clase prevenciòn secundaria de ave

AVE

Isquémico

HemorrágicoIntra-parenquimatoso

Subaracnoideo

Clasificación AVE:

Arterioesclerosis de grandes vasosCardioemboliaOclusión de pequeños vasosAVE de otro origenAVE de origen indeterminado

T O A S T (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment , 1993)

Prevención secundaria de AVE/AIT

Incidencia AVE:

Incidencia AVE/AIT (USA): 700.000 nuevos AVE al año:

Tasa de recurrencia anual AVE: 200.000 ( ~1/3)Tasa de recurrencia anual de TIA: mayor (?)

Stroke 2006; 37: 577 - 617.

Incidencia AVE/AIT (Chile): 140 x 100.000 habs. (PISCIS, 2005)

87 x 100.000 Infarto 28 x 100.000 Hemorragia intraparenquimatosa 6 x 100.000 HSA

Lancet 2005; 365:2206-15


Recurrencia de AVE/AIT (USA):

Post TIA : > en 1º semana ( ~ 10% a 90 días)

Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosisafter emergency department diagnosis of TIA. JAMA. 2000;284:2901–2906.

Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: timewindow for prevention is very short. Neurology. 2005;64:817– 820.

Post AVE : > en 1º año ( ~ 30% a 1 año)


FRV:HTADiabetesDislipidemiaFumar cigarrillosAbuso de alcoholObesidadSedentarismoApnea de SueñoMigrañaAnticonceptivos

Cardiacas:FAIAM, ICCPrótesis valvular cardiacaEstenosis mitralFOP+ASIA

Vasculares:Estenosis ACIEstenosis ICPlacas complicadas Aorticas

Factores de Riesgo para recurrencia de AVE/AIT


Factores de Riesgo para recurrencia de AVE/AIT

FRV:HTADiabetesDislipidemiaFumar cigarrillosAbuso de alcoholObesidadSedentarismoApnea de sueñoMigrañaAnticonceptivos

Cardiacas:FAIAM, ICCPrótesis valvular cardiacaEstenosis mitralFOP+ASIA

Vasculares:Estenosis ACIEstenosis ICPlacas complicadas Aórticas(Uso de Antiplaquetarios)


Eficiacia de medidas de prevención secundaria de AVE/AIT

FA ~ 60%

ECI ~ 45%

~28 % ~57


I.- Hipertensión arterial


I.-Hipertensión Arterial

↑ PA

Alteración VRC

Lipohialinosis I.Lacunar

A. Charcot-Bouchard HIC

Ateromatosis

MiocardiopatíaDisf diast Sist


Hipertensión Arterial

↑ PA

↑ PA Sistólica

↑ PA Diastólica

Constituye un FR para AVE

Constituye un FR para AVE

PA Normal < 120/80 mmHg (JNC-7, 2003)


↓ PA Metanálisis (2004) = Tto de HTA: ↓ RR de recurrencia de AVE/AIT en un 30-40%.

Stroke. 2004;35:776 –785.

Reducción farmacológica de la PA y RR AVE:

Conclusiones:

1) Reducir la PA en pacientes con AVE/AIT previo (incluso en normotensos) ha mostrado reducir el riesgo de

recurrencia de AVE/AIT.

2) LAS MENORES TASAS DE RECURRENCIA DE AVE/AIT SE OBSERVAN CON LA ASOCIACIÓN DE UN:

IECA + DIURETICO (TIAZIDA)

JNC-7, JAMA 2003; 289: 2560-71.



RECOMENDACIONES (AHA/American Stroke Association-2006):

1.- El uso de agentes anti-HTA está indicado en TODO paciente post-periodo agudo de un AVE/AIT.

Clase I, nivel A

2.- El beneficio del udo de agentes anti-HTA se extiende a pacientes con y sin HTA.

Clase IIa, nivel B

3.- Asociación de un diurético solo o IECA + diurético es preferible.

Clase I, nivel A

4.- Target de PA en HTA = Incierto! (individualizar)… ¿↓PA ~ 10/5?

Clase IIa, nivel BStroke 2006; 37: 577 - 617.

II.- DISLIPIDEMIA


II.- Dislipidemia

■ SPARCL (Conclusiones):

1.- Paciente con AVE/AIT reciente tratados con 80 mg/día de Atorvastatina reducen el riesgo de AVE, eventos coronarios > y procesos de revascularización miocárdica.

2.- Estos resultados apoyan la indicación precoz de Atorvastatina, en pacientes con AVE/AIT.

3.- Pendiente: Aprobación por FDA.

NEJM 2006; 335: 549-559


III- ESTENOSIS CAROTIDEA SINTOMATICA


III.-Endarterectomía Carotídea

Primeros randomizados:

*NASCET Positivo*ECST Positivo Veterans Affair DetenidoVeterans Affair Detenido Coop TrialCoop Trial

Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion(William S. Field, 1959)

William S. Fields (1913–2004)


% estenosis de A:

NASCET = Referente a B

NASCET ECST

Equivalencia del grado de

estenosis

50% = 65%

70% = 82%C

Equivalencia “Grado de estenosis ACI”

% estenosis de A:

ECST = Referente a C≠

A


IV. FIBRILACION AURICULAR


FA y AVE - Estudios Epidemiológicos:

Estudio Edad prom

(años)

Tasa AVE

con FA Tasa AVE

sin FA RR

Framingham USA

70 4.1 0.7 X6

Shibata Japan

65 5.0 0.9 X6

Reykjavik Iceland

52 1.6 0.2 X7

Whitehall UK

60 1.8 0.3 X7


FA y AVE – prevalencia con la edad:

Grupo etario % total de AVE

55-64 9%

65-74 18% 2.0X

75-84 27% 3.0X

85-94 40% 4.5X

Wolf PA et al. Framingham Study, STROKE 1985


Hemorragia 2ia a Warfarina

“Selección de pacientes debe sercuidadosa”.

RIESGOS: HEMORRAGIA VS REEMBOLIA RECOMENDACIÓN CHADS2:

2 – 6 = WARFARINA (INR 2-3) (RIESGO MODERADO O ALTO) 0 – 1 = ASPIRINA (325 mg/d) (RIESGO ES BAJO)

RECOMENDACIÓN CHADS2:

2 – 6 = WARFARINA (INR 2-3) (RIESGO MODERADO O ALTO) 0 – 1 = ASPIRINA (325 mg/d) (RIESGO ES BAJO)



1. AVE/AIT asociado a FA paroxística o crónica se benefician con el uso de Warfarina (INR 2-3).

Clase I, nivel A

…. y CHADS2 > 2

2. En pacientes impedidos de recibir Warfarina, se recomienda el uso de ASPIRINA 325 mg/día.

Clase I, nivel A

Stroke 2006; 37: 577 - 617.


V.- ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS


1.0

IAM previo 0.9% 1.4%

IAM agudo 0.3% 0.6%

AVE/AIT prev 8.3% 10.8%

AVE agudo 2.1% 2.5%

Otros FRV 1.5% 2.1%

Todos 2.6% 3.4%

Categoría APP Control Reducción

39%

40%

25%

15%

31%

25%

Efecto de AAP en Enf. Cardio Vascular

Antithrombotic Trialists Collaboration BMJ 2002; 324: 71-86

287 estudios randomizados con > 200.000 pacientes.


■ Aspirina (dosis altas vs dosis bajas):

30 a 1300 mg/d han sido empleados. 2 estudios Pr,Rz,Ct (The Dutch TIA, 1988; UK-TIA, 1991):

AAS 1300 mg/ vs 300 mg/d 283 mg/d vs 30 mg/d

The Dutch TIA trial: Stroke. 1988;19:512–517.UK-TIA.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54:1044 –1054.

Conclusión: * Altas dosis AAS ~ bajas dosis en prevenir recurrencia de AVE/AIT.

* Altas dosis de AAS tienen > tasas de hemorragia gastrointestinal.

Agentes antiaplaquetarios (Cont..)



1. Para pacientes con AVE no cardioembólico o AIT, AAP (más que Warfarina) son recomendados.

Clase I, nivel A

3. Comparado con AAS, ambas combinaciones de AAS (+Clopidogrel o + Dipiridamol) son seguras. AAS+Dipiridamol puede ser usado en reemplazo de AAS sola (AAS+ Clopidogrel requiere de futuros estudios).

Clase II, nivel A

2. AAP (50-325 mg/d); AAS+Clopidogrel o AAS+ Dipiridamol, todas pueden ser usadas como manejo inicial post AVE/AIT.

Clase IIa, nivel A

4. Ante alergia a AAS, el uso de Clopidogrel es razonable.

Clase II, nivel BStroke 2006; 37: 577 - 617.



Recomendaciones (cont)..

1. AVE/AIT estando con AAS:

Adicionar “clopidogrel o dipiridamol” NO ha demostrado ofrecer un beneficio extra….

Clase IIa, nivel B

…

Stroke 2006; 37: 577 - 617.

clase prevenciòn secundaria de ave

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