiMenyingkirkan diagnosis bandingW
6KGDKeperluan penangananW
7CT-Scan abdomenMenilai kelainan pada abdomenTW
8Kultur hasil aspirasiMenemukan bakteri penyebabTW
IV. Indikasi Opname (ICD) dan Standard KompetensiNoICD/ Indikasi OpnameKompetensi
1LIVER ABSES AMUBIK DEMAM TINGGI3A
2LIVER ABSES PIOGENIK DEMAM TINGGI3A
3AMUBIK LIVER ABSES TIDAK DEMAM LAGI3A
4AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI2
5PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI 2
6AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI PERITONITIS2
7AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU2
8PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU2
9PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE JANTUNG
2
10PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU,PNEUMOTORAX2
11PIOGENIK LIVER ABSES SEPSIS2
V. Length Of Stay (LOS)NoVARIAN PENYAKIT (ICD)LOS
1LIVER ABSES AMUBIK DEMAM TINGGI6 HARI
2LIVER ABSES PIOGENIK DEMAM TINGGI6 HARI
3AMUBIK LIVER ABSES TIDAK DEMAM LAGI7 HARI
4AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI3 HARI
5PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI3 HARI
6AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI PERITONITIS3 HARI
7AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU7 HARI
8PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU3 HARI
9PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE JANTUNG3 HARI
10PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU,PNEUMOTORAX3 HARI
11PIOGENIK LIVER ABSES SEPSIS5 HARI
VI. Luaran NoVARIAN DIAGNOSA (ICD)TARGET YANG MAU DICAPAI
1LIVER ABSES AMUBIK DEMAM TINGGIDIAGNOSA TEGAK, DEMAM TERTANGANI, KONDISI BAIK
2LIVER ABSES PIOGENIK DEMAM TINGGIDIAGNOSA TEGAK, DEMAM TERTANGANI, KONDISI BAIK
3AMUBIK LIVER ABSES TIDAK DEMAM LAGIKONDISI BAIK
4AMUBIK LIVER ABSES PERFORASIPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK
5PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASIPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK
6AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI PERITONITISPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK
7AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARUPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK
8PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARUPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK
9PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE JANTUNGPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK
10PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU, PNEUMOTORAXPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK
11PIOGENIK LIVER ABSES SEPSISSEPSIS TERTANGANI, KONDISI BAIK
B.CLINICAL PATHWAY ICDPedoman Perawatan Ruangan
I. PRESENTASI KASUSNamaTn. JohanesUmur48 tahun
AlamatJl. Lap. Bola Atas No. 57 PematangsiantarJenis KelaminLaki Laki
Tgl Masuk11 November 2014Dokterdr.Namso Saragih, Sp.PD
Tgl Keluar14 November 2014LOS3 hari
RIWAYAT PENYAKIT
KUNyeri perut kanan atas
TelaahNyeri dialami sejak 1 bulan, tidak terus-menerus, memberat dalam 7 hari SMRS, tembus ke belakang, seperti teriris-iris dan terasa panas di perut. Nyeri terasa di perut bagian kanan atas. Terkadang os juga mengeluh nyeri di dada kanan bawah. Nyeri dirasa berkurang pada posisi membungkuk dan dengan posisi tangan memegang daerah yang nyeri. Mual (+), Muntah (+), Nyeri ulu hati (+), Demam disertai menggigil 2 hari SMRS, Riwayat demam naik turun 7 hari yang lalu, sesak (+), nyeri dada (+), Berat badan menurun 5 kg dalam 1 bulan terakhir.
Keluhan tambahanLemas (+), nafsu makan berkurangBAB : biasa, kadang mencret, lendir (-), darah (-), warna kekuninganBAK : lancar, warna kuning muda
RPTRiwayat DM (-)Riwayat batu empedu (-)Riwayat konsumsi obat anti nyeri (-)Riwayat disentri (+)
RPOParacetamol
PEMERIKSAAN KLINIS
Status PresentsCompos mentisTD: 130/80 mmHgHR: 90 x/menitRR: 24 x/iT: 38,60CBB : 53 kg TB : 165 cm IMT : 19,48 kg/m2
KepalaMata:Refleks cahaya +/+, pupil isokor kanan=kiri, anemis (+), ikterus (-)Hidung : Tidak ditemukan kelainanMulut:Tidak ditemukan bercak-bercak putih pada rongga mulut, bibir tidak sianosis.Telinga : Tidak ditemukan kelainan
LeherTVJ (R-2) cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), tidak didapatkan massa tumor
Dada Inspeksi : Asimetris, bagian kanan bawah lebih menonjol Palpasi : Ada teraba massa, nyeri tekan (+), vocal fremitus simetris kanan= kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : SP: Vesikuler normal, ST: (-)
JantungIspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea medioklavikularis sinistraPerkusi : Pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung kanan terletak pada linea sternalis kanan, batas jantung kiri sesuai dengan ictus cordis terletak pada sela iga 5-6 linea medioklavikularis kiri)Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)
AbdomenInspeksi : Abdomen tampak membuncitPalpasi : NT(+) di region hipokondrium dextra, Murphy Sign (-), Ludwig sign (+), Hepar teraba 7cm dibawah arcus costa, konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tajam, Lien tidak terabaPerkusi : TympaniAuskultasi : Peristaltik (+) normal
KelaminTidak Dilakukan Pemeriksaan
EkstremitasSuperior : Dalam batas normal, tidak pucatInferior :Edema (-)
II.Tujuan Perawatan.Diagnose IndukAbses Hati Amebik
Diagnose ICDAbses Hati Amebik Dengan Demam Tinggi
Kriteria Tambahan Diagnose ICD1Demam
2Mual, Muntah
3Anemia
Indikasi OpnameNyeri perut kanan atas
LuaranNyeri teratasi, demam turun, diagnosa dapat ditegakkan segera, nafsu makan membaik, abses tidak pecah.
Expected LOS3 hari
Clinical PathwayMulai11 November 2014Rencana Pulang14 November 2014
Prinsip perawatan yang mau dicapai1Memulai investigasi penyebab terjadinya hepatomegali dan nyeri perut kanan atas.
2Mengatasi demam
3Memperbaiki nafsu makan pasien
4Mengedukasi pasien mengenai perawatan kedepan
5Mengatasi disentri
Alur Pulang keAlur pasien setelah keluar dari RS harus kontrol kembali ke internist.
KeteranganTidak ada
III. TRIAGEDietMakanan Biasa
AktivitasBed rest
PenjajaganDarah rutin, Urine Rutin, Fungsi Hati, KGD Ad Random, Foto Thorax, USG abdomen
Terapi SupportiveIVFD RL 20 gtt/iInjeksi Sotatic 1 ampul/8 jam/IVCurcuma 3 x CI
Terapi UtamaMetronidazole 0,5 gr/8 jam/dripsAntibiotik untuk bakteri anaerob.
Injeksi Novalgin 1 ampul/8 jam/IVMenurunkan demam.
Injeksi Ketorolac 1 ampul/12jam/IV Mengurangi rasa nyeri yang timbul.
Penilaian KlinisCompos mentisTD: 130/80 mmHgHR: 90 x/menitRR: 24 x/iT: 38,60CBB : 53 kg TB : 165 cm IMT : 19,48 kg/m2
EvaluasiHepatomegali, nyeri perut kanan atas dan demam
Konsul ke Bagian Penyakit Dalam
PenjelasanPasien opname di RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar untuk mencari penyebab hepatomegali dan menilai komplikasi yang mungkin ada. Pasien nantinya dirawat oleh internist.
Target UGDMengurangi nyeriMengatasi mual Mengatasi muntahMengatasi demam
Transport Ke Ruangan :NOPerihalKeterangan
1Model TransportasiPasien diantar ke ruangan dengan diantar oleh perawat dengan menggunakan Bed
2Serah terimaSerah terima asuhan keperawatan.Terapi yang sudah diberi : semua hal tersebut diatas sudah diberikanPenjajagan yang sudah dilakukan yang mungkin belum selesai, dan informasi lain yang perlu
3Lain-lainSerah terima pasien, terapi yang sudah diberikan, hasil laboratorium yang sudah ada.
PERAWATAN HARI SELANJUTNYAPERIHALHARI IIHARI III
DIETMakanan BiasaMakanan Biasa
AKTIVITASBed restBed rest
VITAL SIGNSensorium : Compos mentisTD : 120/70mmHgHR : 88x/iRR : 24x/iT : 37,3CSensorium : Compos mentisTD : 130/80mmHgHR : 80x/iRR : 22x/iT : 36,8C
PENJAJAGANDarah rutinLeukosit : 15.000/mm3Eritrosit : 3,0 x 106/uLHaemoglobin: 11 gr/dlHematokrit : 36 %Trombosit : 250.000/ulLED : 100 mm/jam
Urine rutinWarna:Kuning jernihBJ:1.030Eritrosit:(-)Protein:(-)Leukosit : (-)Bakteri:(-)
Fungsi HatiBilirubin Total : 0,5 mg/dlBilirubin Direk : 0,2 mg/dlAlkaline Phospatase : 380 u/lSGOT : 40 u/lSGPT : 53 u/l
KGD ad random : 111 mg/dl
USG Abdomen :Kesan : Hepar ukuran membesar, tepi tumpul, permukaan regular. Tampak massa hipoechoic bentuk bulat, batas tegas, tepi regular, pada lobus kiri hepar 7 cm x 6 cm.GB/Pankreas/Lien/Ginjal/Vesika Urinaria tidak ada kelainan.Kesan : Hepatomegali ec Abses HeparFoto thorax Corakan bronchovaskular dalam batas normal Tidak tampak lesi noduler dan proses spesifik pada kedua paru Tidak tampak metastase ke pulmo elevasi diafragma dextra.
S.O.A.PS: Lemas, nafsu makan menurun, os hanya bisa makan porsi makanan, lalu os merasa mual. Rasa nyeri di perut sebelah kanan atas mulai berkurang, muntah sudah tidak ada lagi, suhu tubuh sudah menurun.
O: Nyeri tekan pada perut bagian kanan atas sudah berkurang, demam sudah tidak ada lagi, suhu tubuh 37,3C.
A: Pengobatan cukup dan terapi dilanjutkan.
P: Os disarankan agar tidak terlalu banyak bergerak. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Foto Thorax. S: Lemas sudah berkurang, nafsu makan sudah meningkat, os sudah dapat menghabiskan 1 porsi makanan dan tidak merasa mual lagi. Nyeri perut kanan atas sudah tidak ada lagi.
O: Nyeri perut bagian kanan atas sudah menghilang, dan suhu tubuh sudah normal (Temp.36,8C).
A: Pengobatan cukup dilanjutkan, dan pemberian injeksi novalgin dihentikan.
P: Os boleh pulang dan pengobatan dilanjutkan dengan rawat jalan. Os disarankan untuk tidak banyak beraktifitas, dan disarankan datang kembali ke Poli Gastroenterologi 2 minggu kemudian untuk dilakukan aspirasi.
TERAPI SUPPORTIFIVFD RL 20 gtt/i (mikro)Injeksi Ranitidin 1 ampul/8 jam/IVInjeksi Sotatic 1 ampul/8 jam/IV (k/p)Curcuma Sirup 3 x CIIVFD RL 20 gtt/i (mikro)Injeksi Sotatic 1 ampul/8 jam/IV (k/p)Injeksi Ranitidin 1 ampul/8 jam/IVCurcuma Sirup 3 x CI
TERAPI UTAMAMetronidazole 0,5gr/8jam/drips + Klindamisin 150-300mg/6 jamInjeksi Novalgin 1amp/8 jamMetronidazole 0,5 gr/8 jam/drips + Klindamisin 150-300mg/ 6 jam
TARGET HARIANNyeri perut semakin berkurang, demam turun, mengatasi nafsu makan pada pasien.Nyeri perut hilang, demam tidak ada lagi, nafsu makan membaik.
EVALUASI KELUHAN Nyeri perut teratasi Mual masih ada Nafsu makan kurang Nyeri perut teratasi Mual tidak ada lagi Nafsu makan membaik
EVALUASI PDNyeri di perut bagian kanan atas (+), demam (-), sakit kepala (-), mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang, batuk (-), BAB biasa(+), BAK lancarNyeri di perut bagian kanan atas (-), demam (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan membaik, batuk (-), BAB(+), BAK lancar
PENJELASANDari hasil pemeriksaan yang dilakukan. Bapak menderita penyakit infeksi pada hati yang dikenal dengan Abses Hati Amoebik, untuk itu kami berusaha semaksimal mungkin mengobati infeksi tersebut dan mengurangi rasa nyeri perut serta menurunkan demam Bapak.Rasa nyeri pada perut Bapak sudah sangat berkurang, demam sudah tidak ada lagi, nafsu makan juga mulai membaik. Untuk kedepannya Ibu bisa berobat jalan dengan meneruskan obat minum dan mengontrol kembali infeksi pada hati Bapak ke bagian poli Penyakit Dalam/Gastroenterologi.
C. Discharge Planning Pasien PulangNoHALPENJELASAN
1Tujuan PerawatanTujuan utama adalah mengontrol abses hati secara berkesinambungan agar abses tidak pecah.Mengubah gaya hidup menjadi baik dan teratur
2ObatMetronidazole 3x1Dimakan terus, nanti tanyakan pada waktu kontrol
Clindamycin 3 x 1Dimakan terus, nanti tanyakan pada waktu Kontrol
Ranitidin 3x1Dimakan terus, kecuali kalau dinyatakan dokter diganti
Curcuma sirup 3x1Diminum terus, nanti tanyakan pada waktu kontrol
Paracetamol 2x1 (k/p)Dimakan jika ada tanda-tanda demam.
3DietMakanan Biasa, Puding telur
4PantanganMakanan berpengawetTidak minum tuakMakanan asam
5AktivitasHanya aktivitas sehari-hari, tidak terlalu capek dengan melakukan pekerjaan berat.
6Kontrol Selanjutnya pasien berobat jalan dan tetap kontrol ke poli penyakit dalam.
7Alarming SymptomNyeri perutDemam tinggiMuntahSesak NapasPenurunan Kesadaran
8Peranan keluargaMendukung segala sesuatunya dan mengingatkan penderita agar bisa kontrol secara teratur.
9Lain-lainPasien harus memahami betul kondisinya dan keluarga harus ikut mensupport pasien dengan mengingatkan obat dan makan yang teratur.
D. Transport Pulang SembuhNOPerihalKeterangan
1TransportPribadi
2Obat-obatanLengkap
3Discharge PulangPasien diserahkan kepada keluarga, semoga sehat selalu.
4KontrolPoli Penyakit Dalam
5Lain-lainSerah terima pasien, terapi sudah diberikan, hasil penjajagan, dan obat diserahkan kepada pasien serta keluarga.
Keterangan Tambahan ICD :1. Penanganan awal dilakukan untuk mengatasi demam dan meningkatkan nafsu makan.2. Selanjutnya pasien diperbolehkan untuk berobat jalan, dan disarankan dalam waktu 712 hari kemudian control ke Spesialis Penyakit Dalam agar dilakukan tindakan aspirasi.3. Disarankan agar pasien menghindari kebiasaan buruk seperti mengkonsumsi tuak.4. Oleh karena amebiasis erat hubungannya dengan kebersihan individu dan lingkungan hidup maka hygiene dan sanitasi merupakan factor yang penting.
12