classificazione e gestione della perdita di sostanza ossea nella chirurgia di revisione della...
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Classificazione e gestione della Classificazione e gestione della
perdita di sostanza ossea nella perdita di sostanza ossea nella
chirurgia di revisione della protesi chirurgia di revisione della protesi
di ginocchiodi ginocchio
G.MonteleoneG.Monteleone
Classificazione e gestione della Classificazione e gestione della
perdita di sostanza ossea nella perdita di sostanza ossea nella
chirurgia di revisione della protesi chirurgia di revisione della protesi
di ginocchiodi ginocchio
G.MonteleoneG.Monteleone
Chirurgia protesica di revisioneChirurgia protesica di revisione
Massima cura nella rimozione dell’impianto protesicoRipristino del bone-stockRipristino dell’interlinea articolare e riequilibrio capsulo-legamentosoStabilita’ primaria dell’impianto di revisione con possibilita’ di carico precoce
ClassificazioneClassificazioneDifetti OsseiDifetti Ossei
Door’s
Bargar e Gross
Rand
Engh
G.I.R.-A.I.R.
198919921994
1994-1996-19971997
F2AF2A F3F3F2BF2BF1F1
T2BT2BT2AT2AT1T1 T3T3
CLASSIFICAZIONE G.I.R.-A.I.RCLASSIFICAZIONE G.I.R.-A.I.R
Engh GA, AAOS, 1997,Vol.46:227-236
Tipologia dei difetti osseiTipologia dei difetti ossei
Difetti ossei sempliciLa mancanza di tessuto osseo è presente solo in un capo articolare
Difetti ossei combinatiLa mancanza di tessuto osseo è presente sia sul versante femorale che su quello tibiale
SPECULARI NON SPECULARI
Difetti ossei combinatiDifetti ossei combinati
Speculari: quando le perdite di sostanza ossea tibiale e femorale sono simili ed interessano lo stesso compartimento
F2A-T2AF2A-T2A
Difetti ossei combinatiDifetti ossei combinatiNon speculari: quando la perdita di sostanza ossea è maggiore in un capo osseo ed i compartimenti interessati sono diversi
F1-T2AF1-T2A
Tipi di deficit osseoTipi di deficit osseo
Difetto contenutoPerdita di sostanza spongiosa con corticali ossee presenti ed in grado di sopportare carichi
Difetto non contenutoMancano le zone corticali per cui il carico deve essere bypassato
Tipi di deficit osseoTipi di deficit osseo
Difetto “contenuto”Innesti ossei non strutturali
Innesti capaci di sopportare solo parzialmente il carico
Difetto non “contenuto”Innesti ossei strutturali
Innesti in grado di sopportare il carico
Neoformazione di tessuto Neoformazione di tessuto osseoosseo
Osteogenesi: produzione ossea diretta
Presenza di osteoblasti viventi (osso autologo fresco)
Osteinduzione: stimolo alla differenziazione ossea
della matrice amorfa
legato alla presenza di fattori e proteine osteoinduttive
Osteoconduzione: impalcatura tridimensionale
favorisce l’adesione cellulare e l’apposizione di nuovo osseo
Innesti ossei Innesti ossei nonnon strutturati strutturati
Osso proveniente da cadavereOsso proveniente da donatore viventePrelievo autologoPrelievo eterologoOsso liofilizzatoOsso umano variamente processatoOsso bovino processatoGranuli e biglie sintetichePolveri e paste demineralizzate
Principali sostituti ossei Principali sostituti ossei nonnon strutturati strutturati biologicibiologici
Osso Osso omologoomologo o eterologo trattato o eterologo trattato
Tagliato: morcellizzato o a cubetti
Lavato ad alta pressione
Liofilizzato:disidratato chimicamente
Sterilizzato:raggi gamma o ossido di
etilene
Principali sostituti ossei Principali sostituti ossei nonnon strutturati strutturati nonnon biologicibiologici
Ceramiche
Biovetri
Coralli
Idrossiapatite
Fosfato tricalcico
Cemento riassorbibile
Resistenza meccanicaResistenza meccanica
Dipende:Forma dell’innesto
Dall’integrità della struttura collagenica e dalla disposizione dei cristalli di idrossiapatite
Nel tempo dipende dalle capacità biologiche e quindi dal modo di “incorporazione” nell’osso circostante
Nostra preferenzaNostra preferenzaLa spongiosa autologa fresca morcellizata a
nostro parere sarebbe l’ideale ma l’alta
incidenza del “morbity donor site” la rende poco
utilizzabile, soprattutto in pazienti da
riprotesizzare, di solito anziani, provati e
spesso defedati ed in cui già il trauma
chirurgico a livello dell’articolazione è elevato
Nostra preferenzaNostra preferenza
Fino a 10 anni or sono abbiamo utilizzato osso omologo morcellizzato, lavato ad alta pressione e sterilizzato a 128°
Oggi utilizziamo matrice ossea demineralizzata più spongiosa omologa liofilizzata morcellizzata più PGF autologo più trombina autologa
Nostra preferenzaNostra preferenza
Dal punto di vista biologico associamo l’osteoinduzione della matrice ossea demineralizzata alla buona osteoconduttività della spongiosa morcellizzata con lo stimolo biologico dei fattori di crescita piastrinici
L’impasto delle tre componenti consente di ottenere un innesto pastoso che riempe completamente il deficit osseo con discrete doti meccaniche alla compressione
Nostra preferenzaNostra preferenzaL’impasto che si ottiene è facilmente malleabile ma di una certa consistenza, il che consente di riempire i difetti ossei ed avere la certezza che gli innesti rimangano in loco fino alla loro integrazione anche con una precoce riabilitazioneL’impasto inizia a solidificare dopo circa 30 minuti, questo consente di utilizzarlo anche per difetti ossei non perfettamente contenuti, la solidificazione completa avviene in un tempo variabile tra le 4 e le 16 settimane
Nostra preferenzaNostra preferenzaL’impasto non ha la capacità meccanica di sostenere l’impianto protesico per cui, molto importante nei casi con difetti ampi e non contenuti, è l’uso di protesi con stelo lungo e cementato che supporti il caricoÈ possibile riempire i difetti e cementareIl by-pass del carico nelle prime fasi favorisce l’integrazione e la formazione ossea
Difetti ossei non contenutiDifetti ossei non contenuti
Innesti strutturaliOsso di banca opportunamente preparato
Rete metallica tridimensionale
Cemento “armato”
Wedge e spessori di varie dimensioni e caratteristiche
Protesi massive di tipo oncologico
PROTOCOLLO CHIRURGICOPROTOCOLLO CHIRURGICODifetti speculariDifetti speculari
F1 - T1
F2 - T2
F3 - T3
Protesi Di Rivestimento Come Da Primo Impianto Cemento E/o Innesti Ossei Non strutturali
Protesi Di Superficie Con Stelo Corto E/o Medio O Protesi Semivincolate, Uso Di Innesti Ossei Non strutturati E/o Cemento
Protesi Da Revisione Semivincolate E/o Modulari Uso Di Innesti Ossei Non Strutturali o strutturali o Entrambi
PROTOCOLLO CHIRURGICOPROTOCOLLO CHIRURGICO
in questi casi è fortemente influenzato anche:
dalla qualità dell’osso epifisario
Trofismo
Presenza di osso spongioso
Spessore delle corticali
Ecc.
Dalla qualità delle strutture capsulo-legamentose
Protocollo chirurgicoProtocollo chirurgicodifetto osseo non specularedifetto osseo non speculare
F1-T2A/F1-T2B
In questi casi nonostante la lieve perdita di sostanza
ossea femorale è necessario usare protesi di
rivestimento a fittone medio o addirittura protesi da
revisione nei casi in cui la perdita di sostanza ossea
tibiale coinvolga le inserzioni legamentose con
conseguente grave instabilità articolare più innesti
ossei non strutturali
Protocollo chirurgicoProtocollo chirurgicodifetto osseo non specularedifetto osseo non speculare
F2A/F2B-T1
Il bone loss è prevalentemente femorale, anche in
questi casi l’indicazione è di utilizzare protesi con
fittone medio per la componente femorale o protesi
da revisione quando è presente grave lassità
capsulo-legamentosa più innesti ossei non strutturali
Protocollo chirurgicoProtocollo chirurgicodifetto osseo non specularedifetto osseo non speculare
F1-T3/F3-T1
Il bone loss è prevalente a carico di uno dei capi
articolari per mobilizzazione o affondamento di
una sola delle componenti protesiche; in questi
casi l’indicazione è di usare protesi a fittone lungo
per il compartimento più danneggiato o protesi da
revisione quando è presente grave instabilità
capsulo-legamentosa più innesti ossei strutturali
e/o non strutturali o spaziatori
Protocollo chirurgicoProtocollo chirurgicodifetto osseo non specularedifetto osseo non speculare
F3-T2A/F3-T2B/F2A-T3/F2B-T3
In questi casi il bone loss è cospicuo in entrambi i
capi articolari; in questi casi l’indicazione è di usare
protesi a steli lunghi o protesi da revisione più innesti
ossei strutturali e/o non strutturali o spaziatori
NOSTRA CASISTICA
Dal 1980 al 2005 216 revisioni protesicheAnalisi su 76 pazienti ricontrollati
• Mobilizzazione componente tibiale non cementata 30• Mobilizzazione componente tibiale cementata 16• Mobilizzazione componente femorale non cementata 9• Mobilizzazione componente femorale cementata 6• Mobilizzazione componente rotulea 9• Osteolisi periprotesica da usura polietilenica 30• Rottura componenti protesiche 3• Dolore aspecifico 8•
Instabilita’ articolare residua 7
Distribuzione di 56 casi revisionati Distribuzione di 56 casi revisionati sec. Class. G.I.R.sec. Class. G.I.R.
13
21
15
7
13
24
13
6
0
5
10
15
20
25
Casi - Class. G.I.R.
F1F2AF2BF3T1T2AT2BT3
Difetti ossei combinati più Difetti ossei combinati più frequenti (C.C. + RX)frequenti (C.C. + RX)
10
8
6 6 6 6
-1
1
3
5
7
9
11
13
15
Tipo difetto osseo combinato
F1-T2AF2A-T2AF2A-T2BF2B-T2BF3-T3Altri
Distribuzione “tipo di difetto”Distribuzione “tipo di difetto”
16
20specularinon speculari
CONCLUSIONICONCLUSIONILo stadio del difetto osseo molto spesso e’ identificabile con certezza solo dopo la rimozione dell’impianto protesico
Il difetto osseo spesso non interessa specularmente le due componenti
Nei casi di difetto osseo combinato la scelta chirurgica e’ condizionata dal sito di maggior bone loss
L’utilizzo di protesi semi-vincolate consente di risolvere casi di notevole difficolta’ nelle riprotesizzazioni di ginocchio
La gestione della perdita di sostanza ossea è molto complessa
