clasificaciÓn crisis epilÉpticasasociado con esclerosis hipocampal. o duración: 30seg-3min. o...
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EPILEPSIA
CLASIFICACIÓNCRISISEPILÉPTICAS
• GENERALIZADASo Convulsiva(tónicayclónicapuras,tónico-clónica,clónico-tónico-clónica).o Noconvulsiva(ausencia,atónica,mioclónica).
• FOCALES
o Simples(motora,autonómica,psíquica,somatosensorialosensorial(aura)).o Complejas
• INCLASIFICADAS,datosinsuficientesparaclasificarlasenlostiposprevios.
TIPOSDECRISIS
1. GENERALIZADAS• CRISISTÓNICO-CLÓNICAGENERALIZADA(CTCG)
o Inicio con supraversión de la mirada, elevación y abducción de miembrossuperiores,codosensemiflexiónymanospronadas.
o Se sigue de fase tónica generalizada, con progresión cráneo-caudal, posiblemordeduralingual,emisiónforzadadelaireatravésdecuerdasvocales(grito)yllantoenrelaciónconlacontracciónmuscular.Debidoalaintensidaddeestaúltimaexisteunaparada respiratoriaqueorigina cianosis cutánea.Duración:10-20segundos.
o Posteriormente aparece la fase clónica que inicia con temblor seguido deespasmos en salvas de flexión hemicorporales. Asocia coloración cutáneaviolácea,alteracióndelgesto,síntomasautonómicos(aumentodefrecuenciacardíaca y de tensión arterial,midriasis, y sudoración y salivación profusas).Duraciónentornoa30segundos.Semantienelaapneahastaelfinaldedichafase,presentandoalfinaldelamismaunainspiraciónforzadaconrespiraciónestertorosa.
o Tras la crisis, el paciente sufreestadopostcrítico (noexistenmovimientosnirespuesta a estímulos durante unos minutos) tras el cual se recupera laconciencia con estado confusional y posible agitación (amnesia posterior),seguidodesueñoprolongadohastavariashoras.Frecuentecefaleapulsátilaldespertar.
o Posiblessíntomasprodrómicosquepuedendurarhoras.o Puedenaparecertantoenvigiliacomoenelsueño,aisladasoensalvasde2-3
crisis.• CRISISCLÓNICAGENERALIZADA
o Relacionadasfrecuentementeconsíndromesepilépticos.o Sacudidasrítmicasenclusters.
• CRISISTÓNICAGENERALIZADAo Clínica típica: flexión cervical y torácica, abducción de hombros y flexión de
cadera.
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o Puedeasociarcambiosautonómicosyapneaycianosisdebidoalaafectacióndemúsculosrespiratorios.
o Duraciónmáximaunminuto,coniniciogradualoabruptoypuedeprecedersedemioclonías. Cese puede ser progresivo con pausas remedando sacudidasclónicas.
o Puedeseguirsedecrisisdeausenciaatípica:CRISISTÓNICA-AUSENCIA.• AUSENCIAS
o Epilepsiamáscaracterísticaenlainfancia(desdelos4añoshastalapubertad).o Inicioyfinbruscos,duracióninferioraquincesegundos,sinperiodopostictal.o Interrupciónsúbitadelaconciencia,condesconexióndelmedio,sinalteración
deltonomuscular,loqueevitacaídas.o Tipos:
§ SIMPLE:noexistecomponentemotorasociado.§ COMPLEJA (lo más frecuente): componente motor asociado; lo más
característico son las mioclonías palpebrales, faciales o digitales omovimientos síncronos de los miembros superiores (MMSS).Automatismosasociados(chupeteo,masticación).
o Alta frecuencia pudiendo aparecer en salvas, más probable en infantil quejuvenil.
o EEG: actividad punta-onda a 3Hz (2.5-4Hz) con patrón interictal normal.(TÍPICAS)
o Ausencias ATÍPICAS presentan una frecuencia inferior a 2.5Hz, no tiene unaaparición ni cese tan abruptos y el componente motor es más acentuado.Suelenasociarotrostiposdecrisisyalteracióndefuncionessuperiores.
o AusenciasMIOCLÓNICAS, en las que a la desconexión se asocianmioclonosrítmicosprincipalmenteaniveldeextremidades.
o PosibleevoluciónaCTCG.• CRISISMIOCLÓNICASGENERALIZADAS
o Supone una contracciónmuscular brusca y breve (50-100mseg, en cualquiercaso inferior a 250mseg). Puede ser focales (afectar un músculo, total oparcialmente)ogeneralizadas.
o Aisladasoensalvasarrítmicas,puedenasociarseaotrostiposdecrisis.o Pueden seguirse de pérdida de tono generalizada: CRISIS MIOCLÓNICA-
ATÓNICA,duracióninferioroigualaunsegundo;odeunafasetónica:CRISISMIOCLÓNICA-TÓNICA.
o OJO:Notodamiocloníaesepileptógena,dadoqueestaspuedenoriginarseencualquierpuntodelsistemanerviosocentral.
• CRISISATÓNICAGENERALIZADAo Breveysúbitapérdidadetono(duraciónmáxima:variossegundos).o Desdeepisodios sutilesy “focales”hastageneralizadasquepuedenpropiciar
caídassielpacienteseencuentradepie(DROPATTACK).o Asociapérdidadeconcienciayconfusiónpostictal.o Puedeprecedersedesacudidamioclónica(CRISISMIOCLÓNICA-ATÓNICA).o Típicas de Síndrome de Doose (crisis breves) y Síndrome de Lennox-Gastaut
(crisismásprolongadas).
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o Causaimportantedemorbilidad(traumatismosocasionadosporlascaídas).
2. FOCALES• CRISISFRONTAL
o Clínicavariadasegún la localizacióndel foco.LascrisispuedenpresentarunapropagaciónJacksoniana.Puedeexistirpropagaciónalóbulotemporal.
o Lo más frecuente: origen en área motora suplementaria: posturas tónicasasimétricas. “Postura de esgrima” con brazo contralateral extendido eipsilateral flexionado. Conciencia preservada, excepto en casos en que laafectacióndedichaáreanoseadirectasinoporpropagacióndesderegionesvecinas.Puedenasociarauraoriginadaenáreasensorialsuplementaria.Decortaduración,puedenocurrirenclustersyaparecenduranteelsueñoloqueenocasionesoriginadiagnósticodiferencialcomplicadoconparasomnias.
o Posiblescrisisparcialessimples:auracefálicainespecífica.o Las crisis parciales complejas pueden precederse de aura o tener un inicio
abrupto. Aparecen automatismos hiperquinéticos con alteración ycomportamientosabigarradosyverbalizaciones(contildespsiquiátricas,queenocasionesconfundeneldiagnóstico).Foco irritativo frecuentemente localizado en región orbitofrontal o frontalcingularmesial.Duracióninferiora30segundos,conpostictalbreveoausente.
o Presencia de desviación óculo-cefálica aislada: afectación de área 8 deBrodmann(regiónfrontalsuperolateral).
o Cuandoelorigenseencuentraenelopérculofrontallaclínicasepresentacomosalivaciónprofusa,apraxiaorofacialyenocasiones,miocloníasfaciales.
o Sielorigenselocalizaenregióndorosolateral,aarecenmovimientostónicosdeextremidades con desviación oculocefálica, en cualquier dirección si esta estempranaycontralateralenelmomentodelageneralización.
o En ocasiones es complicado determinar la región afecta sólo en base a lasemiologíadelascrisis.
• CRISISDELLÓBULOTEMPORALo Lo más frecuente: origen región amigdalohipocampal temporal medial.
Asociadoconesclerosishipocampal.o Duración:30seg-3min.o Clínica:auraaisladaoauraseguidadecrisisparcialcompleja.
El aura se presenta como una sensación epigástrica ascendente. Otrasposibilidadessonlasensacióndemiedo,ansiedad,déjàvuyjamaisvuocambiosautonómicos.Silacrisisseoriginaenhemisferionodominante,ellenguajepuedepermanecerconservado (con amnesia posterior) aunque independientemente delhemisferioafectoestípicalaausenciademovimientoylenguaje.Característicos son losautomatismos,principalmentebuco-linguo-faríngeosytambiénmanipulativos en las extremidades. No localizan el foco, si bien, esfrecuente la afectación distónica del brazo contralateral al foco irritativoimpidiendo la realización de los mismos. Existen automatismos no
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manipulativos (movimientos rítmicos), estos sí localizan, apareciendo en elbrazocontralateralantesdelaafectacióndistónica.Asociadoaestaúltima,aparecedesviacióncefálica,generalmenteipsilateralalfoco.Siaparecemástardíamente,serelacionaconlageneralizacióndelacrisissiendocontralateral.
o Cuandoelfocoseencuentraaniveltemporallateraloneocortical,noesposibledeterminarloenbasealasemiología.Lasaurassonfrecuentementeauditivas.También son posibles alucinaciones visuales complejas (afectación temporalposterior)osensacióndevértigo.Aparecen sacudidas faciales tempranas, pudiendo ser el resultado de lapropagación al opérculo frontal.Menor duración que las de origenmedial ymayorfrecuenciadegeneralizaciónsecundaria.
o Las crisis con origen en lóbulo temporal pueden mostrar semiologíahipermotoradebidoalapropagaciónallóbulofrontal(frecuentecuandoelfocoselocalizaenpolotemporal).
• CRISISDELLÓBULOPARIETALo Clínicamásfrecuente:manifestacionessomato-sensoriales(dolor,parestesias,
quemazón, acorchamiento, pinchazos). Si presenta propagación, el foco seencontrará en el área sensorial primaria; menos frecuentemente en áreassensorialessecundariaysuplementaria.Cuandoseoriginaenestasúltimas,lasmanifestaciones somatosensoriales pueden ser ipsi/bilaterales, siendocontralateralessisuorigenseencuentraeneláreaprimaria.Otras auras: sensación de movimiento de una extremidad o del cuerpo(mecerse,retorcerse),sensacióndevértigooilusiónvisualdemovimiento.Posibleafasiacuandoseafectaelhemisferiodominante.
o Posible propagación a lóbulo temporal (automatismos orilinguales o enextremidades)oalóbulofrontal(manifestacionesmotoras).
• CRISISDELLÓBULOOCCIPITALo Las crisis parciales simples presentan semiología visual, lo más frecuente
alucinaciones visuales elementales (luces de colores o figuras geométricas),contralateralesalfoco,conposibilidaddemovimientodentrodelcampovisual.El foco suele localizarse en área primaria. También pueden ser complejas(rostros)(áreasasociativas)osíntomasnegativos.
o Síntomas objetivos: parpadeo, movimientos nistagmoides, desviación oculo-cefálicacontralateral (estapuedeprecedera ladesconexión,tornándoseunacrisisparcialcompleja).
o Muyfrecuentelapresenciadesíntomassugerentesdepropagaciónalóbulostemporalyfrontalylaevoluciónacrisissecundiariamentegeneralizada.
• CRISISINSULARo Síntomas subejtivos: disconfort laríngeo asociado a sensación en
pecho/abdomen,faltadeaire,parestesiasperibucalesoenregióncontralateraldelcuerpo.
o Síntomasobjetivos:disartria,disfonía.Con laevoluciónde lacrisis,aparecenespasmostónicosfacialesydemiembrossuperiores,desviaciónoculocefálicayposibledistoníageneralizada.Prominentehipersalivación.
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o Posiblepropagaciónloquehaceindistinguiblesuorigen.3. SÍNDROMESEPILÉPTICOS• EPILEPSIAREFLEJA(ER)
o Crisisprovocadasporestímulossensitivo,sensorialyemocional.o Pueden estar provocadas por estímulos elementales (luz o ruido), que
presentanlatenciamínimadesdeelestímuloyduraciónmuybrevedelacrisis;o pueden desencadenarse por estímulos psicosensoriales complejos (lecto-escritura, música, actividades mentales) con latencia mayor y cualidad delestímulomuyalta.
o Subtipo más frecuente: Epilepsia idiopática occipital fotosensible (estímulofóticotelevisivo).Semanifiestapormiocloníasquepuedengeneralizarse.
o Manifestación clínica: crisis parcial, principalmente compleja con posiblegeneralizaciónsecundaria.
o Frecuentessonlascrisisgeneralizadasespontáneasyalgunossufrenmiocloníasmatutinas.
o ERprimariaspresentanhistoriafamiliarconapariciónatempranaedadybuenpronóstico.ERsecundariasmásrebeldesatratamientoypeorpronóstico.
• EPILEPSIAPARTIALISCONTINUA(EPC)o Caracterizada por clonías rítmicas de un grupomuscular (principalmente en
regiones distales de extremidades y afectando musculatura agonista yantagonistasimultáneamente), repetidoscadapocosegundosdurantehoras,días,inclusomeses,singeneralización.
o ConsideradoStatusepilépticoparcialsimplemotor.o Puede disminuir durante el sueño (sin desaparecer) o intensificarse con la
movilizacióndelamusculaturaafecta.o Mayoríadeloscasosnoseencuentralesiónsubyacente.o EEG:seobservaalteraciónfocalconpresenciadeondalentarepetitivayonda
agudaopuntaenáreascentralescontralaterales.o Rebelde al tratamiento. Tratamiento: se ha probado tratamiento con IGIV y
corticoidesconresultadosvariablesyparciales.• EPILEPSIAMIOCLÓNICAJUVENIL
o Epilepsia generalizada idiopática más frecuente en niños mayores y adultosjóvenes.
o Inicioenlaadolescencia(≈15años).o Noafectaelnivelcognitivoniesprogresivo.o Clínica:crisistónico-clónicasaldespertar,presenciadesacudidasmioclónicas
generalizadasporlamañana.Ocasionalesprominentescrisisdeausencia.Las mioclonías pueden desencadenarse por astenia, ingesta de alcohol odurantelasprimerasetapasdesueño.
o Tratamiento:o Granrespuestaatratamiento,perosudescontinuaciónprovocasureaparición.
• SÍNDROMEDEWESTo Representael30%delasepilepsiasdelprimerañodevida.o El90%casosaparecenantesdelos12meses(picomáximoentrelos3-8
meses).Levepredominioenelsexovarón.
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o Puedeseridiopático,criptogénicoosintomático(grancantidaddeentidadespuedenmanifestarseconestesíndromeepiléptico:metabólicas,estructurales,hipóxico-isquémicas…).
o Clínica:espasmosinfantiles(IS)queinvolucranmúsculoscervicales,deltroncoyEE.Sonbifásicos,conunacontracciónsúbitaseguidadeunafasetónicamásprolongada.Suelensersíncronosysimétricos,deintensidadvariable.Puedenseguirsededisminuciónderespuestaalentornooalteraciónmotora.
o Triadadiagnóstica:IS,hipsarritmiaenEEG(patróncaóticoquepuedeprecederalasmanifestacionesclínicas)yretrasopsicomotor.
o Tratamiento:ACTH(dosisrecomendada:20-30UI/d,yreevaluartrasdossemanasaumentandoa40mg/dsiprecisa);Prednisona(2mg/kg/ddurante6semanas);Vigabatrina,sobretodoencasosasociadosaEsclerosisTuberosa(dosisrecomendada:50mg/kg/d,aumentara100-200mg/kg/dsegúnrespuesta).TambiénvaloradoValproatoaaltasdosis.
o Frecuentementefarmacorresistenteyconmalpronóstico.• SÍDROMEDELENNOX-GASTAUT
o Picodemayorincidencia:3-5años.o Sintomáticoen70%ocasiones(y20%conantecedentedeSíndromedeWest).o Caracterizadopormúltiplestiposdecrisis:tónicas,atónicas,ausenciastípicas,
mioclónicasstatusepilépticonoconvulsivo.o EEG:desorganizacióndeltrazadoconcomplejosdepunta-ondalenta,asociado
aactividadepileptiformemultifocalyepisodiosdeactividadrápida.o Asociaalteracionescognitivo-comportamentales.o Tratamiento: Valproato, Lamotrigina, Topiramato, Rufinamida, Clobazam,
corticoides.o PRECAUCIÓN:benzodiacepinas(sobretodoiv)puedenprovocarcrisistónicas.o Mal pronóstico por difícil control de las crisis con desarrollo de deterioro
cognitivo.
FÁRMACOSANTIEPILÉPTICOS(FAE)
CLASIFICACIÓN
1. 1ªGeneración:Valproato,Fenitoína,Carbamazepina,Clobazan,Clonazepam,Etosuximida,Fenobarbital,Primidona,.
2. 2ªGeneración:Gabapentina,Levetiracetam,Lamotrigina,Oxcarbacepina,Pregabalina,Tiagabina,Topiramato,Zonisamida.
3. 3ªGeneración:Rifampicina,Lacosamida,Eslicarbacepina.
CARACTERÍSTICASESPECÍFICAS
• VALPROATO(VPA)
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o Dosisvoadultos:iniciar200mg/8hdespuésdelascomidas.Aumentocadatresdías200mg/dhastadosis20-30mg/kg/d.
o Dosisvoinfantil:10-15mg/kg/d(máximo600mg/d),aumentosemanalhastadosismantenimiento:30-60mg/kg/d(máx.2500mg/d)
o Dosisiv:15-20mg/kg,avelocidad<20mg/min,posteriorperfusióndemantenimiento,máximo25mg/kg/d.
o Nivelesensangre:50-100μg/ml(controltras1-2semanastrasinicio).o Mecanismodeacción:múltiple.Bloqueacanalesdesodiovoltajedependiente,
aumentaconcentracióndeGABApordistintosmecanismosindirectosydisminuyediscretamentelascorrientesdecalciotipo-T.
o Principalesindicaciones:crisisfocalesygeneralizadas.Usoenmonoterapiayenterapiacombinada.
o Efectossecundarios:§ Hepatotóxico(levetransaminasemiayelevaciónNH3,norequiere
retirada),causantedeencefalopatíahiperamoniémicaydañohepatocelularagudoconictericia(raroperograve,controldefunciónhepáticapre-tratamientoytraseliniciodelmismo,principalmentedurantelosseisprimerosmeses).
§ Náuseas,vómitos,pérdidatransitoriadecabello.§ Temblorydiscretabradicinesia(parkinsonismo).Mareo.§ Somnolencia,cansancio,irritabilidad.§ Aumentodepeso,resistenciaainsulina,síndromemetabólico.§ Pancreatitisaguda,pocofrecuente(efectoidiosincrásico).§ Alteracionesmenstrualesysíndromedeovariopoliquístico.§ Trastornosdelacoagulaciónconinhibicióndelaagregación
plaquetariaytrombocitopenia.Agranulocitosis.Anemiaaplásica.§ CasosdesíndromedeStevens-Johnsonynecrolisisepidérmicatóxica,
rash/dermatitis.§ Hipotiroidismosubclínico.
o Metabolismohepático,siendoinhibidordeamplioespectrodesistemaCYPyUGT-glucoronización.
o Ajustededosiseninsuficienciahepática.o Contraindicadoentrastornosdelciclodelaurea(riesgodehiperamoniemia
severa).o Gestación:teratogénico(malformacionescongénitas,retrasodecrecimiento
intraútero,hepatotóxico,hiperbilirrubinemia,hiperglicinemiatransitoria),evitarsiemprequeseaposible.
o Lactancia:compatibleconlactanciamaternasidosisbajadelfármaco.
• FENITOÍNA(PHT)o Dosisvoadultos:300-400mg/d,divididoendos-tresdosis.o Dosisvoinfantil:5-10mg/kg/d(máximo300mg/d).o Dosisiv:15-20mg/kgdiluídoenSSF,coninfusióna25-50mg/min.o Nivelesensangre:10-20μg/ml.(controldosotressemanasdespuésdelinicio
detratamientoyentre5y7díasdespuésdecadamodificacióndedosis).
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o Mecanismodeacción:Bloqueodecanalesdesodiovoltajedependientes.o Principalesindicaciones:crisisfocalesygeneralizadas,statusepiléptico.o Segundalíneaparacrisismixtas(mioclónicasytónico-clónicas).o Efectossecundarios:
§ Dependientedeconcentraciónplasmática(sobredosis):naúseas,vómitos,nistagmus,diplopía,disartria,alteracióndelacoordinación,ataxia,alteracióndelcomportamiento,estupor,convulsiones.
§ Idiosincrásicos:síndromedeDRESS,síndromeStevens-Johnson,necrolisisepidérmicatóxica,agranulocitosis,anemiaaplásica,eritemamultiforme,lupuseritematoso,poliartritis.(encasodeaparicióndeberetirarseeiniciartratamientoconcorticoidesoIGIV).
§ Pocofrecuentesperoseveras:fallohepático,pseudolinfoma.§ Porusoprolongado:hipertricosis,hiperplasiagingival,rasgostoscos,
alteracionesdentarias.§ Porusocrónico:neuropatíasensitivaperiférica,degeneración
cerebelosa.§ InterfiereenelmetabolismodelavitaminaK;déficitdevitaminaD
causantedeosteomalacia;efectoantifolatoensangre(enembarazadasdeberealizarsesuplementoconácidofólicoyvitaminaKyenreciénnacidodemadreentratamientodebeadministrarsevitaminaKparaprevenirsangrados).
§ Sexomasculino:disfunciónsexualydisminucióndenivelesdetestosterona.
o Metabolismohepático(atravésdecitocromoCYP2C9y2C19).InductorpotentedeCYPyUGT-glucoronización.
o Atenciónconinsuficienciarenal:sealteralauniónaproteínasconaumentodelafracciónlibre.Eninsuficienciahepáticaprecisaajustesegúnnivelesplasmáticos.
o Puedereducirlaefectividaddecontraceptivoshormonales.o NOasociarcon:Disulfirma,Sulfametizol,Ciclosfosfamida,Cloranfenicol,
Fenilbutazona,Warfarina.o Gestación:teratogénico(síndromedehidantoínafetal,posiblesenfermedades
hemorrágicastempranasenreciénnacido,cianosis,metahemoglobinemia,relaciónconaumentodetumores),sustituirporCBZsiemprequeseaposible.
o Lactancia:noexisteriesgosielnivelplasmáticomaternodePHTseencuentraenrango.
• CARBAMACEPINA(CBZ)
o Dosisvoadultos:inicio100-200mg/12-24h,ascensolentodedosishasta0.8-1g/ddivididoentresdosis;máximo1600mg/d.
o Dosisvoinfantil:5mg/kg/d(2-3tomas),aumentogradualhastadosisdemantenimiento:15-30mg/kg/d(máx.35mg/kg/do1600mg/dsi>12a).
o Dosisiv(aprobadaenOctubre´16):administrarel70%deladosisdiariavo,divididaencuatrodosis.
o Nivelesensangre:4-12μg/ml(monoterapia:8-12μg/ml,politerapia:4-8μg/ml)
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o ControlinicialdenivelesCBZensemana3,6y9.Controlesposteriorescadadosmeseshastaconseguirnivelesconstantes.
o Mecanismodeacción:Bloqueodecanalesdesodiovoltajedependientes.o Principalesindicaciones:crisisfocalesconosingeneralizaciónsecundariay
crisistónico-clónicasgeneralizadasprimarias.o ContraindicadoenAusenciasyMioclonías.o Efectossecundarios:
§ Frecuentes:náuseas,vómitos,diarrea,retencióndelíquidos,prurito,rashehiponatremia.
§ Idiosincrásicos:leucopenialeveypancitopia(frecuentesentresprimerosmesesdetratamiento),hiponatremia,DiabetesInsípida(pocofrecuente).Deberealizarsecontrolanalíticoantesyduranteeltratamiento.DetectadoscasosdesíndromedeStevens-Johnsonynecrolisisepidérmicatóxica.
§ Siaparecerash,serecomiendanoutilizarOXC,MG,PHToPB,porriesgoelevadodenuevorash.
§ Dosisdependiente:ataxia,diplopíaovisiónborrosa,estupor,cefalea,neuropatíaperiférica,hiponatremia,nistagmus,mareo,sedación,vértigo,trastornodelhabla,náuseasyvómitos.
§ Sexomasculino:disfunciónsexualydisminucióndenivelesdetestosterona.
o Metabolismohepático(atravésdecitocromoP450)siendopotenteinductordelsistemaCYPydeUGT-glucoronización.
o Encasosdeinsuficienciarenalsevera:ajustededosis.Norecomendadosuusoencasodeinsuficienciahepáticamoderada-severa.
o Contraindicadoenalteracióndelaconducciónatrio-ventricularytratamientoconIMAOendossemanasanteriores.
o Especialatenciónconcontraceptivoshormonales,reducesuefectividad.o Gestación:posibleteratogenia(asociadoadefectoscraneofaciales,
alteracionesungueales,retrasodeldesarrolloyretrasomental).o Lactancia:concentraciónelevadaenlechematerna.
• LEVETIRACETAM(LEV)
o Dosisvoadultos:iniciar500mg/12hconaumentoa1000mg/12htrasdossemanas.Aumentoposteriorprogresivoarazónde250mg/12hsegúnrespuesta(máximo:2000mg/12h).
o Dosisvoinfantil:10mg/kg/d(máximo500mg/12h),aumentobisemanalhastadosismantenimiento:30mg/kg/d(máx.1500mg/12h)
o Dosisiv:bioequivalenteadosisvo.o Nivelesensangre:noseprecisan.o Mecanismodeacción:SeuneyafectaalaproteínasinápticaSV2Aaunquese
desconocelarelacióndeesteefectoconsupropiedadantiepiléptica.TambiénparecemodularGABAdemaneraindirecta.
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o Principalesindicaciones:Monoterapiaocoadyuvanteparacrisisfocalesconosingeneralizaciónsecundaria.Coadyuvanteenmiocloníasenmayoresde12añosyCTCGenmayoresde6años.
o Efectossecundarios(escasosyleves):§ Somnolencia,insomnio,astenia,mareo,vértigo,diplopía,ataxia,
temblor,cefalea.§ Empeoramientoparadójicodelasconvulsionesenpoblacióncon
antecedentesdealteracióndelcomportamientoodiscapacidadintelectual.
§ Infeccióndevíasrespiratoriasaltas.§ Irritabilidadydepresión,labilidademocional,nerviosismo,amnesia.§ Anorexia,diarrea,dispepsia,náuseas.§ Erupcióndérmica.CasosdeStevens-Johnsonynecrolisisepidérmica
tóxica.§ Casosdeneutropenia,trombocitopenia,pancitopenia.§ Enniños,posiblescambioscomportamentales.
o Metabolismohepáticomínimovíanon-CYP.Másde65%excreciónvíarenal.NointerferenciaensistemaCYP.
o Eninsuficienciarenal:ajustesegúnCcr.o Eninsuficienciahepáticasevera:ajustededosis.o ParecesercompatibleconelusodeWarfarina,digoxina,anticonceptivos
oraleseinmunosupresoreso Gestación:noexistendatos.Evitarosopesarriesgo/beneficio.o Lactancia:noexistendatos.Evitar.
• BRIVARACETAM(-)
o Dosisvoadultos:iniciar50mg/12hconaumentoa100mg/12hsiseprecisa.o Dosisvoinfantil:noaceptadoenedadesinferioresa16años.o Dosisiv:mantenermismadosisyfrecuenciaqueeladministraciónoral.o Nivelesensangre:noseprecisan.o Mecanismodeacción:SeuneyafectaalaproteínasinápticaSV2Aaunquese
desconocelarelacióndeesteefectoconsupropiedadantiepiléptica.o Principalesindicaciones:Coadyuvanteparacrisisfocalesenmayoresde16
años.o Efectossecundarios:
§ Somnolencia,astenia,cefalea,mareo,ataxia,alteracióndelacoordinaciónynistagmus.
§ Náuseas,vómitos,estreñimiento.§ Efectosadversospsiquiátricos:insomnio,Irritabilidad,ansiedady
depresión.§ Casosdehipersensibilidadsevera(broncoespasmoyangioedema).§ Posibleleucopeniayneutropenia.
o MetabolismoprincipalporhidrólisisCYP-independiente,30%metabolismovíahepáticaCYP2C19.Noesinductorenzimático,inhibemínimamenteel
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CYP2C19einhibehidroxylasaepóxido(alteralaconcentraciónséricadealgunosFAE).
o Eninsuficienciahepática:ajustededosis.o Gestación:noexistendatos.Evitarosopesarriesgo/beneficio.o Lactancia:noexistendatos.Evitar.
• LAMOTRIGINA(LTG)
o Dosisvoadultos.Titulaciónmuylenta.§ NotomadeinductoresniVPA:iniciartratamientoa25mg/24hytras
dossemanasaumentara50mg/24h,conascensoen50mg/24hcadaunaodossemanas.Dosismantenimiento:100-200mg/d,enunaodosdosis.(máximo:500mg/d).
§ Usoconinductores:iniciartratamientoa25mgcada12horasytrasdossemanasaumentara50mgcada12horasconascensoen100mgcada24horascadaunaodossemanas.Dosismantenimiento:300-500mg/d.(200-400)(máximo:700mg/d).
§ UsoconVPA:iniciartratamientoa12.5-25mgcada48horas,trasdossemanas25mgcada24horas;ascensocadadossemanasde25-50mg/d,hastadosisdemantenimiento:100-200mg/dsisóloseasociaaVPA,o100-400mg/dsiasociaVPAyotrosinductoresdelaglucoronización(máximo:700mg/d)
o Dosisvoinfantil:§ Monoterapiaocoadyuvantesininductores:0.3mg/kg/d,2semanas;
0.6mg/kg/d,2semanas;mantenimiento:10mg/kg/d(máx.200mg).§ Usoconinductores:0.6mg/kg/d,2semanas;1.2mg/kg/d,2semanas;
mantenimiento:15mg/kg/d(máx.400mg).§ UsoconVPA:0.15mg/kg/d,2semanas;0.3mg/kg/d,2semanas;
mantenimiento:1-5mg/kg/d(máx.200mg).o Dosisiv:noexistepresentación.o Nivelesensangre:2-10μg/ml.o Mecanismodeacción:nocompletamentecomprendido.Bloqueodecanales
lentosdesodio,ademásdisminuyelaliberacióndeglutamatoyaspartato.o Principalesindicaciones:crisisfocalesygeneralizadasyencrisismixtas.
Tambiénútilencrisisdeausencia.o Efectossecundarios:
§ Erupciónmaculopapular,frecuenteel1ºmes,cedeconretiradadefármaco.
§ RashcutáneoquepuedeevolucionaraSíndromedeStevens-Johnson(deberetirarseelfármaco);posiblenecrolisisepidérmicatoxica.
§ Náuseasyvómitos,cefalea,insomnioosomnolencia,diplopía,visiónborrosa,mareo,inestabilidad,aturdimiento,agresividadoirritabilidad,agitación,temblor.
§ Pocofrecuente:corea(mayorincidenciasiseasociaaPHT).§ Meningitisaséptica.§ Raro:exacerbaroiniciarmioclonías/statusmioclónico.
BeatrizMiguelMartín.ServicioNeurología
12
EPILEPSIA
o Metabolismohepático(glucoronizaciónyotrastransformaciónnon-CYP)yexcreciónrenal.
o Interferenciaconinhibidoreseinductoresdelaglucoronización,loqueconllevaalteracionesenlaposologíadescritaspreviamente.
o Disminuyeelefectodecontraceptivosestrógeno-progesteronao Eninsuficienciarenalmoderada/severa:disminuirdosisdemantenimiento.o Eninsuficienciahepáticamoderada,disminuiral50%yeninsuficienciasevera
disminuiral75%.o Gestación:teratogénico(fisurasorales,palatinaylabial)enprimertrimestre).
Evitarosopesarriesgo/beneficio.Encasodetratamiento,asociarsuplementofolínico.
o Lactancia:Evitar.
• OXCARBACEPINA(OXC)o Dosisvo:inicio300mg/12hconaumentossemanalesde600mg/d,
mantenimiento:900-2400mg/d,divididoendosdosis.o Dosisvoinfantil:inicio8-10mg/kg/d(máx.600mg/d),incrementos10mg/kg/d
semanales(máx.600mg);mantenimiento:30-48mg/kg/d(600-2400mg/d).o Dosisiv:noexistepresentación.o Nivelesensangre:noseprecisasumonitorización.o Mecanismodeacción:Bloqueodecanalesdesodio.o Principalesindicaciones:crisisfocalesysecundariamentegeneralizadas.
Aceptadousoenmonoterapiaypoliterapiaapartirdelosseisaños.o Efectossecundarios:
§ Frecuentes:somnolencia,sedación,cefalea,mareo,vértigo,ataxia,diplopía,visiónborrosa,rash,náuseasyvómitos,estreñimientoodiarreaehiponatremia(esteúltimomásfrecuentequeconCBZperomásleveymejortolerado).
§ Disminucióndenivelesdehormonastiroideas,aumentodetransaminasasyfosfatasaalcalina.
§ Rarosperoseveros:síndromedeStevens-Johnson,necrolisisepidérmicatóxicaehipersensibilidadmultiorgánica(suspenderlamedicación),angioedema,arritmias,hepatitis.
§ Casosrarosdepancitopenia,agranulocitosisyleucopenia.§ Acné,exantema,urticaria,alopecia.
o Metabolismohepático(glucoronización)conefectoinductordeCYP3A4yUGT-glucoronización.Excreción30%víarenal.
o Especialatenciónconcontraceptivoshormonales,reducesuefectividad.o Eninsuficienciarenalsevera:ajustededosis.o Eninsuficienciahepáticaseveratenerprecaución.o Gestación:teratogénico.Evitarosopesarcuidadosamenteriesgo/beneficio.o Lactancia:noexistendatos.Contraindicado.
• ETOSUXIMIDA(ETX)
BeatrizMiguelMartín.ServicioNeurología
13
EPILEPSIA
o Dosisvoadultos:inicio500mg/24h,aumentocada4-7díasarazónde250mg/24h.(máximo:2g/d).
o Dosisvoinfantil:<6años:inicio15mg/kg/d(2-3dosis,máx.250mg/dosis),incrementossemanaleshasta15-40mg/kg/d(máx.1500mg/d);>6años:inicio500mg/d,incrementossemanalesde250mghasta20-30mg/kg/d.
o Dosisiv:noexistentepresentación.o Nivelesensangre:40-100μg/ml(control1-3semanastraseliniciode
tratamiento).o Mecanismodeacción:disminuyecorrientesdecalciotipo-Tenneuronas
talámicas.o Principalesindicaciones:crisisdeausencia.Posibleusoenmioclonías.o Efectossecundarios:
§ Frecuentesaunquenosehanreportadoreaccionesderelevancia.§ Idiosincrásicas:agranulocitosis,anemiaaplásica,pancitopenia,
urticaria,dermatitisexfoliativa,lupuseritematoso,hepatitis/fallohepático,alteracióndelapersonalidad.CasosdeSíndromeStevens-JohnsonyNecrolisisEpidérmicaTóxica.
§ Dosisdependiente:somnolencia,náuseas,vómitos,mareo.§ Trastornosdelsueñoehiperactividad.
o Metabolismohepático(atravésdecitocromoCYP3A4)conmínimoefectoinductor/inhibidor.
o Eninsuficienciarenalsevera:ajustededosis.Precaucióneninsuficienciahepática.
o Gestación:teratógenoensegundoytercertrimestre.Tratamientodeelecciónenprimertrimestredegestación.
o Lactancia:excreciónporlechematerna.Compatible.
• FENOBARBITAL(PB)o Dosisvoadultos:inicio50-100mg/24h,dosisnocturnaúnica.Aumento
semanalarazónde50-100mg/24hhastaobtenernivelesenrango.Dosisdemantenimiento:60-250mg/d.
o Dosisvoinfantil:neonatos(4mg/kg/d,1-2dosis),lactantes(5-8mg/kg/d,2tomas),niños(3-5mg/kg/d,1-2tomas).
o Dosisiv:§ Tratamientostatus:15-20mg/kg,diluir1/10enaguaestéril,con
infusióna25-50mg/min,infusiónlenta.Sepuederepetirdosisde5-10mg/kgtras10-20minutos.(infantiligualtratamientoparacontroldeemergenciadecrisiscondosismáxima300mg)
§ Controldeemergenciadecrisis:50-200mg,repetirtras6horassiprecisa.Máxima600mg/d.
o Nivelesensangre:10-40μg/ml(controltras3-4semanasdeinicio).o Mecanismodeacción:uniónareceptoresGABA(A)conincrementodela
duracióndelaactividadGABA,loquedesencadenahiperpolarizaciónneuronalo Principalesindicaciones:crisisfocalesygeneralizadas,yenstatusepiléptico.o Escasousoenedadadultadebidoalosefectossecundarios.
BeatrizMiguelMartín.ServicioNeurología
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EPILEPSIA
o Efectossecundarios:§ Dosisdependiente:aturdimientomentalconproblemasde
aprendizaje,somnolencia(efectoadversolimitantedeuso),nistagmuseinestabililidad,alteracióndelciclosueño,náuseas.
§ Idiosincrásicos:agranulocitosis,anemiamegaloblástica(añadirácidofólico),rashescarlatiniforme,dermatitisexfoliativa,confusiónenancianos,fallohepático.Posiblescontracturasdetejidoconectivo.NotificadoscasosdesíndromedeStevens-JohnsonyNecrolisisEpidérmicaTóxica.
§ Problemasdecomportamientoenniñosconretrasomental.Hiperquinesiaenniños.
o Metabolismohepático(atravésdeCYP2C19),siendopotenteinductordeCYPyUGT-glucoronización.25%excretradovíarenal.
o ProvocadescensodevitaminaD,B12,potasioyácidofólico.o Alterametabolismo/eficaciadeestrógenos,anticoagulantesycorticoides.o Eninsuficienciahepáticareducirdosisdiariatotalyeninsuficienciarenal
ajustardosisconaumentodeintervalo.o Gestación:teratógeno(riesgodemalformacionesmenores,retrasoen
crecimientointrauterino,adicción,coagulopatíayhemorragiasenelreciénnacido).Siexistebuencontroldelascrisis,utilizaraladosismínimaeficaz.
o Lactancia:puedeprovocarsomnolenciaenelneonato.o Retiradamuylenta(meses)porriesgodecrisisdeprivación.
• CLOBAZAM(CLB)
o Dosisvoadultos:inicio5mg/d,dosisúnica,conaumentosemanalhastamáximo40mg/ddividoendosdosis.
o Dosisvoinfantil(>3años):inicio0.5mg/kg/d(2-3tomas),incrementohasta2mg/kg/d(máximo20mg/denpeso≤30Kg).
o Nodisponiblepresentaciónintravenosa.o Nivelesensangre:noestablecidos.o Mecanismodeacción:incrementalaactividaddelGABAalfacilitarsuunión
conelreceptorGABAérgico.o Principalesindicaciones:terapiacoadyuvanteenSíndromedeLennox-Gastaut
en>2años.Coadyuvanteencrisisfocalesygeneralizadasprimarias.o Efectossecundarios:
§ Sedación,disartria,hipersalivación.§ Alteracióndelcomportamiento,principalmenteagresividad.§ Infecciónyestreñimiento.§ CasosrarosdeSíndromeStevens-JohnsonyNecrolisisEpidérmica
Tóxica.o Metabolismo:hepático(víacitocromoynocitocromo).o Eninsuficienciahepática:ajustededosis.Eninsuficienciahepáticasevera:
contraindicado.Eninsuficienciarenal:valorardisminucióndedosis.o Gestación:contraindicado.o Lactancia:excreciónporlechematerna,evitar.
BeatrizMiguelMartín.ServicioNeurología
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EPILEPSIA
• GABAPENTINA(GBP)
o Dosisvoadultos:inicio300-400mg/24h,aumentoen3-5díasa300-400mg/12hyposteriormentea300-400mg/8h.Aumentosprogresivossegúnrespuestaytolerancia.Mantenimiento:900-1800mg/d,dividoentresdosis.Dosismáxima3600mg/d.
o Dosisvoinfantil(≥12años):inicio10mg/kg/d(3tomas,máx.300mg/d,escaladasemanalhastamantenimiento15-30mg//kg/d(900-3600mg/d),máx.60mg/kg/d.
o Nodisponiblepresentaciónintravenosa.o Nivelesensangre:noestablecidos.o Mecanismodeacción:incierto:seunealasubunidadα2δdeloscanalesde
calciovoltajedependienteloquepodríainhibircorrientesentrantesdecalcioydisminuirlaliberacióndeneurotransmisores.
o Principalesindicaciones:crisisfocalesysecundariamentegeneralizadasAceptadamonoterapiaocoadyuvanteenmayoresde12añosycomocoadyuvanteparacrisisfocalesde6-12añosdeedad.
o Efectossecundarios:§ Mareo,cefalea,cansancio.§ Aumentodeapetitoyconsiguienteaumentodepeso.§ Disminucióndelalíbidoydisfuncióneréctil.§ Significativaalteracióndelcomportamiento,principalmenteenniños:
agresividad,hiperexcitabilidad,pataletas.§ Ataxia,diplopía,náuseas.§ Rinitis.§ Menosfrecuentesperopotencialmenteserios:rash,edema,
leucopenia,alteraciónenECGyangina.o Metabolismo:noexistemetabolismoenelorganismo.Excreciónrenal.o Nointeracciónsignificativaconotrosfármacos,loqueleconvierteenbuena
opcióncomocoadyuvante.o FármacosantiácidosreducenlaabsorcióndeGBPen20%(adminstracióne
estaúltimaalmenosdoshorasdespués)yCimetidinareducesuaclaramientorenal.
o Eninsuficienciarenal:ajustededosis.o Gestación:noexistendatos.Utilizarencasodenoexistirotrasalternativasy
evaluandoriesgo/beneficio.o Lactancia:excreciónporlechematerna.Sopesarriesgo/beneficio.
• PREGABALINA(PGB)
o Dosisvoadultos:inicio75/12h,trasunasemanaaumentara150mg/12h.Siprecisa;tras1-2semanas,segúnrespuesta,aumentara300mg/12h.Dividoendosotresdosis.
o Dosisvoinfantil:noestablecidaseguridadnieficaciaenmenoresde17años.o Nodisponiblepresentaciónintravenosa.o Nivelesensangre:2.8-8.2μg/ml.
BeatrizMiguelMartín.ServicioNeurología
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EPILEPSIA
o Mecanismodeacción:incierto:posibledisminucióndelaexcitabilidadneuronalcentralatravésdelauniónalasubunidadauxiliarα2δdeloscanalesdecalciovoltajedependientemodulandolascorrientesdecalcioyladisminucióndelaliberacióndeneurotransmisores(GLUT,NA,sustanciaP).
o Principalesindicaciones:crisisfocalesconosingeneralizaciónsecundaria.Aceptadousocoadyuvante.Posibleutilidadenepilepsiarefractariaenpoblacióninfantil.
o Efectossecundarios:§ Frecuentes:mareo,somnolencia,confusión,astenia,sequedadde
boca,edemaperiférico.§ Ataxia,trastornosdelacoordinación,temblor,vértigo,diplopía,
borrosidadvisual.§ Aumentodeapetitoyconsiguienteaumentodepeso.§ Disminucióndelalíbidoydisfuncióneréctil.§ Alteracióndelcomportamiento:euforia,irritabilidad,inatención.§ Trastornosdelaatenciónyalteracióndelamemoria.§ Disartria,parestesias.§ Alteracionesgástricas:estreñimiento,náuseas,vómitos,flatulencia.§ PosibleaumentoCPKytransaminasasydescensoderecuento
plaquetario.§ Discrasiashemáticas.§ ProlongaciónPRytaquicardia.
o Metabolismoescasoenorganismo,conexcreciónrenal.o Noefectoinductor/inhibitoriosobresistemaCYP.o Eninsuficienciarenal:ajustededosis.Endiálisis:dosisadicionaltrascada
sesión(máximo100mg).o Insuficienciahepáticanoprecisaajuste.o Gestación:evitarosopesarriesgo/beneficio.o Lactancia:excreciónenlechematerna.Evitar.
• TIAGABINA(TGB)
o Dosisvoadultos:inicio:4-8mg/d,aumentossemanalesde4-8mg/d.Mantenimiento:30-50mg/d,máximo56mg/d(2-3dosis).
o Dosisvoinfantil:aprobadopara>12años,conigualdosisqueadultos.o Nodisponiblepresentaciónintravenosa.o Nivelesensangre:noestablecidos.o Mecanismodeacción:potenciadorGABAatravésdelainhibicióndesu
recaptaciónenneuronaspresinápticas.o Principalesindicaciones:crisisfocales.Aceptadousocoadyuvante.o Efectossecundarios:
§ Mareo,somnolencia,temblor.§ Náuseas,abdominalgia.§ Dificultadenlaconcentración,nerviosismo.
o Metabolismohepático(víaCYPynoCYP),noesinductorenzimático.o Nopresentainteraccionesfarmacológicasrelevantes.
BeatrizMiguelMartín.ServicioNeurología
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EPILEPSIA
o Eninsuficienciahepáticaleve-moderada:reducirdosis.Insuficienciahepáticasevera:contraindicado.
o Gestación:evitarosopesarriesgo/beneficio.o Lactancia:contraindicado.
• TOPIRAMATO(TPM)
o Dosisvoadultos:§ Politerapia:inicio25-50mg/dconincrementossemanalesde25-
50mg/d,dividoendosdosis.Dosisdemantenimientorecomendada200mg/12h.Duplicardosissiseasociaconinductores.
§ Monoterapia:inicio25mg/dconincrementosemanal/quincenalarazónde25-50mg/dhastadosisdemantenimiento:100mg/12h;máximo500mg/d.
o Dosisvoinfantil:§ Politerapia:inicio1-3mg/kg/d,2tomas(máx.25-50mg/d),incremento
semanalde1-3mg/kg/dsemanales;mantenimiento:5-9mg/kg/d.§ Monoterapia>6años:inicio0.5mg/kg/d,2tomas;incrementocada1-
2semanasde0.5-1mg/kg/d;mantenimiento:3-6mg/kg/d(máx.500mg/d).
o Dosisiv:noexistentepresentación.o Nivelesensangre:noestablecidos.o Mecanismodeacción:múltiple.Bloqueacanalesdesodiovoltajedependiente,
incrementaactividadGABAenregiónnobenzodiazepínicadelosreceptoresGABA(A),antagonizareceptoresNMDA-glutamato.
o Principalesindicaciones:crisisfocalesocrisismixtas(ensíndromedeLennox-Gastaut).Usoenmonoterapiaycoadyuvante.PosibleusoenmonoterapiaenCTCGrefractariasycrisisfocales.
o Efectossecundarios:§ Dosisdependiente:pérdidadepeso,acidosismetabólicadebidoa
efectoinhibitoriasobrelaanhidrasacarbónica(puededesencadenarnefrolitiasis).SerecomiendacontroldeNH3cada2-4meses.
§ Pocofrecuente:alteracióncognitivayalteracióndellenguajeexpresivo,pareceserdosis-dependiente.
§ Otrosefectosadversos:parestesias,cefalea,astenia,mareo,trastornosdelhumor,nerviosismo,ataxia,problemasdelenguaje,temblor,confusión,somnolencia,diarrea.
§ Asociadoconoligohidrosiscausantedeintoleranciaalcalorehipertermia(másfrecuenteenniños).
§ Muyraro:miopíaaguda,glaucomasecundarioagudo(primermesdetratamiento),defectosdecampovisual.
o Metabolismohepáticomínimo(non-CYP)queasciendeal50%cuandoseasociaaFAEinductores.Excreciónrenalsuperioral65%InductormínimodeCYP3A4.
o Puedereducirlaefectividaddecontraceptivoshormonales.
BeatrizMiguelMartín.ServicioNeurología
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EPILEPSIA
o Eninsuficienciarenal,precaución.Hemodiálisis:dosissuplementariaequivalentealamitaddedosisdiaria,repartidaendostomas,antesydespuésdelasesión.
o Eninsuficienciahepáticamoderadaysevera:precaución.o Gestación:teratogénico(bajopesodelreciénnacido,enprimertrimestre
mayorriesgodedefectosfaciales,labioleporinoyotrasmalformaciones).o Lactancia:Evitar.
• ZONISAMIDA(ZNS)
o Dosisvoadultos:§ Monoterapia:100mg/d,aumentobisemanalde100mg/dsegún
respuesta.Mantenimiento:300mg/d(máximo:500mg/d).administrarcada12o24horas.
§ Politerapiaconinductores:50mg/12hconaumentosemanalesde100mg/d.Mantenimiento:300-500mg/d.
§ AumentobisemanalencasodeinsuficienciarenalohepáticaysinoescoadyuvanteconinductoresdeCYP3A4.
o Dosisvoinfantil:noaprobadoenmenoresde18añosaunquesepermiteconusocompasivo:inicio1-2mg/kg/d(1-2tomas),incremento1-2semanas2mg/kg;mantenimiento:8mg/kg/d(máx.12mg/kg/do500mg/d).
o Nodisponiblepresentaciónintravenosa.o ControlsiseasociaaCBZ,PHToPB,aumentarsuaclaramiento.o Nivelesensangre:noexistentes.o Mecanismodeacción:Bloqueodecanalesdesodiovoltajedependiente,
disminuyelaactividaddecanalesdecalciotipoT.ModulalainhibiciónneuronalmediadaporGABA.
o Principalesindicaciones:crisisfocalesysecundariamentegeneralizadas.Posibleusocomomonoterapiaenadultos.Aceptadousocomocoadyuvanteapartirde6añosdeedad.TambiénútilenEpilepsiaMioclónica.
o Efectossecundarios:§ Cefalea,mareo,ataxia,somnolencia,irritabilidad,alteracióncognitiva
ypsiquiátrica(depresión).§ Pérdidadepeso,anorexia,náuseas.§ Ataxia.§ Posible:rash,síndromedeStevens-JohnsonyNecrolisisEpidérmica
Tóxica,anemiaaplásicayagranulocitosis.§ Muyraro:nefrolitiasis.§ Enniños:hipohidrosisyfiebre.
o Metabolismohepático(atravésdecitocromoCYP34A),nosiendoinductor/inhibidorenzimático.
o Encasosdeinsuficienciarenalohepáticaleve:ajustededosisyascensolentodedosis.Contraindicadoeninsuficienciarenalagudaeinsuficienciarenalohepáticaseverayencasosdeaumentosostenidodeconcentracióndecreatinasérica.
o Nopareceinteractuarconanovulatoriosorales.
BeatrizMiguelMartín.ServicioNeurología
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EPILEPSIA
o Gestación:noexisteexperiencia.Evitar.Usodecontracepciónhastaunmesdespuésdelaretiradadelfármaco.
o Lactancia:evitarlactanciahastaunmesdespuésdefindetratamiento.
• PERAMPANEL(PER)o Dosisvoadultos:inicio2mg/d,incrementosemanalde2mg/d,
mantenimiento:4-8mg/d,dosisúnicanocturna.Dosismáxima12mg/d.Encasodeasociarseconinductoresenzimáticos,iniciartitulaciónpor4mg/d.
o Dosisvoinfantil(≥12años):mismaposologíaqueadultos.o Nodisponiblepresentaciónintravenosa.o Nivelesensangre:noexistentes.o Mecanismodeacción:Antagonistaselectivoynocompetitivodereceptores
deglutamato(tipoAMPA):reducelahiperexcitabilidaddelasmembranasneuronalespostsinápticas.
o Principalesindicaciones:crisisfocalesyCTCG.Aceptadousocoadyuvante.o Efectossecundarios:
§ Dosisdependiente(porloquelatitulacióndebeserlenta):• Mareo,cansancio,cefalea,somnolencia,astenia,irritabilidad.• Posiblestrastornospsiquiátricosseveros(agresividad,
hostilidad).§ Trastornosdelapetitocongananciadepeso.§ Ataxia,vértigo,diplopía,borrosidadvisual,disartria,náuseas.
o Metabolismohepático(atravésdecitocromoCYP34A,CYP3A5yglucoronización).
o NoefectosobrelaenzimacitocromoP450.o Ajustedemedicacióneninsuficienciahepáticaleveomoderada(máximo:
8mg/d).Norecomendadoeninsuficienciahepáticaorenalsevera(nihemodiálisis).
o Alteracióndeefectosobrecontraceptivohormonal(quecontengaprogesterona)adosis12mg/d.
o Gestación:noexistendatosenhumanos.Evitar.o Lactancia:noexistendatos.Evitar.
• VIGABATRINA(VGB)
o Dosisvoadultos:inicio500mg/12h,conincrementossemanalesde500mg,hastadosisrecomendada:3g/d.
o Dosisvoinfantil:inicio40mg/kg/d(2tomas,máx.1000mg/d),incrementogradualhastamantenimiento:80-100mg/kg/d(máx.2-4g/d),entratamientodeSíndromedeWest,incrementohasta150-200mg/kg/d.
o Nodisponiblepresentaciónintravenosa.o Nivelesensangre:noexistenteso Mecanismodeacción:inhibidorirreversibledelaGABA-transaminasa,
aumentandolaconcentracióndeGABAenelSNC.
BeatrizMiguelMartín.ServicioNeurología
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EPILEPSIA
o Principalesindicaciones:crisisfocalesrefractariasenadultos.Aceptadousocoadyuvante.ParticularmenteefectivoenespasmosinfantilesasociadosaEsclerosisTuberosa.
o Efectossecundarios:§ Pérdidadevisiónconcéntricairreversible,amenudoasintomática
(controlcampimétricopretratamientoycada6meses,unaveziniciado).
§ AparicióndelesioneshiperintensasensecuenciasT2conrestriccióndeladifusión(engangliosdelabase,tálamo,troncoencéfaloynúcleodentadodecerebelo),nocausannuevosdéficitsneurológicosylaimagensenormalizadaconladescontinuacióndelfármaco.Másfrecuenteenniñosqueestánsiendotratadosporespasmosinfantiles.
§ Otrosefectosfrecuentes:somnolencia,fatiga,cefalea,mareo.§ Raro:depresión,aumentodepeso,reaccionesseverasde
hipersensibilidadyangioedema.o Noexistemetabolismohepático,sinembargoesinductordeCYP2C9.o Excreciónrenal.Precisaajustededosiseninsuficienciarenal.
• LACOSAMIDA(LCS)
o Dosisvoadultos:inicio50mg/12h;aumentosemanalsegúnrespuestaarazónde50mg/12h.Mantenimiento:200-400mg/d.(máximo:200mg/12h).
o Dosisvoinfantil(≥16años):mismaposologíaqueadultos.o Dosisiv:Cuandonoseaposiblelavo.Mantenerdosisdiariatotal.Infusiónen
15-60minutos,cada12h.Sindiluir.o Nivelesensangre:noexistentes.o Mecanismodeacción:mecanismoexactonoconocido;aumenta
selectivamentelainactivaciónlentadecanalesdesodiovoltajedependienteloqueestabilizalamembrananeuronalhiperexcitable.TambiénseuneaCRMP2receptor(collapsinresponsemediatorprotein2)quepareceestarinvolucradaenlaepileptogénesis.
o Principalesindicaciones:crisisfocales.Aceptadousocoadyuvanteomonoterapiaenmayoresde16años.
o Efectossecundarios:§ Muyfrecuente:mareo,cefaleas,náuseas,diplopía.§ Frecuente:ataxia,vértigo,visiónborrosa,nistagmus,alteracióndela
coordinación,temblor,trastornoscognitivos,depresión,somnolencia,astenia,vómitos,estreñimiento,flatulencia,prurito.
§ Pocofrecuente:prolongaciónintervaloPR,dosisdependiente(precauciónenpacientesconproblemasdeconduccióncardíaca,patologíacardíacaseverayenlaasociaciónconfármacosqueprovocanprolongaciónPR);bloqueoAVdeprimergrado,síncope.
§ CasosdesíndromeStevens-JohnsonyNecrolisisEpidérmicaTóxica.§ Neutropenia.
o Metabolismo30%portransformaciónnon-CYP,conexcrecióndel40%víarenal.MínimainhibicióndeCYP2C19.
BeatrizMiguelMartín.ServicioNeurología
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EPILEPSIA
o Eninsuficienciahepática:ajustededosis.Eninsuficienciarenalseverayenfermedadrenalterminaldosismáxima:250mg/d.Endiálisis,administrarel50%deladosisdiariatotal,divididatraslafinalizacióndelasesión.
o Gestación:noexistendatos.Evitar.o Lactancia:noexistendatos.Evitar.
• ACETATODEESLICARBAZEPINA(ESL)
o Dosisvoadultos:inicio400mg/d,conaumentoen1-2semanasadosisdemantenimiento:800mg/d,máximo1200mg/d.Dosisúnicanocturna.
o Dosisvoinfantil:menoresde18años,noestablecidaeficacianiseguridad.o OXC-ESL:1:1yCBZ-ESL:1:1.3.o Nodisponiblepresentaciónintravenosa.o Nivelesensangre:nodisponibles.o Mecanismodeacción:secreequeactúaatravésdelbloqueodecanalesde
sodiovoltaje-dependientes.o Principalesindicaciones:crisisfocalesconosingeneralizaciónsecundaria.
Aceptadousocoadyuvante.o Efectossecundarios:
§ DisminucióndefrecuenciadelosmismosenrelaciónaCBZyOXC.§ Mareo,somnolencia,astenia,cefalea,diplopía,visiónborrosa,vértigo,
ataxia,temblor,trastornodelacoordinación,alteracióndelaatención,náuseasyvómitos,diarrea.
§ Rashcutáneo,discontinuarsiexistendatosdereaccióncutáneaohipersensibilidad.CasosdesíndromedeStevens-JohnsonyNecrolisisEpidérmicaTóxica.
§ ProlongacióndeintervaloPR,bloqueoatrioventricular.§ Hiponatremiayalteracióndedatosanalíticosdefunciónhepática.§ Depresión,insomnio,fatiga,ansiedad.
o Metabolismohepáticovíaglucoronización(33%),siendoleveinductordeCYP3A4yUGT-glucoronizacióneinhibidormoderadodeCYP2C19.El66%esexcretadovíarenalsinmetabolizar.
o ControlexhaustivoinicialdeINRenpacientesentratamientoconWarfarina(disminuyesuconcentración).
o Precauciónenpacientescon:hipotiroidismo,anomalíasdelaconduccióncardíaca,ICCyusoconcomitanteconfármacosqueprolonguenintervaloPR.
o Puededisminuirconcentracióndecontraceptivoshormonalesquecontenganlevonorgereoyetinilestradiol.
o Ajustededosisenfallorenalynorecomendadosuusoeninsuficienciahepáticasevera.
o Gestación:nodatosenhumanos.Evitarosopesarriesgo/beneficio.o Lactancia:nodatosenhumanos.Evitar.
• RETIGABINA(RTG):retiradorecientementeporcasosdepigmentaciónoculary
cutánea.
BeatrizMiguelMartín.ServicioNeurología
22
EPILEPSIA
BIBLIOGRAFIA
1. Bradley’sNeurologyinClinicalPractice.2. Swaiman’sPediatricNeurology5ªed.pag768.3. Síndromesepilépticosdellactanteyniñopequeño,págs.:452-456.Manualde
NeurologíaInfantil2ªedición.2014.4. StevenCSchachter,MD.Antiseizuredrugs:Mechanismofaction,pharmacology,and
adverseeffects.www.uptodate.comOctober2016.5. Medimecum2016.Guíadeterapiafarmacológica;págs.:935-960.6. Vademécumfarmacológico,págs.:1157-1181.ManualdeNeurologíaInfantil
2ªedición.2014.