Dr. Edson Ocampo Clavijo

División Reumatología

CNS – Policlínico Irala

La osteoporosis es una enfermedad metabólica delhueso caracterizada por baja masa ósea y deteriorode la microarquitectura del tejido óseo, cuyaconsecuencia es una mayor Fragilidad ósea y unaumento del riesgo de fracturas.

La OP se puede dividir en primaria y secundaria:

1. OP primaria incluye: La OP tipo I o posmenopáusica: ocurre dentro de las 2

primeras décadas luego de la menopausia. La manifestación clínica incluye la Fx vertebrales y la de Colles.

La OP tipo II: se observa tanto en hombres como en mujeres mayores de 70 años. Manifestación clínica más relevante: Fx de fémur proximal.

2. OP secundaria: reconoce un mecanismo etiológico identificable

La OP es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en países desarrollados

Es más común en las mujeres.

Debido a las Fx que ocasiona, es reconocida como un problema de salud importante.

Afecta a 200 millones de personas en el mundo.

La incidencia de fracturas por fragilidad aumenta con la edad, siendo mayor en blancos que en negros.

La proporción mujer/varón es aprox: 1,5-1 para la Fxde Colles; 7-1 para la Fx vertebral; 2-1 para la Fx de cadera.

Historia personal de fracturas Antecedentes de fractura en familiares de 1er grado Enfermedades asociadas Menopausia precoz (< 40 años) o quirúrgica (< 45) Carencia de estrógenos en la premenopausia Delgadez (IMC < 20) o trastornos en la conducta

alimentaria Ingesta de corticoides u otras drogas Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios) Trasplante de órganos Amenorrea primaria o secundaria Inmovilización prolongada Bajo consumo de calcio

Concenso SAO-AAOMM 2007

La evaluación clínica de un paciente portador de una probable enfermedad metabólica ósea:

◦ Historia clínica completa (edad, FUM, peso, talla)

◦ Antecedentes nutricionales (ingesta de calcio)

◦ Hábitos (ingesta de alcohol y tabaquismo)

◦ Antecedentes personales y familiares de fracturas

◦ Antecedentes de haber recibido fármacos (glucocorticoides, hormona tiroidea, anticoagulantes, anticonvulsivantes)

◦ El evento clínico más relevante en pacientes con OP es el desarrollo de Fracturas ante traumatismos mínimos o sin ellas.

◦ Durante la posmenopausia las fracturas más frecuentes son:

Fx de cuerpos vertebrales

Fx de radio distal (Fx de Colles)

◦ En edades más avanzadas, la fractura más frecuente es de Fémur proximal (cervical o intertrocanterea)

◦ Sin embargo, es habitual que los pacientes presenten pérdidas importantes de masa ósea sin evidencia de fracturas, por lo que se denomina también “la epidemia silenciosa”

¿Cómo se mide la masa ósea?

◦ Absorciometría de rayos X de doble energía (DEXA), que es la técnica de desarrollo más reciente y permite lograr mayor precisión

Cadera Total

Cuello

fémur

Normal: Un valor de densidad mineral ósea o un contenido mineral óseo que no sea mayor que 1 DS por debajo del valor promedio para el joven adulto.

Osteopenia: Un valor de densidad mineral ósea o un contenido mineral óseo que oscile entre 1 y 2,5 DS por debajo del valor promedio para el joven adulto.

Osteoporosis: Un valor de densidad mineral ósea o un contenido mineral óseo que sea mayor que 2,5 DS por debajo del valor promedio para el joven adulto.

Osteoporosis establecida: Un valor de densidad mineral ósea o un contenido mineral óseo que sea mayor que 2,5 DS por debajo del valor promedio para el joven adulto, en presencia de una o más fracturas por fragilidad

Mujeres mayores de 65 años, y mujeres menores de 65 con presencia de por lo menos un factor de riesgo

Adultos con una fractura por fragilidad, adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea

Hombres mayores de 70 años

En todo paciente que necesite ser tratado.

También es conveniente hacerlo en el paciente en tratamiento para monitorear resultados, con mediciones periódicas dependiendo del caso

Consenso SAO-AAOMM 2007

1. Para confirmación de Osteoporosis

2. Para predicción de riesgo de fracturas

3. Para monitorear el tratamiento

La OP es una enfermedad que se caracteriza por una pérdida cuantitativa de masa ósea, deterioro de la microarquitectura, mayor susceptibilidad a fracturas ante traumatismos menores y por alteraciones del metabolismo óseo o mineral.

· Datos clínicos· Métodos de medición de la masa ósea (DMO)

La evaluación de todo paciente con una osteopatía metabólica debe incluir:◦ Determinación basal de los niveles de calcio y fósforo

séricos y en orina de 24 horas, calcio iónico, FAL total y fracción ósea y al menos un marcador de resorción ósea.

Marcadores de formación ósea:

· FAL total

· FAL ósea

· Propéptido de colágeno tipo I

Marcadores de resorción ósea:

· Hidroxiprolina urinaria

· Piridinolina urinaria

· Deoxipiridinolina

· N-Telopéptido de colágeno

· C-Telopéptico de colágeno

· Fosfatasa ácida tartrato-resistente

Endocrinas: 1. Corteza adrenal (Enf. de Cushing, enf. de Addison) 2. Hipogonadismo3. Pituitaria (Acromegalia, hipopituitarismo)4. Diabetes mellitus5. Tiroides (hipertiroidismo, hipotiroidismo)6. Paratiroides: Hiperparatiroidismo

Reemplazo y expansión de médula ósea (mieloma, leucemia, MTS, anemias, Enf de Gaucher)

Drogas (corticoides, heparina, anticonvulsivantes, inmunosupresores, alcohól)

Enfermedades crónicas (IRC, IC, Malabsorción, Poliartropatía inflamatoria crónica, inmovilización)

Estados carenciales (vitamina D, calcio, desnutrición)

Errores congénitos del metabolismo (Osteogénesis imperfecta, homocistinuria)

Disminuyen la absorción intestinal de calcio.

Aumentan la excreción urinaria de calcio.

Incrementa la secreción de PTH conduciendo a un hiperparatiroidismo secundario.

Disminuye la formación de factores de crecimiento.

Disminuye la actividad osteoblástica.

Administacíón de corticoides a dosis suprafisiológicas(>7mg/día de prednisona)

Grado de actividad de la enfermedad.

Inactividad física.

Citoquinas circulantes.

Medicación administrada (corticoides, MTX)

La etiología y la patogénesis de la pérdida de masa ósea en pacientes reumatológicos es multifactorial

La terapéutica en la OP está dirigida amejorar la masa ósea y prevenir laocurrencia de nuevas fracturas.

Educación

Modificación de factores de riesgo

Actividad física

Prevención de caídas

Terapia básica◦ Calcio y Vitamina D

◦ Analgésicos

Modificadores del metabolismo óseo◦ Antiresortivos: Bifosfonatos, Calcitonina

◦ Anabólicos: PTH, fluor?

◦ Anabólicos y antiresortivos: Estroncio

Alendronato

Clordronato

Etidronato

Ibandronato

Icandronato

Minodronato

Olpadronato

Pamidronato

Risedronato

Tiludronato

Zolendronato

Neridronato

Efectos directos:◦ Disminuyen la actividad de osteoclastos

◦ Disminuyen el número de osteoclastos

Efectos indirectos:◦ Estimulan la FAL y la expresión de osteocalcina

◦ Estimulan el número de unidades formadoras de colonias de osteoblastos

◦ Previenen la apoptosis de osteocitos

◦ Inducen a los osteoblastos a liberar osteoprtegerina

Inhiben la resorción ósea

Provocan un balance positivo de calcio

Incrementan el contenido mineral de la masa ósea

Previenen la pérdida ósea densitométrica

Mejoran los valores densitométricos en pacientes osteoporóticas

Reducen las fracturas vertebrales

Reducen las fracturas de cadera

Tratamiento de la OP por corticoides

Tratamiento de la OP en hombres

Enfermedad de Paget

Hipercalcemia

Osteoporosis

Calcificaciones y osificaciones heterotópicas

Hipocalcemia

Gastrointestinal: náuseas, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, diarrea, erosiones o úlcerasesofágicas.

Necrosis ósea de mandíbula (zolendronato)

Estudio FIT 1: 2027 pacientes seguidos por 3 años.

Se observó una reducción del 51% de la incidenciade Fx con Alendronato (p 0.047). Black y col, FIT 1, Lancet1996.

Estudio FIT 2: 4432 paciente sin Fx previas y al menos osteopenia en fémur al ingreso.

En el subgrupo de pacientes con OP en fémur al ingreso se redujo en 56% el riesgo de Fx de fémur. Cumming y col, FIT 2, JAMA 1998.

• El estudio MORE, ensayo multicéntrico, doble ciego, controlado contra placebo.

• 7705 ♀ postmenopáusicas reclutadas en 180 sitios en 25 países.

• Raloxifeno 60mg, 120mg o placebo

• Objetivo primario: fracturas vertebrales, DMO

• 36 meses: ↓ el riesgo de fracturas vertebrales en un 30 a 50% a diferentes dosis. Incrementó la DMO en columna y cadera 2% y 3% comparado contra placebo.

• Bien tolerado y seguro.

Etfinger et al. JAMA 1999

• Un metaanálisis de 15 ensayos publicados concluyóque el tratamiento con calcitonina está asociadocon una reducción significativa del número de Fxno vertebrales (pero no el número de pacientes con nuevas Fx) Kannis JA y Mc Closkey. Q J Med, 1999

• No hubo reducción de la incidencia de fracturas no vertebrales. Stock JL y col. Prod Study. J Bone Miner Res. 1997

1637 ♀ postmenopáusicas con Fx vertebral previa, fueron randomizadas a recibir 20 o 40mcg de PTH o placebo, administrado en forma subcutáneadiariamente.

Ocurrieron nuevas Fx en 14% de las ♀ en el grupoplacebo y en 5% y 4% de 20 y 40mcg de PTH respectivamente.

Ocurrieron nuevas Fx No vertebrales en 6% de ♀ en el grupo placebo y 3% en cada grupo tratado (RR, 0.47 y 0.46, respectivamente)

Neer RM y col. N Engl J Med. May 2001.

• Estudio TROPOS: 5091♀ postmenopáusicas con OP en cuello de fémur.

• Se administró además Calcio y vitamina D

• Randomizadas a 2g. de Estroncio o placebo.

• Se observó una reducción del 36% en el RR de Fxde cadera (p 0.04) en pacientes mayores de 74 años.

• Reducción del 16% del RR de Fx no vertebrales a los 3 años comparado con placebo (p 0.04)

Reginster y col. J Clin Endocrinol Metab. 2005

Nuevos SERMs: Bazedoxifeno, Lasofoxifeno, Arzoxifeno.

Análogos de la Osteoprotegerina

Inhibidores de la Catepsina K

Nuevos sistemas de liberación de la PTH (parches oral, nasal)

Antagonistas del receptor de la PTH

Denosumab

Anticuerpos antiesclerostina

Péptido similar al glucagón (GLP2)