Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada

Karl Leonhard Prefacio Las palabras de Kurt Kolle, expresadas hace ya medio siglo, acerca de un “oráculo de Delfos de las psicosis endógenas” no han perdido nada de su significación y de su adecuada descripción de la situación presente de la investigación a pesar de todos los progresos innovadores y tecnológicos en las últimas décadas. Las enfermedades mentales y afectivas pertenecen a las grandes “enfermedades del pueblo”, cuyo peso en cuanto a la política sanitaria tiene una dimensión extraordinaria para toda la comunidad. En consecuencia, algunas naciones apoyaron con generosidad los esfuerzos de investigación tanto de las ciencias de la psiquis como de la naturaleza, para alcanzar objetivos tangibles en la prevención, en el diagnóstico preciso, pero también en la rehabilitación. Tales esfuerzos han llevado, entre otros, a la declaración de la “Decade of the Brain” en los Estados Unidos, últimamente también a la “World Decade of the Brain”, en la que todas las sociedades internacionales que se ocupan del problema de la salud psíquica y la rehabilitación, se han impuesto como objetivo introducir y aplicar pasos más efectivos. Sin embargo, no hay que sobrevalorar el fomento público. En comparación con las enfermedades circulatorias, el reuma y las enfermedades neurológicas como la “esclerosis múltiple”, entre otras, el apoyo a la investigación de las neurosis es comparativamente bajo y en muchos Estados del mundo ni siquiera existe. La psiquiatría en sentido propio logró progresos objetivos sólo a partir del momento en que, comenzando con la época de la Ilustración, se aproximó cada vez más a las ciencias naturales y fue vinculada a las Facultades de Medicina por la presión de algunos representantes prominentes, como Pinel en Francia y Griesinger en Alemania. Esta situación deseable sólo se logró en una parte del mundo, y experimenta una y otra vez retrocesos o muestra notables amalgamas entre las ciencias naturales y el chamanismo. En la 7ª nueva edición de la Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada, la “World Decade of the Brain” proclamada en 1990 se acerca ya a su mitad. En lo que respecta a las así llamadas “psicosis endógenas” los resultados hasta ahora son escasos. Si bien se ha logrado en una parte de las enfermedades aligerar los síntomas por medio de neurolépticos, no se han logrado curaciones. No se sabe nada acerca de una prevención efectiva. En las enfermedades afectivas la introducción del litio como medida profiláctica es digna de nota, pero éste tampoco es totalmente confiable y en parte está ligado a Begleitumständen adversos que debe sufrir el paciente. El tratamiento de las psicosis endógenas prácticamente se ha paralizado en las últimas tres décadas. Todavía debemos conformarnos con las sustancias originales, sólo efectivas en parte, que no son suficientemente confiables. A pesar de todas las seducciones de las modernas estrategias de marketing, no se han encontrado hasta ahora medicamentos mejores. Hay que recordar que ya en el siglo pasado, por ejemplo por Kahlbaum y varios autores franceses, se describió una multitud de entidades nosológicas en las psicosis endógenas. En contra estaban, también en el siglo XIX, investigadores como Heinrich Neumann y Wilhelm Griesinger, que postulaban una “psicosis unitaria”. Emil Kraepelin (1856-1925) propuso una especie de compromiso, al establecer una separación entre el gran círculo de la dementia praecox con pronóstico desfavorable y el círculo de las formas maníaco-depresivas con pronóstico favorable. De esa manera se creó un concepto bimodal cuya dicotomía ha resultado hasta el día de hoy poco fecunda para la investigación. Si bien Kraepelin, a

pesar de esa subdivisión, describió magistralmente muchas formas subordinadas en una sintomatología transversal y longitudinal diferenciada, de manera tal que conservan su validez hasta el día de hoy, perdió hacia el final de su vida las fuerzas para una clasificación ulterior válida. Eugen Bleuler (1857-1939) retomó el concepto de la dementia praecox/enfermedad maníaco-depresiva, pero dejó totalmente de lado los aspectos del pronóstico, a los que Kraepelin (salvo unas pocas excepciones) había dado un gran valor. Fue así que mezcló una gran parte de las psicosis que Kraepelin había clasificado bajo la enfermedad maníaco-depresiva, en el círculo de las enfermedades que denominó “esquizofrenias” y también “esquizofrenia”. Bleuler estaba convencido de que se trataba de varias entidades nosológicas; de todos modos es un elemento trágico de su obra como investigador el que haya buscado durante toda la vida las así llamadas “perturbaciones básicas” de la “esquizofrenia”, que por supuesto no encontró, pues no existen. En virtud de su actitud conciliadora frente al psicoanálisis de Freud, al que no rechazó tajantemente, fue bienvenido en la psiquiatría anglo-norteamericana, gracias a Adolf Mayer. También su descripción sintomatológica transversal, que dejaba de lado el pronóstico, encontró allí un fácil acceso gracias a Meyer-Gross. Ahora los psicólogos y psiquiatras elaboran cada tanto y con buena intención esquemas de clasificación por medio de votación y consenso, y retornan a la psiquiatría como normas obligatorias en forma constante y regular. Con demasiada facilidad se pasa por alto allí que detrás no se esconde un progreso de la investigación, sino que sólo se trata de cambios en la estructura. Éstos no han surgido de la investigación de probandos observados durante toda la vida y por lo tanto son cuestionables, por lo menos científicamente. La alta “Interrater-Reliabilität” que se destaca siempre se paga cada vez más sensiblemente con la pérdida de validez clínica. Podría ocurrir así que las investigaciones que exigen una gran medida de conocimientos y experiencia y corresponderían sólo a los más experimentados, sean delegadas a estudiantes “entrenados”, psicólogos y asistentes científicos en los primeros años de aprendizaje. Desde ya que los resultados logrados así, frecuentemente muy atractivos desde el punto de vista de las matemáticas, no pueden satisfacer. La esterilidad de nuestra investigación de décadas es un testimonio vivaz de esa situación. Simultáneamente con los esfuerzos de Kraepelin, Carl Wernicke (1848-1905) trabajó en Berlín, Breslau y por último Halle, tanto en el campo de la neurología central (teoría de la afasia) como en el ámbito de la psiquiatría descriptiva. Para sus hallazgos psicopatológicos supuso una y otra vez una “teoría de la sejunción”, es decir, una interrupción de las uniones entre sistemas neuronales que conducía a una pérdida de funciones o a una sobre o parafunción. Así, por ejemplo, la sejunción en el campo de la psicomotricidad lleva a la aquinesia, a la hiperquinesia o a la paraquinesia. Wernicke reclamó lo mismo para el pensamiento y las perturbaciones de la voluntad. Por ello encontró en Karl Jaspers, que lo señaló como “mitólogo del cerebro”, a un poderoso opositor. Pero era evidente que Jaspers había pasado por alto lo esencial en la investigación de Wernicke: la cuidadosa elaboración de los cuadros psicopatológicos tanto en el corte transversal como en el curso a largo plazo, que por su precisión tienen validez hasta el día de hoy. Wernicke acuñó, entre otros, conceptos tan duraderos como “aquinesia”, “hiperquinesia”, “psicosis de angustia”. Su alumno, Karl Kleist (1879-1960) fue tanto neurólogo en el sentido de Wernicke como también psiquiatra y psicopatólogo que profundizó y amplió enormemente las observaciones de Wernicke sobre la base de estudios extensos que pudo realizar en pacientes con traumas de cerebro (Hirntraumen) (Teichmann, 1990). Ya en la época de Wernicke habían aparecido diferencias con la teoría de Kraepelin y habían llevado a una cierta enemistad entre ambas personalidades. Esa enemistad se prolongó también en Karl Kleist, que nunca había aceptado una división tan grande como la que había sido emprendida por Kraepelin y sus alumnos. Kleist dudó también de la unidad de la enfermedad maníaco-depresiva e hizo que su alumna Edda Neele trabajara científicamente sobre las depresiones

monopolares/bipolares (1949). También separó del campo de la enfermedad maníaco-depresiva y de una parte de las esquizofrenias las psicosis cicloides. De sus observaciones surgen descripciones psicopatológicas magistrales que apenas pueden ser superadas. Lamentablemente no tuvo tiempo para integrar todas las investigaciones psicopatológicas, de manera que hay que buscarlas en diferentes trabajos originales. Karl Leonhard fue alumno de Kleist. En 1936 pasó de la clínica Gabersee a Frankfurt/Main y trajo el concepto de “cuadros esquizofrénicos de defecto”. Con esto obtuvo su habilitación con el acuerdo total de Kleist en la Universidad de Frankfurt. Encontró aquí por primera vez una nítida separación de una gran parte de las enfermedades “esquizofrénicas” que no habían sido incluidas por Kleist y tampoco por Leonhard en el grupo de las esquizofrenias, sino que eran para ellos “enfermedades del sistema” del cerebro. Pensaron que esas esquizofrenias “sistemáticas” surgían del terreno de una debilidad sistemática heredada constitutivamente o causada por el medio. Tienen un comienzo crónico sigiloso y toman un curso progresivo de pronóstico desfavorable. De hecho, las investigaciones de décadas, introducidas ya en la clínica de Kleist, han demostrado también que se trata aquí de enfermedades evidentemente poco gravadas por la herencia y con curso deletéreo (deletär), pero todas muestran una característica nosológicamente bien delimitada. Luego de mezclarse al principio con síntomas accesorios (alucinaciones, percepciones alucinatorias [Wahnwahrnehmungen], etcétera) se estabilizan después de algunos años y después de distintos procedimientos terapéuticos siempre pueden volver a identificarse. Las hebefrenias, parafrenias y catatonías constituyen (en conjunto) cuadros extremadamente diferenciados cuyo aprendizaje y reconocimiento exige sin embargo una gran medida de esfuerzo intelectual. Igualmente éste debería valer la pena, pues tenemos ante nosotros formas no hereditarias de enfermedades mentales y de esa manera se puede evitar una fuente de errores en la terapia y la investigación. Se pueden tomar las consideraciones etiológicas de Karl Leonhard, que expone de una manera muy diferenciada para cada uno de los grupos de enfermedades también en este libro, en parte como especulación ingeniosa. Sin embargo, se apoyan en el terreno de concienzudas observaciones de décadas y reflexiones penetrantes y agudas. A pesar de eso, Leonhard reconoce que se podrían encontrar otras explicaciones posibles para los hallazgos proclamados por él. Sin embargo, la comparación entre las catatonías infantiles con las que se encuentran en la literatura otorgan a sus reflexiones un peso casi oprimente y actualidad para el aprendizaje de las generaciones futuras. Las así llamadas “esquizofrenias no sistemáticas” (catatonía periódica, parafrenia afectiva, catafasia) tienen una gran significación científica, pues poseen una parte hereditaria notable y se ofrecen aquí a la investigación moderna de la genética. Por lo general tienen un comienzo impetuoso, pero luego suelen tomar un curso schubförmig con formas de defecto más o menos pronunciado. Los síntomas se reducen - en la medida en que tienen un fuerte acento afectivo - por medio de los neurolépticos modernos y ofrecen de esa manera un buen campo terapéutico para la farmacoterapia moderna. De todos modos también hay que hacer la objeción crítica de que las verdaderas curaciones apenas son posibles. Las enfermedades permanecen, aunque con síntomas pobres, en su típico cuadro de defecto (catatonía periódica: embotamiento [Stumpfheit]; parafrenia afectuosa: desconfianza, suspicacia; catafasia: confusión, indiferencia). También aquí expresó Leonhard, junto a los notables hallazgos genéticos, pensamientos significativos sobre el rol de los padres y de los hermanos durante el desarrollo infantil de los enfermos, que si bien no son concluyentes, por lo menos son dignos de consideración. En las psicosis cicloides (psicosis de angustia/felicidad, psicosis de confusión excitada-inhibida, psicosis de movimiento hiperquinética-aquinética) Leonhard ve, construyendo sobre las investigaciones de sus predecesores Wernicke y Kleist, muchas otras cosas. Por eso hay que reconocerle el mérito de la delimitación respecto de las demás formas de psicosis. Aquí encuentra Leonhard cuadros psicopatológicos pregnantes que a veces muestran superposiciones temporarias

con las otras psicosis cicloides, de manera que a veces tampoco el experto puede reconocerlas de inmediato en el corte transversal. A veces se producen también superposiciones, por lo menos de tipo corto, con las esquizofrenias no sistemáticas, también con la enfermedad maníaco-depresiva. Sin embargo, este problema de diagnóstico se puede resolver casi siempre si se analiza cuidadosamente también el desarrollo a largo plazo. Es importante para la terapia el que aquí los medicamentos prácticamente muestran sólo un carácter moderado y en realidad no ejercen ninguna influencia sobre el desarrollo de la psicosis. Las psicosis cicloides se curan también espontáneamente y no dejan cuadros de defecto. La medicación de neurolépticos que se sigue tomando en tiempos de salud impiden más bien y llevan a fenómenos tóxicos que obstaculizan fuertemente al paciente en su vida cotidiana y lo marcan como psíquicamente enfermo. De aquí surge el llamado vehemente de Leonhard a una cuidadosa delimitación entre las psicosis cicloides y las otras psicosis. También el pronóstico, que es sumamente importante para el paciente pero también para su familia, puede producir un aporte valioso, ya que sabemos hasta qué punto las enfermedades mentales deben ser soportadas por toda la familia. Desde ya que hay que ser muy prudente en cuanto a la duración de una fase, pues hay psicosis cicloides que duran pocos días y otras que duran varios años. A pesar de todo, hay fundamentos para sostener en último término un pronóstico favorable. La acumulación familiar es, al contrario de las psicosis no sistemáticas, baja (ca. 4%). También aquí son interesantes las consideraciones de Leonhard respecto de la etiología en el campo de la familia y de la serie de hermanos, y sólo pueden entenderse en el terreno de su obra completa (Biopsychologie der endogenen Psychosen, 1970; Biologische Psychologie, 1993). Muchos las rechazarán completamente. Esto no disminuye en lo más mínimo el valor de las descripciones y condiciones de herencia descriptas aquí con exactitud. Tanto Kleist como Leonhard toman de Kraepelin el concepto de la enfermedad maníaco-depresiva con su curso por lo general bipolar, y no le agregan nada esencial. Sin embargo, Leonhard delimita claramente la enfermedad maníaco-depresiva de la melancolía pura y de las depresiones puras. A decir verdad, se trata de algo que Kleist intuyó siempre, pero que sólo pudo confirmarse en el trabajo de Edda Neele (1949); luego fue probado por Leonhard y sus colaboradores no sólo en su entidad fenomenológica, sino también genética mediante amplias investigaciones de familias. Por lo tanto no queda ninguna duda de que en último término fue Leonhard quien probó el primer descubrimiento de la dicotomía monopolar-bipolar de la enfermedad maníaco-depresiva en su carácter fenomenológico y genético. Angst (1966), Perris (1966) y Winokur (1969) verificaron esto en sus investigaciones sin haber emprendido los análisis fenomenológicos transversales y longitudinales necesarios. En base a sus propias investigaciones, Leonhard supone para la enfermedad maníaco-depresiva, delimitada de esa manera por él, una gran Heredität, que equivale a una herencia (Erbgang) dominante. Leonhard no pudo encontrar en su abundante material una unión con los cromosomas X, propuesta por algunos autores. Leonhard explica la discrepancia que existe a veces en algunos mellizos univitelinos por medio de una labilidad afectiva diferente, que no necesariamente debe ser heredada genéticamente, pero que en último caso puede favorecer o impedir la irrupción de la enfermedad en uno u otro de los mellizos. Leonhard señala esto como una hipótesis para estimular la discusión. La separación de una manía fásica ha sido reconocida igualmente en todo el mundo. Sin embargo, en términos generales se trata de enfermedades raras a las que habría que prestar atención por separado, porque ocurren muy pocas cosas. Es completamente independiente la separación de Leonhard de cinco depresiones puras (agitada, hipocondríaca, autotorturada, paranoide, fría), así como cinco euforias puras (improductiva, hipocondríaca, exaltada, confabulatoria, fría). Sin embargo, estos cuadros en sí poco frecuentes los ve el clínico experimentado una y otra vez, y la mayoría de las veces son diagnosticados erróneamente como síndromes depresivos atípicos o como neurosis. Pero han sido delimitados por Leonhard con tanta exactitud que no pueden escapar a una

observación minuciosa. Es totalmente incomprensible que estos cuadros característicos sean llevados de un lado a otro en cuanto al diagnóstico. Leonhard postula aquí la enfermedad de un determinado nivel de la sensibilidad (Gefühl), donde la formación enfermiza de ideas es determinada por el tipo del afecto enfermizo. Leonhard corrobora esto en su obra Biologische Psychologie, para lo cual obtiene puntos de vista muy valiosos tomados de las depresiones puras y las euforias puras, pero también de las esquizofrenias sistemáticas, como si vinieran de la enfermedad y la perturbación. Esos puntos de vista podrían ayudar también a una psicología científica moderna a salir del callejón sin salida de la investigación estéril. Se ha planteado la cuestión de por qué la escuela de psiquiatría Wernicke-Kleist-Leonhard no pudo imponerse internacionalmente. Aparte de la circunstancia mencionada de que Wernicke murió muy joven y que por lo tanto no pudo defender su obra frente al poderoso Kraepelin, hubo también críticos como Jaspers (que en total había trabajado unos pocos meses en la psiquiatría), pero también muchos otros que estigmatizaron a Wernicke y a su discípulo Kleist como “mitólogos del cerebro” y por así decir los pasaron por alto. Se han levantado también numerosas objeciones contra la nosología de la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard por críticos que en lo esencial no conocían la obra. De parte de la psiquiatría moderna se le reprocha a Leonhard que sus entidades nosológicas sean demasiado subjetivas, por así decir elaboradas por el ojo clínico experto y carezcan de una verificación “objetiva” posterior. También se objeta que carezca de “escalas de rating” que permitirían a terceros encontrar los cuadros individuales en forma “operacionalizada”. Aquí hay que aclarar que cada una de las unidades nosológicas expuestas por Leonhard fue elaborada por él mismo en varios cientos, a veces miles, de pacientes, que investigó personalmente con sus colaboradores. Sólo la exposición por escrito de las exploraciones realizadas durante décadas y conducidas por él personalmente alcanza en su “Serie de Frankfurt” varios cientos de casos, y en su “Serie de Berlín” 1465 casos. Por supuesto que el número de los distintos cuadros varía mucho entre la muy frecuente enfermedad maníaco-depresiva, las psicosis cicloides y algunas formas individuales de las esquizofrenias no sistemáticas y sistemáticas. Algunas formas subordinadas fueron observadas por Leonhard sólo ocasionalmente, circunstancia que éste señala en cada caso. En algunos pocos casos (euforia fría) Leonhard incluye poca casuística. Las formas sistemáticas de composición compleja, que a causa de su dificultad se encuentran casi sin excepción bajo tratamiento psiquiátrico, fueron observadas por él sólo en relativamente pocos casos. Esta circunstancia ha llevado a que se le reprochara que algunas categorías las haya modelado por así decir en el tablero. De las experiencias de años que mis colaboradores y yo pudimos hacer con él en las exploraciones, no puedo recordar un solo caso en el que Leonhard no estuviera en condiciones de exponer un tipo de enfermedad en todas sus diferenciaciones psicopatológicas, tal como se exponen en su trabajo. Por esa razón se pudo entender cada vez por qué su forma de diagnóstico sigue siendo inaccesible para muchos. El diagnóstico de las formas nosológicas subordinadas de Leonhard sólo es completo cuando se pueden diagnosticar en el paciente todos los síntomas que se encuentran en sus descripciones. Bastan algunas modificaciones, sobre todo cualitativas, para excluir el diagnóstico correcto. Por lo tanto en sus descripciones no se trata sólo de impresiones clínicas, descripciones artísticas, recuerdos o suposiciones, sino de descripciones psicopatológicas modificadas durante décadas para lograr la exactitud empírica y que presentan lo más importante del modo más certero. Se trata de operacionalizaciones sumamente cuidadosas que describen conjuntos (Verbände) de síntomas firmes. Tampoco se puede pensar que los síntomas, tal como los ve Leonhard, se dejen separar de los conjuntos (Verbände) y formen otras unidades de enfermedades. Cada perturbación del pensamiento, por ejemplo en las parafrenias sistemáticas, tiene una forma característica propia y sólo se encuentra en esa forma subordinada. Lo mismo vale para las alucinaciones acústicas, que en sí aparecen en casi todos los cuadros psiquiátricos, pero para Leonhard reciben su significación

nosológica sólo en un conjunto de síntomas determinado, fijo, regular, en un síndrome. Si nos apartamos de esa regularidad fija o no prestamos atención, nos equivocamos irremediablemente en el diagnóstico. Numerosos científicos han tratado de “operacionalizar” a Leonhard, y fracasaron siempre, porque sólo lograron un cuadro inexacto, poco certero. Por supuesto que esto aumenta la dificultad de la apropiación y transmisión. Pero si sólo en la neurología, en la que esencialmente se trata de fenómenos de la motricidad y sensibilidad, surgen dificultades tan grandes en el diagnóstico diferencial, ¿por qué habrían de ser menores en las más elevadas funciones humanas, sobre todo si los hallazgos neurológicos se facilitan notablemente gracias a los hallazgos somáticos accesorios (Bildgebung, laboratorio, etcétera). Es de esperar aquí que también en la psiquiatría se encuentre pronto, con el auxilio de los procedimientos de las ciencias biológicas modernas, un diagnóstico accesorio que aporte mayor seguridad en ese campo. Hasta ahora sólo tenemos el dificultoso camino de la separación psicopatológica para lograr grupos de investigación lo más homogéneos posible. Ya se han mostrado en forma impresionante los primeros éxitos en la clínica genética gracias a esta separación nosológica (Franzek y Beckmann, 1991). También los métodos de terapia diferenciales encuentran así una explicación con mayor sentido que si fueran aplicados en medida indiferenciada en un continuo psicótico unitario (Beckmann y col., 1992). En cuanto al pronóstico, la clasificación de las psicosis endógenas de Leonhard aporta enormes ventajas y evita de esa manera los juicios erróneos, que han dado tanto descrédito a nuestra profesión. Por otro lado preserva de las ilusiones engañosas, alienta también los compromisos terapéuticos y modifica las exageraciones que se encuentran aquí con tanta frecuencia. En la investigación etiológica de las psicosis endógenas, una psicopatología diferenciada en el sentido de Leonhard es imprescindible. También aquí se muestran ya los primeros resultados alentadores, que fueron descriptos en parte por el mismo Leonhard (Ungvari, 1993). Las posibilidades de peligro por aislamiento infantil temprano en los matrimonios con un solo hijo o por una ubicación diferente en la serie de hermanos son señaladas insistentemente. Otros investigadores encontraron incluso diferentes influencias del medio en la época prenatal en diferentes grupos nosológicos secundarios (Stöber y col., 1993, 1994). También los procedimientos por imágenes aportaron hallazgos totalmente diferentes en algunas formas nosológicas secundarias (Becker y col., 1993). Se puede decir lo mismo respecto de las investigaciones electroencefalográficas (Strik y col., Warkentin y col., 1992). El autor de este Prefacio conoció la validez del concepto de Leonhard durante años a su lado. Con sus colaboradores Ernst Franzek y Gerald Stöber emprendió trabajos de validación durante años y logró altos coeficientes de Reliabilität en series de investigaciones independientes (Cohen's Kappa 0.90). Puesto que también una serie de otros clínicos experimentados pudieron validar la clasificación de la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard, existe la perspectiva fundada de que este concepto, lamentablemente muy difícil, pero único posible, se impondrá en el futuro, a pesar del dominio de las clasificaciones internacionales (ICD y DSM). Recordemos aquí la confirmación de la dicotomía monopolar/bipolar por Angst, Perris y Winokur, luego la confirmación del concepto de psicosis cicloides (Perris, 1974; Brockington y col, 1982; Beckmann y col., 1990) y de la forma de esquizofrenia no sistemática de la catatonía periódica por Gjessing (1974), luego los trabajos de apoyo de Astrup (1979) sobre las esquizofrenias sistemáticas. Algunos cuadros fueron publicados por Stöber y col. (depresión autotorturada) o Stöber y col. (1993) (catatonía prosquinética). El predominio de la psiquiatría anglo-norteamericana después de la Segunda Guerra Mundial, que, basándose en Kraepelin, Kurt Schneider y Bleuler, ofreció un sistema de dos diagnósticos en forma muy simplificada, fue, como es natural, recibida con mayor gratitud que el ordenamiento nosológico altamente diferenciado de Leonhard. Las continuas modificaciones del ICD o DSM transmiten la

sensación de que nos encontramos en el camino del progreso, a pesar de que nos alejamos cada vez más del diagnóstico transversal/longitudinal de los clínicos más experimentados. Es de temer que ese camino producirá todavía muchas décadas de investigaciones estériles y por lo menos no aportará ningún buen servicio a la “World Decade of the Brain”. Incluso ahora se han levantado voces críticas contra el esquema de diagnóstico actual (van Praag, 1993; Brockington, 1992; Franzek y Beckmann, 1991). Durante la vida de Leonhard no faltó en absoluto la consideración internacional. Es así que su obra principal fue traducida a varios idiomas y editada también repetidas veces. También sus otros libros tuvieron varias ediciones, que, condicionadas probablemente por la publicación en Alemania Oriental, fueron siempre en cantidades limitadas y hoy ya no aparecen más en los anticuariados. La resonancia científica encontró su expresión en una considerable cantidad de trabajos, de los cuales se nombran algunos al final de este Prefacio. Los hallazgos sobre mellizos, que no estaban contenidos en la última edición del libro, fueron incluidos en razón de su importancia, ya que fueron totalmente descuidados en la bibliografía internacional, pero por otro lado son importantes como punto de partida de las consideraciones de Leonhard sobre la etiología diferenciada. Por otra aparte subrayan una vez más de manera efectiva las relaciones hereditarias formuladas también sin esos hallazgos en las distintas entidades nosológicas. Por último agradezco cordialmente a Ernst Franzek y a Gerald Stöber por ordenar y revisar el manuscrito. Tienen también grandes méritos por la continuación del trabajo científico de Leonhard. Bruno Pfuhlmann realizó un trabajo muy valioso en la corrección del manuscrito . Würzburg, abril de 1995 Helmut Beckmann Prólogo de la 6ª edición En ninguna edición de mi Clasificación de las psicosis endógenas tuve que hacer tantos agregados como en esta 6ª edición. Gracias a las amplias investigaciones que pude realizar en los últimos años, obtuve conocimientos nuevos e inesperados sobre la etiología de las psicosis endógenas, de manera que me veo motivado a ampliar el título del libro y agregar “y su etiología diferenciada”. A causa de los numerosos conocimientos nuevos la extensión del libro hubiera aumentado considerablemente. Pude evitarlo abreviando la parte clínica. Antes había sido necesario introducir muchas historias clínicas para ilustrar mis descripciones y darles una forma lo más concreta posible. Ahora puedo descartar varias historias clínicas; éstas, para el caso de que se quiera conocerlas, se pueden encontrar en las ediciones anteriores. De esta manera creamos espacio para que junto a las descripciones clínicas se exponga detalladamente la etiología. Siempre que describí las formas de las psicosis endógenas vi enfermedades independientes; ahora refuerzo mucho más este concepto en sus fundamentos, pues puedo probar diferentes etiologías. Algunas formas son preponderantemente hereditarias, otras preponderantemente psicosociales, pero condicionadas psicosocialmente en forma distinta. La influencia entre hermanos o su falta obtiene aquí una significación especial. La esquizofrenia de la infancia temprana muestra una etiología completamente diferente, que en las ediciones anteriores no había sido descripta. Sólo pude conocerla en los últimos años. Karl Leonhard Introducción

La psiquiatría se esfuerza desde hace muchas décadas por una explicación de las psicosis endógenas. Nos hemos alejado de la sobreacentuación de la herencia; en vez de eso ponemos en primer plano como causa los factores psicosociales, pero no sabemos cómo son. Las teorías propuestas no se confirmaron. En razón de este conocimiento ahora la rueda vuelve a girar hacia atrás: otra vez aparecen con más fuerza en las explicaciones las causas hereditarias. En vista de la falta de progreso, muchos autores se han resignado desde hace tiempo y opinan que habría que abandonar una investigación etiológica de tipo clínico y esperar hasta que se hayan encontrado causas físicas. Mi opinión es todo lo contrario. A mi criterio, la falta de éxito hasta ahora en la investigación clínico-etiológica se debe a que se han clasificado las psicosis endógenas de manera burda, en sólo dos formas. De esa manera se concentra una cantidad de enfermedades y por lo tanto es natural que no se encuentre una etiología unitaria. Sobre todo la así llamada “esquizofrenia” (en singular) es, tomada como unidad, totalmente inadecuada para una investigación etiológica. Ya desde el punto de vista clínico veo aquí las más grandes diferencias. ¿Cómo es posible juntar una parafrenia fantástica con una hebefrenia torpe o una catatonía negativa en una unidad? La división de Kraepelin en sólo dos formas de psicosis endógenas ha tenido en este sentido un efecto muy desfavorable. Si bien es cierto que Kraepelin realizó, más allá de la división en dos formas, muchas separaciones más sutiles, sus continuadores no le prestaron atención, pues sólo vieron la gruesa división en dementia praecox o esquizofrenia y enfermedad maníaco-depresiva. La teoría de las enfermedades psíquicas en las que no se encontraba una causa exterior fue simplificada así de una manera aterradora. Mientras que la disciplina neurológica hermana conoce tal vez cientos de enfermedades endógenas y siempre describe enfermedades nuevas, la psiquiatría sólo conoce dos, ahora tal vez tres o cuatro. Y mientras los neurólogos buscan determinar la herencia de cada una de las formas hereditarias de las enfermedades endógenas e incluso en las formas que clínicamente aparecen como una unidad distinguen a menudo varias formas hereditarias, los psiquiatras siguen discutiendo sobre la herencia de la esquizofrenia, como si en los cuadros tan variados, a veces extremadamente diferentes, se pudiera esperar una enfermedad unitaria y más allá todavía una herencia unitaria. El desarrollo de la psiquiatría habría seguido seguramente otro camino si Wernicke, el gran opositor de Kraepelin, no hubiera fallecido tan joven. Wernicke, que como ningún otro supo extraer y describir de la multiplicidad de las psicosis endógenas cuadros individuales característicos, hubiera sido muy parcial sin el modo de consideración etiológica de Kraepelin, pero seguramente hubiera logrado por medio de sus descripciones clásicas que el interés en la clínica psiquiátrica se mantuviera también en los numerosos cuadros individuales. Hoy son muy pocos los psiquiatras que han leído su Grundriß. El que se decide a leerlo obtiene una idea de cuánto más le importaba a Wernicke la clínica de las psicosis endógenas que a los psiquiatras de hoy, que sólo buscan la esquizofrenia y la enfermedad maníaco-depresiva y tal vez también la psicosis “esquizoafectiva”. Desde ya que el lector no se detendrá en los conceptos teóricos de Wernicke, que terminan siempre en la teoría de la sejunción, sino que leerá las descripciones de las enfermedades. Wernicke, que tenía tantos discípulos en el campo de la patología del cerebro, lamentablemente no los tuvo en el campo de la psiquiatría. Sólo Kleist tomó y continuó su teoría. Los lectores encontrarán el espíritu de estos dos grandes psiquiatras en mi exposición. Si debemos diferenciar no unas pocas, sino muchas psicosis endógenas, la psiquiatría se convierte en una ciencia difícil. Pero las diferenciaciones son inevitables si queremos salir del callejón en el que se encuentra desde hace mucho tiempo la teoría de las psicosis endógenas. En las psicosis fásicas, después de las investigaciones de Angst, Perris, Winokur y otros, se ha llegado por fin al concepto de que las depresiones endógenas monopolares y bipolares deben separarse genéticamente, pero con ello sólo se ha dado un pequeño paso adelante.

En el campo de la esquizofrenia existe desde hace décadas una contradicción singular. La mayoría de los psiquiatras están de acuerdo con Eugen Bleuler, que una vez habló no de una esquizofrenia, sino de un “grupo de esquizofrenias”, y de esa manera puso en duda la unidad; pero la mayoría de las publicaciones científicas hablan como si hubiera una sola esquizofrenia. Con esta actitud contradictoria no podremos acercarnos a la solución de los numerosos problemas que nos presentan las esquizofrenias. Si no queremos tomar en cuenta cada una de las formas individuales de la psicosis endógena, por lo menos deberíamos separar los grupos, cada uno de los cuales parece constituir por lo menos una unidad laxa. Se pueden distinguir cinco grupos de este tipo: psicosis fásicas monopolares, enfermedad maníaco-depresiva, psicosis cicloides, esquizofrenias no sistemáticas, esquizofrenias sistemáticas. Debemos prestar la mayor atención al grupo nombrado en último término, pues contiene las psicosis más graves y a pesar de eso muestra una carga particularmente pequeña de enfermos entre los parientes. Por suerte en los últimos tiempos pude hacer precisamente aquí importantes comprobaciones etiológicas. Las investigaciones en mellizos con diagnóstico diferenciado me aportaron importantes conocimientos etiológicos. Investigaciones posteriores con niños esquizofrénicos me llevaron más adelante. Investigaciones con presuntos idiotas, que ya Kraepelin había considerado esquizofrénicos de la infancia temprana, me aportaron recientemente, tanto en la clínica como en la etiología, resultados importantes. Puedo adelantar ahora que los hallazgos que voy a comunicar son de tipo concreto y, en la medida en que parecen esenciales, tienen significación estadística. Kraepelin consideró una vez su clasificación como etiológica, pues en un pronóstico diferente suponía con razón una etiología diferente. Sin embargo, no se logró mantener sus conceptos pronósticos. A decir verdad, por un lado nos quedamos con la enfermedad maníaco-depresiva benigna, pero en los casos que ahora incluimos como esquizofrénicos encontramos tanto formas que remiten como formas que terminan con un defecto. Así, hoy el diagnóstico de esquizofrenia no nos dice nada respecto del pronóstico. En cambio con un diagnóstico diferenciado obtenemos junto con el diagnóstico el pronóstico. Podemos decirles a los pacientes y a sus familiares que la presente psicosis de la motilidad (que por el cuadro hemos diferenciado de una catatonía), que una psicosis de felicidad (que hemos diferenciado de una esquizofrenia paranoide), que una psicosis de angustia, que una psicosis confusional, que todas estas psicosis llegarán a una remisión completa de la fase de la enfermedad. También la terapia adquiere una forma diferente según se trate de psicosis en las que se puede predecir una remisión espontánea o psicosis en las que amenaza un defecto si no intervenimos terapéuticamente. Lamentablemente, veo hoy a muchos pacientes cicloides que son mantenidos en una condición tóxico-patológica por una medicación continua, mientras que sin la medicación estarían completamente sanos. El daño se agrava porque después de una medicación continua de largo tiempo, como comprobó Albert (1986), se produce un acostumbramiento que también en las psicosis fásicas produce una regresión cuando se retira el medicamento. Por eso, en mi concepto una psicosis cicloide sólo debe ser tratada psicofarmacológicamente en un cuadro agudo. Después de la remisión del cuadro el medicamento debe ser retirado de inmediato, aunque reduciendo gradualmente la dosis, para que no se produzca ningún acostumbramiento. Cuando dirigía la Clínica, para estar seguro de la supresión, daba de alta a los pacientes sólo una vez que había sido retirado el medicamento. De esa manera no experimenté recaídas. Es seguro que el acostumbramiento se produce porque el metabolismo se ajusta a la recepción del medicamento y vuelve a perder el equilibrio logrado una vez que se lo retira. Cuando daba de alta a los pacientes sólo cuando estaban libres de medicamentos, chocaba contra la exigencia moderna de un alta temprana. Esto no me preocupaba en lo más mínimo, pues por un lado el alta temprana de pacientes que sólo enferman fásicamente no tiene mayor significación. Por otro lado lo que importaba era proteger a los enfermos para que no sufrieran un daño permanente

causado por medidas médicas. Personalmente no podía confiar en que los medicamentos fueran retirados a tiempo después del alta. El daño producido por este descuido es grande. La reducción tóxica en los impulsos (Antrieb), en la afectividad y a menudo síntomas extrapiramidales adicionales representan una grave enfermedad tóxica. Esta enfermedad amenaza innecesariamente a no pocos pacientes, pues aproximadamente un tercio de los casos que en el amplio concepto de hoy se denominan “esquizofrénicos”, son cicloides y remiten. Podemos ver por lo tanto qué importante es también en la terapia el diagnóstico diferenciado. Si la psiquiatría se convierte en una profesión difícil a causa de las delimitaciones pronósticas con diferenciación de numerosas formas especiales, es, en mi opinión, para su ventaja. Precisamente la facilidad con la que hoy un psiquiatra puede hacer su diagnóstico - apenas puede equivocarse si de dos posibilidades elige una - ha llevado a que muchos hayan dejado de aprender ya a ver y describir correctamente un cuadro psiquiátrico. En vez de eso encontramos conceptos psiquiátricos rutinarios con los que se señala y juzga la enfermedad (la mayoría de las veces es una esquizofrenia). Podemos obtener una prueba de que un cuadro psíquico endógeno incipiente pertenece a una forma de enfermedad independiente observándolo cuando vuelve a aparecer. Si la psicosis aparece siempre en la misma forma, ya sea en pacientes con estados de enfermedad repetidos, ya sea en pacientes que se volvieron psicóticos, esto indica una enfermedad independiente. De todos modos hay que tomar en cuenta aquí la amplitud de los síntomas en la misma enfermedad. Ha ocurrido que algunas enfermedades psíquicas se repiten siempre en la misma forma, mientras que otras muestran una considerable amplitud de los síntomas. Precisamente para mostrar aquí las pruebas concluyentes, en las ediciones anteriores de este libro he expuesto numerosos casos de enfermedad que padecían también otros pacientes dentro de la familia y que pudieron ser comparados mutuamente. Los casos de enfermedad a los que me refiero debieron ser evaluados también estadísticamente; por eso no pude elegirlos a voluntad, sino que tuve que partir de determinadas condiciones previas. En cuanto a las psicosis fásicas tomé los casos que fueron aceptados en 1938-1942 en la Clínica Neurológica de Frankfurt. He evaluado esos casos junto con Neele y luego los complementé estadísticamente. Neele (1949) ha expuesto ya varios conocimientos que surgieron de allí. En las esquizofrenias debí aceptar casos cuyo comienzo había ocurrido largo tiempo atrás, o sea que podían ser examinados bien en cuanto al desarrollo. No he evaluado estadísticamente mis investigaciones en la Clínica Gabersee (Leonhard, 1936). Pero logré casos porque Kleist hizo que sus discípulos emprendieran numerosas investigaciones catamnésicas y me agregó a ellas. Incluí todos los casos en los que participé. A ellos se agregaron 55 enfermos que en los años 1937-1940 estuvieron en la Clínica y para entonces ya tenían un desarrollo de la enfermedad de 10 o más años. Luego, gracias a la amabilidad de Bruno Schultz, pude examinar un número mayor de esquizofrénicos crónicos en clínicas bávaras. En total 526 psicosis fásicas, entre las cuales se entienden estas mismas y las formas cicloides, y 337 esquizofrenias constituyeron en principio mis casos de partida. En Berlín pude aumentar extraordinariamente el número. Examiné en los últimos 15 años en clínicas psiquiátricas, y en 1.465 casos (691 hombres y 774 mujeres) pude emprender junto con la señora von Trostorff una evaluación estadística. De esa manera, el número de esquizofrénicos a los que me remito se eleva a 1.450. El número de psicosis fásicas (incluso las cicloides) ascendió en un principio, gracias a los trabajos de mis colaboradores en la clínica, a 1.163. A ellos se agregan, a causa de mis investigaciones de los últimos 15 años, 352 pacientes (150 hombres, 202 mujeres), de manera que ahora me puedo referir a 1.515 psicosis fásicas evaluadas estadísticamente. Por supuesto que el número de casos observados clínicamente es mucho más grande, pero no necesito decir que solía considerar las psicosis endógenas que veía diariamente, no con el interés de la rutina, sino con un interés científico. Las historias clínicas que expondré provienen sobre todo de mi época de Frankfurt,

de manera que se trata de casos más antiguos. Esto es una ventaja, pues en esa época no se realizaban tratamientos farmacológicos. Por lo tanto los cuadros no han sido modificados artificialmente. Si el lector es transportado por las expresiones de los pacientes a un mundo diferente, sobre todo a las condiciones de la época entre las dos Guerras Mundiales, eso no perjudica la comprensión de los cuadros. En muchas psicosis endógenas la condición hereditaria está en primer plano respecto de la etiología, en las demás son predominantes los factores psicosociales. A pesar de eso no tengo ningún reparo en hablar en general de psicosis “endógenas” y dejar de lado el agregado usado hoy con tanta frecuencia de “así llamadas” (psicosis así llamadas “endógenas”). Las causas psicosociales no ejercen su influencia inmediatamente antes de la irrupción de la enfermedad, sino en la infancia y la juventud; crean en esa época una disposición interior de la que luego surge la enfermedad. Cuando la enfermedad estalla, la disposición endógena ahora existente es predominante. Clínica de la psicosis fásicas (sin las cicloides) Hasta hace algunos años casi todos los psiquiatras estaban de acuerdo en que los cuadros maníacos y depresivos debían incluirse en la enfermedad maníaco-depresiva. Sólo las investigaciones de Angst (1966) y Perris (1966) han ayudado a que se impusiera mi concepto de que las formas monopolares y bipolares debían separarse genéticamente. Winokur (1969) y otros siguieron ese concepto. Hice mis primeras investigaciones junto con Neele. Kleist, con quien trabajábamos en ese entonces, se adhirió a nuestra idea. Hasta ese momento Kleist había sido de la opinión de que no había una enfermedad maníaco-depresiva independiente, sino sólo una melancolía y una manía que tenían una cierta afinidad. Kleist se había puesto ya a favor de la independencia de las formas monopolares, pero había ido demasiado lejos, pues negaba la existencia propia de la enfermedad maníaco-depresiva. Pude probar la diferencia genética de las formas monopolares y bipolares por medio de investigaciones de la biología de la herencia, que en la enfermedad maníaco-depresiva producían una carga con psicosis esencialmente mayor que en las formas monopolares. Sin embargo, ambas formas de enfermedad se diferencian también en su cuadro clínico. La forma bipolar ofrece un panorama esencialmente variado, no sólo fluctúa entre dos polos, sino que muestra en cada una de las fases ya sea un cuadro u otro. Las formas monopolares, de las que hay varias - Angst, Perris y Winokur no están de acuerdo - retornan en cambio siempre con la misma sintomatología en un desarrollo periódico. Cada forma individual se caracteriza aquí por un síndrome que no posee ninguna otra forma. En cambio en los cuadros bipolares no se puede señalar síndromes precisos, pues hay muchos cruces entre formas diferentes y también se producen con frecuencia desplazamientos del cuadro en el transcurso de la misma fase. Por eso la pertenencia a las formas bipolares se reconoce por lo general ya en la primera fase. En consecuencia, estamos en condiciones de reconocer en general los casos que sólo casualmente se dirigen hacia un polo, pero también poseen de hecho la disposición para el otro polo, y entenderlos según su esencia como bipolares. La diferenciación se hace mejor en los casos multiformes (bipolares) y puros (monopolares). El número de casos multiformes que no permiten ver la enfermedad en el otro polo no es muy grande, si prestamos atención también a los indicios más leves. No pocas veces la fase contraria se manifiesta apenas, pero de manera tal que no puede confundirse. Los enfermos maníacos pueden estar deprimidos durante horas, mientras que los enfermos depresivos pueden mostrar, en el momento en que desaparece la depresión, una excitación notoria, con hilaridad y actividad múltiple. Es posible que ambos elementos no puedan ser evaluados como expresión de una fase propia, pero muestran la disposición de la enfermedad hacia el otro polo. Luego los enfermos depresivos se dejan animar con frecuencia por medio de conversaciones estimulantes y salen de su actitud depresiva. Se vuelven vivaces y conversadores y ya no necesitan mostrarse abatidos. Incluso puede ocurrir que un enfermo se vuelva tan vivaz en el transcurso de una conversación estimulante, que hasta se lo podría llamar “hipomaníaco”. Luego

vuelve a caer de inmediato en su actitud depresiva. En las formas monopolares, por su esencia interior no se producen todos estos signos de labilidad hacia el polo contrario; una melancolía monopolar por ejemplo nunca muestra un rasgo maníaco, por más larga y frecuente que sea, y una manía monopolar nunca muestra un rasgo de depresión. Hay que contar con estados de ánimo reactivos cuando un enfermo maníaco, una vez que ha pasado su psicosis, reconoce los daños que ha causado su enfermedad. Esos estados depresivos se pueden diferenciar, por lo general sin dificultad, de las fluctuaciones de las enfermedades maníaco-depresivas, por medio de una motivación normal. Enfermedad maníaco-depresiva Es conocido el cuadro clínico de la “locura maníaco-depresiva” descripta por Kraepelin. Pero puesto que siempre se la trató de diferenciar sólo de las esquizofrenias y no se tuvo en cuenta las otras psicosis fásicas, es decir, las formas puras y las psicosis cicloides, los conceptos sobre la amplitud de los síntomas requieren una revisión. En una parte de los casos el cuadro sintomático se limita al síntoma básico maníaco y melancólico. El primero consiste, como se sabe, en euforia, que pasa fácilmente a la irritabilidad, alta autoestima, fuga de ideas, locuacidad, actividad múltiple; el segundo consiste en un estado de ánimo depresivo con cansancio de la vida, sentimientos de insuficiencia, inhibición de ideas, inhibición psicomotriz, dificultad para decidirse e ideación depresiva. Volveremos a encontrar estos síntomas también en la manía pura y en la melancolía pura, pues allí son los cuadros característicos, mientras que en la enfermedad maníaco-depresiva estos síntomas básicos se encuentran puros sólo en forma excepcional. Con más frecuencia encontramos en la enfermedad maníaco-depresiva casos en los que el síntoma básico en la manía o en la melancolía o también en ambas fases se ha modificado. Los síntomas individuales esenciales pueden faltar. Una manía se puede agotar en un estado eufórico donde faltan la fuga de ideas y la ocupación múltiple. Surge así una “manía improductiva”. Si sólo falta la actividad múltiple, los enfermos desarrollan, cuando se los estimula, una compulsión a hablar con fuga de ideas, pero no muestran agitación de los movimientos. Al revés, puede faltar también el estado eufórico, mientras que están presentes la fuga de ideas y la actividad múltiple. En la melancolía, igualmente, se da en ocasiones el estado depresivo con sólo las ideas de baja autoestima que surgen de allí, mientras falta la inhibición del pensamiento y la inhibición psicomotora. Si por otro lado en una depresión falta el estado depresivo, de manera que sólo se encuentran la inhibición del pensamiento y la inhibición psicomotora o tal vez uno solo de estos dos síntomas, surgen simplemente estados de inhibición. La incompletud de las manías y melancolías - preferiría hablar de “estados parciales” maníacos y melancólicos - puede ir todavía mucho más allá. En las euforias y depresiones puras veremos que hay diferentes formas de afecto y por lo tanto diferentes formas de perturbación afectiva. Parece que las depresiones agitadas, las depresiones hipocondríacas, las euforias exaltadas, las euforias confabulatorias, etcétera, se producen porque sólo un tipo de afecto se ha modificado patológicamente. Se llega aquí a una disociación todavía dentro de la esfera del afecto. También esas disociaciones son imitadas por la enfermedad maníaco-depresiva, de manera que sus estados parciales pueden igualar una depresión agitada, una euforia improductiva, etcétera. A decir verdad esto es muy raro en forma pronunciada, pero observamos con mucha frecuencia que en una fase de la enfermedad maníaco-depresiva ha sido afectado con mayor intensidad uno u otro tipo de afecto, de manera que surgen por lo menos resonancias en una de las euforias o depresiones puras. Más raros que los estados parciales son los estados mixtos, donde del síntoma faltante se ubica el síntoma del polo opuesto. Kraepelin los describió ampliamente. La euforia se puede combinar con la inhibición psicomotora; esta última incluso puede ser de alto grado; luego surge el estupor

maníaco. Las manías improductivas, que ya fueron nombradas como estados parciales maníacos, pueden ser también estados mixtos. Cuando se llega a la euforia y la actividad múltiple y la inhibición del pensamiento, aparece en lugar de la fuga de ideas maníaca una improductividad en el pensamiento y en el habla. Al revés, la perturbación del pensamiento maníaca puede asociarse a una depresión, de manera que surge una depresión con fuga de ideas que va pareja con una compulsión a hablar. Por lo demás no es necesario que se produzca una excitación; pues la excitación en el pensamiento lleva, como sabemos por experiencia, a una compulsión a hablar. En cambio si a la depresión se le agrega una excitación psicomotora, la mayoría de las veces es difícil decidir si se trata de una angustia que busca descargarse y lleva a la excitación o si en la excitación se incluye un contenido maníaco. Esto último es seguro cuando puede reconocerse una actividad múltiple también sin relación con el estado de ánimo depresivo. Otras formas atípicas de la enfermedad maníaco-depresiva surgen porque la enfermedad supera el marco habitual y crea síntomas que por lo demás son propios de las formas cicloides, es decir, también bipolares. La más conocida es la manía confusional, donde la perturbación del pensamiento tiene características que por lo demás son propias de la psicosis confusional. No es necesario que haya una perturbación de la conciencia. En las manifestaciones hipercinéticas se agregan al cuadro maníaco rasgos de la psicosis de la motilidad; en las manifestaciones extásicas se agregan rasgos de la psicosis de felicidad. En la depresión estuporosa la inhibición aumenta como en el mutismo de la psicosis confusional o en la acinesis de la psicosis de la motilidad. Una angustia fuerte responde a la perturbación afectiva de la psicosis de angustia. El cuadro total de la enfermedad maníaco-depresiva con toda la amplitud de sus síntomas aparecerá visiblemente si presento enfermos individuales. Los casos más ilustrativos son aquellos en cuyas familias aparecen otros cuadros más. Por eso presentaré preferentemente estos cuadros. Los enfermos presentados provienen en su mayoría de mis investigaciones de Frankfurt. Si se trata de casos más antiguos, es una ventaja, pues en esa época no se realizaban tratamientos neurológicos. En primer lugar voy a presentar a una enferma que muestra en sí y en sus parientes sólo el síntoma básico de la enfermedad maníaco-depresiva. En algunos casos de este tipo parecen faltar los rasgos atípicos sólo porque las fases transcurren levemente. Una mayor intensidad del desarrollo de la enfermedad crea fácilmente pasajes a los cuadros de las psicosis cicloides. Caso 1. Elisabeth Kol, nacida en 1908, se volvió depresiva en septiembre de 1937: se hacía reproches, se tenía por incapaz; temía que su padre muriera; dejó de hablar casi por completo. Desde enero hasta marzo de 1938 pasó inadvertida, luego apareció una excitación con compulsión a hablar y actividad compulsiva. Es así como llegó a la Clínica: tenía fuga de ideas y un afecto en parte alegre, en parte irritado. Una vez que se tranquilizó fue dada de alta. En 1921 la hermana de su madre estuvo durante diez días en la Clínica T. a causa de un estado depresivo. Cavilaba sobre asuntos religiosos, se hacía reproches y se quejaba de que se había empobrecido el afecto que tenía a sus hijos. La paciente no muestra nada atípico. Si en el cuadro clínico no se hubieran formado los dos polos, se hubiera supuesto una manía o una melancolía puras. Esto no es frecuente. En algunos casos raros podría ocurrir una enfermedad maníaco-depresiva engañosa, porque en una persona se encuentran una manía pura y una melancolía pura y producen una unión casual. En el caso siguiente el cuadro familiar habla en ese sentido. Caso 2. Stefan Sud, nacido en 1900, que había estado en la Clínica sólo para un examen, sufrió repetidamente ligeras manías con alta autoestima, riqueza de ideas, actividad y ligeras melancolías con falta de energía, algunos autorreproches y ligera inhibición. En su familia no hay ninguna psicosis, pero informa lo siguiente acerca de sus padres: El padre era siempre muy activo, cofundador de varias sociedades, poseedor de muchos cargos honoríficos y diez veces miembro de

honor. La madre es silenciosa, sensible, religiosa. Inmediatamente después de casarse sufrió una depresión, que desapareció después de una cura con aguas termales. En la mayoría de los casos de psicosis maníaco-depresiva se muestra ya la sintomatología atípica, de manera que no puede tratarse de una unión de una manía pura y una melancolía pura. La siguiente paciente con sus numerosos rasgos atípicos servirá como ejemplo. Caso 3. Maria Ma, nacida en 1901, sufrió depresiones a partir de los 25 años. En 1942 estuvo desesperada depresivamente durante dos días, luego mostró compulsión a hablar en parte bajo un estado depresivo, en parte eufórico. En la Clínica ese estado se mantuvo algunos días, luego siguió una fuerte inhibición con un mutismo casi total. Pocos días después pudieron observarse otra vez bromas provocativas. Siguieron días de irritación, lágrimas, excitación y estupor. Luego se agregó un estado mixto, donde la enferma estuvo en la cama todo el día con una actividad pobre, pero en sus exteriorizaciones entrecortadas mostraba fuga de ideas o incoherencia. Después de otros cambios la fase desapareció, cuatro meses después del comienzo. En las formas atípicas puede verse afectado con más fuerza ya sea uno u otro de los tipos de afecto. Aparecen luego en el cuadro de manifestaciones resonancias de las “depresiones puras”, no la “melancolía pura”. Caso 4. Dorothea Drus, nacida en 1890, sufrió en 1926-27 un “agotamiento nervioso”. En 1938 estuvo durante cuatro semanas en la Clínica Neurológica G. a causa de un estado neurasténico-depresivo con lamentos. En 1940 ofreció en la Clínica de Frankfurt, al principio, un cuadro parecido. Era más lábil que depresiva. Los intentos de suicidio que emprendió tenían más un carácter demostrativo. Pero luego apareció en lugar de la labilidad una fuerte angustia, que se mostró con más fuerza en la Clínica G., donde fue trasladada en 1941. La enferma lloraba, se lamentaba, suplicaba, estaba llena de desesperación y trataba de ahorcarse con la sábana. Una vez que desapareció la angustia comenzó a preguntar, en forma monótona e insistente, por el alta. En mayo sanó rápidamente y fue dada de alta con un ánimo alegre. El padre sufrió en 1918 una manía que era interrumpida con frecuencia por un estado lloroso, pero no mostró nada atípico. Si sólo hubiéramos observado la excitación de esta enferma, hubiéramos supuesto en sus expresiones de angustia uniformes una depresión agitada, tal como se describe más adelante. Esa suposición es refutada por la forma muy diferente del desarrollo ulterior. El cuadro muy cambiante nos permite reconocer la pertenencia a la enfermedad maníaco-depresiva; la manía del padre confirma esa interpretación. Caso 5. Anna Hell, nacida en 1914, sufrió de excitación angustiosa en 1931, tuvo alucinaciones (“las paredes dicen que soy un estafador”), era difícil de fijar. Luego se volvió cada vez más estuporosa, y por último quedó completamente inmóvil, con el rostro cérico. Ya no se pudo reconocer un afecto depresivo; la enferma incluso sonreía a veces. Después de un trimestre quedó sana. En 1937 se mostró en la Clínica y ahora era hipomaníaca, algo precipitada y sin distancia. En 1939 se deprimió de nuevo y se quejó en la Clínica sobre todo de un extrañamiento del afecto: ya no tenía ni corazón ni sentimientos, el verde y las flores de la naturaleza ya no significaban nada para ella, todo era pálido. Su hijo le parecía un extraño y su esposo también. Se sentía cambiada por dentro, sentía que era otra persona. A ello se le agregaba la sensación de que era incapaz de hacer cosas. Después de seis semanas la depresión desapareció. La señora Hell volvió a ser hipomaníaca. Esta paciente pasó después de una breve angustia alucinatoria por un estado acinético que no permitía reconocer nada depresivo. Todavía voy a hablar de estados parecidos. Lo que me importa aquí es la segunda fase, que tenía una forma completamente distinta y mostraba la multiplicidad de la enfermedad maníaco-depresiva. En esa depresión, las manifestaciones de extrañamiento estaban totalmente en primer plano. También en el síndrome básico melancólico es frecuente la queja sobre un enfriamiento subjetivo de los afectos; sin embargo, en la paciente la queja de que había perdido el afecto normal representa casi el único síntoma depresivo. Sólo se le agrega un sentimiento de

insuficiencia. Podríamos suponer en la segunda fase de la enfermedad, de acuerdo con este cuadro, una “depresión fría”, tal como resultará de la explicación de las formas puras. Pero la primera fase y las fases hipomaníacas intermedias muestran que la “depresión de extrañamiento” sólo representaba un episodio en la enfermedad maníaco-depresiva. Caso 6. Otto Will, nacido en 1907, tuvo en 1938 sensaciones angustiosas y fue traído inconsciente a la Clínica después de un intento de suicidio con somníferos. Aquí estuvo fuertemente inhibido, indeciso; se hacía reproches, se quejaba por su falta de interés y pensaba que nunca más sanaría. A ello se agregaron quejas hipocondríacas: todo estaba torcido en el cuerpo, todo colgaba hacia la derecha, las manos y los pies se le dormían, las piernas le temblaban, no funcionaba bien el bajo vientre, el intestino había dejado de funcionar. Después de seis meses las manifestaciones desaparecieron. En 1926, una hermana hizo un intento de suicidio fundado reactivamente; en 1934 se deprimió otra vez, sin motivo, e ingresó en la Clínica M. Aquí ofreció ciertos rasgos hipocondríacos y estuvo en parte inhibida, en parte con excitación angustiosa. Después de un año se volvió maníaca con compulsión a hablar y fuga de ideas. Al ir desapareciendo los síntomas mostró durante algún tiempo una compulsión a realizar movimientos mudos. Después estuvo depresiva una vez más, durante un corto tiempo. Una segunda hermana ingresó en 1943 a la Clínica de Frankfurt con una depresión que al principio se manifestó con inhibición, desgano para trabajar, desesperanza, temores angustiosos y perturbaciones indeterminadas en el cuerpo, pero una semana después pasó a una fuerte excitación, donde la enferma gritaba inarticuladamente, lanzaba golpes a su alrededor y hablaba de envenenamiento. Al mismo tiempo el afecto era angustiado, pero con un componente excitado. Murió en medio de la excitación bajo las manifestaciones de una bronconeumonía. El padre de las tres enfermas ingresó a los 53 años en la Clínica M. con una depresión. Allí estuvo estuporoso durante dos años con ligeras vacilaciones; se quejaba a pesar de la fuerte inhibición, se frotaba las manos y se lamentaba. Por último la psicosis desapareció. Sólo quedó una forma algo silenciosa, tímida. Murió en 1933, sin haber enfermado de vuelta. El enfermo nombrado en último término (el padre) nos interesa primero. Ofreció a la edad de 53 años el cuadro que he descripto como característico de la “depresión involutiva”, que desemboca a menudo en la “depresión estuporosa retrógrada” (Leonhard, 1937), es decir, en una actitud angustiosa-estuporosa donde, a pesar de la fuerte inhibición, hay un movimiento intranquilo de las manos como haciendo nudos, con frecuencia acompañado de sonidos quejumbrosos. En mis enfermos con psicosis fásica confirmé mi concepto en el sentido de que esa forma de depresión se produce casi sólo en personas en la edad del climaterio. Sin embargo, no es necesario que se produzca un desarrollo hacia la depresión estuporosa retrógrada. En los pocos casos de una edad más temprana o más tardía hubo complicaciones por arteriosclerosis o enfermedades febriles. El hacer nudos podría ser aquí un indicio delirante. No alcanzo a determinar si el climaterio puede tener el efecto de una noxa exógena en el mismo sentido. En el caso del enfermo nombrado más arriba, la psicosis en sus tres hijos muestra que se trata de una enfermedad maníaco-depresiva. En la primera hermana del paciente es interesante el estado mixto en el que ofrecía una agitación muda de los movimientos, o sea una excitación con inhibición del pensamiento. Inmediatamente antes había sufrido una excitación con fuga de ideas. Siguió de inmediato el cambio hacia lo depresivo. También la segunda hermana parece haber sufrido en su excitación un estado mixto. A decir verdad, la angustia puede llevar a semejante excitación, pero con el cambio repentino a partir de un estado anterior inhibido es más verosímil que la excitación sea de naturaleza maníaca, mientras que el afecto se mantenía aún en la depresión. Ambas hermanas sólo tenían rasgos hipocondríacos leves. En el paciente en cambio éstos eran notables; son precisamente el motivo por el cual presento la familia en este lugar. Las quejas notables, tal como las hemos expuesto aquí, nos ocuparán todavía cuando tratemos la depresión hipocondríaca. Si no hubiera al mismo tiempo síntomas melancólicos bajo la forma de

inhibición, falta de decisión, autorreproches y desesperanza, deberíamos suponer una depresión hipocondríaca. No se trata de temores acerca del bienestar corporal - también a eso se lo denomina “hipocondríaco” - , sino a falsas sensaciones corporales que nos recuerdan casi las alucinaciones hipocondríacas de los esquizofrénicos. El cuadro total de la depresión nos dice que se trata en realidad de una enfermedad maníaco-depresiva. La confirmación la aporta la familia, que contiene también estados maníacos. De manera que la depresión se ha apropiado aquí de un determinado tipo de afecto y ha creado por lo tanto el parecido con una forma pura. Caso 7. Marta Emm, nacida en 1907, había tenido durante muchos años, antes de su primera grave enfermedad, depresiones donde hablaba sobre la muerte. En 1936 ingresó en la Clínica; al principio estuvo angustiada, se lamentaba, expresaba autorreproches en el sentido de que era una mala madre. Luego aparecieron curiosas quejas corporales: tenía la sensación de que su cabeza era demasiado grande y las manos demasiado largas; el estómago había cambiado; los intestinos habían dejado de estar en orden. Pero no sólo le parecía que había cambiado su cuerpo, sino también el medio: le parecía que todo se había vuelto más grande. También había tenido la sensación de que la gente se reía de ella. Después de cuatro meses fue dada de alta, mejorada. En 1940 volvió a enfermar. Esta vez se presentó con más fuerza una sensación de insuficiencia, la sensación de no poder emprender nada. A ello se agregó la desesperanza de que nunca más volvería a sanar. Sólo le faltaba el valor para suicidarse. Tenía impulsos débiles, estaba pálida, inhibida. Además volvieron a producirse las sensaciones falsas y los extrañamientos: sentía presión en el estómago, como si fuera a vomitar, y una sensación en la cabeza como si se volviera más grande. Todo lo exterior le era extraño, lejano. Tenía la sensación de que había dejado de pertenecer a la raza de los hombres. Tampoco podía pensar correctamente. Después de cuatro meses mejoró y pudo ser dada de alta. Una hermana había estado varias veces en la Clínica. Por lo general presentaba un cuadro melancólico con inhibición; ocasionalmente había tenido también excitaciones angustiosas. A menudo aparecían manifestaciones de extrañamiento. Dos veces tuvo breves excitaciones maníacas y una vez un estupor maníaco en el que no decía una sola palabra, pero sonreía en silencio y buscaba embellecerse. El padre era de condición lábil y en 1939 estuvo durante un breve tiempo en la Clínica de Frankfurt a causa de una depresión reactiva. En la paciente Emm se unen manifestaciones hipocondríacas y de extrañamiento. Pero estas últimas son de tipo diferente de las del Caso 5. Allí tenemos un enfriamiento subjetivo del afecto, aquí en cambio una sensación de extrañamiento respecto del propio cuerpo y los acontecimientos exteriores. Al considerar las formas puras veremos que esta forma de extrañamiento es una forma de manifestación frecuente de la depresión hipocondríaca. Esa unión puede ser imitada también por la enfermedad maníaco-depresiva. Una vez más los síntomas melancólicos, la inhibición, la falta de energía con la sensación de insuficiencia muestran que no se trataba de una auténtica depresión hipocondríaca, que se caracteriza más bien por una agitación. La enfermedad de la hermana confirma la existencia de una enfermedad maníaco-depresiva. Su estado mixto estuporoso maníaco merece interés. Caso 8. Hedwig Schab, nacida en 1905, se volvió depresiva por primera vez en 1932; creía que la espiaban, que escribían sobre ella en el diario, que la gente simulaba. Después de un intento de suicidio ingresó en la Clínica; aquí estuvo inhibida, hablaba poco y afónica sobre su intento de suicidio: “He sido tan tonta, los hombres no mueren, no existe eso de que los hombres mueran.” Confirmaba sus relaciones propias (Eigenbeziehungen) en el sentido de que la habían observado, pero ahora se quejaba más sobre malestares hipocondríacos. Era como si en su vientre se arrastraran gusanos; debía tener un niño en el vientre, pero ya no tenía un cuerpo completo: le faltaba el estómago. Fue dada de alta después de siete meses en un estado alegre y equilibrado. En 1936 volvió a enfermar; esta vez estaba más llorosa que profundamente depresiva y tenía con frecuencia una expresión sonriente. En el examen de inteligencia divagó ligeramente con fuga de

ideas. Esta vez no aparecieron ideas hipocondríacas, en cambio sí muchas relaciones propias (Eigenbeziehungen). Creía que se decían cosas malas de ella, pero ella no había matado a nadie, querían matarla, le daban veneno en la comida. Cuatro meses después volvió a estar alegre y equilibrada, y pudo ser dada de alta. En 1938 ingresó por tercera vez en la Clínica. Estaba muy lábil, “lloraba y reía al mismo tiempo”, expresaba otra vez sus ideas de relación (Beziehungsideen), creía que el canto de la gente en la calle estaba dirigido a ella. Le parecía que el medio había cambiado. Después de tres meses también esa fase desapareció por completo. La madre pasó por varias depresiones, luego, en la Clínica I., por un estado maníaco con rasgos paranoicos-querulantes. En la primera depresión, que fue la más profunda, se produjeron ideas hipocondríacas unidas a su vez con manifestaciones de extrañamiento. Entre otras cosas, Schab creía que le faltaba el estómago y que los otros hombres no podían morir. Ya en la primera depresión y más nítidamente en las dos depresiones siguientes se produjeron ideas de relación (Beziehungsideen) muy notorias y dominaron en gran parte el cuadro. Volveremos a encontrarnos con la unión de angustia e ideas de relación en la psicosis de angustia. Cuando la angustia es leve y exteriormente no llama la atención, recordamos la depresión paranoide (argwöhnische Depression), de la que nos ocuparemos en detalle en las formas puras. De manera que otra vez la enfermedad maníaco-depresiva imitó una forma pura. Desde ya que el parecido sólo es aproximado. En la primera fase la colocación nihilista-hipocondríaca se dirige hacia una dirección completamente distinta y en las otras dos fases no hay que pasar por alto el afecto vacilante. Una vez llegó nítidamente a un estado mixto con fuga de ideas en un estado depresivo. La bipolaridad de la psicosis en la madre es mucho más nítida. En algunos enfermos encontramos una coloración anancástica de la depresión. Esto es muy frecuente en los indicios, sobre todo en las formas inhibidas, donde la dificultad para tomar decisiones favorece el pensamiento anancástico. Una coloración más nítida de este tipo se produce al parecer sólo cuando junto a la enfermedad maníaco-depresiva hay una disposición neurótica compulsiva. Otra cosa es cuando los neuróticos compulsivos se vuelven depresivos por reacción a sus manifestaciones patológicas, de las que tratan de liberarse inútilmente. En esta forma de “depresión compulsiva” reconocemos, como lo reconocemos por otra parte en las depresiones reactivas, que la depresión está totalmente relacionada con su causa. Las depresiones con coloración de neurosis compulsiva muestran en cambio su estado depresivo también con total independencia de sus pensamientos compulsivos. En la enfermedad maníaco-depresiva se producen también cuadros que recuerdan a una de las “euforias puras”. Es así que una paciente ofrecía en sus manías, que por lo demás eran típicas, una forma exaltada que nos hizo recordar una “euforia exaltada”. La paciente explicó, entre otras cosas, que había realizado una misión secreta por encargo de Hitler, a quien había prestado juramento. La madre de esta paciente pasó por manías que en parte se exteriorizaban en una sencilla alegría y nos recordaban una “euforia improductiva”, de la que todavía nos ocuparemos. Por último menciono a un paciente cuya manía podría hacernos pensar en una “euforia confabulatoria”. El paciente pedía 100.000 hombres para ocupar Offenbach, afirmaba que era el hombre más rico, que había tomado la representación de innumerables firmas y había escrito 25.000 cartas comerciales. Decía que había estado en la Legión Extranjera, que había combatido en España como piloto y había sido derribado tres veces. En los enfermos maníaco-depresivos cuya psicosis nos recuerda una forma pura, deberíamos indagar si en su personalidad se puede encontrar algún rasgo de carácter que posibilite una explicación de la forma especial. En algunos casos de enfermedad maníaco-depresiva aparecen cuadros que recuerdan una u otra psicosis cicloide. Se encuentra con frecuencia cuando la enfermedad toma una forma grave. La manía confusa nos hace recordar una psicosis confusional.

Caso 9. Therese Fick, nacida en 1912, pasó por una manía confusa con confusión de personas y labilidad tímica, y una melancolía con una fuerte inhibición, sobre todo inhibición del pensamiento. La abuela materna había tenido varias melancolías con inhibición, falta de decisión y una manía confusa. Dos hermanas de esta abuela materna enferma también habían sufrido enfermedades mentales transitorias. De una de ellas no se pudo obtener la historia clínica, la otra tenía una manía con una grave confusión. De esta última enferma a su vez dos hijas sufrieron enfermedades mentales transitorias: una tuvo una depresión inhibida con algo de angustia, la otra tuvo dos manías con pensamiento totalmente incoherente y confusión de personas. Las manías confusas aparecen en forma pronunciada casi sólo en las mujeres. La incoherencia del pensamiento representa aquí el más alto grado de fuga de ideas. En la psicosis confusional encontraremos las cosas de otro modo. La mayoría de las veces se produce simultáneamente un alto grado de compulsión a hablar, ya que éste es determinado por la perturbación del pensamiento con mucha mayor fuerza que la excitación común. En las manías confusas, con frecuencia el ánimo ya no es más puramente eufórico, sino lábil con una inclinación a pasar fugazmente a la depresión. Tal vez esta labilidad ya no sea sólo la expresión de la bipolaridad maníaco-depresiva, sino comparable en parte con la labilidad de las psicosis sintomáticas, o sea una señal de que la psicosis maníaco-depresiva ha alcanzado un grado endotóxico. Ocasionalmente aparecen en la confusión sensaciones falsas. También allí se podría ver un efecto endotóxico del curso de la enfermedad que aumenta gradualmente, sobre todo porque la conciencia en la cima de la enfermedad ocasionalmente está algo perturbada. Una paciente escuchaba en su agitación confusa, tal como lo relató después de haber sanado, muchas voces, además sentía olor a cadáveres y tenía vivencias ópticas. Vio un rayo dorado sobre la pared, vio a su prima fallecida vestida de blanco y vio a su confesor sentado en la cama. Puesto que la paciente tenía también falsas percepciones ópticas, podríamos pensar en una perturbación de la conciencia. Cuanto más grave es la confusión, cuanto más nítidamente aparecen las confusiones de personas y las percepciones engañosas, tanto más debemos plantearnos la cuestión de si todavía existe una manía confusa o habría que reemplazarla por el diagnóstico de una psicosis confusional. Mucho más difícil en esencia es el diagnóstico diferencial en el estado estuporoso. El estupor confundido (ratloser Stupor) es característico de la psicosis confusional inhibida; en la enfermedad maníaco-depresiva se llega al estupor depresivo. En el caso siguiente, el diagnóstico hubiera sido cuestionable si la tía no hubiese tenido fases maníacas y melancólicas. Caso 10. Emilie Räusch, nacida en 1890, estuvo ocho veces en la Clínica a causa de depresiones. Entre tanto se intercalaban breves estados maníacos con excitación e irritación. En la depresión tenía algo de ideas de relación (Beziehungsideen), pero apenas si tenía contenidos. La inhibición en cambio era muy pronunciada y se agravó en todas las fases hasta llegar al estupor. La enferma aparecía luego algo confusa, pero en la expresión de su rostro se podía reconocer claramente el ánimo depresivo. La hermana de la madre estuvo seis veces bajo tratamiento en la Clínica, cuatro veces a causa de una manía sin rasgos esenciales atípicos, dos veces a causa de una melancolía que transcurrió con una inhibición moderada y pocos contenidos. A semejanza del cuadro de la psicosis confusional, la enfermedad maníaco-depresiva puede pasar también al cuadro de la psicosis de la motilidad, como lo muestra este otro cuadro: Caso 11. Maria Bat, nacida en 1892, estuvo ocho veces en la Clínica de Frankfurt a causa de manías seguidas con frecuencia por oscilaciones inhibidas-depresivas. En su excitación estaba por lo general confusa y ofrecía rasgos hipercinéticos. Por ejemplo bailaba, se arrojaba a la cama, se levantaba, corría por la habitación, sacudía la cabeza de manera tal que le volaban los cabellos, daba golpes acompasados en la pared, extendía los brazos y hacía muchos otros movimientos expresivos. Un

hermano pasó en su casa por fases maníacas y depresivas y en 1910 ofreció en la Clínica de Frankfurt el cuadro de una manía con rasgos expansivos-confabulatorios. A menudo no se puede comparar el estupor que acompaña a una depresión con el estupor confuso de la psicosis confusional, sino con la acinesia de la psicosis de la motilidad que conduce sobre todo a una rigidez de los movimientos expresivos. La perturbación no está condicionada aquí por una inhibición del pensamiento como en el estupor confuso, sino por una inhibición en la psicomotricidad. El cuadro de la enfermedad del caso siguiente muestra otra vez que se trata de una paciente maníaco-depresiva. Caso 12. Hildegard Mör, nacida en 1895, a partir de 1922 estuvo diez veces en la Clínica I. y una vez, en 1940, en la Clínica de Frankfurt. Tuvo manías que con frecuencia eran algo confusas, estados mixtos donde se unía una condición depresiva con una excitación confusa o alegría y fuga de ideas con inhibición psicomotora, después depresiones con conductas estuporosas. Luego quedó totalmente rígida, se resistía, debió ser alimentada con la sonda, permanecía durante horas en la misma posición. La madre pasó en 1928 por una manía de 14 días que no es descripta con exactitud; en 1933 tuvo una depresión que en la Clínica I. pasó rápidamente de un estado de irritación a una manía, con confusión e ideas de grandeza. Una hermana de la madre pasó en 1927 en la Clínica W. por una excitación maníaca, que es descripta incompleta; en 1928, en la clínica M., por una melancolía con autorreproches, ideas de empobrecimiento (Verarmungsideen) y una ligera excitación angustiada. Por último se encuentran también pasos a la tercera psicosis cicloide, la psicosis de angustia-felicidad en sus dos polos. Caso 13. Hedwig Schleuss, nacida en 1906, enfermó en 1942; creía ser perseguida por la Gestapo, pensaba que su subinquilina trabajaba con la Gestapo, se sentía observada por la gente en la calle, afirmaba que un cochecito de niños en la calle había sido colocado sólo como camuflaje para poder observarla mejor. La daba otro sentido a los ruidos de la habitación y buscaba un micrófono. Oía también voces y afirmaba haber oído a su hermana. En la Clínica confirmó esas ideas, pero también se hizo reproches, en el sentido de que había firmado con un nombre falso facturas, no tenía valor para su amiga. Al principio tenía pobreza de movimientos y estaba confusa, luego sufrió una excitación angustiosa, suplicaba para que la ayudaran, se aferraba a las personas. Después de algunas semanas la angustia desapareció y fue reemplazada por un estado hipomaníaco. Después de una recaída en la angustia, otra vez con ideas de relación (Beziehungsideen), quedó en un estado hipomaníaco definitivo. La enferma era vivaz, locuaz, reía mucho y se volvió algo querulante cuando no se le concedió de inmediato el alta. Una hermana de la madre estuvo en 1917 en la Clínica de Frankfurt, deprimida, llorosa, tomada por ideas hipocondríacas, en el sentido de que había forzado un nervio, le habían desaparecido los nervios de los afectos, tenía la cabeza como si le hubieran vertido plomo, el corazón le ardía. A veces sufría una excitación angustiosa. Fue dada de alta sana. En esta paciente las ideas de relación (Beziehungsideen) juegan un gran rol en el estado básico angustiado. Se podría pensar en una psicosis de angustia. Pero había también síntomas melancólicos. El estado notoriamente hipomaníaco fue el factor decisivo para incluirla en la enfermedad maníaco-depresiva. Se puede dar por confirmado el diagnóstico por la depresión de la tía, que no tenía ideas de referencia. El siguiente paciente ofreció rasgos de la psicosis de felicidad: Caso 14. Josef Göpf, nacido en 1871, estuvo entre 1923 y 1940 cinco veces en la Clínica de Frankfurt. Sólo tenía ligeras depresiones y manías pronunciadas, que en parte eran típicas, en parte estaban acompañadas por ideas de felicidad. Es así que en 1923 Göpf quería recorrer el mundo como predicador del Evangelio; afirmaba que era espíritu y que no necesitaba comer. Una hermana estuvo en 1937 en la Clínica L., con un cuadro de depresión estuporosa, y más tarde se suicidó. Por el hecho de haber selecionado los casos que mostraban rasgos de otras formas de enfermedades endógenas, se pudo reconocer inequívocamente que la enfermedad maníaco-

depresiva es multiforme en su cuadro de manifestación. En la mayoría de los casos se pudo tener un panorama de largos períodos de tiempo y se pudo confirmar el curso benigno. Resumen Con esto he expuesto, sobre todo en base a casos con carga, la sintomatología de la enfermedad maníaco-depresiva con la amplitud de sus síntomas. Es posible lograr un panorama de esa amplitud si partimos del síntoma básico maníaco y melancólico y vemos en las formas atípicas en parte estados mixtos, en parte estados parciales que a veces aparentan ser euforias puras y depresiones puras, y luego tenemos en cuenta una intervención de la sintomatología en la sintomatología de las otras formas bipolares. Es posible considerar algunas semejanzas con las psicosis cicloides como un aumento de la gravedad, por ejemplo en los cuadros maníacos confusos (verworren) y depresivos estuporosos. La exposición será ampliada por medio de hallazgos estadísticos. Sin embargo, algunos puntos de vista que serían de importancia en cuanto a la clínica, no serán tratados ni aquí ni allá, pues no hay nada esencialmente nuevo que pueda aportar. Es así que no he obtenido ningún resultado nuevo sobre la duración de cada una de las fases, que en las manías se suponen en promedio de tres a seis meses, en las melancolías de seis a nueve meses. El hecho de que algunas fases duren excepcionalmente sólo unas horas, de que por otro lado duren años e incluso se vuelvan crónicas, fue confirmado igualmente por mis hallazgos. He descuidado ahora los temperamentos normales pertenecientes a la enfermedad maníaco-depresiva, no porque no haya visto ninguna posibilidad de ampliar lo conocido, sino porque se realizaron para esto investigaciones especiales (Leonhard, 1963a, 1963b; Leonhard y col., 1962; von Trostorf, 1970). Está claro el hecho de que los temperamentos hipomaníacos, hipomelancólicos y ciclotímicos son frecuentes en las familias de los enfermos como una especie de atenuación de la manía, la melancolía y el estado mixto maníaco-depresivo. Pero más allá de ellos, es de un gran interés hasta dónde se podrían encontrar similitudes y diferencias con los temperamentos propios de las otras psicosis bipolares. Habría que examinar los hallazgos corporales en la enfermedad maníaco-depresiva cuando existen exámenes corporales de las otras formas fásicas. Melancolía pura y manía pura La significación plena de las formas múltiples en la enfermedad maníaco-depresiva aparecerá sólo si exponemos ahora las formas puras con sus cuadros sintomáticos fijos; en primer lugar la melancolía pura y la manía pura. Ya hemos adelantado algo, pues la enfermedad maníaco-depresiva con sus síndromes cambiantes en ocasiones imita también las formas puras. Los “síndromes básicos”, de los que se partió allí, ofrecen al mismo tiempo el cuadro de la melancolía pura y de la manía pura. Melancolía pura El síntoma más importante de la melancolía es la opresión del ánimo (Gedrücktheit der Stimmung). Puede haber contenida una angustia, pero la mayoría de las veces la forma predominante es una apatía de la opresión. En su actitud fría los enfermos pueden producir un efecto de “tristeza”, pero este concepto, que refleja un afecto más elevado, no describe correctamente la opresión melancólica; ésta aparece como algo más que un hundimiento corporal de los afectos y no equivale a una tristeza anímica. Cuando K. Schneider habla de la depresión “vital”, se podría pensar especialmente en la melancolía pura. En cambio no se puede describir la depresión con conceptos de tipo psicológico normal: sólo el concepto algo general de “opresión” se deja comprender en el

sentido de esta depresión carente de motivo, es decir, no comprensible desde lo anímico. En los casos más leves los enfermos aparecen casi más como apáticos que como depresivos; en los casos más graves se llega a una profunda disminución del ánimo. En las depresiones puras conoceremos más adelante la angustia como un componente propio de la perturbación del afecto: está contenida también en la depresión melancólica, aunque por regla general está oculta por otros componentes del afecto y por la inhibición. A menudo se la supone subjetiva. Grados más altos de angustia excluyen el diagnóstico de una melancolía pura; sobre todo no aparece aquí una angustia que conduzca a reacciones violentas. En la melancolía se le agrega a la opresión una inhibición psicomotora que puede mostrar un grado mayo o menor y en lo esencial corre paralela a la profundidad de la depresión. En la melancolía pura la inhibición no llega al estupor. Un modo de hablar lento, una voz monótona y suave, un curso algo lento de todos los movimientos, una pobreza en movimientos expresivos: todo esto caracteriza la inhibición melancólica. La capacidad para la actividad cotidiana no es perjudicada seriamente. Las depresiones estuporosas son, como hemos visto, frecuentes en el marco de la enfermedad maníaco-depresiva: aparecen también en las otras psicosis bipolares, pero no en las formas puras. La inhibición del pensamiento, el tercer síntoma cardinal de la melancolía pura, se reconoce cuando se le plantean al enfermo preguntas que requieren una cierta reflexión, aunque no sea mucha. Los tiempos de reacción se prolongan claramente más allá de lo que puede explicarse por la inhibición psicomotora. Mientras que las preguntas más sencillas, por ejemplo los datos personales, son respondidas con relativa rapidez, se tarda un tiempo incomprensiblemente más largo en obtener determinados datos que no están a mano o hasta que se pueda obtener una información exacta sobre hechos complejos del pasado. Muchas veces se comprueba también que las preguntas difíciles no son entendidas la primera vez. En los test de inteligencia las preguntas sencillas que normalmente apenas requieren reflexión, son contestadas con suficiente rapidez. Pero según la inteligencia y la formación escolar, en éste o aquel grado de dificultad se hace perceptible la inhibición del pensamiento y se llega a largos tiempos de reacción. La inhibición del pensamiento no alcanza grados altos en la melancolía pura; no se produce mutismo a causa de la inhibición del pensamiento. Los demás síntomas de la melancolía pura derivan de los tres síntomas cardinales ya nombrados. Tanto la inhibición del pensamiento como la inhibición psicomotora reducen la capacidad para tomar decisiones. Por eso la dificultad para tomar decisiones es un síntoma muy importante de la melancolía pura. En los casos más leves a menudo no es fácil probar una inhibición evidente, pero entonces por lo general la dificultad para tomar decisiones sentida subjetivamente indica la presencia de la inhibición. A los enfermos, que tal vez en una actividad que ya ha comenzado se mueven con bastante libertad, les resulta difícil comenzar una. Aun cuando no haya mucho que pensar, no llegan a una decisión. Es así como se produce una falta de actividad que en el medio hogareño salta más a la vista que en la Clínica. A menudo por medio de la dificultad para tomar decisiones se pone de manifiesto un estado anancástico, tal como lo hemos visto en la depresión inhibida de la enfermedad maníaco-depresiva. A decir verdad no aparece entonces ninguna compulsión a la actividad que se oponga a la inhibición, pero sí compulsión a la cavilación. El sentimiento de insuficiencia, otro síntoma muy importante de la melancolía pura, deriva también de la inhibición psicomotora y de pensamiento; contiene sobre todo el sentimiento de la incapacidad para producir, que surge de la inhibición. Los enfermos se lamentan de que no pueden llevar a cabo nada, no adelantan con su trabajo. Por otro lado, el lamento por la insuficiencia puede contener una idea de desvalorización sin fundamento objetivo en el sentido de haber cometido un pecado. Las relaciones son mutuas, pues, al revés, la idea de haber pecado puede estar fundada en parte en la insuficiencia para producir, sentida objetivamente. Tanto la dificultad para tomar decisiones como el sentimiento de insuficiencia son de gran significación, sobre todo para el

diagnóstico diferencial frente a las otras formas puras de depresión, pues faltan allí, ya que también falta la inhibición. Luego hay numerosas ideas depresivas que pueden caracterizar el cuadro de la melancolía pura. Más adelante, cuando estudiemos las depresiones puras, veremos de qué manera se crean en los diferentes niveles del afecto, por medio de una perturbación patológica, diversas ideas anormales. En la melancolía pura son afectados todos los niveles, y por lo tanto surgen todas las formas de producción de ideas. Se observan autorreproches, ideas de desvalorización, temores, ideas angustiosas, ideas hipocondríacas, ideas de extrañamiento e ideas de relación (Beziehungsideen). Pero no aparecen de la manera insistente como las conoceremos en las depresiones puras. Una u otra forma de ideas patológicas pueden aparecer con mayor fuerza también en las melancolías puras, aunque dependiendo de la forma particular de ser del paciente; pero considerada en su totalidad, la formación de ideas aquí no es insistente. A menudo sólo las encontramos cuando preguntamos concretamente por ellas. Parece que la inhibición, sobre todo la inhibición del pensamiento, obra en contra de la formación de ideas anormales. De manera que encontramos muchas melancolías puras que muestran los tres síntomas cardinales en su forma característica, pero apenas si tienen contenidos anormales. Los datos aportados por los enfermos pueden agotarse con las quejas sobre la falta de alegría de la vida, dificultad para tomar decisiones e incapacidad para producir. También los enfermos niegan a menudo preguntas precisas sobre esta o aquella idea depresiva. Lo que menos falta son los autorreproches, tal vez porque son favorecidos por el sentimiento de insuficiencia. De manera que la depresión silenciosa, moderadamente inhibida, con pocos contenidos, representa el cuadro característico de la melancolía pura. Puesto que faltan síntomas marcados e incluso la misma depresión no aparece mucho en los enfermos parcos en palabras, tenemos a menudo la impresión de una enfermedad leve. En realidad se trata de una enfermedad grave. El peligro para el propio enfermo que representa la melancolía pura es grande. Puesto que la totalidad de la esfera afectiva ha sido modificada en el sentido de la depresión, se pierde totalmente la capacidad para las reacciones afectivas normales, de manera que los enfermos dejan de tener el sentido de lo positivo en la vida. Por eso marchan a menudo con sorprendente naturalidad hacia la muerte; no son impulsados por fuertes excitaciones afectivas, como lo veremos en los psicóticos angustiados. También en los casos que según la totalidad del cuadro consideramos leves, se producen en la melancolía pura suicidios. Probablemente serían mucho más frecuentes si no se opusiera la inhibición con su dificultad para tomar decisiones. La capacidad insuficiente para las reacciones afectivas normales lleva también a un empobrecimiento de los intereses que se siente subjetivamente y se reconoce objetivamente. Sobre la misma base surge un síntoma que conoceremos en detalle cuando veamos la “depresión fría”: la queja del enfermo de que no tiene ningún afecto, y que tampoco puede sentir tristeza. La queja de no poder llorar corresponde casi necesariamente al cuadro, pues las lágrimas sólo aparecen en las vacilaciones de los sentimientos, tal como he explicado en otro lugar (Leonhard, 1976b). En la enfermedad maníaco-depresiva fue necesario presentar un número mayor de enfermos para lograr un panorama del cuadro clínico muy diversificado. En la melancolía pura apenas si hay una amplitud de síntomas: los casos se parecen ampliamente; este hecho se incluye ya en el concepto de “forma pura”. De todos modos pueden producirse equívocos cuando la enfermedad maníaco-depresiva imita ocasionalmente una forma pura. Entonces el cuadro familiar nos avisa sobre el diagnóstico erróneo. Presento a continuación un caso. Caso 15. Anna Schrei, nacida en 1867, se deprimió por primera vez en 1914 y se quejó de una presión en la cabeza. En 1923 ingresó con una nueva depresión en la Clínica de Frankfurt. No podía hacer frente a las tareas de la casa, no podía trabajar correctamente, no había nada que le interesara y por eso se hacía reproches. En parte estaba angustiada. Al parecer, en su casa estaba también algo

excitada. En la Clínica se quedaba sentada con expresión de vacío y depresión y pocos movimientos. Al principio manifestó algunas ideas de suicidio, más tarde explicó que no sentía nada, tampoco tristeza, era como un pedazo de madera. Tampoco podía llorar. Fue dada de alta contra el consejo de los médicos, sanó en su casa y estuvo libre de la enfermedad durante casi veinte años. En 1942 volvió a la Clínica: otra vez estaba depresiva y cansada de la vida. Esta vez se quejaba de que le habían atado la cabeza, como si le hubieran colocado un anillo alrededor; ya no tenía interés en las cosas de su casa. Tampoco podía pensar ni leer. La depresión desapareció después de unos tres meses; al ser dada de alta, Schrei todavía era un poco silenciosa e insegura de sí misma. Una hermana enfermó en 1909, se volvió angustiada y explicó que algo le había cambiado en la cabeza. A ello se agregaban autorreproches, como que había mentido de niña; no quería comer más sino morir. Al parecer, en su casa estuvo durante un tiempo desesperadamente inquieta. En la Clínica de Frankfurt, en la que ingresó, se quedaba sentada con la espalda inclinada y respondía sólo lentamente y con pocas palabras. Mantuvo sus ideas depresivas. Una vez afirmó que oía voces, pero no se logró saber nada concreto sobre el contenido; tal vez lo que quería decir era que se trataba sólo de la voz de la conciencia. Después de tres meses pudo ser dada de alta. Desde entonces no volvió a enfermar. La madre de la paciente también tuvo depresiones y se colgó en un estado de melancolía. En el cuadro familiar de los pacientes con melancolía pura sólo se encuentra depresión que a menudo es acentuada aun más por un temperamento hipomelancólico. Las psicosis de los familiares, en la medida en que están bien descriptas, permiten reconocer una y otra vez el cuadro típico de la melancolía pura. En el caso de la hermana de la paciente mencionada se habló de manera algo indeterminada acerca de voces. Parece que en la melancolía pura - encontraremos lo mismo en las otras depresiones puras - las ideas pueden tomar un carácter pseudoalucinatorio. Contra un verdadero engaño de los sentidos habla el hecho de que los enfermos se quejan igual que en las demás perturbaciones subjetivas, por ejemplo las de tipo hipocondríaco, y cuanto más tienen el temor, pero no el convencimiento, de que las vivencias vienen de afuera. Luego hay que prestar atención al hecho de que la paciente y su hermana estuvieron varias veces excitadas con angustia en su casa. En la Clínica ambas estuvieron inhibidas-deprimidas y no ofrecieron ninguna manifestación de angustia. No sólo en la melancolía, sino también en los otros cuadros ocurre con frecuencia que en la casa se informa acerca de síntomas más penetrantes que los que aparecen luego en la Clínica. Esto se explicaría por el hecho de que en el medio familiar con su tratamiento con frecuencia inapropiado de parte de los familiares, se producen fácilmente reacciones anímicas que no se producen en la Clínica, porque no son expresión de la enfermedad. Si en una melancolía pura no aparece ninguna otra psicosis en la familia, la mayoría de las veces el cuadro familiar tiene un aspecto diferente que en los casos sin carga de la enfermedad maníaco-depresiva. En las familias se encuentran, en la melancolía pura, muchas naturalezas calladas y serias, es decir, personalidades hipomelancólicas. También se encuentran una y otra vez suicidios, sin que se haya podido reconocer una psicosis. Con frecuencia, el tipo de temperamento de las pacientes es también subdepresivo. Nuestras investigaciones sobre este tema fueron mencionadas en relación con la enfermedad maníaco-depresiva. También ocurre que un temperamento subdepresivo pasa fluidamente a una fase de melancolía pura. Luego nos enteramos con frecuencia que en un momento determinado se ha producido un descenso del temperamento, no hasta lo realmente patológico, pero de manera tal que se llega a una falta de alegría general, frecuentemente también con ideas de suicidio. Esas hipomelancolías pueden durar años y luego pasar tal vez a una fase nítida. Esas depresiones crónicas se producen también en la unión con fases de la enfermedad. El estado de carácter inequívocamente patológico dura en la melancolía pura en ocasiones un período de tiempo extraordinariamente largo. Pero por lo general suelen desaparecer, como las depresiones de la enfermedad maníaco-depresiva, en

medio año o hasta un año. Volveremos a encontrar en las depresiones puras la inclinación a un curso crónico: en la melancolía pura esa inclinación corresponde más al estado subdepresivo que a las fases propias. El número de fases es en la melancolía pura en promedio mucho menor que en la enfermedad maníaco-depresiva. De ello hablaremos en la parte estadística. Resumen Por medio de la descripción clínica y el cuadro familiar creo haber probado la independencia de la melancolía pura frente a la enfermedad maníaco-depresiva. Se trata de una enfermedad monopolar que no contiene nada maníaco. No es posible en todos los casos una delimitación clínica frente a la enfermedad maníaco-depresiva; sin embargo, los diagnósticos erróneos, tal como resultó de los controles por medio de un examen de la familia, son muy poco frecuentes. El cuadro clínico se destaca por la opresión, la inhibición psicomotora, la inhibición del pensamiento, la dificultad para tomar decisiones, el sentimiento de insuficiencia y las ideas depresivas cambiantes, pero que no son insistentes en ningún sentido. El peligro de suicidio es muy grande. Los síntomas corporales amplían, como en las melancolías de la enfermedad maníaco-depresiva el cuadro clínico. Sin embargo, son de desear las investigaciones comparativas. Manía pura La manía pura representa en todos sus rasgos la contrapartida de la melancolía. Sobre todo, a la opresión de la melancolía corresponde una elevación del ánimo (Stimmung) en la manía. Se habla a menudo de una alegría; sin embargo, este concepto de un estado del afecto más elevado no corresponde a la elevación de la manía, que alcanza hasta lo físico. En cambio se puede utilizar en ese sentido el concepto de euforia. Así como se habla de una depresión “vital”, se justifica hablar también de una euforia vital que caracteriza el ánimo básico maníaco. En los maníacos-depresivos la euforia pasa a menudo a una irritabilidad. También el maníaco puro puede irritarse si se le resiste, pero se trata más bien de reacciones del momento. Una irritación como componente esencial del estado básico contiene una parte depresiva y no aparece en la manía pura, mientras que es frecuente en las manías de la enfermedad maníaco-depresiva. El pensamiento está modificado por la fuga de ideas. En los grados más leve, el enfermo vuelve al tema después de algunos desvíos; en los grados más graves pierde totalmente el hilo pasando por asociaciones superficiales. Paralelamente a esta desviación interior se produce una desviación por las impresiones exteriores. La fuga de ideas de la manía pura no llega hasta la confusión; las manías nítidamente confusas corresponden a la enfermedad maníaco-depresiva. A la excitación del pensamiento se agrega la excitación psicomotora, que se expresa sobre todo en la actividad múltiple. Los enfermos se ocupan de todo lo que se les aparece y se meten en todo lo que ocurre a su alrededor. Muchos gestos y expresiones del rostro acompañan la agitación de la ocupación. En la manía la ocupación conserva todavía su motivación; las acciones sirven a algún propósito, aunque sea superficial; por otro lado, a decir verdad los movimientos expresivos saltan ligeramente, pero corresponden al estado anímico de ese instante. En la manía faltan los movimientos reactivos más primitivos, que pierden su finalidad, y los movimientos expresivos que aparecen independientemente: los encontramos en la psicosis de la motilidad. La compulsión a hablar, que encontramos siempre en la manía pura, es reemplazada en parte por la excitación en el pensamiento, que lleva a una abundancia de ideas. La excitación psicomotora aumenta notablemente la compulsión a hablar. La toma de decisiones está facilitada por la excitación del pensamiento y de la psicomotricidad. Además, la euforia no permite ver las dificultades. Es así que en la manía pura se llega a una instantaneidad en la elaboración de planes y su ejecución. La consecuencia de ello son negocios

fracasados, pedidos de mano incomprensibles, etcétera. La facilidad con la que subjetivamente se hace todo, es seguramente y ante todo responsable del sentimiento de capacidad para producir, propia de todos los maníacos puros. Tiene como consecuencia que los enfermos nunca se sientan tales, sino a menudo más sano que nunca. La conciencia de sí mismo depende a su vez en parte de este sentimiento de capacidad para la producción, en parte es la consecuencia inmediata de la euforia, que sólo deja ver cosas positivas en la propia persona. Por lo tanto las ideas de grandeza pertenecen al cuadro de la manía pura, y a decir verdad mucho más de lo que estamos acostumbrados en la enfermedad maníaco-depresiva. Seguramente se expresa allí el hecho de que la manía pura posee también una forma más pura de euforia. Otras ideas retroceden, tal vez porque la fugacidad del pensamiento es un impedimento al fijamiento de las ideas delirantes. Sin embargo, todas las ideas que surgen del afecto patológico en las otras euforias puras, pueden aparecer también en la manía pura. Se producen fugaces ideas de felicidad y fugaces confabulaciones. También pueden aparecer ideas hipocondríacas a pesar del estado eufórico. Conoceremos las razones cuando tratemos la “euforia hipocondríaca”. Las ideas de grandeza tampoco poseen el carácter de ideas delirantes fijas, sino que cambian todos los días y se acomodan así fácilmente en el cuadro total fluido de la manía pura. Presento un caso de manía pura. Caso 16. Gustav Roh, nacido en 1883, en un viaje realizado en 1926 pasó repentinamente a un estado eufórico y gastó mucho dinero. Al poco tiempo el afecto volvió a equilibrarse. En 1934 volvió a excitarse, manifestó ideas de grandeza de tipo político: esperaba el cargo de von Papen, hablaba con su mujer tratándola de “Excelencia”. Además tenía muchos planes: por ejemplo quería engendrar varios hijos con jóvenes rubias. Fue internado en la sección psiquiátrica de un hospital y desarrolló allí sus planes amplios, con fuga de ideas y compulsión a hablar. Cuando hablaba del hecho de que “le habían robado la libertad”, se irritaba, pero por lo general lo olvidaba rápidamente en su euforia, en la que se sentía “más sano que nunca”. Después de tres semanas se tranquilizó más y pudo ser dado de alta. En 1937 volvió a enfermar y fue internado en el Sanatorio K. Otra vez estaba lleno de planes: quería abrir una pensión en Suiza, hacerse cargo de la Editorial Kosmos, crear la condecoración de oro del deporte. En el sanatorio se sentía bien, hacía bromas con las jóvenes, era amable, gracioso, en todas las ocasiones llevaba la palabra, tenía compulsión para escribir y para hablar, mostraba fuga de ideas y otra vez se sentía “fuerte y capaz como nunca”. Después de cuatro semanas volvió a tranquilizarse, pero al ser dado de alta todavía era hipomaníaco. En 1939 apareció una fase nueva. Roh se compró esta vez un terreno y una casa antigua, luego imágenes de mujeres desnudas. Quería editar un libro de gimnasia con esas imágenes y de esa manera ganar mucho dinero. Hizo sus pagos por medio de cheques sin fondos. Volvió a ser internado en la sección psiquiátrica de un hospital, desarrolló allí sus planes y se vanagloriaba de su capacidad física e intelectual. Un día después fue trasladado a la Clínica de Frankfurt, donde estuvo de muy buen ánimo y sobre todo hablaba de sus planes eróticos. Desarrolló una compulsión para escribir y hablar, fuga de ideas, estaba siempre ocupado en alguna actividad y mostraba mímica y gestos vívidos. Esta vez la fase duró unos tres meses. Luego Roh pasó a ser levemente hipomaníaco, como en las épocas en las que estaba sano y pudo ser dado de alta. No sufre ninguna psicosis, pero al parecer sus hermanas eran algo “exaltadas”. Roh ofreció el cuadro de una manía pura en forma sumamente expresiva. Los rasgos depresivos faltan por completo; en cambio también los temperamentos señalan en el probando y sus hermanas la disposición maníaca. Todos los síntomas de la manía pura son pronunciados: estado de ánimo eufórico, ocupación múltiple, compulsión a hablar, fuga de ideas. El sentimiento de la capacidad de producción es particularmente marcado e incluye también la esfera sexual. Las primeras fases pasan muy rápido, la última dura unos tres meses, es decir, el tiempo usual para una manía. Si incluyéramos las vacilaciones hipomaníacas posteriores, llegaríamos a períodos esencialmente más largos, pero aquí sería imposible una delimitación segura respecto de un temperamento normal. En

el caso siguiente no podemos caracterizar el estado duradero como una característica del temperamento: más bien muestra inequívocamente grados patológicos, de manera que debemos hablar de una manía crónica. Caso 17. Franz Misch, nacido en 1875, fue desde siempre algo excitado. En 1928 la excitación aumentó. Molestó a su supuesta prometida, que no lo quería, y se condujo desvergonzadamente. Ingresó en la Clínica de Frankfurt y aquí se mostró vivaz, insultaba a otras personas, quería ocuparse de los derechos de los enfermos, mostró una alta autoestima y desarrolló una compulsión a hablar. Fue trasladado a la Clínica H.; allí se tranquilizó después de medio año y fue dado de alta. En 1934 volvió a excitarse. Frente al médico oficial se mostró con ánimo excitado, jovial, se vanagloriaba de sus ventajas y era muy fácil de distraer. En la Clínica, a la que volvió, se mostró consciente de sí mismo, mostró una compulsión a hablar con fuga de ideas y gesticulaciones violentas. Fue trasladado de inmediato otra vez a la Clínica H., y allí fue dado de alta en abril de 1935, algo más tranquilo. Ya en julio de 1935 volvió a la Clínica de Frankfurt, pues en su casa había molestado sexualmente a mujeres. Frente al médico oficial habló casi sin interrupción, se mostró ampuloso y fácil de distraer. En la Clínica volvió a aparecer su alta autoestima, se ocupó de los otros “pobres enfermos”, volvió a insultar y a armar alboroto con los enfermos, sin estar más excitado, y se mostró orgulloso como ejecutante del acordeón. Tres meses después ingresó en la Clínica W.: allí fue dado de alta tres meses más tarde, algo más tranquilo. En su casa siguió excitado; en 1938 empeoró; armaba alboroto en la casa, insultaba con palabras groseras, se exhibía ante niños. Volvió a la Clínica y allí restó importancia a todo asumiendo una actitud de persona correcta. Era arrogante frente a los enfermeros. Otra vez estaba presente la compulsión a hablar, la fuga de ideas y la distracción. Ingresó en la Clínica H.; allí estuvo excitado y se escapó en 1939. Volvió a ingresar en la Clínica de Frankfurt e igual que antes, se mostró eufórico, conservador, con fuga de ideas y amable arrogancia. En la Clínica H. siguió maníaco, sin cambio. Fue dado de alta en 1941, a modo de ensayo. En 1943 volvió a la Clínica, pues había armado en su casa todo tipo de alboroto; tocaba el acordeón por la noche y golpeaba en las ventanas de los vecinos. En la Clínica se comportó como siempre: insultaba y alborotaba por haber sido internado allí, pero se dejaba distraer: entonces reía y hacía bromas, divagaba con fuga de ideas, proclamaba sus ventajas como fabricante de sombreros y quería mostrar de nuevo su arte como ejecutante del acordeón. Fue trasladado otra vez a la Clínica. Misch es una personalidad primitiva por naturaleza. Por eso su arrogancia maníaca y su ocupación múltiple también maníaca tienen un carácter algo pobre en fantasía. Sin embargo, todos los síntomas maníacos son marcados, la euforia con alta autoestima, la ocupación múltiple, la fuga de ideas, la facilidad para distraerlo y la compulsión a hablar. No hemos podido observar por nosotros mismos que Misch se sentía sano y activo, pero lo podemos reconocer a partir de su actitud. Expongo este caso en razón de la particularidad de su curso. Al principio, después de ataques maníacos, se llegaba siempre a una tranquilización completa; luego, la condición de una manía de grado moderado permaneció sin cambio. Al final de la observación, hacía ya diez años que el paciente era maníaco. Las manías crónicas se producen también en la enfermedad maníaco-depresiva, pero la he encontrado con mayor frecuencia en la manía pura. Las manías crónicas, tal como lo hemos visto en la melancolía pura, pueden pasar aquí fluidamente a un tipo temperamental. Los temperamentos hipomaníacos, que eran frecuentes tanto en mis probandos como entre sus parientes, acompañaban por lo general a los hombres durante toda la vida. De manera que parece que una disposición maníaca esencialmente más nítida puede convertirse ocasionalmente en una característica fija del hombre. En otro caso de manía pura, el estado al momento de ingresar en la Clínica duró también diez años y no ha cesado. En muchos otros casos la manía apareció sólo como la culminación de un estado hipomaníaco crónico. Resumen

La manía pura se caracteriza por la euforia, la actividad inquieta, la riqueza en movimientos expresivos, la compulsión a hablar, la alta autoestima, ideas grandilocuentes que cambian rápidamente. No se produce un aumento de la excitación hasta la confusión o la hipercinesis. Por lo general las manías puras aparecen como más leves que muchas manías de la enfermedad maníaco-depresiva. En cambio tienen mayor inclinación que éstas al curso crónico, con frecuencia sólo bajo la forma de hipomanías. Los fenómenos concomitantes corporales son semejantes a los de las manías de la enfermedad maníaco-depresiva, pero el aumento del estado físico subjetivo fuerte surge más aquí que allá, pues faltan los excesos de la excitación, que a su vez podrían producir daño físico. Depresiones puras y euforias puras La melancolía pura y la manía pura no representan enfermedades afectivas puras: más bien están perturbados también el pensamiento y la voluntad. Pero también hay psicosis en las que sólo se ha modificado patológicamente el lado del sentimiento (Gefühl), aunque no en su totalidad, sino siempre sólo en un estrato determinado. Por lo menos así interpreto las depresiones puras y euforias puras. La formación patológica de las ideas parece estar condicionada aquí por el tipo de afecto patológico. El número de formas de la enfermedad anímica se eleva considerablemente por las depresiones puras y euforias puras. Esto podría dificultar el panorama; sin embargo, precisamente gracias a su formación pura los cuadros se dejan delimitar con claridad. También son del mayor interés para la psicología de la vida afectiva normal, tal como pude mostrar en otro lugar (Leonhard, 1970a). La experiencia práctica produce la necesidad de considerar todas estas formas por separado. Depresión pura Las depresiones puras son lo suficientemente frecuentes como para observarlas una y otra vez. Una vez que se conocen los cuadros, es raro que se llegue a tener dificultades para diagnosticarlos correctamente. Depresión agitada Lo que se denomina “melancolía agitada” puede corresponder también a la psicosis de angustia, pero es más frecuente que se tenga ante los ojos casos de depresión agitada, que en mis publicaciones anteriores denominé “psicosis de angustia pura” (Leonhard 1937, 1939). Una angustia que lleva consigo una excitación agitada domina aquí por completo el cuadro; incluso representa el único síntoma esencial de la enfermedad. No hay que equiparar totalmente el estado afectivo de los enfermos con una angustia normal: eso lo muestran las ideas que crecen en el suelo de este afecto patológico y cuyo contenido no sólo son temores; también pueden ser, como veremos, autorreproches o ideas hipocondríacas. Parece tratarse de un afecto de desagrado (Unlustaffekt) que a decir verdad la mayoría de las veces está emparentado con la angustia, pero no se confunde totalmente con ella. Por las expresiones de los enfermos se puede reconocer siempre un profundo estado de sufrimiento que estremece toda la personalidad hasta llegar a lo corporal. Hasta tal punto se ubica en primer plano, que la formación de ideas por lo general aparece como secundaria y en ocasiones también falta. Seguramente se trata otra vez de un estado del afecto que puede compararse poco con un estado afectivo normal.

La inclinación al suicidio se presenta con frecuencia en la depresión agitada, aunque poco en el sentido de una negación primaria de la vida, sino más bien como huida del estado de sufrimiento. El suicidio puede producirse también a pesar del temor directo a la muerte y al castigo con el Infierno. Esto vuelve a mostrar la diferencia con una angustia normal. Luego, la diferencia se reconoce también porque la excitación que la angustia normal desata a decir verdad con frecuencia, pero no necesariamente, está adherida con la mayor necesidad a esta angustia patológica. Las depresiones agitadas, como ya lo dice el nombre, son impulsadas por la angustia, en constante desasosiego. Al faltar la excitación exterior, el desasosiego puede cesar también por un breve tiempo, pero la más mínima ocasión lo desata de nuevo. En particular la excitación se manifiesta en que los enfermos gimen, se lamentan, lloran, gritan, suplican, se aferran a otras personas, corren de un lado para otro, se retuercen las manos, etcétera. Al principio se pueden mezclar distintas expresiones de angustia, pero más tarde se impone casi siempre una u otra forma y se repite de manera uniforme una y otra vez. Sobre todo las expresiones habladas pueden ser uniformes hasta lo iterativo. Así, una enferma puede lamentarse con las mismas palabras, durante días, incluso semanas y meses, una y otra vez, diciendo que está perdida o pidiendo ayuda. Por lo general, los médicos, al encontrarse con esa monotonía, se inclinan a pensar en estereotipias esquizofrénicas. Sin embargo, no tiene nada que ver; por el contrario, confirma, cuando la angustia está detrás, que se trata de una forma benigna: la depresión agitada. En algunos casos raros, la psicosis de angustia imita este cuadro, como veremos. Los intentos de convencimiento en el desasosiego son totalmente inútiles. Se puede hacer el intento con amistosidad o con severidad, con locuacidad o con amenazas: el desasosiego no se deja modificar. Por el contrario, las quejas y lamentos se hacen más fuertes aun, tal vez porque los intentos de convencimiento sólo obran como un nuevo estímulo. Se logra mucho más cuando se evita al enfermo y no se escuchan sus lamentos. Es probable que los enfermos sufran más subjetivamente cuando se accede a escucharlos, ya que así se los excita más en vez de tranquilizarlos. Desde ya que al personal de servicio a menudo le es imposible ignorar los lamentos monótonos, pues pueden llegar a ser extraordinariamente perturbadores. Sobre todo cuando persisten a la noche, tienen un efecto casi irritante sobre el medio. Por eso es fácil que los médicos se inclinen a pasar por alto la angustia, que parece tener algo de extraordinariamente opresivo para los enfermos, y vean en la conducta perturbadora obstinación o incluso maldad. Pero la regularidad con que aparece el fenómeno en todos los enfermos de este tipo muestra que es completamente independiente de los rasgos del carácter. Cuando la agitación se calma y no vuelve a presentarse de inmediato, aunque se excite a los enfermos, éstos parecen más agotados que realmente tranquilizados. En ocasiones evitan las excitaciones para poder mantener el estado lábil-calmo. Sin embargo, no pocas veces de la tranquilización lábil surge la calma definitiva. En otros casos, al reducirse la angustia la excitación toma una forma mucho más grave. De los lamentos y quejas monótonos puede surgir una urgencia (Drängen) monótona. Con la misma constancia con que los enfermos se quejaron antes de sus terribles sufrimientos interiores, pueden exigir ahora su alta inmediata. En eso pueden parecer casi querulantes, pero se diferencian de otros enfermos querulantes en que su urgencia contiene siempre algo de sufrimiento. Tampoco es posible influir sobre esa urgencia, de manera que otra vez, y aun más que cuando se presentaba una fuerte angustia, los médicos sienten la tentación de pensar en una obstinación. La conclusión correcta aquí es seguramente que el desasosiego no se agrega a la angustia casual ni psicológicamente, sino que el afecto patológico encierra inmediatamente en sí ese elemento impulsor, aun con poca profundidad. De allí llego a la conclusión de que en la depresión agitada está enfermo un estrato profundo del sentimiento (Gefühl), donde la acción es impulsiva y apenas puede ser influida por la personalidad más elevada.

A ello responde el hecho de que la angustia de la depresión agitada no necesita tener contenidos anímicos. Las expresiones del enfermo se agotan por lo general en un lamento monótono sobre el terrible sufrimiento interior; incluso la única expresión exterior de la angustia puede ser un puro gemido. Por supuesto que a veces la angustia se busca también un contenido, al comienzo, cuando aún no se ha impuesto ninguna uniformidad, con frecuencia también un contenido variado. Los enfermos pueden expresar el temor de ser torturados, cortados en pedazos, quemados, solos o con su familia. Además hay con frecuencia ideas de haber pecado, pero muestran la relación con la angustia porque los pecados sólo son vistos como las causas del castigo que los amenaza aquí o también en el Infierno. También son frecuentes las ideas hipocondríacas y muestran, según su tipo, la relación con la angustia, pues en parte representan temores por la salud física sin pseudosensaciones, en parte tienen como contenido un estrechamiento en el cuello y en el pecho, es decir, una opresión angustiosa. Sea como fuere, las ideas depresivas en la depresión agitada aparecen más exteriormente, y carecen de significación para la psicosis. El cuadro total sigue siendo el mismo, ya sea que el enfermo se queje de que sufre terriblemente, ya sea que se lamente de haber cometido un terrible pecado. Tampoco cambia nada en el cuadro de la depresión agitada cuando no existe ninguna idea. Cuando estudiemos la “depresión autotorturada” veremos con todo detalle cuán esencial es esta circunstancia. En ocasiones los contenidos angustiosos toman también un carácter alucinatorio o tal vez más bien pseudoalucinatorio. Los enfermos creen ver entonces los preparativos para las cosas terribles que todavía les esperan o creen oírlas por los ruidos y las palabras. También estos engaños de los sentidos contienen algo periférico: los enfermos no sufren las consecuencias de eso, tampoco quedan más angustiados de lo que estaban. El afecto parece buscarse también aquí un único contenido, tal vez de la misma forma como cuando el hombre normal, en medio de un afecto violento, ve ante sí lo que temía. También en el hombre normal se producen equívocos ilusorios. Encontraremos en la psicosis de angustia engaños de los sentidos completamente diferentes que significan mucho más no sólo para el enfermo angustiado, sino también desconfiado. Por lo demás no son frecuentes en la depresión agitada y es posible que presupongan una predisposición individual. Ya sea que la angustia tenga muchos o pocos contenidos, es muy difícil fijar a los enfermos sobre algo que no sea lo que éstos quieren manifestar desde su angustia. A menudo ni siquiera se llega a saber los datos más elementales de su vida, pues en vez de ofrecer una respuesta con sentido, sólo exteriorizan una y otra vez sus lamentos. Sin embargo, el hecho de que quieran dar una respuesta surge de que después de repetidas preguntas ofrecen a menudo respuestas fugaces y como al pasar, como si tuvieran que aprovechar los breves instantes en que la opresión de la angustia retrocede un poco. Cuanto más se tarde en obtener una respuesta, más se cae en la tentación de suponer una negativa obstinada, pero sólo se trata de la angustia, que domina hasta tal punto el pensamiento y la acción, que no hay lugar para ninguna otra cosa. En nuestra actual era terapéutica del tratamiento neuroléptico, ya no vemos la agitación de los enfermos en una forma tan grave. A decir verdad, no es posible suprimir por completo los lamentos monocordes por medio de medicamentos, pero es favorable que pueda presentar a mis pacientes tal como se comportaron sin medicamentos modernos. Caso 18. Irma Krei, nacida en 1912, enfermó repentinamente en 1941 con una fuerte agitación angustiosa y fue llevada a la Clínica. Aquí se escapaba de la cama, juntaba las manos, las ponía sobre el pecho, se abrazaba a otras personas, se lamentaba en voz alta y en forma monótona. En ocasiones gritaba atropelladamente que era inocente; por lo general sólo emitía sonidos inarticulados. Ese grave estado angustioso, apenas aliviado por el opio, duró ocho semanas; luego se produjo una rápida tranquilización y la enferma pudo ser dada de alta en condiciones de equilibrio. Una hermana

había sido internada en la Clínica W. a causa de una enfermedad psiquiátrica y luego siguió sana. Lamentablemente no se pudo obtener la historia clínica. Otra enferma se quejaba, lloraba y trataba de ahorcarse. Exclamaba: “¿Qué pecado cometí, que tengo que sufrir tan terriblemente?” En estas dos pacientes la angustia apenas tenía contenidos: casi no tenía objeto. En otros enfermos podemos encontrar a veces un contenido y a veces otro. Una paciente se llamaba a sí misma “criminal que quería ser inocente y no podía”. Al mismo tiempo gritaba: “¡Mátenme a tiros, dejen de torturarme tanto tiempo!” Otra enferma se quejaba monótonamente de que le habían envenenado el cerebro, que se iba a asfixiar. Una enferma afirmaba que se había convertido en mendiga, que ni para ella ni para su hijo había salvación. Si le manifestábamos, en contra de su idea de empobrecimiento, el hecho objetivo de que poseía una fortuna de 400 mil marcos, sólo respondía con nuevos lamentos y decía: “¡Dios mío, es terrible!” El hecho de que esta paciente haya llegado precisamente a una idea de empobrecimiento podrá ser explicado con toda seguridad por la psicología. Probablemente la pobreza era muy dolorosa para ella, ya que había construido todo su plan de vida sobre su fortuna. El afecto patológico, que en la depresión agitada toma los contenidos en forma más casual, condujo por razones exteriores a esa idea. Presento a otro enfermo, porque aquí se llegó a engaños de los sentidos: Caso 19. Robert Schmelz, nacido en 1888, enfermó en 1939 y fue llevado de inmediato a la Clínica. Corría de un lado para otro retorciéndose las manos; hacía muecas, gritaba que lo iban a detener y que sus parientes debían morir con él. Luego exclamaba monótonamente, repitiéndose una y otra vez: “Esto no tiene arreglo”. Temía haber sido contagiado de sífilis y contagiar a otros. Con angustia más fuerte aun, gritaba: “Ni siquiera en mil años se podrá arreglar esto”. Escuchaba cómo se preparaban las torturas para él; escuchaba cómo otro enfermo manipulaba las herramientas de tortura bajo la frazada, escuchaba también cómo decía otro: “Esta noche le van a arrancar los testículos”. Con el propósito de suicidarse, se tiró desde una mesa. Seis semanas después fue trasladado a la Clínica N. y permaneció allí en excitación angustiosa sin que se pudiera influir sobre él. Sólo después de medio año se produjo una creciente tranquilización. Por último, Schmelz recuperó totalmente el equilibrio y pudo ser dado de alta. Una hermana había sido internada en 1899-1900, a la edad de 24 años, en una Clínica por enfermedad psiquiátrica, y luego siguió sana. Lamentablemente, no se pudo saber el nombre de la Clínica. Los engaños de los sentidos de este paciente permiten reconocer la angustia más grave, ya que entre otras cosas escuchaba que a la noche le iban a “arrancar” los testículos. En esta forma, las alucinaciones apenas si representan una complicación de la enfermedad: son creadas por la fuerte angustia y pertenecen a la enfermedad misma. También es significativo el hecho de que el paciente se haya tirado de la mesa con el propósito de suicidarse. El intento apenas si podía tener éxito, pero el afecto de los enfermos de depresión agitada impulsa poderosamente hacia una descarga de la condición insoportable. Los intentos de suicidio en la depresión agitada poseen por lo general un carácter diferente que en la melancolía pura. Los que sufren de depresión agitada no van a la muerte por negación de la vida, sino porque no pueden soportar más los sufrimientos. Una paciente que se estranguló, lo hizo en presencia de las enfermeras, es decir, sin planearlo. Los suicidios poseen en parte el carácter de un rapto. Los enfermos pueden incluso exteriorizar su angustia ante la muerte y sin embargo arrojarse desesperados por la ventana. La siguiente paciente sentía una gran angustia ante las penas del Infierno y a pesar de eso pedía que la mataran. Además nos permitirá señalar una carga del mismo tipo y un curso crónico de la depresión agitada: Caso 20. Kath. Schürg, nacida en 1900, enfermó por primera vez en 1932 y fue internada en la Clínica I. Estaba angustiada y se lamentaba ininterrumpidamente. Decía que era una pecadora y que estaba perdida y debía arder eternamente en el Infierno. No se podía interrumpir sus lamentos; la enferma se sujetaba a otras personas, rogaba que la mataran, trataba de abrirse las venas. La excitación

siguió hasta el año siguiente y luego vinieron serios intentos de suicidio. De manera monótona, la enferma se lamentaba una y otra vez de que estaba condenada para siempre, que no se le podía ayudar, que era un cadáver viviente. Sólo un año y medio después de la internación se produjo una mejoría, pero quedó un estado de ánimo depresivo y ligeramente angustioso. La paciente estaba angustiada y era irascible sobre todo durante el período. En 1939 se produjo una recaída. Schürg tuvo que dejar de trabajar a causa de su angustia. Volvió a ser internada en la Clínica de Frankfurt, estaba llorosa e inquieta. Por lo general se contenía, pero si la excitaban desde afuera comenzaba a lamentarse. Cuatro semanas después fue dada de alta, y medio año después fue internada de nuevo. Esta vez era más lábil que realmente depresiva. Diez días después fue trasladada a la Clínica W. y dada de alta allí cinco semanas más tarde. La abuela materna de la paciente enfermó en 1889 durante el climaterio, al mismo tiempo que se lamentaba constantemente: “Estoy enferma, no puedo cumplir con mis obligaciones, soy incurable, debo morir”. En enero de 1890, después que su estado hubo durado ocho meses en su propia casa, fue internada en la Clínica Neurológica de Frankfurt. Aquí gritaba: “¡Dios mío, Dios mío, sean misericordiosos! ¿Es cierto que me van a ejecutar hoy?” Se llevaba desesperada las manos sobre la cabeza y seguía gritando: “¡Ahora me llevan, ahora me queman!” Luego aparecieron ideas hipocondríacas: decía que su cuerpo iba a reventar, que había tomado veneno. Los aullidos, gritos y lamentos aumentaron; la enferma gritaba una y otra vez su sufrimiento: “Es terrible, horrible, espantoso. Esto no ocurrió nunca antes y no volverá a ocurrir”. Temía que la metieran en una olla con agua hirviendo. Las quejas se fueron haciendo poco a poco monocordes. Mientras realizaba una tarea en su Sección, se quejaba sin parar: “¡Oh Dios, oh Dios, no puedo evacuar el vientre!” Diez meses después fue dada de alta, sin aprobación médica, y volvió diez días más tarde. Sin embargo, se retomó la Historia Clínica sólo en 1892; en ella consta que la enferma se quejaba en voz alta de que sería quemada y descuartizada. Luego consta que comenzaba a calmarse. Con ello se produjo por fin la curación; cuatro semanas después de esa anotación la enferma fue dada de alta y permaneció sana durante veinte años. Murió de 1961 de debilidad senil. En esta paciente, a la depresión agitada se agregó una conducta depresiva crónica de la que no logró salir del todo, por lo menos durante el tiempo en que la pude observar. Apenas se trataba de una verdadera psicosis: más bien era un estado subdepresivo. Pero siempre se podía reconocer la depresión agitada, pues la paciente comenzaba a lamentarse de nuevo en cuanto se la excitaba. La enfermedad aparece en la familia, pues la abuela materna ofreció también el cuadro de una depresión agitada con rasgos particularmente nítidos. La duración de tres años corresponde con el curso prolongado de la nieta; luego se produjo una curación total que duró hasta la muerte. En otros casos de depresión agitada en los que había una carga, no pude obtener una descripción exacta de las psicosis en la familia. Pero faltaban en general indicaciones sobre manías o hipomanías. En cambio se habían producido entre los parientes varios suicidios; eran más raros que en la melancolía pura. Resumen La depresión agitada se caracteriza por un estado depresivo y de sufrimiento, con matices de angustia, acompañado por un desasosiego constante con rasgos de agitación angustiosa. Por lo general se agregan ideas angustiosas, frecuentemente también ideas de haber cometido pecados y temores hipocondríacos. Al comienzo el desasosiego y la formación de ideas pueden cambiar; cuando el sufrimiento dura mucho tiempo ambos se hacen monótonos. Con frecuencia las quejas se suceden entonces en forma casi estereotipada, siempre con el mismo contenido. En todos los casos el desasosiego muestra una gran tenacidad que no se deja superar por nada. Los enfermos tampoco se dejan distraer de sus lamentos; a menudo ni siquiera es posible obtener una respuesta a preguntas indiferentes. Gracias a la imposibilidad de influir sobre las depresiones agitadas, éstas

pueden despertar falsamente la impresión de una obstinación. Con frecuencia, al ir cediendo la angustia, los lamentos angustiosos le ceden el lugar a una urgencia que tiene un efecto querulante pero en la que se puede reconocer un fondo de angustia y tortura. Las depresiones agitadas pueden desaparecer rápidamente, pero tienen una clara inclinación al curso prolongado. Sobre todo en su forma más leve, donde la urgencia supera a los lamentos, se prolongan ocasionalmente durante varios años. Al parecer, los enfermos muestran también en su temperamento, o sea fuera de su psicosis, y con frecuencia, rasgos de agitación angustiosa; sin embargo, mis investigaciones no son suficientes como para poder afirmarlo con seguridad. Tampoco pude reunir suficientes experiencias sobre la constitución corporal. La constitución pícnica parece ser frecuente; no hay que dejarse engañar por el adelgazamiento que se produce por lo general en el desasosiego angustioso. Depresión hipocondríaca El estado de ánimo de desagrado en la depresión agitada tiene algo de vital en sí. La segunda depresión pura, que denomino “hipocondríaca”, llega mucho más allá en el cuerpo, pero de una manera totalmente diferente. Allí el ser impulsado, imposible de ser influido por lo anímico, tiene efecto en lo corporal; aquí hay pseudosensaciones peculiares que tienen un efecto directo sobre los órganos corporales. El concepto de “hipocondríaco” es utilizado en forma algo equívoca: unas veces señala temores por el bienestar físico, otras señala pseudosensaciones corporales por las cuales no se puede hacer responsable a ninguna enfermedad orgánica. Sólo estas últimas se refieren a la depresión hipocondríaca; las primeras se presentan también en otros estados depresivos. Las pseudosensaciones de la depresión hipocondríaca pueden referirse a todo el cuerpo, tanto a su superficie como a su interior. Pero la localización tiene siempre algo de indeterminado en sí: por lo general se señalan modificaciones en regiones mayores, no en lugares delimitados. Igualmente indeterminadas son las pseudosensaciones según su tipo. Los enfermos pueden quejarse de que sienten dolor, quemazón, pinchazos, perforaciones, presiones, desgarramientos, etcétera, pero no utilizan una sola de esas expresiones para la misma sensación, sino más bien todas al mismo tiempo. La sensación tampoco suele ser de cualidad inequívoca. A menudo los enfermos rechazan todas las descripciones exactas que les proponen los médicos y explican que no pueden describir exactamente las sensaciones porque no se parecen a los malestares que sienten en una enfermedad física. Por lo general buscan luego comparaciones de las que surge que las pseudosensaciones poseen un carácter realmente particular; explican por ejemplo que tienen la piel como si fuera de goma, como si la sangre fuera eléctrica, como si los nervios se secaran, como si el intestino se hubiera deformado, etcétera. Aun cuando hablan de quemaduras, pinchazos, etcétera, agregan frecuentemente que se trata de pinchazos y quemaduras diferentes de las que se suele tener: más bien se trata de un pinchazo interior. Gracias a las descripciones de los enfermos nos convencemos de que se trata de pseudosensaciones que el hombre normal no conoce. Así como en las esquizofrenias hipocondríacas surgen sensaciones desde el interior del cuerpo que el hombre sano no puede sentir, así ocurre también en esta forma de depresión. Desde ya que la causa es en ambos casos completamente diferente. En la depresión se puede suponer una forma particular de perturbación del sentimiento (Gefühl) detrás de esas sensaciones. Ocasionalmente se localizan pseudosensaciones en la zona del corazón; puede surgir entonces la pregunta de si no se trata de una sensación de opresión angustiosa, que hemos encontrado en la depresión agitada. Pero en la depresión hipocondríaca las sensaciones del corazón nunca son aisladas, sino que siempre están acompañadas por otras pseudosensaciones en el cuerpo. La mayoría de las veces los enfermos responden negativamente cuando se les pregunta si están angustiados, pero también pueden responder positivamente y referirse a las pseudosensaciones en la zona del corazón. Los depresivos hipocondríacos parecen también angustiados por su agitación,

cuando hablan quejándose y lamentándose de sus padecimientos. Pero nunca se trata de la agitación apremiante y torturadora que encontramos en la depresión agitada. La inclinación a lamentarse es también muy cambiante; cuando el afecto va más hacia lo profundo, los enfermos pierden fácilmente las esperanzas y se quejan menos. Por lo tanto su agitación es mucho más comprensible desde el punto de vista psicológico que en la depresión agitada. También se comprende desde el punto de vista psicológico cuando a las sensaciones engañosas se agregan temores hipocondríacos. Tal como hemos dicho ya, los temores por el bienestar físico no demuestran nada por sí mismos, pero se los encuentra con frecuencia como agregados. Entonces los padecimientos no son manifestados como tales, sino que al mismo tiempo los enfermos expresan la sospecha de que la causa es una grave enfermedad física: cáncer, tuberculosis, etcétera. Algunos enfermos se inclinan a agregar semejantes conclusiones, mientras que otros toman las pseudosensaciones como tales y se quejan de ellas sin pensar en su origen. Otras formaciones de ideas faltan casi por completo en la depresión hipocondríaca. Puede ocurrir que aparezcan ciertas ideas de desvalorización, también leves ideas de referencia, pero nunca alcanzan un valor afectivo esencial. Frente a las pseudosensaciones y a los temores relacionados con ellas, carecen de peso. También pueden presentarse engaños de los sentidos, cuando los temores hipocondríacos toman la forma alucinatoria de voces, pero esto supone una predisposición individual. Las experiencias hipocondríacas nunca son evaluadas como sensaciones engañosas, sino siempre como manifestaciones patológicas, nunca como influencia externa. Esto es esencial para la delimitación respecto de las esquizofrénicos hipocondríacos, que no se sienten enfermos, sino asediados desde afuera. Junto a las pseudosensaciones desempeñan en la depresión hipocondríaca un rol los fenómenos de extrañamiento. Conoceremos al estudiar la depresión fría un tipo de extrañamiento donde los enfermos afirman un enfriamiento del sentimiento (Gefühl), sobre todo el Mitgefühl respecto de otros hombres. Esta forma de extrañamiento no se produce en la depresión hipocondríaca; más bien se trata de una forma que no puede negar la relación con los padecimientos hipocondríacos. Cuando los enfermos se quejan por ejemplo de que su cuerpo se ha modificado interiormente, podríamos pensar incluso que sólo quieren señalar sus pseudosensaciones. Pero con un examen más preciso resulta a menudo que el enfermo no cree que su cuerpo se ha modificado en razón de las sensaciones de nuevo tipo, sino por el contrario, por la falta de sensaciones. Concretamente afirman que han dejado de sentir el cuerpo, los brazos, las piernas, que carecen de sensación allí, es como si todo estuviera muerto. Por lo tanto la sensación física parece haber cambiado con las sensaciones y extrañamientos en parte en más y en parte en menos. A menudo la queja va más allá e incluye el mundo de las percepciones. Entonces los enfermos afirman que no son tocados normalmente por las impresiones, carecen del sentido del gusto y del tacto, no pueden sentir normalmente el frío, el calor y el dolor. Si el extrañamiento avanza, también se modifican las ideas: los enfermos afirman que no pueden imaginar normalmente ni siquiera la disposición de su habitación, ni siquiera el rostro de una persona que acaban de ver. En cuanto a la totalidad del cuerpo, por lo general concluyen que está muerto, que no puede morir en el verdadero sentido del término porque ya está muerto. En cuanto a sí mismos como personalidad, concluyen que se han convertido en otra persona, que no son ellos mismos, los que eran antes. Surge por lo tanto el síntoma de la despersonalización. Encontramos los fenómenos de extrañamiento en la mayoría de las depresiones hipocondríacas como alusiones, en cuanto las depresiones alcanzan una cierta profundidad. De todas maneras, en términos generales el afecto no alcanza en la depresión hipocondríaca las profundidades de la melancolía, de la depresión agitada o autotorturada, a pesar de que, como lo muestran las pseudosensaciones, son atacados sin duda alguna estratos vitales de la personalidad. A menudo los pacientes aparecen más quejándose y lamentándose que estando profundamente

deprimidos. La inclinación al suicidio es esencialmente menor que en las otras formas nombradas. A pesar de eso, una depresión hipocondríaca, incluso de características leves, perjudica considerablemente el estado general. En las formas graves la condición es muy dolorosa. El que los enfermos se lamenten mucho o poco depende de su personalidad, pero siempre falta un freno. Caso 21. Karl Web, nacido en 1908, a los 12 años debió dejar la escuela por medio año porque era muy nervioso. Enfermó seriamente en 1938; manifestaba numerosos malestares físicos y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Aquí se quejaba de opresión cardíaca, opresión en el estómago, debilidad y pesadez en las piernas. Era como si tuviera algo en el cuerpo que lo arrastraba. Tenía una sensación de agitación interior, además una sensación sorda en los brazos y debilidad en las piernas. Sentía los miembros “inusualmente livianos”, como si pudiera levantarlos en el aire con toda facilidad, y luego todo se volvía otra vez pesado. Estallidos y estiramientos le recorrían todo el cuerpo, como si la piel fuera a romperse. Web se lamentaba mucho, sufría mucho a causa de sus pseudosensaciones y además sufría un estado depresivo. Cuatro semanas después mejoró, se lamentaba menos y fue llevado a su casa. Allí, en el transcurso de las semanas siguientes, recuperó por completo la salud. Caso 22. Willi Rem, nacido en 1893, enfermó en 1942; afirmaba que había tomado Lysol por equivocación. Decía que tenía quemado el esófago y que en el cuerpo tenía abscesos. Se quejaba y lloraba mucho; había dejado de trabajar, hizo intentos de suicidio y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Aquí se quejaba constantemente. Decía que tenía dolores ardientes en el pecho y el vientre, que en la faringe había una inflamación, que sentía pinchazos en los dientes, que no podía seguir soportando su estado y pedía que terminaran con su vida, pues sin duda había enfermado de cáncer. Rem fue trasladado tres semanas después a la Clínica E. y allí siguió quejándose. Decía que tenía temblores en el cuerpo, que la comida le fermentaba en el estómago, que se moría lentamente. A menudo rechazaba la comida, pues le producía más dolores aun. Tampoco a la noche se tranquilizaba. Sólo con un tratamiento para las contracciones pareció mejorar algo, luego volvieron las viejas quejas. Decía que sentía hormigueos en el brazo, en los dedos, en la espalda y en el esófago. Decía que se le formaba demasiada saliva en el esófago y por eso tenía que tragar constantemente. Ocho meses después de su internación en la Clínica y un año después de haber enfermado mejoró rápidamente y pudo ser dado de alta sanado. Los dos casos expuestos muestran el cuadro característico de la depresión hipocondríaca con el estado de ánimo depresivo y los notables malestares físicos. En el primer caso (Caso 21) la depresión tiene poca profundidad, pero las molestias son abundantes. Son tomadas como tal, se sienten como una tortura, pero no son trabajadas intelectualmente. En el Caso 22 en cambio junto al malestar están siempre los temores. El enfermo supone que las causas de sus molestias son un sufrimiento interior, una quemadura con Lysol, cáncer, una producción anormal de saliva. El enfermo expresa también el temor de morirse lentamente por los fenómenos corporales. El diagnóstico de una depresión hipocondríaca no se apoya en estos temores, sino en las pseudosensaciones sobre las que se construyen. La depresión más profunda en el segundo caso lleva a quejas más fuertes. En algunos momentos hay aquí un serio peligro de suicidio. En el Caso 21 hay signos de extrañamiento porque a veces el enfermo siente una inusual liviandad en las piernas. El extrañamiento aparece con mucha mayor claridad en los dos casos siguientes: Caso 23. Elise Günt, nacida en 1889, sufrió en 1933 por primera vez un estado depresivo con insomnio y malestar intestinal. En 1941 volvió a enfermar en el climaterio, se volvió angustiada, llorosa y se quejaba de malestar intestinal. Unos meses después se sintió otra vez mejor. Pero 1942 volvió a producirse una depresión, que hizo que la enferma fuera internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí se quejaba de que no tenía voluntad para trabajar y sufría malestares corporales. Tenía la sensación de que algo se le movía en el cuerpo, sobre todo entre los hombros. Sentía presión en el estómago, tensiones y quemaduras en la cabeza. El estado empeoró, las quejas se

hicieron más penetrantes. Sentía una terrible quemazón en el cuerpo; era como si le tironearan el estómago y los intestinos, la sangre ardía, la piel era como de goma. Había perdido en cambio las sensaciones normales; era como si los nervios del cuerpo se hubieran secado completamente, como si nada trabajara en ella, como si tuviera el cuerpo totalmente muerto. En el cuerpo y en las piernas tenía una sensación de vacío. Tampoco podía sentir el dolor, el calor y el frío. Si la exponían al frío del invierno, no se congelaría. Incluso tampoco podía morir, porque en ella todo estaba ya seco y muerto. Tampoco sentía correctamente los olores y los sabores; en cambio tenía poco perturbadas la vista y el oído. Pero no podía representarse nada, ni a su marido ni a sus conocidos, prácticamente nada del mundo exterior. “No tengo imágenes de nada, no puedo imaginar nada en la cabeza”. A veces la enferma se quejaba esencialmente más de esas experiencias de extrañamiento que de las pseudosensaciones. La condición torturante para ella desapareció a los siete meses; entonces Günt quedó libre de malestares, recuperó el humor normal y fue dada de alta. Caso 24. Mildred Marsch, nacida en 1914, se volvió depresiva en 1937; su condición empeoró en marzo de 1938; esta vez era como si todas las cosas hubieran cambiado para la enferma: el pensamiento, el propio cuerpo, el medio. Al parecer, ya no había nada que le interesara: para ella todo se encontraba en una remota lejanía. El cuerpo le parecía tan carente de vida como si no le perteneciera. A ello se agregaban numerosas pseudosensaciones corporales, quemaduras en el cuerpo, hormigueos en la cabeza, sensación de angustia en el corazón, dolores en la espalda. En agosto de 1938 Marsch fue admitida en la Clínica de Frankfurt y confirmó todos los malestares, y agregó que cuando hablaba era como si se escuchara desde muy lejos, como si no fuera ella. Se quejaba mucho, a menudo estaba más intranquila. Dos meses después fue llevada de vuelta a su casa. El estado depresivo desapareció sólo un año después, cuando su padre ya estaba en tratamiento aquí. El padre (también paciente) se volvió depresivo por primera vez en 1917, cuando estuvo internado en Inglaterra; lloraba, se quejaba de dolores y quemaduras bajo el pecho y en la espalda. En 1937 volvió a enfermar, perdió la energía y se quejó de dolores en la espalda, en la zona del estómago y del corazón. En la Sanatorio H. su estado no mejoró. Por eso, Marsch fue llevado en abril de 1939 a la Clínica de Frankfurt. Aquí gemía mucho y rogaba que le ayudaran. Sentía quemaduras en todo el cuerpo, en el cuello, en la cabeza, en el pecho. Sentía puntazos y quemaduras, como si lo atravesaran con miles de cuchillos. Además sentía como que los miembros carecían de fuerza y estaban paralizados; tenía la sensación de que su cuerpo no era alimentado correctamente por el estómago y los intestinos. Marsch fue trasladado en mayo a su casa, en junio fue traído de vuelta a la Clínica. Se quejaba de malestares en todo el cuerpo, sentía quemaduras, los dolores venían de la espalda pasando por la cabeza; también sentía dolor en los huesos. A menudo sentía también como si le presionaran el pecho desde la espalda. A ello se agregaban quejas de que no tenía sensaciones, que todo estaba como ensordecido y que las piernas y tendones carecían de fuerza. En agosto, algo mejorado, fue trasladado a la Clínica H., y siguió quejándose de que sentía desgarramientos en todo el cuerpo. El estado hipocondríaco-depresivo se mantuvo también durante 1940; Marsch se quejaba de que apenas podía soportar los dolores. Pero poco a poco fue mejorando, se quejaba menos y por último recuperó el equilibrio. En octubre de 1940 fue dado de alta, curado. En el caso 23 los fenómenos de extrañamiento aparecen junto a las pseudosensaciones de manera particularmente impresionante; se extienden hasta el ámbito de las sensaciones físicas, los órganos de los sentidos y la capacidad de imaginación. En esta enferma se podía tener la sensación de que la aparición de fenómenos de extrañamiento señalaba el grado más alto de la enfermedad. En el caso de la paciente 24, éstos fenómenos parecían existir antes que las pseudosensaciones; de todos modos esta paciente se quejaba también de ellos con una depresión leve. Es impresionante también aquí la carga de parte del padre. En él las pseudosensaciones están en primer plano, mientras que los extrañamientos sólo se insinúan. Esto corresponde también con mi observación de que son

mucho más raros en el hombre. Conozco todavía una segunda familia, que no pertenece a la serie de investigaciones elaboradas aquí, donde una mujer sufría de una depresión hipocondríaca con fenómenos de extrañamiento muy impresionantes, mientras que su hijo sufría una depresión hipocondríaca sin fenómenos de extrañamiento. En este caso es de notar todavía que el hijo tenía en su depresión rasgos anancásticos; pues en los estados psicopáticos de extrañamiento el fenómeno es favorecido por una autoobservación exagerada que crece sobre el suelo de una constitución compulsiva. Al parecer, éste no es el caso en la depresión hipocondríaca. Uno de mis colaboradores (Richter, 1968) pudo comprobar que los extrañamientos hipocondríacos eran favorecidos por una excitación afectiva y una introversión del pensamiento. En algunos casos se presentan junto a las ideas hipocondríacas y de extrañamiento otros contenidos en forma fugaz. Una paciente expresó repetidas veces autorreproches; sin embargo, su contenido consistía en la afirmación de la enferma de que ella misma era culpable de sus sufrimientos, pues tendría que haberse hecho tratar de otra manera. Aquí se puede hablar más bien de una idea de explicación del malestar hipocondríaco. En otra paciente se informa acerca de voces y relaciones personales (Eigenbeziehungen), pero también aquí se reconoce la depresión hipocondríaca como punto de partida, pues las voces de la enferma decían que iba a perder todos sus órganos, pero a pesar de eso seguiría viviendo. Por otro lado, las relaciones personales consistían en que la enferma creía que los otros pacientes la evitaban en razón de su aspecto terrible. En consecuencia, tanto las voces como las relaciones personales tienen los malestares físicos como contenido y a decir verdad en parte extrañamientos, en parte pseudosensaciones. Cuando las experiencias hipocondríacas se visten con voces, se trata de algo que depende de la disposición individual, tal como lo encontramos en la depresión agitada y en la melancolía pura. La forma característica de la depresión hipocondríaca no es perjudicada por estas particularidades, que por otra parte son raras. El cuadro inequívoco se da también en el caso siguiente, que se destaca por un curso crónico: Caso 25. Francisca Still, nacida en 1878, enfermó en 1928, cuando estaba en el climaterio; estaba melancólica, se quejaba de dolores de cabeza y estómago. Mejoró después de una breve internación en la Clínica K. En 1937 fue internada en la Clínica de Frankfurt, pero al parecer hacía ya mucho tiempo que estaba enferma. Se quejaba y exteriorizaba numerosos malestares hipocondríacos. Trece días después fue dada de alta. El año siguiente estuvo internada en una institución asistencial. En 1939 volvió a la Clínica, después de un intento de suicidio. Estaba depresiva, con frecuencia más insatisfecha y se quejaba constantemente. Decía que tenía dolores en todo el cuerpo, que no podía estar sentada y tampoco acostada, que tenía los brazos hinchados, la espalda ensanchada, que sentía picazón en los genitales, que el dolor le venía de la coronilla, que era como si la pincharan con agujas. Fue dada de alta cuatro meses después, volvió dos meses más tarde y se quejó de que no podía soportar los dolores en los hombros, brazos, piernas. Luego estuvo durante algún tiempo en una asilo de ancianos, pero tampoco allí pudo mantenerse. En 1942 volvió a la Clínica y se quejaba ahora de que tenía terribles dolores en la espalda, de que le dolía la cabeza entera, que sentía como una llovizna en las piernas, como si adentro tuviera hielo, mientras que en los brazos un ardor como si tuviera fuego, que le temblaba todo el cuerpo, tironeos en el esófago. Decía que el estómago y los intestinos habían dejado de funcionar, que los alimentos permanecían durante días en el estómago. Estaba muy llorosa y quejumbrosa. Siete semanas después fue trasladada a la Clínica E. y allí siguió quejándose; en parte estaba claramente depresiva, en parte más criticona. Un tratamiento antiespasmódico no cambió nada en su estado. Un año después de su internación pareció tranquilizarse más, las quejas hipocondríacas desaparecieron, aunque no del todo, y también después del alta, dos años y medio más tarde, estaban presentes. Otra paciente hacía ya cinco años que estaba enferma cuando fue internada en la Clínica de Frankfurt y cuando fue externada seguía manifestando el cuadro típico de una depresión hipocondríaca. En ambos casos la depresión duró largos años y es posible que no haya desaparecido

nunca. En el caso de la segunda enferma, el diagnóstico decía “psicopatía hipocondríaca”, sin duda incorrectamente, pues hasta los 28 años la enferma no manifestó nada hipocondríaco. Sólo entonces se produjo el cambio. Al parecer, esos casos que se diagnostican como psicopatías hipocondríacas, pero en realidad son depresiones hipocondríacas crónicas, no son raros. Cuando hace años que existe la hipocondría, resulta difícil establecer si existió desde siempre, o sea es de naturaleza constitutiva, o si se presentó en algún punto del tiempo de manera inesperada. Vi en mi consulta una enferma que ofrecía una depresión hipocondríaca con todos los síntomas, con una depresión moderada y muchas pseudosensaciones corporales. Tenía 53 años y hacía 20 que tenía la depresión. Antes en cambio, o sea hasta los 33 años, era una personalidad vivaz y fresca sin ninguna inclinación hipocondríaca. Ya en la depresión agitada nos encontramos con cursos crónicos; en la depresión hipocondríaca parecen ser más frecuentes aun. El diagnóstico no cambia por ello, ya que la enfermedad en el transcurso de los años no modifica de ninguna manera su carácter: los fenómenos son progresivamente un poco más moderados. Nunca se observa un progreso; la personalidad se mantiene por completo. Sin embargo, a pesar del curso crónico no es posible confundirla con una esquizofrenia hipocondríaca, porque por un lado siempre se puede reconocer la depresión detrás de todas las quejas y porque por otro las pseudosensaciones nunca se entienden como influencia externa. En cambio en las neurosis hipocondríacas falta la depresión. Hay que estar muy atento a esto, a fin de no confundir una “neurosis senso-hipocondríaca”, como también la denomino (Leonhard, 1981b), con una depresión hipocondríaca. La carga con psicosis es en la depresión hipocondríaca, como veremos más adelante, particularmente pequeña. En ninguna de mis enfermas hipocondríacas se encontró elementos para una psicosis genotípica bipolar, tampoco en base al temperamento. No se encontró un elemento maníaco ni en las pacientes ni en sus familiares. Mi colaboradora E. Schulze (1968) pudo comprobar en 12 de 15 casos de depresión hipocondríaca una disposición prepsicótica a pseudosensaciones corporales. Resumen La depresión hipocondríaca se destaca por pseudosensaciones corporales, que por su descripción son de una naturaleza muy particular. Con frecuencia se agregan temores por la salud corporal, pero no son esenciales para el diagnóstico, sino sólo las pseudosensaciones. La mayoría de las veces en forma de alusiones y no raramente en forma considerable están ligadas a experiencias de extrañamiento que afectan las sensaciones corporales, las percepciones de los sentidos y la imaginación. El extrañamiento por falta de sentimientos (Mitgefühlen), como lo encontraremos en la depresión fría, no aparece en la depresión hipocondríaca. También faltan o cuanto más sólo son aludidos los contenidos depresivos. Por lo general, los enfermos se quejan sobre su malestar corporal, pero sin mostrar verdadera excitación. El estado puede ser realmente doloroso, aunque la personalidad es afectada menos profundamente que en la melancolía o en la depresión agitada. Por lo tanto, la inclinación al suicidio es poca. No raras veces se llega a un curso crónico; en ocasiones al parecer el estado depresivo-hipocondríaco no desaparece más, sin que se produzca una modificación esencial en el cuadro. En cuanto a la constitución física, los depresivos hipocondríacos son preferentemente pícnicos; sin embargo, no he podido realizar comprobaciones más exactas. Prólogo al Tratado de Psiquiatría de Carl Wernicke (#)

Hace treinta años, cuando comenzó mi vida de psiquiatra, muy pocos conocían - en nuestro medio - las magníficas observaciones que Carl Wernicke había realizado en el círculo de las psicosis. Mi maestro Diego L. Outes - que ahora, a sus 76 años, realiza el esfuerzo de traducir el Grundriss de Wernicke - tenía el ejemplar que había pertenecido a Braulio Moyano. En aquel entonces iniciamos la tarea de traducir algunas descripciones y agrupaciones nosográficas de Karl Kleist, en especial las referidas a las psicosis marginales. Una de éstas es la psicosis aguda de revelación, como la llamaba el propio Kleist, señalando que ya había sido descrita por Wernicke. Fue en ese momento que, llenos de curiosidad, buscamos en el viejo ejemplar de don Braulio. Y allí estaba. Era una pintura clínica impresionante, plena de claridad, que coincidía completamente con el cuadro que presentaba una joven paciente nuestra, quien se sentía llamada por la Gracia Divina, y cuya evolución no mostró ningún signo de esquizofrenia. Rápidamente advertimos que muchos estados delirantes transitorios, ajenos a la esquizofrenia, se diagnostican corrientemente como cuadros esquizoparanoides; la tradición Wernicke-Kleist venía señalando el error de diagnosticar esquizofrenia sólo porque aparecen manifestaciones delirantes. Comprenderá el lector cuánta dificultad nos traía el hecho de querer introducir esta visión en un ambiente psiquiátrico que en lo nosográfico se inspiraba casi exclusivamente en la tradición francesa, o bien en Emil Kraepelin que, justamente, ha sido el rival de Wernicke. Debe sumarse a esto que tanto Wernicke como Kleist pensaban solamente en términos neurobiológicos y que nuestro ambiente se caracteriza por su elevada densidad psicoanalítica. Es así que, tanto en lo descriptivo como en lo explicativo, estábamos realmente solos, en una lucha que aun no terminó. Con el estilo de separar y purificar las formas clínicas - propio de Wernicke y opuesto al estilo de las amalgamas kraepelinianas - , Kleist consiguió aislar muchas configuraciones esquizofrénicas. Nosotros estudiamos detenidamente las descripciones de Kleist y en pocos años las hemos podido reconocer en incontables casos. En el universo aparentemente homogéneo de los “defectos” se podía ver, siguiendo las enseñanzas de Kleist, una inagotable heterogeneidad. Esto nos mostraba que el sendero abierto por Wernicke conducía a un terreno colmado de riquezas. Pero, lo cual nos acercaba aun más a Wernicke, lo mismo sucede en el círculo de los cuadros agudos confusionales o delirantes. Los colegas que nos acompañaron más tarde - en especial los doctores Oscar Higa, Darío Rojas y Alberto Monchablon - consiguieron, por ellos mismos, apreciar la grandeza desconocida que se encierra en las páginas del Grundriss. Hace pocos años nos visitó un discípulo de Karl Leonhard, el gran colaborador de Kleist. Fue así que, por vez primera, tuvimos ocasión de examinar pacientes junto a un especialista alemán (Prof. Helmut Beckmann) formado en el núcleo mismo de la tradición Wernicke-Kleist. Y, claro está, coincidimos en casi todos los diagnósticos. Hemos sentido en carne propia que una particular visión de la naturaleza no pertenece a nadie, sino que a ciertos hombres le pertenece en un “consensus”. Ha sido Diego Outes quien nos descubrió la luz de Kleist, y siguiendo esta guía nos llevó a Wernicke. Quien esto escribe sólo lo ayudaba fascinado, con el entusiasmo de los jóvenes. Hoy, cuando han pasado tres décadas, puedo ver claramente la grandeza de mi querido maestro, que siempre ha sabido correr el velo de lo convencional y penetrar en terrenos desconocidos. En la década de los sesenta, cuando Outes era el famoso neuropatólogo del Hospital Borda, mostraba una facultad especial para detectar lo que, hasta ese momento, nadie había visto. He sido testigo de innumerables descubrimientos efectuados por él. Pero su ejemplar seriedad lo conducía a postergar numerosas publicaciones, aparte de practicar como muy pocos el arte de la duda. Como un hombre superior de la cultura, Outes respeta religiosamente las obras de los viejos sabios. “¿Qué podemos decir después de Dejerine?”, me respondió una cierta vez que lo incité a publicar un hallazgo. Actualmente, casi nadie vive según estos principios, que son formas de santidad.

Esta traducción que tanto me honra prologar, muestra a las claras la virtud de Outes. El maestro todavía nos sigue diciendo que la riqueza está en el pasado, en aquellos momentos en que el espíritu se agitaba en un afán irrefrenable por captar el fondo de todo lo creado. Y así es, pues el alma mecanicista ha muerto con la primera mitad del siglo veinte, y hoy se sigue llamando “ciencia” a un mero deporte tecnológico, vacío de concepciones originales, infectado por una moral de vanidad. En estos tiempos lo profundo sólo se puede alcanzar por la vía del retorno. “Volver a Wernicke”. Esto nos dice Diego Outes. Allá, casi olvidado, en la Salta de sus antepasados, con su vista agotada, con su sacra pobreza, inclinado en su escritorio como un Fausto que no quiere pactar, traduce con infinita devoción los párrafos de un libro que perteneció a su venerado maestro. Cuando yo era niño se decía “hacer patria”. Ahora, mientras leo conmovido esta traducción, recién la comprendo. Deseo, finalmente, expresar mi eterno agradecimiento al Dr. José Víctor Tabasso, que desde el inicio de esta obra acompaña tenaz e incondicionalmente al Dr. Outes en la traducción, corrección, composición y bibliografía y todo lo referido a la realización de esta obra. Asimismo a la Sra. Ursula Maier y a mi colaborador Mariano Outes, que han puesto lo mejor de ellos para aliviar la soledad del Maestro. Depresión autotorturada Mientras que en la depresión agitada el malestar fundamentalmente carece de objeto y en la depresión hipocondríaca existe una unión con las sensaciones corporales, el malestar de la depresión autotorturada está unido primariamente a ideas espirituales más elevadas. Incluso parece desarrollarse en esas ideas. El estado de ánimo depresivo al principio apenas si necesita mostrarse al exterior: los enfermos pueden permanecer en silencio con expresión depresiva. Si les dirigimos preguntas indiferentes, no se producen cambios en esa actitud. Pero en cuanto comenzamos a hablar sobre sus ideas patológicas, el afecto se manifiesta con violencia; los enfermos manifiestan con tortura creciente sus convicciones patológicas. En medio de esa tensión afectiva es difícil desviar a los enfermos; pero si se logra, el afecto también vuelve al estado anterior. Las depresiones agitadas en cambio son igualmente torturadas, tengan o no un contenido anímico; cuando los pacientes se quejan monótonamente de sus terribles tormentos interiores, se encuentran en el mismo estado que si expresaran ideas de pecado. En las depresiones autotorturadas en cambio se acumula continuamente en la idea de pecado, en la idea de inferioridad, en la idea angustiada el afecto depresivo. Esa estrecha unión con determinados complejos de ideas muestra que ha sido afectado aquí un nivel del sentimiento de naturaleza espiritual claramente superior al nivel del sentimiento afectado en la depresión agitada y también en la depresión hipocondríaca, en la que apenas se puede hablar de contenidos espirituales, sino casi sólo de sensaciones corporales. La angustia desempeña también en la depresión autotorturada un gran rol, pero sólo bajo la forma de temores perfectamente determinados. Si desviamos de esos temores a los enfermos, dejamos de reconocer la angustia; por lo tanto ésta no existe sin objeto. Son muy acentuadas las ideas de pecado y otras formas de ideas de inferioridad. Las ideas de empobrecimiento no desempeñan ningún rol esencial en forma independiente; el empobrecimiento exterior no contiene como idea el tono afectivo inmediato como la amenaza personal, la desvalorización o la culpa. En la depresión agitada la idea de empobrecimiento puede aparecer más bien en primer plano, pues el afecto busca en su falta de objeto fundamental un contenido más hacia puntos de vista exteriores. La idea de empobrecimiento en la depresión autotorturada retorna sólo en un contexto muy determinado que le otorga un tono afectivo extraordinariamente profundo: no es el enfermo el que debe sufrir el empobrecimiento —eso no estaría mal—, sino que deben ser afectados sus familiares más cercanos;

deben sufrir los niños, que necesitan una protección especial. Por lo tanto aquí se mezcla la compasión con el sufrimiento de los familiares y lleva a una idea característica de la depresión autotorturada. Vemos que precisamente las ideas que normalmente están dotadas de un alto valor afectivo son sobrevaloradas patológicamente en la depresión autotorturada. El tono afectivo adquiere incluso mayor profundidad por el hecho de que las ideas tienen como contenido los extremos. Los enfermos no han cometido según su convicción un pecado mayor o menor, sino el pecado más terrible. No creen ser inferiores como muchos otros hombres, sino más despreciables que cualquiera, tal vez más despreciables que un animal. En su opinión no sólo deberán sufrir y morir, sino soportar los peores tormentos del infierno. Y en su opinión sus familiares deben sufrir junto con ellos los terribles castigos. En medio de esos excesos aparecen numerosas ideas; a menudo los enfermos nunca terminan de describir los hechos terribles que los mueven interiormente. Si los contradecimos, aseguran con vehemencia que todo es tal como lo han dicho. También intentan por sí mismos, una y otra vez, convencer al médico de la exactitud de sus ideas. Gracias a ese continuo remover las ideas profundamente depresivas, los enfermos aparecen marcadamente autotorturados. Es como si tuvieran que torturarse a sí mismos una y otra vez por medio de ideas terribles. Muchas ideas tienen también una forma tal que transportan al mismo tiempo diferentes valores afectivos. Por ejemplo, los enfermos exponen ideas de angustia y de pecado cuando explican que en el infierno los esperan terribles castigos a causa de sus graves faltas; la afirmación de muchos enfermos en el sentido de que su mera presencia debe producir horror a su medio manifiesta una idea de pecado y una idea de inferioridad; la idea de otros enfermos de que por su culpa su familia deberá sufrir una muerte horrible expresa angustia, culpa y compasión. Es comprensible que por medio de semejantes vinculaciones se profundice también el valor afectivo de las ideas. El hecho de que en un enfermo ocupe el primer plano un tipo u otro de idea depende de las inclinaciones individuales. Por lo general las ideas de autodesvalorización superan a las ideas de angustia. En la depresión autotorturada no se encuentran otros contenidos depresivos que los señalados. También apenas si se presentan bajo la forma de temores por la salud corporal, tal como los encontramos no sólo en la depresión hipocondríaca, sino también en la depresión agitada. En la depresión autotortura faltan también las ideas de extrañamiento: no existe la sensación de que se han producido cambios en el cuerpo, y tampoco el medio parece alejado del afecto. Sin embargo, el interés en el medio disminuye, ya que los enfermos están ocupados en sus propias ideas. Las ideas de relación pueden aparecer en cuanto muchos enfermos creen confirmada su vileza por las actitudes y las palabras de las personas que los rodean. Pero incluso esa forma de ideas de relación, donde habría que hablar más bien de una idea de desvalorización, es rara en la depresión autotorturada. Igualmente raras son las alucinaciones, pero en ocasiones sucede que los enfermos creen oír o ver cómo se prepara la tortura para ellos o para sus familiares. Es posible que haya en juego una disposición particular cuando se presentan ideas de relación y alucinaciones. Pero en el cuadro general carecen de peso. Cuando los enfermos exponen sus ideas, pueden caer en una notable excitación, pueden lamentarse, llorar, incluso gritar con fuerza sus afirmaciones. También se dejan desviar de mala gana de sus ideas, pero no muestran una persistencia tan obstinada como en la depresión agitada. Falta también el estar inmediatamente apremiados. Una vez que han expresado con toda insistencia sus ideas, se tranquilizan por un tiempo y pueden parecer apáticamente encerrados en sí mismos e incluso inhibidos. Sin embargo, no se trata de una auténtica inhibición, ya que una ligera incitación es suficiente para que de la apatía vuelva a surgir la excitación. Así como falta la inhibición psicomotora, falta también la inhibición del pensamiento. Por eso es imposible la confusión con una melancolía pura. Allí las ideas que en sí pueden ser parecidas, no se encuentran con tanta riqueza y con tanto exceso. De todos modos nos recordará con frecuencia la melancolía, así como también la

depresión agitada. Por consiguiente es posible que Wernicke y Kleist en su concepto de la melancolía angustiada hayan tenido a la vista un buen número de estos casos. La inclinación al suicidio es en la depresión autotorturada algo menor que en la melancolía, pero el peligro inmediato es más grande, porque no hay nada que se oponga a la realización de la intención. Caso 26. María Klin, nacida en 1888, enfermó por primera vez en 1908 e ingresó en la sección psiquiátrica de la Clínica St. En el ingreso estaba muy excitada, luego se quedó tranquila en la cama. Cuando se la interrogó, relató que había cometido el pecado contra el Espíritu Santo, que el Salvador la había abandonado. A menudo estaba totalmente desesperada pensando en su culpa. Por la noche gemía ocasionalmente; de día refería, por lo general lamentándose, sus ideas. Cuatro meses después fue dada de alta en un estado algo más libre. En su casa pronto quedó totalmente libre y siguió así en las décadas siguientes. Sólo en 1939 volvió a enfermar: se quejaba de una presión constante en el pecho, quería quitarse la vida, volvía a referir ideas religiosas. Ingresó en la Clínica de Frankfurt y explicó allí que era mala, abyecta, que había sido abandonada por Dios, que un ejército de demonios habitada en ella y quería seducirla para que cometiera depravaciones. Decía que iba a ser llevada por el diablo y castigada. Rezaba mucho, refería sus ideas lamentándose, buscaba describir una y otra vez con nuevos términos su perversidad. Pero si no se la incitaba, permanecía tranquila y reservada. Después de tres meses fue trasladada a la Clínica W. Allí se mantuvo al principio tranquila, casi no hablaba, tenía una expresión facial depresiva rígida. Pero en la exploración comenzó también a excitarse, y refirió sus ideas depresivas con lamentos. La enferma explicó que había hecho cosas depravados y que su hermana debía sufrir por ello. Decía que era probable que azotaran y torturaran a esa hermana, que tal vez estaba también en la Clínica. “Esto es terrible, terrible”. Era terrible que su hermana tuviera que sufrir por sus (los de la paciente) pecados. Una vez que se desahogaba, volvía a tranquilizarse. Al médico al que refirió sus ideas le pareció por lo general excitada, mientras que las enfermeras describen en sus informes casi sólo una conducta tranquila. Después de 6 semanas fue trasladada a la Clínica G. Allí, en los meses siguientes, se condujo de la misma manera: lloraba y gemía cuando expresaba sus ideas, y si no, estaba hundida en sí misma, deprimida. Un año y cuatro meses después de su ingreso en la Clínica de Frankfurt quedó libre rápidamente, corrigió sus ideas y pudo ser dada de alta restablecida. La madre tuvo tres veces en su vida depresiones, que al parecer eran muy parecidas a las de la paciente. Sin embargo, no fue internada en ninguna clínica u hospital. En esta paciente tenemos ante nosotros el típico cuadro de la depresión autotorturada; la enferma está totalmente ocupada por sus ideas anormales. Otra enferma exclamaba suplicando que no asesinaran a sus hijos. Una enferma manifestó, en un exceso extremo de sus ideas, que había cometido lo más terrible que podía cometer un ser humano; la criatura más abyecta era mejor que ella; no merecía que la miraran o que le hablaran. A menudo los enfermos aluden a ideas de relación. Una enferma decía que iba a ser castigada con la muerte a causa de su perversidad y afirmaba que los diarios estaban llenos de informaciones sobre eso. Otra enferma decía que había matado con sus pecados a sus familiares y agregaba que escuchaba voces que le señalaban sus pecados y le anunciaban la muerte. Se reconoce que las ideas de relación y los fonemas carecen de valor patológico propio, pues sólo son expresión del fuerte sentimiento de culpa. Los cursos crónicos apenas si parecen producirse en la depresión autotorturada. He observado cronicidad una sola vez en una mujer mayor. En las familias de mis casos se producían suicidios, pero más raramente que en la melancolía pura y en la depresión agitada. No puedo decir si es casual; en los probandos era grande la inclinación al suicidio. Resumen

En el centro de la depresión autotorturada hay ideas patológicas que tienen como contenido autorreproches, autodesvalorización, angustia por la propia persona y más aun por los familiares. El afecto patológico parece desarrollarse continuamente en las ideas. Con frecuencia las ideas se van hacia un extremo, los enfermos se exceden en sus afirmaciones de ser los seres humanos más viles y despreciables y de ser castigados terriblemente. Vuelven continuamente a sus ideas de una manera autotorturante y buscan convencer a otros de su veracidad, con lo cual se excitan. Pero cuando falta un estímulo para expresar sus ideas, se conducen tranquilamente, parecen hundidos en sí mismos y siguen en silencio sus ideas. Falta el impulso, propio de la depresión agitada; pero por otra parte no hay inhibiciones. A partir de una conducta apática y tranquila se puede producir en cualquier momento una excitación, cuando se expresan las ideas. En cuanto a la constitución física, en la depresión autotorturada el porte leptosómico no es menor tal vez que en las otras enfermedades depresivas. Depresión paranoide Ya en las depresiones descriptas hasta ahora nos hemos encontrado ocasionalmente con ideas de relación, pero siempre aparecieron fugazmente no tenían una posición independiente, sino que se podían comprender a partir de otras ideas depresivas, que aparecían más en primer plano. Las cosas son muy diferentes en la depresión paranoide. Aquí las relaciones propias dominan el cuadro junto con el estado de ánimo oprimido. Kleist distinguió una “psicosis de relación depresiva”, mientras que yo mismo creí durante algún tiempo que todos los casos correspondían a la psicosis de angustia. Así como el humor patológico (Verstimmung) de la depresión autotorturada parece renovarse continuamente en las ideas de baja autoestima, lo mismo ocurre con el humor paranoico en las relaciones consigo mismo (Eigenbeziehungen). A ello se le agregan falsas percepciones acústicas, que por lo demás no se pueden separar de las ideas de relación, con cuyo contenido se corresponden totalmente. A menudo los enfermos escuchan en las conversaciones reales sólo algo falso. Se producen con seguridad auténticas alucinaciones. Las ideas de relación muestran siempre una base depresiva; los enfermos hacen sus observaciones anormales oprimidos y angustiados, no con irritación y enemistad, como es de rigor en las ideas de relación esquizofrénicas. No siempre se ve en qué suelo ha crecido la idea. Si un enfermo observa que las demás personas se alejan de él con desprecio, puede estar dominado por un afecto hostil contra el medio, pero puede ver también, a la inversa, en las supuestas agresiones del medio, sólo la reacción justificada a su propia culpa. En esta segunda forma se insinúan ocasionalmente las ideas de relación, como hemos visto, en la depresión autotorturada. En la depresión paranoide tienen una forma parecida, pero el fondo depresivo no se manifiesta siempre con tanta nitidez, ya que la depresión en sí no es profunda. Sin embargo, el depresivo paranoide siempre sufre, no provoca discusiones. El contenido depresivo exacto de las ideas de relación puede ser diverso. En el ejemplo que acabamos de citar manifiesta un sentimiento de culpa. Eso es muy frecuente en la depresión paranoide. La diferencia frente a una verdadera idea de pecado consiste en que el contenido patológico se desarrolla desde el comienzo en relación con los hechos del medio. Ésa es la característica de toda la formación de ideas en la depresión paranoide. Frente a esto es de importancia subordinada si el contenido depresivo tiene una forma u otra. Junto al sentimiento de inferioridad y a la culpa, la angustia desempeña un rol importante; luego el paciente concluye una amenaza de la conducta de las otras personas. También muchas otras cosas que mueven afectivamente al hombre pueden convertirse en el contenido de las ideas de relación: desgracia de la familia, pérdida del empleo, pérdida de un bien. Vemos aquí que se trata de formas secundarias que difieren individualmente. Lo principal es que los sucesos del medio son comprendidos con

contenidos depresivos y son malinterpretados en consecuencia. Por lo tanto la depresión está ligada a hechos intelectuales. Eso muestra que debe resultar afectado aquí un nivel muy alto del sentimiento, un nivel que no se basa en lo corporal, sino que se subordina a los hechos intelectuales. Con ello se corresponde el que la depresión se quede atrás respecto de las formas que hemos visto hasta ahora en cuanto a la profundidad del afecto. Pero por otro lado el humor patológico no debe dominar el cuadro total, el estado debe ser siempre el de una depresión, si el diagnóstico ha de ser correcto. La inclinación al suicidio de ninguna manera es pequeña en la depresión paranoide. Durante el examen los enfermos aparecen en primera línea depresivos, están oprimidos y en silencio o también más angustiados, según se sientan más despreciados y deshonrados o más amenazados. También se pueden producir ligeras excitaciones angustiadas. En cambio los estados de angustia más profundos con una fuerte excitación señalan, en la medida en que se presentan con ideas de relación, la psicosis de angustia. También un cambio rápido entre una conducta relativamente libre y una fuerte angustia habla en favor de la psicosis de angustia, pues la depresión paranoide presenta, como todas las formas puras, un estado más equilibrado, que sólo vacila reactivamente, pero no muestra el grueso cambio de las dos enfermedades polares. En el medio hogareño más que en la clínica, la depresión paranoide ofrece excitaciones de tonalidad angustiada, pues allí el tratamiento cambiante y a menudo inadecuado provoca fácilmente reacciones violentas. Caso 27. Anna Mül, nacida en 1909, enfermó en 1942; se volvió angustiada; cuando la gente se reunía creía que hablaban sobre ella, que decían que había robado y que era mala. Debido a que quería ahogarse con sus dos hijos, se internó en la Clínica de Frankfurt. Allí explicó que se la culpaba injustamente; si bien era cierto que una vez le habían dado un vuelto de más en el negocio, había regresado de inmediato y lo había restituido. Decía que a pesar de eso la atendían muy mal en los comercios y la acusaban de robar, que todo el mundo la miraba con curiosidad, en los diarios habían publicado algo sobre ella, aquí en la Clínica la llamaban también “delincuente”. Si se le preguntaba si realmente lo había oído, la paciente se echaba atrás: “No sé, ellos están siempre juntos, yo no maté a nadie”. En su casa pensó siempre que vendrían a buscarla; finalmente no pudo dominar su angustia y viajó con sus hijos al río Main. Su esposo también quería desprenderse de ella para poder casarse con otra. Mül estaba al principio muy excitada, pedía ayuda, se empeñaba en regresar a su casa; más tarde se contuvo más. Tres meses después el estado angustioso se extinguió. Mül fue dada de alta. En su casa al principio estuvo un poco angustiada y desconfiada, luego se normalizó. En 1943 volvió a enfermar. El marido, que realmente quería divorciarse de ella, informó acerca de escenas de celos, mientras que en la enferma volvió a presentarse la depresión. Antes de su ingreso en la Clínica volvió a meterse con sus dos hijos en el agua, pero fueron salvados todos. En la Clínica confirmó que quería morir, que la vida había dejado de tener sentido para ella y que no quería dejar a sus hijos solos. Decía que la gente la asediaba continuamente porque había estado internada en la Clínica. Que siempre le decían “idiota”. Decía también que una vez se había expresado contra Hitler, y ahora lo sabían todos. Mül estaba también esta vez muy angustiada y torturada. Cuatro semanas después fue trasladada a la Clínica W. Allí lloraba, afirmaba que no se podía hacer nada por ella, que siempre tenía miedo de la policía, que todo era tal vez un castigo porque no frecuentaba mucho la iglesia. Tres meses después, es decir, a principios de 1944, la depresión volvió a extinguirse. Mül dejó de quejarse, corrigió sus ideas depresivas y se le dio una ocupación doméstica en la Clínica, pues su marido no vino a buscarla. En agosto de 1944 pasó por una ligera depresión que se extinguió rápidamente. En 1945 y a principios de 1946 volvió a sufrir depresiones que se describieron poco, pero que siempre se presentaron con ideas de relación. Luego el estado se mantuvo normal. Mül era trabajadora, con un humor equilibrado, y en julio de 1946 fue dada de alta. Su padre enfermó en 1927, sufrió una depresión, creyó que el gerente de una empresa agrícola lo oprimía. Después que ese estado hubo durado meses en forma mitigada, la depresión aumentó en agosto y el enfermo creyó que no podía ingresar su trigo, que la gente quería quitarle algo; se

mantuvo durante el día entero sin protección a pleno sol en el campo, regresó confuso a su casa y tuvo que ser internado en la Clínica L. Allí estuvo desorientado en el tiempo y el espacio, perseveraba, se resistía y se tomaba fuertemente de las personas que pasaban. Si lo ponían de pie se dejaba caer; fue necesario alimentarlo con una sonda. Ocho meses después su estado mejoró, pero siguió la desorientación. Tampoco podía reconocer a la gente que lo rodeaba, aunque a veces en sentido angustiado, porque creía que en la sala había un juez. En el tiempo siguiente quedó libre rápidamente y resultó amnésico respecto del tiempo que duró la enfermedad aguda. Recordaba sin embargo que estaba en el campo bajo el sol; todo lo demás no había dejado ningún recuerdo en su memoria. Ahora había dejado de llamar la atención; tampoco se informa acerca de fenómenos depresivos. Seis meses después de su ingreso fue dado de alta con un diagnóstico de “amentia” provocada por una fuerte exposición al sol. En su casa se mantuvo sano; al parecer tampoco se hizo notar su angustia anterior a la amentia. En 1939 se lo revisó y se lo encontró normal. En esta paciente el cuadro de la depresión paranoide se presenta de manera impresionante. La enferma es depresiva, hasta una punto tal que quiere ahogarse con sus hijos; sin embargo, sus ideas depresivas se visten con la forma de las ideas de relación. Tiene temores e ideas de haber pecado, pero éstos no aparecen simplemente como tales, sino que en las palabras de la gente, en las insinuaciones de los diarios se la acusa de haber cometido crímenes y se le anuncian castigos. Probablemente también su padre sufría una depresión paranoide: se sentía oprimido por el gerente de la empresa, y en el temor de que la gente le robara su trigo si no lo guardaba rápidamente, sufrió una insolación. El breve estado amencial en la Clínica, que dejó una amnesia total, fue sin duda alguna de naturaleza exógena. La psicosis endógena, que era anterior, parece haber sido interrumpida por el efecto exógeno, tal como se observa no sólo después de un shock terapéutico, sino también en otras intervenciones en el cerebro, como por ejemplo en los intentos de estrangulación. Por la frecuencia con la que se produce el síndrome de relación también en otras psicosis además de la depresión paranoide, a menudo es difícil el diagnóstico diferencial. Esto es cierto sobre todo cuando el curso no muestra una mejoría inequívoca. Y sin embargo, un curso crónico de ninguna manera contradice la existencia de una depresión paranoide, tal como se supone en paralelo a los cursos crónicos de otras formas puras y como ha de mostrar el siguiente caso: Caso 28. Hans Ler, nacido en 1902, se tornó angustiado y desconfiado en 1936; creía que la gente lo desvalorizaba, hizo un intento de suicidio y se internó en junio de 1936 en la Clínica H. Allí se quejó de que tenía que relacionar todas las cosas consigo; cuando veía un reloj, debía pensar: “Tu hora ha transcurrido”. Entre otras cosas creía que se le quería acusar de un crimen; escuchaba también voces con un contenido parecido y se reprochaba de haber vivido más allá de sus posibilidades. Tenía un estado de ánimo oprimido e hizo el intento de colgarse. En diciembre de 1936 fue dado de alta sin haber mejorado esencialmente. También en su casa permaneció angustiado y desconfiado; siguió relacionando consigo mismo cosas inofensivas; creía que todo ocurría por su causa. En noviembre de 1937 fue aceptado en la Clínica M. Allí se quejó de que todos le exigían que se matara. Se sentía espiado e interpretaba de manera absurda las observaciones inofensivas de otros pacientes. En enero de 1938 fue dado de alta otra vez. La sensación de ser observado se mantuvo. Creía siempre que la gente quería darle a entender algo por medio de movimientos y signos. A pesar de eso, pudo seguir trabajando como funcionario de finanzas. En julio de 1939 ingresó en la Clínica de Frankfurt para ser examinado. Allí explicó que seguía viendo que la gente hacía signos en contra de él. No podía superar la idea de que la gente le era hostil. Decía que en las conversaciones con sus colegas escuchaba expresiones hostiles, que su estado de ánimo seguía oprimido y muchas veces quería poner fin a su vida. En este caso tenemos el cuadro de una depresión paranoide completa. Aparecen ideas de desvalorización, autorreproches, temores, bajo la forma de autorrelaciones. El estado de ánimo es

muy oprimido, se llega a varios intentos serios de suicidio. Sin embargo, la psicosis toma un curso crónico; a decir verdad, el estado se suaviza, pero no sana. Si en un síndrome de relación agudo pensamos en el comienzo de una esquizofrenia, tanto más entonces si la psicosis no se extingue. Pero en las esquizofrenias que comienzan con ideas de relación de tipo depresivo, por lo general la depresión se convierte enseguida en una excitación hostil. Lo encontraremos particularmente en la parafrenia afectiva. En cambio no se observa en las esquizofrenias que un estado de ánimo depresivo se mantenga crónicamente y sólo sea acompañado de ideas de relación de contenido depresivo, es decir, de desvalorización, pecado, temor. El curso crónico deja de llamar la atención si recordamos lo que hemos encontrado en las otras depresiones puras. Se trata de una característica que se agrega en forma más o menos general a las formas puras. En las familias de depresivos paranoides se observó varias veces una inclinación a la desconfianza, lo que señala una disposición a la depresión paranoide. Posiblemente también aquí el carácter represente una especie de adelgazamiento de la verdadera psicosis. Encontramos el suicidio en varios pacientes; parece ser relativamente frecuente en la depresión paranoide. Resumen En la depresión paranoide se unen al estado de ánimo oprimido o también más angustiado ideas de relación que tienen contenidos depresivos. De los hechos del medio que los rodea los enfermos obtienen señales de que son considerados inferiores o pecadores y de que les espera algún mal. Junto a las ideas de relación hay ocasionalmente voces que reproducen los contenidos depresivos. Igual que otras depresiones puras, también las depresiones paranoides toman de vez en cuando un curso crónico. Cuando se mantiene la unión del estado de ánimo depresivo con autorrelaciones de contenido depresivo, no hay motivo para cambiar el diagnóstico. Pero en una observación más breve se producen fácilmente equívocos con síndromes de relación de una génesis diferente. La inclinación al suicidio es al parecer muy grande en la depresión paranoide. Entre los familiares se encuentran temperamentos desconfiados que corresponden a la depresión paranoide como tipos de amplitud normal. En cuanto a la estructura corporal, según lo puedo decir sólo por la impresión que tengo, el porte leptosómico no parece ser infrecuente. Depresión fría En la depresión hipocondríaca se habló detalladamente de fenómenos de extrañamiento relacionados con las percepciones del propio cuerpo y del medio. Ahora voy a presentar una forma de extrañamiento totalmente diferente. Por eso se podría hablar de dos significaciones de la “depresión de extrañamiento” en el sentido de Kleist. El extrañamiento sobre el que vamos a hablar ahora no tiene nada que ver con la forma hipocondríaca; más bien parece producirse aquí una especie de enfriamiento de la vida afectiva; se reconoce menos objetivamente que subjetivamente; subjetivamente es sentido en forma muy desagradable. El contenido de las quejas continuas de los enfermos es la falta de sentimientos. Hemos encontrado ya ese extrañamiento en la melancolía, sólo que allí ingresa en otros síntomas depresivos. En la depresión fría en cambio domina todo el cuadro de la enfermedad. Cuanto más impulsivos o corporales son los sentimientos, menos afectados serán por el extrañamiento; cuanto más elevados y finos sean, más sufren. Es así que los enfermos no se quejan de que por ejemplo el hambre, la sed, el placer, el frío, el dolor, etcétera, hayan perdido la fuerza correcta como sentimientos, sino que ya no sienten más la alegría y el dolor. Parecen ser precisamente los sentimientos de naturaleza espiritual, es decir, los movimientos que surgen sólo con una elaboración humana más elevada de las vivencias. Por lo tanto es afectado un nivel particularmente alto del sentimiento. Cuanto más egoístas son los sentimientos, con mayor

facilidad se mezclan movimientos más profundos, es decir, más corporales, y tanto mejor se conservan; cuanto más altruistas son los sentimientos, cuanto más espirituales son, más inequívocamente son afectados por la depresión fría. En consecuencia, el “sentir con” en la alegría y en el sufrimiento se modifica fuertemente en la depresión fría. Los enfermos se quejan de que todo les es indiferente, que no son tocados por nada; pero se quejan sobre todo de que no tienen ningún sentimiento cálido hacia otros hombres, hacia sus familiares, sus hijos; que no pueden alegrarse con otros y tampoco sufrir con otros. El concepto de participación pobre expresa este hecho, permite pensar en la falta de participación espiritual en los hechos, sobre todo en el sentido de “sentir con”. La denominación es más exacta que el concepto de “extrañamiento”, que no dice nada acerca de en qué sentido algo que antes estaba cerca, ahora parece como extraño. En un nivel más alto, la participación pobre lleva a la “despersonalización”, en cuanto los enfermos dicen que ya no son los mismos hombres que antes, pues han perdido todo sentimiento. Pero la despersonalización puede surgir también, como hemos visto, de la forma hipocondríaca del extrañamiento. Es necesario valorar de manera diferente el extrañamiento en los psicópatas o en los estados crepusculares. El enfriamiento del sentimiento en la depresión fría es al principio puramente subjetivo; el mismo enfermo afirma que la padece; objetivamente no se detecta. Los enfermos se preocupan más bien exageradamente antes que demasiado poco por sus familiares. Tal vez se manifieste allí el esfuerzo de reemplazar con hechos y palabras el cuidado que en sus sentimientos, según sus declaraciones, ya no poseen más. Si tenemos en cuenta esto, encontraremos también objetivamente una cierta falta de participación. En la clínica se observa que los pacientes se preocupan poco por su medio y aparentemente tampoco son tocados por él. De parte de sus familiares escuchamos que en sus hogares se mostraban poco interesados, que realmente habían dejado de preocuparse por nada, que había que llamarles la atención sobre todo y que había que empujarlos para todo. Se podría pensar que se trata tal vez de una inhibición, como la que es propia de los enfermos melancólicos. Pero éste no es el caso. Cuando los enfermos hablan de sus fenómenos de extrañamiento, pueden volverse muy vivaces, pueden quejarse con precipitación y sufrimiento, lo que nunca ocurre en la verdadera inhibición. La falta de iniciativas es también la consecuencia de la pobreza de participación. También se da ese hecho, según las declaraciones de los enfermos. A la queja de una falta de sentimientos se une regularmente la queja de una falta de voluntad. Los enfermos no afirman como los melancólicos que han perdido la capacidad de producir, que no pueden lograr nada, sino reconocen directamente que les falta la voluntad. Parecen sentir esa falta de una manera tan directa como la falta de sentimientos. Es posible que se trate en lo fundamental del mismo síntoma. Los sentimientos espirituales más elevados, que están perturbados en la depresión fría, representan al mismo tiempo un punto de salida para la pulsión voluntaria más elevada. Algunos enfermos acentúan más la falta de fuerza de voluntad que la falta de sentimientos. Por eso su conducta exterior no es diferente. En tanto no nos ocupamos de los enfermos, están en silencio, tienen impulsos pobres; pero si los motivamos y preguntamos por su estado, casi siempre comienzan a lamentarse, e incluso pueden quejarse violentamente de su estado de sufrimiento. Nos recuerdan así a los depresivos autotorturados, que también pueden pasar de su conducta más apática a un lamento excitado si les preguntamos por su estado. Desde ya que los depresivos fríos nunca se excitan tanto como los autotorturados. Es posible que el hecho de que en algunos enfermos se manifieste un compulsión a cavilar se deba al descenso de la voluntad. Otros síntomas se pueden agregar en forma libre. La mayoría de los enfermos se hacen reproches por el enfriamiento de sus sentimientos. Esto se explicaría patológicamente. También se manifiestan ocasionalmente ideas de relación; se muestran también otras llenas de reproches, pero nunca son esenciales. En la depresión fría falta la angustia; el estado

de ánimo es más bien el de una simple opresión que puede aumentar hasta convertirse en una tortura interior. A menudo hay una inclinación al suicidio, aunque por regla general no se llega a intentos de suicidio serios. Por lo general la depresión fría no llega profundamente. Esto podría tener relación con el hecho de que según las declaraciones de los enfermos, éstos sienten no sólo la alegría, sino también el dolor con poca profundidad. Esto último diferencia la depresión fría de las otras depresiones puras, pues en todas éstas los sentimientos de placer pierden profundidad, pero en ninguna declaración encontramos que también el displacer sea sentido menos. Esta característica depende de la particularidad del estrato del sentimiento afectado en la depresión fría. En el pro y contra del pensamiento superior esos sentimientos superiores oscilan como movimientos de la voluntad y adquieren mayor profundidad. Si falta el polo del placer, se paraliza también el polo contrario del displacer. He explicado detalles más precisos sobre este tema en mi Biologische Psychologie (Leonhard, 1972). En la melancolía pura son afectados todos los estratos del sentimiento; por eso se puede encontrar en ella, aunque con menor espectacularidad, datos parecidos a los de la depresión fría. El número de casos en mi serie de investigaciones es, como veremos más adelante, esencialmente menor que en las otras depresiones puras. No sé si esto responde a lo que se produce objetivamente o porque estos enfermos tal vez son internados raras veces en las clínicas. Caso 29. Nikolaus Traut, nacido en 1906, se sintió oprimido por primera vez en 1937 y fue tratado por un neurólogo. En 1940 enfermó seriamente y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Allí se quejó de que se sentía como si interiormente no existiera más, como si no pudiera sentir nada. Creía que era inútil, pues ya no se interesaba por nada, todo le era indiferente; incluso creía carecer de sentimientos para sus familiares. No sentía ni la alegría ni la tristeza. Prefería no tener más vida que vivir una que no lo era. Nada podría cambiar su estado; aun cuando fuera hasta la luna, el “gran vacío” seguiría permaneciendo en su interior. El enfermo se conducía en silencio, mostraba poca participación en el medio, pero se volvía más vivaz cuando se expresaba acerca de su vacío interior. Unos 5 meses después la depresión retrocedió, despertó el gusto por el trabajo y Traut pudo ser dado de alta en una condición equilibrada. Su padre había tenido depresiones varias veces: veía en ellas el futuro con pesimismo y se sentía incapaz de producir. Las depresiones volvían a desaparecer sin que fuera necesario internarlo en una clínica. Caso 30. Maria Web, nacida en 1878, se deprimió por primera vez en 1927 y fue internada en un sanatorio. No se pudo encontrar su historia clínica. Diez meses después la depresión se extinguió. En 1941 Web pasó por una breve depresión. En 1942 enfermó seriamente y fue internada en la Clínica de Frankfurt. Allí manifestó que estaba cansada de la vida y de preocuparse demasiado. Pero sobre todo se quejaba de que no sentía correctamente. Decía que para ella era lo mismo si vivía o no; no podía sentir alegría y tampoco tristeza. No podía compartir los sentimientos con su hijo, que acababa de regresar del campo de concentración. Decía que era como si en ella hubiera muerto algo. Decía también que había perdido la voluntad y que no podía llegar a una decisión. Se hacía reproches por todo, sobre todo en cuanto a su conducta respecto de su hijo, pero a pesar de todo no podía ser de otra manera. La enferma se conducía en silencio, se mantenía ensimismada, pero se quejaba vehementemente ante quien se ocupara de ella. Tres meses después la condición mejoró, de manera que pudo ser dada de alta. Un año más tarde se presentó en la Clínica y estaba en perfecto estado. Una hermana, que siempre había sido un poco angustiada, pasaba cada dos años por una depresión, en la que, según se decía, se comportaba igual que la paciente. No se pudo obtener una descripción más precisa. En ninguna fase fue internada en una clínica. Ambas pacientes muestran el cuadro característico de la depresión fría. El empobrecimiento subjetivo de los sentimientos y la dificultad para tomar decisiones se presentan en forma impresionante. Prácticamente no hay nada que se pueda informar acerca de rasgos inusuales en la depresión fría. Una paciente debía cavilar siempre acerca de su futuro, debía pensar siempre en

forma compulsiva si tenía que suicidarse con su hijo. En el trasfondo de ese fenómeno no se podía pasar por alto la depresión fría, pues la paciente se quejaba insistentemente de que no tenía más sentimientos hacia su marido y su hijo; dentro de ese contexto se quejaba de la “rudeza de los sentimientos”. Se manifiestan así autorreproches por el enfriamiento de los afectos, sentido subjetivamente. También pueden aparecer pasajeramente ideas de relación en un contexto parecido. El caso siguiente muestra de manera particularmente impresionante el cuadro de la depresión fría. Sin embargo, no lo presento por eso, sino por el curso crónico: Caso 31. Alfred Puck, nacido en 1909, fue por primera vez al neurólogo en 1931, quien no encontró nada patológico. En 1932 estuvo, por agotamiento nervioso y depresión anímica, en un parque termal. En los años siguientes trabajó, pero sin alegría, “sin ningún sentimiento interior”. No había en él algo así como una “vibración del alma”. En 1937 “se apagó por completo la luz de la vida”. Ahora, como afirmaba, carecía totalmente de sentimientos; ni siquiera era capaz de producir la tensión interior para estar triste. Tenía la sensación de que no existía más. Le faltaba también toda fuerza de voluntad; debía juntar toda su energía si quería ir a la mañana al trabajo; se sentía totalmente incapaz de tomar una decisión. En 1938 fue internado en la Clínica de Frankfurt, manifestó las quejas que hemos descripto y encontraba siempre nuevas descripciones para su vacío interior. Decía que su alma estaba realmente muerta, que había perdido totalmente el sentimiento respecto de otros hombres. Hablaba vivazmente cuando describía su estado; en caso contrario permanecía sentado con pulsiones pobres. Fue dado de alta dos meses después, algo más libre. Sin embargo, el estado anormal se mantuvo; Puck seguía sintiéndose oprimido y falto de energía, pero se mantuvo en su profesión. En 1940 se produjo un deterioro, de manera que debió ser internado en la Clínica Privada K. Allí volvió a quejarse de falta de sentimientos, vacío interior, falta de relacionamiento con otras personas y cosas. Era vivaz en sus descripciones, que hacía de una manera muy plástica; aplicó a su estado interior el verso de Schiller: “El lugar ha sido devastado por las llamas y está vacío”. Luego volvía a quedar apático y falto de energía. Tres meses después se sintió más libre y realizó algunas ocupaciones espontáneamente. Cuatro meses después fue dado de alta. Puck siguió entonces con su profesión de vendedor, pero el estado depresivo continuó, aunque con ciertas oscilaciones. En 1946 Puck ingresó otra vez en la Clínica de Frankfurt para ser examinado, porque a fin de estimular su energía se había procurado café ilegalmente. Cuando se le hacían preguntas, respondía de manera muy vivaz sobre su estado: “Veo la belleza, la naturaleza, las montañas, pero no puedo sentirlas”. “A menudo me siento interiormente muerto; en esas ocasiones no tengo fuerzas para levantarme de la cama”. “No tengo pasiones como tiene la gente”. “Puedo hablar y dar órdenes, pero mi alma está muerta y mi cuerpo sigue viviendo como si no hubiera pasado nada”. “Tampoco sentí como el resto de la gente los horrores de la guerra”. Cuando decía todas estas cosas, se tornaba vivaz y locuaz. Pero si no se lo motivaba, volvía rápidamente a encerrarse en sí mismo y se conducía apáticamente. Su humor era siempre oprimido. Muchas veces pensó en suicidarse, pero sin llegar a un intento. En 1947 recibió un leve castigo por su delito y se mantuvo sin modificaciones en su estado depresivo y carente de alegría. Este paciente describe cada vez con palabras y comparaciones nuevas su falta de sentimientos y también su falta de voluntad. El estado oscilaba en cuanto a la profundidad; Puck ingresó en 1940 en la Clínica K. en un estado de notable deterioro; en cambio, cuatro meses después, al ser dado de alta, estaba casi libre. Por lo tanto se presentan oscilaciones fásicas indudables, pero en la totalidad el estado es crónico. No es posible fijar con seguridad el comienzo, puesto que Puck, como todos los depresivos fríos, se inclinaba a contemplar su vida anterior como carente de alegría, ya que ahora, en la retrospectiva, le parecía sin alegría. Es seguro que aquí sólo faltaba el recuerdo de los tonos del sentimiento propios de las vivencias de su época. A partir de 1937 el paciente no sana más. A decir verdad, en 1947 la depresión no era tan profunda como en 1938 y 1940, pero se

mantenía. Tampoco cambió su carácter en todos esos años; ningún síntoma desapareció y tampoco se presentaron síntomas nuevos. Por esa razón sólo es cuestión de una única enfermedad: la depresión fría. La depresión es demasiado profunda para un estado psicopático. Más bien quisiera suponer que numerosos estados de extrañamiento que fueron descriptos como psicopáticos, eran en realidad depresiones frías de curso crónico. La situación es la misma que en las depresiones hipocondríacas crónicas, que se confunden fácilmente como psicopatías si no se sigue con cuidado la historia previa y se pasa por alto el hecho de que la anormalidad comenzó en un punto determinado del tiempo. Pero puede producirse también que los fenómenos de extrañamiento se hayan producido desde siempre en una persona, de manera que no deben valorarse como enfermedad, sino como característica psicopática. También entonces es posible una relación con la depresión fría. En todas las depresiones puras la característica propia desde siempre de los enfermos aparece a menudo como un adelgazamiento de la enfermedad misma. Por eso es posible que haya personas que no hayan pasado nunca por una depresión fría, pero manifiestan la constitución subdepresiva de esa forma de enfermedad. También se encuentran con frecuencia en los pacientes casos de enfermedad más leves. El estado depresivo no alcanza la profundidad de otras depresiones. Los intentos de suicidio, que son raros en los enfermos, no se señalan en las familias de mis casos. Resultó de un particular interés para mí un paciente que mostraba de manera excepcional ambas formas de extrañamiento: tanto la hipocondríaca como la fría. La investigación de su familia clarificó los hechos. El hermano del paciente sufría de una enfermedad maníaco-depresiva. En su forma múltiple había afectado selectivamente dos estratos del sentimiento y de esa manera había creado el cuadro inusual. Resumen La depresión fría se caracteriza por una opresión del estado de ánimo, acompañada por un empobrecimiento de los sentimientos y de la voluntad que en esencia se siente más subjetivamente y se reconoce menos objetivamente. Los sentimientos espirituales más elevados, no sólo en el sentido de la alegría, sino también en el sentido del sufrimiento, pierden su profundidad. Sobre todo se pierde subjetivamente la capacidad de acompañar en el sentimiento a otras personas. Los enfermos pueden quejarse vivazmente, pero en la totalidad se advierte también objetivamente una falta de participación y un empobrecimiento de la iniciativa. Otros síntomas depresivos no desempeñan ningún rol en el cuadro de la enfermedad; sólo se llega a autorreproches próximos a lo psicológico a causa de la pobreza en la participación. La profundidad de la depresión es menor que en las otras formas puras; los intentos de suicidio son raros. Se produce un curso crónico, pero nada cambia en el cuadro. En cuanto a la constitución física no he observado ninguna particularidad: he visto enfermos de depresión fría tanto pícnicos como leptosómicos. Euforias puras Las euforias puras son enfermedades muy raras, tal comosurgirá de la exposición estadística. En razón de esa rarezano sería posible en sí lograr la prueba de una forma deenfermedad propia, a pesar de que en parte los cuadros sonrealmente impresionantes. Pero obtienen un gran apoyo de parte delas depresiones puras, pues así como a la melancolía pura se leenfrenta la manía pura, a cada depresión pura se le enfrentauna euforia pura. Las enfermedades no poseen dos polos como laenfermedad maníaco-depresiva, pero se las puede denominar“de polos opuestos”, pues cada forma corresponde a unaforma opuesta. También la manía pura, en razón de su rareza, necesita un cierto apoyo de su polo contrario, la melancolíapura. Los cuadros de las euforias puras se muestran

tambiénocasionalmente en la enfermedad maníaco-depresiva—volveremos a verlo en la psicosis deangustia-felicidad—, pero en su cuadro total las vemosimitadas por las psicosis polimorfas más raramente aun que lasdepresiones puras. Euforia improductiva El cuadro de la euforia improductiva es dominado por unbienestar profundo que pone a los enfermos en un estado detranquila satisfacción. Tiempo atrás describí en la psicosisde angustia-felicidad estados de una “sencillaalegría”. Por lo general sólo representan breves episodiosen el curso de la enfermedad; sin embargo, en ese plazoreproducen el cuadro propio de la euforia improductiva en todo sudesarrollo. Los enfermos aparecen ya por su expresión facial felices ysatisfechos; por lo general muestran una sonrisa amistosa. Si lespreguntamos, confirman que se sienten bien, como nunca antes. Unenfermo aseguró que sólo en la época de su noviazgo se habíasentido tan bien. No es necesario que el sentimiento de alegríatenga un contenido; más bien parece venir de lo corporal, tieneun carácter “vital”. Allí reconocemos que la euforiaimproductiva constituye el polo opuesto de la depresión agitada,que también se caracteriza por un tono de sentimiento vital ycarente de contenido. También la irradiación psicomotriz esproporcionalmente opuesta; allí encontramos la agitación comosurgiendo de un profundo sentimiento de desagrado; aquí unatranquilidad uniforme en la alegría sin deseos. Como hemos visto, el desagrado en sí carente de objetivo sebusca determinados contenidos; lo mismo encontramos en la euforiaimproductiva. Aquí las ideas se expanden; su contenido es laautoelevación en una forma cualquiera: la riqueza, una altaposición; también puede ser una felicidad erótica. Un enfermoque era un simple soldado afirmó que era oficial; otro pidió lamano de una joven que apenas lo conocía, y a pesar de su rechazoesperó con feliz satisfacción el pronto casamiento. Siconversamos con los enfermos acerca de sus ideas, reconocemos queen su estado total éstas carecen de importancia. Si dejamos quelas manifiesten, la euforia no se modifica, no aumenta. Losenfermos tampoco le dan mayor importancia a que se las reconozca.A decir verdad, siguen sosteniéndolas si se los contradice, perotambién pueden afirmar, sin que cambie nada en su estado deánimo, que si las cosas son así, tampoco tiene mayorimportancia. Es así que las ideas recuerdan las ideas maníacasde grandeza, que poseen en sí algo de un juego y que tampoco sontomadas muy en serio por los mismos enfermos. En la euforiaexaltada en cambio aparece una vinculación completamentediferente del afecto con las ideas y sólo así permite reconocercon toda claridad su falta de significación en la euforiaimproductiva. Siempre son muy pocas las ideas que se manifiestan. Aparecencon el comienzo de la perturbación afectiva; en el período detiempo siguiente se fijan con holgura y sólo se les agregan muypocas otras. De manera que esas euforias se mantienen siemprecomo improductivas, aun cuando el sentimiento de bienestar,reconocido objetivamente y confirmado subjetivamente, seaperfectamente patente. Los rasgos de la euforia improductiva se mantienen tambiéncuando las ideas tienen como contenido hacer felices a otros, talcomo lo veremos con mucho mayor detalle en la euforia exaltada.El hombre puede encontrar su felicidad también haciendo felicesa otros, según su disposición. Se comprende así que loseufóricos improductivos afirmen ocasionalmente que quieren daralgo bello a los demás hombres, por ejemplo la paz. Los enfermosse comprometen sólo muy libremente con esas ideas, de manera queno hay razón aquí para una confusión con los eufóricosexaltados.

Ocasionalmente los enfermos buscan realizar alguna actividaden el sentido de sus ideas; es así que el enfermo que hemosmencionado pidió la mano de la joven. El enfermo que vamos apresentar a continuación con todo detalle, realizó tambiénalgunas acciones en consonancia con su idea eufórica. Pero engeneral la pulsión es poca. La feliz satisfacción no permiteque surja un impulso de acción. También en la Clínica losenfermos se comportan más bien tranquilamente, hablan conlibertad, pero sin necesidad apremiante; apenas si piden que losden de alta. Un enfermo afirmó que quería quedarse, pues sesentía mejor en la Clínica que en cualquier otro lugar. Losenfermos se diferencian de las manías puras —quedesarrollan compulsión a hablar, fuga de ideas y siempre algunaactividad— gracias a su conducta tranquila. Por lo general las euforias improductivas desaparecen enalgunas semanas hasta algunos meses, pero tienden a regresarperiódicamente. No puedo decir si se producen casos crónicos ycambios a temperamentos normales, que encontramos en lasdepresiones puras. Presento un caso de euforia improductiva. Caso 32. Karl Gerst, nacido en 1896, enfermópor primera vez en 1938. En su carácter de policía pidió a loshuéspedes de un hotel, sin fundamento, sus datos personales yfue internado en la Clínica B. Aquí actuó con ciertapresunción, se ocupó de otros enfermos y como no mostró nadaparticular, fue dado de alta a las 8 semanas. En 1941 volvió allamar la atención. Como policía tenía servicio de patrulla,pero se hizo cargo además del ordenamiento del tránsito y ledio la mano en la calle a todos los que pasaban. Fue llevado a laClínica de Frankfurt y allí manifestó que desde hacía tressemanas se sentía más libre, de mejor humor y más sano, y quenunca se había sentido tan feliz como ahora. Con su ordenamientodel tránsito quería ofrecerle un servicio a la gente. Decíaque era bueno que fuera llevado a la Clínica Neurológica, puesaquí podía ocuparse de los enfermos y también estaba dispuestoa donar sangre. Animaba a los otros enfermos al trabajo,conversaba con gusto, aunque sin desarrollar una compulsión, ytenía siempre una expresión facial que irradiaba satisfacción.Seis semanas después la euforia desapareció y Gerst pudo serdado de alta en una condición equilibrada. En la primera enfermedad de Gerst no se describiódetalladamente el estado de ánimo eufórico: no llamó laatención su conducta improductiva. Su conducta en el hotelseñala que en esa época era algo expansivo. También en lasegunda enfermedad se arrogó derechos que no le correspondían,pero esta vez se pudo reconocer que lo hizo a partir de su estadode ánimo eufórico. En la Clínica la euforia estaba ubicada enel primer plano del cuadro; el enfermo se sentía tan bien comonunca antes. Su actividad y sus ideas sólo eran una expresiónligera de su estado de bienestar. Sumario La euforia improductiva se caracteriza por un bienestar sinmotivo que parece surgir de un nivel del sentimiento más biencorporal. Se agregan muy pocas ideas en el sentido de la euforia, pero que para el enfermo no poseen mayor importancia. Encorrespondencia con su feliz bienestar, los enfermos sienten muypoca impulsión a actuar. Ocasionalmente tratan de convertir enrealidad sus ideas eufóricas, pero muestran poca insistencia. Euforia hipocondríaca La euforia hipocondríaca representa un cuadro patológiconotable al que presté atención por primera vez en ocasión dedos exámenes. En la serie de exámenes de la que partí enaquella época

había 8 de tales casos, que en principio debíseparar de otros diagnósticos (hipocondría o psicopatíahipocondríaca). Los padecimientos de los enfermos son parecidos a los de ladepresión hipocondríaca; a menudo las descripciones son másnotables aun. Las pseudosensaciones más variadas y máspeculiares se producen en el cuerpo, y los pacientes, más quedescribirlas, las comparan por medio de indicaciones decomprensión normal como “pinchar, quemar, agujerear”, etcétera. Eso se hace claro cuando estimulamos a los enfermos aque hagan una descripción más detallada de sus padecimientos yentonces nos dicen que es como si les hubieran cortado elcerebro, como si se les extendiera el estómago o la garganta, etcétera. La afirmación de que se han desplazado los órganosinternos es más frecuente en la euforia hipocondríaca que en ladepresión hipocondríaca. Nos recuerdan mucho las sensacionesesquizofrénicas, sin embargo también en los casos de euforiahipocondríaca con curso crónico se puede hacer con seguridad eldiagnóstico diferencial, como veremos más adelante. Los enfermos se quejan mucho de esas pseudosensaciones; esevidente que sufren; incluso pueden afirmar que a la larga lospadecimientos son insoportables; y sin embargo, en su estado deánimo fundamental están eufóricos. Entre sus lamentos aparecesiempre un estado de ánimo elevado; incluso es cubierto en formaincompleta por las quejas; a menudo los enfermos, mientras sequejan vehementemente, tienen una expresión facial alegre. Aveces son conscientes de la contradicción y explican que a pesarde todos los padecimientos pueden seguir alegres. Laspseudosensaciones muestran que seguramente está enfermo el mismoestrato del sentimiento que en la depresión hipocondríaca.Parece que tanto la perturbación eufórica del sentimiento comola perturbación depresiva hacen que de lo somático surjansentimientos que el hombre normal no conoce. He tratado sobreeste tema en otro lugar (Leonhard, 1970a). Puesto que laspseudosensaciones no pueden ser ordenadas ni elaboradas por lapersonalidad psíquica, sino que quedan como un cuerpo extraño,son también perturbadoras y gravosas cuando el sentimiento se havolcado hacia el lado eufórico. En la depresión hipocondríaca, en relación con lassensaciones patológicas se llega a abundantes fenómenos deextrañeza en el ámbito del sentimiento corporal. He encontradopocas veces esa extrañeza en la euforia hipocondríaca; entérminos generales parece pertenecer menos al cuadro que en lasdepresiones. Al exponer sus padecimientos, los enfermos hipocondríacoseufóricos con frecuencia se vuelven muy vivaces y locuaces;describen con vehemencia lo que deben sufrir y piden ayuda.Cuando pasan a hablar sobre un tema diferente, siguen vivaces yexcitados, pero ya no muestran una nítida compulsión a hablar.Es difícil desviarlos, sobre todo de sus padecimientos; nomuestran fuga de ideas. Cuando se quejan vehementemente de suspseudosensaciones, puede que derramen algunas lágrimas teatralesy parezcan superficialmente perturbados. Sin embargo, esosestados depresivos (Verstimmungen) reactivos comprensibles pasanrápidamente y dejan su lugar al estado fundamental eufórico. Amenudo los enfermos tienen algo de querulante en sí, pero estovale más para los casos de curso crónico, a los que mereferiré más adelante. A continuación presento un casocaracterístico. Caso 33. Betti Rot, nacida en 1896, tuvopadecimientos nerviosos en el cuerpo por primera vez en 1924;para sanarse permaneció durante un tiempo en un parque de aguastermales y luego volvió a sentirse bien. En 1937 enfermó denuevo y fue internada en la Clínica S. Aquí se quejó de sentirgolpes en toda la espalda, dolores de cabeza y de tener unaherida en la columna vertebral. Era vivaz y

rebosante en susquejas. Tres meses más tarde, en enero de 1938, fue trasladada ala Clínica de Frankfurt y explicó aquí, con expresiónsonriente, que “había muerto en vida”. Afirmó quetenía una sensación extraña en la cabeza, tironeos violentosen los dedos, golpes en la espalda, estiramientos en los ojos,contracciones en el cerebro. Decía que tenía un nudo en lacabeza y una hendidura en el cráneo. Se mantuvieron tanto elafecto alegre como las quejas hipocondríacas. La enferma sedenominó a sí misma “una floreciente candidata a lamuerte”. Una vez manifestó también que ya no teníasentimientos normales, que no podía sentir normalmente. Diezsemanas después fue trasladada a la Clínica W. También allímanifestó muchos lamentos hipocondríacos manteniendo unaexpresión superficialmente alegre. Unos diez meses más tardemejoraron ambos. Rot pudo ser dada de alta en un estadoequilibrado. En el caso de esta enferma, el contraste entre las quejashipocondríacas y el estado de ánimo alegre se manifestó enforma muy impresionante; llega a un punto tal que la enfermapuede hacer bromas sobre sí misma y llamarse “unafloreciente candidata a la muerte”. Se manifiestanfenómenos de extrañeza. Su afirmación de que era una muertaviviente señala una extrañeza del cuerpo; su posteriorafirmación de que no tenía sensaciones normales es laconfirmación. Sólo 4 de los 8 casos de mi primera serie tuvieron este cursofavorable; los restantes 4 casos fueron crónicos. Si no hubieraencontrado siempre en las formas puras algún curso crónico,tendría grandes dudas en el diagnóstico. Pero aun cuandorefiramos estas observaciones a las otras formas puras, esnotable el hecho de que tantos casos adopten un curso crónico.Presento a continuación un caso: Caso 34. Helene Fis, nacida en 1874, nollamó la atención hasta los 50 años. Desde 1924 se quejaba depadecimientos corporales. En 1932 ingresó por primera vez en laClínica de Frankfurt. Entretanto había sido operada repetidasveces a causa de sus padecimientos sin que se encontrara nada.Ahora se quejaba de dolores en los pulmones, en el cuerpo y en elcuello, palpitaciones, debilidad en el estómago, picazón en lacabeza y en el cuello. Era como si en el estómago se leextendiera algo, como si el nervio de la lengua se le debilitara,como si en el estómago se levantara un bocado, como si se leextendiera algo en la garganta. Decía que en la nuca tenía unasensación como si estuviera acostada sobre alambres. A pesar detodos sus lamentos, que exponía ampliamente y en detalle,parecía alegre y de buen humor. Ella misma explicaba que era unmilagro que sintiera alegría de la vida a pesar de los“terribles dolores” y que pudiera seguir sonriendo. Unahernia en el vientre, que le había quedado de una operación, nola molestaba para nada. Cinco días más tarde fue dada de altaotra vez. En 1936 apareció en la Clínica y se quejó de que nose esforzaban mucho para aliviarle sus padecimientos. Dirigió lamisma queja la Ministerio de Salud de la ciudad. No se produjouna mejoría, tampoco más tarde. En 1939 la enferma fue recibidanuevamente en la Clínica de Frankfurt. Ahora se quejaba dedolores y de una “sensación torpe” en la cabeza, dolores desde el cuello hasta la zona del estómago, presión enel cuerpo, etcétera, y exigió que la operaran. A pesar de quese quejaba entre gemidos de sus “terribles dolores”, estaba de buen humor, hablaba vivazmente y además estaba muyexcitada y alegre. Tres meses después murió de unabronconeumonía, a los 65 años, sin que nada cambiara en suestado. Hasta los 50 años Fis estuvo sana y se ocupó como esposa delas tareas de la casa. Luego comenzó el cambio, que duró hastasu muerte a los 65 años. El comienzo en una determinada épocade la vida contradice, tal como lo vimos también en los casoscrónicos de depresión hipocondríaca, el supuesto de que sepodía haber tratado de una psicópata hipocondríaca. Contra unaenfermedad esquizofrénica habla el hecho tanto aquí como alláde que en todo el curso no se pudo reconocer ningún progreso, sino que se mantuvo el mismo cuadro desde el comienzo hasta elfin. Además, su

estado de ánimo eufórico crónico sinachatamiento de los afectos no encuadraría nunca con unaesquizofrenia. Las pseudosensaciones recuerdan por su forma, porlo general grotesca, las sensaciones esquizofrénicas; sinembargo, nunca fueron sentidas como influencia de afuera. Loseufóricos hipocondríacos, igual que los depresivoshipocondríacos, no dudan jamás que sus pseudosensacionesrepresentan procesos patológicos. En los casos crónicos elcuadro corresponde completamente al que ofrecen las euforiashipocondríacas con curso fásico. Por eso no parece posible otrainterpretación. La inclinación al curso crónico, que hastacierto grado le corresponde a todas las formas puras, al pareceres particularmente grande en la euforia hipocondríaca. Por otrolado también podría ser que los casos crónicos obtengan confrecuencia relativamente mayor un tratamiento clínico, pues porlo general exigen en forma querulante ayuda para suspadecimientos. Por la gravedad de las pseudosensaciones, esaforma de reacción no es sorprendente; por eso es más propia dela euforia hipocondríaca que de la depresión hipocondríaca, pues el estado de ánimo eufórico busca la culpa más bien enlos otros, al contrario del depresivo. También en lasquerulaciones los eufóricos depresivos jamás llegan a la ideade hacer responsables por sus pseudosensaciones a quienes losrodean, como lo hacen los esquizofrénicos; sólo piden ayuda ensu enfermedad. Si incluimos los casos crónicos, la euforiahipocondríaca no es tan rara como para no aparecer de tanto entanto. Varias veces tuve que examinar tales casos; quieneshabían hecho los exámenes anteriores por lo general no sabíancómo juzgar a estas personas que se quejaban tanto y a pesar deeso parecían alegres y satisfechas. Sumario En la euforia hipocondríaca se unen pseudosensaciones de tipovariado con un estado de ánimo elevado. Los enfermos se quejanvivazmente de sus padecimientos y es evidente que sufren, peropor su conducta, su expresión facial y sus propias afirmacionestienen un estado de ánimo eufórico que apenas si se dejaperturbar pasajeramente por los padecimientos. Las euforiashipocondríacas se inclinan con más frecuencia que otras formaspuras a un curso crónico. Entonces las quejas adquierenfácilmente un tono querulante, pero se mantiene el estado deánimo fundamental eufórico. Euforia exaltada En la euforia improductiva y en la euforia hipocondríaca elestado de ánimo elevado parecía fundarse en lo corporal: lesfaltaba un vínculo con contenidos espirituales más elevados. Enla euforia exaltada las cosas ocurren a la inversa. Así como enla enfermedad del polo contrario depresivo, o sea en ladepresión autotorturada, el estado de ánimo depresivo(Verstimmung) se aviva una y otra vez con las ideas depresivas,en la euforia exaltada el estado de ánimo se aviva una y otravez en unión con las ideas eufóricas. Y mientras en ladepresión autotorturada las ideas de pequeñez suelen no tenermedida, también carecen de medida las ideas de grandeza de laeuforia exaltada. Eso indica que tanto allí como acá estáenfermo un estrato del sentimiento en el que tienen su raíz nolos procesos corporales, sino los espirituales. Las ideas de laeuforia exaltada nos recuerdan mucho las que hemos visto en lapsicosis de angustia-felicidad. En ambos casos los enfermosafirman de tanto en tanto que sus convicciones les han sidoinspiradas por un poder superior. Es así que las ideas exaltadastienen un carácter completamente diferente que las ideas más omenos triviales de la euforia improductiva. La psicosis deinspiración de Kleist que corresponde a la autopsicosisexpansiva por medio de ideas autóctonas de Wernicke, se puederelacionar tanto con la euforia exaltada como con la psicosis deangustia-felicidad.

Los eufóricos exaltados se encuentran continuamente en unestado de ánimo elevado, pero no se trata de un sentimiento defelicidad tranquilo y uniforme como en la euforia improductiva:más bien el sentimiento asciende poderosamente cuando seexteriorizan las ideas. Los enfermos poseen entonces algo deentusiasmado, algo de exaltado en sí y se expresan conconmoción interior. Si nos apartamos o desviamos laconversación hacia un tema indiferente, el estado de ánimoexaltado se apaga y los enfermos aparecen ahora menos elevadosque los eufóricos improductivos. En los temas indiferentes sereconoce más que la euforia la actitud algo solemne y el modo dehablar algo patético. En este carácter la euforia tiene en síalgo que fluye lentamente. El concepto de alegría, que a pesarde su inexactitud aplicamos a la euforia de los eufóricosmaníacos e improductivos, ya no es enteramente aplicable a laelevación de los eufóricos exaltados, pues a estos enfermos lesfalta por completo la ligereza que contiene el concepto dealegría. Más bien están repletos hasta lo extásico con susafectos alegres. Según su contenido, las ideas de los eufóricosexaltados son al mismo tiempo egoístas y altruistas; en primerlugar porque los enfermos se sienten poderosos, ricos yeróticamente favorecidos; y en segundo lugar porque quisieranemplear su poder para hacerle el bien a otros. Es así queregularmente se declaran no sólo influyentes, sino que seproclaman conductores de la humanidad, personas que no sóloquisieran aportar la felicidad a sí mismos, sino también atodos los otros, tal vez la beatitud en el aquende o el allende, tal vez una paz eterna o una salud eterna. A menudo atribuyen suvocación a Dios, por quien se creen iluminados y que les ha“otorgado” sus ideas. En épocas menos religiosaspueden sentirse llamados por sí mismos y capaces de realizargrandes cosas. En una forma más leve se conforman con apareceren su medio más íntimo como aportadores de la felicidad, paralo cual anuncian por ejemplo a los familiares la salvación de lanecesidad, y en la Clínica la curación a los otros enfermos.Una forma puramente egoísta de la idea, o sea un puro delirio degrandeza, no aparece entre los enfermos: más bien surge unaforma puramente altruista. Los enfermos pueden afirmarexpresamente que no les importa su propia posición: sóloquerían ayudar a los demás. Parece que de los afectospatológicos del tipo que se presenta en estos enfermos, lasexcitaciones de tipo altruista son puestas en primer plano, y nolas de tipo egoísta. De todos modos, las ideas de la euforiaexaltada son en primer lugar ideas de hacer feliz, y sólo ensegundo lugar delirios de grandeza. Lo mismo vale para las ideasde la psicosis de angustia-felicidad o de la psicosis deinspiración, como lo señala Kleist. La afirmación de los enfermos de que las ideas les soninspiradas por Dios se apoya a menudo en vivencias alucinatoriasque pueden aparecer en la cima del afecto. Son preponderantementede naturaleza óptica y recuerdan vivencias traumáticas. Dios oun santo aparece a los enfermos y por medio de su mera aparicióno también por medio de palabras produce el estímulo paragrandes hechos. A pesar de que los enfermos presentan lasapariciones como reales, se trata más de pseudoalucinaciones quede verdaderos fenómenos engañosos. Nunca son percibidos comoextraños al yo, sino que reflejan lo que los enfermos llevandentro de sí en su afectividad exaltada. Por eso hablan de lasapariciones sin ningún asombro: sólo lo hacen con el entusiasmocon el que exponen también sus otras ideas. Los otros síntomas no son propios de la euforia exaltada; lesfalta una excitación psicomotriz que es muy frecuente en lapsicosis de angustia-felicidad. El pensamiento se ve perjudicadosólo en el sentido de que es difícil fijar la atención de losenfermos a algo que no sean sus ideas. Un caso clarificará elcuadro patológico de la euforia exaltada. Caso 35. Heinrich Horch, nacido en 1907, enfermó en 1940. Por la noche escuchaba la voz de Dios.“Eres un infiel, hombre lleno de vicios, pero me revelaréespecialmente para ti”. Fue internado en la Clínica deFrankfurt y explicó que tenía que escribir un libro sobre laBiblia y que gracias a él se

verían cosas más grandes aun.Más tarde se declaró “hombre universal” que poseíafuerzas extraordinarias, incluso físicas. Pidió que serepartiera por partes iguales a los pacientes la sangre que lehabían extraído, a fin de que sanaran. Quería hacer el bien atodos los hombres. Tres semanas más tarde sanó y pudo ser dadode alta. Su padre había sido muy religioso desde siempre, a la manerade los sectarios. A la edad de 60 años ese carácter seconvirtió en patológico. Se hizo muy notable, quería convertira todos los hombres y les decía a muchos: “Dios me lo hainspirado”. Más tarde volvió a tranquilizarse. El paciente muestra de manera característica el cuadro de laeuforia exaltada. La actitud patética, el modo de hablar solemnepermiten reconocer que sus ideas lo dominan. El sentimiento defelicidad sobre su propio poder y grandeza se mezcla siempre conel sentimiento de felicidad de poder hacer el bien a los otros.Al comienzo aparecen vivencias pseudoalucinatorias. Es notablesobre todo la carga desde el lado del padre. Es evidente queéste pasó también por una fase de euforia exaltada, de maneraque existe una carga igual. Además parece haber ofrecido durantetoda la vida los rasgos de esta psicosis en forma leve, puessiempre fue un sectario. Por lo tanto su enfermedad sólorepresentaba un exceso patológico de su particular forma de ser.En las depresiones puras encontramos varias veces algo parecido.Otro enfermo, que en el transcurso de 20 años pasó por 4euforias exaltadas, expresó entre otras cosas: “La alegríapor lo que vamos a vivir es indeciblemente grande. Necesitovuestra ayuda, necesito la ayuda del mundo entero. Alemania serámás grande y más poderosa, y yo me haré cargo de lapresidencia del gobierno. Voy a estar bajo la protección delPadre Celestial. La libre elección del pueblo decidirá si voy aser el sucesor de Hindenburg; seguiré gustosamente el llamadodel pueblo. Sé que tengo que cumplir una gran misión”. Enun estado más leve de la enfermedad el paciente se llamaba a símismo “maestro” y prometía construir el órgano másgrande del mundo. En mis primeros casos de euforia exaltada no seencontró la inclinación de las depresiones puras a tomarocasionalmente un curso crónico. Pero en mi serie deinvestigaciones de Berlín encontré un paciente con euforiaexaltada de curso crónico. Sumario En la euforia exaltada el sentimiento de felicidad se vinculacon ideas que tienen como contenido simultáneamente unaautoelevación y hacer felices a otros. En esas ideas losenfermos se manifiestan de manera exaltada, con frecuencia hastaalcanzar un grado extásico del sentimiento. En cambio, si sedesvían las ideas, el afecto disminuye, de manera que la euforiano necesita aparecer en primer plano. De todos modos los enfermosmantienen también en los temas indiferentes una actitud solemney elevada, que señala el tipo particular del afecto. Confrecuencia reconocen que las ideas les fueron inspiradas por unpoder superior y señalan vivencias pseudoalucinatorias. Euforia confabulatoria En la depresión paranoide tuvimos ante nosotros una formapura donde la formación de ideas depresivas se producíamediante la creación de relaciones que señalaban una funciónintelectual. Algo parecido vemos en la euforia confabulatoria, descripta por Kleist como “confabulosis expansiva”.También aquí parece participar continuamente el entendimiento yllenar con contenidos el afecto patológico. Pero se crean menosrelaciones que complejos de ideas libres. Allí se expresa sinduda alguna el diferente efecto de los dos sentidos del afecto,pues el afecto depresivo lleva al pensamiento hacia unareflexión sobre lo dado, mientras que el afecto eufórico llevaa una actividad libre de la fantasía.

En los enfermos confabulatorios la euforia no llega a tantaprofundidad como en la euforia exaltada. También esto correparalelamente con lo que vimos en el enfermo depresivo, pues enel depresivo paranoide el afecto se queda de manera gradual ynotable detrás del depresivo autotorturado. La euforia delconfabulatorio tiene algo de leve en sí, pero no es tan fluidacomo la euforia de los maníacos. No podemos denominar“lúdicos” los relatos nítidamente penetrados por elafecto. Las confabulaciones tienen siempre vivencias alegres comocontenido. Podemos reconocerlo de diversas maneras en laautoelevación que contienen. Luego los enfermos relatan que hantratado con algún personaje de elevada posición o que poseen ungran poder o grandes honras o también que han recibido unariqueza o que fueron homenajeados por el pueblo, etcétera.Cuando falta ese tono expansivo, es el deseo de sensaciones loque nos ilumina desde las confabulaciones: recibimos informessobre viajes con aventuras, viajes peligrosos por el mar, luchascon salteadores, animales salvajes, etcétera. También puedenaparecer en las confabulaciones encuentros con Dios y losenfermos pueden llegar a afirmar que han recibido inspiracionesde Él. Luego los enfermos se entusiasman y recuerdan así laseuforias exaltadas. Pero si los dejamos hablar, reconocemosrápidamente la diferencia. Mientras que los exaltados seempecinan en sus ideas y se apoyan en ellas con todo su afecto, los confabulatorios cambian rápidamente y tienen para agregarmuchos otros relatos fantásticos. En lo esencial esos relatospueden basarse en engaños de la memoria, tal como lo expresa elconcepto de “confabulación”, pero a menudo se tratasólo de ocurrencias fantásticas a las que les falta elcarácter vivencial. Sobre todo cuando los enfermos se arroganalguna posición elevada, no es necesario que un tono visual nosindique que el origen de esas ideas proviene de un supuestorecuerdo. Es posible que en la actividad aumentada de lafantasía se mezclen auténticas confabulaciones de caráctervivencial con ocurrencias fantásticas de naturaleza racional. Aellas pueden agregarse tal vez pseudopercepciones, pero esdifícil diferenciarlas frente a las percepciones sóloconfabuladas. Los enfermos relatan gustosamente; al relatar se vuelvenvivaces y conversadores; pasan fácilmente de las preguntas queles planteamos a sus confabulaciones, con las que tienen mayorproximidad desde el punto de vista del afecto. Por su caráctervivaz recuerdan a los maníacos; no se parecen en cambio a losesquizofrénicos. A decir verdad, los parafrénicosconfabulatorios muestran, tal como lo veremos más adelante, unamanera de ser relativamente natural, pero no la vivacidad de loseufóricos confabulatorios. Las confabulaciones en losesquizofrénicos poseen algo de rígido en sí: sonfalsificaciones firmes de los recuerdos expuestas siempre de lamisma manera y complementadas sólo muy lentamente por otrasnuevas. Las confabulaciones de los eufóricos en cambio son másfluidas, en particular poco fijadas y llenas de ocurrenciasfugaces a las que les falta el carácter vivencial. Es así quecon sólo el cuadro de estado, sin tener que esperar el curso, podemos establecer con seguridad el diagnóstico correcto. Seproducen también enrarecimientos de la euforia confabulatoriaque aparecen sólo como particularidades del carácter ycorresponden al temperamento subdepresivo y subeufórico de losque se habló repetidamente en las formas puras. El padre de uneufórico confabulatorio que no pertenece a la serie deinvestigaciones elaborada aquí, tenía esa manera de serconfabulatoria. Se dedicaba a realizar cálculos para determinarel comienzo del reino de Cristo, describía los fenómenosnaturales que lo anunciarían, anunciaba la anarquía y lanecesidad, clasificaba las naciones según su valor religioso, etcétera. Estas características se comprobaron en formapuramente accesoria en razón de la enfermedad de su hijo. Por lodemás, se dedicaba a su trabajo y no parecía enfermo. Ademásno tenía nada esquizoide en sí, sino que era abierto y atento.Presento ahora el caso de un enfermo:

Caso 36. Hans Fers, nacido en 1903, enfermópor primera vez en 1917, o sea a los 14 años; decía cosas sinsentido, por ejemplo que tenía una mansión, podía cabalgar,que una joven gorda lo había llevado al bosque, que era doctor ymédico jefe de profesión. Fue internado en la Clínica y setranquilizó aquí muy rápidamente, de manera que después de 4semanas pudo ser dado de alta. Al parecer, dijo cosas sin sentidodurante un período de tiempo en todos los años siguientes. En1926 fue internado de nuevo en la Clínica. Esta vez hablóacerca de animales salvajes que había visto: “No sé si eraun sueño o si era realidad”. Decía que había visto signoscomo Juana de Arco y que oía dentro de sí una voz: “Parala reconstrucción del imperio alemán como en la edad deoro”. Decía que día y noche tenía apariciones que veíacon toda claridad. Decía que iba a ser rey de la repúblicamundial. “Yo mismo me pondré la corona sobre mi noblecabeza. Seré coronado aquí, en Frankfurt, por la nobleza deFrancia y Alemania”. Los soldados serían formados entoncespara ser “juguetes”, no para la guerra. Decía que secasaría con la mujer más bella y que había pasado por medio delas llamas con su caballo para la reconciliación de Alemania yFrancia. “El monumento a los pueblos en Leipzig estáenterrado ahora”. Fers llamaba a un paciente “Richardvon Löwenherz con el labio mordido”. Hablaba mucho yexaltado. En tres meses desapareció el estado. Fers comprendió,declaró que sus ideas no tenían sentido y fue dado de alta. En1929 enfermó de nuevo; quería enrolarse en la LegiónExtranjera y fue internado otra vez en la Clínica. Aquíafirmó, entre otras cosas: “No puedo evitar que me hayacaído un tesoro en el castillo maldito; debo cargar con el ejedel mundo; los meteoros chocan contra la Tierra”. Escuchabavoces que le decían que Prusia se había reconciliado con losjudíos; decía que se había establecido en Norteamérica, queel rey Fuad quería cerrar tratativas de paz en Berlín. Tressemanas después fue trasladado a la Clínica E.; allí siguióconfabulando y entre otras cosas dijo: “He cruzado por elfuego como espíritu, como una Juan de Arco alemana”. Tresmeses más tarde volvió a tranquilizarse, pero debido a que alparecer tenía recaídas leves (la historia clínica carece dedetalles), permaneció un año entero en la Clínica. Luego dejóde llamar la atención y fue dado de alta. En 1932 se casó. En1934 volvió a la Clínica y dijo, entre otras cosas: “Soyel káiser Federico III, rey de la república mundial; en loslagos de Mazuria los muertos resucitan, nadan hacia arriba ydespiertan con vida; pondré la quilla de un nuevo barco enmemoria de la guerra turca de los persas contra los árabes;luego se construirán también cruces de aire en el Bodensee; hayun jardín en el desierto, el ferrocarril pasa por los niños deldesierto”. Siete semanas después estuvo nuevamente libre yfue dado de alta. En 1939 estuvo de nuevo en la Clínica yexpresó, entre otras cosas: “He visto ahora que elmovimiento de la tierra ha girado, que todo se ha desplazado; loscaballos que yacen en el campo de batalla de Verdun resucitarán:eso me lo dice Dios; debo conquistar África y losBalcanes”. Cuatro semanas después recuperó el equilibrio yfue dado de alta. En su casa estuvo completamente sano. En 1941fue enrolado, pero dado de baja a causa de una nueva irrupciónde la enfermedad e internado de nuevo en la Clínica. Ahoraexpresó, entre otras cosas, que debía hacer planes para tenderun alambrecarril hacia Francia, que había hecho la guardia en laLegión Extranjera en África, que la artillería pesada alemanahabía arrancado con su fuego un pedazo de sol y disminuido lafuerza de los rayos. “Cuando se realizó la feria deFrankfurt, cayeron esferas rojas y verdes, rayos que iluminaronlas nubes oscuras”. Tres meses más tarde volvió a darsecuenta de sus actos, corrigió sus ideas e intentó explicarlaspor el hecho de que leía mucho y al enfermarse había mezcladolo leído con la realidad. Dijo que había llegado a su vivenciade los caballos de fuego por los caballos alados de un teatro deFrankfurt. Dijo que cuando estaba enfermo tenía siempre unsentimiento de felicidad, con frecuencia también el sentimientode haber sido iluminado por Dios. Fue dado de alta, volvió adedicarse a su profesión y no llamó la atención. En 1944volvió a la Clínica y explicó, entre otras cosas, que a laluna le faltaba un pedazo y que podía ocurrir que se produjeranorificios y grietas en la esfera terrestre. “Los cohetesllegan hasta el reino de la tierra y allí se unen a la masaígnea: luego la corteza terrestre se disolverá lentamente; eltiempo se ha reducido algo también y corre mal”. Tressemanas más tarde estaba otra vez

equilibrado y fue dado dealta. Pero regresó ocho meses más tarde, pues en su casa habíavuelto a confabular. Sin embargo, en la Clínica apenas llamó laatención y fue dado de alta tres semanas después. En 1940volvió a la Clínica, y entre otras cosas relató que habíaestado una vez en Roma, luego había seguido viaje al África yde allí había pasado a América. El caballo utilizado lo habíaexpuesto en Frankfurt como agradecimiento. Relataba con unaevidente compulsión a hablar y con frecuencia seguía hablandocuando ya nadie lo escuchaba. Seis semanas después recuperó elequilibrio. Al menguar su estado, Fers se volvió levementehosco; no quería que le recordaran sus relatos; era evidente queestaba de mal humor por haber relatado tales cosas sin sentido.Durante la enfermedad en cambio tenía una expresión facialdesde alegre hasta entusiasta. En 1946 regresó a la Clínica yrelató un supuesto viaje a África y Arabia. Catorce días mástarde fue trasladado a la Clínica E. Allí fue dado de alta,pero regresó repetidas veces a la Clínica, siempre en lasmismas condiciones confabulatorias, que duraban algunas semanas yluego cedían el lugar a un estado normal. La psicosis de este paciente es impresionante, pues un grannúmero de fases presenta siempre el cuadro característico de laeuforia confabulatoria. Las primeras veces que enfermó, Ferstenía a menudo algo de extásico en sí, de manera que sehubiera podido pensar en una euforia exaltada si no hubieranaparecido ya en esa época tantas confabulaciones. Más tardeconfabulaba expansivamente sin una nota extásica esencial; porúltimo las confabulaciones fantásticas dominaban por completoel cuadro de la enfermedad. Tal vez se manifieste allí elenvejecimiento del paciente, que en su madurez no era tanexuberante como en la juventud. El largo tiempo de observaciónque permite reconocer la cura de cada fase, impide la confusióncon una enfermedad esquizofrénica. Pero también así el cuadropermite excluir una esquizofrenia. En otro lugar (Leonhard, 1981a) he descripto un enfermo con uncuadro patológico igualmente impresionante: su madre tambiénsufría una euforia confabulatoria. Sumario La euforia confabulatoria se destaca por sus relatosfantásticos con un estado de humor elevado. En parte se trata deengaños de la memoria, en parte sólo de ocurrenciasfantásticas. El contenido es de tipo alegre; con frecuenciarefleja una autoelevación; con frecuencia es también excitantegracias a su carácter fantástico y sensacional. También puedendesempeñar un papel las pseudopercepciones. Sin embargo, ladecisión consiste en que en el caso individual es difícil quealgo pueda ser percibido patológicamente en vez de confabulado. Euforia fría La suposición de una euforia fría se basa más en unaexigencia teórica que en una experiencia práctica. Si a cadadepresión pura le corresponde, como hemos visto, una euforiapura, es seguro que la depresión fría tiene también su polocontrario. De todos modos parecer ser muy raro. La depresiónfría no es frecuente: es mucho más rara que las otrasdepresiones. Si la euforia fría es más rara en la mismaproporción que las otras euforias, apenas si encontraremos uncaso para la observación. Es así que en la primera serie deinvestigaciones tuve una sola paciente. De acuerdo con las consideraciones teóricas que expuse enotro lugar (Leonhard, 1970a), creo que la enfermedad en el polocontrario de la depresión fría se vincula igualmente con undebilitamiento del sentimiento y de la iniciativa. Ambas formasdeberían diferenciarse por el sentimiento fundamental, no porlos contenidos, así como la depresión hipocondríaca y laeuforia hipocondríaca

se diferencian no por los contenidos, sinosólo por el estado del afecto. El caso siguiente responde a esesupuesto teórico: Caso 37. Hermine Os, nacida en 1905, enfermóen 1941 y perdió la energía. No podía hacer ningún esfuerzo, ni para trabajar, ni para escribir, ni para leer. También a símisma parecía muy paralizada. Ingresó en la Clínica deFrankfurt y se quejó aquí sobre todo de que era completamenteindiferente, que recibía las cosas muy diluidas y no sentíanada por sus hijos. Pero al quejarse no estaba depresiva, sinoparecía satisfecha. Cuatro semanas más tarde fue trasladada alSanatorio H. Aquí también se quejó, manteniendo el buen humor, de que carecía de energías. Tres meses más tarde mejoró ypudo ser dada de alta. En su casa se sintió bien durante variosmeses, luego se produjo una recaída, de manera que Os debió serinternada por segunda vez en la Clínica de Frankfurt, un añodespués de su primera internación. Ofrecía el mismo cuadro queantes: se quejaba de que no podía hacer nada, de que no podíahacer ningún esfuerzo y de que no tenía sentimientos correctos.También objetivamente se mostró pobre en pulsiones; la mayorparte del tiempo la pasaba en la cama. Pero siempre sonreía consatisfacción cuando se hablaba con ella. Ocho semanas más tardevolvió a sentirse libre, tuvo más energías y pudo ser dada dealta. En este cuadro patológico quisiera suponer una euforia fría, pues las quejas sobre empobrecimiento de los sentimientos y de lavoluntad iban a la par de un estado de ánimo eufórico. La faltade interés era objetivamente más fuerte que en las depresiones, seguramente porque un humor satisfecho la favorece más que unodepresivo. En contra de la suposición de una hebefrenia, dejandode lado la avanzada edad de la paciente, habla el curso fásico yen el cuadro sintomático la actitud natural de la enferma, que apesar del enfriamiento subjetivo de los sentimientos, mantuvo unacierta calidez e hizo pensar más bien en un tranquilo estadohipomaníaco que en uno hebefrénico. Por lo demás, loshebefrénicos apenas si se dan cuenta del empobrecimiento de sussentimientos. Caso 38. En mi serie de investigaciones deBerlín volví a encontrarme con una euforia fría. Marie Sch., nacida en 1937, de profesión asistente farmacéutica, era denaturaleza equilibrada. No le era fácil hacer amistades, perosiempre tenía amigas. En 1962 fue a verme porque, tal como seexpresó, hacía medio año que sentía de manera diferente a lohabitual. El cambio se produjo “repentinamente”. Sequejó de que no podía sentir interiormente. Estaba siempre conel mismo humor, ya sea que relatara algo alegre o algo triste. Adecir verdad, recibía todo lo que escuchaba o tomaba con lasmanos; también podía determinar si una cosa era bella, perotodo le resultaba tan extraño, que era como si le faltara elsentimiento correcto. Cuando decía algo, era como si pensarainteriormente, pero como si las cosas sobre las que hablabaestuvieran muy lejos. Si refería algo lleno de sentimiento, eracomo si el rostro careciera de expresión, y si acompañaba unrelato con gestos de las manos, también era como si las manoscarecieran de expresión. Cuando hablaba con otros hombresreconocía en los movimientos de éstos la vivacidad interior, pero se sentía a sí misma como que no participaba. Sin embargo, la gente nunca había manifestado nada sobre eso: al parecer nolo notaban. Tampoco sus padres notaban el estado anormal.Mientras la paciente me ofrecía este informe, se mostraba vivaz, despejada y alegre. Le aconsejé que se internara en la Clínicapara seguir con las observaciones; pero Sch. no se sintiódispuesta a ello porque en realidad no se sentía enferma. Cuandoquise tener noticias suyas un año más tarde, me escribiódiciendo que otra vez se sentía bien. Entretanto se habíacasado. No aceptó mi invitación para una entrevista personal. También en esta paciente se reconoce la falta departicipación. Todo lo que tuviera sentimiento estaba alejado deella. Si creía que su expresión facial y sus gestos carecíande naturalidad, tenía a la

vista también aquí un trasfondo desentimiento deficiente de los movimientos expresivos. Sinembargo, la paciente tenía al mismo tiempo una actitud vivaz yun humor alegre. A pesar de la descripción muy efectiva queofreció de sus padecimientos, no se sentía seriamente enferma.Es posible que su carácter alegre haya ocultado en la únicaentrevista una presunta falta de pulsión. Tal vez la razón porla que se ven tan pocas euforias frías sea que los enfermos nose sienten motivados como para recurrir al médico. Al parecer,la paciente no llamaba la atención en su medio. Sumario Si he logrado delimitar correctamente la euforia fría, éstase caracteriza por un debilitamiento de los sentimientos y de lavoluntad, sentido tanto subjetiva como objetivamente, conmantenimiento de un estado de humor eufórico. Clínica de las psicosis cicloides Encontramos los síndromes psicóticos en el ámbito de las psicosis cicloides descriptos ya por Wernicke (1900) y Kleist (1928), aunque muchas cosas las veo de otra manera. La psicosis de angustia-felicidad aparece en Wernicke en dos formas patológicas separadas: por un lado la psicosis de angustia, por otro lado la "autopsicosis expansiva por ideas autóctonas". El concepto de "psicosis de la motilidad" fue creado también por Wernicke, pero éste no separó de allí la catatonía periódica. El diagnóstico diferencial frente a las formas psicóticas fue ofrecido más tarde por Kleist y Fünfgeld (1936). Wernicke comprendió los dos polos de la enfermedad bajo la denominación de "psicosis cíclica de la motilidad". La psicosis confusional aparece en él como "alopsicosis periódica maníaca" o también como "confusión agitada". Reconocemos la psicosis confusional inhibida en su concepto de "acinesia intrapsíquica". Kleist habló en este caso de un "estupor desorientado". El concepto de "confusión" viene de Meynert. Kleist incluía la psicosis de angustia y la psicosis de felicidad, que denominaba "psicosis de inspiración", en sus "psicosis paranoides periféricas", y la psicosis de motilidad y la psicosis confusional en las "psicosis periféricas cicloides". Las psicosis cicloides, de las que hay que diferenciar tres, se curan en cada fase por completo. Si en un caso ocurre algo diferente, se trata de un diagnóstico erróneo. Sólo en casos muy raros hay que contar con cursos crónicos correspondientes a una manía crónica. Luego se puede observar que los enfermos cicloides después de fases y hospitalizaciones repetidas padecen a menudo una cierta reducción de la tensión interior. Lo mismo vale para la enfermedad maníaco-depresiva y se puede interpretar reactivamente. La curación de las psicosis cicloides fue confirmada por medio de investigaciones exhaustivas que realicé junto con la señora von Trostorff (Leonhard y Trostorff, 1964). La indicación de esas investigaciones posteriores es importante, pues los casos sobre los que informamos aquí a decir verdad pudieron ser observados hasta la curación de sus fases, pero sólo en parte durante períodos más largos. En los últimos tiempos se ocupó Perris (1974) detalladamente de las psicosis cicloides y confirmó su posición especial. A pesar de la curabilidad, hay que acentuar que hay un cierto parentesco entre ellas y algunas formas especiales de la esquizofrenia, concretamente las esquizofrenias no sistemáticas. A las tres psicosis cicloides se enfrentan tres esquizofrenias no sistemáticas que muestran diversas similitudes en el cuadro sintomático. Es posible que el proceso patológico aquí y allá afecte a las mismas funciones del cerebro; sin embargo, desde el punto de vista genético hay que considerar segura la

separación. A esto me referiré en detalle. Las psicosis cicloides no muestran ninguna relación con otras esquizofrenias que no sean las formas no sistemáticas; las formas sistemáticas y sistemáticas combinadas son completamente diferentes según el cuadro de estado y el curso. Psicosis de angustia-felicidad Las psicosis de angustia-felicidad son esencialmente más raras que las psicosis de angustia. Se muestra allí un paralelo con la enfermedad maníaco-depresiva, que igualmente es más frecuente bajo la forma de una depresión que bajo la forma de una manía. Sin embargo, cuanta más atención prestemos a esto, comprobaremos con mayor frecuencia que aun faltando las verdaderas fases extásicas, la angustia se interrumpe durante un corto período de tiempo, tal vez sólo una hora o menos, y es reemplazada por un estado de felicidad donde aparecen ideas de llamamiento y salvación. Esos estados pasajeros son muy valiosos para la confirmación de la bipolaridad de la psicosis. Pero no son necesarios para el diagnóstico. Es posible reconocer la psicosis de angustia-felicidad por medio del cuadro de estado de la fase de angustia solamente. Las ideas angustiosas, por ejemplo ser torturado, asesinado o perder familiares, configuran el cuadro en la psicosis de angustia. Pero raras veces se dan en forma pura, sino que aparecen casi siempre en unión con síntomas paranoides. Se trata de una angustia con desconfianza y autorreferencias. Los enfermos no sólo tienen angustia desde adentro, sino que la ven fundada continuamente en los hechos que se suceden en el medio. Creen por ejemplo que son seguidos por funcionarios de la policía, que un hombre se les cruza amenazante en el camino, que su casa ha sido rodeada, que los otros enfermos en la Clínica los evitan, que el personal habla sobre su inminente detención. A estas ideas de referencia se agregan ocasionalmente interpretaciones erradas donde los sucesos del medio aparecen como amenazantes, sin que haya una constatación precisa. Si prevalece esta última forma de construcción de las ideas, que indica una desorientación, el diagnóstico diferencial se inclina hacia la psicosis confusional, donde volveremos a encontrar las ideas de significación. También en un rasgo confusional el estado emocional básico de la psicosis de angustia sigue siendo en primera línea angustioso. De las ideas de referencia hay transiciones a vivencias ilusorias y alucinatorias. Si los enfermos afirman por ejemplo que han deducido de los gestos de personas que están conversando, que están tratando su inminente ejecución, se trata de ideas de referencia; cuando suponen que han escuchado las palabras correspondientes, parece que estamos en presencia de ilusiones; por último cuando oyen hablar de su ejecución, aunque no se haya hablado nada, debemos suponer la presencia de alucinaciones. Todas estas cosas ocurren en la psicosis de angustia y con frecuencia no se pueden separar. A menudo los enfermos suponen también vivencias olfativas donde es particularmente difícil distinguir si los olores han sido interpretados erróneamente o si fueron alucinados. Lo mismo vale para la afirmación de que la comida ha sido envenenada. Esta falta de determinación de los síntomas, esta vacilación entre ideas de referencia y alucinación es característica de la psicosis de angustia. Encontramos con gran frecuencia vivencias hipocondríacas: un hormigueo, una sensación de calor, algo como un temblor del cuerpo, etcétera. A menudo los enfermos afirman también que fueron corporalmente influenciados. Pero raras veces quedan fijados en que se trata de fenómenos creados desde afuera, sino que describen un número mayor de pseudosensaciones como las que se presentan en la depresión hipocondríaca. Cuanto mayor es la claridad con la que los enfermos afirman que han sido influenciados desde afuera, tal vez incluso que han sido hipnotizados, tanto más hay que pensar, como veremos, en una parafrenia afectiva. Las pseudosensaciones simples en cambio son apenas más raras en la psicosis de angustia que las ideas de referencia. Incluso pueden

dominar el cuadro. El hecho de que prevalezcan alternándose estos o aquellos síntomas se debe a la esencia del "polimorfismo" de todas las psicosis bipolares. Luego aparecen en diversa medida ideas de desvalorización, autorreproches y ocasionalmente también ideas de extrañeza. Para muchos psiquiatras los síntomas paranoides valen como desfavorables para el pronóstico, incluso como particularmente características para una esquizofrenia incipiente. Sin embargo, cuanto más clara sea la angustia fundamental, tanto menos se justifica ese pronóstico desfavorable. La angustia vivaz, incluso extraordinariamente vehemente, también diferencia la enfermedad de la depresión paranoide, como se mencionó allí. La expresión inmediata de la angustia es muy diversa. Los enfermos pueden lamentarse, gemir, gritar, suplicar en medio de la más grande excitación y rechazar todo acercamiento, de manera que en ocasiones dejan detrás de sí la excitación de las depresiones agitadas. Pero también pueden quedarse rígidos hasta la inmovilidad y delatar la angustia sólo por medio de la expresión facial. De la rigidez puede surgir de repente una nueva excitación. No siempre se puede decidir hasta qué punto se trata de diferentes tipos de reacción psicológica a la angustia o hasta qué punto hay síntomas psicomotores propios. Con toda seguridad se producen ambos. Así como en la enfermedad maníaco-depresiva hemos visto continuamente una extensión de los síntomas a una de las otras psicosis polimorfas, encontramos esto mismo también en la psicosis de angustia-felicidad. Los síntomas psicomotores representan una superposición con la psicosis de la motilidad. En la psicosis de angustia se producen también acinesias, aunque por lo general sólo durante breves episodios intermedios, sin que un grado más alto de la angustia permita explicar psicológicamente semejante rigidez. Además encontramos formas confusas de estupor que indican una extensión a la psicosis confusional. Los síntomas que distinguen el polo excitado de la psicosis de la motilidad o de la psicosis confusional pueden acompañar la psicosis de angustia. Surgen entonces estados que podemos comparar con los estados mixtos de la enfermedad maníaco-depresiva. A menudo no se puede decidir en el momento qué forma de psicosis polimorfa se está manifestando. Pero por lo general, al retroceder las manifestaciones retroceden también los síntomas inusuales, y entonces aparece con toda claridad la psicosis de angustia con su cuadro propio. Las formas más leves de la enfermedad pueden parecerse a las melancolías, sobre todo porque aparece junto a la angustia una depresión general. Puede haber ideas de desvalorización y de pecado. De manera que también por el lado de la enfermedad maníaco-depresiva se muestra el polimorfismo de la psicosis de angustia-felicidad. Tal como ya hemos señalado allí, de las formas puras es imitada en primer lugar la depresión agitada. De todos modos es raro que los fenómenos paranoides concomitantes retrocedan hasta un punto tal que podamos suponer definitivamente una depresión agitada. Por último, si hay poca angustia y predominio de las ideas de referencia, podemos confundirnos con una depresión paranoide. El otro polo, la psicosis de felicidad, recuerda la euforia exaltada. En medio de un sentimiento de felicidad que frecuentemente tiene carácter extásico, aparecen ideas semejantes a las de la euforia exaltada. Los enfermos se sienten elevados, por lo general sin límite, incluso hasta la divinidad, pero no sólo quieren gozar de ese poder, sino sobre todo hacer felices también a otros. De manera que se trata de ideas de llamamiento, beatitud y salvación. El llamado a una misión elevada se retrotrae con frecuencia a Dios, y la idea misma es sentida como una inspiración proveniente de Dios. Pero en una efervescencia menos vehemente de los afectos los enfermos pueden ofrecerse para auxiliar

a otros, por ejemplo para ayudarlos en las enfermedades, sin relación con una misión más elevada. Podemos comprender la formación total de las ideas de estos enfermos bajo el concepto de ideas de felicidad, lo que nos obliga a pensar tanto en la felicidad propia como en la ajena. En ocasiones las mujeres no quieren obrar por su propia cuenta, sino por medio de su hijo, como María por medio de Jesús, o junto con un hombre, por lo general de posición elevada, cuyo pedido de mano esperan en medio de un sentimiento de felicidad subordinado eróticamente. Incluso los hombres contrarios a la religión pueden expresar ideas religiosas en la psicosis de felicidad. Por otro lado es muy frecuente que los enfermos se sientan llamados a la política o a lo social y quieran aportar una justicia general o la paz eterna. El cuadro de la psicosis de felicidad se complementa, tal como lo hemos visto en la euforia exaltada, con vivencias pseudoalucinatorias, que preferentemente tienen como contenido encuentros con Dios o con un santo. En esas manifestaciones, que en parte son ópticas, en parte acústicas, en parte ambas a la vez, se produce con frecuencia el supuesto llamado de los enfermos a su elevada misión. A menudo los enfermos tergiversan observaciones reales, de manera que surgen ideas de referencia extásicas que corresponden a las vivencias angustiosas. Una observación inocua puede ser tomada como un llamado. En la cima de la enfermedad se agrega con frecuencia en alusiones o también en una medida mayor una incoherencia en la marcha del pensamiento, de manera que, igual que en la fase de angustia, podemos hablar de una extensión a la psicosis confusional excitada. También pueden agregarse rasgos hipercinéticos en el sentido de la psicosis de motilidad. Por otro lado no es rara en la psicosis de felicidad una persistencia en determinadas posiciones. Si expresa un gesto patético cualquiera, por ejemplo el de la bendición, se comprende como manifestación consecutiva de la situación extásica del afecto. Puede ocurrir también que los enfermos permanezcan durante largo tiempo casi inmóviles y no hablen, sin que se pueda reconocer un sentido detrás de esa actitud. Podemos suponer entonces que al afecto extásico, que advertimos todavía en la expresión facial de los enfermos, se agregue un estupor como manifestación independiente de la enfermedad, ya sea que interpretemos ese estupor en el sentido de la psicosis acinética de la motilidad o de la confusión inhibida. Una confusión junto con la euforia puede señalar el último surgimiento, mientras que la acinesia se puede reconocer por la actitud rígida. En una forma más leve también puede ser imitada la enfermedad maníaco-depresiva. Se pueden ver como inestabilidad postrera y también como fases intermedias de mayor duración, imágenes que por medio de un estado de ánimo elevado, ocupación múltiple y fuga de ideas se asemejan a las manías o hipomanías. Por medio de la preferencia de determinados estratos del sentimiento también pueden ser imitadas euforias puras diferentes a la forma exaltada, por ejemplo la euforia improductiva o la euforia confabulatoria. El afecto tanto de la psicosis de angustia como de la psicosis de felicidad tiene la particularidad, además de la inclinación hacia grados elevados, de aumentar repentinamente y descender con la misma rapidez. Tanto la angustia como el éxtasis tienen ese carácter vacilante. Durante una hora los enfermos pueden correr por la sala sumidos en la más grande angustia, y en la hora siguiente dar explicaciones con tranquilidad e incluso esforzarse con una sonrisa para demostrar que se han tranquilizado. En el grado más alto del éxtasis pueden quedar inmóviles en una postura patética o predicar a los otros enfermos, para sumarse inmediatamente después, sin muestras de estar interiormente conmovidos, a las tareas de la sección. Hemos visto en la euforia exaltada y en la depresión autotorturada que el afecto aumenta cuando se habla de las ideas. Encontramos lo mismo también en las psicosis de angustia-felicidad, pero en una medida menor. Cuando se provocan vacilaciones en el estado de ánimo, se provocan menos por las ideas que por cualquier

otra excitación. Los acontecimientos inusuales en la sala, como una extracción de sangre o una inyección, pueden provocar un ataque de angustia; la visita de un sacerdote en la sala o las quejas de un enfermo al que hay que auxiliar pueden provocar agitaciones extásicas del sentimiento. Pero en términos generales la afectividad de la psicosis de angustia-felicidad es interiormente lábil. Esa labilidad puede llevar no pocas veces al sorprendente fenómeno de la manifestación de las más graves ideas angustiosas sin excitación interior, y que lo mismo ocurra con las ideas extásicas. Cuando los enfermos sonríen al expresar sus ideas angustiosas, por lo general sólo buscan ocultar su angustia, pero también cuando sabemos eso, la sonrisa contrasta frecuentemente con el contenido de las ideas, según las cuales una sonrisa no sería posible. Por otro lado los enfermos expresan en ocasiones las ideas extásicas con el rostro ligeramente contrariado. También aquí la expresión podría tener el propósito de ocultar cuán importantes son en realidad esas ideas para los enfermos. Pero esa inclinación a disimular señala que el afecto ya no está enteramente detrás de las ideas. La explicación de este fenómeno sorprendente resulta del hecho de que los enfermos llegan a sus ideas, tanto angustiosas como extásicas, en sus afectos extremos, pero en la desaparición por lo general rápida que se produce luego no pueden corregirlas, sino que se vuelven algo inseguros. El éxtasis dura en su forma más pronunciada mucho menos que la angustia, de manera que el contraste con las ideas aparece con mayor claridad que en la angustia. En las formas puras no hay semejante vacilación del afecto. En la enfermedad maníaco-depresiva encontramos con gran frecuencia una labilidad del estado de ánimo, pero no en la misma medida como en la psicosis de angustia-felicidad. La vacilación del estado de ánimo no necesita moverse sólo entre un polo y la medida media normal: también puede pasar de un polo al otro; incluso puede moverse entre los extremos de la más grande angustia y el más grande éxtasis. Es así que los enfermos que acaban de exteriorizar los más graves temores pueden adoptar inesperadamente actitudes extásicas y explicar que los han superado, que ahora viene para ellos y para todos los hombres la salvación. Semejante cambio de afecto influye a su vez de manera particular la construcción de las ideas. Las convicciones construidas bajo los afectos patológicos se disuelven progresivamente cuando detrás de ellas no está el afecto, como acabamos de ver. Puesto que por otro lado no es posible unir ideas angustiosas con un afecto extásico e ideas extásicas con un afecto angustioso, se llega típicamente a una formulación de las ideas que les otorga un doble rostro. Los enfermos creen entonces que se dirigen hacia un gran destino que consistirá en un gran sufrimiento, pero también en una gran recompensa. Según el estado de ánimo del momento aparecerá en primer plano una forma u otra. Para este tipo de ideas la religión con su dogma del castigo y de la redención ofrece un contenido apropiado. El sentido angustioso y extásico simultáneo se muestra de manera particularmente impresionante cuando los enfermos creen que deben morir "en sacrificio" por otros. Con frecuencia encontramos la tonalidad religiosa en las psicosis de angustia también allí donde no podemos reconocer un cambio del afecto hacia lo extásico. Aparentemente dicho cambio se insinúa también aquí y conduce el sentido religioso de las ideas de angustia. Ni en la enfermedad maníaco-depresiva ni en las demás depresiones reciben tanto las ideas angustiosas y de autodesvalorización el carácter de un pecado contra Dios como en la psicosis de angustia. A pesar del polimorfismo de la psicosis, debemos señalar que una angustia con manifestaciones paranoides e hipocondríacas o un sentimiento de felicidad con ideas de hacer feliz dominan el cuadro total.

Caso 39. Helene Hem, nacida en 1884, enfermó por primera vez en 1931, al entrar en el climaterio. Se deprimió, tuvo sentimientos de angustia y se quejó de intranquilidad interior y tendencia a la cavilación. Después de un tratamiento de 6 semanas en el Instituto K. fue dada de alta mejorada. Sin embargo, 9 meses más tarde fue internada de nuevo. Esta vez se quejó de falta de fuerza de voluntad, sentimientos de angustia, intranquilidad interior, pinchazos en los ojos. Además llamó la atención su expresión facial algo rígida. Dos semanas más tarde pudo ser dada de alta. Luego siguió sana, pero padecía una depresión casi todos los otoños hasta comienzos del año siguiente. En 1940 enfermó luego de una infección de gripe; esta vez estaba excitada y debió ser internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí explicó que no estaba enferma: "Soy más feliz que la persona más feliz". Decía que una cierta señora K. que la había perseguido y le había contagiado la enfermedad nerviosa, había sido llevada al Infierno por el diablo. El estado de ánimo elevado tomó una forma solemne notable. La enferma hablaba sólo en estilo elevado, como si recitara letanías, y cantaba himnos religiosos con los ojos cerrados. Si se le preguntaba si había sido inspirada, asentía transfigurada. Entre otras cosas declaró: "El Santo de los Santos vendrá enseguida. Se me ha aparecido la Madre de Dios: llevaba un vestido celeste, estaba en el cielo y me hizo una seña; el Juicio Final tendrá lugar mañana: os sorprenderéis por las cosas que sucederán: las estrellas caerán del cielo, la luna dejará de ofrecer su brillo, el sol se oscurecerá, los muertos resucitarán, soy tan feliz como nunca". Invitó a los demás enfermos a ponerse de rodillas y esperar el Santo de los Santos. El éxtasis duró en ese grado sólo unos días; luego desapareció progresivamente. Sin embargo, el estado de ánimo elevado duró más tiempo. Por último también desapareció; la enferma comprendió su situación, corrigió sus ideas y explicó que no pudo evitarlas. Dijo que había visto a la Madre de Dios y había recibido el conocimiento de que debía salvar a los hombres. Ocho semanas después de haber sido admitida la enferma pareció más bien deprimida y fue dada de alta en ese estado. En su casa la depresión fue aumentando progresivamente. Medio año después de haber sido dada de alta fue internada de nuevo en la Clínica de Frankfurt, pues había expresado la intención de suicidarse. Ahora estaba muy angustiada y sentía desconfianza; creía que la gente hablaba sobre ella y que quería hacerle daño. Luego se quejaba de dolores en el pecho, pinchazos en la cabeza, como si tuviera fuego, y pinchazos en el resto del cuerpo. Lloraba y se quejaba mucho. Luego manifestó escasas pulsiones. Cinco semanas después se sintió algo más libre y fue dada de alta. En su casa se sintió bien, aunque con frecuencia estaba algo deprimida. En 1944 volvió a enfermarse: sentía angustia, creía que la gente la perseguía, quería quitarse la vida y fue internada de nuevo en la Clínica. Aquí se quejó de que no podía trabajar ni pensar correctamente. Afirmó que sentía en todo el cuerpo algo así como fuego, como pinchazos de espinas o agujas. Estaba angustiada, pero no sabía por qué. A veces se quejaba vivazmente, a veces se mantenía con pobreza de movimientos. Cuatro semanas más tarde fue trasladada a la Clínica W. Aquí al principio todavía se sentía angustiada, lenta e hipocondríaca, pero mejoró rápidamente. Tres meses después se la describió como que había sanado completamente y había dejado de llamar la atención. Mostraba también una comprensión completa de su enfermedad. Por su propio deseo siguió en la Clínica y reemplazó a una enfermera. En marzo de 1946, después de una gripe, estuvo algo deprimida, pero luego dejó de llamar la atención por completo y fue dada de alta. Una hermana enfermó en 1925: tres meses después de un parto sufrió una excitación angustiosa, no podía trabajar, se quejaba de intranquilidad interior y quería suicidarse junto con su hijo. Ese estado duró medio año; luego la enferma fue trasladada a la Clínica M. Aquí era más lábil en el afecto que depresiva; se quejaba de haber cambiado interiormente, de sentir rechazo hacia su hijo; decía que sentía como si algo estuviera raspándole la cabeza. La depresión pareció haberse

extinguido en lo esencial. El estado de ánimo se equilibró rápidamente, de manera que pudo ser dada de alta. La psicosis de felicidad de esta paciente es muy impresionante. El afecto extásico se reconoce por las actitudes solemnes y la formación de ideas exaltadas religiosas. En el grado más alto de la enfermedad se llegó a engaños ópticos de los sentidos, donde la paciente vio a la Madre de Dios. Las psicosis de angustia constituidas de manera característica con ideas de referencia y fenómenos hipocondríacos se destacan fásicamente de la fase de felicidad. Otra enferma en cambio mostró la psicosis de angustia-felicidad con afectos rápidamente cambiantes. Pedía que no la fusilaran, pero inmediatamente después dejaba de tenerle miedo a la muerte e incluso quería sacrificarse para eliminar el odio en la tierra. Una paciente se señaló a sí misma como pecadora, pero al mismo tiempo quería redimir el mundo por medio de su muerte en sacrificio y otorgar la paz a los hombres. Un enfermo creía que tenía la culpa de la destrucción del mundo, pero al mismo tiempo escuchaba una voz divina que le encomendaba altas misiones. Cuando falta el polo extásico, la investigación de la familia confirma que está presente genéticamente. En el caso siguiente la enfermedad del hermano muestra que la paciente que sólo pasaba por fases de angustia, en realidad tenía una psicosis de angustia-felicidad. Caso 40. Katharina Klin, nacida en 1905, enfermó por primera vez en 1936; no tenía más ganas de trabajar, creía que la gente la seguía con la mirada, pensaba que creían que había abortado un niño. Explicó que se había hecho mala frente a la gente y que debía ser fusilada. A causa de una excitación angustiosa creciente fue internada en la Clínica Neurológica de Frankfurt. Aquí se quejaba mucho; decía que quería morir, que el médico escribía todo al revés, que los enfermos se reían de ella, que la consideraban una delincuente y que también sería electrocutada. En alternancia con la excitación tenía a menudo y en forma transitoria un comportamiento estuporoso. Klin se tranquilizó cuatro meses más tarde y fue dada de alta. En 1942 volvió a enfermar, expresó ideas de suicidio y fue internada otra vez en la Clínica. Ahora estaba desesperada; explicó que era una gran pecadora; durante largo tiempo no contestaba a las preguntas, sino que miraba hacia adelante con expresión vacía, luego volvía a moverse por la Clínica con intranquilidad angustiosa. Tres semanas más tarde fue trasladada a la Clínica G., y aquí mostró una alternancia parecida entre excitación y tranquilidad. Pero siempre estaba angustiada; hizo intentos de suicidio tanto en estado de excitación como de rigidez exterior. En la remisión explicó que todo le había parecido diferente y que relacionaba todas las cosas consigo. También a partir de su expresión facial confundida se hubiera podido deducir entonces que captaba mal el medio. Unos 9 meses más tarde el estado angustioso se extinguió, el ánimo se equilibró y Klin fue dada de alta. Un hermano enfermó en 1934 después de una apendectomía y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Aquí explicó que el mundo había cambiado, que estaba inmóvil. Al mismo tiempo tenía un estado de ánimo elevado, desconocía el medio, creyó que uno de los pacientes era Hitler. Poco tiempo después el estado de ánimo cambió hacia lo angustioso; ahora el paciente explicaba que las chimeneas habían dejado de echar humo y que probablemente él tenía la culpa. Poco tiempo después siguió una nueva fase extásica, donde supuso que sus manos irradiaban rayos, que había en él un poder divino y que iba a fundar una nueva religión. Durante un tiempo desarrolló una compulsión a hablar incoherentemente, cantaba, silbaba y hacía movimientos gimnásticos. Hablaba de figuras de ángeles y de un rostro divino que había visto. A pesar de que exteriormente parecía eufórico y sonreía, volvía a hablar entretanto de un pecado que había cometido. Ocho meses después comenzó a tranquilizarse, de manera que pudo ser dado de alta. Sin embargo, una semana

más tarde fue internado de nuevo en la Clínica y relató que en su casa la gente lo había saludado de manera extraña, que en un puente todo parecía dorado, como si viniera de otra parte de la tierra, y que un tronco sobre el que se había sentado había comenzado a latir desde abajo. Dijo que tenía la sensación de estar flotando. El paciente vacilaba entre un estado de ánimo elevado y la depresión; a veces tenía miedo de ser arrojado a una fosa. Tres meses después dejó de llamar la atención y fue dado de alta. Dos meses más tarde fue internado en la Clínica G., y aquí estuvo preponderantemente extásico: el mundo le parecía maravilloso. Cuatro meses después comenzó a estar más libre y pudo ser dado de alta. Luego en su casa permaneció varios años sano. En 1940 volvió a enfermar: estuvo sexualmente muy activo en la relación con su esposa; estaba excitado. Explicó que sentía una quemazón extraña en el cuello. Fue internado de nuevo en la Clínica G. y aquí explicó que en todas partes había ruidos terribles: el tic-tac del reloj y el crujido de la almohada eran muy extraños, y que en la boca tenía un sabor dulce. También tenía la sensación de que el sistema cósmico de Copérnico no era correcto para él. Sentía en el cuerpo rayos provenientes de las cosas. Al relatar todo esto estaba todavía angustiado, pero enseguida se tornó eufórico y algo patético. Explicó esta vez que quería seguir siendo un alemán. Tres meses después se sintió más libre y explicó que había tenido ideas extrañas y había escuchado voces, y que se trataba de una recaída en su enfermedad mental anterior. Fue dado de alta en un estado de ánimo equilibrado y con una total comprensión de su enfermedad. En el caso de los pacientes presentados, no hubo ningún síntoma que permitiera dudar de una psicosis de angustia-felicidad. Sin embargo, son frecuentes las superposiciones con las otras dos psicosis cicloides. Podría presentar casos donde no se podía determinar de qué psicosis cicloide se trataba. Esto puede apreciarse de la manera más clara en el caso de dos hermanas, una de las cuales se convirtió en paciente con psicosis de angustia-felicidad, y la otra en una paciente con psicosis confusional. No se pudo determinar cuál de las dos psicosis tenía presencia genética. Sin embargo, esto no debe llevarnos a la idea de que no hay ninguna diferencia desde el punto de vista genético. Tampoco debería motivarnos fácilmente a diagnosticar sólo una psicosis cicloide, sino que en cada caso deberíamos esforzarnos para determinar la forma precisa. Pues sólo si podemos establecer los síndromes característicos a pesar de las superposiciones nos aseguraremos la pertenencia al grupo total. De ninguna manera debemos suponer formas cicloides en las psicosis sólo porque ofrecen cuadros poco claros: más bien deben contener los síndromes típicos. En primer lugar no está permitido suponer ulteriormente una psicosis cicloide porque ha tenido lugar un curso favorable. El curso sólo trae la confirmación del diagnóstico realizado con anterioridad. Junto a las superposiciones dentro de las psicosis cicloides hay que tener en cuenta otras. Las superposiciones de la psicosis de angustia-felicidad con los cuadros de la enfermedad maníaco-depresiva fueron descriptas detalladamente. El diagnóstico diferencial respecto de la parafrenia afectiva nos ocupará todavía. Sumario La psicosis de angustia-felicidad se caracteriza en uno de sus polos por la angustia, que coincide con desconfianza, autorreferencias, ideas hipocondríacas, ideas de desvalorización y no pocas veces con engaños de los sentidos y vivencias de influencia; en su otro polo se caracteriza por un estado de humor extásico e ideas de felicidad a las que pueden agregarse ideas de referencia y engaños de los sentidos. No siempre es necesario que los síntomas básicos estén en primer plano: también pueden presentarse cuadros que señalan rasgos más o menos claros de la enfermedad maníaco-depresiva, de la psicosis confusional o de la psicosis de la motilidad. Allí se muestra el polimorfismo de la psicosis de angustia-felicidad. Las fases angustiosas son más frecuentes que las extásicas, de manera

que las psicosis de angustia con frecuencia vienen solas, mientras que las psicosis de felicidad son raras. La duración de cada estadío de la enfermedad es semejante a la de la enfermedad maníaco-depresiva; sin embargo, con frecuencia se produce en la misma fase un cambio rápido entre los estados de humor angustioso y extásico. Desde el punto de vista prepsicótico encontramos con frecuencia rasgos que señalan la enfermedad posterior, por ejemplo una inclinación a una fuerte excitación de los afectos. Hablo de temperamentos excesivos (Leonhard, 1970b). Psicosis confusional excitada inhibida La perturbación básica de la psicosis confusional se encuentra en el pensamiento, que en la excitación se vuelve incoherente y en la inhibición no avanza. La incoherencia aquí es de tipo diferente que en las manías confusionales: no se puede concebir como un grado más elevado de la fuga de ideas como allí. A decir verdad también se producen giros propios de la fuga de ideas, pero en un grado menor de la perturbación son más raros. En cambio los enfermos confusionales en grado menor llaman la atención por el hecho de hablar continuamente de cosas que no tienen nada que ver con el tema, de alguna vivencia en su casa o en la Clínica que no corresponde al tema sobre el que se está conversando. No se entiende por qué se refieren a esas cosas, pero podemos reconocer que en el tema que han elegido en ese instante no hay una perturbación de los pasos lógicos. El médico viene por ejemplo de visita y espera que el paciente hable de su estado o sobre los acontecimientos en la sala o sobre la visita de sus familiares. En vez de eso, el enfermo ofrece un informe sobre una vivencia que tuvo en algún lugar años atrás. No se sabe por qué ocurre eso. Tampoco es posible saberlo intercalando preguntas. Lo más probable es que el enfermo intercale el relato de otra vivencia cuya relación con la situación de ese momento no queda clara. Denomino a este tipo de perturbación del pensamiento incoherencia en la elección de los temas. Reconocemos de inmediato que la psicosis confusional no se deja desviar por los acontecimientos momentáneos del medio. Cuando la perturbación del pensamiento todavía es leve —los casos leves son frecuentes—, el tema no es dejado de lado por completo: con una parte conceptual de su contenido determina más bien el tema siguiente. Podemos reconocer ese proceso del pensamiento de la mejor manera haciendo preguntas inteligentes. Si preguntamos por ejemplo la diferencia entre un árbol y un arbusto, podemos obtener en vez de la respuesta lógica un informe sobre los arbustos de bayas en el jardín de la casa. Si preguntamos la diferencia entre regalar y prestar el enfermo nos puede hablar sobre los regalos en las fiestas. Denomino a esto elección desviada de temas. La diferencia con el desvío propio de la fuga de ideas consiste en que cada idea es retenida y tratada durante algún tiempo, mientras que la fuga de ideas progresa hacia representaciones siempre nuevas. La excitación en el pensamiento lleva inmediatamente a una excitación del habla, de manera que la compulsión incoherente a hablar constituye el síntoma más esencial de la psicosis confusional. Por otra parte, cuando se detiene el pensamiento en grados más elevados de la inhibición, se detienen también las expresiones del habla, de manera que se produce el mutismo. Podemos deducir la inhibición del pensamiento como causa de un estupor por el hecho de que los enfermos sólo son pobres en movimientos cuando faltan movimientos más complicados que presuponen una producción propia de pensamientos. En cambio se mantienen los movimientos sencillos cuando se los ordena, y los movimientos automáticos. Es así que los enfermos, si se les ordena, se visten y desvisten solos e incluso van solos al baño. Sea como fuere, todos los movimientos son algo lerdos, tal vez porque no llega desde el pensamiento ningún impulso de voluntad propio. En cuanto a la

mímica y a los demás movimientos de expresión sólo hay un empobrecimiento, comprensible por el vacío del pensamiento, pero no hay estupor. Todo esto es importante para diferenciar este estupor de la acinesia, sobre la que hablaremos detenidamente al tratar la psicosis de la motilidad. En razón de la insuficiencia de su pensamiento los enfermos de la fase inhibida no están en condiciones de juzgar correctamente y ordenar los acontecimientos del medio, de manera que se vuelven confusos. Las pocas veces que se expresan por medio del habla es para decir que no se dan cuenta qué ocurre, qué significa todo. Desde el punto de vista de la mímica reconocemos la confusión por la mirada inquisidora e interrogativa a la que con frecuencia se agrega un rasgo angustioso. Tanto la excitación como la inhibición del pensamiento lleva a ideas anormales. En la excitación los enfermos confunden con preferencia a las personas, pero la mayoría de las veces transitoriamente y con frecuencia sólo lúdicamente. No nos recuerdan las sorprendentes afirmaciones de muchos esquizofrénicos que sólo tienen por conocidos a las personas del medio. También hay con frecuencia ideas de referencia fugaces y alucinaciones acústicas. En el estupor en cambio al principio no podemos saber nada acerca de contenidos patológicos, pero luego los enfermos informan sobre sus vivencias. En las formas más leves, cuando los enfermos no han entrado todavía en un mutismo completo, sino sólo son parcos en palabras, podemos reconocer también durante la enfermedad ideas patológicas. Puesto que los pacientes no entienden las vinculaciones de los acontecimientos del medio, todo les parece sorprendente, buscan la significación de los hechos que ya no comprenden. Cuando se quedan en esas preguntas confusas sobre el significado, se trata de ideas de significación. Sin embargo, lo incomprendido genera con frecuencia una cierta angustia, de manera que los enfermos temen que se esté tramando algo contra ellos. De modo que las ideas de significación se convierten en ideas de referencia. Esto es particularmente cierto cuando a la confusión se le agrega la angustia como síntoma independiente. En ese caso las ideas de referencia surgen también en una inhibición leve. Es necesario que nos cuidemos entonces de diagnosticar erróneamente una esquizofrenia. Las ideas de referencia y de significación hablan a favor de una esquizofrenia sólo cuando no hay una inhibición grave ni una angustia profunda. Los enfermos de psicosis confusional inhibida afirman con actitud angustiada que se prepara algo, pero se les oculta, todo está oculto, todo es sólo una prueba, se hace magia, la comida tiene un gusto raro, entran y salen muchas personas, los autos corren demasiado rápido, etcétera. Se agregan a menudo engaños de los sentidos. Sobre todo son alucinaciones acústicas, pero también pueden ser ópticas y somatopsíquicas. En el polimorfismo de la psicosis volvemos a encontrar numerosas formas inusuales. Si la intensidad del proceso patológico es poca, puede que esté imitando la enfermedad maníaco-depresiva. Se producen cuadros que parecen totalmente maníacos. En un cuadro de manía confusional a menudo no se puede determinar en el momento si la fase pertenece a la enfermedad maníaco-depresiva o a la psicosis confusional. Si los enfermos son accesibles, asienten a todo, siguen observando el medio a pesar de la confusión, todos estos elementos hablan a favor de la manía, pues los enfermos confusos pierden fácilmente la orientación con sentido hacia el medio. También un afecto levemente alegre habla a favor de la manía. La confusión de personas en cambio indica casi siempre una psicosis confusional. A menudo es mucho más difícil aun diferenciar entre una confusión inhibida y la depresión estuporosa de la enfermedad maníaco-depresiva. A decir verdad, la depresión habla a favor de una,

la confusión a favor de la otra, pero por un lado es difícil juzgar la situación del sentimiento en el estupor, y por otra parte no es raro un matiz depresivo en la psicosis confusional. A menudo el afecto es más angustioso que simplemente deprimido, de manera que se produce una superposición de la psicosis confusional con la psicosis de angustia. La formación de ideas de la psicosis confusional toma aquí una tonalidad acentuadamente angustiosa. Las ideas de referencia y de significación reciben el carácter de una amenaza. Los acontecimientos llenos de significación del medio aparecen al enfermo como preparación para una persecución, tal vez un arresto o un maltrato. También pueden agregarse otros contenidos, propios de la psicosis de angustia, ideas hipocondríacas, ideas de desvalorización. Cuando la angustia se agrega no a la psicosis confusional inhibida, sino a la excitada, surge una especie de estado mixto. Esas psicosis confusionales angustiosas son frecuentes, mucho más que las psicosis de angustia confusionales, por ejemplo los casos que por su esencia son psicosis de angustia pero muestran rasgos de la psicosis confusional. Por lo demás, la mayoría de las veces la angustia es pasajera, ya que es reemplazada por estados del sentimiento elevados y también indiferentes. Ocasionalmente se produce en las psicosis confusionales inhibidas, por corto tiempo, un estado de ánimo levemente extásico, que podemos reconocer por las escasas exteriorizaciones y por la expresión facial alegre. Mucho más frecuentes son las agitaciones extásicas de los sentimientos en las psicosis confusionales excitadas. Y a la inversa, puesto que las psicosis de felicidad, como hemos visto, pueden ser incoherentes, a menudo es imposible el diagnóstico diferencial en el momento. Pero en las psicosis de felicidad la incoherencia tiene a menudo corta duración; en las psicosis confusionales el éxtasis es de un grado menor, de manera que podemos llegar a la clarificación. Sin embargo, el diagnóstico diferencial se hace más difícil aun a causa del rápido cambio de los afectos que hemos encontrado en la psicosis de angustia-felicidad y que aparecen también con frecuencia en las psicosis confusionales. Pero es menos el cambio entre la angustia y el éxtasis que la simple labilidad del afecto entre el disgusto y la alegría. Bajo esta forma el cambio de afecto es particularmente característico de la psicosis confusional. A menudo la psicosis confusional pasa a la sintomatología de la psicosis de la motilidad. Al estupor pueden agregarse síntomas acinéticos, y a la incoherencia pueden agregarse síntomas hipercinéticos. Los rasgos de la psicosis de la motilidad pueden incluso dominar temporariamente el cuadro. Ocurre que los enfermos muestran primero el cuadro característico de una psicosis confusional excitada y poco tiempo después el cuadro de una psicosis de la motilidad hipercinética. El diagnóstico diferencial es entonces imposible e incluso puede ser inseguro si consideramos la fase completa de la enfermedad. Ocasionalmente se produce también una mezcla de polos contrarios. La rigidez de la actitud y de la mímica en una excitación incoherente con compulsión a hablar puede señalar una acinesia concomitante; en un estupor confuso los movimientos sin sentido pueden, sin que cambie nada en la confusión, incluirse como expresión de una hipercinesia. Si poseen una gran uniformidad pueden señalar la inhibición existente del pensamiento. La frecuente superposición de la psicosis confusional y la psicosis de la motilidad en su cuadro sintomático podría despertar la sospecha de que sólo se trata de dos formas de expresión de la misma enfermedad. Sin embargo, desde el punto de vista de la estadística surgirán diferencias claras. La consideración de la familia muestra que la carga en general es del mismo tipo y que no

sigue un cambio arbitrario entre el cuadro de la psicosis confusional y el cuadro de la psicosis de la motilidad. Por último resultó en nuestras investigaciones sobre gemelos, como veremos, una actitud opuesta característica de la psicosis confusional y la psicosis de la motilidad. En lo que sigue describimos dos casos de psicosis confusional, con carga: Caso 41. Margarete Hil, nacida en 1913, enfermó en 1941; se tornó excitada, hablaba mucho, rompió un vidrio y fue internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí se mostró alegre, verborrágica, con fuga de ideas. Se confundía en el reconocimiento de las personas del medio y confabulaba que tres años atrás había conocido al médico en una taberna. Luego el estado de humor se hizo más irritado y en adelante vaciló entre la alegría, la irritación y el lloro. La marcha del pensamiento se tornó totalmente incoherente; la enferma expresaba por ejemplo: "Te rasgaré también las piernas; sí, una joven caída; amo la libertad; ayer estaba Kurt ante la puerta, tiene el corazón en el lugar apropiado; no, no debemos morir..." Le dio al médico un nombre falso y afirmó que había tenido antes una relación con él. De otras personas afirmó que poseían diversos nombres. De una enfermera dijo que era su hermana carnal. Insultaba a menudo, confusamente. Cuatro meses después la excitación se apagó, de manera que pudo ser dada de alta. En su casa se tranquilizó por completo. Una hermana, que también es paciente, Katharina Mark, nacida en 1909, enfermó en 1949, deambuló desorientada por la ciudad, molestó a los transeúntes con su habla confusa y fue internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí se defendió de todos, lanzaba golpes a su alrededor, afirmaba que su marido estaba abajo en el jardín; su estado de humor cambiaba continuamente entre la irritación y la amabilidad; no daba una respuesta ordenada a las preguntas que se le hacían y desarrolló en cambio una compulsión a hablar confusional: "Alemania, Alemania sobre todo; el emperador tiene mala conciencia; ¿dónde está mi marido, dónde está el emperador, dónde está el párroco, quién ha visto a Dios? Beatos son los que no ven y sin embargo creen; quiero tener un anillo, aunque sólo sea de hojalata; entonces me visto mi ropa y me voy; déme agua para lavarme las manos..." Se quejaba y lloraba, para volver a tener al poco rato un estado de ánimo elevado, en parte satisfecho, en parte extásico. Una vez afirmó: "Soy Hitler" y quedó rígida haciendo el gesto del juramento. Con un tratamiento basado en un shock con cardiazol mejoró rápidamente y pudo ser dada de alta 6 meses después de su internación. En las dos hermanas enfermas encontramos los cuadros característicos de una forma excitada de la psicosis confusional. Una de ellas parece haber pasado por una breve agitación extásica, pues se denominó a sí misma "Hitler". Por lo demás sólo hubo leves vacilaciones del estado de ánimo, pertenecientes al cuadro de la psicosis confusional. Otra paciente se denominó a sí misma "hija de Hitler" y tuvo su breve fase extásica durante una psicosis confusional inhibida. Su descripción es la siguiente: Caso 42. Helene Heus, nacida en 1914, enfermó en 1940; sentía una gran angustia; escuchaba que hablaban sobre ella y la insultaban. Fue aceptada en la Clínica de Frankfurt y aquí permaneció estuporosa. Raras veces se obtenía una respuesta, de la que se podía deducir un estado de ánimo confuso-angustioso. Permaneció en ese estado estuporoso y sólo miraba a su alrededor con expresión confusa en vez de dar una respuesta. Con un tratamiento de shock basado en cardiazol comenzó a mejorar. Cuatro meses después de su internación, Heus quedó equilibrada y pudo ser dada de alta. En su casa volvió a ejercer su profesión. Diez meses después volvió a enfermar y fue internada otra vez en la Clínica de Frankfurt. De nuevo estaba estuporosa, muy raras veces decía una palabra y mostraba también confusión en la expresión facial, pero no estaba angustiada. Más bien parecía alegre y elevada. Sus parcas expresiones señalaban ideas de felicidad. Se denominó a

sí misma "hija de Hitler" y afirmó que se sabría en toda Alemania. Ese estado desapareció con un tratamiento basado en un shock con cardiazol. Al principio Heus era tímida, cohibida, pero luego quedó libre y dejó de llamar la atención. Fue dada de alta apenas 3 meses después de su internación. La primera fase inhibida de esta paciente coincidió con la angustia; la segunda con un estado extásico. Puesto que durante todo el tiempo estuvo casi muda, apenas si se pudo conocer ideas patológicas. Parece que después del alta no se le preguntó acerca de ellas. La paciente siguiente ofrece un ejemplo de curso bipolar: Caso 43. Elisabeth Schrib, nacida en 1889, enfermó por primera vez en 1932 y fue internada en la Clínica de Frankfurt. Estaba excitada, desarrolló una compulsión a hablar y declamaba en un tono afectado. El estado de ánimo cambió y aparecieron inclinaciones eróticas. Luego comenzó una intranquilidad hipercinética con movimientos de danza y gesticulación, pero también con golpes uniformes e iteración de palabras aisladas. Por último Schrib se tornó casi mutista, parecía angustiada y se quejaba de las máscaras que decía que había por todas partes; también las hermanas sólo eran máscaras. Luego siguió una nueva excitación: esta vez casi sólo del habla, con fuga de ideas e incoherencia. Cinco meses después de su internación se produjo una tranquilización y Schrib fue dada de alta. En 1939 volvió a enfermar; tuvo un "ataque de frenesí" y fue internada otra vez en la Clínica de Frankfurt. Lloraba, gritaba, saltaba con expresión angustiosa de la cama y desarrolló una compulsión incoherente a hablar. Luego se tornó inhibida y confusa; afirmó que no quería saber nada de cosas eléctricas. Luego siguió cambiando entre estados excitados incoherentes e inhibidos confusos. Diez semanas después se produjo una tranquilización. Schrib era todavía algo lábil en su estado de ánimo y fue dada de alta. Pero apenas 6 días después volvió a la Clínica. Ahora estaba inhibida y relató que en su casa todo le resultaba extraño, vacío, y que había encontrado rara la publicidad de la calle. Su marido había cambiado. El cristal de sus anteojos había girado. "Lo raro fue que cuando quise abrazarlo estaba vacío; la gente camina de una manera tan peculiar; y cada tanto confundo a las personas". Para ella era un enigma cómo se había producido todo eso. Decía también que tenía la sensación de que tanto ella como otras personas eran dirigidas. Cuatro semanas más tarde se extinguió ese estado inhibido confuso; Schrib se hizo amable, abierta, dejó de llamar la atención y fue dada de alta. Un hermano enfermó en 1929; temía haber sido envenenado y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Aquí estuvo depresivo, se quejaba de que había cometido un error, que su cerebro había fracasado, que de repente había visto fantasmas. Decía que su amigo lo había perseguido y que sus hermanas, por el color del rostro, no eran sanas. Decía que lo tomaban por homosexual y lo consideraban judío. Que la comida tenía un olor extraño. Estaba desconfiado e inhibido. Luego estuvo libre, casi de repente, ordenado y consciente de su enfermedad. Fue dado de alta dejando una garantía 10 semanas después de su internación. En su casa siguió mejorando y se mantuvo sano durante muchos años. En 1939 volvió a enfermar y se suicidó antes de que pudiera ponérselo bajo observación clínica. Esta paciente mostró al principio rasgos hipercinéticos; luego no se produjo nada que se saliera del marco de una psicosis confusional excitada-inhibida. Su última fase fue descripta particularmente bien y permite reconocer en forma impresionante la psicosis confusional inhibida con sus numerosas ideas de significación. La paciente relataba cuando todavía conservaba la conciencia de su enfermedad, cuando la inhibición todavía era leve. Su afirmación de que a veces se sentía "dirigida" entra en el síndrome confusional de significación.

El hermano al parecer tenía una confusión inhibida con angustia. Al describir la psicosis de angustia-felicidad mencioné a dos hermanas, de las cuales una era paciente de esa psicosis y la otra paciente de la psicosis confusional. Tampoco en el caso siguiente hubiera podido establecer un diagnóstico diferencial si las dos hermanas no hubieran sido religiosas desde siempre. Una pertenecía a una orden y la otra a una congregación. La actitud religiosa que traían cuando se volvieron psicóticas pudo explicar en parte sus ideas religiosas exaltadas, de manera que los síntomas confusionales como expresión de la enfermedad adquirieron un gran peso. Caso 44. Mathilde Wig, maestra y hermana en un convento, nacida en 1901, enfermó por primera vez en 1936; se tornó excitada, creía que había sido elegida por Dios; afirmaba que debía cumplir una misión encomendada por el Santo Padre, que podía predecir el futuro y profetizar y que era una nueva estigmatizada. Decía que su cuerpo había cambiado, y que puesto que estaba enferma de angina, de sus huesos fluía médula. Fue internada en la Clínica R.; aquí estuvo alegre, excitada, hablaba casi sin interrupción de manera confusa, gritaba, bailaba con frecuencia y afirmaba que tenía las heridas de Cristo. Seis semanas después se tranquilizó rápidamente, se tornó amable, ordenada y fue dada de alta. Volvió a la enseñanza, pero 3 meses después del alta volvió a llamar la atención. Volvió a hablar de la elección divina, hacía alusiones misteriosas, siempre parecía oír algo y para señalarlo cruzaba el dedo sobre los labios. Luego se tornó muy excitada y 7 meses después del alta fue internada otra vez en la Clínica. También aquí estuvo angustiada al principio, sentía temor ante los otros enfermos y ante la muerte, se defendía de todo, estaba muy excitada, gritaba durante horas de manera confusa, asentía a voces que escuchaba, hablaba también de pseudosensaciones físicas. Poco a poco se fue tranquilizando, pero quedó angustiada y ahora parecía algo confusa. Medio año después de la internación se le otorgó una licencia, pero en su casa volvió a excitarse y fue internada de nuevo. Hablaba de signos divinos, escuchaba la voz de su superiora, explicaba que todo venía de la zona del vientre, mostraba una compulsión a hablar con fuga de ideas e incoherencia. La excitación confusional duró aproximadamente medio año, con vacilaciones, luego la paciente se tranquilizó en forma duradera. Estuvo sana durante 3 años. En 1941 volvió a enfermar, se excitó, hablaba mucho, mostraba un estado de ánimo elevado y fue internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí corría sin dirección por la sala, no respondía a ninguna pregunta, hablaba en forma totalmente confusa. El estado de ánimo era por lo general alegre, pero de vez en cuando también angustioso. Una vez estaba en medio de una excitación confusa y angustiosa y gritó: "Estoy llena de piojos". Tres meses después de la internación, entre vacilaciones, se llegó a una tranquilización, de manera que Wig pudo ser dada de alta en estado equilibrado. Su hermana, Aloisa Wig, nacida en 1911, también es paciente. Enfermó en 1941; rezaba en la iglesia con un patetismo que llamaba la atención, explicaba que se había ofrecido a Dios como expiación y que moriría. Fue internada en la Clínica de Frankfurt, donde desde un comienzo estuvo violentamente excitada. Se levantaba de la cama, lanzaba golpes a las enfermeras, se dejaba desviar por todas las impresiones del medio, desarrolló una compulsión a hablar incoherente pero que contenía muchas expresiones religiosas, entre otras que estaba en medio de la catedral, que debía sacrificarse por el mundo, que esperaba al que vendría y que se pondría de novia con él. El estado de ánimo era cada vez más elevado. La excitación se redujo con un tratamiento de shock con cardiazol; lo que más duró fue el habla compulsiva, que poco a poco dejó de ser incoherente para volverse divagante. Luego la paciente se tornó ligeramente inhibida, algo confusa y dedujo del

nombre del médico un vínculo con su congregación religiosa. Por último, unos 3 meses después de su internación, la psicosis se extinguió. Wig quedó equilibrada y fue dada de alta. A decir verdad la coloración religiosa de un cuadro patológico puede haber sido creada por la psicosis de angustia-felicidad, pero cuando la disposición religiosa domina a la persona sana, no podemos considerarla seriamente como consecuencia de la enfermedad. Es así que las dos hermanas pudieron ser pacientes de la psicosis confusional. En una de ellas y en muchos otros pacientes se menciona en la Historia Clínica una fuga de ideas. En parte puede tratarse aquí de un pasaje a estados maníacos; lo más frecuente es que los médicos no hayan limitado la fuga de ideas respecto de la incoherencia. Sumario La psicosis confusional coincide en la fase excitada con una incoherencia del pensamiento; en la fase inhibida con una inhibición del pensamiento. En los grados leves de la excitación del pensamiento sólo se llega a una "incoherencia en la elección de los temas". A la excitación del pensamiento se le une una compulsión a hablar, y a la inhibición del pensamiento un empobrecimiento del habla hasta llegar al mutismo. En los contenidos anormales se produce en la excitación preferentemente una confusión de personas, a la que se agregan con frecuencia ideas de referencia y engaños de los sentidos, sobre todo de naturaleza acústica. En la fase inhibida aparecen en la confusión numerosas ideas de referencia y de significación, mientras que son más raras las alucinaciones. Con frecuencia el cuadro de estado no es puro, ya que de acuerdo con el polimorfismo de la psicosis aparecen rasgos propios de la psicosis de la motilidad, de la psicosis de angustia-felicidad o de la enfermedad maníaco-depresiva. El curso es cambiante, a menudo se forma uno solo de los polos, a veces se suceden los dos polos. El carácter prepsicótico muestra con frecuencia, como lo determinó la señora von Trostorff (1966), un pensamiento divagante en la extensión del temperamento, y un pensamiento lento en el caso contrario. No hemos realizado otras investigaciones más detalladas sobre las demás características. En cuanto a la constitución física, parece dominar la forma pícnica. Psicosis de la motilidad hipercinética-acinética La hipercinesia de la psicosis de la motilidad representa una forma psicomotora de la excitación; por lo tanto no depende de una perturbación del pensamiento o del sentimiento, como la excitación de la confusión o de la psicosis de angustia-felicidad. Se explica así que aumenten aquellas formas de movimientos que no tienen como presupuesto un efecto psíquico más elevado, sino que surgen involuntariamente, es decir, los movimientos expresivos y reactivos. Los primeros aparecen subordinados a determinadas condiciones psíquicas; los últimos, que Kleist denomina movimientos en cortocircuito en razón de su exceso patológico, se producen como reacción inmediata a las impresiones de los sentidos. En la psicosis de la motilidad dominan a veces los primeros, a veces los últimos, a veces participan ambos por partes iguales en la agitación de los movimientos. Es así que los enfermos gesticulan, realizan movimientos que tienen como contenido una señal, una amenaza, una atracción, un rechazo, una prohibición, una animación, etcétera. Muestran movimientos de la cabeza y de los hombros que expresan otros contenidos psíquicos. Dan patadas en el piso como si expresaran impaciencia. Ofrecen un juego de muecas que expresa alegría, dolor, rabia, erotismo, preocupación, desengaño y otras muchas cosas más. Los enfermos muestran con movimientos reactivos la hipercinesia, tomándose la cabeza, los cabellos, las ropas, haciendo volar la ropa de cama, arrojándola lejos y juntándola, rasgando los colchones, moviendo de lugar las camas,

subiéndose a las sillas y mesas, sacudiendo las puertas, golpeando las paredes, aferrándose a otros enfermos, etcétera. A muchos movimientos gimnásticos y de danza se unen movimientos de expresión y reacción. Cuando la hipercinesia tiene un grado moderado, los movimientos de expresión y de reacción tienen un carácter totalmente natural. Cuando aumenta la excitación, los movimientos pierden algo de naturalidad: se vuelven exagerados, aunque no claramente deformados. Sólo en la hipercinesia grave se producen las "muecas" y otros desórdenes parecidos del resto del cuerpo. En esas condiciones el pronóstico en cuanto a la vida se vuelve a menudo desfavorable, pues la excitación puede agravarse hasta llegar al cuadro de la "catatonía mortal" (Stauder) o mejor dicho de la "hipercinesia amenazante" (Neele), pero el pronóstico de la enfermedad mental sigue siendo favorable. Los movimientos de expresión y reacción deformados ofrecen un pronóstico desfavorable cuando se producen en una agitación del movimiento menos violenta. Conoceremos esto en la catatonía periódica. El habla tiene poca participación en una hipercinesia pura. Las expresiones del habla requieren una preparación del pensamiento, por lo tanto no son impulsadas por la excitación psicomotora. En cambio son frecuentes los gritos inarticulados, por lo general con un carácter expresivo, por ejemplo el griterío, las expresiones de furia. El habla puede incluso verse impedida por los movimientos expresivos y reactivos, de manera que los enfermos están mudos. Wernicke había descripto ya la "hipercinesia muda". Por otro lado, observamos ocasionalmente en la psicosis de la motilidad que los enfermos lanzan sin parar frases breves carentes de relación. Tal vez se trate aquí de expresiones desatadas por la hipercinesia, de la misma manera que los sonidos inarticulados, sin preparación del pensamiento. No hay que suponer en esta forma de la incoherencia una superposición con la psicosis confusional. En la psicosis confusional la falta de relación aparece en un habla continua. El polo contrario de la hipercinesia, la acinesia, representa la forma psicomotora pura de la inhibición y se reconoce porque precisamente se ven afectados los movimientos involuntarios. En la confusión inhibida nos llaman la atención los actos, que necesitan una preparación del pensamiento, mientras que los movimientos reactivos se mantienen, y los movimientos de expresión sólo son más escasos, porque hay un empobrecimiento de los contenidos del pensamiento. En la acinesia en cambio se produce una eliminación de los movimientos reactivos y una paralización de los movimientos motores expresivos. En los casos graves los enfermos no siguen las órdenes más sencillas, que normalmente son obedecidas en forma automática; no se levantan, no se visten, no van por sí solos al baño. Tampoco reaccionan a los estímulos de la piel, salvo que sean muy violentos y pongan en movimiento reflejos más profundos. La actitud es rígida; en el tronco, en la cabeza y en los brazos falta el juego expresivo; la expresión facial es rígida. En la acinesia incompleta los enfermos realizan todavía los movimientos voluntarios; a pesar de eso reconocemos la acinesia por la rigidez de la actitud y de la mímica y por el retardo de los movimientos reactivos. De manera que por lo general podemos realizar en los casos de acinesia leve el diagnóstico diferencial frente al estupor de la psicosis confusional. Las acciones por iniciativa propia y el habla, que faltan en el estupor, faltan también en la acinesia, pues los impulsos que tal vez surgen centralmente en forma correcta, en razón de la perturbación psicomotriz no se realizan con éxito.

Ocasionalmente hay en la acinesia rigidez en la actitud y hay contención, pero por otro lado puede haber una laxitud general de los músculos. Probablemente el hecho de que haya o no tensión muscular reflexiva depende del estado afectivo. El cuadro característico de la psicosis de la motilidad hipercinética-acinética se confunde a menudo por el hecho de que se mezclan rasgos de alguna de las otras psicosis polimorfas. Sobre todo hay con frecuencia síntomas confusionales. Una hipercinesia puede estar unida a una compulsión a hablar incoherente si se agrega una excitación del pensamiento en el sentido de la psicosis confusional. También se produce la confusión de personas, ideas de referencia y alucinaciones. Por otro lado una acinesia puede asociarse con confusión y, tal como resulta del cuestionamiento posterior, con formación confusa de ideas. También una inhibición del pensamiento puede llegar a una hipercinesia bajo la forma de un "estado mixto", con lo que, como ya lo hemos mencionado en la psicosis confusional, los movimientos se vuelven uniformes. A la inversa, a una acinesia se le puede asociar una excitación del pensamiento, que en ocasiones puede superar una acinesia de grado moderado, de manera que con una actitud rígida clara y una mímica también rígida se produce una compulsión incoherente a hablar. También los síntomas en el sentido de la psicosis de angustia-felicidad acompañan no pocas veces la psicosis de la motilidad. La hipercinesia puede coincidir con un estado de ánimo elevado e ideas de felicidad, pero también con angustia e ideas de referencia angustiosas. En la acinesia se puede mezclar también la angustia, y más escasamente el éxtasis. Ambas son difíciles de reconocer por la rigidez mímica, de manera que ocasionalmente sólo el cuestionamiento posterior ofrece indicios de las vacilaciones del afecto. Por último se producen también cuadros que recuerdan las manías y melancolías. Cuando a una hipercinesia de grado moderado se le une un afecto alegre, lo que no es raro, es difícil hacer el diagnóstico diferencial respecto de una manía. Esos estados se producen sobre todo en el momento en que crecen y disminuyen las psicosis de la motilidad. Pero por lo general se mantiene la separación entre la compulsión a obrar de las manías y la hipercinesia esencialmente más primitiva. Por otro lado las acinesias pueden mostrar pasajes a depresiones estuporosas. Por último el diagnóstico diferencial respecto de la catatonía periódica nos ocupará detalladamente. A los efectos de una ilustración presentamos algunos enfermos, en primer lugar una paciente con hipercinesia, luego una paciente que durante décadas ofreció más acinesias que hipercinesias. Caso 45. Maria Streub, nacida en 1914, enfermó en 1938. Tenía un estado de humor elevado, cantaba mucho, mostraba una compulsión a hablar, pero perdía el hilo. Fue internada en la Clínica de Frankfurt, donde ofreció una hipercinesia grave. Cantaba, bailaba, se arrojaba al piso, exhibía gestos de conjura y otros gestos patéticos, lanzaba golpes a su alrededor, golpeaba en el piso con los pies, hacía muecas, guiños, golpeó al médico en la frente y se arrojó en sus brazos. En el juego vivaz de movimientos se mostró alegre, erótica y también furiosa. Mejoró rápidamente con un tratamiento de shock de cardiazol; se mostró recidiva al interrumpirse el tratamiento, pero luego mejoró y 3 meses después de la internación se tranquilizó en forma permanente. Mantuvo el temperamento vivaz y alegre que tuvo desde siempre.

Caso 46. Käthe Dint, nacida en 1897, enfermó por primera vez en 1910; en parte hablaba mucho, y en parte quedaba totalmente muda. Fue internada en la Clínica M., y aquí se mostró con fuga de ideas, arrogancia e impertinencia. Se la consideró psicopática y fue dada de alta a los 2 meses. Su estado siguió cambiando en su casa. En 1919 volvió a la Clínica M. Otra vez se mostró vivaz, verborrágica, pero entretanto ligeramente depresiva. En 1920 volvió a la Clínica con un estado parecido. En 1923 enfermó más gravemente. Al parecer, en su casa había estado excitada, mientras que en la Clínica M. al principio estuvo gravemente inhibida. Se quedaba acostada rígida, mantenía los ojos cerrados y ofrecía resistencia en los movimientos pasivos, dejaba que la orina fluyera por debajo y debió ser alimentada con la sonda. Pocos días después se tornó repentinamente excitada, daba saltos alrededor, se trepaba hasta la ventana, decía cosas ininteligibles, pero gritaba con gestos de angustia. Luego se produjo otra vez un estado de rigidez con catalepsia. La enferma cambió repetidas veces de la misma manera. Cinco meses después de la internación comenzó una mejora continua, de manera que pudo ser dada de alta. En su casa Dint siguió vacilando en forma leve. En 1925 fue internada otra vez en la Clínica M. Nuevamente estaba rígida; se quedaba acostada sin decir nada. Pocas semanas después se tornó excitada, corría desnuda por la sala, se lavaba durante horas. Luego comenzó una tranquilización. Dint relató entonces que había desconocido su medio y que en su inhibición había vivenciado muchas cosas terribles, pero también muchas cosas bellas; una vez había hecho 5 juramentos y otra había escuchado voces de ángeles. Tres meses después de su internación Dint fue dada de alta sana. En su casa no llamó la atención durante un año. En 1926 fue internada otra vez. En parte estaba de nuevo muda y acinética, en parte equilibrada. Relató sus vivencias en la acinesia. Es así que una vez tuvo la sensación de ser el espacio, y quiso suprimir el aire para volver a ser hombre. Después de haber alternado durante medio año la inhibición, la excitación y una conducta razonable, Dint fue dada de alta "curada de su enfermedad". Luego estuvo normal durante un año, diligente y dispuesta a ayudar. En 1927 volvió a excitarse, quiso saltar de la ventana para poner fin a su vida pecadora y fue internada otra vez en la Clínica M. Aquí estuvo en parte estuporosa, en parte alegre. En 1928 estuvo la mayor parte del tiempo en un "estupor catatónico", pero entretanto siempre se mantuvo alegre y abierta. En 1929 pasó por un estadío acinético de larga duración, luego se liberó lentamente. En 1930 estaba "mentalmente libre y satisfecha". Luego comenzaron otra vez depresiones leves, pero Dint pudo ser dada de alta en buenas condiciones. Luego trabajó en su casa diligentemente y tenía muchos intereses. Medio año después volvió a deprimirse y se quejó de pseudosensaciones en el cuerpo. En la Clínica estuvo acinética, sepultada bajo las frazadas, muda, apretaba los dientes y mantenía los ojos cerrados. Luego se tornó excitada, lanzaba golpes a su alrededor, saltaba por la sala. Tres semanas después de la internación estaba otra vez equilibrada y había dejado de llamar la atención totalmente. Relató que en su enfermedad creyó que el mundo se destruiría. Ese mismo año, 1931, fue internada otra vez: se mantuvo rígida, inmóvil y debió ser alimentada por medio de una sonda. Ese estado duró algunas semanas, luego comenzaron otra vez leves vacilaciones. En 1932 se le otorgó una licencia; en su casa al principio no llamó la atención, pero a las 6 semanas volvió a ser internada en la Clínica, pues había dejado de hablar. Al ser internada estuvo un poco más libre y relató que nuevamente había creído que estaba en otro mundo, en parte en uno más oscuro, en parte en uno más iluminado. Luego alternó estados leves de inhibición y excitación. En 1933 fue dada de alta. Estuvo varios años sana; aparte de estados depresivos, Dint no ofreció nada que llamara la atención. En 1936 estuvo otra vez en un "estupor catatónico" durante 2 meses en la Clínica. Luego estuvo 8 meses en su casa sin llamar la atención. En 1937 estuvo de nuevo en la Clínica con estupor y postura y mímica rígidas. La acinesia, que hizo necesaria la alimentación por medio de una sonda, duró varios meses. Luego Dint estuvo de buen ánimo, diligente y fue dada de alta. En 1939 fue internada otra vez en la Clínica y esta vez estaba excitada y corría por la sala, y luego quedó estuporosa. En 1940 cambió, estuvo en parte estuporosa, en parte hiperactiva, vivaz, accesible. En 1941 todavía hablaba

mucho, pero pudo ser dada de alta. Cinco meses más tarde fue internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí estuvo muda, pero se defendía con violenta excitación contra la extracción de sangre. Por último padeció una acinesia profunda, quedó rígida, mantenía la cabeza levantada sobre la almohada y debió ser alimentada con la sonda, lo que dejó hacer sin reaccionar. Algunas semanas después la acinesia se extinguió, pero después de un breve tiempo de una condición libre volvió. Tres meses después de la internación Dint quedó libre en forma duradera. Era vivaz, hablaba con gusto, tenía una expresión facial vivaz, bromeaba y escribía cartas a su casa llenas de naturalidad y afecto. Después no se pudo determinar ningún cambio de personalidad. La enferma descripta en último término merece un interés particular, pues en el transcurso de 2 décadas pasó por graves acinesias que comprensiblemente eran consideradas catatónicas. Sin embargo, 26 años después de su primera psicosis no tuvo el menor defecto. Por el contrario, después de la extinción de la acinesia que pasó en la Clínica de Frankfurt, estuvo particularmente vivaz, abierta, amable, es decir, con un tipo de temperamento levemente hipomaníaco. Presento ahora una enferma que muestra la superposición de la psicosis de la motilidad con el cuadro sintomático de la psicosis confusional. Caso 47. Paula Tom, nacida en 1921, enfermó por primera vez en 1938 y fue internada en la Clínica de Frankfurt. Ofrecía una compulsión a hablar que coincidía con incoherencia. El estado de ánimo era alegre, pero pasaba fácilmente a las lágrimas. La motricidad era vivaz, pero no había una verdadera hipercinesia. Diez semanas más tarde Tom quedó equilibrada y fue dada de alta. En 1941 enfermó de nuevo y fue internada nuevamente en la Clínica. Esta vez ofrecía una grave hipercinesia, lanzaba golpes a su alrededor, tiraba las cosas de su cama, gesticulaba, hacía muecas, rodaba por el piso y sólo hablaba palabras y frases aisladas sin sentido. Por medio de un tratamiento de shock se fue tranquilizando y quedó como en la primera internación, desarrolló una compulsión a hablar incoherente y con fuga de ideas y estuvo alegre, aunque alternando con lágrimas. Siguió una recaída en la hipercinesia, que sólo duró unos pocos días. Luego se produjo una tranquilización definitiva. Tom fue dada de alta 6 semanas después de la internación. Una hermana fue internada en 1927, a la edad de 17 años, en la Clínica de Frankfurt y ofreció una hipercinesia con gritos, pataleos, rodadas por el piso y muchos gestos y muecas. A los pocos días se tranquilizó y fue retirada por sus familiares. En su casa sanó por completo. En este caso el cuadro se pareció en la primera fase más bien a una psicosis confusional. En la segunda fase surgió el cuadro puro de una psicosis de la motilidad excitada. La hipercinesia era de forma grave. Más grave aun se mostró en la hermana. El hecho de que se haya extinguido a los pocos días no es inusual. Las psicosis de la motilidad muestran con frecuencia fases muy breves, pero por otro lado tienen inclinación a la acumulación. Wernicke describió una psicosis de la motilidad menstrual recidivante. Por último siguen dos casos que permiten reconocer la superposición de la psicosis de la motilidad con la psicosis de angustia-felicidad. En el primer caso se produjo una angustia con desconfianza, en el segundo la enfermedad comenzó con un estado extásico. Caso 48. Elisabeth Dor, nacida en 1908, se tornó angustiosa, creyó que querían envenenarla y fue internada en la Clínica Neurológica de Frankfurt. Aquí estuvo desesperada, miraba angustiada a su alrededor y decía confusa: "¿Qué se está tramando en contra de mí?" Sentía desconfianza hacia su

esposo, decía que era infiel y había incitado a otras personas contra ella. Decía que su esposo quería sacarla de la casa. La paciente se tornó cada vez más intranquila, se lamentaba, salía de la cama, corría por la sala, se retorcía las manos, gesticulaba continuamente, se abrazaba a otros enfermos, se subía a la ventana para salir. Después que este estado excitado hubo durado 3 meses, siguió un cambio casi repentino a una acinesia total. La enferma estaba acostada totalmente inmóvil, mantenía los ojos cerrados, debió ser alimentada y para ello apenas abría la boca; si la sentaban, dejaba caer la cabeza. Después que este estado hubo durado 4 semanas, apareció una nueva excitación, pero se mantuvo dentro de límites moderados y pasó gradualmente a un estado tranquilo. Seis meses después de la internación, Dor estaba de nuevo sana, satisfecha, vivaz y diligente, y fue dada de alta. Caso 49. Maria Trös, nacida en 1923, enfermó en 1941, tenía un estado de humor elevado, embelesado y manifestó que había escuchado la voz de la Madre de Dios y que quería morir por Alemania. Fue internada en la Clínica de Frankfurt, aquí reía o lloraba, manifestó todavía algunas ideas de felicidad, pero sobre todo estuvo desde un principio hipercinética. Silbaba, cantaba, hacía movimientos gimnásticos, lanzaba las piernas al aire, gesticulaba con las manos, lanzaba golpes a su alrededor, realizaba muchos movimientos de mímica. A las 3 semanas el estado se extinguió. Trös estuvo ahora tranquila, equilibrada y fue dada de alta 5 semanas después de la internación. Una hermana sufrió en los años de desarrollo una "enfermedad igual". Estuvo durante un tiempo "loca", confundida y excitada. Recuperó la salud sin pasar por una Clínica. En la paciente nombrada en primer término, el cuadro de la enfermedad, junto con la manifestación afectiva concomitante es particularmente impresionante, pues una hipercinesia grave se convirtió casi repentinamente en una acinesia gravísima. En todas las psicosis cicloides, cuando la enfermedad alcanza un grado particularmente elevado se puede llegar a una perturbación de la conciencia. Las pseudosensaciones ópticas y escénicas de la enferma siguiente, con una psicosis de la motilidad acinética grave, lo indican. Es seguro que se podrían interpretar de la misma manera las condiciones oníricas que tuvo la paciente Dint, descripta en detalle, en sus graves acinesias. Caso 50. Friedrich Hoff, nacido en 1901, enfermó en 1940, se tornó silencioso, dejó casi de hablar, no reaccionaba a las preguntas, quería llorar pero no podía, y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Aquí se movía muy lentamente, no hablaba nada, luego, en forma progresiva, se fue inhibiendo más, de manera que quedó totalmente rígido, en actitud de oposición, amimia y rostro extasiado. La acinesia duró 4 semanas, luego se extinguió rápidamente. Hoff relató entonces que durante la falta de movimientos había sentido siempre angustia, y temor de que a su familia le pasara algo. Luego había visto muchas imágenes. Una vez había visto todo un juicio donde había sido condenado con el fundamento de que ya no era útil para el mundo. Hoff quedó luego en un estado equilibrado, libre en el aspecto psicomotriz, y fue dado de alta. La acinesia en este enfermo fue muy breve. Parece que particularmente las hipercinesias y acinesias graves de la psicosis de la motilidad se inclinan hacia ese curso breve. También los enfermos con "hipercinesia amenazante" suelen curarse rápidamente, si evitamos que mueran de agotamiento. Sumario

La psicosis de la motilidad se destaca en su polo excitado por una agitación del movimiento que se construye preponderantemente con movimientos expresivos y reactivos. En el polo excitado son tomados también los movimientos expresivos y reactivos, y los movimientos voluntarios sólo en la medida en que también necesitan la psicomotricidad. En los casos leves podemos reconocer la perturbación a pesar de los movimientos voluntarios, que todavía se producen, por la rigidez de la posición y de la mímica. De esa manera también se puede diferenciar en los casos leves entre una acinesia y el estupor de la psicosis confusional. A los síndromes centrales de la psicosis de la motilidad se le agregan con frecuencia rasgos de alguna de las demás enfermedades bipolares. Con especial frecuencia se le agrega a la hipercinesia una compulsión a hablar incoherente. Una incoherencia consistente en que el enfermo lanza expresiones sin relación, con interrupciones, es propia ya de la psicosis de la motilidad, pero el agregado de la compulsión a hablar nos señala un rasgo de la psicosis confusional. Con frecuencia encontramos una vacilación circular de la psicosis entre los dos polos. Las acinesias son más raras que las hipercinesias. En cambio la duración de las primeras es con frecuencia más larga: puede extenderse a meses, mientras que es característica de las hipercinesias una duración de pocas semanas. En cuanto a la constitución física, en la medida en que lo podemos decir sin investigaciones más detalladas, el elemento leptosómico se presenta con más fuerza que en la psicosis confusional. En el aspecto prepsicótico encontramos con frecuencia un "temperamento de movimiento" con una riqueza en movimientos expresivos y por lo general con habilidades para la danza (von Trostorff, 1966). Clínica de las esquizofrenias no sistemáticas Las esquizofrenias sistemáticas y no sistemáticas nada tienen que ver entre sí en su esencia. El nombre común sólo puede justificarse por la tradición, pues a partir de Kraepelin y Bleuler nos hemos acostumbrado a incluir en el concepto de "esquizofrenia" todas las psicosis endógenas que conducen hacia un defecto. Las vinculaciones interiores de la esquizofrenia no sistemática corren en un grado mucho más alto hacia las psicosis cicloides que hacia las esquizofrenias sistemáticas. El parentesco se acentúa sobre todo por el hecho de que a cada una de estas formas curables corresponde una esquizofrenia no sistemática; de la psicosis de angustia-felicidad surge una relación con la parafrenia afectiva; de la psicosis de la motilidad con la catatonía periódica; de la psicosis confusional con la catafasia. Con frecuencia es difícil lograr aquí un diagnóstico diferencial. En cambio es raro tener dificultad para decidirse entre una esquizofrenia sistemática y una no sistemática. No sólo el cuadro sintomático, sino también el curso es completamente diferente aquí. Las formas sistemáticas progresan insidiosamente, mientras que las no sistemáticas remiten en gran parte o incluso son claramente periódicas. Una catatonía periódica puede manifestar tantos ataques como una enfermedad maníaco-depresiva. También la bipolaridad es tan característica de la esquizofrenia no sistemática como de las psicosis cicloides. Parafrenia afectiva Entre las parafrenias descriptas por Kraepelin se encuentra una parafrenia sistemática, que se caracteriza por el hecho de que un síndrome que al principio es de referencia se convierte paulatinamente en un grave estado con percepciones engañosas, recuerdos engañosos e ideas de grandeza. La parafrenia afectiva tiene claras relaciones con este cuadro patológico, que en mi modo de expresión por supuesto no puede denominarse "sistemático". De acuerdo con mi modo de expresión, "sistemático" debe señalar sistemas cerebrales. Kraepelin en cambio tiene en vista una sistematización de las imágenes delirantes que encontramos en la parafrenia afectiva. Si sólo

tomamos en cuenta los casos más leves, la parafrenia afectiva responde también a la psicosis de referencia progresiva de Kleist. Sin embargo, no debemos dirigir la mirada sólo a lo delirante: más bien es de particular significación la perturbación del afecto. Por medio de esa perturbación se establece la relación señalada con la psicosis de angustia-felicidad; en ella se encuentra, incluso en los estados crónicos, el centro de gravedad del diagnóstico. El afecto patológico que Specht (1901) descubrió en la paranoia es decisivo para la parafrenia afectiva, mientras que en otras formas de la esquizofrenia paranoide apenas si juega un rol. Al comienzo la perturbación del afecto aparece con frecuencia en forma muy masiva. El cuadro de la enfermedad puede estar dominado por una angustia grave, ligada a ideas delirantes, tal como lo hemos visto en la psicosis de angustia. Las ideas de referencia y las percepciones engañosas le dan un contenido a la angustia. Sin embargo, la mayoría de las veces no es posible efectuar una separación entre la formación de ideas y la angustia. Las ideas de referencia pueden tener en sí algo ilógico, tal vez absurdo, y señalan así el comienzo de un defecto. Las percepciones engañosas pueden contener al principio no sólo amenazas o deshonras, sino también simples insultos o informaciones indiferentes. En lo hipocondríaco la alucinación hipocondríaca, referida al mundo exterior, reemplaza el temor simple o la pseudosensación simple. Hemos conocido también una actitud de duda en la psicosis de angustia, pero el pronóstico resulta perturbado cuando los enfermos están convencidos de que su cuerpo padece influencias desde el exterior. Cuanto más grande es la angustia, tanto más podemos pensar que es el origen de la anormalidad de las ideas; pero si la anormalidad de las ideas es considerable a pesar de la levedad de la angustia, debemos suponer no una psicosis de angustia, sino una parafrenia afectiva. Por otro lado la parafrenia puede comenzar con un estado extásico, de manera que se producen confusiones con la psicosis de felicidad. Cuando los enfermos alucinan apariciones o llamados divinos, esto no significa un pronóstico desfavorable. También las ideas de referencia en el sentido del éxtasis son propias de la psicosis de felicidad. En cambio el comienzo de la parafrenia afectiva se muestra porque las percepciones engañosas pierden su relación con el éxtasis y las ideas de referencia toman una forma ilógica. La afectividad de la parafrenia afectiva se modifica en el transcurso del proceso. La angustia se convierte paulatinamente en irritación; en consecuencia, las ideas de referencia dejan de tener un contenido angustioso para contener tergiversaciones irritadas y hostiles de los acontecimientos del medio. Se puede hablar de un síndrome de referencia irritado al que con frecuencia, aunque no necesariamente, se agregan otras ideas anormales y percepciones engañosas. Se producen también desarrollos donde desde un comienzo hay más una irritación que una angustia. Si al principio el afecto era extásico, puede seguir moviéndose en esa dirección, pero disminuye su profundidad, mientras que aumenta la formación de ideas. El carácter expansivo de las ideas, del que hablaremos enseguida, puede vincularse con una tonalidad extásica, pero como fenómeno de defecto se encuentra con frecuencia también en las formas angustiosas o irritadas. Igual que en la psicosis de angustia-felicidad, en la parafrenia afectiva ocurre que los dos polos afectivos se alternan: consecuentemente se mezclan también las ideas extásicas con las de una síndrome de referencia angustioso-irritado. A medida que progresa, el cuadro de estado deja de depender de la dirección que ha tomado el afecto al comienzo. A decir verdad, con frecuencia encontramos durante todo el curso el predominio de un estado de humor desagradado-irritado o alegre-elevado, pero las ideas patológicas son en esos estadíos avanzados tanto aquí como allá fantásticas. Las percepciones engañosas pueden aparecer ahora masivamente en todos los ámbitos; los enfermos son acosados por voces y

sensaciones físicas; también pueden producirse manifestaciones ópticas. Las alucinaciones olfativas y gustativas no son raras. Las personas del medio reciben nombres y posiciones incomprensibles para las personas normales, puesto que objetivamente no hay ninguna relación entre la persona real y la persona supuesta. Con frecuencia se nombran personalidades en altas posiciones y conocidas en general. Luego encontramos en estos estadíos avanzados ideas de grandeza. Se agregan a menudo falsos recuerdos. Todo esto indica que a la perturbación del afecto se le ha agregado una modificación profunda que perjudica sobre todo la capacidad de pensar lógicamente. En un cuadro tan fantástico parece que tenemos ante nosotros lo que más adelante conoceremos en detalle al estudiar la parafrenia fantástica, dentro de las esquizofrenias sistemáticas. Y sin embargo siempre es posible trazar los límites. Kraepelin opinaba que en los casos que denominaba "parafrénicos", la personalidad total se mantenía mejor que en las otras esquizofrenias. Esto es válido para la parafrenia afectiva en los estados leves, pero apenas si vale en los casos graves. Los enfermos pueden volverse muy torpes; luego pierden el interés en todo y son indiferentes en cuanto a su estadía en la Clínica. Ya no se puede hablar de una personalidad conservada. Sin embargo, es correcto que las parafrenias afectivas llegan más tarde que la mayoría de las demás esquizofrenias y con frecuencia no llegan en absoluto a estas graves condiciones de destrucción de la personalidad. Sin embargo, es más importante otro aspecto: lo que importa no es si la vida afectiva que constituye en primera línea el fundamento de lo que denominamos "personalidad" se ha mantenido bien o mal, sino la relación del afecto con los contenidos anormales. Así como las ideas al principio tienen un carácter angustioso o extásico, mantienen en la parafrenia afectiva —incluso en los cuadros fantásticos— un trasfondo afectivo. Aunque los enfermos sean torpes, siempre expresan sus ideas con afecto. Si no lo reconocemos de inmediato, sólo necesitamos contradecir al enfermo y observaremos enseguida el crecimiento del afecto. Entonces los enfermos pueden hablar irritados de las supuestas persecuciones que sufren y entusiasmados de su autoelevación. De esta manera reconocemos que el afecto patológico también ahora es el que da sentido a la enfermedad, aunque la naturaleza fantástica de las ideas pruebe también que los defectos incluyen el pensamiento. Esta manifestación en primer plano del afecto en las ideas me justifica para hablar de una parafrenia afectiva. Puesto que las excitaciones del sentimiento están disminuidas en circunstancias normales, pero en relación con las ideas saltan siempre de la misma manera, tenemos la impresión de una afectividad petrificada y que marcha por un solo carril, no de una afectividad capaz de modular. Los enfermos se diferencian muy claramente de los esquizofrénicos sistemáticos fantásticos por el modo en que expresan sus ideas. Las exponen sin una participación afectiva profunda de su mundo interior patológico; exponen sus ideas de grandeza casi con el mismo tono que sus ideas de persecución. Y si los contradecimos, los enfermos entran tal vez en un arrebato algo superficial, pero nunca se produce una excitación profunda. Por eso la mayoría de las veces podemos hacer bromas sin inconvenientes sobre la formación fantástica de sus ideas: en los parafrénicos afectivos obtenemos reacciones de una leve irritación, igual que en un paranoide, con el que, como veremos en seguida, están emparentados. La irritabilidad de la parafrenia afectiva disminuye también por medio de un moderno tratamiento psicofarmacológico. Los enfermos sólo en parte están dispuestos a aceptar la contradicción; si la aceptan, ocurre con una tensión interior que se reconoce con claridad. A menudo niegan más tarde haber afirmado las ideas delirantes que realmente afirmaron antes. También esto señala un afecto interior. Pero puesto que se ha reducido gracias a la medicación, no surge inconteniblemente, aunque todavía existe en la medida suficiente como para impedir que las ideas sean puestas en

duda por medio de una discusión. La mentira hace imposible una conversación. Sin embargo, en términos generales hay que reconocer que la moderna terapia medicamentosa dificulta el diagnóstico de la parafrenia afectiva más que en el caso de las otras psicosis endógenas. La medicación apaga el afecto y hace retroceder precisamente el síntoma más importante de la enfermedad, desde el punto de vista del diagnóstico diferencial. Lo que marca la diferencia entre la parafrenia afectiva en un estado fantástico, dejando de lado la afectividad, y una forma sistemática de carácter fantástico, puede cambiar. Raras veces los contenidos paranoides que encontramos en los enfermos sistemáticos son todos inequívocos. Tal vez se produzcan percepciones engañosas, pero no demasiado formadas o que sólo afectan un ámbito del sentido, tal vez el acústico, mientras que no podemos probar sensaciones. O las ideas delirantes de este o aquel tipo retroceden visiblemente, en el cuadro total, frente a las percepciones engañosas. O un síntoma se encuentra en primer plano mientras que los demás rasgos sólo se insinúan. Por medio de estas particularidades del cuadro alucinatorio-paranoide podemos por lo general encontrar los límites respecto de la forma sistemática, pero lo decisivo es siempre la conducta del afecto. Los grados graves del defecto son mucho más frecuentes en las mujeres que en los hombres. Entre varias psicosis en una familia, a menudo el enfermo varón es simplemente paranoide, mientras que la mujer enferma es fantástica. No puedo determinar si es posible interpretar esto desde el punto de vista de la psicología, ya sea porque la razón masculina con su tendencia lógica más fuerte ofrece resistencia durante más tiempo o porque el proceso en sí se detiene antes. La parafrenia afectiva es en términos generales más frecuente en las mujeres. En la totalidad, la formación fantástica de los síntomas se alcanza aproximadamente en un tercio de los casos de parafrenia afectiva. En el segundo tercio el desarrollo de la enfermedad se detiene en el paso del síndrome de referencia al cuadro fantástico. Por más pronunciados y cambiantes que sean los síntomas individuales en la formación fantástica, cualquier rasgo fantástico puede proporcionar una indicación en ese sentido, antes de que se haya producido ese desarrollo. Finalmente, en el último tercio la parafrenia afectiva se detiene en el estadío de un cuadro paranoide simple. Puede quedar entonces un síndrome de referencia irritado como estado duradero o también —cuando el estado de ánimo fundamental es más elevado— un delirio de grandeza crónico. Si el desarrollo de la enfermedad se detiene antes, puede surgir un delirio de persecución o un delirio de grandeza con una estructura sistemática, o sea el cuadro de una paranoia en el sentido de Kraepelin. Puesto que la perturbación del afecto de la parafrenia puede orientarse hacia los dos polos, el desarrollo del delirio puede producirse fácilmente en ambas direcciones, de manera que con frecuencia existe al mismo tiempo un delirio de persecución y un delirio de grandeza. En forma característica, el delirio de grandeza en la paranoia de Kraepelin suele poseer una coloración extásica, pues los enfermos se manifiestan preferentemente como profetas o sanadores milagrosos, tal como lo encontramos en la parafrenia afectiva. En consecuencia creo que los casos de paranoia de Kraepelin pertenecen a la parafrenia afectiva. Las otras formas esquizofrénicas no producen esos cuadros; en la parafrenia afectiva en cambio observamos todas las transiciones desde las formas fantásticas hasta las más leves, que si las consideramos aisladamente no parecen esquizofrenias seguras. Esta comprobación resultó de manera particularmente inequívoca en el caso de la familia Stot, que describí con sus 18 parafrenias afectivas (Leonhard, 1950). De todos modos no entran en este concepto las formas psicopáticas de la paranoia, es decir, los desarrollos simples a partir de una constitución psicopática a los que pertenecen la mayoría de los casos de delirio querulante.

La doble dirección de la construcción delirante que observamos en la estadío de la paranoia es igualmente característica de los estadíos posteriores de la parafrenia afectiva. En el desarrollo de la enfermedad, que ha progresado en sentido fantástico, encontramos casi siempre juntas ideas de grandeza e ideas de persecución. Desde ya que algunos enfermos llegan más fácilmente a esos estadíos tardíos con irritación, mientras que otros lo hacen con entusiasmo, si hacemos hablar sus contenidos fantásticos. La diversidad de los cuadros sintomáticos en el transcurso del desarrollo de una parafrenia afectiva muestra ya el carácter no sistemático de esta enfermedad. Obtenemos la confirmación por el hecho de que no pocas veces se han mezclado rasgos de las formas psicóticas emparentadas. Los síntomas confusionales no sólo se mezclan con el síndrome de angustia paranoide de los estados agudos, sino también y no raras veces con los estados finales. Entonces surgen parafrenias con confusión, que por eso nos hacen recordar la catafasia. En el marco de la parafrenia afectiva se producen también rasgos catatónicos. Luego no son raros los enfermos que por el impulso a hablar y la fuga de ideas poseen en sí algo de maníaco, y no sólo en ataques agudos, sino también en el estado final. Los síntomas melancólicos en cambio sólo son frecuentes en los ataques agudos; en el estado final ya no se los encuentra. Frente a las esquizofrenias sistemáticas no sólo encontramos la similitud ya nombrada con la forma fantástica, sino que en ocasiones encontramos también una coloración confabulatoria. El curso de la parafrenia afectiva es en parte crónico, en parte remitente. Voy a ilustrar el cuadro preferentemente por medio de casos con carga; en primer lugar presento un caso con un leve defecto. Caso 50. Luise Kin, nacida en 1888, enfermó en 1922; creyó que había cometido un delito, que era buscada por la policía y que sería guillotinada. Fue internada en la Clínica de Frankfurt y aquí relató que la gente había actuado de una manera rara respecto de ella, que le habían gritado insultos, que habían aludido a ella en los diarios, que era probable que un señor la haya observado durante un acto de onanismo. Además de angustiada estaba malhumorada y sentía rechazo. Fue llevada a un hogar y en 1923 internada de nuevo en la Clínica. También ahora esperaba una sentencia de muerte porque se había comportado de manera deshonesta; afirmaba que la observaban, que la saludaban de manera rara, etcétera. Ahora estaba claramente irritada. Durante 1924 permaneció en la Clínica y trabajó en una oficina; era diligente, pero sin iniciativa. En 1925 estaba a veces irritada, relacionaba consigo observaciones inofensivas, quería presentarse ante el tribunal. Ahora fue trasladada a la Clínica H. Aquí siguió expresando sus ideas de referencia y que sus enemigos eran la policía y el tribunal. Afirmaba que tenía "muchas pruebas secretas". Se excitaba cuando hablaba de sus ideas, pero en caso contrario era amable, aunque algo apagada. En 1926 estuvo varias veces deprimida, pero trabajó en una oficina. Fue cuidada por una familia. En 1928 regresó a la Clínica, pues había lanzado muchos insultos, pero al poco tiempo fue cuidada por otra familia. Puesto que la mayoría de las veces estaba insatisfecha, pero además era impertinente y arrogante, en 1930 fue internada definitivamente en la Clínica. Aquí, en los años que siguieron, estuvo la mayoría de las veces amable, pero ante la menor oportunidad se sentía ofendida y se excitaba. Luego se supo que seguía con sus viejas ideas de referencia: que la casa había sido rodeada, que había sido constituido el tribunal por la causa de onanismo y que había sido pronunciada su sentencia de muerte. En 1938 dijo que era una vulgaridad de la policía el que la hubieran enviado durante años a la Clínica en vez de interrogarla de inmediato por la acusación. Además, los cambiantes acontecimientos diarios daban ocasión a interpretaciones paranoides. La enferma decía que le daban una comida mala, que la acusaban de quedarse en la cama por pereza, etcétera. "Cada día una impertinencia diferente". En

1939, cuando la examiné junto con Schwab, había que dirigirle las preguntas con mucho cuidado, porque enseguida se irritaba. La paciente relataba acerca de las supuestas persecuciones: "pura ironía, burla y desprecio", o "impertinencias y vulgaridades". Decía por ejemplo que las enfermeras se rascaban la cabeza de una manera que llamaba la atención y que le decían muchas cosas "indirectamente". Seguía afirmando que estaban a punto de juzgarla y de condenarla a muerte. Un hermano, Rudolf Kin, nacido en 1879, enfermó en 1912 y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Estaba angustiado, temblaba, decía que los jesuitas lo perseguían, que una voz le había anunciado la desgracia. Luego una voz le había dicho que era el salvador de la humanidad. A veces gritaba con fuerza pidiendo ayuda, a veces se quedaba acostado en la cama, rígido. Después de tranquilizarse un poco fue dado de alta, pero tres meses después fue internado de nuevo, porque en su casa había demolido una habitación. Ahora hablaba en forma suave y afectada, y fue trasladado a la Clínica H. Aquí tomó en 1913 actitudes militares; afirmó que le habían dado ropa equivocada; era muy ampuloso. En 1914 estaba irritado, lanzaba golpes; al estar irritado contraía los hombros y tenía un modo de expresión defectuoso. Afirmaba por ejemplo: "No estoy para gastar mi riqueza", y exigía sus "derechos". A veces gritaba irritado contra la pared: "¡Imbéciles!". La historia clínica menciona continuamente los insultos con las voces, una agresividad y expresiones del habla sorprendentes. Una vez afirmó: "Reclamo mis derechos espirituales totales sobre mis pensamientos. Lo que digo es cultura. Estoy totalmente en la orientación". En 1915 comenzó a sacudir la cabeza, lo que tal vez era una defensa contra las falsas sensaciones. En 1916, además de sacudir la cabeza, realizaba movimientos bruscos con los brazos. Una vez afirmó: "Mis pensamientos son alto alemán, pero los pensamientos respecto del alta son inglés, francés, bajo alemán". Decía que su sobrino había estado allí y le había metido un pensamiento inglés, francés y alemán. Lanzaba insultos con frecuencia y también le gritaba furioso al médico. Murió de un infarto. Una hermana, Therese Ju, nacida en 1885, cambió en 1932; relató acerca de un tío supuestamente rico en Norteamérica. Poco a poco sus ideas se fueron haciendo más fantásticas. Afirmaba que Hitler era un hermanastro de su marido, que sus hijos llegarían a ser grandes hombres, que un primo era el "guardián principal de Alemania", que su esposo había creado el trabajo de servicio para que las jóvenes fueran educadas moralmente. A pesar de ese estado, Ju permaneció al principio en su casa. Sin embargo, en 1941 se excitaba con frecuencia, hablaba "en éxtasis" y por eso fue internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí relató que su marido y Adolf Hitler ya habían estado juntos en 1890 en la frontera con Holanda, y que conocía a Hitler de niño. Un tal Dr. K., como miembro de una banda organizada, había perpetrado ya ataques contra su madre. "Le mostraron a mi madre la matriz para que tuviera más hijos". Hablaba con mucho afecto, se entusiasmaba y se volvía casi extásica cuando se refería a los grandes hechos que decía que sus familiares habían realizado con Hitler. En la sala llamó la atención su carácter arrogante. Cinco semanas después fue trasladada a la Clínica W. y allí siguió fantástica y paranoide. En la paciente la parafrenia afectiva progresó en lo esencial sólo hasta alcanzar el estadío de un cuadro simplemente paranoide. La ideación delirante quedó como puramente persecutoria, después que un estado angustioso hubo introducido la psicosis. La enferma interpretaba continuamente los acontecimientos del medio en una tesitura irritada y los relacionó consigo, de manera que se dio el síndrome de referencia irascible. En forma notable surgió el indicio de una sistematización. De su estado angustioso la enferma tomó el temor de ser llevada ante un tribunal por onanismo, y lo trasladó a su delirio de persecución; cada vez estaba más excitada y afirmaba más que querían juzgarla. Su permanencia en la Clínica la llevó de vuelta y de manera permanente a la supuesta acusación. Su hermana tenía un cuadro fantástico con rasgos confabulatorios. Faltaron

las sensaciones engañosas. En su hermano aparecieron también rasgos fantásticos. Además tenía síntomas catafásicos y mostraba rasgos de la otra esquizofrenia no sistemática. Lo que mantiene juntas las psicosis a pesar del cuadro diferente es el afecto, que se unió a las ideas patológicas. La paciente y su hermano se irritaban profundamente cuando exponían sus malestares, y su hermana se volvía casi estática en sus relatos. Igual que la paciente anterior, pero de una manera diferente, la paciente que sigue ofrece un cuadro leve de parafrenia afectiva. Aquí se produjo una sistematización que en la paciente anterior sólo se insinuó. Caso 51. Antonie Daf, nacida en 1874, había sido desde siempre sensible y desconfiada. En 1907 creyó que le habían enviado personas para obtener información. Creía que en el teatro popular, que entonces frecuentaba, el director la miraba continuamente durante la representación. También toda una serie de percepciones raras la afirmó en la sospecha de que la gente del teatro popular estaba tramando algo contra ella. Creía que los espectadores del teatro la fastidiaban intencionalmente, porque trataban de ocupar su lugar, y que en determinados pasajes la mujer del director la miraba siempre. Por eso comenzó a odiar a esa mujer. Escribió cartas al director y acusó a la mujer de serle infiel con un abogado judío, que al parecer había visto juntos en una fotografía. Sólo en 1912 fue internada en la Clínica M. Aquí relató lo siguiente: "S., el director del teatro, la saludaba de una manera llamativa, y luego parecía que se ponía a escribir en su palco y que quería darle la señal para que ella también le escribiera. El director la miraba siempre cuando actuaba o cuando saludaba después de actuar. Por eso observó que cada vez se interesaba más en ella. Una vez, cuando lo miró, el director se excitó tanto que debió secarse la transpiración. Mientras tanto la mujer del director la miraba fijamente desde su palco. El director no siempre estaba presente en el teatro, pero cuando lo estaba, el teatro era mucho más bello. La señora S. trataba de alejar a su esposo de la paciente, y por eso en lo posible se sentaba delante de él. Por esa razón el director miró a la paciente una vez con tristeza mortal. Luego S. comenzó a publicar avisos en el diario que tenían relación con ella. Los reconocía por la belleza del diseño. Para ver siempre a S. iba con tanta frecuencia al teatro, que no le alcanzaba el dinero que ganaba con masajes y bordados. Sus ingresos se reducían también a causa de las molestias a las que aparentemente estaba expuesta. Venían señores que no tenían dinero o se reían de ella o se desvestían en seguida, todo para herirla. Al principio no sabía cómo se producían esas molestias. Pero como en el teatro la gente la miraba también en las pausas y se empujaba, se dio cuenta de que las cosas se originaban en S. Por eso le escribía continuamente para que pusiera fin a la situación. Un señor la seguía siempre. La paciente escribió a S., y el que la seguía desapareció. Por eso supo que había actuado por encargo de S. Puesto que S. no respondía a sus numerosas cartas, pero la invitaba a visitarlo mediante los avisos, fue a verlo una vez en su oficina. Pero S. se alejó de ella, como si fuera veneno. Puesto que siguió escribiendo, fue denunciada a la policía y debió prometer que no escribiría más. Dado que no pudo mantener esa promesa, fue llevada al médico oficial, que le explicó que S. creía que estaba mal de la cabeza. A pesar de eso, S. seguía enviándole mensajes mediante los avisos, de manera que la paciente supuso que S. la amaba sin límites. S. había insinuado también que quería divorciarse. Pero puesto que no quería divorciarse a causa de su hijo, la paciente creyó que tenía la obligación de informarle que ese hijo no era suyo. Lo había visto una vez en el palco y lo había encontrado muy parecido al abogado K., en cuya casa trabajaba como ama de llaves su amiga. Más tarde había visto una fotografía del abogado con la señora S." Después de éstas sus últimas afirmaciones fue internada por la policía en la Clínica K. Aquí le llamó la atención un olor extraño. También en su casa había notado olores extraños. Catorce días más tarde fue trasladada a la Clínica E. Aquí protestó contra la internación y le escribió a S. pidiéndole que la liberara. Fue dada de alta 4 meses más tarde.

En 1926 fue internada en la Clínica S. a causa de malestar estomacal. Aquí afirmó que el director S. la amaba desde hacía muchos años y que quería casarse con ella, pero sus familiares se lo impedían. La paciente fue trasladada a la sección psiquiátrica. Aquí afirmó que después del alta de 1912 le pareció que las celebraciones católicas habían dejado de ser dignas. Por eso le había escrito al cardenal, que corrigió lo que estaba mal. Dijo que gracias a su intervención había sido elegido un cardenal alemán, después que hubo fallecido el último. En 1917 se le comunicó que S. estaba en Weimar, pero la paciente afirmó que era mentira, porque siempre que iba al teatro, S. interpretaba algún papel. "Todos los guardias que lo rodean le informan cuando ella va al teatro, y entonces S. actúa para ella, porque la ama". Decía también que S. venía a menudo a su casa como mensajero o vendedor ambulante, y que ella no lo reconocía y sólo más tarde se daba cuenta de que era él. También la visitaba con otros disfraces. Por lo demás se entendía con ella mediante avisos en los diarios, como antes. Por último le pareció que la cosa se alargaba demasiado, de manera que escribió enérgicamente, pero recibió a cambio avisos inamistosos. Entonces exigió un resarcimiento por los años perdidos, se dirigió a todos lados, hasta el ministro de Justicia, pero en todas partes fue rechazada. Mientras tanto el director S. estaba decidido a casarse, pero esperaba todavía un reconocimiento para ella, para que tuviera el mismo nivel social. El Papa se había alegrado tanto por las propuestas que había hecho respecto de la Iglesia, que quiso otorgarle el reconocimiento. Pero esa carta había sido interceptada por el cardenal B. Desde 1918 sabe que hasta Dios quiere que se le haga justicia. En esa ocasión Daf menciona que al comienzo de su perturbación, es decir aproximadamente en 1907, había sido influida telepáticamente. Dijo que en 1923 la habían envenenado. Había recibido de parte de una familia, en la que subalquilaba, algo en la comida, por cuyo efecto se había vuelto fea y deforme. Daf relataba vivazmente y con un afecto adecuado y algo de humor. Si se le observaba la falta de verosimilitud de su relato, se ponía de mal humor y decía: "Usted dice tonterías", y dejaba de relatar. Se negó a irse a su casa y aceptar un trabajo: más bien quería casarse de una vez por todas con el señor S. Fue trasladada a la Clínica E. Aquí quiso hacer responsable a la Clínica por una enfermedad de la articulación de la muñeca. Si iba al teatro, siempre creía reconocer al señor S. representando algún papel. Lo veía también en las personas que pasaban por su ventana, y lo oía hablar por la radio. A Daf le gustaba discutir; representó los intereses de otros enfermos. Aproximadamente a partir de 1935 ocupa el lugar del director S. el actor de cine Hans Albers, con quien quiere casarse ahora. Una vez Daf mencionó que habían irradiado sobre sus nervios "ultrarrayos"; otra vez dijo haber visto en la iglesia una cruz. Escribía todos los domingos a "su Hans Albers", pero por lo demás era diligente. Cuando la examiné en 1939 junto con B. Schultz (Schultz y Leonhard, 1940), mantenía sus ideas. Resultó que al pensar en Hans Albers en realidad estaba pensando sólo en el director S. Afirmó que le habían dicho que el director había fallecido, pero en realidad había sido Hans Albers. A pesar de que Daf tenía ahora 65 años, todavía quería casarse con él, porque "era el verdadero amor". Si ella se sentía infeliz, S. anunciaría el programa en la radio, para que Daf supiera que S. existe. Daf estuvo vivaz, conversadora, abierta durante el diálogo, se desviaba con facilidad, aunque sin mostrar una fuga de ideas clara. Los gestos y la mímica eran naturales. El estado de humor era bueno; se alegraba con la idea de que el señor S. vendría pronto para liberarla. No pudimos comprobar un debilitamiento afectivo: su manera de ser tenía algo de hipomaníaco en sí. Varios de sus familiares eran enfermos mentales. Pude obtener más datos sólo de parte de un hermano de la madre, Mathias Halb, nacido en 1840. Fue internado en la Clínica M., pero hacía ya 6 años que estaba enfermo. "La enfermedad comenzó con una confusión mental total, que a veces terminaba en locura, de manera que su mujer tenía que apartarse de su camino". En la Clínica tuvo excitaciones, con el vaso de noche rompió una ventana y trató de escapar. Por lo general tenía la mirada vacía, indiferente. Si se le hacían preguntas, respondía confusamente. Muchas veces debió

ser aislado a causa de "excitación frenética". Permaneció así los años siguientes. La Historia Clínica dice en 1875: "Imbecilidad; se queda sentado todo el día en un banco, con expresión imbécil, casi sonriente, totalmente tranquilo, apático e indiferente. Si se le hacen preguntas no contesta o dice en voz baja cosas incomprensibles". En los años siguientes la Historia Clínica informa continuamente que desgarraba la ropa y las sábanas. En 1878 fue trasladado a su casa, en el estadío terminal de una tuberculosis pulmonar. En el caso de la paciente Daf, descripta con todo detalle, podemos hablar de una auténtica paranoia en el sentido de Kraepelin. Por mi parte no podría aportar nada que pudiera contradecir ese diagnóstico. Si Daf en los años de su vejez reemplazó al director S. con Hans Albers, se entiende suficientemente desde el punto de vista psicológico. Cuando S. falleció, tal como lo supo ella, debió buscar un reemplazante. Lo que llama la atención es el hecho de que creía ver a S. en diferentes disfraces, pero eso no ocurría bajo la forma de una falso reconocimiento, sino que Daf llegaba siempre más tarde a la idea de que el visitante podía ser S. Desde ya que las ideas eran bien fantásticas, pues Daf espera un reconocimiento personal del papa y cree que el cardenal no lo permite y ha interceptado la carta. Pero lo mismo vemos en los paranoicos. No quisiera extraer ninguna significación del hecho de que ocasionalmente se habla de sensaciones olfativas. Puesto que Daf, tal como lo reconoció, tuvo desde siempre una nariz muy sensible, no se trata aquí de verdaderas alucinaciones, sino de falsas interpretaciones de verdaderas sensaciones olfativas. Por lo demás, nunca hubo alucinaciones. Lo que Daf ofreció en el curso de una enfermedad de décadas fue el cuadro de un delirio sistemático con la afectividad, la actividad y la inteligencia conservadas, es decir, se conservó la totalidad de la personali dad. Por lo tanto se cumplen los criterios que ofrece Kraepelin para su paranoia. La sistematización en torno al director S. se conserva desde el principio al fin. Cuando la enferma comenzó con planes de reforma religiosa, pareció al principio que iba a comenzar un nuevo delirio. Es posible que en ese momento haya padecido una leve vacilación extásica que condicionó esa dirección. Pero la ubicación en el viejo sistema delirante se hizo con mucha rapidez. Como recompensa por sus propuestas, Daf esperó un reconocimiento de los dignatarios eclesiásticos que le daría el nivel social necesario para casarse con el señor S. De manera que la coherencia se conservó aquí también. En su totalidad el delirio es más expansivo que persecutorio, pues arriba de todo está la creencia de ser amada por S., que en su nivel social estaba muy por encima de ella. Pero las ideas de persecución de ninguna manera fueron condicionadas secundariamente por la falta de éxito: más bien las autorreferencias y las falsas interpretaciones muestran que el delirio de persecución tiene una significación patológica propia. El hecho de que semejante cuadro patológico pertenezca a la parafrenia afectiva, que por otro lado crea graves cuadros fantásticos, surge de que están presentes todos los pasajes de los casos más leves a los más graves. Es frecuente también que los pasajes se encuentren dentro de la misma familia. La mencionada familia Stot contenía varios cuadros que respondían o por lo menos se parecían ampliamente a la paranoia de Kraepelin, además de casos de psicosis referencial irritada y crónica, y por último formaciones notablemente fantásticas. La catatonía en los familiares de la paciente Daf no tiene relación nosológica con la psicosis de la misma familia. Puesto que varios familiares de Daf eran enfermos mentales, se podría pensar que en la familia había una catatonía periódica como segundo componente, que muestra una fuerte carga con psicosis. De los 18 esquizofrénicos en la familia Stot hubo 3 que yo mismo denominé "catatónicos". Pero ahora sólo

hablaría de rasgos catatónicos, pues en sus vacilaciones entre excitación e inhibición reconocemos continuamente en los pacientes vacilaciones depresivas, angustiosas, de coloración maníaca y extásicas. Si los casos de paranoia pura en el marco de la parafrenia afectiva son raros, debemos pensar que la paranoia en términos generales representa una enfermedad extraordinariamente rara. Si sobre todo apenas la observamos en las mujeres, eso responde al hecho de que la parafrenia afectiva se inclina en las mujeres a formas más graves que en los hombres y con frecuencia progresa hacia cuadros fantásticos. Si en una parafrenia afectiva se llega a una sistematización, no deben presentarse entretanto ataques agudos. Las vacilaciones más profundas hacia uno u otro lado destruyen la coherencia, pues siempre aportan algo nuevo. Al comienzo de sus ideas religiosas Daf tuvo tal vez una vacilación extásica, pero carecía de profundidad. El delirio erótico respondió a decir verdad a un sentimiento de felicidad parecido, pero no tuvo vacilación. En contraste con la parafrenia leve en la paciente descripta, presento ahora una formación marcadamente fantástica. Caso 52. Berta Dieh, nacida en 1872, escribió ya en 1900 una carta injuriosa a una mujer de quien creía que se burlaba de ella. Más tarde siguieron otras acusaciones frecuentes del mismo tipo, que tenían su origen en ideas de referencia. Los fenómenos patológicos graves aparecieron sólo en 1929: la enferma creyó entonces que sería eliminada por sus familiares. En 1930 escribió unacarta a la policía, donde entre otras cosas pidió información acerca de "si era cierto que el presidente del Reich, von Hindenburg, me había anotado en los libros de la iglesia y también en el registro civil como su esposa, y en qué fecha ocurrió". A causa de eso fue internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí exigió el alta inmediata y se remitió al hijo de Hindenburg. Acusó a su esposo de tener relaciones con su sobrina y otras mujeres. Dijo que Hindenburg la había declarado años atrás como su prometida y que los nietos de Hindenburg habían cometido incesto con sus familiares. Afirmó que años atrás había conocido a la reina de Holanda. Dieh fue trasladada 4 semanas más tarde a la Clínica H. Aquí tuvo pseudosensaciones físicas y afirmó que tenía cáncer en la boca. Estaba irritada, golpeó a la enfermera, dio nombres falsos al médico y afirmó que Hindenburg estaba en prisión preventiva. En 1931 insultaba mucho. En 1932 afirmó que la Clínica era un burdel, que las mujeres eran explotadas con fines sexuales y que en la comida había veneno. Amenazó con ejecutar al médico. En 1933 declaró que Hindenburg quería desprenderse de ella y había prometido a los médicos 10.000 marcos si la asesinaban. En 1934 afirmó que había contraído una "enfermedad de los hongos" en las facciones a causa del atentado de un dentista de Frankfurt. En 1935 el diario Beobachtungsposten le decía continuamente algo, por ejemplo que iba a ser asesinada. En 1936 tenía terribles dolores a causa de la comida envenenada. En 1937 vio a su esposo en la Clínica, tuvo sensaciones olfativas y querulaba por su alta. En 1938 se quejaba constantemente por los "venenos". En 1939 insultaba mucho. En 1940 la examiné junto con Schwab. Dieh relató acerca de un supuesto encuentro con el emperador Guillermo II; confundía a las personas del medio, creía que estaba rodeada de príncipes que al parecer habían sido encerrados en la Clínica. Informó acerca de voces que venían desde arriba y sobre muchas sensaciones que en parte describió en forma fantástica. Así, por ejemplo, afirmaba que las flatulencias eran producidas por las glándulas de la cabeza. Desarrolló mucho afecto, defendió con vehemencia sus derechos a ser dada de alta, se sentía herida si no la dejaban expresarse, rompía en lágrimas cuando se decía algo sobre sus expresiones y se negaba a seguir hablando si la ignoraban y ofendían de esa manera.

Una hermana, Friederike Ma, nacida en 1871, fue internada de 1905 en la Clínica A., después de haber molestado a un señor con declaraciones amorosas. Al ser internada estaba alegre, afirmó que se sentía como un pez en el agua, sostenía conversaciones eróticas, lloraba e informaba sobre ideas de referencia. Decía que los clientes de su negocio la habían molestado intencionalmente porque siempre tenían deseos diferentes y no compraban nada. El estado de humor cambiaba ampliamente, pero por lo general era alegre, aunque entremedio pasajeramente depresivo. Firmaba con el nombre de su amante y agregaba: "Esposa de millonario". Entretanto insultaba mucho y afirmaba que la molestaban intencionalmente. En 1906 se mantuvo en su delirio amoroso e insultaba a los médicos como "pillos de la Dirección". En 1907 escribió una carta al emperador para que la sacara de allí y creyó que le daban veneno y que estaba hipnotizada. En 1908 estaba enemistada contra el medio. En 1909 se llamó "princesa Luise Friederike aus Pfalz-Zweibrücken beim Rhein und Meisenheim". Se quejaba mucho de malestares físicos. En 1910 preguntó en una carta acerca de su "tesoro", es decir, su supuesto novio de antes. En 1912 era reservada e insultaba mucho. Afirmaba que le habían robado dinero. En 1913 exigió la presencia de su supuesto esposo y escribió una carta a la esposa del emperador tratándola como "querida cuñada". En 1914 escribió al emperador y lo denominó "su hermano". Durante los años siguientes fue reservada y estuvo irritada; en 1920 tuvo una actitud más amistosa y se creyó la hermana del emperador. En 1921 estaba otra vez más irritada, y afirmó que el médico tejía intrigas contra ella. Se defendía con expresiones obscenas contra supuestos atropellos sexuales. Se denominaba a sí misma "princesa de Prusia" y estaba irritada y arrogante. En ese estado fue trasladada en 1922 a su casa. Más tarde fue internada en una institución que no llevaba Historia Clínica y murió allí. La paciente llegó a un cuadro fantástico después de tener durante largos años un síndrome de referencia. Encontramos por lo tanto el desarrollo característico de la parafrenia afectiva. Varios rasgos del estado fantástico nos permiten reconocer la diferencia frente a las parafrenias fantásticas del grupo sistemático. Es así que faltan las ideas absurdas con imposibilidades físicas. Más importante es la conducta de la afectividad. La paciente era extraordinariamente sensible, rompía en lágrimas si sus ideas no se tomaban con la suficiente seriedad y se negaba a seguir hablando. Pero el afecto estaba relacionado sólo con su mundo de ideas delirantes; por lo demás estaba muy embotada, se acomodaba con indiferencia a su vida en la Clínica y sólo manifestaba un interés esencial en sus ideas delirantes. La consideración de la familia confirma la existencia de la parafrenia afectiva. La hermana de la paciente ofrecía una cuadro paranoide con ideas de persecución y delirios amorosos. Más tarde el desarrollo fantástico se insinuó en la falta de medida de sus ideas. Los rasgos angustiosos y extásicos se insinuaron varias veces en los casos descriptos hasta ahora, pero en el caso siguiente aparecen con toda nitidez. Además el paciente muestra rasgos que recuerdan la catafasia. Caso 53. Josef Ho, nacido en 1892, enfermó en 1933 y fue internado en la sección psiquiátrica de la Clínica S. Estaba angustiado y manifestaba numerosas ideas de referencia. Decía que lo habían espiado, que los amigos se habían reunido y habían hablado sobre él; afirmaba que le habían hecho sentir de manera indirecta que entre él y su mujer había algo que estaba mal; entre otras cosas, lo había deducido de un movimiento de la mano de un colega. Decía que la policía ferroviaria había diseminado al parecer rumores sobre él, pues una vez un policía ferroviario lo había señalado y había dicho: "Éste está por perder su trabajo". Decía que era probable que perdería su profesión y sería castigado, y que por esa razón se había excitado tanto que había querido quitarse la vida (2 intentos de suicidio). Afirmaba que también en la sala aparentemente se hablaba mal de él y se lo culpaba

de haber cometido una gran falta contra el secreto profesional. En los días siguientes se tornó muy irritado y agredió a los pacientes por los que se creía perjudicado. Ahora escuchaba de día y de noche voces que le anunciaban el alta. Luego volvió a sufrir un grave estado de angustia, se tiró de cabeza contra una ventana y se produjo heridas cortantes. Diez semanas después de la internación fue trasladado a la Clínica E. Aquí estaba muy angustiado, escuchaba voces que le decían que había sido condenado a muerte por el tribunal del Reich. Ese estado duró 3 meses; luego el enfermo se tranquilizó un poco, pero seguía alucinando. Fue dado de alta contra el parecer del médico. Medio año más tarde fue internado en la Clínica Psiquiátrica M. Nuevamente estaba depresivo, expresaba ideas de referencia y escuchaba voces que lo culpaban. Fue trasladado a la Clínica E. Aquí estuvo todavía medio año con angustia, luego se tornó extásico. Se sentía como un "hombre de Dios" y decía que había sido enviado por Cristo. Decía que también estaba dispuesto a ofrendar su vida como apóstol y mártir. Escuchaba ahora también la voz de Dios. Este estado duró algunos meses; luego Ho estuvo irritado otra vez, insultaba a las voces y manifestaba un "habla confusa". En 1935 estaba irritado, tenía ideas de referencia, se había vuelto agresivo. En 1936 estaba irritable, oponía resistencia, creía que la comida estaba envenenada. En 1937 lo perseguían voces que lo insultaban. Sus estados de irritación se interrumpían continuamente por una actitud más libre y amabilidad. En 1938 las voces lo acusaron de provocar un aborto. En relación con esto estuvo irritado con frecuencia. Luego volvió a ser amable. En 1939 estaba irritado y alucinaba. Cuando lo examiné en 1939 con B. Schulz, estaba algo patético, exhibía una autoestima elevada, creía que había sido elegido por Dios y que escuchaba la voz de Dios. Pero reconoció que también escuchaba otras voces. Sus palabras a menudo eran muy poco claras, y tampoco se lo podía fijar con preguntas. En la prueba experimental mostró una grave perturbación de la palabra. (Cajón y canasta) "Cajón, depende si es cuadrado, de madera, si todo es 6 por 6 igual 36, llegamos a 150 hasta 300 decimales". (Se le repite la pregunta). "Es una pregunta, es una cosa nueva, también se podría decir, cuál es la diferencia entre una mesa y una silla". (Mesa y silla) "Lo otro es cuadrado, otras mesas son redondas, así como la silla, diversas sillas y bancos, hacen distintos pensamientos, no puede decir con qué tiene que ver". (Escalera y escalera de mano) "Escalera, cuando subo por una escalera, pienso en los escalones o en el Monte de los Olivos, una escalera de mano por ejemplo para meditar en el Monte de los Olivos". (Proverbio: "Ninguna rosa sin espinas") "Sí, rosa, conozco las rosas, se necesitan diferentes rosas para el altar de gradas, para el altar elevado, rosas sin espinas". Un hermano, Alois Ho, nacido en 1882, fue internado en 1936 en la Sección Psiquiátrica del Hospital S. Padeció durante algún tiempo sentimientos de inferioridad, tenía temores angustiosos, muchas veces no se animaba a comer. A la noche se quedaba durante horas restregando el botón del cuello en el brazo. También había hecho 2 intentos de suicidio. Explicó que frotaba el botón porque pensaba que en él había transpiración. Todas sus cosas tenían que ser muy ordenadas. Además era irritable y sensible. Dijo que en la oficina un superior lo había maltratado. Estaba angustiado, pero no ofrecía ninguna psicosis grave y 8 días después fue dado de alta con el diagnóstico de "reacción anormal". En el caso del hermano de este paciente se trata posiblemente de una psicosis parafrénica leve. La angustia y la irritabilidad coinciden con los cuadros que ofreció el enfermo. En éste la parafrenia afectiva coincidió con vacilaciones angustiosas y extásicas graves, una irritabilidad y un estado paranoico-alucinatorio. Además había una perturbación del pensamiento que recordaba una catafasia. Hemos visto adiciones catafásicas más arriba, en el hermano de la paciente 50 (Luise Kin). Hay superposiciones entre las tres esquizofrenias no sistemáticas. Raras veces se llega a una situación en la que no se puede determinar el diagnóstico diferencial. El curso en el paciente Ho fue remitiendo junto con las vacilaciones afectivas.

Sumario La parafrenia afectiva transcurre remitiendo o insidiosamente, para lo cual por lo general presenta primero un síndrome de referencia. Por otro lado se encuentran con frecuencia al comienzo y no raras veces en el correr del desarrollo posterior vacilaciones afectivas en el sentido de angustia o éxtasis. Los afectos coinciden siempre con una formación patológica de ideas. En la angustia se encuentran autorreferencias, con frecuencia también alucinaciones; en el éxtasis igualmente pseudopercepciones, pero sobre todo ideas de felicidad. Al comienzo puede ser difícil la diferenciación con una psicosis de angustia-felicidad leve, pero por lo general pronto se reconoce que las ideas delirantes y los engaños de los sentidos no derivan de la angustia y del éxtasis, sino que se hacen ilógicos. Las pseudosensaciones físicas, que en los enfermos de la psicosis de angustia-felicidad se originan esencialmente en su estado anormal, tienen con frecuencia en la parafrenia afectiva desde un principio un carácter alucinatorio en el sentido de una influencia exterior. Frecuentemente las vacilaciones afectivas están unidas a una irritabilidad que con preferencia se desarrolla a partir de la angustia. Luego encontramos un síndrome de referencia irritado que contiene más interpretaciones inamistosas del medio que angustiosas. La parafrenia afectiva puede mantenerse en ese estadío por un tiempo ilimitado. También pueden mantenerse como estadío duradero leves depresiones extásicas y crear un delirio de grandeza crónico. Con más frecuencia aun la enfermedad se modifica patológicamente en ambas direcciones, de manera que hay ideas de persecución y de grandeza al mismo tiempo. Con frecuencia se insinúa una sistematización de las ideas delirantes; en ocasiones es marcada, de manera que surge un cuadro en el sentido de la paranoia de Kraepelin. Con frecuencia la parafrenia afectiva no se detiene en este estadío, sino que progresa. Lo ilógico, que puede insinuarse en el comienzo, aparece con una nitidez cada vez mayor en la formación delirante, de manera que por último sólo surgen formaciones fantásticas con ideas de grandeza, falsos recuerdos, falso reconocimiento de personas, ideas absurdas y percepciones engañosas en todos los ámbitos de los sentidos. Raras veces estos rasgos son simultáneamente tan marcados como en la forma sistemática de la esquizofrenia fantástica. Algunos pueden faltar, mientras que otros pasan de manera anormalmente grave a un primer plano. Lo decisivo para el diagnóstico es la conducta del afecto. Mientras que las parafrenias fantásticas del grupo sistemático no tienen una ligazón profunda con su mundo delirante —de manera que los enfermos relatan sin afecto sobre él—, en la parafrenia afectiva siempre hay un enraizamiento afectivo de las ideas delirantes. Los enfermos hablan por un lado con irritación o con orgullo. En consecuencia también en una formación absurda de ideas se mantiene el afecto paranoico. En cambio los parafrénicos afectivos pueden volverse embotados independientemente de su mundo delirante. Trabajo realizado en la Maison Nationale de Charenton, Clínica anexa a la Facultad de Medicina y al Laboratorio de Psicopatología Experimental de la Escuela Práctica de Altos Estudios (director: Prof. H. Baruk). Original: Semaine des Hôpitaux, año 46, Nº 25, 26 de marzo de 1970, págs. 1.697–1.729. Traducción especialmente autorizada para la revista ALCMEON. La 1ª parte de este trabajo fue publicada en ALCMEON 17, año VII, vol. 5, Nº 1, págs. 61–81. Traductora: Lic. Nora Portes de Ucha Udabe. Henri Baruk: Miembro de la Academia de Medicina, París, Francia.

Catafasia (esquizofasia) El cuadro patológico de la catafasia comprende la esquizofasia, tal como la describió por un lado Kraepelin y por otro Kleist. Kraepelin destacó una grave confusión de las expresiones del habla junto

a un obrar comprensible. Kleist otorgó mayor valor a la existencia de nuevas construcciones de palabras y confusiones entre los términos, que en la descripción de Kraepelin aparecen menos. Mis propias concepciones se acercaron en un principio más a Kraepelin, pues éste describió un cuadro patológico muy cerrado, como se ve siempre. Sin embargo, es seguro que su descripción es demasiado estrecha. Además aprendí de mis investigaciones familiares, que dieron un margen de variaciones notable en el cuadro de estado y me llamaron la atención sobre los errores del habla en el sentido de Kleist. Llegué a la delimitación definitiva del cuadro patológico gracias a que también pude reconocer y describir la forma inhibida de la enfermedad (Leonhard, 1961). Mi colaborador Otremba (1963) confirmó ambas formaciones por medio de casos impresionantes. Puesto que la denominación de esquizofasia ponía el acento esencialmente en la formación excitada, elegí el concepto de la catafasia, por medio del cual se señala la supresión de las funciones del habla tanto en los estados excitados como inhibidos. Por medio de la extensión hacia los dos polos la catafasia encuentra la plena conexión con las otras dos esquizofrenias no sistemáticas, pues tanto en la parafrenia afectiva como en la catatonía periódica encontramos la tendencia a expresarse hacia dos polos. El paralelo se completa en la medida en que también en la catafasia —en el estadío final— puede acentuarse en parte uno u otro polo durante la enfermedad, en parte podemos tener el síndrome de defecto sin acento polar. No creo que en la catafasia el habla sea independiente del pensamiento, como opinaron Kraepelin y Kleist; más bien es posible probar siempre una perturbación del pensamiento. Cuando los enfermos se comportan en forma comprensible durante las tareas diarias, eso no quiere decir mucho, pues en las actividades habituales apenas si es necesaria una actividad del pensamiento. Casi siempre depende más de la afectividad y de la actividad, que de hecho pueden estar muy bien conservadas. Veo como el síntoma central de la catafasia una perturbación del pensamiento que compromete notablemente el habla. Con ello resulta una relación con la psicosis confusional. Hemos visto que la parafrenia afectiva está relacionada con la psicosis de angustia-felicidad; vamos a confrontar la catatonía periódica con la psicosis de la motilidad. De la misma manera podemos contemplar, sobre la base de la perturbación del pensamiento, la psicosis confusional desde la catafasia. Al principio podemos tener dificultad para establecer el diagnóstico diferencial entre estas dos enfermedades. También en la catafasia encontramos excitaciones confusas y estados de inhibición desorientada. Sin embargo, reconocemos en la excitación, por lo general desde temprano, la perturbación cada vez más profunda del pensamiento, que parte de una incoherencia y contiene desvíos lógicos. Por otro lado encontramos en la inhibición, más allá de la desorientación, un embotamiento de la disposición a reaccionar. En la forma excitada de la catafasia el cuadro es dominado por una compulsión a hablar confusamente. En los casos graves el cuadro patológico es impresionante. Los enfermos hablan vivazmente, se dirigen al examinador, parecen querer contarle cosas interesantes, pero no se les entiende una sola palabra. Es como si hablaran un idioma desconocido. Surgen continuamente palabras y conceptos nuevos cuya relación mutua no reconocemos, y tampoco la relación con lo que se dijo antes. Por regla general también queda perturbado el orden gramatical. Los enfermos comienzan las frases, pero no las terminan. Las declinaciones y la conjugación son erróneas; un sustantivo aparece inesperadamente en caso genitivo en vez de nominativo, un verbo en infinitivo cuando lo esperábamos en tercera persona. Tampoco podemos saber qué palabras componen una oración, es decir, escuchamos un discurso fluido y no sabemos dónde termina una oración y dónde

comienza la siguiente. A menudo, cuando leemos una transcripción taquigráfica podemos colocar la coma y el punto en cualquier lugar. Por un lado vemos estas formas de catafasia en los estados terminales graves, por otro en los ataques excitados. Estos últimos son comparables con las fases excitadas de la psicosis confusional, pero la mayoría de las veces son mucho más paralógicos. En varios de mis casos me llamó la atención una gran uniformidad de las expresiones del habla en los ataques agudos. Las mismas palabras podían aparecer una y otra vez en diferentes combinaciones, en su mayor parte carentes de sentido. Al principio pensé en una mezcla con el cuadro de la catatonía periódica, donde son frecuentes las iteraciones; pero parece que una uniformidad que llega casi hasta la verbigeración puede representar un síntoma propio de la catafasia. Tal vez se mezclen aquí de alguna forma la excitación y la inhibición del pensamiento. Los enfermos a los que me refiero no ofrecían por lo demás nada catatónico. Cuando la confusión es expresión de un ataque agudo, los enfermos no están capacitados para una actividad coherente. En el estado de defecto en cambio se comportan de manera ordenada, a pesar de su habla confusa, y realizan de manera comprensiva las actividades que se les proponen. Sin embargo, no debemos exagerar el contraste: sólo se trata de trabajos sencillos. A menudo los enfermos pueden ser ilógicos en el obrar. Uno de mis pacientes, que quise presentar en una clase, no obró de conformidad con la situación, sino que se acostó de manera inesperada en el piso del aula. En otra ocasión se desnudó en la sala de exámenes, a pesar de que de acuerdo con la situación tendría que haberse dado cuenta de que no se iba a realizar una revisión física. Debemos comparar el obrar relativamente comprensible con otro hecho, que corresponde igualmente, en forma muy esencial, a la catafasia. A partir de contenidos concretos los pacientes pueden hablar en forma mucho más ordenada que cuando hablan libremente. Cuando refieren algo sobre los acontecimientos del día, lo hacen por lo general de manera correcta. Parece como si el pensamiento fuera capaz todavía de un orden suficiente cuando es excitado concretamente por las vivencias inmediatas del día. De manera que tenemos ante nosotros un rasgo característico de la perturbación catafásica del pensamiento. El mismo enfermo, que hace un instante ofreció respuestas ordenadas, puede hablar a continuación en forma completamente confusa. A partir de la forma más grave de catafasia excitada existen todo tipo de pasajes a modificaciones leves e incipientes. Según el grado de perturbación podemos llevar conversaciones más breves o más largas antes de que aparezcan giros ilógicos. En la conversación sencilla a menudo la perturbación se manifiesta sólo aquí y allá en modos de expresión algo inusuales. Luego podemos poner en claro el fenómeno planteando a los enfermos preguntas de inteligencia, por ejemplo haciendo que expliquen diferencias o refranes. Cuando les planteamos esas tareas de pensamiento, el orden lógico comienza a fallar mucho antes que en las conversaciones sencillas. Luego, las respuestas muestran con frecuencia que el trabajo intelectual en sí se puso en movimiento correctamente, es decir, reconocemos a partir de las respuestas que los pacientes tenían la solución en su interior, pero al mismo tiempo se producen desvíos en una falsa dirección. Muchas veces tenemos también la impresión real de que el pensamiento sólo se desvió en la formulación del habla. No deberíamos dejar de hacer este examen psíquico-experimental —que no debemos considerar falsamente como un examen de inteligencia— si sospechamos una psicosis endógena, pues en todas las formas es importante determinar si existe una perturbación formal del pensamiento y de qué tipo es. Yo mismo me he construido un esquema fijo y que planteo en cada caso:

6 preguntas sobre diferencias con conceptos concretos (cajón/canasta, escalera/escalera de mano, arroyo/laguna, montaña/cadena montañosa, árbol/arbusto, niño/enano), 3 preguntas sobre diferencias con conceptos abstractos (error/mentira, avaro/ahorrativo, prestar/regalar), 6 preguntas sobre productividad con formación de oraciones a partir de 3 conceptos (niño/pradera/flores, campo/cazador/liebre, sol/cortina/habitación, jinete/caballo/zanja, automóvil/curva/árbol, campesino/cosecha/lluvia), 7 refranes. Si el paciente no ha escuchado aún estos últimos, no tiene importancia, pues un paciente sano en ese caso ofrecerá a pesar de todo pensamientos razonables o simplemente explicará que no puede ofrecer ningún significado. Lo mismo ocurre cuando un paciente no puede responder a una pregunta por falta de inteligencia. En cambio, en una perturbación formal del pensamiento los pacientes expresarán pensamientos ilógicos. Reproduzco algunas respuestas donde se puede demostrar por medio del examen experimental una grave perturbación con confusión, deformación de palabras y construcción de términos nuevos, así como una falla gramatical. Caso: (Cajón y canasta) "Tienen otras propiedades en su terminación". (Escalera y escalera de mano) "Hay que ponerlas en los propósitos". (Arroyo y laguna) "El arroyo tiene un ramal". (Árbol y arbusto) "La salida del árbol y del arbusto es la misma". Otro paciente: "El arbusto es una planta perenne, una planta cerrada en sí". (Niño y enano) "Un enano es un factor estable, un niño es un factor que transige". (Ahorrativo y avaro) "Un ahorrativo es un hombre «que anda tranquilo», y un avaro es una manera «de aspecto falso»". A esta última pregunta respondió el paciente anterior: "Un hombre avaro es un hombre refinado, un hombre ahorrativo es un hombre «suficiente»". Respecto del refrán "La manzana no cae lejos del tronco" dice uno: "Tapar la manzana, para que no llegue a otros hombres, sin que la compren o la adquieran". El otro dice: "Al hombre le cae la herencia del padre y de la madre, no cae lejos". Las respuestas de un tercer paciente, con sus breves formulaciones, en las que a pesar del habla que llama la atención reconocemos una solución válida en cuanto al pensamiento, son particularmente impresionantes: (Cajón y canasta) "Una canasta es un objeto cuadrado". (Escalera y escalera de mano) "La escalera es un paso". (Arroyo y laguna) "Una laguna es un estar quieto". (Montaña y cadena montañosa) "Una montaña es una subida única". (Error y mentira) "El error es cubrir un material". Es posible que en esta última respuesta el paciente tenga la idea de que en el error, al contrario de la mentira, hay algo oculto, es decir, desconocido. Si la catafasia aparece bajo la forma de una inhibición del pensamiento, las expresiones del habla fallan cada vez más, de manera que ahora tampoco se pueden comprobar desvíos del pensamiento. Si tenemos una forma inhibida grave de la catafasia, los enfermos dejan de hablar. El diagnóstico y

el diagnóstico diferencial es entonces muy difícil: lo que importa ahora es determinar la delimitación con el estupor confuso de la psicosis confusional. En primer plano se encuentra, igual que allí, el mutismo, mientras que los movimientos reactivos simples se conservan. Sin embargo, la expresión facial del enfermo muestra no sólo la confusión de la psicosis confusional inhibida, sino que al mismo tiempo podemos reconocer un vacío o también embotamiento de la expresión. Los enfermos no siguen los acontecimientos del medio con una inseguridad interior, un cuestionamiento interior, sino que la mayoría de las veces no los siguen en absoluto: están embotados y replegados en sí mismos. También me sorprendió una forma de dirigir la atención que no me pareció lógica, sino que tenía en sí algo de forzado. Si le hablaba a los enfermos, éstos, en vez de dar una respuesta, comenzaban a mirar fijamente al examinador. Si me hacía a un lado, me seguían con la mirada. En cambio, si yo los miraba fijamente, los enfermos no cambiaban su actitud: ambos nos mirábamos fijamente. En esa ocasión algunos mostraban una expresión facial donde se contraían las cejas, es decir, la expresión que adopta el hombre cuando quiere concentrarse interiormente en algo. Algunos enfermos tenían esa expresión facial como actitud constante. Probablemente es una consecuencia de la inhibición del pensamiento, que obliga a los pacientes a un esfuerzo de pensamiento más grande. Sin embargo, el vacío y el embotamiento en la expresión se mantiene en esos pacientes, pues persiste uniformemente, sin modulación. Por lo tanto no existe un verdadero pensar. Los enfermos, a pesar de su conducta mutista, no tienen nada de catatónico. La psicomotricidad en sentido estricto no se ha modificado: los pacientes sólo se mueven lentamente. Así como el mutismo de la psicosis confusional inhibida no corresponde a la acinesia de la psicosis de la motilidad, el mutismo de la catafasia tampoco representa un estupor catatónico. Podemos probar además que en ese estado no sólo hay una inhibición sino también una perturbación lógica del pensamiento, si los enfermos estuporosos pueden decir algunas palabras, que entonces pueden ser totalmente incomprensibles. Particularmente impresionante para la perturbación del pensamiento en el estupor fue para mí una paciente que pude observar durante años. Durante algunos períodos de tiempo desarrollaba una compulsión a hablar en la que era completamente incomprensible, y en otros períodos de tiempo se mantenía estuporosa con la expresión embotada característica de la catafasia inhibida. Sin embargo, a menudo producía desde el mutismo, en forma inesperada, algunas expresiones totalmente confusas. Se podía ver que la perturbación del pensamiento se mantenía en el estupor. Si describo en forma separada los estados excitados e inhibidos de la catafasia, reproduzco cuadros que se observan con frecuencia. Sin embargo, como estado de defecto simple debemos considerar una configuración que se encuentra en el centro, donde no hay ni impulso a hablar ni pobreza del habla, y a pesar de eso la perturbación del pensamiento y del habla domina el cuadro. En un principio la afectividad aparece bien conservada si conversamos con los pacientes sobre cosas indiferentes. La mayoría de las veces son amables, abiertos y dirigen sus palabras con gusto a las personas del medio. Sin embargo, esa actitud libre oculta el hecho de que les faltan impulsos emocionales más profundos. A menudo podemos tener, en razón de su forma de dirigir la atención tranquila y aplanada, la sospecha de una catafasia, a pesar de que no hayamos encontrado todavía la perturbación del pensamiento y del habla, que no necesariamente aparece con las primeras palabras. Gracias a esa impasibilidad los catafásicos se diferencian en forma impresionante de los parafrénicos afectivos, en los que, incluso cuando no hay irritación, reconocemos una cierta tensión

afectiva. No encontramos el estado de humor alegre en todos los casos: también aparece una actitud más bien malhumorada. Pero entonces existe también el aplanamiento. Además, la forma de dirigir la atención amable y tranquila corresponde sólo a las formas más excitadas de catafasia. La actividad en las formas más excitadas es la mayoría de las veces buena. Los enfermos no esperan que se les imponga una tarea, sino que se buscan una ocupación por sí mismos. Pero a medida que el cuadro se traslada hacia el estado inhibido, a medida que la pobreza del habla reemplaza la locuacidad, más se embota la actividad junto con la afectividad. Para los estadíos inhibidos de la catafasia son características las ideas de referencia, que aquí posiblemente tienen un fundamento parecido al de la psicosis confusional inhibida, cuya "pariente malvada" es la catafasia. Si las ideas de referencia se encuentran durante largo tiempo en el primer plano de una psicosis, no sólo debemos pensar en una parafrenia afectiva. El hecho de que esas ideas sean en general más raras en la catafasia que en la parafrenia afectiva se debe posiblemente al aplanamiento del afecto, que se opone a la formación de ideas. En la forma excitada de la catafasia podemos encontrar confabulaciones, que por lo general tienen una nota expansiva. Los enfermos pueden informar que viajaron por todo el mundo, que vivieron situaciones sensacionales, que pertenecen a la realeza, que fueron cambiados cuando niños, etcétera. Un paciente decía que había luchado ya en la Primera Guerra Mundial con aviones atómicos, que había expulsado a los norteamericanos del Mediterráneo y luego establecido plantaciones de algodón en África. Otro paciente hacía alarde de haber paseado como Jesús durante media hora sobre el lago Genezareth. No debemos pensar que se trata de una superposición con la formación delirante de los parafrénicos afectivos. Encontramos las confabulaciones sólo en los catafásicos vivaces y alegres, que no tienen nada de tenso en sí. Es posible que surjan porque en el pensamiento excitado y confuso aparecen fantasías que son retenidas por un afecto que va desde alegre hasta extásico. Los cuadros característicos de la catafasia pueden obtener una coloración particular por medio de rasgos de las otras esquizofrenias no sistemáticas y también de las psicosis cicloides. Aparecen síntomas catatónicos auténticos bajo la forma de una agitación paracinética de los movimientos y también bajo la forma de estados acinéticos con rigidez. Incluso son muy frecuentes al principio las vacilaciones afectivas en el sentido de la psicosis de angustia-felicidad o de la parafrenia afectiva, es decir, angustia y éxtasis con la correspondiente formación de ideas. El curso de la catafasia es parecido al de la parafrenia afectiva. Son frecuentes los casos que progresan sigilosamente así como los casos que remiten. No son raras las remisiones donde los enfermos recuperan la capacidad para trabajar. Con el propósito de ejemplificar, reproduzco la versión taquigráfica que tomé a un catafásico excitado. Muestra los grados más altos de perturbación del pensamiento y del habla, sobre todo en el aspecto gramatical. El término "dictador" en la primera frase apareció porque le pedí al paciente que me dictara: Caso: "No siempre quiero hacer de dictador, ya era la tercera vez que había sido despedido de la fábrica de pinturas Höchst, devolví también el menú que no había sido reintegrado. Veo mucho dinero y voy tras él. Gracias a su capacidad de gran industria estaba bien, tenía 2 billetes. El alemán del Este exige 100 millones de marcos, propietario de un horno de ladrillos. Maestro Luzius debemos

pagar aquí, perdemos con frecuencia. Eso sería separación. El patrimonio, el patrimonio extranjero pierde mucho, pregúntale a la imprenta Wagner, 10 peniques en pequeño y tal vez 30 años. A dos abonados les resulta muy difícil. Tengo a señores aquí, de raza pura, lobo en la exposición, pierde el dinero para los gastos hogareños. El examen a causa de la raza y la mano de mujer sería también un animal señorial. Estoy en la casa desde hace un año, vacunado a la izquierda y a la derecha, y el que no es un comehombres, es mayor de 30 años. Pero esto a menudo es diferente, cuando está alimentado pobremente, el resto de la gente está insatisfecha. Tampoco ahora sabría qué pasa. Quiero decir que a las 4 hay por último papas sin pelar en vez de pan. He dicho que si lo oculto y lo necesitamos, entonces sé donde está. Así no puedo servir la otra olla, dice él, se llama Arnold (otro paciente que trabaja en la limpieza de la cocina). No podría hacer ninguna declaración, o sea que todavía está aquí seis semanas y un intento de fuga, o sea que serían tres semanas aquí, eso sería tiempo. Es sólo que tiene su domicilio aquí. En las fábricas de pintura Höchst la gente fue engañada, tiene malas camas o máquinas vacías. El que viaja mucho es cada vez más tonto. Así es. Mucha gente no quiere un billete en la altura. Yo tampoco le doy importancia al marco de oro en la altura. Cuatro mil millones de marcos de oro del ministro de la guerra, para 2 y 3 no alcanza. Si debe ser comprado, uno por lo menos la altura. Sí, no sé de qué se trata aquí, no lo sé para nada, con quién estoy aquí. El gobierno de la cruz gamada tiene mercancías de la cruz roja. Éste era mendigo, no necesita arriesgarse a gobernar. Quiero decir que también tiene su cuaderno de notas, ha realizado su escrito. Tomó el distrito 16, éstos le quitaron también su escudo a Napoleón, la cervecería Blum. Pequeño y grande también contra hombres altos. La gente tiene malos animales, en la calle. Esto es frecuente, uno dice que se trata de Arnold. Luther permitió, puede dormir en la sala. Si los ojos se cerraran a causa de los hombres altos. Necesita usted tres máquinas altas para tranquilizarse, entonces está ocupado. Siempre dije que si hay 2 máquinas altas, puedo tener mi colocación. No, debería ser allí. Recibí de inmediato una ducha y no salí desnudo. A menudo quieren animales a causa de los animales de la ducha. A menudo son pañuelos para frotar. El animal vive con nosotros. Ése es el refrán, que viene libre". (¿A quién se refiere?) "El perro que está enfermo y que será operado. Calentar semejante comida de perro es difícil". Tres hermanos enfermos ofrecieron en diferente distribución todos los síntomas esenciales de la catafasia: una confusión grave, por otro lado estupores, luego estados angustiosos en ataques agudos con ideas de referencia y estados extásicos con ideas de felicidad. Las confabulaciones por lo menos se insinuaron. Caso 54. Johannes Vog, nacido en 1880, enfermó en 1924 y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Estaba muy angustiado y además confuso. Le parecía que todas las cosas habían cambiado, que la gente tenía ojos raros, que hablaban sobre él y que en el diario se escribía sobre él. Además se sentía influenciado e hipnotizado. A veces estaba muy angustiado, se lamentaba y retorcía las manos. Fue dado de alta 8 meses después, pero volvió pronto y nuevamente estaba confuso y angustiado. Ahora escuchaba también voces: "Dos voces se disputan mi cabeza". Se quejaba en forma monótona y explicó una vez que se sentía como si fuera el centro del mundo. A menudo estaba confuso en sus expresiones; por ejemplo afirmaba: "Ay, señor profesor, sólo tengo una cosa en el centro, yo y mi familia". También en el examen experimental ofrecía respuestas absurdas. (Proverbio: "El que le cava un pozo a otros, cae en él") "Eso es algo, quisiera decir, allí han actuado fuerzas dobles". Fue trasladado a la Clínica H.; también allí estuvo confuso y decía cosas sin sentido. Escapó en 1926 y fue internado de nuevo en la Clínica de Frankfurt. También ahora le parecía que todo era raro. Hablaba acerca de insinuaciones y alusiones, tenía ideas de referencia y escuchaba voces. Trasladado a la Clínica H., volvió a escapar; fue internado de nuevo en la Clínica de Frankfurt y ahora estaba muy confundido. Sentía que sufría influencias en el cuerpo, escuchaba voces y afirmaba: "Me

bastó un gesto para que el mundo se detuviera. He detenido la lluvia". En la Clínica y en los años siguientes se describe continuamente que Vog, con gestos y un estado de humor alegre producía un habla completamente confusa. Por ejemplo expresó una vez en 1935: "No, comprendo que las cosas se pondrán en orden de inmediato cuando esté afuera, que la familia es el concepto de todos los conceptos. Firmes en la fidelidad, se dice. Me han dicho que ése sería el truco del amigo del teatro, de Caruso". A pesar de la confusión, Vog se ocupaba ordenadamente en las actividades de la Clínica. Cuando en 1939 lo examiné junto con Meyer, Vog se dirigió a nosotros con expresión y gestos vivaces y habló como si tuviera algo importante que decirnos. De hecho no se pudo entender nada. (¿Por qué está aquí?) "La enfermera lo exigió, no podían bastarse a sí mismos ante el error en el nuevo orden mundial, los animales estaban todos hechizados. Queremos alabarnos con nuevos meses". (¿Qué quiere decir eso?) "El asunto privado, el matrimonio razonable, la familia, nuestras historias reciben por la derecha". (¿Qué es eso?) "Pensar o ser, ser o no ser... Walter Hauch, lo embromaron, le hicieron una gran broma. Alfabéticamente se dice 25, 172. Con la «D» no es así. Se la hicieron con la «D», tendrían que haberse disuelto, el fondo, el cereal, la primavera. Los aviadores se embroman siempre..." (Cajón y canasta) "Redondo y cuadrado; también hay canastas grandes y altas para la ropa, son los chistes del vino en botella dentro de una canasta". (Árbol y arbusto) "El árbol es más práctico que el arbusto". (Niño y enano) "Ésa es una comparación tan tonta, el niño, los que se asombran, es decir, la inteligencia del pensamiento y del ser". (Proverbio: "La necesidad quiebra el acero") "Ésas son cosas desordenadas; eso era, creo, la cría de caballos, vacas y cerdos, todo eso no estaba en orden". Un hermano, Jakob Vog, nacido en 1878, enfermó en 1912 y fue internado en la Clínica K. Exteriorizaba ideas de grandeza, se decía capitán y poseedor de grandes latifundios. Por lo general estaba alegre, pero entretanto irritado. Las ideas de grandeza se mantuvieron en los años siguientes, también los estados de mal humor. Sin embargo, el enfermo se ocupaba diligentemente en el ámbito de la Clínica. A veces se producían hechos absurdos. Así, por ejemplo, una vez se alejó de la Clínica y quiso comprar vacas y un caballo. Además se informa acerca de un "habla confusa". A partir de 1918 dejaron de aparecer oscilaciones en el estado de ánimo; las ideas de grandeza se mantuvieron. En 1922 se informa que manifestaba sus ideas de una manera totalmente confusa. En 1923 quiso comprarle un perro a un campesino. En 1924 se informa que no era posible ponerse de acuerdo con el enfermo, que apenas si contestaba correctamente a las preguntas más sencillas, y a menudo decía las cosas más extrañas. En los años siguientes se informa que en ocasiones hubo un estado de humor irritado. Pero por lo general estaba "contento y era inofensivo", aunque totalmente confuso. En 1930 se dice que era "levemente maníaco", "dice cosas absurdas y a veces deja entrever alguna idea de grandeza". También se informa que oía voces con frecuencia. En una ocasión se puso entender a partir de sus expresiones confusas que consideraba suyos los caballos de la finca. En los años siguientes no cambió; siguió siendo diligente, pero al mismo tiempo tan confuso, que era imposible entenderse con él. Un segundo hermano, Heinrich Vog, nacido en 1893, enfermó en 1921; se tornó extásico, afirmaba que se le había aparecido un ángel y que el mundo pecador debía convertirse. Dios llevaría a Alemania a la victoria. Fue internado en la Clínica K. y explicó que tenía 4 dragones en su casa y que debía acuchillarlos. En la Historia Clínica se lo denomina "maníaco", con estados confusionales y de excitación. Luego siguió un estado depresivo con inhibición, que se profundizó hasta llegar al estupor. Después de algunas semanas siguió otra vez una excitación con visiones religiosas y confusión. El enfermo oía también voces que venían del techo. Después que la confusión alcanzó un grado tal que no era posible entenderse con el enfermo, se llegó nuevamente a un estupor. En adelante el estado comenzó a cambiar constantemente, las fases duraban de semanas a meses;

entretanto se llegaba también a un cambio brusco de una día para el otro. En la cima del estupor el paciente quedaba acostado inmóvil en la cama, no decía una palabra, miraba rígidamente hacia adelante. Luego informaba ocasionalmente acerca de vivencias extásicas que había tenido durante el estupor, por ejemplo que se le había aparecido Dios. Por lo demás lo extásico apenas si se menciona después de 1925; las excitaciones coincidían siempre con una fuerte confusión; en 1926 se las denomina una vez "levemente maníacas". El estado de ánimo ya no era extásico, sino amable y alegre. Una vez incluso sonrió para sí en medio del estupor. A partir de 1928 se habla de excitaciones catatónicas, pero también se destaca la grave confusión. En 1928 se pudieron entender una vez más ideas de salvación que surgían de las palabras confusas. A partir de 1931 Vog se volvía con frecuencia violento en medio de la excitación. En el estupor surgían fenómenos negativistas. Aproximadamente a partir de esa época, también en momentos tranquilos, hablaba en forma confusa. Ahora ya no se podía distinguir con tanta claridad las fases excitadas de las inhibidas: ambas sólo alcanzaban grados leves, pero Vog parecía cada vez más embotado. A partir de 1937 hacía muecas en medio del estupor y lanzaba pellizcos a su alrededor. Sus palabras confusas se producían ahora como monólogos. En los años siguientes se mantuvo embotado, inaccesible, negativo; en ocasiones murmuraba solo y a menudo gritaba y provocaba molestias durante corto tiempo, más bajo la forma de excitaciones impulsivas que bajo la forma de fases de larga duración. Todavía se podía reconocer los estados de estupor: ahora tenían un carácter marcadamente acinético. El enfermo, por ejemplo, se quedaba acostado en la cama con la cabeza erguida y hacía muecas. A partir de ese momento se lo denomina "catatónico". El paciente era un catafásico excitado. Lo mismo vale, en lo esencial, para su hermano Jakob. Al principio surgieron aquí ideas de grandeza. En esas ideas y en su locuacidad producía también a menudo el efecto, como se informa en la Historia Clínica, de un "maníaco leve". En el hermano Heinrich, que al principio estaba extásico, reconocemos un rasgo de la psicosis de angustia-felicidad. También a él se lo denomina "maníaco". En el desarrollo ulterior de la enfermedad cambiaba mucho más que sus hermanos. En sus excitaciones estaba confuso; sus inhibiciones llegaban hasta el estupor. Mientras que aquí podemos suponer una catafasia con curso periódico, al final parece haber rasgos catatónicos auténticos, pues se quedaba acostado con la cabeza erguida y hacía muecas. Parece que se produjo la superposición de dos esquizofrenias no sistemáticas: signos catatónicos que se asentaron sobre una catafasia inhibida. Las confabulaciones, que en los tres hermanos descriptos no eran muy evidentes, aparecen con mayor nitidez en el paciente siguiente: Caso 55. Adolf Roth, nacido en 1880, al parecer padecía desde antes estados anormales con ideas de referencia. Enfermó más seriamente en 1930 y vio a Dios sobre una nube. "A partir de ese momento supe todo; sabía cómo surgen los volcanes, podía predecir los accidentes, las inundaciones, las catástrofes naturales. Desde el momento en que podía saber todo por medio de la inspiración de Dios, escribí cartas de advertencia a todo el mundo, para prevenir a los hombres". Roth hablaba entusiasmado de su llamamiento y adoptó la actitud de un predicador. A menudo se producían errores de pensamiento y del habla. (¿Isla?) "Una masa que puede encontrarse en los ríos y en partes inmóviles". (¿Radio?) "Un invento relacionado con los impulsos de la naturaleza". (El cuadro de Binet Paisaje desde la ventana) "Quiere hacer una broma, quiere que las mujeres se asusten". Roth explicó: "El hombre debe volver a vivir según la moda antigua, sin ferrocarril, como en la época de Cristo, pero eso no puede ser por la invención de la electricidad". Fue trasladado a la Clínica H. Aquí siguió hablando confusamente, con invención de nuevos términos. Al principio se mantuvo el estado de ánimo elevado; luego, después de algunos meses apareció un estado

levemente depresivo con inhibición, que se extinguió de inmediato. En 1936 Roth cambió: en parte estaba de buen humor, en parte malhumorado. Mientras corregía sus ideas, se mantuvo la perturbación del pensamiento. (Proverbio: "Las mentiras tienen piernas cortas") "Las mentiras son cosas que no producen nada perfecto y suponen que la verdad puede producir algo perfecto, en vez de las mentiras con piernas cortas. Esto no es una cosa por la mitad ni algo completo, por medio de la verdad no hay piernas cortas. Pero por la verdad también puede haber piernas cortas. No puedo pensar así. Sólo más tarde se me ocurren las cosas". Roth escapó y fue internado nuevamente en la Clínica de Frankfurt. Informó acerca de visiones y voces nocturnas y fue trasladado de nuevo a la Clínica H. Volvió a escaparse y en razón de las siguientes fugas alternó con frecuencia entre las dos clínicas. En parte estaba deprimido y expresaba ideas de referencia, en parte estaba extásico. En 1937, respondiendo a una encuesta, enumera sus cualidades: "Fabricante especializado en aviones y zepelines de juguete, independiente". En una carta desea ser considerado "no un chapucero en la construcción de aviones, sino un hombre hábil". Luego explica: "Ahora estoy pensando en el alta y en la realización de trabajos diferentes al trabajo en los aviones". Se ocupaba mucho de invenciones, construía modelos, escribía esquelas confusas y manifestaba sus ideas de grandeza también en las épocas tranquilas. En 1939 se escapó definitivamente de la Clínica. Un hermano de su padre, Franz Roth, nacido en 1849, era un alcohólico que sufrió dos estados de delirio alcohólico y que en su alcoholismo también padecía ataques epilépticos. Después de haber sido tratado en su adicción quedó hipomaníaco: por ejemplo a los 78 años iba todavía a bailar. Desde 1906 hasta 1931 estuvo internado en la Clínica W., con interrupciones. De tiempo en tiempo se producía un aumento de su excitación, de manera que se podía hablar de leves manías. Entonces era inusualmente diligente, locuaz, decía tonterías, reía, hacía todo tipo de bromas y malas pasadas. Luego volvía a tranquilizarse y a hacerse más razonable. Murió en la Clínica de una apoplejía. Es de suponer que el hermano del padre también tenía predisposición a la catafasia, que en el paciente se presentó en forma tan grave. Luego es seguro que sus oscilaciones maníacas no eran independientes de eso. Afirmé precisamente que las psicosis cicloides en cierto sentido se apartan gradualmente de la enfermedad maníaco-depresiva, es decir, muestran una perturbación más profunda. Ahora hay que poner en consonancia el hecho de que incluso una esquizofrenia no sistemática con un curso inusualmente leve parece una oscilación maníaca. Dos de los hermanos Vog produjeron en un estado leve también el efecto de una manía. En el caso de los pacientes ni el estado de la excitación ni el de la inhibición fue muy profundo. En lo esencial, la perturbación del pensamiento se mostró continuamente como el síntoma principal de la catafasia, de manera que el paciente sufría en términos generales una catafasia, es decir, sin una excitación clara y sin una inhibición clara. Además se le agregó una inclinación a las confabulaciones en una actitud básica extásica. Sumario La catafasia aparece bajo dos configuraciones: una excitada y una inhibida. La catafasia excitada se destaca por un impulso a hablar confuso; en los casos graves las expresiones del habla se tornan incomprensibles. Pero la mayoría de las veces los enfermos son ordenados en sus conductas, su actividad se mantiene bien, mientras que la afectividad se aplana. En el estado inhibido la catafasia se destaca, en los casos graves, por un mutismo; en los casos leves por el laconismo. La perturbación del pensamiento de la catafasia, su perturbación central, permite reconocer un vínculo con la perturbación de la psicosis confusional, pero en la excitación va esencialmente más allá de una

simple incoherencia, y en la inhibición va más allá de una simple inhibición del pensamiento. Encontramos en la catafasia excitada una grave perturbación lógica que comprende también el elemento del habla y coincide con equívocos de palabras, construcción de términos nuevos y un orden gramatical defectuoso. En la catafasia inhibida también encontramos errores lógicos: sobre todo se produce aquí una inhibición del pensamiento, que igual que la psicosis confusional, conduce a un estupor. En el juego expresivo facial reconocemos también un embotamiento interior. Además los enfermos, en vez de responder, se inclinan a fijar la mirada en el examinador. En la catafasia excitada encontramos con frecuencia confabulaciones, y en la forma inhibida, ideas de referencia. Junto a la catafasia excitada e inhibida hay casos que a pesar de una perturbación grave del pensamiento y del habla no son locuaces ni lacónicos, de manera que sólo muestran el síntoma de defecto central de la enfermedad. Es frecuente que se mezclen con la catafasia, tal como lo vimos en la parafrenia afectiva, rasgos de las demás esquizofrenias no sistemáticas, por ejemplo de las psicosis cicloides. Con gran frecuencia encontramos oscilaciones angustiosas y extásicas del afecto. En la catafasia el curso puede ser progresivo-insidioso, pero es más frecuente que encontremos remisiones, incluso una periodicidad. Catatonía periódica La catatonía periódica, que he delimitado como forma independiente con una fuerte carga (Leonhard, 1942), tiene en común con las psicosis polimorfas fásicas, más aun que la parafrenia afectiva y la catafasia, la bipolaridad. Sus ataques presentan excitaciones e inhibiciones psicomotoras que se alternan con frecuencia. Vemos hipercinesias y acinesias del mismo tipo, tal como las conocemos en la psicosis de la motilidad, y vemos también cuadros que se asemejan más al estupor confusional o a la confusión excitada. Son más raros los estados angustiosos y extásicos, pero también se producen. Luego hay una mezcla de síntomas que hasta ahora no hemos visto. Las psicosis cicloides eran al mismo tiempo y en las misma áreas siempre inhibidas o excitadas, pero no ambas a la vez. Nunca encontramos que un enfermo mostrara por su actitud rígida la acinesia, y al mismo tiempo una agitación hipercinética de las extremidades. En cambio, con frecuencia podemos observar algo parecido en la catatonía periódica. En semejante disgregación de los síntomas ya no podemos hablar de un estado mixto: más bien se muestra allí que la perturbación va más allá de lo gradual. Ya no se trata de una excitación o de la inhibición de un ámbito psíquico, sino más bien de una modificación cualitativa que conduce simultáneamente a procesos excitados e inhibidos. De esa manera se insinúa el proceso destructivo de la catatonía periódica, que falta en la psicosis de la motilidad, a pesar de varias semejanzas. Sin embargo, debemos conceder que las catatonías en sus primeros ataques pueden ser tan parecidas a las psicosis de la motilidad, que podemos equivocarnos en el diagnóstico. Si no tenemos una hipercinesia pura y tampoco una acinesia pura, sino que junto al aumento de los impulsos motores se produce en otro sentido una inhibición de la psicomotricidad, llegamos a una uniformidad. Los enfermos que en su actitud y en sus movimientos tienen en sí algo rígido, es decir, muestran rasgos acinéticos, son uniformes, aunque muestran la presencia simultánea de una agitación de los movimientos. De esa manera, las estereotipias y las iteraciones se convierten en síntomas importantes de la catatonía periódica. La unión de síntomas hipercinéticos y acinéticos puede mostrarse de manera tal que los enfermos se quedan rígidos en la cama pero golpean iterativamente con un brazo, o se quedan en medio de la sala con expresión facial rígida y actitud rígida y se mueven con el torso, o tienen una pose rígida

mientras que el rostro realiza muecas. El cuadro se traslada más hacia la acinesia cuando de tiempo en tiempo surge de la actitud rígida un movimiento determinado, por ejemplo caminar brevemente con pasos cortos y rápidos. La hipercinesia puede retroceder más aun cuando el impulso motriz sólo lleva a determinadas posturas que no se modifican. De esa manera se producen estereotipias de la actitud, también muy características de la catatonía periódica. Es igualmente característico cuando a la acinesia se le añaden acciones impulsivas. Los enfermos acinéticos pueden salir repentinamente de la cama, correr por la sala, derribar objetos, volverse agresivos o gritar inesperadamente, para retornar de inmediato a su actitud rígida. Luego, a la acinesia se le puede asociar una resistencia "impulsiva", donde el estímulo exterior conduce a un impulso contrario. Ese negativismo, como fenómeno concomitante de una acinesia es particularmente característico de la catatonía periódica. En las psicosis de la motilidad se producen contratensiones que surgen de una defensa angustiosa. No pasamos por alto la angustia, que se manifiesta en la mímica, de manera que no suponemos un negativismo. En los cuadros descriptos hasta ahora la acinesia estaba en primer plano, mientras que los fenómenos hipercinéticos se acumulaban encima. Pero es posible que predomine la hipercinesia: entonces los rasgos acinéticos determinan sólo los resultados de los movimientos. Éstos reciben así algo rígido, incoherente; no se producen de manera rápida y graciosa, no fluyen. Por lo tanto el juego motriz es ahora paracinético. Reconocemos que se trata realmente de mezclas acinéticas por el hecho de que las partes del cuerpo que en un momento determinado no muestran ningún movimiento, ofrecen un rigidez manifiesta. Cuando se mueven las extremidades, en ese momento el rostro puede estar rígido. Cuando el rostro muestra movimientos, los brazos pueden estar rígidos. Cuando se producen movimientos en el rostro y en las extremidades, podemos reconocer simultáneamente una rigidez en el cuerpo. Al mismo tiempo los movimientos pierden el carácter expresivo. Los movimientos mímicos y gestuales poseen por lo general, tal como lo he demostrado en otro lugar (Leonhard, 1976b), una forma fijada rigurosamente. Cualquier desvío, por pequeño que sea, los destruye. En consecuencia se pierde de inmediato su carácter, cuando los movimientos se han modificado en su recorrido interior. La motricidad expresiva contribuye en sí a la hipercinesia de los catatónicos periódicos; fundamentalmente la hipercinesia catatónica se apodera también de la motricidad expresiva y reactiva, es decir, de las formas de movimiento que se producen sin una impulsión muy alta de la voluntad, pero no podemos reconocer la expresión en razón de su transcurso perturbado. En los movimientos reactivos la perturbación tiene un efecto menor; cuando los enfermos se ocupan de sus camas, se suben a las sillas, se lanzan hacia las puertas, a decir verdad todo esto ocurre también en el recorrido rígido del movimiento, pero reconocemos su carácter reactivo. Los movimientos del rostro en cambio carecen de contenido, o sea que aparecen como muecas; los movimientos de los brazos que surgen de los gestos aparecen como indeterminados. Se pueden agregar movimientos primitivos: golpes, empujones, giros, que ya no son ni expresivos ni reactivos. En el rostro y en el cuerpo pueden agregarse contracciones que contribuyen a otorgarle a la motricidad una configuración paracinética. Fue muy notable la coincidencia de síntomas hipercinéticos y acinéticos en dos enfermos. Durante el examen se produjo un continuo cambio entre los estados opuestos. Los pacientes se quedaban sentados rígidamente durante un breve período de tiempo, es decir, unos minutos, y no se movían. Luego comenzaban a moverse, también por algunos minutos, en una agitación violenta en la que hacían muecas, con numerosas iteraciones en el cuerpo y numerosos movimientos de la cabeza y

del tronco. El juego de movimientos estaba burdamente distorsionado. Era como si esos pacientes realizaran fases acinéticas e hipercinéticas en tiempos sumamente breves. La mezcla se mantiene también en el estadío de defecto, que se desarrolla en forma creciente con las tandas. Junto a una disminución de los impulsos encontramos también de alguna manera un aumento de los impulsos. Las que permanecen más son las muecas, que al contrario de las hipercinesias medicamentosas, afectan más la mitad superior del rostro. Se agrega una contracción aquí y allá en el cuerpo. Ocasionalmente observamos que los pacientes se toman y restregan las manos iterativamente. Con más frecuencia constatamos un obrar impulsivo. Los enfermos se levantan repentinamente durante el examen y dirigen su atención a un acontecimiento cualquiera del medio. Luego muchos se inclinan a responder impulsivamente y sin pensar; no sopesan las ideas, sino que dicen directamente lo que se les ocurre en el momento. Esto nos recuerda el habla elusiva. No es necesario que ante esas respuestas incoherentes pensemos en un rasgo catafásico. Los catafásicos suelen responder a las preguntas y hablar sobre ellas, aunque de una manera totalmente confusa. Los catatónicos en cambio responden elusivamente con una expresión sin sentido y luego se callan. A menudo simplemente repiten una palabra de la pregunta. Luego es posible que aparezca una impulsividad del habla, de manera tal que los enfermos realicen inmediatamente observaciones que no esperamos según la situación. Entonces se ponen a relatar; a pesar de eso reconocemos la pobreza de sus pulsiones, pues hablan débilmente. Las excitaciones repentinas de los catatónicos periódicos, que los hacen salir de una actitud tranquila, podrían deberse también a una disposición impulsiva. Además, la grave agresividad que se produce allí nos permite reconocer tensiones afectivas violentas. Encontraremos las excitaciones agresivas con una forma parecida en la catatonía negativista del grupo sistemático, aunque en un cuadro total diferente. Las perturbaciones afectivas se producen también en la catatonía periódica bajo la forma de angustia y éxtasis. La angustia puede dominar totalmente los ataques agudos, incluso durante un período de tiempo. Sólo más tarde pude conocer una reacción impulsiva de tipo particular. Los catatónicos periódicos, que por lo general no necesitan llamar la atención en cuanto a la mímica, irrumpen ocasionalmente, sin motivo o por un motivo insuficiente, en una risa exagerada. Puede ser una risa ruidosa, pero más frecuentemente tiene una expresión sonora débil; se le agrega una risa exagerada del rostro y a veces una contracción de todo el cuerpo. En ocasiones podemos decir, con total corrección: "Los enfermos se retuercen de la risa". Nos recuerdan una risa forzada. Por eso, al principio pensé en el efecto de algún medicamento, pero debí convencerme de que el fenómeno se produce también sin medicación; incluso se puede observar, aunque en forma moderada, en los familiares de los enfermos, considerados sanos. Pudimos observar que el padre "sano" de un catatónico periódico ofrecía un informe acompañándolo con una risa constante e inapropiada. En otra ocasión conversamos con un enfermo y escuchamos en el fondo las risas inapropiadas y continuas de su hermano, que a decir verdad también había estado en tratamiento psiquiátrico, pero ahora era considerado sano. Cuanto mayor es la cantidad de ataques padecidos, más claramente se advierte el defecto. Por lo demás, los fenómenos residuales permanentes son con frecuencia pequeños en la catatonía periódica; también después de muchos ataques no es necesario que sean de alto grado. Por otro lado, en algunos casos la enfermedad progresa hacia residuos graves. Las acinesias parecen llegar más profundamente y dejar un defecto con mayor rapidez que las hipercinesias. El estado de pobreza de pulsiones, que caracteriza sobre todo la condición final, surge también de los ataques

hipercinéticos. En los defectos más leves encontramos sólo una cierta inmovilización. Las pulsiones se reducen, los movimientos se ponen en marcha con una cierta dificultad y transcurren con alguna lentitud. La afectividad queda aplanada. También queda una lentificación del pensamiento, a la que se agregan los cortocircuitos ya mencionados. A partir de estos estados leves hay todo tipo de pasajes a los cuadros graves, incluso a los más graves. Por último, la pobreza de impulsos puede convertirse en un embotamiento gravísimo, de manera que los enfermos deben ser apoyados incluso para realizar las acciones más primitivas. En todos los grados del defecto puede encontrarse una irritabilidad que carece de vínculo con las ideas, como en la parafrenia afectiva, y por lo tanto es impredecible en sus descargas. A causa de su irritabilidad impulsiva con agresividad, los catatónicos periódicos son contenidos por lo general con medicación tranquilizadora permanente. De esa manera se destaca notablemente, a mi entender, junto a la pobreza de los impulsos, la pobreza del afecto. A decir verdad, con la reducción de la iniciativa coincide siempre un cierto aplanamiento de la afectividad, pero bajo el efecto de la medicación este último aparece particularmente molesto. Cuando los enfermos responden con tanta indiferencia, sin decir nada, sin modular, pueden recordarnos a los hebefrénicos. A causa de esto se nos hace difícil el diagnóstico diferencial, pues a veces se nos indica agregar al cuadro de estado el curso. Aquí no encontramos entonces ningún parentesco con una hebefrenia, sino el curso periódico con hipercinesias y acinesias, así como casi siempre con las excitaciones impulsivas, aunque bajo la medicación sean más moderadas. En mi exposición he destacado hasta ahora los síntomas específicos decisivos para el diagnóstico. A menudo encontramos desviaciones de este cuadro. Sobre todo en los primeros ataques, en los que todavía no hay defectos claros, los ataques hipercinéticos y acinéticos pueden ser muy parecidos a los de una psicosis de la motilidad. También se producen cuadros de las otras psicosis cicloides, de manera que surgen estados incoherentes-excitados, confusos-estuporosos, angustiosos y extásicos. Luego encontramos rasgos de la catafasia y de la parafrenia afectiva. Las perturbaciones del pensamiento, las ideas delirantes y las sensaciones engañosas pueden hacernos recordar esas esquizofrenias emparentadas. En lo que sigue presentaré algunos casos de la Clínica de Frankfurt, en cuyas familias se ha producido también un caso de psicosis endógena. Sin embargo, no recibieron un tratamiento neuroléptico, de manera que los cuadros pueden ser observados sin falseamientos. Caso 56. Lina Wei, nacida en 1892, se excitó repentinamente en 1921: gemía, gritaba, se ponía furiosa, insultaba, quería lanzarse desde la ventana, cantaba cánticos religiosos y fue internada en la Clínica Neurológica de Frankfurt. Aquí corría por la sala, cantaba sílabas incomprensibles, hacía inclinaciones con la cabeza a un ritmo acompasado, se revolvía el cabello, batía palmas, se tomaba de todo lo que estaba a su alrededor; también vació su cama, hizo un agujero en el colchón y se acostó en una postura extraña. En el baño gesticulaba con los brazos y las piernas y lanzaba insultos estereotipados. No ofrecía ninguna respuesta. Como alternación con esa excitación, se tornó acinética, se quedaba acostada en la cama totalmente rígida, no producía ningún sonido, pero mantenía posiciones complicadas, la cabeza a un lado y hacia atrás, las piernas abiertas, mientras los dedos y las manos realizaban movimientos juguetones. Después de las excitaciones aparecían siempre actitudes rígidas, a la manera de las estatuas, donde la paciente en parte hacía muecas. Durante ciertos períodos de tiempo repetía, en una actitud que por lo general era acinética, las mismas frases durante horas. Tres meses después fue trasladada a la Clínica E. Aquí fue impulsiva y violenta, luego volvió a provocar la "impresión de una excitación maníaca, aunque con confusión".

Luego se tranquilizó, parecía embotada y fue dada de alta. En su casa solía estar de mal humor y paranoica contra su marido. En 1928 se agravó su desconfianza, de manera que tuvo que ser internada otra vez en la Clínica. Aquí afirmó que su marido tenía dos hijos extramatrimoniales, que estaba casado secretamente con otra y que viajaba con ella en avión. Decía que su marido tenía un olor raro a vino y cigarros, además de viruela en el rostro. Decía que la gente hablaba sobre ella, que en la oficina de su marido los empleados habían realizado unos movimientos de danza raros. Durante el examen se acostó repentinamente en la camilla y quedó rígida, sin reacciones. Por lo general era cambiante, a veces estaba confusa y angustiada, a veces estaba rígidamente acinética, a veces excitada y locuaz. Continuamente surgían expresiones confusas y por lo general completamente incomprensibles: "Todo está verde por el veneno, astilla verde"; "Ahora viene la cesárea"; "Me succionaron toda la sangre"; "Ahí sale la reina Luisa"; "Aquí ya se quema todo". Dos meses después fue internada en la Clínica E. Aquí se mostró mutista y negativista, se quedaba sentada rígida, mantenía la cabeza hundida. Durante las posturas rígidas ejecutaba movimientos corporales extraños y hacía muecas. Dada de alta a pesar del consejo médico contrario, durante los años siguientes en su casa se mostró pendenciera y celosa. En 1940 volvió a sufrir una grave excitación y fue internada otra vez en la Clínica. Aquí insultaba con un tono de salmodia y manifestaba ideas de referencia. Tuvo una fiebre alta que fue diagnosticada como angina. Al mismo tiempo era completamente inaccesible, se quedaba rígida en la cama, pero se restregaba iterativamente el vientre y sacudía continuamente la cabeza. Falleció de debilidad circulatoria. En la autopsia se encontró un hematoma subdural, que probablemente padeció en su casa, cuando estaba irritada. La hermana de la paciente, Johann Uff, nacida en 1878, comenzó a escuchar voces en 1926, decía que tenía relaciones con el perro y con su hijo, y que debía ser ejecutada. Fue internada en la Clínica Neurológica de Frankfurt y también aquí se quejó de las numerosas voces. Se quedaba sentada inmóvil con los dedos entrelazados y la boca abierta y sólo ofrecía respuestas con vacilación. Entretanto estaba excitada y angustiada, lloraba y temblaba. Las quejas sobre las voces se repetían continuamente. Cinco semanas después fue trasladada a la Clínica E., donde se quejaba y lamentaba con voz suave. Fue dada de alta una vez que comenzó a sentirse más libre. En su casa dejó de ocuparse de las tareas hogareñas, dejaba las cosas abandonadas, ensuciaba y echaba a perder todo. Estaba "embotada, carecía de interés y era flemática". Ocasionalmente hacía cosas absurdas, quemaba cosas, serruchó los adornos de los muebles y escuchaba voces con frecuencia. Falleció en 1936 en un accidente (caída desde la ventana). Las hermanas presentadas muestran cuán variado puede ser el cuadro de la catatonía periódica. La paciente ofreció en su segunda internación, durante algún tiempo, un síndrome de referencia con ideas muy extrañas. Lo que la destaca sobre todo como catatónica periódica es la mezcla de síntomas acinéticos e hipercinéticos. Por ejemplo se quedaba acostada muy rígida, pero en posiciones complejas, o hacía muecas o repetía en su acinesia las mismas frases durante horas. En la hipercinesia, al principio, la deformación de los movimientos y la falta de un carácter expresivo nos permiten reconocer el contrario de una psicosis de la motilidad. En el caso de su hermana, el estado acinético nos indica una catatonía periódica; sin embargo, durante algún tiempo nos ofreció el cuadro de una psicosis de angustia, aunque con un número inusual de alucinaciones. Por último encontramos un estado de defecto embotado en el sentido de la catatonía periódica. En la paciente siguiente y su hermana se observa la superposición de los síntomas provenientes de los dos polos, sobre todo por las excitaciones impulsivas.

Caso 57. Pauline Ha, nacida en 1905, ya había llamado la atención a los 14–15 años, pues olvidaba todo y hablaba consigo misma. En 1923 volvió a enfermar, se quedaba en su casa y no salía más a la calle. Luego, por el contrario, se tornó vivaz y hablaba mucho. Luego volvió a ser anormalmente callada y fue internada, en 1924, en la Clínica K. Aquí pareció muy retraída, hablaba lentamente y se quedaba en un mismo lugar sin hacer nada. Luego estuvo más libre y pudo ser dada de alta. En 1934, en ocasión de un examen, estaba casi estuporosa y ofrecía respuestas sin sentido; en 1939 estaba excitada, insultaba a los extraños que creía que estaban en su casa y explicó que sentía olor a pañales. Fue internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí al principio estuvo irritada y arrogante, más tarde acinética con un rasgo angustioso. Con frecuencia hablaba con un susurro. Además, de tanto en tanto gritaba con voz penetrante algo que repetía estereotipadamente, por ejemplo "Pertenezco a mi madre" o "No soy tonta". Ocho semanas después estuvo más libre y pudo ser dada de alta. Un año después estuvo otra vez excitada en su casa, lanzaba insultos repentinamente de noche y fue internada de nuevo en la Clínica. Aquí se mostró pobre en movimientos, pero siempre gritaba algo con voz penetrante. En los intentos de influenciación se resistía negativistamente. Tres meses después fue llevada de vuelta a su casa. En 1944 molestaba a la gente en la calle: al parecer quería salir a pasear con ellos y por eso fue llevada a la Clínica por un señor. Aquí hablaba vivazmente y decía que había sido abordada en la calle por señores. Acompañaba sus palabras con gestos estereotipados de las manos. En el examen de inteligencia ofreció respuestas ilógicas. (Arroyo y laguna) "Hay una laguna de pasteles y hay una laguna donde nadan los patos". (Error y mentira) "Ahí se puede ver un certificado". (?) "No hace falta mentir, se puede decir la verdad". (Proverbio: "El hambre es el mejor cocinero") "El que no ha vivido en el extranjero debe acostumbrarse". (Construir una frase con "cazador", "liebre" y "campo") "El cazador caza una liebre". (¡Campo!) "Debo construir 3 palabras..." La paciente no puede seguir, mira desorientada a su alrededor. Ha siguió en parte agitada, corría por la sala, se precipitaba angustiada hacia las puertas, mostraba a menudo una verborragia confusa, y en parte volvía a quedarse inmóvil en la cama, pero entremedio saltaba repentinamente, corría por la sala y luego se quedaba quieta, confusa. Además de tanto en tanto lanzaba un grito penetrante. Se enfermó de diarrea y su cuerpo comenzó a declinar. Murió en 1946. No fue posible realizar una autopsia. Una hermana, Elisabeth Ha, nacida en 1910, cambió en 1931. Cavilaba mucho, creía estar enferma de los pulmones, creía que había veneno en la comida, afirmaba que la gente en la calle la saludaba de manera extraña y que en el diario se escribía sobre ella. Fue internada en 1932 en la Clínica de Frankfurt y también aquí encontró todo extraño. Para ella era como si quisieran sugerirle algo, como si hablaran sobre ella. Estaba muy confundida: "He intentado encontrar un sentido". Le parecía que el párroco era su padre y que quería tomarla "como propia". En la oficina la gente iba y venía de una manera extraña, todo estaba relacionado con ella. Decía que las enfermeras se habían puesto de acuerdo para "perjudicarla en algo", que el médico estaba disfrazado. Creía que era el punto de atención de mucha gente. La paciente era lábil en el afecto y pedía estereotipadamente que le dieran el alta. Cuatro semanas más tarde fue llevada de nuevo a su casa. Allí se quedaba sentada indiferente y sin hacer nada, luego volvió a referir todas las cosas a sí y por eso en 1933 fue llevada de nuevo a la Clínica. Aquí miraba sorprendida a su alrededor. Todo le parecía extraño; sentía que le había cambiado el rostro: una vez era gris, luego otra vez blanco, luego anormalmente ancho. En todas las cosas veía una referencia. Estaba débil, inhibida, luego volvía a correr irregularmente por la sala. Su desorientación aumentó: decía que todo había vuelto a cambiar, que el médico había cambiado, que tenía ojos diferentes. Ahora escuchaba voces. Dos semanas después de su internación fue trasladada a la Clínica W. Aquí se quedaba sentada inmóvil con el rostro como una máscara. Luego saltaba repentinamente y gritaba: "No quiero hacerle daño". En la prueba de inteligencia ofreció respuestas desviadas: (Avaro y ahorrativo) "Sólo puedo decirle que «avaro» es

más corto que «ahorrativo», o sea el término «avaro»". En 1934 se tornó excitada, saltaba por la sala, lanzaba golpes a otros enfermos y hablaba incoherentemente. En 1935 se quedó la mayor parte del tiempo en la cama, acinética, pero entretanto siempre volvía a ser impulsiva y excitada, bebía el agua de la bañera y de la palangana del retrete. Murió en 1935 entre decubitus, diarreas y vómitos. La paciente era en gran parte acinética y negativista. Sobre todo mostraba de manera impresionante, igual que su hermana, las excitaciones impulsivas a partir de una actitud tranquila. En la Historia Clínica se dice por ejemplo que la enferma estaba inmóvil en la cama, pero entretanto saltaba inesperadamente, corría por la sala y luego se quedaba inmóvil. La hermana se quedaba inmóvil con un rostro como una máscara, pero luego saltaba repentinamente y gritaba. Luego es notable la perturbación del pensamiento de la paciente. No podemos determinar hasta qué punto hablaba impulsivamente, sin pensar, hasta dónde había un rasgo catafásico. En la hermana es notable el síndrome de referencia y significación. Aquí obtenemos la confirmación de que los estados inhibidos de la catatonía periódica pueden parecerse al cuadro de la psicosis confusional inhibida. Pero a este diagnóstico se opone el hecho de que a pesar de que la inhibición era leve, las ideas se destacaban por su riqueza. El paciente que sigue muestra junto con sus numerosos familiares enfermos varias formaciones especiales, pero siempre el síndrome central de la catatonía periódica con la mezcla de fenómenos acinéticos e hipercinéticos. La acumulación de casos de enfermedad en la familia es característica de la catatonía periódica. Caso 58. Wilhelm Mün, nacido en 1898, enfermó en 1915 y mostró en la Clínica de Frankfurt cómo estirar el cuerpo de un modo particular. Fue llevado a la Clínica H. y aquí estuvo durante varios meses excitado, luego se tornó estuporoso. En 1917 recuperó el orden y se le concedió una licencia. En 1920 volvió a la Clínica y estuvo acinético. Volvió a la Clínica H. Allí estuvo inhibido, pero entremedio lanzaba insultos. En 1921 estuvo en la Clínica con las mismas características, en 1922 estuvo amable, en 1923 otra vez estuporoso, pero asumía posturas extrañas, hacía muecas y se ensuciaba. Despertó repentinamente de su estupor, pero al poco tiempo retornó a él. En 1924 tenía un estado de ánimo elevado y era pendenciero. En 1926 estuvo muy inhibido, pero hacía muecas y susurraba para sí. En los años siguientes se produjeron cambios parecidos. Estaba en parte inhibido, pero hacía muecas y movimientos estereotipados, en parte estaba equilibrado. En 1932 tenía además excitaciones con verborragia confusa y fuertes alucinaciones. En sus buenos momentos quedaba embotado. En 1937, cuando lo examiné con Schwab, estaba acinético, se quedaba sentado con la cabeza inclinada hacia adelante y tenía una expresión facial vacía. Mostraba flexibilitas cerea con rigidez de la postura. A pesar de ese estado acinético mostraba una verborragia que se destacaba por su elevada uniformidad: "Oh sí, sí, sí, hermoso jardín, sí, sí, bonito jardín, sí, ah sí, sí, sí, entendí perfectamente, sí, dictar, así como está el doctor, también así, sí, sí, sí, sí, ah sí, allí también hay nombres,, sí, Mün, Willi, sí, sí, correcto, se escribirá eso, Willi, sí, o Wille, sí estimado señor, sí amablemente, ah sí, todo será registrado, sí, sí, sí, Willi, nombre, sí, Willi Mün, sí, sí, sí, sí, Willi sí, Willi sí, Willi, uno habla tan bien, sí, si uno considera la vida, sí, sí, ah sí". El hermano Adolf Mün, nacido en 1901, creía en 1919 que la gente lo miraba de manera extraña y expresaba ideas de pecado. Fue internado en la Clínica de Frankfurt y aquí pasó el tiempo quejándose. Fue dado de alta 4 meses después, recuperó la salud, sólo que estaba algo excitado. En 1928 volvió a enfermar, se tornó intranquilo, escuchaba voces. Regresó a la Clínica y mostró aquí una verborragia incoherente con asociaciones sonoras, pero también muchas desviaciones del

habla. Luego estuvo estuporoso durante algún tiempo con posturas rígidas. Trasladado a la Clínica H., estuvo allí, en 1928, puerilmente alegre y locuaz. En 1929 estuvo embotado y tonto, y se ensuciaba con excrementos, a menudo estaba excitado y confundido. En 1930 estuvo embotado y se ensuciaba; en 1931 ocurrió lo mismo. En 1932 le quitaba la cama a otros enfermos; en 1933 gritaba mucho, se ponía violento y rompía sus cosas. En 1934 se comportó de la misma manera; en 1935 se describe que estaba alegremente excitado y "totalmente confuso". Murió ese mismo año por debilidad cardíaca y pérdida de las fuerzas. La hermana Anna Mün, nacida en 1899, enfermó en 1918 y fue llevada a la Clínica de Frankfurt. Aquí estuvo excitada, confundida, bailaba, reía y lloraba. Cinco meses después fue dada de alta, mostró en su casa un "comportamiento impredecible" y tuvo un hijo extramatrimonial. En 1920 fue recibida en la Clínica K. y aquí se la describe como pueril, grosera y embotada. Fue trasladada a la Clínica H. Aquí estuvo en 1921 muda, se ensuciaba el rostro con excrementos, rompía la ropa de cama. En 1922 se ocultaba bajo las sábanas, pero saltaba de repente y atropellaba las personas que encontraba a su paso. Mostraba actitudes estereotipadas, por ejemplo la mano izquierda en la boca. También en 1923 destruía cosas y se ensuciaba y murió de debilidad cardíaca. La hija del hermanastro de la madre del paciente, nacida en 1891, estuvo desde 1915 en la Clínica B. Parecía embelesada religiosamente y sólo hablaba lentamente. Luego se tornó angustiada y escuchaba la voz del demonio. En 1916 fue acinética, pero tenía excitaciones impulsivas. En los años siguientes alternaba entre esos estados preponderantemente acinéticos y excitaciones confusas. A partir de 1928 fue por lo general negativista, autista debajo de las sábanas; además se ensuciaba y tenía excitaciones impulsivas. Un hijo de la hermana del paciente, nacido en 1915, se tornó desconfiado, fue llevado a la Clínica de Frankfurt y aquí era parco en palabras, arrogante, lento, débil y pobre en afecto. Antes, por el contrario, había tenido grandes aspiraciones. Fue dado de alta. Los fenómenos depresivos desaparecieron, pero, tal como resultó de un examen practicado 3 años después, quedó pobre en impulsos y afectivamente aplanado. Aquí el paciente ofreció todos los síntomas que podemos esperar en una catatonía periódica. En un curso periódica, la mayor parte del tiempo era acinético e hipercinético simultáneamente. Son de particular interés las uniformidades del habla. Se escuchó en forma estereotipada o iterativa una serie de palabras sin sentido. En su mayor parte se trataba de partículas expletivas, que permiten reconocer que no tenía contenidos a su disposición. Es evidente que había una impulsividad del habla a pesar de la acinesia continua. Tanto en el caso del paciente como en el del hermano, las excitaciones recordaban en parte las psicosis confusionales. La hermana ofreció especialmente estados graves con negativismo, excitaciones agresivas, destrucciones y gran suciedad. Los tres, igual que la prima, progresaron hacia estados de embotamiento. En cambio, el sobrino del paciente sólo tuvo un estado de defecto débil, que por lo demás tomó forma sólo después del primer ataque, aparentemente leve. Con esto he descripto la catatonía periódica en su cuadro sintomático y en su curso. Si bien en el cuadro sintomático existen ciertas relaciones entre ella y la psicosis de la motilidad, no hay en cambio ningún parentesco entre la catatonía periódica y las formas sistemáticas de la catatonía. Esto se verá con toda claridad una vez que haya expuesto las formas sistemáticas, pero la sola descripción de la catatonía periódica y de su cuadro familiar ya es instructiva en ese sentido. Encontramos continuamente el curso periódico y la inclinación hacia los dos polos, por lo general

en ataques agudos y violentos de la enfermedad. Casi nunca surgió un cuadro que hiciera pensar en una esquizofrenia insidiosa. No hay aquí transiciones. Por eso es lamentable que tanto la catatonía periódica como la parafrenia afectiva y la catafasia sean incluidas dentro de las formas sistemáticas bajo el concepto de la esquizofrenia. En la medida en que logremos un diagnóstico preciso, el término "esquizofrenia" será cada vez más inútil. La delimitación de la catatonía periódica respecto de otras esquizofrenias se nos facilita enormemente por el hecho de que la carga de esta psicosis es inusualmente alta. Sólo esta comprobación muestra su posición particular, tal como veremos con mayor detalle aun en las estadísticas. Sumario La catatonía periódica se desarrolla en estados hipercinéticos y acinéticos. Pero éstos raramente se dan en forma pura: por lo general se mezclan síntomas pertenecientes al otro polo. La hipercinesia obtiene una cierta rigidez a causa de la mezcla de rasgos acinéticos. Los movimientos son rígidos y bruscos, se pierde la armonía natural. A causa de esa modificación de los recorridos se pierde también su sentido original. Los movimientos reactivos en parte no se reconocen como tales; los movimientos expresivos pierden más aun su contenido de sentido. Los gestos se convierten en movimientos indeterminados, los gestos faciales en muecas. A causa de estos rasgos, que modifican los movimientos en contra de los movimientos naturales, la excitación de las catatonías periódicas se convierte en paracinética. Más claramente aun reconocemos el efecto del polo contrario en la acinesia. A pesar de una rigidez general de la actitud y de la mímica, se puede producir un movimiento sin sentido de una extremidad, que entonces por lo general se hace uniforme, en parte estereotipado, en parte incluso iterativo. De esa manera se producen también estereotipias de la actitud, donde a pesar del empobrecimiento del movimiento, el paciente adopta activamente determinadas posturas. Los rasgos hipercinéticos se mezclan de otra manera con la acinesia cuando el paciente produce acciones impulsivas, por lo general agresivas, a partir de la pobreza de movimientos. Luego muchos pacientes con impulsos pobres producen irrupciones repentinas de risa exagerada. También una actitud negativista señala en la acinesia la mezcla de una tendencia motora. Después de los ataques catatónicos agudos se llega regularmente a remisiones. Los estados hipercinéticos tienen incluso un pronóstico relativamente favorable, pues aun después de varios ataques de la enfermedad, en ocasiones sólo quedan defectos leves. Después de las acinesias se llega más rápido a defectos permanentes. Si los defectos son de tipo leve, se muestran en una inmovilización general, preponderantemente psicomotriz, pero que afecta también la afectividad. En los casos graves se puede hablar de un embotamiento. En todo caso puede quedar una irritabilidad que lleva fácilmente a las agresiones. Incluso en el estado final vemos juntos la mayoría de las veces síntomas de los dos polos de la enfermedad. Junto a la pobreza de pulsiones encontramos muecas, acciones impulsivas y también una impulsividad del habla, de la que puede surgir un habla desviada. En los casos leves, la enfermedad puede imitar transitoriamente el cuadro de una psicosis de la motilidad. En el cuadro de estado pueden presentarse también relaciones con otras psicosis fásicas polimorfas, así como con las otras dos esquizofrenias no sistemáticas. Clínica de las esquizofrenias sistemáticas

Las esquizofrenias sistemáticas se diferencian de las no sistemáticas fundamentalmente por la agudeza de sus síntomas. Mientras que en la catatonía periódica, en la catafasia y en la parafrenia afectiva debimos señalar continuamente el polimorfismo sintomatológico, que no permitía trazar límites precisos, en las formas sistemáticas encontramos cuadros firmemente delimitados. Parece haber aquí un cierto paralelo con lo que observamos en las psicosis fásicas. Junto a las formas polimórficas teníamos allí las formas puras con su sintomatología firme. El paralelismo surge del hecho de que son tomadas las áreas de funciones descriptas tanto de las formas fásicas puras como de las esquizofrenias sistemáticas, de cuyos límites resultan también los límites firmes de las psicosis. No debemos suponer mayor familiaridad, pues se trata allí de cambios totalmente sanables, mientras que aquí son defectos permanentes. Las áreas de funciones tomadas aquí y allá no sólo son diferentes, sino también de tipo completamente distinto. En las depresiones y euforias puras se trata, igual que en la enfermedad maníaco-depresiva, de una enfermedad en el ámbito de la psiquis del timo, próxima al ámbito vegetativo nervioso. En la esquizofrenia en cambio son tomadas áreas que sirven a decursos del pensamiento y de la voluntad más elevados. Tampoco en las hebefrenias con su aplanamiento afectivo hay que pensar en una perturbación de la psiquis del timo: se ha modificado aquí un nivel más elevado de la afectividad, mientras que se mantiene el tipo más corporal de los sentidos con sus procesos impulsivos. Tal como he probado en otro lugar con la mayor precisión (Leonhard, 1970a), en las esquizofrenias se han modificado las funciones de la psiquis humana más elevadas, tal vez las más jóvenes desde el punto de vista de la filogenética. Puesto que la psiquis humana superior está extraordinariamente diferenciada, deberemos suponer que aquí interviene un gran número de funciones. Si es posible mostrar que pueden enfermar por separado a causa de enfermedades de defecto, como son las esquizofrenias, está próxima la idea de ver en ellas algo parecido a los sistemas neurológicos, que también representan unidades de funciones. Debemos suponer esto tanto más cuanto el sistema nervioso total se compone de "sistemas", es decir, uniones de células con las correspondientes fibras nerviosas. Por eso creo que las esquizofrenias se basan en enfermedades del sistema, tal como lo supuso Kleist desde siempre. Sin embargo, limito esta concepción, que Kleist extendió a todo el grupo de enfermedades, a las esquizofrenias sistemáticas. Debo separar de allí las formas no sistemáticas o, como las denominé antes, "atípicas", como configuradas de manera totalmente diferente. Aquí las áreas funcionales son afectadas selectivamente, pero la causa de la enfermedad se encuentra fuera de las áreas funcionales y por lo tanto puede afectar también otras áreas. En la esquizofrenia sistemática en cambio hay que buscar el proceso de la enfermedad primero en el sistema afectado. Encontramos los cuadros de estado sistemáticos-esquizofrénicos, que se diferencian claramente unos de otros, en el estado final de la enfermedad. En los estadíos más tempranos se mezclan por lo general síntomas accesorios del estadío del proceso. Los estados depresivos con coloración angustiosa o eufórica, las autorreferencias, las sensaciones engañosas pueden caracterizar el comienzo de todas las formas de esquizofrenia, y son al parecer la expresión de un efecto no específico del proceso. También juegan un rol las reacciones comprensibles desde el punto de vista psicológico en base al comienzo de la enfermedad mental, sentido subjetivamente. Aquí corresponden las vivencias de catástrofes. Cada esquizofrenia interviene centralmente en la personalidad; no debemos sorprendernos si la personalidad, conservada todavía al principio, reacciona de diferentes maneras, sobre todo con depresiones e ideas explicativas, a la irrupción patológica. Pero a menudo los síndromes de defecto se encuentran ya en primer plano con fuerza creciente desde el principio y posibilitan el diagnóstico preciso, aun cuando sean gradualmente leves. Incluso se puede seguir los cuadros específicos hasta el ámbito de las esquizofrenias latentes, que todavía no son gravemente psicóticas, tal como pude demostrar junto con Faust (Faust, 1953).

Por lo tanto, los cuadros sintomáticos que voy a describir valen no sólo para los estados de defecto, aun cuando aparezcan allí en forma grave, como voy a exponer. Por lo general reconocemos que se trata de formas del grupo sistemático por el comienzo insidioso, pobre en síntomas de proceso. No me ocuparé de los síntomas de proceso porque contribuyen poco a la diferenciación de las formas individuales. Pero los encontraremos con frecuencia en las historias clínicas presentadas. Esquizofrenias sistemáticas simples En la mayoría de los casos es afectado sólo uno de los sistemas psíquicos. Las formas de la enfermedad que resultan de allí constituyen los síntomas básicos en los que transcurren las esquizofrenias sistemáticas. Tendrían una gran significación incluso si se discutiera su dependencia de determinados sistemas. Pues probarían siempre que el sistema nervioso no enferma en estas esquizofrenias en una mezcla arbitraria de síntomas aislados, sino en grupos de síndromes rigurosos, tal como lo expresa C. Schneider, aunque con un sentido diferente. En lo que sigue voy a documentar la descripción sobre todo con las historias clínicas de los casos afectados con psicosis. En relación con la carga menor de las esquizofrenias sistemáticas no son muchas, pero son suficientes, pues los casos se parecen tanto entre sí, que las historias clínicas, por lo menos en lo que respecta a la condición final, apenas si se diferencian. He realizado mi clasificación primero con los estados de defecto de la Clínica Gabersee, como muestra mi libro sobre los "cuadros patológicos de las esquizofrenias de defecto". Cuando me trasladé a Frankfurt, aprendí mucho por medio de Kleist en cuanto a la clasificación de las esquizofrenias. Por otra parte, Kleist reconoció mi división entre formas "atípicas", es decir, no sistemáticas, y formas "típicas", es decir sistemáticas. La separación del grupo no sistemático permitió una precisión mucho mayor de la descripción. Se trata siempre —y esto hay que acentuarlo— de uniones de síntomas. Admito una esquizofrenia fonémica no porque los fonemas estén en el primer plano del cuadro, sino sólo cuando se trata de una forma determinada de voces y cuando se agregan una afectividad y una perturbación del pensamiento características. La esquizofrenia fonémica y la hipocondríaca se diferencian a decir verdad en la presencia o ausencia de sensaciones corporales, pero es igualmente fundamental el hecho de que el estado de ánimo básico en las dos formas es diferente. Una catatonía parafémica no resulta sólo del hecho de que los enfermos ofrecen respuestas elusivas, sino que al mismo tiempo deben ser pobres en impulsos, autistas y su mímica debe ser particularmente inexpresiva. La delimitación de la forma individual se determina por el hecho de que siempre debe haber una unión firme de síntomas antes de que podamos establecer el diagnóstico. Esto es lo que se va a dar en las formas que describiré. Clínica de las formas catatónicas La naturaleza sistemática de la enfermedad se destaca la mayoría de las veces en las catatonías. Hay aquí formas muy "periféricas" que recuerdan las enfermedades neurológicas, por ejemplo la corea y el temblor con rigidez. Encontramos aquí y allá síntomas parecidos, pero en la catatonía todo está un grado más arriba que en las enfermedades neurológicas. Esto habla extraordinariamente a favor de la naturaleza sistemática de las catatonías. En la corea y en el temblor con rigidez (cualquiera que sea su etiología) han enfermado determinados sistemas del sistema nervioso. En las catatonías "periféricas" parecen haber sido afectados los sistemas de conexión hacia arriba, es decir, sistemas que no sólo tienen una significación neurológica, sino también psíquica. También la oposición de los síndromes habla extraordinariamente a favor de un origen sistemático, pues continuamente encontramos en el sistema nervioso que una función se asegura por medio de un par de sistemas

cuyas partes se equilibran mutuamente. Reconocemos el antagonismo también en las restantes catatonías, que no aparecen tan periféricamente, sobre todo en la catatonía negativista y procinética; por lo tanto es seguro que no se trata de algo casual. En las hebefrenias encontraremos algo parecido, y podemos suponerlo en las parafrenias. Catatonía paracinética La denominación de catatonía paracinética proviene de Kleist, pero Kleist incluyó allí no sólo los casos de tipo sistemático, que describiré a continuación, sino las catatonías generales, donde las paracinesias se encontraban en el primer plano del cuadro. Puesto que en estos casos se trató la mayoría de las veces de enfermedades agudas, aparecían en su mayor parte catatonías periódicas cuya hipercinesia puede ser marcadamente paracinética, como vimos. La forma sistemática, que originariamente denominé "payasesca" ofrece los movimientos paracinéticos no en el marco de una excitación aguda: las paracinesias se instalan más bien de una manera tan progresiva y tan inadvertida en un comienzo, que al principio debemos estar muy atentos si no queremos pasarlas por alto. Pero puesto que he descripto suficientemente la catatonía periódica como tal, de manera que se considerará una excitación paracinética aguda en general sólo como una de sus formas de manifestación, puedo limitar la denominación de la catatonía paracinética a la forma sistemática. También Kraepelin conocía esta forma de enfermedad; pues describe bajo la denominación de "necedad manerística" la condición final de una catatonía paracinética. La imagen del enfermo que brinca confirma según la actitud corporal la forma paracinética. Al comienzo de la enfermedad no debemos pensar en el cuadro de una agitación paracinética grave, pues pasaremos por alto las modificaciones leves. Las muecas fugaces, un estremecimiento de los hombros, ligeros retorcimientos de los brazos, del tronco, un leve balanceo del cuerpo y otros movimientos semejantes no necesitan ser más marcados que en una persona normal turbada. Cuando aparecen esas paracinesias fugaces, aunque nada indique por el comportamiento normal que hay una turbación, es más fundada la sospecha de una forma sistemática de la catatonía paracinética que si inmediatamente después del comienzo de la enfermedad se manifiestan graves paracinesias. A menudo nos aseguraremos el diagnóstico en esos casos incipientes por el tipo de las expresiones del habla, que son repentinas y saltantes, tal como las describiremos más adelante. Incluso después de largos años de enfermedad el cuadro puede ser leve. Un observador meticuloso no pasará por alto ahora la paracinesias, pero también en estos casos es frecuente que no se mencionen en las historias clínicas. Ahora son más frecuentes en el rostro los movimientos parecidos a las muecas pero que en realidad son deformaciones. Aquí la comisura de los labios se corre hacia un lado, la mejilla se levanta, aquí un ojo se contrae levemente, allá la frente se estremece brevemente, etcétera. La mano hace un movimiento, los dedos se abren fugazmente, los hombros se adelantan ligeramente, el tronco se inclina un poco, una pierna se levanta del piso por un instante, etcétera. A menudo los movimientos parecen tener un sentido, por ejemplo tomar un objeto o dirigir la cabeza hacia un lugar. Pero tampoco entonces es natural el recorrido de los movimientos. Tampoco pasaremos por alto la totalidad de la perturbación paracinética incluso en su forma leve si la conocemos en su forma grave, que se alcanza en el estado final. Ahora el cuadro es muy impresionante, pero, a pesar de las apariencias, difícil de describir, pues las historias clínicas a menudo no van más allá de la utilización de términos generales como "manerístico" o "extravagante", de manera que según las historias clínicas no advertimos que se trata de una grave

catatonía paracinética. Incluso la motricidad involuntaria de los pacientes se ha modificado. Transcurre bruscamente, le falta la fluidez de un juego de movimientos normal. A causa de los movimientos involuntarios intermedios, que ahora carecen de finalidad, los movimientos siguen desfigurándose. Se destacan más cuando los enfermos se excitan. Con una excitación suficiente puede presentarse una agitación paracinética vivaz de los movimientos. Por un lado se trata allí de movimientos reactivos. Los enfermos se dirigen con sus movimientos bruscos a todas las cosas, miran en todos los rincones, toman de un modo sorprendentemente sinuoso todos los objetos y los manipulan; hablan a las cosas que ven, pero no bajo la forma de una verdadera toma de posición, sino con observaciones breves para nombrarlas o determinarlas. También pueden correr impulsivamente por la sala, excitados tal vez por la entrada del médico o la agitación de otro enfermo, etcétera. Cuando pasan a un ambiente nuevo que los absorbe, los movimientos reactivos predominan. En cambio, en el ambiente al que están habituados se acentúan más bien los movimientos pseudoexpresivos. Son éstos sobre todo los que despiertan la impresión de lo payasesco. Aparecen los movimientos de amenaza, las señas, los gestos de sorpresa, enamoramiento, superioridad y muchos otros, y son reproducidos deformados. Participan tanto las muecas como los gestos. Sobre todo las primeras indican los más diversos estados del sentimiento. Es frecuente una sonrisa que en razón de su deformación paracinética parece más una mueca. Hasta cierto grado las muecas, de acuerdo con su tipo, dependen de la disposición afectiva original de los enfermos. Pero la coherencia puede perderse ampliamente. Podemos reconocer la perturbación del desarrollo del movimiento también por las exteriorizaciones del habla, a las cuales falta toda redondez, toda modulación. Las palabras son emitidas de manera sorprendentemente rápida, intermitentemente. Después de cada breve frase aparece una pausa; luego, como en un nuevo borbotón, viene la siguiente. De acuerdo con su construcción, las paracinesias se componen en parte en forma parecida a las acciones arbitrarias: sólo muestran un tipo torpe de ejecución; en parte son de naturaleza más simple: se asemejan a los movimientos coreáticos. Tal vez en este último caso se trate de fragmentos de movimientos pseudoexpresivos. Una salida del brazo, un ligero levantamiento de los hombros, un movimiento de la cabeza, un balanceo del tronco y muchos otros movimientos se asemejan a la corea, pero no se producen tan fugazmente, y sobre todo no vuelven tan rápido al punto de descanso. Un movimiento se dispara de manera inesperada, se detiene un instante, a menudo petrificado durante un breve tiempo, y luego es reemplazado por otro movimiento, también entrecortado. Sobre todo las muecas de la catatonía payasesca recuerdan la corea de Huntington. No siempre es necesario que representen algún estado de ánimo determinado: más bien se producen numerosas deformaciones del rostro detrás de las cuales no podemos reconocer un contenido. Con esto he descripto la catatonía paracinética preponderantemente en una forma muy grave, para que su conformación se destaque con toda nitidez. Cuanto más tiempo dura el defecto, más uniforme se hace el juego de movimientos. Las que menos riqueza de variaciones pierden son las paracinesias sencillas, que recuerdan la corea, pero que en todo caso no son muy claras. Las que más pierden son las secuencias de movimientos pseudoexpresivas y todas las complejas. Si observamos a los enfermos una sola vez en un examen, pueden parecer falsamente ricos en variaciones. Las series de movimientos tienen en cada enfermo un carácter individual y son nuevas para el observador en el primer examen, mientras que observaciones más extensas nos permiten reconocer que en el mismo enfermo se presentan

siempre las mismas secuencias de movimientos, e incluso muchas tienen el carácter de estereotipias. Para acentuar ese carácter particular, podemos hablar de extravagancias, pues se diferencian de las estereotipias y manerismos de otros catatónicos precisamente por lo extravagante de la forma del movimiento. Presento a continuación algunos ejemplos. Una enferma toma la cuchara sólo con las puntas de los dedos y la lleva a la boca con un movimiento manerístico. Otra saluda al médico en cada visita con una mueca llena de sorpresa y agrega gestos uniformes. Otra se pavonea frente al médico con una actitud grotesca y muecas exageradas. Otra trata de escapar con gruñidos y todo tipo de contorsiones por la puerta que se abre. Otra hace reverencias peculiares. Otra sonríe continuamente mientras las manos sufren una agitación paracinética. Un enfermo emite sonidos inarticulados mientras hace muecas. Otro brinca siguiendo las marcas del piso. Otro realiza, antes de salir por la puerta, todo tipo de inclinaciones y contorsiones. Otro salta de tiempo en tiempo de un pie al otro. Otro se dirige a las tareas externas corriendo varios metros hacia la izquierda, luego varios metros hacia la derecha. Otro arroja cada tanto la zapatilla del pie y luego la recoge. Podemos denominar esa maneras en parte "no maneras", pues es posible ocultarlas por medio de un trabajo terapéutico adecuado. Pero entonces la enfermedad lleva a otras formas de uniformidad paracinética. Nada cambia en el cuadro característico. Es posible que la incapacidad de emitir palabras si no es en forma intermitente dependa del hecho de que los enfermos sólo construyen frases breves, además por lo general de tipo no gramatical. Es muy característica la siguiente expresión emitida por un catatónico payasesco en medio de la excitación, acerca de otro enfermo: "¡El hombre debe irse! ¡La voy a matar! ¡No quiero verlo más! ¡El cuchillo aquí! ¡Hay que matar! ¡No me dejen agradar! ¡No me es igual! ¡Allí hay hombres! ¡Fuera, fuera!" Desde el punto de vista del contenido las expresiones de los enfermos se presentan de diferentes maneras. Junto a observaciones correctas en plena coherencia con la situación, se encuentran observaciones impulsivas que parecen sin sentido. Por ejemplo, esos enfermos me han preguntado en forma inesperada y fuera de contexto: "¿Tiene usted un perro? ¿Anda en bicicleta? ¿Viene hoy como testaferro? ¿Estuvo en el Phöbus o en el Café Viena?" Un enfermo me saludó con la observación: "¡Las batallas de la guerra mundial!" Tenemos la impresión de que los enfermos siguen impulsos del habla desordenados. En muchos enfermos las exteriorizaciones del habla son frecuentes; otros en cambio hablan poco. Es algo que parece depender de las inclinaciones individuales. No es posible determinar, partiendo de esas exteriorizaciones, hasta qué punto está deteriorado el pensamiento. Lo que más llama la atención son los saltos bruscos de un tema a otro; por eso podríamos denominar apropiadamente esa cualidad "brusquedad del pensamiento". En el fondo la perturbación de la capacidad de pensamiento lógica no es importante, pues los enfermos comprenden perfectamente bien lo que ocurre a su alrededor, como lo prueban las observaciones concretas que intercalan con frecuencia. Están muy bien orientados acerca de todo; las novedades no se les escapan. En las preguntas de inteligencia también pueden saltar de tema, pero por lo general ofrecen respuestas útiles. Es esencial la comprobación de que también en las expresiones por escrito aparece la inclinación por las frases breves, que sólo en parte se pueden relacionar, dada la dificultosa articulación. Es posible que los pensamientos cambien con la misma impulsividad y rapidez de los movimientos paracinéticos. En la segunda mitad de la siguiente carta de una catatónica payasesca se destaca muy bien la brusquedad de la marcha del pensamiento en las breves formulaciones del habla:

"Querida señora madre. Muchas gracias por el amable paquete y la carta. ¿Ya se ha acostumbrado a Munich? Yo también quisiera viajar alguna vez allí, pues Munich es una bella ciudad. Muchos saludos para usted; quisiera volver a casa. Muchos saludos a los parientes y amigos. ¿Cómo le va? Espero que bien. W. me dio muy amablemente manteca y pan, y estoy satisfecha. ¿Cómo le va a Karl en su nuevo puesto? Espero poder ver algún día la fábrica nueva. Es lindo embarcarse. Si regresa, le agradeceré que me visite. Traiga muchas cosas, vístase bien. El dinero está en la Clínica, tanto como quiera. Saludos a papá y mamá. Estoy preocupada siempre. Además vengan con auto, caballo y coche. Y principalmente tengan un poco de paciencia con los enfermos. ¿Y cuándo viaja usted, señor? Espero que pronto. Muchos saludos y hasta volver a vernos en 10 semanas. Felices Pascuas. Primavera. Hasta pronto. Envíenme la carta. Traigan el paquete y algo más. ¿O con Berlín o con la casa de reposo Nazareth? ¿Que tal recorrer Berlín con el auto? Algo así. Nunca hiló. Además hacia el centro de la ciudad o un viaje al exterior. Lo más importante es dormir lo necesario. Saludos de Luise M. He recibido visita. Luise y todo lo demás sigue igual. Vuestra Elsa". En cuanto al afecto, los catatónicos payasescos todavía vibran bien. Las enfermas muestran a menudo un erotismo vivaz, que a consecuencia de la desinhibición general de la motricidad expresiva suele parecer crudo. Los enfermos están mejor conectados con sus familiares que todos los demás catatónicos: por una visita pueden mostrar la alegría más vivaz. El afecto general suele ser despreocupado-satisfecho, pero pueden aparecer también estados de mal humor e irritación. Todos los movimientos afectivos son exteriorizados con una fuerza anormal por los paracinéticos expresivos. En su vida volitiva los enfermos son tan saltarines como en el pensamiento y en el habla. Comienzan un montón de cosas, se interesan por todo, pero terminan muy pocas cosas y no pueden ser empleados en la realización de tareas constantes. En la catatonía paracinética faltan los engaños de los sentidos y las ideas delirantes. Los casos con carga son en la catatonía paracinética relativamente más frecuentes, más frecuentes incluso que en las otras formas. En ediciones anteriores de la serie de investigaciones de Frankfurt he presentado todos los casos con carga, pues en las esquizofrenias sistemáticas se trata de probar que cuando aparecen varias veces en una misma familia, ofrecen siempre el mismo cuadro. Ahora sólo puedo elegir una familia. Caso 59. Friedrich Dob, nacido en 1890, hijo del propietario de una fábrica, enfermó en 1909, cuando se estaba formando en el extranjero. Se excitó, comenzó a hablar en voz alta en el teatro y afirmó que su vecino tenía la cabeza de un diablo. En los días siguientes fue mucho a la iglesia, afirmó haber visto vivo a Cristo, haber luchado con el diablo y haber logrado la victoria. Luego volvió a sentirse angustiado y observado. Fue llevado de regreso a su país y el 26 de junio de 1909 fue internado en el Sanatorio N. Aquí acompañaba cada una de sus palabras con una sonrisa socarrona. Afirmaba que se le había presentado el diablo bajo la figura de un perro. Por lo demás, llamaba poco la atención. Una vez apareció muy angustiado: dijo que había visto arder el techo y tener cruces en la mano. La mayoría de las veces mostraba poco interés y sonreía de manera estereotipada. A menudo decía "todo tipo de cosas sin sentido, acerca de la guerra, etcétera". El 13 de agosto de 1909 fue dado de alta. En su casa estuvo la mayor parte del tiempo alegre y quería hacer bromas. El 2 de noviembre de 1909 fue internado en la Clínica Psiquiátrica M. Aquí relataba satisfecho y sonriente acerca de sus fracasos en la escuela y hacía chistes. El 15 de noviembre fue internado nuevamente en el Sanatorio N. Aquí siguió haciendo chistes, pero entretanto también estaba irritado. Molestaba a los demás enfermos con su conducta grosera. Si se le dirigían preguntas, con frecuencia ofrecía respuestas sin sentido. Llamaron la atención sus acciones impulsivas. El 15 de

febrero de 1910 fue dado de alta otra vez. En su casa decía muchas "tonterías". El 8 de julio de 1910 volvió a la Clínica Psiquiátrica M. Hacía chistes, reía y lanzaba salivazos a su alrededor despreocupadamente. Fue dado de alta en septiembre. En su casa tuvo muchos deseos. En enero de 1911 fue internado otra vez. Tenía una sonrisa necia, divagaba constantemente y hacía muecas al hablar. "Sus movimientos no carecían de un cierto manerismo". Su comportamiento era muy "necio". Decía muchos discursos, intervenía en cada palabra, pero por lo general producía "un sin sentido florido". En marzo se dice que su modo de expresión es extravagante, excéntrico; su habla trastornada. En mayo fue dado de alta de nuevo. En su casa estuvo en parte excitado, hablaba acerca de voces y en agosto fue internado de nuevo. Quiso fumar durante el examen y pidió un certificado para la licencia de conductor. Siempre tenía la "sonrisa necia", que "aparecía repentina y forzadamente". El 17 de noviembre de 1911 ingresó en la Clínica E. Aquí habló de visiones, dijo haber visto su propia alma en espíritu, pero no era claro si se trataba de una broma. En 1912 estuvo irritado con mayor frecuencia y afirmó que era el conejillo de Indias de los malos espíritus. En 1913 habló de voces y corrientes eléctricas. En 1914 cavaba agujeros en la tierra, porque decía que allí estaba "Stimmhansel". Pero es posible que haya bromeado en relación con las expresiones de otro enfermo. En parte se quedaba sentado, sin realizar ninguna actividad, en parte estaba levemente excitado y hacía "todo tipo de movimientos sin sentido", que por lo general repetía durante horas. Al mismo tiempo hablaba mucho. En 1915 seguía haciendo "movimientos manerísticos"; en caso contrario estaba embotado. Más adelante, en razón de la Primera Guerra Mundial, la historia clínica de este paciente se hace muy escueta. En 1917 hacía muecas y hablaba consigo mismo. A veces estaba excitado, lanzaba insultos "confusos" y se ponía violento. En 1918 mostraba actitudes extravagantes y levantaba las cejas hacia la altura. En 1919 intentó ahorcar a un enfermero y lanzaba terribles insultos. A menudo rengueaba de una manera notable o tenía una mano en el bolsillo del pantalón, mientras sostenía la otra atrás, en pronación extrema. Le quitaba la comida a otros enfermos. En 1920, al saludar hacía movimientos llamativos con las piernas y gestos con los brazos a su alrededor. En 1921 se comía todo lo que estuviera a su alcance. En 1922 estaba "gravemente manerístico, hacía muecas muy deformadas" y estaba aturdido. El estado de ánimo básico era necio y alegre. En 1923 y 1924 estuvo "invariablemente necio". En 1926 se dice que sus movimientos eran "particularmente manerísticos". En 1928 se dice lo mismo. En 1929 era "necio, alegre, lleno de muecas y gesticulaciones estereotipadas". En los años siguientes se menciona continuamente su motricidad manerística con muecas y gesticulaciones. Se dice que en caso contrario estaba embotado y sonreía neciamente. En 1939 lo examiné junto con B. Schulz, con el siguiente resultado: agitación paracinética continua, repetición de las mismas secuencias de movimientos. Algunos de ellos son: se toca la boca con la mano izquierda, que sostiene torcida de una manera particular; se lame los dedos con la lengua. Durante un tiempo hace el mismo movimiento con la mano derecha. Una segunda secuencia de movimientos se relaciona en parte con la recién descripta y consiste en que se balancea con el tronco hacia adelante y hacia atrás, de manera que se levanta ligeramente de la silla. Otros movimientos: movimientos giratorios de recorrido antinatural de la mano izquierda, que en parte se unen a una leve elevación del antebrazo izquierdo; una inclinación de la cabeza y al mismo tiempo una sonrisa exagerada y desfigurada a la que se agregan a menudo los sonidos estereotipados "sí, sí". Muchos otros movimientos se mezclan de diferente manera entre estas formas estereotipadas. También cambian según el tema que se haya tocado, y reproducen en su mayor parte una puesta de atención hacia afuera bajo movimientos expresivos exagerados. Es así que el paciente mira con una expresión facial de interrogación y sorpresa hacia un lado según uno de los cuadros, o escucha con una expresión exagerada de admiración lo que el médico lee de su historia clínica. Luego vuelve a hacer un gesto despectivo con un movimiento de la mano y vuelve a expresar desprecio con una mueca. Lo que aparece con más frecuencia, por lo general simultáneamente con otras exteriorizaciones mímicas, es la sonrisa exagerada. Si lo excitamos más,

su sonrisa se convierte en una sonrisa irónica exagerada. El juego expresivo se produce de manera desmañada y desfigurada, de manera que de la totalidad surge un cuadro sorprendente. Las exteriorizaciones del habla son siempre breves, casi siempre no gramaticales. A menudo no llega a terminar una palabra, tropieza entremedio y agrega un sonido inarticulado. La sucesión de sonidos es siempre entrecortada, nunca acelerada. En cuanto al contenido, las respuestas son la mayoría de las veces incompletas, a menudo saltarinas. (Niño y enano) "El niño es pequeño y el enano también es pequeño". (¿Cuál es la diferencia?) "Que a uno le gusta". Un hermano, Alfons Dob, nacido en 1888, comerciante, tuvo dificultades desde siempre para relacionarse; tampoco pudo relacionarse con mujeres; compraba lo que se le ocurría en el momento, por ejemplo una vez compró 50 postales. A menudo hablaba mucho, sin que se le pudiera seguir el hilo. "Aquí y allá hacía movimientos rápidos sin sentido y saludaba en la calle a gente que no conocía, por la sencilla razón de que le producía placer". Puesto que cada vez llamaba más la atención, sus familiares lo internaron el 12 de abril de 1913 en la Clínica Psiquiátrica M. Aquí decía "cosas absurdas en un estilo adornado". Si se le hacían preguntas, al principio respondía correctamente, pero luego se iba del tema. Decía que sus familiares querían envenenarlo y habían instigado a su padre. Dob estaba la mayor parte del tiempo en un estado de necedad y alegría, pero a menudo también irritado y lloroso. En cuanto a las expresiones del habla era afectado, por ejemplo: "El conocimiento de sí mismo es un medio que conduce a un mejoramiento". Surgían también nuevas construcciones de palabras que más bien parecían bromas: "materialismo ideal", "magnético-teórico", "Dichtik" en vez de "Dickicht". El 6 de octubre de 1914 fue trasladado a la Clínica E. Aquí estaba despreocupado y alegre, afectado en el habla y manerístico y ceremonioso en los movimientos. A causa de la Primera Guerra Mundial la historia clínica apenas si contiene alguna anotación. Dob murió en 1918 de una inflamación pulmonar. Una hermana, Marie Dob, nacida en 1892, había sido al principio una joven silenciosa y tranquila que leía mucho. A partir de los 16 años comenzó a cambiar: se tornó desconfiada, pendenciera y además incontenible: tuvo un hijo extramatrimonial. El 20 de junio de 1922 fue internada en la Clínica Psiquiátrica M. La historia clínica dice: "El diagnóstico no es fácil, pues es evidente que faltan las señales de una enfermedad esquizofrénica (ideas delirantes y alucinaciones)". Pero al mismo tiempo se escribió en la historia clínica lo siguiente: "La enferma habla de una manera sorprendentemente precipitada, comienza una frase y no la termina. Hace muecas continuamente con los ojos y las cejas. Ríe de manera necia y torpe. Habla ampulosamente y ofrece siempre una respuesta elusiva; se interrumpe en la mitad de una frase y comienza algo nuevo". Fue dada de alta el 22 de julio de 1922. En su casa no pudo comportarse y tenía muchas amistades masculinas. El 24 de octubre de 1926 fue internada de nuevo. La historia clínica dice ahora: "Habla a los tropezones, separa las palabras y las partes de la frase por medio de pausas sin respiración. Nunca termina una frase, siempre comienza de nuevo, para volver a callar repentinamente". La historia clínica se refiere al habla ahora como "manerística y brusca". Además hay referencias cada vez más frecuentes a sus muecas, a una risa necia, a su "pathos teatral manerístico" y un lamerse los labios que se ha vuelto estereotipado. Toda su persona se ha vuelto antinatural, rígida-alegre, manerística. El 12 de noviembre de 1926 se produce el traslado a la Clínica H. Aquí siguió afectada y desordenada y fue dada de alta el 21 de noviembre de 1926. Desde el 7 de octubre de 1931 hasta el 6 de julio de 1932 estuvo de nuevo en la Clínica. Esta vez la historia clínica se refiere a gestos vivaces y mucha mímica, pero también a su habla manerística y a la marcha inconstante de su pensamiento. Otra hermana, Josefine Dob, nacida en 1899, fue internada el 2 de agosto de 1916 en la Clínica E., después de haberse tornado angustiosa en su casa y haber hablado de manera confusa. En la Clínica

hablaba a los tropezones, la mayor parte del tiempo estaba tranquila, pero entretanto también algo excitada. El 15 de abril de 1917 fue dada de alta. El 17 de agosto de 1917 fue internada de nuevo, pues había comenzado a comprar cosas inútiles y a coquetear con hombres. En la Clínica era eróticamente agresiva, en parte también estaba irritada y era violenta. El 15 de diciembre de 1918 fue dada de alta. Veinte años más tarde la paciente fue examinada en la Clínica Psiquiátrica M., pues debía ser puesta bajo tutela porque malgastaba el dinero y era débil mental. Había gastado dinero en cosas inútiles; se había escapado de asilos en los que aparentemente había residido durante años y había entablado relaciones eróticas. Un médico escribe 6 años antes de ese examen que la paciente sigue cualquier ocurrencia repentina, viaja de manera totalmente inesperada a Starnberg para aplicarse allí irradiaciones. Dice más adelante: "Puesto que debía poseer todo lo que imaginaba, tenía una enorme cantidad de juguetes y baratijas por las cuales pagaba cualquier precio. Una vez anduvo por la ciudad con un extraño gorro de dormir". En el examen se dice: "Es difícil exponer el estado psíquico. Es posible que Dob no llame la atención en un breve encuentro, a pesar de que es notable su modo de presentarse. Todos sus movimientos tienen algo de torpe, su presentación es de algún modo desmañada, y a veces es imposible pasar por alto un cierto manerismo de algunos movimientos con los que acompaña sus palabras, así como ligeras muecas". Más adelante se dice: "Es así que sus ideas en cuanto a su futuro personal tienen el alcance de un día para otro. Los impulsos que la llevarían a lograr sus propósitos faltan por completo". Sus excitaciones afectivas son denominadas "bruscas, explosivas, inesperadas". Sobre la expresión del habla se dice, una vez que se ha advertido su debilidad para concentrarse: "Lo que dice recibe además una coloración particular por el manerismo de su expresión, que a menudo se convierte en un lenguaje que anda a las zancadas con una sustantivación de todos los verbos". Por último se menciona un desmantelamiento del pensamiento. Respecto de la madre de Dob se dice en una de las historias clínicas de sus hijos: "La madre habla manerística y ampulosamente, no llega a la esencia de la cosa, no puede decir nada correctamente, produce una impresión de debilidad, se alaba a sí misma continuamente, hace muecas". El paciente Dob ofrece un claro cuadro de catatonía paracinética. Parece haber padecido al comienzo estados extásicos y angustiosos leves, pero luego el cuadro se manifiesta más y más claro. Desde un principio juega un gran rol la risa necia, la cual desde un comienzo es denominada "forzada" y se menciona junto con muecas. Al realizar mi examen la risa todavía existía y mostraba la forma paracinética que seguramente le era propia desde antes. La alegría, que es frecuentemente mencionada, se dedujo en gran parte de la risa, pero seguramente no es indicadora de un estado de ánimo alegre permanente, sino más bien puede ser la expresión de la paracinesia de estados de humor alegres momentáneos. De todos modos el estado de ánimo básico parece haber sido despreocupado-satisfecho, tal como se encuentra con frecuencia en la catatonía paracinética. Luego, llaman la atención en Dob desde el comienzo las acciones impulsivas, que se producen como reacción a acontecimientos exteriores. Tampoco escapa a la observación el "manerismo" de los movimientos. A ello se agregan las respuestas disgresivas y sin sentido que ofrecía Dob. Por eso quisiera suponer que ya desde un principio existía el cuadro de una catatonía paracinética, aunque sólo en su forma leve, tal como la he descripto más arriba para los casos incipientes. Más adelante la paracinesia se describe en forma cada vez más clara en los "movimientos sin sentido", en los "movimientos manerísticos", en las "posiciones excéntricas", etcétera. El hermano, Alfons Dob, lamentablemente no fue observado durante mucho tiempo, pero a pesar de eso encontramos elementos claros de catatonía paracinética. Su habla afectada, su forma de comportarse manerística y ceremoniosa, sus movimientos sin sentido muestran la perturbación. A

ello se agregan los saltos del pensamiento y los juegos de palabras, que he encontrado en numerosos catatónicos paracinéticos, los que se explican posiblemente por el pensamiento saltarín, que lleva a todo tipo de ocurrencias, así como por la inclinación a la alegría. También el paciente anterior hacía bromas. Tanto en él como en Alfons se describe la acción impulsiva sobre la base de estímulos casuales, de origen externo. Puesto que además se describe una cierta excitación motora, mientras faltan por completo los fenómenos paranoides, no tengo dudas de que también en la enfermedad de Alfons Dob tengo ante mí una catatonía paracinética. También en el caso de la hermana Maria se trata de una catatonía paracinética. Se describe aquí de una manera particularmente característica el habla, la precipitación, la brusquedad, que en los catatónicos paracinéticos puede llevar hasta la falla de la articulación. Además se menciona el manerismo de toda su motricidad. Diría que, puesto que lo paracinético se reconoce claramente a partir de la Historia Clínica, es seguro que estaba presente; puedo decir por experiencia que en la descripción de las Historias Clínicas aun una clara agitación paracinética está limitada a unas pocas observaciones sobre un comportamiento afectado y manerístico, en contraste con los fenómenos paranoides, a los que generalmente se les presta más atención. Puesto que no se encontraron en la enferma fenómenos paranoides, al principio se dudó incluso de la enfermedad esquizofrénica, a pesar de que ya se habían nombrado las paracinesias y el cambio de la personalidad era inequívoco. En el caso de la hermana Josefine lo paracinético se describe de manera también inequívoca en los movimientos manerísticos y en las muecas. Puesto que se agregan aquí saltos en la marcha del pensamiento, que se denominan "interrupción del pensamiento", y acciones impulsivas basadas en impresiones del momento, y puesto que hay una cierta excitación motora pero faltan los fenómenos paranoides, me considero con razones para suponer aquí también una catatonía paracinética de tipo leve. Destaco en particular la impulsividad erótica de esta enferma, así como la de su hermana Maria, pues por lo general el erotismo es irrefrenable en las mujeres catatónicas de tipo paracinético. Por lo tanto la familia Dob constituye una unidad en cuanto a su enfermedad. En el caso del primer paciente, Friedrich Dob, como en los tres hermanos, tengo buenas razones para suponer una catatonía paracinética. En todo el curso progresa insidiosamente. En ninguno de los hermanos encuentro algo que se salga del marco de la catatonía paracinética. La gran acumulación de enfermedades en una serie de hermanos es muy llamativa. Se explica más bien por el hecho de que tanto de parte de la madre como del padre hay una carga. Es posible que la madre haya sufrido una catatonía paracinética leve, pues en las observaciones que sobre ella se mencionan más arriba parece volver a encontrarse la motricidad paracinética y el pensamiento desconectado. Sumario La hipercinesia de la catatonía paracinética, la cual al comienzo a menudo se manifiesta sólo si se la estimula, obtiene su forma característica del tipo de recorrido de los movimientos. Las acciones voluntarias se realizan de manera antinatural y entrecortada, y más aun los movimientos involuntarios se realizan en forma brusca. Falta la unión fluida entre los recorridos: un movimiento comienza, se puede detener por un instante, y luego el siguiente comienza repentinamente. El recorrido motor es entrecortado y está como transformado, aunque no exista una aceleración de los movimientos individuales. En cuanto al contenido, los movimientos involuntarios representan sobre todo movimientos reactivos y expresivos desfigurados, donde el rostro participa vivamente haciendo muecas. Movimientos más simples recuerdan la corea. En el estado defectual las

paracinesias pueden continuar siendo variadas, ciertas formas se repiten como gestos bizarros. La particular perturbación del recorrido de los movimientos se manifiesta también en las expresiones del habla. Las palabras se emiten entrecortadamente, como en accesos; la mayoría de las veces sólo se construyen frases breves que no siguen las reglas de la gramática. Tanto en las expresiones habladas como en las escritas de los enfermos encontramos en parte afirmaciones correctas, y en parte observaciones bruscas que pueden carecer totalmente de sentido. Entre mis pacientes he encontrado con relativa frecuencia casos secundarios en las familias; la mayoría de las veces se manifestaron como catatonías paracinéticas. Catatonía manerística Anteriormente he denominado "rígida" a la catatonía manerística, pues en esa época partí de casos muy graves y todavía no conocía la significación que poseían los manerismos para esa forma. A decir verdad, la motricidad tiene algo de rígido, aun en los casos más leves, pero al pensar en el concepto de una catatonía rígida pensamos demasiado en las formas acinéticas, con las que no deben confundirse. Lo que Kleist denomina "catatonía estereotipada o manerística" corresponde a esta subforma típica de mi clasificación. En cambio su forma acinética debe considerarse en lo esencial dentro de la catatonía periódica. En los casos graves la rigidez domina la mayoría de las veces el cuadro; en los casos leves e incipientes en cambio se destacan con fuerza los manerismos. En un principio pueden recordarnos las acciones compulsivas. Entonces es particularmente importante prestar atención a la motricidad para no pasar por alto la catatonía incipiente. Emma Faust (1953) describió con la denominación de "neurosis compulsiva" a familiares de catatonías manerísticas que todavía no habían sido reconocidos como catatónicos, pero según el cuadro familiar debían considerarse catatonías manerísticas latentes. Mis enfermos mostraron, entre otros, los siguientes manerismos: ponerse de rodillas, tocar el suelo, tocar a otros enfermos, torcer el cuerpo antes de pasar por una puerta, sostener la cuchara de una manera particular, dejar el tenedor entre dos bocados, juntar objetos sin valor, quitar las piedras y papeles de la vereda, evitar ciertos alimentos o negarse a comer hasta tener que ser alimentado con la sonda, mutismo eventualmente reemplazado por un lenguaje de signos. Los manerismos perduran si la rigidez no avanza demasiado. En caso contrario aparecen como "omisiones" estereotipadas, difíciles de distinguir de la pobreza general de movimientos. Junto a los "movimientos manerísticos" juegan siempre un rol las "omisiones manerísticas", sobre todo bajo la forma de la negación a alimentarse, del mutismo, de quedarse de pie en un determinado lugar. También en los graves estadíos finales, en los que los enfermos apenas se mueven, juegan un rol las omisiones amaneradas. Por lo tanto se pueden impedir esos graves estadíos finales por medio de una terapia ocupacional continua. La movilidad, la cual los enfermos desarrollan continuamente, se conserva preservada aun cuando están rígidos. Entonces para cada tarea del día hay una determinada secuencia de acciones; todo otro movimiento falta. Por así decir, la acción total de un día se ha petrificado. Si la secuencia fija de movimientos es interrumpida desde afuera, no es reemplazada por otros movimientos, sino que la acción se interrumpe totalmente. Cuando a una enferma que estaba bajo mi observación se le impidió, al recoger su comida, venir desde el lado contrario del que venían los demás enfermos, como hacía desde hacía muchos años, se quedó parada y no hizo absolutamente nada.

La particular rigidez de estos catatónicos, en base a la cual los denominé antes, viene menos de una falla en la motricidad voluntaria, que de una falla en los movimientos involuntarios, sobre todo de los movimientos expresivos. Si un hombre se queda totalmente inmóvil, pero en una actitud natural, no está rígido; en cambio sí puede estarlo otro a pesar de un movimiento voluntario momentáneo si los recorridos en vez de ser fluidos son duros y como "de madera". Conocemos estos fenómenos desde el parkinsonismo, la "rigidez con temblor", con el que he comparado la catatonía rígida. Es posible la delimitación respecto de una rigidez neurológica, que hoy vemos con tanta frecuencia en razón del tratamiento neuroléptico, pues en la catatonía sólo se encuentra afectada la motricidad expresiva, mientras que los movimientos voluntarios transcurren en un tempo normal. Desde ya que hay que observar que no podemos determinar la rigidez catatónica si se le agrega un claro parkinsonismo. Los catatónicos manerísticos se quedan parados en forma sorprendentemente rígida, caminan con pasos particularmente bruscos. A decir verdad, al caminar los brazos se mueven para adelante y para atrás, pero les falta un acomodamiento más fino, de manera que parecen "de madera". También al hablar les falta una modulación más fina: no hablan pasando de una voz más baja a otra más alta, más aguda o más grave, más rápida o más lenta, según como lo exija la expresión del contenido de lo que se dice, sino que el habla fluye monótona, sin que la velocidad promedio del recorrido o la intensidad promedio sea anormal. A ello se agrega un empobrecimiento mímico. No encontramos los finos movimientos del rostro que ejecuta el hombre sano incluso en las conversaciones indiferentes. El tono de los músculos faciales cambia; pues a causa de la rigidez el rostro se diferencia también del rostro totalmente sereno del hombre normal. A pesar de que todos estos rasgos descriptos sólo son leves y la motricidad voluntaria corre todavía sin impedimentos, es posible suponer con seguridad una catatonía rígida si podemos probar manerismos simultáneos. Al progresar la catatonía, la espontaneidad se limita cada vez más. Pero los perjuicios más graves se producen si no se cuida a tiempo por medio de una terapia de trabajo que estén allanadas las formas de movimiento más importantes. Sin embargo, también a pesar de una terapia de trabajo continua se llega a que los enfermos dejen de hablar, a que no puedan realizar más que algunas tareas simples y a que en cuanto dejan de ser estimulados se queden parados en algún lugar como cubos de madera y no realicen ningún movimiento. También en los enfermos muy pobres en movimientos se producen en ocasiones acciones impulsivas. Esos catatónicos pueden aplicar inesperadamente una bofetada a otro enfermo. Por medio de una observación más precisa podemos comprobar la mayoría de las veces que los pacientes se vuelven agresivos cuando se sienten perturbados en la ejecución de un manerismo. Los catatónicos manerísticos mantienen relativamente bien preservado el afecto. A decir verdad, también en los casos leves padecen la falta de una toma de posiciones afectiva respecto de los acontecimientos, porque a menudo están involucrados enteramente en sus manerismos. Esa situación empeora en la medida en que crece el empobrecimiento de los movimientos. Sin embargo, aun en los casos graves podemos observar profundos cambios afectivos, por ejemplo si decimos algo imprudente acerca de su enfermedad el paciente se sentirá herido. El pensamiento no parece perturbado en los casos más leves; en los graves el rendimiento intelectual mengua un poco, tal vez porque el pensamiento también se encuentra inhibido. No aparecen perturbaciones paralógicas. Si son conducidos adecuadamente, los enfermos son capaces de realizar un trabajo intelectual. En los estados graves, donde los enfermos no hablan, también elaboran de manera sensata los acontecimientos que se producen a su alrededor. Esto lo

reconocemos en la adecuada reacción facial, que refleja la situación. A pesar de la rigidez, que se apodera también de la mímica, la expresión sigue siendo comprensible para el examinador. Un rasgo leve en el rostro nos permite reconocer con seguridad la tristeza, la contrariedad, etcétera. Lo que más me llama la atención es la sonrisa, la cual no pierde el sentido y aparece en relación con lo que se hace se dice, tiene un carácter comprensible y a veces parece pícara, por lo que me atrevería a decir que en su interior el enfermo comprende más cosas que las que exterioriza. En lo que sigue presento un caso de la serie de investigaciones de Frankfurt: Caso 60. Viktoria Nied, nacida en 1891, hacía varios años que estaba enferma cuando vino a tratarse por primera vez en nuestra Clínica. En 1929 escribió cartas al Ministerio de Bienestar Social en las que hablaba de sí misma en tercera persona e informaba acerca de vivencias fantásticas. Decía que la policía quería quitarle la pensión y que se había sentido como si alguien le hubiera puesto un hacha en el pecho. Decía que alguien había mamado tres veces de su pecho, que un señor se había parado frente a ella desnudo y le había vaciado el estómago. Afirmaba que tenía relaciones sexuales en las que sentía como que le desgarraban el cuerpo, como si dentro de ella tuviera el cuerpo de un hombre. Decía que dos hombres habían sido atados juntos y colgados del ano, que albergaba diferentes animales en el vientre, que el médico tenía gatos en el cuerpo. Decía que dos médicos habían sido atados juntos y arrojados al patio de un juzgado. En 1930 Nied fue internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí habló de experimentos e hizo alusiones misteriosas. Explicó en forma estereo tipada: "La señora Nied desea ser dada de alta". Fue trasladada a la Clínica W. y aquí siguió mostrando la misma forma de hablar. Durante un tiempo dejó de comer y de hablar y sólo se hacía entender por medio de afirmaciones y negaciones con la cabeza. A menudo se quedaba inmóvil en medio de la sala con los ojos cerrados. En 1931 se alimentó sólo con galletitas y leche y por último debió ser alimentada con la sonda. Por lo general se quedaba en el mismo lugar con los ojos cerrados. Expresaba sus deseos únicamente por escrito. En 1932 mostró una actitud rígida estereotipada y mantenía los ojos cerrados. A menudo alcanzaba al médico una hoja escrita que contenía quejas estereotipadas, por ejemplo que "era una persona confirmada bajo juramento", que las persecuciones debían interrumpirse. En 1933 se ponía frente a la ventana en actitud estereotipada, con la mirada ausente y las manos en la cintura. En 1934 se orinaba todas las noches en la cama y no respondía si se le hacían reproches, pero hacía el gesto de escribir. Ahora inclinaba estereotipadamente la cabeza hacia un lado y la sostenía con la mano. En 1935 mostró el siguiente movimiento estereotipado: se restregaba la mejilla izquierda varias veces, apoyaba el mentón y emitía algunos sonidos sibilantes. A la noche ensuciaba regularmente la habitación con orina. En 1936 mostró una actitud catatónica: la mano izquierda presionando el rostro. Preferentemente caminaba hacia atrás con los ojos cerrados. Su manerismo con los sonidos sibilantes se mantuvo. En 1937 se le enseñó a realizar trabajos de costura. Respondía a las preguntas por escrito, correctamente. En cambio sus expresiones escritas espontáneas carecían de sentido. En 1939 la examiné junto con Schwab. En 1940 la paciente murió de enteritis. El examen de 1939 dio los siguientes resultados: no dice una sola palabra, siempre mantiene la misma actitud, la mano izquierda apoyada en la mejilla, la derecha oculta detrás del delantal. Tampoco se sienta. Retrocede si la apremiamos, sacude vigorosamente la cabeza. Si seguimos apremiándola, muestra una expresión facial torturada y de rechazo. Según los informes de las enfermeras no dice una sola palabra, pero entiende todo y responde por escrito. Escribe con la mano en el aire o en la pared. En la sala se queda sentada siempre en la misma posición, pero por lo demás se comporta de manera razonable y provee a sus necesidades independientemente.

Una hermana, Johanna Kon, nacida en 1887, tenía al principio muy buen humor y buenos certificados en la escuela y como mucama. Durante la Primera Guerra Mundial sufría de angustia durante la noche. A partir de 1918 comenzó a llamar la atención en forma indudable. Ocasionalmente veía en los hombres a su padrastro fallecido. En 1923 se excito repentinamente y quiso arrojar a sus hijos por la ventana. Por eso fue internada el 16 de julio de 1923 en la Clínica Estatal A. Aquí apenas si ofrecía respuestas concretas, y explicaba estereotipadamente: "Una no se conoce más". Más tarde agregaba a todas las respuestas la expresión "Lo creo". Hablaba con cierta lentitud, mostraba catalepsia y una "resistencia leve y suave" en los movimientos pasivos. Fue trasladada a la Clínica K. Aquí estuvo apática y afirmaba que oía a sus hijos. Fue retirada el 28 de septiembre de 1923, contra el parecer del médico. En su casa pasaba ocasionalmente por crisis de lágrimas y mostraba celos. En 1925 se excitó y comenzó a romper los vidrios de las ventanas. Fue internada de nuevo en la Clínica A. Aquí no hablaba o por lo menos se bloqueaba largamente antes de ofrecer una respuesta; parecía depresiva o indiferente. Pocos días después fue retirada de nuevo, pero en su casa volvió a excitarse y por eso fue internada otra vez 10 días más tarde. Estaba deprimida, se reía sin fundamento y parecía bloqueada. Fue trasladada a la Clínica K. Aquí ofrecía información reticentemente, inclinaba siempre la cabeza hacia un costado; parecía carente de afecto y embotada. Seis semanas más tarde fue retirada otra vez. Cuatro meses después fue internada nuevamente en la Clínica A., luego de haberse excitado otra vez en su casa. De nuevo estaba "bloqueada", apenas respondía, tenía una "conducta antinatural, extravagante", se acostaba al revés en la cama y arrojaba el pijama debajo. Fue trasladada a la Clínica K. Aquí fue negativa y respondía estereotipadamente: "No me quedaré aquí, no me dejaré encerrar". Una vez afirmó que una noche su marido había sido cambiado por otra persona. En 1926 estaba inhibida, no respondía, no quería levantarse de la cama. En enero de 1927 fue dada de alta, pero en marzo fue internada de nuevo en la Clínica A. Aquí mostró una conducta torpe y extravagante, y fue trasladada a la Clínica K. Aquí se negó totalmente a alimentarse, de manera que tuvo que ser alimentada por medio de una sonda. Tragaba de repente varias rebanadas de pan y luego volvía a estar embotada. Salivaba en las manos y en el suelo. En 1928 no respondía a las preguntas, sino asentía o negaba con la cabeza. En 1929 hacía ocasionalmente observaciones torpes, y por lo demás estaba muda. En 1930 estaba "llena de extravagancias", no respondía, miraba rígidamente delante de sí. En 1931 estaba muda, pero hacía lo que se le pedía. Con frecuencia sonreía "pícaramente". Mostraba manerismos durante la comida, quería tener un plato determinado o rechazaba la comida para luego sacar pan del cubo de desperdicios. En 1932 volvió a sus excentricidades. Por ejemplo no tomaba la vajilla directamente de la mano de la enfermera, sino que había que depositarla primero en el suelo. También hacía muecas. En 1933 sonreía con frecuencia y tenía "muchas excentricidades". En 1934 mostraba construcciones manerísticas de frases, por ejemplo en una carta: "Una puede pensar en todas las cosas que se le recomiendan, si es el salario de su voluntad". En 1935 hablaba con frecuencia para sí. En 1936 era aplicada y sonreía torpemente. En 1937 mostró muchas cosas invertidas, se lavaba con los trapos de la limpieza y limpiaba con su ropa el piso. Ocultó varios de sus utensilios. Su habla era extravagante y elusiva. En 1938 era extravagante y mostraba manerismos en el trabajo de la casa. En 1939 y 1940 estaba igual. Durante la comida estaba irritada. En 1941 cayó víctima de la cruel "eutanasia". La paciente Nied mostraba una forma grave de catatonía manerística. Había adoptado desde hacía años actitudes estereotipadas; su actitud era rígida e inmóvil, por lo general no hablaba, en algunas épocas tampoco comía, de manera que debía ser alimentada por medio de la sonda. En el estadío final sus movimientos consistieron en manerismos o en una ocupación uniforme cuya realización se estimulaba. La pobreza de movimientos estaba condicionada por los manerismos. Es así que se

mantenía completamente muda, a pesar de que podía hacerse entender por escrito. La asociación de la rigidez con el amaneramiento es una prueba de esta catatonía. Llaman la atención los fenómenos fantásticos que ofrecía antes de su internación en la Clínica. Por lo general no suelen aparecer en una catatonía manerística. Se podría pensar en una combinación con una catatonía hipofémica, en cuyo comienzo son frecuentes los fenómenos fantástico-confabulatorios. Pero puesto que la enferma no manifestó en la Clínica nada parecido, a pesar de haber escrito sobre eso poco tiempo antes, me parece más verosímil que se haya tratado sólo de fantasías eróticas que la paciente ampliaba manerísticamente. Es posible reconocer tendencias sádicas y masoquistas con figuras toscas. Su fuerte actitud erótica fue especialmente mencionada en la Historia Clínica. También su hermana tenía una catatonía manerística. Al principio las excitaciones llamaban un poco la atención, pero se producían en su casa y estaban condicionadas reactivamente. Además parecen deberse en parte a una irritación menstrual. Por lo demás se describen estereotipias a las que se agrega la pobreza de movimientos con las "interrupciones". Igual que su hermana, tuvo más tarde el manerismo de no hablar, pero se hacía entender por medio de movimientos de la cabeza. Más tarde, cuando se le dieron ocupaciones, su actividad estaba llena de manerismos. Es notable también la sonrisa "picara", característica de la catatonía rígida. Supongo en consecuencia que las dos hermanas padecían la misma forma de catatonía sistemática. Sumario En la catatonía manerística se produce un creciente empobrecimiento de la motricidad involuntaria, de manera que resulta una rigidez en la actitud y en el movimiento. A ello se agregan amaneramientos que al comienzo se destacan más que la rigidez. En el curso del desarrollo la motricidad se limita cada vez más hacia las formas de movimiento conservadas estereotipadamente; las tareas de todo el día pueden fijarse manerísticamente. El empobrecimiento de los movimientos se hace más grande aun cuando los "movimientos manerísticos" retroceden y comienzan a dominar los "manerismos de omisión". Entonces puede producirse un empobrecimiento particularmente grave de los movimientos, hasta el punto de que los enfermos se pueden encontrar siempre en el mismo lugar con actitud y expresión facial rígidas. Una terapia ocupacional adecuada impide estos estados graves, pues las formas de movimiento que se ejercitan durante largo tiempo se conservan. Catatonía proscinética En la catatonía proscinética hay una relación anormal con los movimientos automáticos que se producen reactivamente como respuesta a un estímulo exterior. Vemos que los enfermos prestan atención a los acontecimientos exteriores, se ponen a manosear objetos y realizan movimientos de acompañamiento o nos dan repetidamente la mano cuando se la ofrecemos, todo de manera llamativa. Luego es característica de estos catatónicos la "murmuración". Cuando los enfermos todavía prestan atención y no tienen la marcada falta de iniciativa que luego les es propia, podemos pasar por alto que se trata de catatónicos. Encontramos tal vez algunas ideas de referencia que por lo demás son propias también de las esquizofrenias incipientes, y podemos creer que tenemos ante nosotros una forma paranoide. La manipulación de objetos falta todavía en este estadío, el habla por lo general ya es algo suave, pero todavía se puede entender. En cambio ya en esta época pueden existir en forma característica los síntomas de dar la mano repetidamente y los movimientos

acompañantes. Por eso no debemos pasar por alto los exámenes correspondientes. En el curso del desarrollo ulterior la iniciativa se reduce cada vez más, de manera que podemos reconocer la catatonía por la pobreza de impulsos. El lenguaje se hace más suave. Se agrega el manoseo de objetos. El cuadro total en el estadío final es muy característico. Los enfermos prestan atención si se les habla. Nos dirigen la mirada si les hablamos, miran al examinador directamente a la cara y no se cansan de mirarlo todas las veces que éste se ocupa de ellos. Pero el rostro muestra poca expresión, a pesar de que se puede reconocer casi siempre una cierta amistosidad y con frecuencia interés. Por lo general simultáneamente con la atención se producen también expresiones del habla. Los enfermos comienzan a mover los labios y a emitir sonidos en un murmullo. Con mayor o menor intensidad dicen algo que por lo general no se entiende; hablan con pausas breves mientras nos ocupemos de ellos. Si se callan, por lo general es suficiente un leve asentimiento, una mirada estimuladora para que el murmullo vuelva a producirse. No susurran, sino que hablan con un sonido muy suave, o sea un murmullo. Cuando muestran interés en el rostro, al principio podemos llegar a suponer que quieren comunicarnos algo. Pero no pueden comunicarnos nada. Si escuchamos con mucha atención, podemos llegar a entender lo suficiente como para hacernos una idea del contenido. Encontramos entonces repeticiones de algún giro en formulaciones breves que en parte tienen relación con los acontecimientos del medio, y en parte parecen sin sentido. A menudo siguen una secuencia simplemente iterativa, y a menudo también se alternan con expresiones del mismo tipo. Del murmullo de un enfermo pude entender por ejemplo la siguiente verbigeración: "Los cuadros robados de las mujeres, los cuadros robados de las mujeres deben volver a la prisión, los cuadros robados..." Otro paciente verbigeraba: "¿Tiene usted un delantal, delantal, tiene usted un delantal, tiene usted...?" Si la enfermedad no comenzó mucho tiempo atrás, podemos entender mucho más, sobre todo si estimulamos y alentamos un poco a los enfermos. En un caso así he tomado la siguiente versión taquigráfica, que permite reconocer claramente las repeticiones: (¿Edad?) "Cuatro años más joven que mi hermana, cuatro años más joven que mi hermana, sí, cuatro años más joven que mi hermana". (¡Siga!) "¿Que siga? ¿Qué más? ¿Si soy cuatro años más joven que mi hermana, cuatro años más joven que mi hermana, y ahora qué? ¿Y ahora qué es estar mal? ¿Estar mal, ir a la cama, está usted también mal? ¿Y ahora, y ahora?" (¿Cuándo nació?) "¿Cuándo nació, cuándo nació, cuándo nació?" (¡Usted!) "Yo no nací, yo no nací, yo no nací, ¿y qué?" (¿Cómo se llama su madre?) "Yo no nací, yo no nací, yo no nací". (¿Cómo se llama su madre?) "Ella no nació, ella no nació". (¿Cómo se llama su hermana?) "No va a la escuela, es tonta cuando corre hacia los muchachones en la escuela, es tonta, es tonta, es tonta, no ha nacido, no existe". Mientras las murmuraciones con las voces se producen de manera tal que los enfermos miran hacia un lado u otro con expresión facial distraída, los proscinéticos dirigen la mirada siempre hacia el examinador, como si tuvieran algo que decirle. El murmullo aumenta de intensidad con las preguntas, mientras que las murmuraciones alucinatorias son más marcadas cuando no hay perturbaciones externas. De manera que no hay dificultad para establecer la diferencia. Mientras que la murmuración de los enfermos se produce por lo general a consecuencia de una leve estimulación, el manoseo de objetos se produce sólo después de una excitación más fuerte. Consiste en que el enfermo se apodera de los objetos que están al alcance de su mano y comienza a manosearlos; los da vuelta en las manos o manosea un botón, las ropas o las hebras de lana, etcétera. Cuando el síntoma es claro, lo que no ocurre en todos los casos, la mejor forma de comprobarlo es poner frente al enfermo diferentes objetos sin decirle nada. Al poco tiempo el

enfermo comienza a manosearlos. En ocasiones el manoseo es tan marcado, que nos hace recordar a los enfermos de Alzheimer. Si sospechamos una catatonía proscinética, es posible confirmar el diagnóstico por medio de pruebas adecuadas o excluirlo. Si le ofrecemos la mano al enfermo, el enfermo la estrecha. La primera vez esto no nos llama la atención, pues los pacientes están dispuestos a dar la mano. Pero podemos darles la mano 10 o 20 veces seguidas, y nos la estrechan sin cansarse. Podemos preguntarles: "¿Por qué hace eso? ¿No ve que no quiero darle la mano?" Podemos indicarles que no nos estrechen la mano. Así podemos lograr que se produzca una vacilación temporaria, pero es suficiente una palabra de distracción para que los enfermos vuelvan a darnos la mano repetidas veces, sin cansarse. Por último se produce una cierta reducción del movimiento si el intento se repite muchas veces. Mientras que al principio los enfermos toman toda la mano del examinador, luego sólo la tocan levemente. Por lo demás no cambia nada en el recorrido; después de 20 o 30 repeticiones el gesto no es esencialmente más vacilante que la primera vez. Si tocamos las manos de un paciente que tiene los ojos vendados, no se produce el gesto de respuesta. Eso confirma que no tiene nada que ver con un reflejo de aprehensión. Los catatónicos no retienen la mano, como sería el caso de un reflejo de aprehensión. No debemos hablar de un reflejo sino sólo de un recorrido automático del movimiento. La mejor manera de reconocerlo es despertar en el enfermo tendencias contrarias. Si les decimos en forma insistente que no deben estrecharnos la mano cada vez que se la ofrecemos, podemos desatar una ambitendencia. Es posible que no nos estrechen la mano, pero no es que simplemente dejen de estrecharla, sino que sostienen la mano de una manera evidentemente contraída, apoyada en el cuerpo u oculta detrás. Si ahora les volvemos a tender la mano, reconocemos que hay dos tendencias simultáneas. Por un lado la mano es sostenida contraída y por otro hace el movimiento de estrechar nuestra mano, en cuanto distraemos al enfermo de su intención de no estrecharnos la mano diciéndole algunas palabras. Por medio de esa conducta podemos ver cómo la voluntad superior puede reprimir el movimiento, aunque sólo sea pasajeramente. El movimiento de acompañamiento de la catatonía proscinética complementa el gesto de estrechar la mano. Si tomamos por abajo el brazo del enfermo y ejercemos una leve presión hacia arriba, el brazo comienza a elevarse activamente de inmediato. Por medio de un toque tan leve podemos llevar el brazo a cualquier posición, incluso una posición incómoda, sin que movamos el brazo del paciente. Más bien el movimiento es realizado totalmente por el paciente. Podemos realizar esta prueba con cualquier miembro del cuerpo. Por ejemplo, si tocamos la pantorrilla de un enfermo sentado, la pierna se eleva hasta donde es posible. Si ejercemos una leve presión sobre la frente, la cabeza retrocede. Una vez que la cabeza ha alcanzado el punto de extensión más lejano, si la leve presión sobre la frente continúa, el tronco sigue retrocediendo hasta que el enfermo amenaza con caerse de espaldas. Si ejercemos una leve presión sobre la nuca, el enfermo se inclina hacia adelante hasta que las manos tocan el suelo después de haber doblado las rodillas. Si presionamos en cambio levemente el hombro, se produce un movimiento de torsión. De esta manera podemos provocar movimientos de torsión continuos sobre el propio eje con sólo una ligera presión en el hombro del paciente, que se tuerce con sus propias fuerzas. Si provocamos a los enfermos por medio de observaciones para que dejen de hacer esos movimientos notables, los movimientos se interrumpen durante un breve tiempo, como en el gesto de estrecharnos la mano, pero en cuanto decimos una palabra de distracción y volvemos a tocarles el cuerpo, los movimientos comienzan de nuevo. En todo caso debemos dar sugestiones contrarias para el asentimiento del enfermo a los estímulos del médico no se confunda con los síntomas.

Es seguro que el movimiento de acompañamiento y el gesto de estrechar la mano tienen el mismo fundamento; podemos comprenderlos bajo el término de dar la mano automáticamente. Si bien este síntoma es impresionante, lamentablemente me equivoqué al pensar que sólo se encontraba en la catatonía proscinética, pues lo descubrí tarde en el marco de mis investigaciones y ya no pude verificar su existencia en otras catatonías. En mi serie de investigaciones de Berlín reparé esa falta y comprobé que se encuentra también, aunque con un fundamento diferente, en la catatonía negativista, que se opone a la catatonía proscinética. Aparece también en las otras dos catatonías que todavía voy a describir, aunque en forma menos marcada. El dar la mano automáticamente es adecuado para un diagnóstico diferencial sólo en referencia a la catatonía paracinética y manerística en las que no se encuentra. A decir verdad, por medio de un método parecido podemos motivar a los catatónicos paracinéticos para que realicen semejantes movimientos, pero no nos estrechan la mano y no hacen movimientos de acompañamiento, sino que configuran el síntoma con todo tipo de movimientos intermedios como si fuera un juego. Tampoco he encontrado el impulso automático en la catatonía periódica. A decir verdad, aquí los enfermos nos estrechan repetida y gustosamente la mano y también se dejan motivar para realizar movimientos de acompañamiento; pero en cuanto les aclaramos que deben dejar de hacerlo, dejan de estrechar la mano y ejercen una resistencia a la presión sobre sus hombros. En cambio podemos ordenarles a los catatónicos proscinéticos todas las veces que queramos que no nos estrechen la mano y que no se dejen torcer el tronco, y lo único que conseguiremos es una breve interrupción de la actitud. A partir de las expresiones del habla en voz baja de los catatónicos proscinéticos no es posible deducir hasta qué punto está perturbado el pensamiento, pues esas expresiones sólo representan un automatismo motor. Así como los estímulos exteriores llevan al manoseo de objetos, el gesto de estrechar la mano y los movimientos acompañantes, los estímulos exteriores que estimulan a los enfermos a hablar llevan a movimientos automáticos del habla, aunque éstos carezcan de contenido. Tal vez es por esta razón que se repite con tanta frecuencia, a la manera de una verbigeración, el mismo contenido. También la baja intensidad del habla nos indica que sólo se trata de un movimiento automático detrás del cual no hay una voluntad ni un pensamiento activo. Seguramente el pensamiento está mejor conservado de lo que se podría deducir a partir de la verbigeración. Si logramos mantener a los enfermos ocupados, se comportan de una manera relativamente razonable. A veces ofrecen una respuesta independiente de la murmuración; en ese caso la respuesta suele tener sentido. En los estadíos tempranos de la enfermedad por lo general podemos conversar con los enfermos en forma concreta. A decir verdad, su producción de pensamiento en las pruebas de inteligencia resulta disminuida, pero no podemos comprobar procesos ilógicos. Incluso en las verbigeraciones murmuradas puede haber respuestas llenas de sentido. Por lo general la frase que constituye una verdadera respuesta es dicha con un poco más de volumen, incluso en los estadíos más tardíos. En una de mis pacientes se podían reconocer de manera impresionante los dos tipos de habla. La enferma ofrecía una respuesta razonable con una intensidad de voz suficiente, pero entre las respuestas seguía murmurando a la manera de una verbigeración, por ejemplo repetía 20 veces "¿Dónde está pues el carnicero?" A pesar de su disposición anormal para el movimiento, los catatónicos proscinéticos son pobres en movimientos cuando se trata de realizar una acción razonable. Su iniciativa, es decir, su impulso voluntario superior, ha disminuido. Sin estímulos, pasan el día embotados. Sin embargo se los puede emplear bien en la realización de trabajos uniformes: los ejecutan del modo automático propio de sus movimientos. Una de mis pacientes sentía predilección por planchar; sin embargo había que vigilarla porque olvidaba a menudo correr la prenda y seguía planchando siempre sobre el mismo

lugar. En cuanto al afecto, los enfermos están embotados y no es posible reconocer en ellos excitaciones del afecto más profundas. Su aplanamiento muestra regularmente la nota particular de una satisfacción despreocupada, que se opone en forma impresionante a la irritación frecuente de los catatónicos negativistas. Son raras las excitaciones en el estadío de defecto de la catatonía proscinética, pero se producen bajo la forma de breves insultos o golpes. Parece que su fundamento son estados de mal humor que interrumpen la normal satisfacción. En los estados agudos la agitación proscinética de los movimientos puede elevarse hasta llegar a una ligera excitación: los enfermos corren por la sala, manosean todo, se suben a las sillas, molestan a otros enfermos, tratan de escaparse por la puerta, etcétera. Se puede reconocer el carácter proscinético de los fenómenos de agitación en la creciente atención a los acontecimientos del medio. En lo que sigue presentamos a un enfermo con carga psicótica: Caso 61. Martin Ile, nacido en 1890, fue tratado por primera vez en una Clínica en 1918, pero al parecer su psiquis ya había cambiado en forma gradual en los años anteriores. Ya en 1913 había expresado ideas hipocondríacas e intentado un suicidio. A pesar de eso participó en la guerra. En 1917 llamó la atención al alejarse del cuartel a una distancia no permitida. En la prisión veía figuras y escuchaba voces que hablaban desde su propio pecho. Al ser examinado por los médicos militares estaba embotado y mostró ecopraxia y flexibilitas cerea. En marzo de 1918 fue internado en la Clínica H. Aquí se mostró embotado y carente de interés. Más tarde insultaba y quería hacerse operar porque decía que tenía algo en el estómago, un abejorro o una tenia. Rompió sus zapatos y arrojó su ropa por la ventana. En 1919 estaba embotado y sólo ofrecía respuestas breves. En 1920 solía correr sin motivo hacia la ventana o reía en forma tonta y ensuciaba su cama con excrementos. Si se le hacían preguntas, respondía con breves respuestas concretas. En 1921 se dejaba sacar la comida. En 1922 se ensuciaba con orina. En 1923 estaba embotado y solía hablar a media voz consigo mismo. En 1924 adoptaba posturas extravagantes; otro paciente se entretenía haciéndole realizar ejercicios gimnásticos, que ejecutaba automáticamente. Caminaba de un lado para el otro restregándose las manos y murmurando. A menudo también gritaba. En 1925 defecaba en los pantalones. En 1926 hablaba para sí y hacía píldoras con excrementos. En 1927 y 1928 estaba embotado y si se le hacían preguntas sólo hablaba para sí. En 1929 "murmuraba todo tipo de cosas ininteligibles". En 1930 no daba ninguna respuesta, sino sólo hablaba en voz baja para sí. Si se lo presionaba con preguntas, saltaba de la cama y corría hacia la ventana. En 1932 ofrecía una respuesta correcta a las preguntas sencillas, pero "con una voz monótona, apenas audible". Se frotaba continuamente los dedos de una mano con los dedos de la otra. En los años siguientes se lo describe otra vez como embotado, inaccesible y mutista. En 1939 lo examiné junto con B. Schultz. Ile no respondía a ninguna pregunta. Después de insistir mucho dio por lo menos sus nombres y la ciudad de su nacimiento; esta última cuando en realidad se le había preguntado su fecha de nacimiento. En vez de una respuesta producía algunos sonidos murmurados, en parte sólo con la forma de un "hm, hm". Si se lo excitaba un poco más, comenzaba a hacer cosas con las manos, las frotaba en forma iterativa o las limpiaba en el saco o se frotaba en el muslo o se pinzaba aquí o allá. Si se lo dejaba en paz, se tranquilizaba y por último se quedaba sentado casi sin hacer ningún movimiento; sólo miraba aquí y allá. El comienzo del dictado era suficiente para provocar de nuevo todo tipo de movimientos con los dedos y las manos. Si se le hablaba, levantaba siempre la mirada, prestaba atención, mostraba en el rostro un cierto interés, pero a pesar de todo tenía una expresión facial muy vacía. El gesto de estrechar la mano era muy

pronunciado. Si le dábamos la mano, respondía todas las veces dándonos la suya. En los movimientos pasivos era suficiente la presión más leve para provocar un movimiento acompañante. Si le dábamos la orden, se ponía de pie y se sentaba repetidas veces. Una hermana del paciente era enferma mental, pero no pude conseguir la Historia Clínica. En cambio conseguí la de su primo (hijo del hermano de su padre). Max Ile, nacido en 1896, se desarrolló normalmente, pero era poco vivaz. En 1918 realizó, sin razón evidente, un intento de suicidio; en el tiempo siguiente al parecer no volvió a llamar la atención. Sólo en 1928 se tornó claramente anormal. Hablaba ahora acerca de voces y se sentía perseguido. Rompió una vidriera y fue internado en la Clínica E. Aquí ofrecía información con una voz suave y monótona; mantenía el rostro inmóvil y no mostraba ninguna iniciativa. Su estado de ánimo era en parte alegre y en parte angustioso. Fue dado de alta tres meses después y pocas semanas más tarde fue internado de nuevo, luego de haber roto en su casa la puerta de una alacena. En la Clínica volvió a hablar de persecuciones y quería fundar un partido político. Tenía una manera de ser amistosa pero forzada y una mirada rígida. Si se le dirigían preguntas, se explayaba con frases banales y hablaba con voz muy suave. Luego la Historia Clínica dice: "Cuando habla apenas abre la boca". En 1929 movía los ojos agitadamente de un lado para otro y ofrecía respuestas evasivas. Fue dado de alta y en 1931 fue internado otra vez. Esta vez tenía una "sonrisa congelada" y corría incansablemente por los pasillos. En 1932 habló varias veces de su "urgencia sexual" y solicitó ayuda. Decía que su enfermedad había surgido por la falta de relaciones sexuales. Las manifestaciones eran estereotipadas y producidas con una voz "suave, algo misteriosa". En 1933 se irritaba con frecuencia y decía que a menudo le habían inspirado ideas extrañas. Tenía poca mímica y hablaba en voz baja. En 1934 era obediente y se mostraba humilde. Saludaba al médico con una inclinación y lo mirada con expectativa, pero no tenía nada que decirle. En 1935 volvía a irritarse con frecuencia. En 1936 lanzaba frecuentes insultos. En 1937 y 1938 carecía de iniciativa y hablaba poco. En 1941 se ocupó un poco en el trenzado de canastos, pero por lo demás estaba "muy rígido y tirante". También en los años siguientes se ocupó con trabajos sencillos y en la Historia Clínica se dice que estaba embotado. En 1946 estaba embotado y no mostraba interés; murió de una tuberculosis pulmonar. En el caso del paciente Ile la descripción de los primeros años de la enfermedad es poco abundante. El hecho de que a pesar de su enfermedad haya podido participar en la guerra se explica por la buena docilidad de los catatónicos proscinéticos. Lo catatónico, tal como lo explicamos más arriba, se manifiesta poco en el comienzo. En 1918, cuando rompió sus zapatos y tiró su ropa por la ventana, es posible que se haya tratado de fenómenos de agitación proscinética. Más tarde se describen repetidas veces los movimientos de frotación y manipulación de objetos. Posiblemente la inquietud explique también la fabricación de píldoras con excrementos, lo que señala al mismo tiempo el grave embotamiento. A partir de 1923 se menciona continuamente un habla a media voz. En 1924 se describe una influenciabilidad anormal, ya que otro paciente le hacía realizar ejercicios físicos. De acuerdo con mi examen de 1939 Ile ofrecía todos los rasgos de una catatonía proscinética. Manoseaba objetos, prestaba atención, mostraba movimientos acompañantes y daba la mano. También en el caso de su primo el comienzo de la enfermedad fue igualmente insidioso, de manera que durante largo tiempo no recibió tratamiento en ninguna Clínica. Luego, a lo largo de toda su Historia Clínica podemos comprobar que hablaba con una voz particularmente suave. Cuando no estaba irritado, era dócil y humilde. Al mismo tiempo estaba embotado y carecía de iniciativa. Ante tal unión de síntomas es de suponer una catatonía proscinética como en el caso de Martin Ile, aun cuando ,ocasionalmente se mencionen síntomas paranoides.

Sumario Los catatónicos proscinéticos se dirigen a quien les habla con una expresión facial que a pesar de su vacío mímico muestra un cierto interés en el examen. Al mismo tiempo o también después de una cierta estimulación, los enfermos comienzan a emitir una murmuración incomprensible, que si la escuchamos atentamente, resulta ser una verbigeración de frases aisladas. En la fase incipiente del estado de la enfermedad el habla es a media voz, pero todavía se puede comprender bien. El enfermo puede ofrecer todavía respuestas razonables, aunque con numerosas repeticiones. Si los excitamos, los pacientes comienzan a tomar y manipular objetos, a tironearse de la ropa, a frotarse la piel, etcétera. Por medio de un experimento adecuado se puede comprobar un cierto impulso automático. Los enfermos estrechan la mano que se les tiende, tantas veces como se les tienda, incansablemente. Por medio de una leve presión en algún lugar del cuerpo se los puede estimular a que acompañen el movimiento y de esa manera es posible llevarlos a que adopten cualquier postura. Si se les oponen contrasugestiones, los enfermos dejan de dar la mano y de acompañar el movimiento temporalmente, pero en cuanto se produce una interrupción de la atención, vuelven automáticamente a la situación anterior. La iniciativa de los catatónicos proscinéticos es muy limitada, de manera que en su conducta total, a pesar de su disposición motora, aparecen como muy pobres en movimientos. Pero si se los motiva intensamente, trabajan muy bien. La afectividad está muy aplanada, por lo general toma la forma de una satisfacción despreocupada. Sin embargo, algunos enfermos se irritan y pueden descargarse con insultos y agresiones. No es posible examinar el pensamiento en los estadíos finales, donde los pacientes sólo murmuran verbigeraciones. Cuando los enfermos todavía ofrecen respuestas, comprobamos que por lo general son incompletas, aunque sin ser ilógicas. Catatonía negativista A la catatonía proscinética, preponderantemente asentidora se le enfrenta la catatonía negativista, preponderantemente negadora. El síntoma esencial de esta forma de enfermedad, delimitada tanto por Kraepelin como por Kleist, es, como lo dice su nombre, el negativismo. Por lo general se hace notar ya en los casos leves e incipientes. Los enfermos ofrecen todavía respuestas correctas y realizan las tareas que se les encomiendan, pero por su manera de obrar reconocemos que hay una oposición. Tal vez cuando el médico hace preguntas concretas, el enfermo le presta atención, pero su mirada se dirige a un lado, sin participar. A menudo se aprecia la postura característica, donde la cabeza mira en una dirección diferente a la que correspondería por la posición del cuerpo. Cuando el enfermo está irritado, el negativismo se hace más evidente. Los estados de irritación pueden presentarse tempranamente, y por sus características impulsivas y bruscas hablan a favor de una catatonía negativista. Si el negativismo no es reforzado en un momento dado por un estado de ánimo irritado, no es necesariamente acompañado por toscos signos de rechazo. En su forma pura representa menos una resistencia que una simple omisión. Si nos dirigimos a los enfermos, sólo nos miran fugazmente o no levantan la vista; si les damos la mano parecen no advertirlo; si simplemente les tomamos la mano, nos dejan hacer sin participar y sin reaccionar. Si les encomendamos una tarea, por lo general no la cumplen. Si les hacemos una pregunta, por lo general no contestan. En esas circunstancias la expresión facial puede aparecer inmóvil. Pero por lo general desde un principio, cuanto más nos ocupamos del enfermo, por lo general desde el principio, la conducta puede sufrir la influencia de un estado de ánimo claramente irritado. Sólo entonces aparecen los signos toscos de la resistencia. Si nos dirigimos entonces al enfermo, éste se da vuelta; si le damos la mano, retira la suya; si a pesar

de eso insistimos en tomarla, el enfermo nos la retira bruscamente. Al mismo tiempo es posible que el paciente lance insultos, se escape o haga ademanes para atacar. En esas circunstancias la expresión facial muestra la irritación. Es característica una expresión dura e inamistosa que precede a las reacciones más toscas. El juego mímico no es antinatural, aunque en su totalidad parece poco vivaz. A menudo los enfermos también sonríen, con alguna timidez si nos ocupamos de ellos. La sonrisa es la expresión de que no se identifican totalmente con su negativismo. También podemos provocar esa resistencia interior si nos esforzamos por llevar al enfermo a un estado de buen humor. Si somos muy amables con ellos, por ejemplo si les decimos un pequeño cumplido a las mujeres, es posible que se pongan de buen humor, siempre que en ese mismo momento no estén irritadas. Los enfermos no pierden así su negativismo, pero se resisten ahora con su sonrisa tímida tan característica, que en cierto modo pide disculpas por la resistencia. La sonrisa y la conducta ambivalentes son mejor prueba de la catatonía negativista que una sencilla resistencia, que también puede provocarse por medio de una simple irritación. El negativismo aparece muy disminuido en la ambitendencia. Los enfermos nos dirigen ahora más la mirada y se dan vuelta en forma menos marcada; si bien antes no decían una sola palabra, ahora en cambio es posible que nos digan por lo menos sus datos personales. No he vuelto a ver enfermos con la forma tosca de resistencia que he descripto. Parece que los pacientes a partir de los cuales comencé este estudio se encontraban en una tensión permanente de la cual pasaban muy rápidamente a la irritación. Es posible que haya tenido que ver allí un tratamiento inadecuado, como veremos de inmediato, cuando hable de las excitaciones negativistas. Por otro lado podría ser que el tratamiento neuroléptico haya logrado que los enfermos sean más accesibles. Todos mis pacientes negativistas de la serie de Berlín ofrecen respuestas, aunque sólo sean monosilábicas y por lo general de rechazo. No es difícil preguntarles sus datos personales; por lo general responden también correctamente a cuestiones de la vida diaria. Sólo cuando se les plantean preguntas que no son fáciles de responder o se los presiona con preguntas, se resisten claramente. Entonces dejan de responder o dicen: "No sé". La sonrisa ambivalente se confirmó también en mis observaciones posteriores. Por lo general es significativa la postura de los enfermos. Suelen estar sentados algo torcidos; la orientación del tronco es diferente a la orientación de las piernas, y la cabeza a su vez tiene otra orientación; además es frecuente que uno de los hombros esté levantado. Es posible que esa postura resulte de que los movimientos realizados siempre quedan a medio camino en razón del negativismo. Los enfermos se dirigen a quien les habla, pero sólo por la mitad, tal vez con la cabeza, mientras que el cuerpo se queda donde estaba; o el cuerpo se vuelve mientras que las piernas se quedan donde estaban. Además es seguro que los acontecimientos del medio provocan diversos movimientos reflejos como por ejemplo el de prestar atención, pero el negativismo los detiene a medio camino. Es posible que el impulso automático, sobre el que voy a hablar enseguida, y el negativismo se opongan aquí. Hasta aquí se justifica la denominación "negativista". Pero de manera particular comprobamos un síndrome que fue descripto en la catatonía proscinética, pero que en la catatonía negativista advertí sólo en mis pacientes de Berlín. A pesar del negativismo, los enfermos tienen inclinación a una disposición anormal del movimiento: el dar la mano automáticamente. Pueden darnos la mano incansablemente y acompañar el movimiento si ejercemos una leve presión contra su cuerpo, aun si se lo prohibimos. Es difícil de entender cómo dos catatonías opuestas como la proscinética y la

negativista puedan tener la misma disposición motora. Sólo es posible señalar sutiles diferencias. En los enfermos proscinéticos el movimiento acompañante se acomoda más estrechamente a las excitaciones exteriores; el movimiento se detiene cuando se detiene la presión exterior. En cambio los catatónicos negativistas por lo general siguen moviéndose; si ejercemos por ejemplo una leve presión en un hombro, realizan un movimiento de torsión completo. A menudo no siguen la excitación en forma inmediata, es decir, no se dan vuelta, a pesar de que ejercemos presión sobre un costado superior del tronco, sino que dan algunos pasitos cortos hacia adelante. Por lo tanto la presión tiene más un efecto de disolución que de desatar un movimiento de acomodación. El movimiento acompañante tampoco es tan completo. Si ejercemos una leve presión en la nuca, la cabeza se dirige de inmediato hacia adelante, pero el cuerpo se queda rígido, mientras que los enfermos proscinéticos siguen inclinándose, por lo general hasta un punto tal que doblan las rodillas y tocan el piso con las manos. Luego, no podemos realizar el experimento en los catatónicos negativistas sin más ni más: cuanto más tiempo tocamos y presionamos su cuerpo, más se irritan y dejan de reaccionar. Finalmente se produce una resistencia, de manera que si aumentamos la presión, tampoco logramos un movimiento. En los catatónicos proscinéticos esto no ocurre: mantienen su disposición sin importarles cuántas veces hacemos el experimento. Sin embargo, es seguro que la génesis del síndrome es diferente en las dos catatonías, a pesar de su parecido exterior. Parece que en los catatónicos proscinéticos hay una dificultad para resistir a los estímulos que vienen del exterior, mientras que en la catatonía negativista, a consecuencia de la tosca pérdida de la motricidad voluntaria, es posible que se exciten anormalmente mecanismos motores más profundos. Esto lo confirmamos particularmente cuando los enfermos siguen moviéndose después de un único y breve impulso inicial. También el hecho de que en las dos catatonías pobres en impulsos que todavía voy a describir —la catatonía parafémica y la hipofémica— se observe un impulso automático, nos indica que se excitan inespecíficamente mecanismos más profundos. Cuando al describir el negativismo dijimos que los enfermos tal vez no nos dan la mano cuando los saludamos dándoles la nuestra, esto no está en contradicción con su gesto de dar la mano. En situaciones naturales, por ejemplo cuando queremos saludarlos al pasar, no levantan la mirada y tampoco nos ofrecen la mano. Las cosas cambian un poco cuando les extendemos la mano demostrativamente y volvemos a extenderla una y otra vez. En este caso el estímulo exterior es inmediato. Luego hay que pensar que los enfermos se orientan más hacia lo exterior durante las situaciones de examen que cuando se quedan embotados en un rincón y no son estimulados por nada exterior hasta el momento en que se los saluda. Aquí es donde se hace valer la omisión negativista: la acción automática no es excitada lo suficiente. Con el impulso automático están emparentadas la ecopraxia, la ecolalia y la catalepsia. Estos síntomas pueden aparecer en distintas catatonías, cuando la iniciativa superior se ha empobrecido mucho. Dependen también de que el enfermo considere el estímulo exterior como una exigencia para imitar un movimiento, repetir una palabra o mantener un miembro levantado en una posición dada. Por eso, para un diagnóstico diferencial de las catatonías no es posible utilizar estos síntomas. En el caso del impulso automático excluimos los componentes subjetivos impartiendo expresamente sugestiones contrarias, es decir, exigimos u ordenamos continuamente que no nos den la mano o que no giren el tronco. Cuando exigimos a los catatónicos negativistas que realicen una acción que no quieren, los pacientes se irritan cada vez más y no pocas veces llegan, si insistimos, a una excitación negativista. Por ejemplo una enferma no quiere ir al jardín; tratar de convencerla no sirve para nada, pues se da vuelta mientras lanza insultos. Si la tomamos de la mano para conducirla, se nos escapa. Si

intentamos llevarla con la ayuda de algunas enfermeras, irrumpe la excitación. La paciente se defiende con todas las fuerzas, trata de sacarse de encima a las enfermeras, lanza golpes con los brazos, tira patadas, araña, muerde, insulta, etcétera. Esas excitaciones negativistas pueden aparecer también con las ocasiones más insignificantes. Incluso se puede perder la relación con la resistencia, pues aparecen esas excitaciones violentas sin una causa exterior reconocible. Los pacientes corren repentinamente por la sala, voltean cosas, atropellan a otros pacientes, rompen ventanas, etcétera. En la Historia Clínica de una enferma se dice: "Tira la comida, ataca a una paciente tranquila que no tiene nada que ver, lanza una bofetada a la enfermera, desgarra el delantal". Si los enfermos no tropiezan con una resistencia, las excitaciones se apagan por lo general rápidamente; las excitaciones se distinguen por su violencia, inclinación a la agresividad y corta duración; pero no siempre contienen una irritación: otros estímulos afectivos pueden ser los dominantes. Los enfermos pueden ponerse a cantar, saltar, batir palmas, moverse en círculo, dar volteretas. Son descargas motoras producidas por estados de ánimo de cualquier tipo. A menudo las excitaciones son tan breves, que habría que denominarlas mejor acciones impulsivas. Los enfermos gritan de repente, lanzan una bofetada inesperada, rompen rápidamente una ventana y de inmediato vuelven a la conducta tranquila: es lo que encontramos no pocas veces en la catatonía negativista. En los hombres las excitaciones son por lo general menos intensas, pero más peligrosas por la agresividad. El recorrido de los movimientos es rápido, repentino. En la catatonía negativista por lo general la motricidad no es armoniosa; en la excitación se vuelve brusca, torpe. Sin embargo, no se producen deformaciones claras. Si los enfermos son sometidos a un tratamiento neuroléptico, se mueven con mayor lentitud, aunque es posible reconocer la falta de armonía de su motricidad. Las excitaciones se hacen más apagadas, pero a pesar de la medicación siguen produciéndose. También se mantiene la inclinación a la agresividad, en el caso de que no se haya elegido una medicación en dosis muy altas. El mejoramiento es gradual. No vemos en el tratamiento neuroléptico irrupciones de violencia como las que hemos descripto. En los catatónicos negativistas se ha perdido ampliamente la afectividad en el sentido de una vida interior. Encontramos todavía un interés primitivo que se extiende a la alimentación y en la medida de lo posible, al erotismo. Por lo general le quitan la comida a otros pacientes y la engullen ávidamente. No existe una iniciativa que vaya más allá de los impulsos; la perturbación del pensamiento parece poca. Cuando los enfermos acceden a responder preguntas de inteligencia sencillas, podemos encontrarlas incompletas, pero no hay grandes paralogias. De las catatónicas negativistas de la serie de investigación de Frankfurt había una que tenía otros casos en la familia. La presento ahora: Caso 62. Emilie Au, nacida en 1890, había sido sensible, tomaba todo con dificultad y no era alegre como los otros. En mayo de 1911 enfermó psíquicamente y fue internada de inmediato en la Clínica Neurológica M. Pensó que había sido conducida aquí para casarse; el Salvador la había solicitado. Se quedaba sentada inmóvil y si se le planteaban preguntas, respondía estereotipadamente: "He jurado a mi amado amor y fidelidad eterna". Mostró persistencia en la conducta y en parte también ecolalia y obediencia automática. A menudo se reía en forma inesperada, pero no daba información sobre los motivos. Se masturbaba sin sentir vergüenza. Cinco semanas más tarde fue trasladada a la Clínica D. Aquí no dijo una sola palabra, pero reía a menudo de manera inesperada. Cuando el médico intentó examinarla físicamente, le arrancó el estetoscopio de la mano. Luego comenzó a excitarse, corría por la sala, gritaba, reía, batía palmas. Esa condición se repitió: la enferma

alborotaba en el jardín, intentó tener una relación erótica con otra paciente a la que tomó por un hombre y se puso varias veces agresiva. Luego volvió a tranquilizarse, se hizo arrogante, dejó de hablar, se escapaba si alguien le dirigía la palabra, reía sola. A principios de 1912 se hizo más razonable y pudo ser llevada a su casa. Pudo ser mantenida 3 años. No se sabe ningún detalle acerca de su estado. En 1915 volvió a cambiar, esta vez más gravemente, y fue internada otra vez en la Clínica D. No daba respuestas, miraba fijamente, pero a menudo también se reía de manera inesperada. Entretanto corría por lo general hacia la puerta y la golpeaba. En 1916 se acostaba la mayoría de las veces en el piso, no se dejaba convencer y nunca daba una respuesta. Entretanto se irritaba continuamente, aunque por poco tiempo, gritaba, aullaba, golpeaba contra las puertas y corría por la sala. En 1917 tenía una actitud de rechazo, pasaba la mayor parte del tiempo bajo las sábanas, miraba hoscamente y no daba ninguna respuesta. De tanto en tanto lanzaba insultos y golpeaba a otros enfermos. En 1918 también pasaba la mayor parte del tiempo bajo las sábanas y "vegetaba embotada". Entretanto alborotaba, desgarraba la ropa de cama y trataba de volcar la mesa. En 1919 y 1920 se quedaba la mayor parte del tiempo en cuclillas sobre el piso, embotada, no respondía nunca, pero entretanto volvía a gritar y se ponía violenta. En 1921 las excitaciones fueron más frecuentes, pero sólo eran breves y acompañadas de agresividad. En 1922 atacaba brutalmente. Una vez, sin motivo exterior, saltó repentinamente, golpeó con todas las fuerzas contra las puertas, derribó un pesado banco de roble y arrancó la tapa de una mesa. Otras veces maltrataba a otras pacientes o atacaba sin motivo a la enfermera. En 1923 y 1924 debió ser aislada con frecuencia debido a su violencia. Cuando estaba tranquila era totalmente inaccesible. En 1925 armó una batalla en su celda contra su jergón de paja, que revolvía continuamente al mismo tiempo que profería insultos. En 1926 y 1927 merodeaba en cuclillas en actitud estereotipada y tenía inclinación por las agresiones impulsivas. En 1928 se sentaba a menudo a la mesa, bajo la influencia de la terapia ocupacional, pero mantenía sus estados de excitación con gritos y agresividad. En 1929 los estados de excitación no eran tan graves como antes. En 1930 pudo realizar trabajos de tejido, pero solía romper las agujas. En las comidas se mostraba muy inapetente. De tanto en tanto se volvía agresiva. Mantuvo su conducta también en los años siguientes. En 1933 rompió una ventana. En 1934 se levantaba la pollera cuando estaba excitada. También se ensuciaba con orina. En 1939 la examiné con B. Schultz. La paciente inclinaba la cabeza hacia adelante, pero al mismo tiempo la mantenía girada hacia un costado y tenía los brazos pegados en forma algo crispada contra el cuerpo. Miraba con hostilidad y no respondía a las preguntas. Si queríamos tomarle la mano, la arrancaba lanzando insultos y trataba de alejarse. Luego se rió una vez en forma inesperada. Cuando intentamos acercarnos a ella con palabras amables, la resistencia se redujo visiblemente; la enferma sonrió tímidamente, dejó de retroceder, pero no accedió a nada más. En esa época yo no conocía todavía el síndrome del impulso automático. Un primo de segundo grado, Georg Brum, nacido en 1886, fue internado en 1906 en la Clínica M. con el siguiente certificado: "Es seguro que B. padece desde hace dos años de dementia praecox, en la que se alternan períodos de tranquilidad apática total con períodos de excitación y movimientos impulsivos. Desde hace unos días se encuentra en un grave estado de excitación como nunca antes; rompe todas las cosas, las ventanas, la vajilla, las herramientas, agrede a la gente; ayer mordió a un hermano en el brazo..." En la Clínica estaba embotado, pero sonreía si alguien le hablaba, aunque no respondía a ninguna pregunta. Si alguien se ocupaba de él, retrocedía. Por lo general mantenía la cabeza hundida entre los hombros y además, como dice expresamente la Historia Clínica, "girada hacia un costado". A menudo hacía movimientos bruscos con el cuerpo. En 1907 se negaba a todo, ofrecía resistencia a los movimientos pasivos, daba vuelta la cabeza cuando alguien le hablaba. La

mayor parte del tiempo la pasaba con los hombros levantados y sonriendo tímidamente. Fue llevado de regreso a su casa, sin sanar. La paciente Au tenía una catatonía negativista característica. Al comienzo había mezclados síntomas que ya no se encontraban en el estadío final, pero entonces ya dominaban el cuadro los síntomas de esa forma de enfermedad. Cuando la examiné, Au era negativista y estaba levemente irritada. Sin embargo logré producir una ambitendencia, aunque sólo fuera como insinuación. Lamentablemente su primo Brum fue poco descripto, pero de manera tan característica, que no quisiera dudar de la existencia de una catatonía negativista. Se describen típicamente tanto el rechazo como las excitaciones impulsivas. La descripción del grave estado de excitación en su casa es particularmente característica. En la Clínica no se produjeron esos estados, pero se producían en algunos momentos movimientos bruscos del cuerpo que respondían a esas condiciones impulsivas. En la Clínica se describe con toda claridad la actitud característica de la catatonía negativista. El paciente mostró también la sonrisa confundida, que aquí es llamada "tímida o tonta". Sumario La catatonía negativista se caracteriza por una resistencia. Cuando no se agrega ninguna irritación, no es necesario que aparezcan toscos signos de rechazo: el negativismo se manifiesta entonces preponderantemente por omisiones. Si se presiona a los enfermos, éstos se ponen cada vez de peor humor y con ello aumenta el rechazo: retiran la mano que queremos tomar, se escabullen, lanzan sonidos involuntarios, salen corriendo o también se vuelven agresivos. Si queremos combatir la resistencia con severidad, se desata fácilmente una excitación negativista que puede llegar a ser muy violenta. También sin causa exterior se producen en los enfermos estados de excitación que por lo general son breves y violentos. Toda la motricidad tiene algo de impulsivo y por eso parece brusca y rígida. La postura de los enfermos suele ser particularmente contorsionada. Junto con el alto grado de empobrecimiento de la motricidad voluntaria se llega a una excitabilidad anormal de mecanismos motores más profundos, de manera que surge una automaticidad impulsiva. No se llega a reconocer en los catatónicos negativistas una actividad y afectividad superiores; mantienen en cambio una impulsividad vivaz que se manifiesta en la forma ávida de alimentarse y en las inclinaciones eróticas. El pensamiento no está muy perturbado. Catatonía parafémica Si he denominado "parafémica" a esta forma particular de catatonía, ocasionalmente algunos han interpretado mal el término, en el sentido de que se suponía en los enfermos una disposición a hablar. Pero la disposición de los enfermos los lleva a hablar sólo cuando llega el estímulo correspondiente desde afuera. Los enfermos no tienen una disposición espontánea. Por el contrario, por sí mismos no hablan casi nada. Sólo en los estadíos iniciales, cuando la falta de iniciativa todavía es pequeña, se puede observar ocasionalmente una leve compulsión a hablar. Las respuestas que ofrecen voluntariamente a las preguntas tampoco llevan a una compulsión a hablar, sino que por lo general son breves, e incluso la mayoría de las veces no siguen las reglas de la gramática. Lo anormal en lo parafémico no es la compulsión a hablar, sino la particular disposición a ofrecer una respuesta prematura. Las respuestas sin sentido, que caracterizan a esta catatonía, aparecen por lo general ya en los comienzos de la enfermedad. Sin embargo, en esa época se encuentran diseminadas en medio de

muchas respuestas lógicas. A menudo las respuestas incorrectas no tienen nada de irracional en sí, sino que no dicen nada, no son pensadas. Hay que prestar atención a esto si queremos reconocer la catatonía parafémica ya en su comienzo. El autismo, sobre el que todavía vamos a hablar, suele ser evidente ya en el comienzo. Muchas respuestas son concretas también en los estadíos finales de la catatonía parafémica. Si comenzamos con las preguntas más simples, por ejemplo nos informamos acerca de los datos personales, puede que no haya nada que nos llame la atención. Pero cuanto más preguntamos, tanto más incorrectas se vuelven las respuestas. Por ejemplo, si le preguntamos a un enfermo que ha dado correctamente sus datos personales, la duración de su internación, obtendremos la mayoría de las veces una respuesta absurda o por lo menos muy indeterminada, como por ejemplo: "Hace mucho tiempo". Si queremos datos más precisos, lograremos pocas veces nuestro objetivo; más bien suele producirse un habla elusiva de aspecto negativista que puede llevar por ejemplo a la afirmación de que el enfermo hace 80 años que está internado, a pesar de que haya dicho antes correctamente que su edad era de 50 años. Tanto las respuestas de carácter general como las completamente elusivas son características de la catatonía parafémica. Algunos enfermos ofrecen sólo respuestas indeterminadas o falsas; otros ofrecen muchas correctas. Lo más probable es que las respuestas sean imprecisas y carentes de sentido cuando tocamos temas que les desagradan a los enfermos. Por eso apenas si podemos conocer correctamente la duración de la internación en los pacientes más antiguos. A menudo también es posible provocar el habla elusiva preguntando en forma breve y muy concreta. Los enfermos responden entonces en forma igualmente rápida y al mismo tiempo sin sentido. También en las demás ocasiones las respuestas no sólo no son pensadas interiormente, sino que los pacientes suelen darlas con extrema rapidez, en cuanto hemos puesto en movimiento a los enfermos por medio de un juego de pregunta-respuesta. Al principio las manifestaciones del habla pueden ser vacilantes. Esto se explica seguramente por la pobreza general de impulsos de estos enfermos, de la que todavía hablaremos y que seguramente es responsable también de que no digan nada por sí mismos. En las Historias Clínicas se los suele denominar "mutistas", pero es porque no se les han hecho preguntas, que los enfermos hubieran contestado al principio con vacilación, pero luego con rapidez. A continuación reproduzco un diálogo con una catatónica parafémica de la Clínica Gabersee: (¿De dónde es usted?) Da su lugar de nacimiento correctamente. (¿Dónde vivió la última vez?) "Aquí en Gabersee". (¿Antes?) "En mi casa". (¿Dónde?) "Con mi familia, en mi casa". (¿Dónde era eso?) "En mi casa". (¿En qué lugar?) "Gabersee". (¿En qué lugar vivió antes?) "¿Antes? No puedo acordarme tan rápido". (¿Cuándo nació?) La respuesta es correcta. (¿Cuándo vino a Gabersee?) "Hace 3 años, 3 o 4 años". En realidad vino hace 10 años. (¿En qué año vino?) "No lo sé". (¿Aproximadamente?) "1908". ¿Cuántos años son entonces?) "Son muchos años". (¿Cuántos?) "Cuatro". (¿Desde 1908?) "Sí". (¿Qué año es ahora? "1900". En realidad es el año 1934. (¿Qué año fue el año pasado?) "También 1900". (¿Hace dos años?) "También". (¿Siempre 1900?) "Sí". Lo que tenemos aquí es un habla elusiva. Las respuestas dadas no parecen surgir de una voluntad negativa activa, sino que los enfermos por lo general parecen lanzar simplemente lo primero que se les ocurre. Precisamente solemos tener esa impresión en las respuestas generales, no siempre incorrectas. El hecho de que los enfermos digan lo primero que les viene a la mente se debe a que las preguntas más simples, cuya respuesta correcta aparece de inmediato en el pensamiento, por lo

general son respondidas correctamente, mientras que una voluntad negativa se delataría tanto en las respuestas simples como en las difíciles. Pero luego parece que los enfermos se niegan a responder, pues cuanto más los presionamos, más incorrectamente responden. Obsérvese en el diálogo tomado taquigráficamente y reproducido más arriba hasta qué punto fue imposible conocer el último lugar en el que vivió la enferma, cómo la paciente respondió elusivamente una y otra vez a esa pregunta. Otra característica del habla elusiva de estos catatónicos no aparece en el ejemplo dado. A menudo las respuestas son tan absurdas, que no podemos pensar en respuestas voluntariamente falsas. En muchas expresiones no entendemos cómo se pudo llegar a semejante contenido. Esto se comprenderá si enfrentamos a las expresiones de la enferma anterior las expresiones totalmente carentes de sentido de otra paciente de la Clínica de Gabersee: (¿Cómo le va?) "Bien". (¿Qué hace siempre?) "No hay nada en el corzo". (¿Qué quiere decir eso?) "No lo puedo reconocer". (¿Dónde realizó tareas hoy?) "En Feldfürsten". (¿Qué es eso?) "En la tabla". (¿En la tabla?) "Sí". (¿Ya comió?) "Sí". (¿Qué comió?) "Techo de velas". (¿Techo de velas?) "Sí". (¿Qué tal le gustó?) "Bien". (¿Qué suele comer?) "Sábado". (¿Qué día de la semana es hoy?) "Estiércol". (¿Qué fecha?) "88, 83". (¿Estación?) "Hermana Ludwila". (¿En qué año la admitieron aquí?) "No lo sé, en el 45". (¿En qué año nació?) "Ya no lo sé". (¿Qué planes tiene para el futuro?) "En un barrio con calles de obreros". (¿Qué quiere hacer allí?) "No, no lo sé". (¿De dónde es?) "En el barrio de Ludwila". (¿Qué es eso?) "En Bohemia". (¿Usted es de Bohemia?) "Sí". (¿Dónde nació?) "En Belén". (¿Dónde queda eso?) "En el establo". (¿Acaso es Jesús?) "Sí, a veces". (¿Está casada?) "Sí". (¿Con quién?) "Incluso en el precio". (¿Cómo se llama su esposo?) "Ludwila". (¿Para usted todo se llama Ludwila?) "Sí". (¿Tiene hijos?) "No". (¡Sin embargo tiene un hijo!) "No lo conozco". (¿Dónde estamos?) "En la calle Ludwil". (¿Dónde estuvo antes?) "Antes estaba también en mi casa, eso mismo y Staufen". (¿Vivió con su esposo?) "No conozco a nadie, nunca me casé". (¿No se casó?) "No". (¡Sí!) "No, nunca me casé". (¡Pero usted acaba de decirlo!) "No estuve casada". (¿Cómo era su nombre de soltera?) "Ludwila". (¿Qué más?) "Eso es todo". (¿Cómo se llama ahora?) "Schmidt". (¡La primera respuesta correcta!) A partir de esta versión taquigráfica se puede reconocer que en gran parte faltaba la voluntad para dar respuestas correctas. Cuando otras pacientes presentes se reían de las llamativas respuestas, la enferma se irritó y sólo entonces pareció perder la buena voluntad; pero lo notable es que en ningún momento hizo el intento de negarse a responder, sino que al estar irritada lanzaba las respuestas más rápido que antes. Luego se puede reconocer en esta versión taquigráfica que la enferma decía lo primero que se le ocurría, sin que le importara si tenía algo que ver con la pregunta. Cuando respondía con "sí" o con "no", la respuesta no tenía un fundamento concreto, sino que dependía de que en la entonación de la pregunta tuviera preponderancia el "sí" o el "no". En una enferma que examiné con Schwab podíamos inclinar la respuesta en un sentido o en otro. Si le preguntábamos qué le gustaba más, alemán o francés, respondía "francés"; pero si preguntábamos "francés" o "alemán", obteníamos "alemán" como respuesta, porque ahora esa palabra estaba al final de la oración y por eso resaltaba más. Lo mismo ocurre en los "sí" y "no" cambiantes de las respuestas de la enferma de más arriba. Kleist denomina "ecológicas" las respuestas que simplemente se limitan a repetir la pregunta con un cambio en la forma. Esas respuestas "ecológicas" son frecuentes en la catatonía parafémica. Luego es posible reconocer la inmediatez de las respuestas de la versión taquigráfica por la constante repetición del nombre "Ludwila". Esas repeticiones son también muy características para el cuadro de esta enfermedad. "Ludwila" era el nombre de una hermana de una orden que años atrás había trabajado en la Clínica. Tal vez haya contenido alguna carga afectiva para

la enferma. Sin embargo, es seguro que ese nombre aparecía continuamente porque después de la primera aparición ya estaba preparado y se ofrecía cuando no aparecía ninguna otra respuesta. Encontramos esta característica regularmente en los catatónicos parafémicos y podemos hablar casi de perseveración, aunque tenga un origen totalmente diferente al de la perseveración de los enfermos orgánicos. El hecho de que los enfermos digan de inmediato lo primero que se les cruza por la mente surge de las expresiones estimuladas por una asociación exterior. En ese sentido pudo haber surgido la observación de que Belén está en el establo. Lo que parece estar más allá de una respuesta elusiva inmediata son las respuestas incomprensibles como "En Feldfürsten", "Barrio de Ludwila", "Nada en el corzo". A pesar de su extrañeza son igualmente características de los catatónicos parafémicos. Para explicarlas debemos subrayar que nunca sabemos qué recuerdos pasaban por el pensamiento de los enfermos, de los cuales había un fragmento preparado, cuando una pregunta estimuló el habla. Cuando por casualidad había a disposición varios conceptos, podrían brotar simultáneamente y producir falsas composiciones de palabras. De contaminaciones sólo podemos hablar en forma condicional, pues no se trata de pensamientos, sino sólo de palabras sin sentido. Lo agramático que poseen muchas respuestas se puede explicar en el sentido de que el impulso del habla recoge lo que está preparado, sin poder ordenarlo primero. También la brevedad de las respuestas, como se comprueba la mayoría de las veces, habla a favor de que actúa un impulso que se agota rápidamente. Creo por consiguiente que en el fondo del habla elusiva de la catatonía parafémica hay una inmediatez particular según la cual después de una pregunta no se pone en actividad el pensamiento para proporcionar la respuesta, sino que hace oír lo que casualmente estaba a su alcance. Esta solución es facilitada también por la actitud exterior de los enfermos. Una vez que hemos superado su pobreza de iniciativas, las respuestas se suceden con tanta rapidez que no hay tiempo para una preparación del pensamiento. Es lo mismo si la respuesta es fácil o difícil, si exige pensar o no. También a preguntas muy difíciles o sin sentido, por ejemplo sobre la cantidad de estrellas o de granos de arena en el mar, obtenemos respuestas donde los pacientes dicen un número cualquiera, por lo general un número pequeño, ya que los números pequeños están más al alcance que los números grandes. De esta manera se entiende que en su mayor parte las respuestas simples sean respondidas correctamente; aquí la respuesta correcta está tan al alcance, que es disparada por la pregunta sin que intervenga el pensamiento. En el caso de que también las respuestas simples sean respondidas incorrectamente, se pueden precisar por lo general fundamentos afectivos. En cuanto los enfermos comienzan a hablar elusivamente, de una manera negativista, se trata por lo general de preguntas que les resultan penosas. Es seguro que aquí la represión consciente o inconsciente se ocupa de que lo desagradable no esté al alcance. Una vez que ha sido dada una respuesta falsa, es raro que obtengamos la respuesta correcta continuando con el interrogatorio. También aquí reconocemos claramente el rechazo afectivo, que no quiere reconocer que lo que se dijo una vez es falso. Si retrotraemos el habla elusiva parafémica a un cortocircuito del pensamiento, resulta un paralelo con otra subforma catatónica. En la catatonía proscinética vimos cómo los estímulos que vienen del exterior se convierten con anormal facilidad en los movimientos correspondientes. Por lo tanto las acciones parecen ser excitadas con la misma inmediatez que las respuestas en la catatonía parafémica. Por lo tanto hay dos catatonías con cortocircuito: aquí está en la acción, allá en el habla o en el pensamiento. Hemos visto hasta ahora cómo es posible reconocer en las catatonías las oposiciones, por ejemplo entre la catatonía proscinética y la negativista. Se agrega ahora el hecho

de que las formas que están del mismo lado tienen entre ellas algo de parentesco. En la forma parafémica y en la proscinética encontramos de manera emparentada una facilitación de los recorridos de la voluntad. Podemos comprobar lo mismo en la catatonía paracinética. Del otro lado encontramos el impedimento tanto en la catatonía manerística como en la negativista. Podremos comprobar lo mismo en la catatonía hipofémica. Estas oposiciones señalan insistentemente que tenemos aquí enfermedades específicas de ámbitos de funciones específicos. Si observamos con todo detalle la notable habla elusiva, tal como lo hemos hecho aquí, queda claro que nos enfrentamos con un fenómeno que representa algo muy específico y que no se produce en otro lugar. Sería totalmente equivocado extraer conclusiones de las expresiones de los catatónicos parafémicos en el sentido de un tipo de perturbación "esquizofrénica" del pensamiento. Hasta ahora se ha hecho esto con frecuencia, se ha investigado la perturbación del pensamiento de uno u otro esquizofrénico y se ha trasladado falsamente el resultado a la esquizofrenia en general. En el cuadro del habla elusiva se trata exclusivamente de una perturbación de la catatonía parafémica. No es seguro que podamos hablar allí de una perturbación del pensamiento en sentido estricto, pues al parecer los enfermos no piensan para nada antes de hablar. En consecuencia la perturbación se encuentra más en el ámbito de los recorridos de la voluntad y se muestra así como catatónica. Apenas si podemos juzgar cómo es el pensamiento de los enfermos. En los trabajos sencillos de la Clínica se comportan ordenadamente, de manera que no podemos obtener aquí ningún punto firme a favor de una grave perturbación del pensamiento. Otros síntomas prueban también la pertenencia de esta forma de enfermedad al grupo de las catatonías. Sin que surjan verdaderas anomalías de la actitud, los enfermos muestran una notable rigidez de la psicomotricidad. Cuando hablan les faltan los gestos que por lo menos deberían insinuarse en una situación normal, y el rostro se mantiene notablemente inexpresivo; no reproduce nada de lo que reproduce un rostro normal: sólo es como una máscara. No se trata de una rigidez mímica como en la catatonía manerística o en los estados metencefalíticos, sino de una falta de expresión. Los enfermos pueden reír y sin embargo no sabemos si su estado de ánimo es de risa. Pueden ofrecer respuestas que podríamos considerar intencionalmente falsas, y sin embargo en su juego facial no hay nada que indique su voluntad negativa. La expresión facial siempre es incomprensible, extraña, impenetrable. Sobre todo parece faltar la expresión de los ojos, mientras que en la metencefalitis los ojos pueden conservar algo de expresión. La falta de expresión mímica de la catatonía parafémica llama tanto más la atención cuanto los enfermos por lo general prestan atención al interrogador y lo miran en el rostro. Surge así un particular contraste entre una accesibilidad puramente exterior que se expresa también en la disposición a hablar, y una inaccesibilidad en el orden afectivo. La relación entre las personas, que sin duda alguna depende estrechamente de las expresiones mímica inconscientes, en ninguna otra esquizofrenia está tan marcadamente perturbada como en ésta. De manera particular, los enfermos prestan atención sólo cuando les hacemos preguntas. En caso contrario carecen de una disposición pronta frente al medio, sino que parecen no preocuparse por nada, como si nada los tocara. No se reúnen con otros enfermos, no hablan con ellos si no son interrogados. De acuerdo con su actitud exterior, no se interesan para nada por la visita del médico. Se mantienen con una falta total de participación si hablamos a su lado con otros enfermos. Sólo cuando les dirigimos la palabra parece despertar su interés. De esa manera surge a su vez un contraste particular. A pesar de que prestan atención cuando se les habla, los enfermos encarnan lo que denominamos "autismo", de una manera casi clásica. Por ejemplo, la enferma a la que

pertenece la segunda versión taquigráfica reproducida más arriba, caminaba de un lado al otro de la sala, no miraba a la izquierda ni a la derecha, tampoco levantaba la vista si alguien se le cruzaba en el camino, sino que lo evitaba mecánicamente y seguía su paso. Cuando comenzaba la distribución de la comida y todo el mundo en la sala se ponía de pie, la enferma ocupaba su lugar en la fila sin preocuparse para nada de la actividad, hasta que era llamada a comer. El autismo recuerda lo que vamos a encontrar en la hebefrenia, que denomino "autista", sólo que falta allí el contraste con el gesto de prestar atención inmediata cuando se les habla. Ya en la falta de interés autista parece manifestarse una notable falta de iniciativa. La vida volitiva normal, y la vida afectiva también normal, que apenas puede separarse de la anterior, parece haber sido ampliamente desmantelada. En el estadío final nunca tenemos la sensación de que los enfermos estén ligados con fuerza a algo; nunca preguntan por sus familiares, nunca expresan deseos o emprenden algo por iniciativa propia. Las tareas cotidianas a las que están habituados son realizadas mecánicamente; cumplen los trabajos sencillos que se les encomiendan, pero nunca hacen nada por iniciativa propia. Tal como lo hemos señalado repetidas veces, nunca dicen nada de sí mismos. A pesar de que muchas cosas quedan ocultas detrás del autismo, es seguro que el desmantelamiento de la vida volitiva y afectiva es muy grande en esta catatonía. En la catatonía parafémica se producen excitaciones, pero son poco características. Los enfermos lanzan a menudo insultos en el vacío y parecen escuchar voces. Pero nunca se dejan llevar por su excitación, como lo veremos en la catatonía hipofémica, sino que generalmente se dejan apaciguar con palabras. En ocasiones se producen agresiones al medio, aparentemente como resultado de impresiones engañosas. En algunos enfermos no se producen para nada las excitaciones. No podemos conocer más detalles sobre las falsas sensaciones o sobre las ideas alucinatorias de parte de los enfermos. Una enferma en la Clínica de Gabersee me decía con frecuencia que yo era su hijo, pero no hubo forma de saber si se trataba de una idea delirante o de un habla elusiva. Las falsas sensaciones y las ideas delirantes no juegan un rol importante, pues también en los estadíos iniciales de la enfermedad hay pocas señales de eso. Entre mis catatónicos parafémicos hay uno que sufre la carga de una psicosis. Lo presento a continuación: Caso 63. Rudolf Stö, nacido en 1887, estudiante de derecho, al principio no llamaba la atención, le gustaban también las reuniones sociales y pasó con facilidad por la escuela secundaria. A partir de 1909 cambió gradualmente, fracasó en el estudio, se tornó silencioso y pensativo, caminaba de un lado a otro en su habitación y respondía con irritación. En 1911 quiso dormir con la sirvienta, rompió una ventana y fue internado en la Clínica Psiquiátrica M. Aquí se mantuvo rígido como una estatua, tenía el rostro como una máscara y manifestó catalepsia y ecopraxia. Si se le hacían preguntas, contestaba con monosílabos. Se dejaba convencer de todo y respondía con preferencia con un "sí". Fue trasladado a la Clínica E. Aquí reía con frecuencia para sí mismo y corría por todos los rincones de la sala. En 1912 la Historia Clínica lo denomina "mutista". Sólo en 1914 volvemos a encontrar una entrada en dicha Historia Clínica. Stö respondía ahora con frecuencia y ocasionalmente se reía para sí mismo. En 1915 respondía a menudo correctamente, hacía muecas y hablaba consigo mismo. La entrada siguiente se encuentra en 1919. Stö se quedaba ahora en la cama y era inaccesible. En 1920 no hablaba casi nada y en ocasiones se ensuciaba. En 1921 se ponía a manosear los botones de su ropa. En 1922 se desgarraba con frecuencia la camisa. En 1922, a raíz de sus recorridas estereotipadas por el jardín, se le produjeron ampollas en los pies. En 1923 se ocultaba, estuporoso, bajo las sábanas. En 1924 arrojaba repetidamente la vajilla en la sala. Mantuvo con el médico el

siguiente diálogo: (¿Cómo le va?) "Gracias, bien". (¿Qué lugar es éste?) "Bellevue". (¿Fecha?) "27 de julio de 1918". Respuesta correcta: 27 de julio de 1924. (¿Le gusta?) "Sí". (¿Le gustaría volver a salir?) "No". (Cómo se siente de ánimo?) "Bien". En 1925 la Historia Clínica dice de él que no participa y que está atontado. En 1926 y 1927 estaba estuporoso, en parte excitado y agresivo contra los enfermeros. En 1928 pasaba la mayor parte del tiempo en la cama. En 1929 corría en medio de alucinaciones y haciendo muecas por la sala. En los años siguientes se lo describe como apático, autista, ocasionalmente excitado y violento. En 1938 se mostraba tonto, se ensuciaba y reía si alguien le dirigía la palabra. En 1939 lo examiné junto con B. Schultz. Respondía rápidamente a las preguntas, pero siempre en forma muy breve, y en parte eludiendo las cuestiones. Aun cuando se le planteaba una pregunta sin sentido, tenía a mano una respuesta. En todas las expresiones su juego facial seguía siendo el mismo, vacío. La frente estaba contraída con arrugas uniformes, las manos plegadas contra el cuerpo. La mano levantada se mantenía breve tiempo; por medio de gestos muy ostentosos se podía provocar algo de ecopraxia. El diálogo se desarrolló de la siguiente forma: (¿Hace cuánto tiempo que está aquí?) "Hace mucho tiempo". (¿Cuántos años tiene?) "Treinta años". (¿Qué fecha es hoy?) "1937". (¿Qué edad tiene?) "28". (¡Antes dijo 30!) "De acuerdo". (¿Cuán antigua es la Clínica?) "Hace mucho tiempo". (¿Hace cuánto tiempo que existe el mundo?) "Hace mucho ya". (¿Cuántas estrellas hay en el cielo?) "Todas". (¿Cuántas?) "Dos". (¿Cuántos soles hay?) "Tres". (¿Cuántas lunas?) "No hay ninguna". (Cajón y canasta) "El cajón es pequeño". (Árbol y arbusto) "Arbustos, matorrales". (Niño y enano) "Enano es correcto". (Proverbio: "La necesidad quiebra el acero") "Que la necesidad se come el acero". (Proverbio: "No hay rosas sin espinas") "Rosa, eso es católico". (Proverbio: "El amanecer lleva oro en la boca") "Buenos días, amanecer". Un hermano, Friedrich Stö, nacido en 1886, estudiante de derecho, antes era tranquilo y trabajador, y pasó sin dificultad por la escuela secundaria. En 1908 se tornó apático, no comía nada, se sentía hipnotizado, escuchaba voces. Por eso fue internado en la Clínica Psiquiátrica M. Aquí se mantuvo totalmente rígido, adoptaba posturas forzadas, ofrecía flexibilitas cerea y reía a menudo sin motivo. Se quejaba de escuchar voces que lo insultaban. Se anotó el siguiente diálogo: (¿Dónde estamos?) "En la Clínica de Ojos". (¿Por qué?) "Porque padezco de los ojos". (¿Por qué está tan deprimido?) "Porque debo concentrar mi fuerza de voluntad en los ojos". (¿Por qué?) "Porque me duele, y no puedo aguantar el dolor". (¿Qué día es hoy?) "No lo sé". (¿Año, mes?) "No lo sé". El paciente respondió al saludo del médico con la siguiente observación: "No vamos a seguir jugando, no quiero seguir siendo estudiante de la corporación". Más tarde explicó: "Pienso en el medio". (¿Y a qué resultado llegó?) "Al círculo vicioso". Entretanto el enfermo se excitó y comenzó a declamar en voz alta; en otra oportunidad saltaba estereotipadamente en la cama. Fue trasladado a la Clínica E. Aquí fue en 1909 negativista, casi no respondía, sonreía pícaramente. Tenía excitaciones frecuentes, gritaba, cantaba, pataleaba y se ponía violento. A menudo se golpeaba a sí mismo con los puños en la cabeza. En 1910 se quedaba la mayor parte del tiempo bajo las sábanas y emitía un gruñido particular. Cuando salía de la cama, corría con un paso característico por la sala. En 1911 lanzaba en ocasiones sonidos inarticulados y hacía muecas. Sus pasos eran particularmente bamboleantes y entrecortados. En 1913 solía hablar a media voz para sí mismo y miraba para otro lado si alguien le hablaba. En 1914 molestaba con gritos, cantos y corridas por la sala. También se ponía violento. En 1915 estuvo en parte alegre y hablaba mucho con una sonrisa necia. En 1916 hablaba consigo mismo. En 1918 se ensuciaba, hablaba consigo mismo y le gustaba aplicarle un golpe desde atrás al enfermero. Los años siguientes estuvo por lo general tranquilo pero embotado, y se ensuciaba. En 1924 caminaba sin descanso de un lado para el otro y desgarraba sus ropas. En 1925 reía y hacía muecas y no decía nada. En 1926 estaba mutista, reía neciamente y solía cantar a media voz para sí

mismo. En los años siguientes la Historia Clínica lo denomina siempre "embotado". En 1931 adoptaba una actitud fláccida y solía reír. En 1933 hablaba ocasionalmente consigo mismo. En los años siguientes estuvo embotado, se ensuciaba y no decía nada. En 1937 no respondía, y si se le exigía que mostrara la lengua, sólo abría la boca un poco. En 1939 estaba encorvado y dejaba colgar las manos fláccidas. En 1940 murió de una neumonía. El paciente Stö tenía de tiempo en tiempo excitaciones que posiblemente hayan sido condicionadas alucinatoriamente. Por lo demás la Historia Clínica dice muy poco. Lamentablemente es lo que encontramos en la mayoría de las catatonías parafémicas. Por lo general los médicos no hablan con estos catatónicos autistas; lo que llama la atención en ellos es el embotamiento y las excitaciones que aparecen ocasionalmente. Sólo en 1924 se reproduce un breve diálogo que permite suponer de inmediato la catatonía parafémica; pues además de algunas observaciones generales el enfermo afirmó que se encontraba en Bellevue y que el año era 1918. Cuando lo examiné, ofrecía en todos los aspectos el cuadro de la catatonía parafémica. Su hermano también es descripto como embotado y con excitaciones ocasionales. Pero además se encuentran rasgos que señalan en otra dirección. El enfermo aparecía negativista, se ocultaba la mayor parte del tiempo bajo las sábanas. Sus excitaciones tampoco parecen simplemente alucinatorias, sino que coincidían con cantos y gritos inarticulados. A ello se agregaba una agresividad impulsiva. De manera que encontramos los rasgos que fueron descriptos más arriba al tratar la catatonía negativista. El paso entrecortado señala tal vez la motricidad desgarbada de este enfermo. A ello se agrega la "risa necia", que posiblemente representa la risa ambivalente de la catatonía negativista. Sin embargo, el caso no se esclarece sólo con una catatonía negativista, pues los negativistas no están tan embotados como este enfermo; tampoco hablan solos consigo mismo, lo que indicaría falsas sensaciones. En cambio tenemos ante nosotros rasgos que se encuentran también en el hermano con catatonía parafémica. Por suerte, por lo menos al comienzo se han reproducido literalmente algunas expresiones del enfermo. Muestran una indudable habla elusiva, pues el paciente afirma estar en la Clínica de Ojos y habla sin sentido acerca de un circulus vitiosus, probablemente porque la pregunta contiene el término Schluss (cierre), emparentada con circulus por el sonido. Hemos visto ya de qué manera esas asociaciones completamente exteriores pueden determinar el contenido del habla elusiva. Es muy característica del habla elusiva la respuesta totalmente carente de sentido al saludo del médico: "No vamos a seguir jugando, no quiero seguir siendo estudiante de la corporación". Por lo tanto creo que el hermano del paciente sufría una catatonía combinada negativista-parafémica. En consecuencia la relación con la forma de la enfermedad del hermano se da por medio de uno de los componentes. Sumario El síntoma esencial de la catatonía parafémica lo constituye el habla elusiva. Los enfermos suelen dar todavía una respuesta correcta a las preguntas más simples e indiferentes. Sin embargo, cuanto más difíciles y cargadas de afecto son las preguntas, más seguro es que éstas sean respondidas elusivamente. El análisis detallado da como resultado la existencia de un particular cortocircuito en el habla, por lo que las respuestas no son preparadas en el pensamiento, sino que el paciente dice más o menos lo que casualmente tiene más a mano. A menudo vuelven las palabras dichas momentos antes, pero en pasajes completamente incorrectos, de manera que por lo menos surge el cuadro exterior de una perseveración. Con frecuencia son las asociaciones exteriores completamente casuales, a veces también sonoras, las que determinan el contenido de la respuesta. A menudo los enfermos expresan también palabras totalmente incomprensibles que tal vez se

produzcan porque tienen a mano contenidos casuales diferentes que se unen de manera incorrecta. A veces podemos comprobarlo porque se crean neologismos. Cada pregunta lleva a un breve impulso del habla que se agota de inmediato, de manera que la mayoría de las respuestas son muy breves. Por lo general el paciente no construye frases largas, sino que lanza algunas palabras sin orden gramatical. Sin embargo, los pacientes responden a todas las preguntas, cualquiera que sean. Con ello se confirma la parafemia anormal. En cambio nunca hay un impulso para hablar. Si dejamos a los enfermos solos, por lo general no hablan, de manera que se los suele denominar "mutistas". La iniciativa superior de los enfermos se ha apagado ampliamente, así como la afectividad superior. La motricidad tiene algo de forzado en sí. La mímica es particularmente vacía, no dice nada, de manera que tampoco le dice nada al examinador sobre los procesos interiores de los enfermos. La insuficiencia se acentúa además por un marcado autismo, pues los enfermos jamás parecen preocuparse por su medio, en la medida en que no son estimulados para expresarse inmediatamente por medio del habla. Catatonía hipofémica La catatonía hipofémica se opone a la forma parafémica pues las exteriorizaciones del habla se producen con particular indolencia, y en los estadíos finales por lo general desaparecen por completo. En ocasiones he denominado también "distraída" a esta forma, pues la distracción es muy distintiva. Igual que la forma parafémica, la catatonía hipofémica muestra una falta de iniciativa. En la catatonía que Kleist denominó "pobre en impulsos" estaban contenidas la catatonía parafémica, la hipofémica y en parte la forma proscinética de mi clasificación. Kraepelin incluye en la "imbecilidad negativista" el cambio, característico de nuestras catatonías, de actitud parca en palabras y excitación del habla con falsas sensaciones. En los estadíos finales los enfermos son por lo general tan poco accesibles, que no podemos saber nada sobre su vida interior. Con frecuencia ofrecen ya en el comienzo el cuadro de una pereza e inaccesibilidad general. En otros casos los pacientes hablan más en los estadíos iniciales y no es infrecuente que expongan ideas fantásticas. Un enfermo relató que se había comprometido con la hija del emperador y que recibía del Landtag (Dieta) 50 mil marcos por autos, tranvías y teléfonos magnéticos. Decía que había hecho desfilar a los militares, y que una vez había tenido jóvenes demonios en el pecho. Otro paciente afirmó que había viajado en una nave espacial al planeta Júpiter y había arrojado meteoros a la Tierra. Una enferma relató que había sido besada eléctricamente repetidas veces, que la habían embarazado y le habían introducido en el cuerpo ratones y un perro. Decía que había viajado a Munich para que le sacaran todo y que había retorcido la antena, pero a pesar de eso no había logrado tranquilizarse. Los informes poseen un carácter confabulatorio, pero es posible que no representen confabulaciones primarias, sino reproducciones de vivencias alucinatorias. Esto se insinúa por el hecho de que la catatonía hipofémica, como veremos, representa una forma de enfermedad marcadamente alucinatoria. También encontramos diseminadas en las confabulaciones informes sobre voces y sensaciones corporales. Pero los relatos recuerdan sobre todo vivencias oníricas y podrían estar condicionados por alucinaciones escénicas visuales. Con frecuencia tienen una coloración expansiva. Es posible que jueguen también un rol en los estadíos finales de los enfermos, pero no se pueden comprobar por la inaccesibilidad general. Si no podemos saber nada sobre confabulaciones, a pesar de eso podemos reconocer por lo general desde un principio que los enfermos alucinan. Su expresión facial distraída, dirigida hacia adentro, puede ser determinante para el diagnóstico desde un principio. Esto vale sobre todo cuando los

enfermos hablan poco desde el comienzo. Cuando la enfermedad progresa, todos los enfermos se vuelven inaccesibles y alcanzan en el estadío final el cuadro característico. Si intentamos comunicarnos con los enfermos, éstos nos miran con algo de pereza, pero por lo general no contestan. También si les preguntamos repetidas veces, por lo general no dan ninguna respuesta o una respuesta que no dice nada. A veces parece como que se disponen a hablar, pero se traban antes de que les llegue a los labios el primer sonido. Sin embargo, si en vez de ceder preguntamos insistentemente, lograremos la mayoría de las veces una respuesta, por lo menos el nombre o el lugar de nacimiento. Esto muestra que los enfermos no se niegan a hablar por negativismo; más bien parece que el habla se logra con una extraordinaria pereza y sólo con un estímulo intenso. Sorprendentemente, los enfermos hablan sin inhibición cuando está excitados, como veremos más adelante. Con menor fuerza que las expresiones del habla, pero con claridad suficiente, las reacciones de los enfermos tienen algo de perezoso en sí. Para empezar, levantan la cabeza lentamente si les dirigimos la palabra. De la misma manera, cumplen con retraso las tareas que se les encomiendan, pero correctamente si se las planteamos con la insistencia suficiente. Fuera de esta pereza, los movimientos se desarrollan normalmente; no se reconocen tendencias contrarias como en la catatonía negativista. La pereza psicomotriz se complementa con una pereza mímica. La expresión facial es vacía. Pero contiene algo en sí que es particularmente importante para el diagnóstico de la catatonía distraída. A pesar de que el rostro muestra poco movimiento, tiene sin embargo una expresión determinada, que surge sobre todo de los ojos. Los enfermos nos miran con ojos algo desorientados y vacíos cuando les preguntamos algo. Antes de que se hayan dado vuelta por completo, la mirada se ha vuelto a desviar. Pasa perezosamente de un lado a otro y se detiene entretanto apuntando a direcciones en las que no hay nada importante que ver. Comprobamos todo esto si nos ocupamos con los enfermos, es decir cuando éstos deben dirigirse objetivamente al examinador. Por el juego mímico reconocemos que la atención de los enfermos no se instala en el examinador y tampoco en el medio, sino que está distraída porque se dirige continuamente hacia el interior. Esa expresión facial distraída, que puede reconocerse ya en el comienzo de la enfermedad, nos indica la dirección correcta cuando las alucinaciones de los enfermos no consisten en diálogos con voces. Pero por lo general el caso es éste. Mientras la expresión facial delata la dirección de la atención hacia adentro, los labios se mueven susurrando. A veces sólo se ve el movimiento de los labios, a veces escuchamos el susurro, a veces los enfermos emiten palabras claras, e incluso gritos, como veremos todavía en la excitación. También cuando se trata de un susurro audible no es posible confundirlo con el murmullo del catatónico proscinético, si prestamos una adecuada atención. No se trata de un murmullo donde el enfermo se dirige a nosotros, sino de un susurro con una expresión facial distraída. Parece tratarse de una alucinación continua, pues los enfermos ofrecen siempre el cuadro de la distracción. Si observamos esta actitud, estamos dispuestos a considerar la pereza del habla como expresión de que los enfermos no están presentes cuando se les hacen preguntas, y que no escuchan para nada lo que se les pregunta. Se explicaría así el hecho de que ocasionalmente ofrecen respuestas breves que parecen casuales, para dejar de reaccionar de inmediato y mirar distraídos a un lado. Al mismo tiempo reconocemos aquí una vez más la oposición con la catatonía parafémica. En ésta la atención se vuelve de inmediato a la pregunta y lleva precipitadamente a la reacción; en la catatonía distraída los enfermos no nos prestan atención y la reacción se retrasa o falta por completo.

La distracción aparece de manera particularmente impresionante junto con las alucinaciones en las excitaciones, que aparecen de tiempo en tiempo en la catatonía distraída. En los estadíos iniciales de la enfermedad las excitaciones pueden llevar a agresiones al medio, que se relacionaría con las alucinaciones; en los estadíos finales los enfermos se excitan consigo mismo y sus falsas sensaciones. Se apartan y hablan o lanzan insultos al vacío, es decir, de manera inequívoca contra las voces. A ello se agregan gesticulaciones y movimientos del rostro que también se pueden reconocer como reacciones vivaces frente a voces con contenido afectivo. Los movimientos del rostro son amenazantes, despectivos o inamistosos. Esas excitaciones pueden producirse cada par de semanas y durar uno o más días. En otros casos, sobre todo en los enfermos masculinos, el cambio entre tranquilidad y excitación es menos claro; más bien el diálogo con las voces se eleva entretanto a un habla en voz alta, sin que podamos decir realmente que se trata de una excitación. También puede ocurrir que los enfermos griten de tanto en tanto algunas palabras y luego vuelvan a tranquilizarse por algún tiempo. En todas esas formas las excitaciones son características, se descargan siempre con palabras, a pesar de que se trata de una catatonía de habla perezosa. De esta manera parece confirmarse que la dificultad de las exteriorizaciones del habla se vinculan con el hecho de que los enfermos están distraídos siempre para adentro y por lo tanto no comprenden las preguntas. Cuando se excitan desde adentro, allí donde se dirige su atención, las expresiones del habla pueden ser fluidas. En sus ataques alucinatorios los enfermos hablan rápidamente. Tampoco son perezosos en el resto de sus movimientos durante la excitación alucinatoria, sino por ejemplo dan patadas en el suelo como reacción a las voces, golpean contra la pared, amenazan, gesticulan, todo rápidamente. Lamentablemente, la mayoría de las veces no se puede comprender qué es lo que gritan los enfermos durante su excitación, pues por lo general se trata de palabras confusas. Sin embargo, por regla general es posible comprender el contenido hasta un punto tal como para probar la relación con ilusiones sensoriales. Presento a continuación la versión taquigráfica de la excitación de una paciente: "Eso está bien, si no los golpearé. Si a cada aprendiz... (ríe) ...o los golpearé... No lo quisiera. No puedo temer a Dios ni a ningún demonio, no sé lo que es... No sé qué deberían darme de comer. Eso es lo que hago. Crees que entrego gratis mi corazón... Ahora digo yo, ahora quiero mi tranquilidad. Si vuelvo a escuchar algo... Si N. tiene que bajar de nuevo hasta aquí. No voy a viajar inútilmente a lo de P. Ahora quisiera opinar... quisiera mi sopa de pan y mi tranquilidad, si no lo derribo de un golpe... Ustedes me sacan todo... si me hacen tan rebelde... ¿Que creen en realidad, cuán pobre construyen a un hombre, soy una niña pobre... qué creen en realidad?..." Las pausas intercaladas en las frases permiten determinar los puntos donde los enfermos reciben nuevos llamados. De todos modos, las pausas no son claras en todos los casos. Se pueden observar enfermos que lanzan insultos durante largo tiempo, es decir, no tienen tiempo para alucinar entretanto. Pero a partir de esas expresiones se puede deducir también que se oponen a las ilusiones sensoriales. No está claro si los enfermos reaccionan a alucinaciones previas y no permiten que su supuesto oponente tome la palabra o si pueden hablar y alucinar al mismo tiempo. La versión taquigráfica siguiente muestra con gran claridad en cuanto al contenido la relación con ilusiones sensoriales, a pesar de que la enferma hablaba casi sin pausas. Los vacíos sólo indican los lugares en los que no pude entender nada:

"No quiero tanto a Hans... ella tiene un niño de él, que es... En lo de Haselberger ya no éramos niños... El chico ni siquiera tiene una camisa... La hermana tiene ojos agrandados... Que sepas que los zapatos me pertenecen y que también tengo un vestido... El hombre habla sin ton ni son, estoy condenada a muerte. ¿Por qué no podemos dormir? Nunca trabajaste bien como zapatero... No tengo catarro de pecho... Quisiera frazadas calientes, ¿no es cierto?... que tú siempre acusas a los niños..." No afirmamos que las alucinaciones sean lo primario para las excitaciones. Esto es rebatido por el hecho de que los enfermos alucinan casi continuamente y sólo se excitan durante algún tiempo. Son relevantes sin duda alguna para la aparición de un estado de excitación los procesos ubicados en la psicomotricidad. Las catatonías acompañadas por una pérdida de los movimientos se inclinan en términos generales hacia excitaciones transitorias donde tal vez se descarga la energía acumulada de alguna manera por la inhibición o el encierro. Esto lo encontramos de la manera más impresionante en la catatonía negativista, pero también en la forma hipofémica. Las excitaciones más leves que encontramos en la catatonía parafémica y proscinética podrían entenderse también como un movimiento opuesto al empobrecimiento general de la iniciativa. Las excitaciones de la catatonía negativista e hipofémica son comparables en cuanto a la fuerza, pero no en cuanto a su tipo particular. En la catatonía negativista se trata de ataques por lo general breves y repentinos que se dirigen preferentemente contra el medio; en la catatonía hipofémica en cambio encontramos siempre formas del habla pura que se producen sin relación con el medio. Cuando se llega a la agresividad, ésta sólo se da incluida en la excitación del habla. Más tarde encontraremos todavía entre las formas paranoides una forma de excitación emparentada, concretamente en la esquizofrenia incoherente. No podemos conocer más detalles sobre la naturaleza de las alucinaciones de parte de los catatónicos distraídos, pues no responden a las preguntas que les planteamos sobre ese aspecto. En los estadíos iniciales hablan sobre voces, sensaciones y fenómenos ópticos, pero en su mayor parte sólo como alusiones indeterminadas. Como vimos, los relatos confabulatorios al principio señalan con frecuencia vivencias ópticas. Es posible que los enfermos no sólo vean sino que también oigan a las personas con las que se ocupan alucinatoriamente. Una indicación de eso podría ser el hecho de que en medio de la excitación miran fijamente durante algún tiempo en una misma dirección. De los insultos que lanzan las mujeres se podría deducir a menudo que se sienten sexualmente molestas. Un enfermo masculino tenía evidentemente sensaciones gustativas y olfativas, pues salivaba a menudo y una vez exclamó: "¡Siempre estas manchas de betún!" Es así que en el estadío final todas las formas de ilusiones sensoriales juegan un rol, pero las voces se encuentran en primer plano; pues lo que se reconoce siempre son precisamente los diálogos alucinatorios de los enfermos. La postura de los enfermos muestra aspectos claramente llamativos. Preferentemente se sientan —esto lo encontramos en particular en las mujeres— con la espalda encorvada e inclinada levemente hacia adelante. Pero la postura no tiene nada de rígido en sí; por eso nos recuerda la postura de los parkinsonianos. El juego mímico está ampliamente empobrecido, pero tampoco muestra rigidez. Falta una vez más la expresión anímica, tal como lo encontramos en la catatonía parafémica. Sin embargo, en la insuficiencia general de la forma hipofémica la pobreza de expresión del juego mímico tiene un efecto menos notable que en la catatonía parafémica. La iniciativa superior está totalmente apagada. Los enfermos pueden realizar tareas simples en forma continuada, pero si no se los estimula apenas se mueven, salvo que se encuentren en medio de una excitación alucinatoria.

También el recorrido de los movimientos es perezoso, tal vez porque la atención se dirige sólo parcialmente a los acontecimientos exteriores que llevan a la actividad. Los enfermos muestran una afectividad sólo en las excitaciones, en las que con frecuencia lanzan insultos y gritan muy irritados. En caso contrario no muestran ningún movimiento afectivo. Es difícil decir algo concreto sobre la perturbación del pensamiento de la catatonía hipofémica. Cuando los enfermos todavía ofrecen información, las respuestas pueden ser ordenadas si las preguntas son simples. Sin embargo, con frecuencia llaman la atención ciertas interrupciones en la marcha del pensamiento. En el estadío final sólo obtenemos respuestas cuando los enfermos se encuentran en medio de una cierta excitación, o sea cuando están más distraídos por las ilusiones sensoriales que lo usual. Por lo tanto las expresiones no deben considerarse en su mayor parte como respuestas, sino que son motivadas desde adentro. De todos modos es muy notable la amplia falta de coherencia de las expresiones. En una ocasión mantuve el siguiente diálogo con una enferma levemente excitada: (¿Cómo se llama usted?) "María". (¿Qué más?) "Sí, hm, madre de los dolores". (¿Cuál es su apellido?) "No es cierto, no, no". (¿Cuándo nació?) "Sí, no lo sé, ¿qué piensan pues ustedes? Acabo de saludar". (¿Dónde nació?) "No". (¿Dónde fue a la escuela?) "Eso lo habría conseguido gratis. ¿Qué es lo que hacen? Totalmente pequeño". (¿Dónde fue a la escuela?) "Ella me regaló mi primer idioma. Ahí viene mi madre. Sí. Si voy de nuevo allí, a las seis y cuarto todavía no. Así son las enfermedades". (¿Qué edad tiene?) "Entonces lo abre desde atrás. Es publicidad con los grandes. Sí, hace poco se rió. Yo sólo dije: no es jueves o algo por el estilo. No sirve quedarse sentada, es mejor ir a la cama". (¿Cómo le va?) "Hm, hm, en esta ocasión a la cama. No quisiera toda la mano. Por lo tanto tomen lo que tengo, lo demás la dama lo recibirá regalado. Ella también puede esperar. Si eso no cansa tanto. ¿Cómo salió de allí? ¿No es cierto? ¿Hay que tener tanto cuidado?" Comprobaremos que el ejemplo nos permite observar más ilusiones sensoriales de los enfermos que la perturbación del pensamiento; reconocemos una y otra vez de qué manera la enferma responde a las falsas sensaciones y no a las preguntas. A pesar de esto es de suponer que la incoherencia total de las respuestas refleja también la incoherencia del pensamiento. Si escuchamos a los enfermos durante largo tiempo, no sólo percibimos la falta de relación con las preguntas planteadas, sino también la falta de relación de las expresiones entre sí. Los temas parecen cambiar continuamente, por lo tanto el pensamiento parece ser también incoherente en sí mismo. La objeción de que precisamente las ilusiones sensoriales cambian de tema continuamente no es válida, ya que éstas por su tipo y curso dependen sin duda del tipo de pensamiento y su perturbación. Creo por lo tanto que la perturbación del pensamiento de la catatonía hipofémica se caracteriza sobre todo por su incoherencia. Me apoya el hecho de que la esquizofrenia incoherente con el predominio de esta forma de perturbación del pensamiento tiene también muchas semejanzas en el tipo de alucinación con la catatonía distraída. Caso 64. Therese Geig, nacida en 1873, ya antes de su primera internación en una Clínica era desconfiada, caprichosa, irritable y vulgar. En 1902 afirmó que escuchaba voces que salían de la tubería del horno y de las paredes. Más tarde creyó que tenía un cable en la cabeza. Una vez habló acerca de un misterio universal y por eso fue a visitar al obispo. A ello se agregaron ideas hipocondríacas: Geig decía que ya no podía ir de cuerpo, que la sangre se le había espesado, que los huesos se le habían hinchado. En 1904 fue internada en la Clínica B. La paciente se quedaba sentada apáticamente, murmuraba para sí embotada y había que sacarle las palabras una por una. Decía que hacía 3 años que no iba de cuerpo y que su pulso no marchaba más. En 1905 estuvo embotada

y afirmó que la maltrataban como a una sirvienta. Entretanto se excitaba una y otra vez, y profería insultos. A menudo se ponía gritando de rodillas y se restregaba las manos. Reconoció que escuchaba voces que la llamaban "puerca" o "sucia". A menudo también hablaba consigo misma. En 1906 alternaba entre actitudes embotadas, mutistas y excitaciones con insultos, gesticulaciones y muecas. Afirmaba que la gente la atacaba y la atropellaba. En 1907 solía quedarse hablando y gesticulando en los rincones. Fue llevada a su casa y afirmó, al dejar la Clínica, que no conocía a su madre. En su casa se excitaba a menudo y ocasionalmente era internada en una institución donde no se llevaba una Historia Clínica. En 1911 fue internada en la Clínica Psiquiátrica M. Aquí no habló en absoluto, a menudo murmuraba para sí y ofrecía resistencia. A veces jugaba con los dedos y se golpeaba el pecho. Fue trasladada a la Clínica K. Aquí estuvo embotada, sonreía si alguien le dirigía la palabra y no respondía. Luego entró en una excitación donde lanzó continuos insultos. En 1912 agredía a otros enfermos al excitarse. En 1913 no respondió jamás a las preguntas y a veces se excitaba. Durante los años siguientes estuvo embotada, no respondía, pero solía reír de repente y lanzar gruñidos. En 1918 no reaccionaba si alguien le dirigía la palabra, murmuraba para sí y entre palabras restregaba las manos en las sábanas. Entretanto estaba excitada y lanzaba insultos: "Cerdo, cerdo, cerdo", etcétera. En 1919 susurraba y sonreía para sí. En 1920 lanzaba de tiempo en tiempo violentos insultos; en caso contrario gesticulaba y susurraba para sí con frecuencia. A menudo agredía a otros enfermos. También en los años siguientes estuvo embotada, pero hablaba con frecuencia consigo misma y de tiempo en tiempo gritaba insultos violentos. Aproximadamente a partir de 1927 las excitaciones se hacen más raras; sin embargo la Historia Clínica señala que susurraba para sí con frecuencia y además gesticulaba y reía. A partir de 1930 las gesticulaciones, que aparecen estereotipadas, se mencionan con más frecuencia que los susurros. En 1931 de tiempo en tiempo gritaba, insultaba, gesticulaba y hacía muecas. En 1933 murmuraba para sí y chasqueaba con los dedos. En 1934 chasqueaba continuamente con los dedos, sacaba la lengua y hacía muecas. En 1937 murmuraba confusamente para sí y además se reía. En 1939 la examiné junto con B. Schultz. La enferma no respondía, sino miraba sonriendo y susurrando para sí. Si enfatizábamos una pregunta para reforzarla, nos miraba fugazmente, pero de inmediato volvía a ocuparse de sí misma. Acompañaba los movimientos de los labios con distintas exteriorizaciones mímicas: miraba repentinamente hacia un lado y murmuraba algo con una mueca levemente irritada, o miraba distraída de un lado a otro. Una vez sacó la lengua con una mueca involuntaria. Entretanto golpeaba continuamente con una mano sobre la otra. Después de preguntarle enérgicamente dio su apellido. Por último pudimos saber también su nombre; por lo demás no pudimos obtener ninguna otra respuesta. Una hermana de su madre, Maria Mül, nacida en 1843, enfermó en 1874, después de dar a luz y haber perdido a su marido de muerte repentina. Mül se tornó cada vez más depresiva, se creyó abandonada por Dios y culpable de todo. Fue internada en la Clínica M., pero se escapó al día siguiente y se la mantuvo en su casa encerrada durante un año y medio. Estaba muy excitada, quería matar a todo el mundo, desgarraba la ropa, alborotaba, gritaba, se golpeaba la cabeza contra la pared y estaba sucia. Por último sanó y dejó de llamar la atención. Sólo en 1893 volvió a enfermar. Creía que sus nietos eran demonios y se tornó peligrosa. Por eso fue internada en la Clínica H. Aquí expresó que las cosas habían dejado de tener sentido para ella, que todo estaba por desaparecer. Luego relató que se le había aparecido un enviado de Dios. Decía que podía salvar el mundo rezando y que su rango era inmediatamente inferior a la Madre de Dios. Decía que sin embargo no le había entregado al enviado de Dios la firma requerida, y por eso ahora estaba todo perdido y ella tenía la culpa de todas las desgracias. Decía que el Espíritu Santo acababa de desaparecer, que Dios Padre y Dios Hijo estaban enfermos, que el mundo desaparecería a más tardar en 6 o 7 años y Dios volvería

a hundirse en el mar del infinito. La enferma estaba desesperada, lloraba y rezaba mucho. En 1894 mantenía sus ideas. Se consideraba la destructora del mundo. Cuando se hablaba con ella, estallaba en lamentos y sentimientos de culpa. A fines de 1895 el estado de ánimo cambió; ahora la enferma estaba feliz, solemne y locuaz, y afirmó que se le había aparecido el Niño Jesús y le había anunciado que todo había sido perdonado, también ella. Nadie estaba condenado, el mundo se había vuelto a redimir, era una gran felicidad. En enero de 1896 solía arrodillarse en actitud extásica y afirmaba con gestos de arrobamiento que veía afuera una multitud de ángeles protectores. A los pocos días el estado de ánimo volvió a cambiar. La enferma estaba otra vez angustiada, gritaba, se lamentaba, pedía que la dejaran morir. Corría lamentándose por la sala y exclamaba que había destruido el cielo. Intentó ahorcarse con su bufanda y pedía constantemente que tuvieran piedad con ella. En febrero dejó de hablar casi por completo, se mantuvo tranquila y afirmó resignada que ya estaba muerta. Hasta mayo permaneció casi muda. Luego estuvo algunos días más libre, para finalmente volver a expresar más ideas angustiosas. Decía que las estrellas caerían del cielo, que llovería sin parar hasta que todos se ahogaran. En agosto rezaba todo el día. Luego fue recuperándose progresivamente. Hasta enero de 1897 la Historia Clínica informa sólo acerca de una infección pulmonar que fue superada por la enferma. Al parecer la enferma llamaba tan poco la atención, que no había nada que informar. Luego la Historia Clínica dice que la enferma se tornó jovial, locuaz, amigable y agradecida y fue dada de alta. La paciente Geig no está bien descripta en el comienzo de su enfermedad. Sin embargo se mencionan voces desde muy temprano. A ello se agregan quejas hipocondríacas que tal vez hayan sido condicionadas por sensaciones físicas. Por lo demás, Geig ofreció ya desde el comienzo de su tratamiento en la Clínica, según todas las apariencias, el cuadro característico de una catatonía hipofémica. Alucinaba continuamente, gesticulaba y hacía muecas para sí y tenía de tiempo en tiempo excitaciones en las que lanzaba insultos a sus voces. Durante un tiempo fue también agresiva en sus estados de excitación. Más tarde las excitaciones retroceden claramente y sólo se reconoce la ocupación en parte más tranquila y en parte también más vivaz con las voces. Cuando la examiné, ofrecía el cuadro característico de la catatonía hipofémica. Llamaba algo la atención el golpeteo estereotipado de las manos, que también se menciona en la Historia Clínica. Es posible que sólo se trate de una forma de defensa contra las ilusiones sensoriales, afinada notablemente. Puesto que los catatónicos hipofémicos gesticulan mucho en sus estados alucinatorios, no nos sorprende que se haya afinado mucho una forma de movimiento que se vuelve contra las voces. En el caso de su tía el cuadro es completamente diferente. Mül enfermó por primera vez al dar a luz con un estado depresivo y luego excitado y sanó aproximadamente un año y medio más tarde. Falta una descripción más detallada de la psicosis; la conducta agresiva, autoagresiva y sucia fue creada seguramente por el hecho de que la paciente fue mantenida encerrada. Mül enfermó por segunda vez 19 años más tarde y ofreció ahora un cuadro angustioso que se alternaba con otro extásico con ideas de redención. También las ideas de desvalorización de las épocas de angustia tenían una coloración religiosa. Por lo tanto se ha dado el cuadro de una psicosis de angustia-felicidad. Después que la enfermedad se hubo extendido con vacilaciones durante más de tres años, la enferma recuperó la salud. Por lo tanto el diagnóstico de una psicosis de angustia-felicidad benigna se confirma también según el curso. En consecuencia falta la posibilidad de establecer una relación con la psicosis de la primera paciente. Sumario

Los catatónicos hipofémicos ofrecen respuestas perezosas en los estadíos iniciales de la enfermedad; en los estadíos finales no ofrecen casi ninguna. En vez de eso miran distraídamente de un lado a otro y con frecuencia mueven los labios susurrando. De tanto en tanto se excitan con mayor fuerza durante un breve tiempo. Entonces hablan en voz alta consigo mismo o padecen excitaciones marcadas donde lanzan insultos en el vacío, es decir, visiblemente contra voces, y gesticulan. En los estadíos iniciales los informes de los enfermos confirman que sufren numerosas alucinaciones. Además producen en ese tiempo numerosas confabulaciones fantásticas que probablemente juegan un rol también en el estadío final, pero que no se pueden comprobar a causa de la inaccesibilidad de los enfermos. Los catatónicos hipofémicos no sólo se ven lentificados en el ámbito del habla, sino también en las demás reacciones. Pero puesto que por otro lado hablan mucho durante las excitaciones y muestran una motricidad vivaz, es de suponer que sus reacciones perezosas se explican por su continua distracción, por la cual apenas prestarían atención a los estímulos que vienen del exterior. La iniciativa está apagada en los enfermos; sólo se puede reconocer un impulso propio contra las ilusiones sensoriales. También el afecto sólo puede reconocerse en los enfrentamientos excitados con las voces. Es difícil juzgar el pensamiento de los catatónicos hipofémicos, ya que son inaccesibles, pero parece caracterizarse sobre todo por la incoherencia. Cuadro familiar de las catatonías sistemáticas Es conveniente repasar una vez más el cuadro familiar completo de las catatonías sistemáticas. En primer lugar los casos de Frankfurt: si pude constatar con una cierta verosimilitud una psicosis en la familia, la psicosis tenía la mayoría de las veces la misma forma o se combinaba con la misma forma. Esto vale particularmente para el parentesco estrecho, es decir, para los hermanos. Las pocas psicosis de los padres no fueron descriptas con el suficiente detalle. Pude presentar al hermano del paciente Stö, que padecía una catatonía parafémica que posiblemente era parafémica-negativista combinada. Luego pude presentar a la hermana de la paciente manerística Nied, también con una forma manerística, y por último tres hermanos paracinéticos del paciente paracinético Dod. Luego, un catatónico también paracinético tenía una hermano que según la Historia Clínica también era catatónico paracinético. Me falta la Historia Clínica de la hermana de un enfermo proscinético. En ningún caso tuve motivos para suponer en uno de los hermanos una catatonía de tipo diferente a la del paciente principal o incluso una esquizofrenia de tipo no catatónico. También pude considerar en parte las psicosis de los parientes lejanos como las mismas formas de los pacientes principales. Pude considerar a los parientes del paciente proscinético Ile también como proscinéticos y a los parientes de la paciente negativista Au también como negativistas. Como excepción se encontró en una pariente de la paciente hipofémica Geig una psicosis de angustia-felicidad; en la pariente de una paciente manerística un cuadro patológico fantástico; en la pariente de una paciente paracinética una catatonía periódica. Presento luego las psicosis que se encontraron en los parientes en mi serie de investigaciones de Berlín.

Un paciente negativista tiene un hermano enfermo que según un examen personal también es catatónico negativista. Un segundo paciente negativista tiene una hermana enferma que según un examen personal también es catatónica-negativista. Una paciente proscinética tiene una madre enferma que en la Historia Clínica se describe como paranoide, de manera que no se puede reconocer ninguna relación con la psicosis de la paciente mencionada en primer término. Un paciente parafémico tiene un abuelo materno (padre de la madre) enfermo, que según un examen personal muestra una parafrenia confabulatoria. Es el único paciente en cuya familia encontré una parafrenia sistemática junto a una catatonía sistemática. Una paciente parafémica tiene una tía enferma que sufrió una psicosis de angustia en el climaterio y que murió de una myodegeneratio cordis. No se puede reconocer una relación con la psicosis de la paciente principal. Una paciente hipofémica tiene una madre enferma en la que según la Historia Clínica es de suponer también una catatonía hipofémica. Una paciente hipofémica tiene una abuela materna (madre de la madre) enferma mental que nunca fue tratada en una Clínica. Una paciente manerística tiene una tía abuela (hermana de la madre del padre) enferma que estuvo repetidamente internada en clínicas neurológicas. No se pudo encontrar una Historia Clínica. Según la descripción de sus familiares, padecía de síntomas compulsivos, de manera que se puede pensar en una relación con la catatonía manerística de la paciente principal. Un catatónico manerístico tiene un hermano enfermo, que según exámenes personales también es catatónico manerístico. Una paciente manerística tiene una hermana enferma que estuvo internada dos veces en una Clínica Psiquiátrica. Tenía presión alta y tomaba mucho; no es seguro que sufriera de una psicosis endógena. Un paciente paracinético tiene dos hermanos enfermos que estuvieron internados repetidas veces en una Clínica. Pudimos examinar a uno que también padece una catatonía paracinética. Una paciente paracinética tiene una hermana enferma que según un examen personal sufre también una catatonía paracinética. Un paciente paracinético tiene un padre enfermo que según un examen personal padece también de una catatonía paracinética. Un paciente paracinético tiene una prima (hija del hermano de la madre) enferma que era psicótica periódica y sanaba siempre. No se puede reconocer una relación con la enfermedad de la paciente principal.

Un paciente paracinético tiene una madre enferma que según un examen personal sufre una catafasia. No se pudo comprobar una relación con la psicosis de la paciente principal. Por lo tanto aquí también se demuestra que en los parientes de los enfermos encontramos la mayoría de las veces la misma forma de esquizofrenia. Igual que en mis primeras investigaciones, la catatonía paracinética resultó, entre las formas sistemáticas, la que poseía la mayor carga de psicosis. Hay un segundo elemento a considerar en la catatonía paracinética. No pocas veces encontramos en los parientes sanos una motricidad que llama la atención, que parece paracinética y recuerda la enfermedad paracinética. Si más arriba se habló de "esquizofrénicos latentes", podemos decir lo mismo, de manera muy particular, respecto de la catatonía paracinética. De todos modos es cuestionable si esa expresión vale más para la catatonía paracinética que para otras formas; tal vez sea más fácil reconocer la paracinesis "latente" que otras manifestaciones esquizofrénicas. Por lo demás, en ocasiones encontré la rigidez de la catatonía manerística sólo en los parientes sanos. Presento los casos donde encontré una motricidad paracinética entre los parientes de un catatónico paracinético. Con esto no quiero decir que considero enfermas a esas personas, sino quiero señalar sólo una disposición existente. Tres padres y dos madres tenían una motricidad no armoniosa con gestos y movimientos desgarbados. A menudo presentaban también diferentes temblores en el cuerpo. La mímica tenía en parte el efecto casi de una mueca, la sonrisa tenía en sí algo de desfigurado. Lo mismo se encontró en dos hermanas, dos nietos y un sobrino segundo de catatónicos paracinéticos. De las dos madres, una mostraba realmente una catatonía paracinética leve. Había tenido hijos con cuatro hombres diferentes; había estado casado con dos de los hombres. No se ocupaba de su hijo enfermo y ni siquiera sabía la dirección de otro de sus hijos. Cuando la vimos, estaba en agitación continua con movimientos en todo el cuerpo. Se levantaba bruscamente de la silla y volvía a sentarse, varias veces, sin motivo aparente. Los movimientos del rostro parecían más deformaciones que gestos. Sin embargo, nunca había tenido manifestaciones serias de la enfermedad y actualmente se ocupa bien de su marido y de sus dos últimos hijos. Según estos hallazgos en las familias de los enfermos debo considerar probado que las catatonías sistemáticas tienen como fundamento disposiciones específicas que siempre llevan a sus cuadros propios, ya sea que aparezcan puros o en combinación con otras formas. Sin embargo, las disposiciones solas raramente condicionan una enfermedad manifiesta. Esto se verá en detalle al considerar la rareza de las psicosis en los parentescos de las esquizofrenias sistemáticas. Debe agregarse una causa exterior, la que todavía nos ocupará mucho.