clase4 trastornos hidroelectrolÃticos 1

Medicina Interna Capítulo de Patologia de Emergencias

Desequilibrio hidrolectrolitico Marzo 2011

Dr. Manuel Francisco Solis Ustria

Fluidoterapia

• Es una medida terapéutica en base a la administración de agua, electrólitos y glúcidos por vía intravenosa, cuando el paciente no puede ingerirlos por vía oral, y/o presenta pérdidas extraordinarias

Fluidoterapia : Objetivos

I. La recuperación del equilibrio hidroelectrolítico alterado.

II. El mantenimiento de un estado adecuado de hidratación y de perfusión hística con equilibrio electrolítico.

III. El impedir la aparición de otros desórdenes consecutivos de la inadecuada administración de ellos.

Fluidoterapia: Indicaciones

• Severa alteración de la volemia

• Alteración hidroelectrolitica

• O Ambas

Fluidoterapia : Complicaciones

Derivadas de la técnica:

.- Ej. flebitis, embolia aérea, etc.

Derivadas del tipo de fluido:

.- Reacciones anafilácticas

.- Alteraciones AcidoBase

Derivadas del volumen prefundido:

.- Sobrecarga: ICC, EAP, edema cerebral.

.- Infravolemia: Insuficiencia renal

Normas generales para el uso de fluidoterapia

• No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro clínico.

• Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente.

• Pautar líquidos en función de los déficit calculados.


• Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgánica ( ICC, IRA, IH).

• Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica.

• Balance diario de líquidos, ajustando según aporte y pérdidas.

• Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular.


• Evitar soluciones glucosados en enfermos neurológicos. Se comportan como hipotónicos y pueden favorecer la aparición de edema cerebral.

• Monitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presión arterial, diuresis/hora, FC, PVC, ionograma, osmolaridad, etc.

VOLUMEN DE LOS FLUIDOS CORPORALES

Relación con el peso en kgr.

ADULTO: - VARÓN 60% peso corporal

- MUJER 50%

ANCIANO : - VARÓN 50%

- MUJER 45%

COMPOSICIÓN SOLUTACOMPOSICIÓN SOLUTA

INTRACELULAR EXTRACELULAR

Na : 10 mEq/l Na : 135 - 145 mEq/l

K : 130 - 140 mEq/L K : 3.5 - 4.5 mEq/L

Mg : 20 - 30 mEq/L Mg : 1.4 - 2.1 mEq/L

UREA : 10 – 20 mEq/L HCO3- : 24 - 26 mEq/L

Cl : 95 - 105 mEq/L

Ca ++ : 8.5 - 10 mEq/L

REGULACION DEL VOLUMEN DEL E I C : DEPENDEN DE LA OSMOLALIDAD DEL E E C

EEC

OSMOL

H20 H20

Osmol

H20 Na+

H20 Na

E E CE I CE I C

SED

LA CONCENTRACION DEL Na+ P (140) GENERA LA OSMOLALIDAD DEL EEC

HAD

R

LA ESTABILIDAD DE LA OSMOLIDAD DEL EEC SE MANTIENE POR EL BALANCE DEL H20

EL CONTENIDO DEL NA+ TOTAL DETERMINARA EL VOLUMEN DEL EEC

( 5 ) ( 5 )

[glucosa ] [BUN] [urea] [Osmolalidad Plasmática] = 2 x [Na+] +--------- + ------- o --------

18 2,8 6 90 14

= 2 x ( 140 ) + -------- + ------- 18 2,8

= 290 mOsm/kg H2O

Distribución de líquidos en el organismo

• Líquido intravascular 1º espacio

• Líquido intersticial (extracelular) 1º espacio

• Líquido intracelular 2º espacio

• Líquido en cavidades naturales pleura peritoneo retroperitoneo 3º espacio (cavidades)

luz intestinal

• Líquido que ha salido al exterior del organismo 4º espacio (exterior

OBLIGATORIO FACULTATIVO OBLIGATORIO FACULTATIVO

BEBIDAS 650 1000 ORINA 700 1000

PRE-FORMADA 750 PIEL 500

ENDOGENA 350 PULMONES 400

HECES 150

Sub-total 1750 1000 1750 1000

TOTAL 2750 2750

EQUILIBRIO HIDRICO

• Sodio: Las pérdidas de sodio alcanzan unos 30 mEq/día por las heces y el sudor, con una pérdida variable por la orina.

• En casos de gran privación de agua, los riñones pueden absorber casi todo el sodio filtrado como respuesta al aumento de secreción de aldosterona.

• La administración aproximada de :

1-2 mEq/kg/día de sodio a los adultos

o de 1 mEq/kg/día a los niños

Sustituirá las pérdidas obligatorias

Suprimirá también la secreción de aldosterona en proporción suficiente para ayudar a las pérdidas de potasio.

Si se utiliza ClNa, también se cubren los requerimientos orgánicos diarios de cloruros

E I C E E C E I C E E CI

Osmol I N a +I Osmol

Urea I H2OI

H2O II Glucosa

Osmol II Osmol

Etanol I

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SINDROME HIPEROSMOLAR ( Na, Glucosa, Manitol )

DEPLECION ISOTONICA (DIARREA AGUDA)

SINDROME HIPO OSMOLAR (HIPONATREMIA)

HIPEROSMOLALIDAD PORSOLUTOS DE FACIL ACCESO AL EIC

HIPEROSMOLALIDAD (HIPERTONICIDAD)POR SOLUTOS DE DIFICIL ACCESO A E I C

EEC

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�

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SOLUTOS

MC

MC

MC

MC

HIPERTONIA POR ADICION DE SOLUTO IMPERMEABLE

HIPERTONIA POR PERDIDA DE H2O PURA

NORMAL

EIC

HIPEROSMOLALIDAD SIN HIPERTONICIDAD POR SOLUTO PERMEABLE

FLUIDOS CORPORALES : Hipertonía

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• Potasio:

Las pérdidas diarias de potasio por la orina y el sudor alcanzan los 40-60 mEq.

Por lo general, su sustitución con 0,5-1,0 mEq/kg/día basta para mantener el equilibrio de este ión en el enfermo con riñones normales

Clasificación de la pérdida de volumen

Clase Signos clínicos % pérdida volumen

I 15

II Taquicardia 20-25

III Hipotensión ortostática 25-35

IV Hipotensión supina. Oliguria >35 Obnubilación

Extraído del "Commitee on trauma". Am. College of Surgeons. Early case of the injured patient: 3ª Ed. Philadelphia. W.B. Saunders. 1982

PVC y Prueba de sobrecarga

• Es una prueba dinámica y relativamente sencilla, fácil de interpretar:

• 1º Medir la PVC

• 2º Infundir 200 cc de suero salino en 10 minutos.

• 3º Medir de nuevo la PVC y comparar con el valor previo.

Medir cada 10 min. Como actuarVariación de PVC

< 3 mm Hg Continuar la infusión 3-5 mm Hg Interrumpir la infusión (reevaluar a los 10 min.) > 5 mm Hg Parar la infusión

RETO DE FLUIDOSRETO DE FLUIDOSOBJETIVO: EVITAR EL EAPOBJETIVO: EVITAR EL EAP

VOLUMEN A REPONERVOLUMEN A REPONER

SI :SI :

PVC < 8 cmsPVC < 8 cms 200cc200cc

PVC 8-14 cmsPVC 8-14 cms 100cc100cc

PVC > 14 cmsPVC > 14 cms 50cc 50cc

VOLUMEN A REPONERVOLUMEN A REPONERSI :SI :PVC < 8 cmsPVC < 8 cms 200cc200ccPVC 8-14 cmsPVC 8-14 cms 100cc100ccPVC > 14 cmsPVC > 14 cms 50cc 50cc

REPETIR RETOREPETIR RETO

PVC ENTRE 2-5cmsPVC ENTRE 2-5cms PVC > 5cmsPVC > 5cmsPVC < cms2PVC < cms2

STOP POR 10’STOP POR 10’

NO DESCIENDENO DESCIENDEDESCIENDEDESCIENDE

STOPSTOP

SOLUCIONES CRISTALOIDES

• Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma .

• Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provoca un gradiente osmótico entre los compartimentos extravascular e intravascular.


Isotónicas respecto al plasma : • Se van a distribuir por el fluído extracelular. • Presentan un alto índice de eliminación y se puede

estimar que a los 60 minutos de la administración permanece sólo el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular.

Por otro lado, la perfusión de grandes volúmenes de estas soluciones puede derivar en la aparición de edemas periféricos y edema pulmonar


• Un aumento de la osmolalidad extracelular por pérdida de agua (deshidratación ) causa un flujo de agua desde la célula hasta el espacio extracelular, y ambos espacios experimentan una depleción de volumen.


Hipotónicas :

• Se distribuyen a través del agua corporal total.

• No estan incluídas entre los fluídos indicados para la resucitación del paciente crítico.

• Estas soluciones consisten fundamentalmente en soluciones isoosmoticas: DAD al 5%.


• Sólo el 8 % del volumen perfundido permanece en la circulación, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generándose CO2 y H2O y su actividad osmótica en el espacio extracelular dura escaso tiempo.

• Debido a la mínima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administración queda prácticamnete limitada a tratamientos de alteraciones electrolíticas ( hipernatremia ), otros estados de deshidratación hipertónica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia.

• Si se usa para compensar una perdida sanguinea se debe reponer en cristaloides 3 a 4 veces el volumen perdido.

• EJ: perdida de 1000ml de sangre se debe reponer entre 3,000 a 4,000 ml de cristaloide:

• Si se administra 1000ml de cristaloide : 2/3IC(666ml) y 1/3EC(333ml). EC : Interst 75% (250ml) IV 25% ( 83ml)

Conversiones: Goteos-Equivalencias• Goteo

– 1ml <> a 20 gotas– 1 gota <> a 3 ugts– 1 ml → 60 ugts– 1ml/hr → 60 ugts/hr →60 ugts/60 min →1 ugt/min– Ejercicio:¿15 microgotas / min equivale a? …ml / hr

• Cantidades ( gr, mg, ugr, mEq)– 1gr equivale a .....mg– 1 mg equivale a ......ugr– 1 eq-gr equivale a...........PM/val (en gr)– 1 eq-gr equivale a 1000 mEq

Ejem: ClNa tiene PM de 58.5 gr que es 1 Eq-grSi 58.5 gr → 1000 mEq/gr 1 gr → x mEq/gr

Todo % que se obtiene de un producto farmacologico obtendra gr de dicho producto– ¿Cuanto de ClNa tiene una ampolla de 20 ml al

20%? Respuesta: 4 gr es decir……..mEq.

• 1 ampolla de 50ml de NaHCO3 al 7.5% contiene 44,6 mmol tanto de Na como de HCO3

• 1 amp 50ml NaHCO3 al 8.4% = 50 mmol de Na y HCO3

• 1amp 20ml ClNa al 20%= 68mEq de Na y 68mEqde Cl

• 1amp 10ml ClK 14.9% = 14mEq de K y 14 mEq de Cl• 1amp de 10ml de Cl2Ca 10% = 18mEq de Cl y 18

mEq de Ca

Presentaciones frecuentes

• Frascos de ClNa al 0.9% ó 9 %0 de 500 ml o 1L• Ampollas de ClNa al 20% (hipersodio) de 21.5 ml.• Ampollas de ClNa al 20% en 20 ml.• Ampollas de KCl al 20% en 10 ml• Gluconato de Calcio al 10% en 10 ml• Sulfato de magnesio al 20% en 10 ml• Bicarbonato de sodio al 8.4% en 20 ml

.

SOLUCIONES COLOIDALES

• Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular.


• Las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluídos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático deficiente.

• Es lo que se conoce como agente expansor plasmático. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su costo es mayor.


Soluciones Coloidales Naturales • Albumina • Fracciones Proteicas de Plasma Humano

Soluciones Coloidales Artificiales • Dextranos• Hidroxietil-almidón ( HEA ) • Pentaalmidón • Derivados de la gelatina • Poligelina : Haemaccel

Deplesion hidrosalina

• Es la deficiencia combinada de sodio y agua.

• De acuerdo al grado de depleción se produce las manifestaciones clinicas :Va desde asintomaticos hasta alteraciones profundas del estado de conciencia y fracaso multiorganico.


• Si la depleción de volumen se acompaña de hiponatremia o hipernatremia, aparecen síntomas derivados de la alteración de la osmolaridad plasmatica que conlleva


Examen Fisico :

• Es útil el signo del pliegue.

• La PA en decubito es normal en depleciones leves a moderadas ( hipotensión ortostatica).

• Si la depleción de volumen es grave la hipotensión arterial es constante.

Etiologia

• Extrarrenal : pérdidas digestivas

• Renal : • secundaria a la administración de

diuréticos, nefropatía e insuficiencia suprarrenal

Examenes auxiliares

• Hemograma completo

• Bioquímica sanguinea : urea, creatinina, Na, K, Cl, Ca, proteinas totales y osmolaridad

• Bioquímica de la orina que incluya Na, K, urea y creatinina

• Gasometria arterial

Criterios de ingreso

• Deplesión hidrosalina con intolerancia oral

• Deplesión hidrosalina grave ( repercusión hemodinámica, alteración del estado de conciencia,IR o acidosis metabólica)

• Los pacientes con deplesión hidrosalina leve o moderada sin intolerncia oral : Alta

Tratamiento

Depleción hidrosalina leve o moderada

sin intolerancia oral :

Aumentar la ingesta oral de agua y electrolitos, se aconseja ingesta mínima de 3 litros.

Tratamiento

Depleción hidrosalina con intolerancia

oral :Vía venosa periferica y suero fisiológico :3000 ml/24 hs

Control de pA, FC y diuresis cada 8 horas

Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas

Tratamiento

Depleción hidrosalina grave• Vía venosa periferica ,preferible vía central, suero

fisiologico de 500 a 1000 ml/h durante las 2 primeras horas y continuar con perfusión 3000ml/24horas , modificando de acuerdo al estado cardiovascular y la PVC

• Medición PVC con periodicidad horaria• Monitoreo horario de PA, ritmo y FC• Sonda vesical para medir diuresis horaria• Tratamiento de causa desencadenate• Corrección de las alteraciones electrolíticas detectadas

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