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alergias

Rote de Inmunologia Medicina II

2013

GENERALIDADES

Enfermedad inflamatoria cronica compleja

(hipersensibilidad)

Afecta a ambos sexos y a todos los grupos etareos

Afecta a diferentes organos de choque

Se desencadena por estimulos inocuos e inofensivos (proteinas)

Predisposicion genetica (atopia)

EPIDEMIOLOGIA

Incremento exponencial de enfermedades alergicas

20% de la poblacion mundial presenta

algun tipo de enfermedad mediada por IgE,

5 a 15% de poblacion infantil afectada

Latinoamerica

17% asma

16,2% rinitis alergica

7,2% dermatitis atopica

GENETICA DE LA ALERGIA

Cromosoma 5

Citocinas

Receptor 2 adrenergico

Cromosoma 6

HLA

FNT y

Cromosoma 11

Cromosoma 12

Cromosoma 16

MEDIO AMBIENTE Y ALERGIA

Cambio climático, calentamiento global

Dioxido de carbono:

minima concentración, máximo dano

Urbes: ozono y polución

Simbiosis alergizante: polen/polucion

FACTORES AMBIENTALES

Y GENETICA

Factores geneticos

Interacciones genicas

Epigenetica

Factores ambientales

Infecciones

Flora intestinal

Endotoxinas

Animales domesticos

Dieta

Tabaco y contaminacion ambiental

CALIDAD DE VIDA

Funcion fisica y emocional

Estado psicologico

Interaccion social

Sensacion somatica

ABORDAJE DEL PACIENTE

ALERGICO

La enfermedad alérgica es una entidad

multisistemica, por lo que se debe hacer una

amplia exploracion, tanto en la anamnesis

como en el examen fisico en busca de varios

organos de choque

Las pruebas de laboratorio aportan orientacion

diagnostica y permiten el seguimiento objetivo

de la evolucion del paciente

ABORDAJE DEL PACIENTE

ALERGICO Individualizado

componente genetico

estilo de vida

Integral

Agente

Hospedero

Medio ambiente

Multisistemico

Enfermedad inflamatoria sistemica cronica

FACTORES DE RIESGO Factores del Hospedero

Geneticos

Atopia

HRBI

Generacion de mediadores y citoquimas

Respuesta Th2

Obesidad

desarrollo de asma

Sexo

Mayor prevalencia en mujeres adultas

FACTORES DE RIESGO

Factores ambientales

Alergenos

Infecciones

Humo de cigarillo

Contaminacion ambiental

Dieta

Clasificacion de Gell y Coombs

HISTORIA CLINICA Anamnesis

Enfermedades asociadas

Rinitis alergicas

Asma

Dermatitis atopica

Antecedentes alergicos

Personales

Familiares

Exploracion fisica

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Pruebas cutaneas

Estudios in vitro

Pruebas de provocacion

PRUEBAS IN VIVO

Fase de reaccion inmediata

Prick test

Prueba intradermica

IgE especifica

Fase de reaccion tardia

Prueba de parche (epicutanea)

LT especificos

PRUEBAS DE PROVOCACION

Conjuntival

Intradermica

Nasal

Bronquial

Oral con alimentos

En urticaria

frio, colinergica, calor, acuagenica

solar, contacto, presion, vibracion

PRUEBAS IN VITRO

Dosificacion de IgE total

Deteccion de IgE especifica

Produccion de sulfidoleucotrienos

Activacion de basofilos

Determinacion de triptasa serica

Caracterizacion de estractos alergenicos

Micromatrices de proteinas

AGONISTAS INVERSOS DEL

RECEPTOR DE HISTAMINA

(ANTIHISTAMINICOS)

Histamina y receptores de histamina

Amina biogenica

Mensajero quimico agonÌsta

Funciones reguladoras:

Sistema nervioso

Gastrointestinal

inmunologico

Receptores H1, H2, H3 y H4



(ANTIHISTAMINICOS)

Mecanismo de accion

Histamina actua como agonista y al combinarse con

el RH1 estabiliza la forma activa

Antihistaminico actua como antagonista y al

combinarse con el RH1 estabiliza la forma inactiva



(ANTIHISTAMINICOS)

Clasificacion

Antihistaminicos de primera generacion

Antihistaminicos de segunda generacion

Efectos antiinflmatorios

ANTIHISTAMINICOS

Efectos adversos

Volumen de distribucion A menor volumen mayor seguridad por

menor distribucion en corazon, higado y

cerebro

Levocetirizina, cetirizina, fexofenadina,

acrivastina

Efectos secundarios Sistema nervioso central

Corazon

Otros

INMUNOMODULADORES Y

ALERGIA

Inhibidores de la expresion genica

Azatioprina

Dermatitis atopica refractaria

Micofenolato mofetilo

Dermatitis atopica severa

Uticaria cronica

Leflunomida

Dermatitis atopica

INMUNOMODULADORES Y

ALERGIA

Inhibidores de la senalizacion intracelular

Ciclosporina A

Urticaria cronica

Dermatitis atopica

Tracolimus y pimecrolimus

Dermatitis atopica

Dermatitis de contacto

INMUNOMODULADORES Y

ALERGIA

Inhibidores directos de citoquinas

Infliximab, etacercept, adalimumab

Inhibidor de FNT

Urticaria y asma

Pascolizumab, reslizumab, mepolizumab

Modifica respuesta a citoquinas

Asma y dermatitis atopica

INMUNOMODULADORES Y

ALERGIA

Inhibidores demediadores de

mastocitos

Montelukast

Zafirlukast

Asma y rinitis alergica

INMUNOMODULADORES Y

ALERGIA

Otros

Interferon ?

Rituximab

Dermatitis atopica

Agonistas de receptores tipo Toll

Enfermedades alergicas respiratorias

Inmunoglobulina humana EV

ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS Agentes farmacológicos y biológicos que

inhiben la IgE (Acs monoclonales)

Omalizumab

niveles de IgE libre

expresion de FC RI

Lumiliximab (Ac anti receptor CD23)

niveles de IgE circulante

Inhibidores de activacion del mastocito

Bloqueadores de senales de transcripcion

Fase de investigacion

INMUNOTERAPIA

GESTION AMBIENTAL

INTRAMURAL

Las enfermedades alergicas con efecto

de una compleja actividad de:

Celulas inflamatorias

Eventos inmunobioquimicos

Ambiente inestable

Aumento preocupante

a nivel mundial

de incidencia y prevalencia

GESTION AMBIENTAL

INTRAMURAL

Objetivos Mejorar la calidad del aire intradomiciliario

Reducir: El impacto de la contaminacion

La prevalencia de alergia respiratoria, dermatitis atopica

Involucrar al medico, paciente y familia

Generar politicas de proteccion ambiental e implementacion de acciones en pro de la salud ambiental

Prevencion y promocion

LO NUEVO EN PREVENCION

ALERGIA = CRONICIDAD

Un g de prevención

vale mas que

un kg de tratamiento

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN

ALERGIA: CONTROVERSIALES

Lactancia materna

Formulas hipoalergenicas

Dieta complementaria (6 meses)

Probioticos

Diferir introduccion de: productos lacteos (1 ano)

Huevo (2 anos)

Mani, pescado, nueces (3 anos)


ALERGIA

Lactancia materna

Metodo preferido de alimentacion en la

infancia desde 1939 Beneficios nutricionales, inmunologicos

y psicologicos

Grulee y Sanford:

7 veces menos de DA


ALERGIA Lactancia materna

Inmunologia de la leche materna Proteccion y estimulacion de alergia

Alergenos en la leche materna Proteinas: caseina, ovoalbumina, b lactoglobulina

y alergenos alimentaarios (mani, huevo y trigo)

Leche materna. Causa o consecuencia?

Leche materna y dermatitis atopica Mas de 4 meses?

Leche materna y asma? Madres asmaticas > riego

Lehe materna y alergia a alimentos Proteccion a lactieos?


ALERGIA

Dieta materna durante el

embarazo y lactancia

Ag alimenticios en la LM pueden sensibilizar al lactante

Evitar mani, leche, huevo en el

tercer trimestre embarazo


ALERGIA

Dieta complementaria y desarrollo de alergia

Inicio de alergia frecuente en infancia:

Los primeros anos de vida previenen o retardan las enfermedades alergicas

Cuando introducir solidos? OMS: LME: 6 meses, introduccion de solidos

despues del 6to mes

AAP: solidos desde 6to mes, excluyendo lacteos, huevo y pescado hasta el ano Ninos de alto riesgo: no huevo hsta 2 anos.

No pescado y mani hasta los 3


ALERGIA

Alimentos como alergenos

Universalmente alergenicos Huevo, leche, pescado, mani,

nueces, trigo y soya

glicoproteinas hidrosolubles,

resistentes al calor y a los acidos


ALERGIA


Huevo

Clara: mas proteinas alergenicas

5 proteinas: ovoalbumina

Mejor mezclado y cocido


ALERGIA


Cereales

Trigo : Ninos (anafilaxia inducida

por ejercicio)

Pan y derivados

Prevencion: administracion temprana?


ALERGIA


Mani: USA, Inglaterra

No en embarazadas, madres lactantes y

sujetos de alto riesgo

Alergia permanente

Alergenos sensibles a coccion completa

pero no a secado o brasa


ALERGIA


Comida de mar

Proteinas resistentes al calor y otros

metodos de coccion

Pescado y anfibios comparten proteinas

tropomiosina: pescado, acaros, caracol,

insectos, camaron, cucarachas


ALERGIA


Soya

Leguminosa relativamente termoestable

Menos alergenica que otros alimentos

Alergia a leche de vaca: leche de soya


ALERGIA


Frutas y vegetales Muy sensibles al calor: poco alergenicos

Ideales para introduccion de alimentros solidos

(cocidos, compotas o jugos)

Carnes Alergenicidad disminuida con el

procesamiento y coccion


ALERGIA

Probioticos y prevencion

Productos lacteos fermentados OMS: suplemetos alimenticios que contienen

especies de bacterias vivas beneficas que

colonizan y se replican en el TGI humano

produciendo un efecto funciona y benefico

Prevencion primaria de alergias?

ALERGIA RESPIRATORIA

Rinitis alergica y no alergica

Rinosinusitis cronica y poliposis

Asma bronquial

ALERGIA RESPIRATORIA

Rinitis alergica y su impacto en el

asma (ARIA)

Inflamacion de mucosa: HS tipo I

Rinorrea acuosa anterior y posterior

Estornudos

Congestion nasal

Prurito nasal

ALERGENOS

Acaros

Dermatophagoides pteronyssinus y farinae

Blomia tropicalis

Mascotas: (saliva y gland. sebaceas)

perros

gatos

Polenes

Hongos

Levaduras

Insectos (cucarachas)

POLUCION Y ALERGIAS

Polucion aerea interactua con polenes liberacion y antigenicidad de Ags

Dioxido de carbono, ozono PM

permeabilidad y penetracion de polenes

Reactividad de via aerea aumenta por la polucion y polenes

La polucion coadyuva sintesis de IgE

RINITIS ALERGICA

Antihistaminicos orales y topicos

Descongestionantes topicos y orales

Corticoides topicos

Corticoides orales: Prednisona

Anticolinergicos topicos (brom.ipratropio)

Cromonas: cromoglicato, nedocromil

Antileucotrienos

Inmunoterapia

Anti IgE

PATOLOGIAS NASALES

SUCEPTIBLES DE CIRUGIA

Hipertrofia de cornetes

Desviacion septal

Poliposis nasal

ASMA

Desorden comun, complejo y

cronico de las vias aereas

Obstruccion del flujo aereo

Hiperreactividad bronquial

Inflamacion subyacente

ASMA

Historia natural:

Curso de la enfermedad en el

tiempo (remision o incremento

en la severidad)

El curso del asma varia de acuerdo

a la edad: ninos pequenos,

mayores, adolecentes y adultos

ASMA

Historia natural

Edad de aparicion

Generalmente aparece en la infancia y desaparece en la adolecencia

En algunos persiste en edad adulta

> eosinofilos

> HRB asmaticos recurrentes

> IgE total

ASMA

Historia natural

Evolucion

Sibilancias: mas comun y temprano

33% de ninos antes de 3 anos

30% de ninos hasta los 6 anos

exacerbaciones: infec. virales

85% en ninos

50% en adultos

ASMA

Historia natural

Persistencia Sintomatologia en la ninez:

“pronostico”

Ninos con sintomas persistentes: resolucion a los 35 anos

50% de diagnosticados con asma antes de los 7 anos, 75% persisten a los 35 anos

(Melbourne)

ASMA

Historia natural

Evolucion de funcion pulmonar

Obstruccion de vias aereas generalmente reversible a BD

Obstruccion progresiva en ninos y adultos

Inicio de sintomas antes de los 3 anos: mayor deficit funcional: prevencion de asma persistente

ASMA

Factores de riesgo

Atopia

Tamano de las vias aereas

Infecciones virales

Accion conjunta de atopia e infecciones

virales

Exposicion a humo de cigarrillo

ASMA

Caracteristicas

Inflamacion

Remodelacion de la pared bronquial

Obstruccion reversible, parcial o

totalmente del flujo aereo

HRB

Inflamación en Asma: Células y Mediadores

Mecanismos de Inflamación en Asma

Inflamación en Asma: Células y Mediadores

Mecanismos fundamentales en la

definición de Asma

Factores de riesgo (para desarrollar asma)

INFLAMACION

Hiperreactividad

de la vía aérea

Obstrucción flujo aéreo

Factores de riesgo (para exacerbaciones)

Sintomas

El proceso inflamatorio comprometido en el asma

Epidemiología / Patología

Edema

Descamación del

epitelio

Tapón de moco

Engrosamiento de

la Membrana

Basal

Infiltración de neutrófilos

y eosinófilos Hipertrofia y contracción

del músculo liso

Hiperplasia de

glándulas mucosas

Adaptado de Barnes PJ

ASMA

Remodelacion

1859, Henry Hide Salter:

Asma, enfermedad caracterizada por

obstruccion reversible del flujo aereo

1960, HRB

ASMA

Remodelacion

1995, Inst. Nal del Corazon, Pulmon y Sangre (NHLBI USA):

Enferdad inflamatoria cronica de VR en las que intervienen muchos

tipos de cel. (mastocitos, eocinofilos y LT). En personas susceptibles la

inflamacion causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea,

opresion toracica y accesos de tos, especialmente por la noche o la

manana temprano. Estos sintomas se asocian generalmente con

obstruccion difusa y variable al flujo aereo, que es reversible, al menos

parcialmente, de forma espontanea o con tratamiento. La inflamacion

tambien causa aumento de la respuesta bronquial a diversos estimulos.

ASMA

Remodelacion

1997, Inst. Nal del Corazon, Pulmon y

Sangre (NHLBI USA):

Consenso Remodelacion de las VR:

Cambios estructurales que ocurren

en asociacion con la inflamacion cronica

y que “pueden ser no completamente

reversibles”

Historia y patrones de síntomas

Mediciones de la función pulmonar

- Espirometria - Pico flujo expiratorio

Medición de la hiperreactividad bronquial

Medición del status alérgico para identificar

factores de riesgo

Pueden requerirse mediciones adicionales para

diagnosticar asma en niños menores de 5 años

y en ancianos

Diagnostico de Asma

Control Clínico del Asma

Ninguno (o mínimos)*

síntomas diurnos

Sin limitaciones en sus actividades

Ningún síntoma nocturno

Ninguna (o mínima) necesidad de

medicación de rescate

Función pulmonar normal

Ninguna exacerbación _________ * Mínima = dos veces o menos por semana

TRATAMIENTO FARMCOLOGICO

DEL ASMA ALERGICA

2 agonistas de accion corta

Anticolinergicos

Corticoides sistemicos en crisis

Corticoides inhalados en crisis

Teofilinas en crisis

Antibioticos en crisis

CORTICOIDES INHALADOS EN EL

CONTROL DE ASMA

Dosis Seguridad

Beclometasona

Budesonide

Fluticasona

Mometasona

CORTICOIDES INHALADOS

Efectos adversos

Efectos oseos Dosis y tiempo dependiente

(menopuasia y premenopausia)

Efectos sobre el crecimiento Minimo

Efectos oculares Glaucoma y cataratas

Efectos en la piel Atrofia

AGONISTAS 2 INHALADOS

Accion corta

Salbutamol

Terbutalina

Fenoterol

Bambuterol

Accion prolongada

Salmeterol

Formoterol

OTROS FARMACOS EN EL

CONTROL DE ASMA

2 agonistas de accion prolongada

Inhibidores de leucotrienos: leve mejoria

Teofilinas: ????

Nedocromil sodico:??????

Cromoglicato sodico: ??????

Corticoides orales: Prednisona

Anticolinergicos (bromuro tiotropio) ???

Macrolidos: en estudio

Inmunosupresores (ciclosporina metotrexate, azatioprina,

cloroquina, colchicina, dapsona, troleandromicina, oxatomida): ?????

ALERGIA CUTANEA

Urticaria

Angioedema

Dermatitis atopica

Dermatitis alergica

de contacto

ALERGIA CUTANEA

Dermatitis atopica Enf. Inflamatoria cronica de la piel: HS tipo I

Asociada a alergia respiratoria (1933)

Diagnostico:

Historia personal o familiar de atopia

Prurito

Eccema

ALERGIA CUTANEA

Dermatitis atopica

Prevalencia

10 a 30% de la poblacion

< en paises subdesarrollados

< en poblacion indigena

85% en 1er ano de vida, 95%

antes de los 5 anos

Ligeramente > en mujeres

ALERGIA CUTANEA

Dermatitis atopica

Diagnostico: criterios mayores

Prurito

Morfologia y distribucion tipicas

Adultos: liquenificacion flexural

Ninos: cara, sup. Extensoras

Dermatitis cronica y recidivante

Historia personal o familiar de atopia

ALERGIA CUTANEA

Dermatitis atopica Diagnostico: criterios menores

Xerosis

Ictiosis, queratosis o hiperleanidad palmar

HS tipo I

IgE serica elevada

Edad temprara

Infecciones cutaneas

Dermatitis del pezon

Queilitis

Conjuntivitis recurrente

Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan

Queratocono

Catarata subcapsular anterior

Oscurecimiento infraorbitario

Pliegue del cuello anterioo

Prurito con sudoraciom

Intolerancia a la lana

Acentuacion perifolicular

Intolerancia alimentaria

Dermografismo blanco

ALERGIA CUTANEA

Dermatitis atopica Tratamiento

Medidas generales Informacion

Reduccion de provocadores

Terapia topica

Emolientes, corticoides, tacrolimus

Terapia sistemica Antihistaminicos

Antibioticos

Esteroides

Antileucotrienos

DERMATITIS ATOPICA Medidas generales: calidad de piel

Emolientes y humectantes

Antihistaminicos

Corticoides topicos y orales

Inhibidores topicos: Tracolimus, pimecrolimus

Antibioticos (S. aureus)

Antidepresivos

Metotrexate

Azatioprina

ALERGIA CUTANEA

Dermatitis alergica contacto HS IV

Muy frecuente

Inflamacion tras contacto con agentes tipo

haptenos

Fisiopatologia

Penetracion de alergeno por piel

Interaccion con cel dermicas y epider.

Interaccion con SI

Respuesta inflamatoria

ALERGIA CUTANEA

Dermatitis alergica de contacto

Clinica

Lesiones tipo eritema multiforme

Liquenoide

Linfomatoide

Granulomatosa

Urticaria por contacto

DCA por proteinas

DCA fotoalergica

ALERGIA CUTANEA

Dermatitis alergica de contacto

Tratamiento

Fase aguda

Topicos: corticoides, antisepticos

Corticoides sistemicos

Fase cronica

Corticoides

Queratoiiticos

emolientes

ALERGIA CUTANEA

Urticaria

Edemas superficiales (dermis)

Edemas profundos (TCS)

Piel o mucosas: ronchas

Se debe a extravasacion de

plasma de peq vasos sanguineos

hacia tejido conectivo circundante

ALERGIA CUTANEA

Urticaria : 15% a 20%

40% urticaria sola

40% urticaria angioedema

20% angiedema puro

U. cronica

Dos veces por semana y por mas de

seis semanas

ALERGIA CUTANEA

Urticaria Causas

Infec. Virales (TRS, ITU),

H. pylori (ninos)

Medicamentos

Alimentos

ALERGIA CUTANEA

Urticaria

Clasificacion

Idiopatica

Fisica

Por contacto

Relacionada a alimentos y aditivos

Asociada a enf. sistemicas

ALERGIA CUTANEA

Angioedema

Edema de la piel, mucosa o ambas

(epitelio intestinal y respiratorio)

0.1 a o.3% de poblacion general

Aumento local de permeabilidad de

capilares submucosos y subcutaneos y

de venulas postcapilares

HIPERSENSIBILIDAD A FARMACOS

Urticaria

Angioedema

Dermatitis atopica

Dermatitis alergica contacto

CONJUNTIVITIS ALERGICA

Antihistaminicos topicos

Agentes de accion dual Olopatadina

Ketifeno

Azelastina

Estabilizadores de membrana Cromonas

AINES

Corticoides

Inmunoterapia Ciclosporina

Tracolimus

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