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Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica

Fracturas Proximales de Húmero – Prof. Lic. Pablo La Spina Página 1

Fracturas Proximales de Húmero

Objetivos Específicos

Al finalizar este apunte usted debería poder:

• Recordar las clasificaciones más usadas para las fracturas proximales de húmero

• Recordar las escalas de evaluación utilizadas para estas fracturas

• Determinar según la evaluación de las escalas cuál es la más adecuada en cada caso

• Tener en cuenta las complicaciones que pueden surgir producto de estas fracturas

• Relacionar los métodos de tratamiento médico según la clasificación

• Recordar las indicaciones y contraindicaciones de cada resolución quirúrgica

• Plantear objetivos de rehabilitación para estos casos

• Planificar el desarrollo de dicha rehabilitación

• Analizar protocolos de tratamiento kinésico

Esquema de la disertación

• Fracturas Proximales de Húmero

o Clasificaciones

AO

Neer

• Fragmentos

• Desplazamiento

Schatzker y Tile

• Trazo

o Intracapsular

o Extracapsular

• Estabilidad

o Estable

o Inestable

• Desplazamiento

o Mínimo

o Mayor

o Escalas de evaluación

Neer´s rating system



ASES

UCLA

Constant

• Validación

• Fiabilidad

• Utilidad clínica

o Complicaciones

Lesiones vasculares

Lesiones del plexo braquial

Hombro congelado

Necrosis avascular

Falta de unión

Retardo de consolidación

o Métodos de tratamiento

Fracturas estables

Fracturas inestables con mínimo desplazamiento

Fracturas en 2 ó 3 fragmentos con desplazamiento

Fracturas del cuello quirúrgico con mínimo desplazamiento

Fracturas del cuello quirúrgico con desplazamiento mayor

Fracturas en 4 fragmentos

• Artroplastias

• Hemiartroplastías

• Prótesis de diseño invertido

o Rehabilitación

Objetivos a corto y largo plazo

• Indicaciones

o Conceptos biomecánicos a considerar

• Contraindicaciones

o Conceptos biomecánicos a considerar

Protocolos

• Lectura

• Interpretación

• Análisis



Desarrollo de Contenidos 1. Clasificaciones

Vamos a considerar alguna de las clasificaciones más usadas, la intención no es memorizar dichas clasificaciones sino interpretar sobre que alteraciones están basadas y poder relacionarlas con los distintos abordajes terapéuticos.

a. Clasificación de Neer (1970) Se basa en los cuatro fragmentos primarios, troquiter – troquín – cuello anatómico – cuello quirúrgico. Habla de fracturas en 2 fragmentos, 3 fragmentos, 4 fragmentos y fracturas luxaciones. Tiene en cuenta las fuerzas anatómicas y biomecánicas que ocasionan el desplazamiento de los fragmentos. Relaciona estos factores con el diagnóstico y tratamiento.

Identifica la relación entre los fragmentos, considera a una fractura desplazada cuando hay más de 1 cm. de separación entre los fragmentos o cuando hay una angulación mayor a 45° entre ellos.

b. Clasificación AO Se basa en la irrigación de los segmentos articulares Se divide en tres categorías según la gravedad Tipo A: No hay aislamiento vascular, son extracapsulares y comprenden 2

de los 4 fragmentos primarios Tipo B: Tienen un riesgo reducido de necrosis avascular, son parcialmente

intracapsulares y comprenden 3 de los 4 fragmentos primarios Tipo C: Aislamiento vascular completo del segmento articular, tienen un alto

riesgo de necrosis avascular, son intracapsulares y comprenden los 4 fragmentos primarios c. Clasificación de Schatzker y Tile Tienen en cuenta varios factores Trazo: las dividen en intracapsulares y extracapsulares Estabilidad: se consideran estables cuando los fragmentos no se desplazan

con las cargas fisiológicas, se consideran inestables cuando los fragmentos se mueven en forma independiente entre si

Con desplazamiento mínimo: cuando la separación entre los fragmentos es menor a 1 cm. o la angulación inferior a 40°

Con desplazamiento mayor: las dividen en 2, 3, 4 partes, fractura-luxación y articulares.



2. Escalas de evaluación Haremos un repaso de las escalas de evaluación de hombro, que según la bibliografía

consultada serían las más adecuadas para estos casos, analizando en cada caso, su estructura, la metodología de evaluación y la utilidad clínica.

a. Neer’s Rating System Máximo de 100 puntos Excelente: 90 a 100 puntos Satisfactorio: 80 a 89 puntos Insatisfactorio: 70 a 79 puntos Fallo: menos de 70 puntos

Dolor

Función

ROM

Anatomía



b. American Shoulder and Elbow Society Scoring System (ASES) Máximo: 100 puntos Mínimo: 0 puntos Cuanto más alto sea el puntaje, mayor es la función La inestabilidad y el pinzamiento (clínico y lo reportado por el paciente) no contribuyen a la puntuación total

Dolor

AVD

Inestabilidad

Impingement



c. UCLA Adjudica un 70% a los puntos subjetivos y un 30% a los puntos objetivos Excelente: 34 – 35 puntos

Bueno: 28 – 23 puntos Regular: 21 – 27 puntos Malo: 0 – 20 puntos

Dolor

Función

Elevación anterior

Fuerza

Satisfacción del paciente



d. Constant En la validación de este test se encontró que las puntuaciones normales

decrecen con la edad y varían con el género, y las puntuaciones deberían ser ajustadas en edad y género antes de obtener los datos. Añadido a los estudios de validación, el sistema de puntuación Constant ha demostrado tener un bajo error intraobservador y alta o baja reproductibilidad

Dolor

AVD

ROM

Fuerza



3. Complicaciones Es importante considerar las complicaciones que puedan surgir tanto de la propia

fractura como de los tratamientos implementados para resolverla. a. Lesiones vasculares

Son poco frecuentes, la arteria axilar es la más afectada. En el caso que se produzca una lesión vascular es conveniente verificar el

pulso arterial y considerar la presencia de hematomas y manifestaciones de palidez Ante la sospecha de lesión arterial, los métodos complementarios de

diagnóstico serían el doppler y la arteriografía, tanto para el diagnóstico como para la evolución.

b. Lesiones nerviosas También poco frecuentes, pueden ser parciales (recordar la proximidad del

nervio circunflejo con el cuello quirúrgico) o totales, estas últimas muy raras. En caso de lesión nerviosa no debemos olvidarnos de evaluar tanto el

aspecto motriz como sensitivo. El método complementario para estos casos es un EMG.

c. Hombro congelado: Sabemos que nos es fácil desarrollar un hombro congelado, por eso

considero que el término no es el más adecuado, lo que seguro no debemos olvidar es la posibilidad de instalación de rigidez articular producto de varios factores, entre los cuales debemos destacar el comienzo tardío de la rehabilitación y la falta de movilización activa en forma temprana, sobre la cual entraremos más adelante en detalle de sus beneficios.

d. Necrosis avascular: Es de considerar en las fracturas en 3 o 4 fragmentos, la articulación se

vuelve rígida y dolorosa y tiende al retardo de consolidación. e. Falta de unión:

Se puede ver en las fracturas desplazadas, en pacientes añosos con mala calidad ósea, en la colocación de fijación interna incorrecta o en procesos infecciosos.

El dolor intenso, la impotencia funcional y la deformidad son indicativos de mala evolución, en estos casos está indicada la cirugía de resolución abierta con fijación interna más injerto óseo.

f. Retardo de consolidación: Se puede dar en los casos de reducción cerrada incorrecta o por falla en la

reducción abierta con fijación interna. Recordemos que la pseudoartrosis es la adaptación del callo óseo a la falta

de oxígeno, lo que hace que haya en la zona un aumento de tejido cicatrizal que en algunos casos puede dificultar la cirugía.



4. Métodos de tratamiento Tienen relación directa con la clasificación de las fracturas, a continuación veremos

cuáles serían los métodos más indicados según el tipo de fractura que se produzca. a. Fracturas estables

Son aquellas que los fragmentos no se desplazan con las cargas fisiológicas, para estos casos la indicación sería el uso de un cabestrillo.

b. Fracturas inestables con mínimo desplazamiento: Este caso sería para las fracturas que tienen separación entre los fragmentos

menor a 1 cm. o angulación inferior a 40° La indicación en este tipo de fracturas sería, también, el uso de un

cabestrillo. c. Fracturas en 2 ó 3 fragmentos, con desplazamiento:

La reducción abierta con fijación interna, tornillos, placa con tronillos, sería lo aconsejado para estos casos.

d. Fracturas del cuello quirúrgico con mínimo desplazamiento: Se aconseja para estos casos la utilización de cabestrillo o yeso colgante.

e. Fracturas del cuello quirúrgico con desplazamiento mayor: La indicación para este tipo de fracturas es la reducción cerrada con fijación

percutánea, clavijas. f. Fracturas en 4 fragmentos:

Son fracturas que tienen un alto riesgo de necrosis avascular, en este caso se recomienda la artroplastia.

En relación a este último punto debemos recordar las distintas variantes de artroplastias que hay y las indicaciones de cada una.

I. Indicaciones de Hemiartroplastías:

• Osteonecrosis sin afección glenoidea

• Fracturas del húmero proximal

• Artropatía por lesión del manguito rotador

• Artritis reumatoidea o Lesión masiva del manguito rotador o Déficit óseo glenoideo

II. Indicaciones de Artroplastías:

• Artrosis primaria

• Artrosis postraumática

• Artritis reumatoidea

• Osteonecrosis con afección glenoidea III. Indicaciones de Diseños Invertidos:



• Establecidas o Artropatía por lesión del manguito rotador o Artroplastía de revisión en ausencia de tuberosidades o del

manguito

• Controvertidas o Artritis reumatoidea con rotura masiva del manguito

(pseudoparálisis) o Fractura de húmero proximal o Rotura masiva del manguito rotador sin artropatía asociada

5. Rehabilitación

Como primera medida para comenzar la rehabilitación es importante plantear los grandes objetivos que perseguimos en estos casos, estos son:

a. Restablecer la completa amplitud de movimiento del hombro en todos los planos

b. Mejorar la fuerza muscular c. Mejorar y restablecer la función del hombro para el cuidado personal (vestirse,

comer, asearse, etc.). Es importante recordar las ventajas que nos brinda la movilización precoz y las

consecuencias de la inmovilización antes de comenzar a desarrollar más profundamente la rehabilitación.

Movilización precoz (ventajas) a. La normalización precoz del movimiento, la fuerza y la función sin

comprometer la estabilidad articular Inmovilización (consecuencias) a. Inestabilidad funcional del hombro secundaria a inhibición del manguito

rotador, atrofia muscular y déficit del control neuromuscular b. Alteración de la relación normal entre las articulaciones glenohumeral y

escapulotorácica. c. Anomalías en el manguito rotador o síndrome de pinzamiento. Consideraciones a tener en cuenta a la hora de programar la rehabilitación:

I. Comenzar con movilización precoz, activo-asistida

• Utilizar brazos de palanca cortos

• Buenas tomas de fijación, buenos apoyos

• En decúbito dorsal, con el movimiento más libre, en el plano de la escápula.

• Evitar las rotaciones durante las tres primeras semanas o En el caso de recibir al paciente antes de este tiempo, esto es debido

a que recién a los 20 días, aproximadamente, tenemos un callo



fibroso que permite la estabilidad del foco de fractura, de lo contrario los movimientos de rotación actuarían en el foco aún no estabilizado.

II. Mantener el uso del cabestrillo, en el caso que fuera necesario III. Todo hombro que estuvo inmovilizado presenta desbalances musculares, esto

hace que esté alterada la relación glenohumeral.

• Evaluar el ascenso o descenso de la cabeza humeral y en relación a este parámetro plantear los ejercicios para restablecer la normal relación.

o Restablecer la función de los músculos coaptadores de la cabeza humeral.

o Ejercicios pendulares: indicados cuando hay espasmo muscular, tener en cuenta la buena postura del paciente y lograr una buena relajación por parte de este.

• Evitar el síndrome de choque, por eso consideramos no utilizar “rueda de hombro” o ejercicio de “hacer la arañita en la pared”

o El fundamento de esto se basa en el principio de rodar-deslizar de toda articulación, recordemos que en toda alteración de la artrokinemática se pierde el deslizar y sobre eso tenemos que trabajar para que repercuta en la osteocinemática (movimiento)

IV. Movilizar el raquis cervical, por su influencia en el complejo del hombro y para evitar compensaciones

V. Restablecer el ritmo escápulo-humeral

• Movilización y despegue escapular

• Restablecer la función de los músculos estabilizadores de la escápula VI. Elongación de cápsula

VII. Progresivamente pasar a la posición supina, cuando ya esté concientizado el movimiento y haya control sobre la articulación desde la artrokinemática por parte del paciente.

VIII. Siempre pensar en un programa de rehabilitación controlado y funcional. 6. Rehabilitación artroplastias (protocolos)

En este punto vamos a hacer mención sobre algunos criterios que consideramos importantes tener en cuenta al escoger y utilizar un protocolo de rehabilitación a. Criterios de progresión:

• Es importante considerar criterios clínicos y funcionales y no tiempos (días, semanas) a la hora de determinar que un paciente pase de una fase a la siguiente del tratamiento.

• Tener en cuenta los signos de alarma que nos pueden indicar cambios en la evolución del paciente



b. Ejercicios:

• Pensar en ejercicios funcionales por sobre los analíticos

• Pensar en funciones y no en grados de movimiento c. Elongación:

• Muscular: o Recordar las cadenas musculares de miembro superior. o Tener en cuenta que en la cirugía el único músculo que se corta

es el subescapular.

• Cápsula articular 7. Conclusión

Más allá de la lesión primaria y del tratamiento médico, sea éste quirúrgico o no, el objetivo principal de la rehabilitación kinésica es devolverle al paciente funcionalidad en las AVD; teniendo en cuenta todas las articulaciones que componen el complejo del hombro y respetando siempre la biomecánica de las mismas



Bibliografía

• Hombro. Caillet. Ed. Manual Moderno. • Movilización articular. Kaltenborn. • Fracturas. Hoppenfeld. Ed. Marban. • Traumatología. Balibrea. Ed. Marban. • Manual de osteosíntesis de AO. Ed. Springer-Verlag Ibérica

• Hombro. Rockwood – Matsen. Ed. McGraw-Hill.

• Artroplastía. Reemplazos articulares. Morreo. Ed. Médica Panamericana.

• A.A.O.S. – S.E.C.O.T. Monografía: o Fracturas húmero N° 1 Año 2004 Ed. Médica Panamericana

• Rodríguez: Prótesis articulares Ed. Médica Panamericana

• Rehabilitación ortopédica clínica. S. Brent Brotzman – Kevin E. Wilk 2ª ed. Ed. Mosby-Elsevier

• Índices y escalas utilizados en ciertas tecnologías de la prestación ortoprotésica (Protetización del Sistema Osteoarticular). Instituto de Salud Carlos III. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo

• Musculoeskeletal Outcomes Measures and Instruments Autoevaluación

1. ¿Cuáles son las clasificaciones más usadas en las fracturas proximales de húmero? 2. ¿Cuáles son los 4 (cuatro) fragmentos que considera Neer en su clasificación? 3. ¿Qué complicaciones puede encontrar tras una fractura proximal de húmero? 4. ¿Cuáles son las indicaciones de artroplastia de húmero? 5. ¿Cuáles son las contraindicaciones de artroplastia de húmero? 6. Desde el punto de vista biomecánico ¿qué factores hay que tener en cuenta en la

rehabilitación? 7. En la rehabilitación, ¿sobre qué otras estructuras, además del hombro, hay que

trabajar? 8. En el post-operatorio de artroplastia de húmero ¿qué cadena muscular hay que

elongar y porqué?

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