clase 11 cohortes 2011 20

COHORTES

Dr. L u i s Zav a l e t a Med i n a

RESUMEN DISEÑOS DE INVESTIGACION

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

ESTUDIOS ANALITICOS

ESTUDIOS INTEGRADOS

OBSERVACIONAL

EXPERIMENTAL

EXPOSICION RESULTADO

PRUEBASDIAGNOSTICAS

REPORTE DE CASOSSERIE DE CASOSESTUDIOS DE PREVALENCIA/INCIDENCIA

META ANALISISANALISIS DE DECISIONANALISIS RENTABILIDAD

ENSAYOS RANDOMIZADOSESTUDIOS DESARROLLO DE DROGAS

TRANSVERSALCASOS Y CONTROLESCOHORTES

COHORTES• Niño sano de 10 años que presenta dolor abdominal

periumbilical. En las últimas semanas se ha producido de modo intermitente, sin fiebre náuseas o diarrea. La madre señala que él ha pedido quedarse en casa a causa del dolor en numerosas oportunidades. El examen físico no revela complicaciones.

• La madre pregunta si el acoso podría ser la causa de su dolor.• Ud. recuerda un artículo reciente que planteó la pregunta ¿ Los

niños intimidados se enferman o los niños enfermos se intimidan?

COHORTES

• Este estudio de cohorte demostró que los niños que fueron intimidados tuvieron de 2 a 4 veces mas probabilidades de experimentar molestias de salud, entre ellos dolor abdominal a lo largo de un año escolar.

• Se pregunta si los resultados de este estudio son exactos y en que forma podría ser relevante para su paciente.

Fekkes M, Pijpers FIM, Fredriks AM, etal. Do bullied children get ill, or do illchildren get bullied? A prospective cohortstudy on the relationship between bullyingand health-related symptoms. Pediatrics.2006;117:1568–15741

COHORTES

• Diseño ideal para buscar causa de enfermedad es aquel que nos permita exponer a un grupo de sujetos, libres de la enfermedad, a los factores de los cuales se sospecha y comparárselo con otro grupo.

• En mayoría de casos hay limitaciones éticas, inadecuados.• Cuando la exposición intencional no puede justificarse el

investigador puede observar los resultados de manera pasiva según se desarrollan.

• Ej.: Puntuación Apgar como predictor de disfunción neurológica.

COHORTES

• Es un diseño observacional analítico en el cual se selecciona un grupo de individuos libres de la enfermedad o evento de estudio.

• Los sujetos de estudio de acuerdo con la exposición de interés se dividen en un grupo expuesto y un grupo no expuesto y ambos se siguen en el tiempo para comparar la ocurrencia o incidencia de la enfermedad (o tasa de muerte) en los dos grupos

• El diseño puede comprender mas de dos grupos

COHORTES

• El seguimiento de la población en estudio continúa hasta que ocurra:- Se manifiesta el evento de estudio.- Los sujetos de estudio mueren.- Los sujetos se pierden durante el seguimiento- El estudio termina

• A diferencia de los casos y controles este diseño parte de la probable causa hasta llegar a su potencial efecto.

POBLACION DE ESTUDIO

FACTOR DE RIESGO PRESENTE

FACTOR DE RIESGOAUSENTE

RESULTADO PRESENTE

RESULTADO AUSENTE

RESULTADO PRESENTE

RESULTADO AUSENTE

EXCLUIR AQUELLOS CON

RESULTADO

PRESENTE FUTURO

COHORTES

COHORTES

• El estudio se inicia ensamblando un grupo similar de sujetos (cohortes) y dividirlos entre quienes se hayan puesto en contacto o no con el factor de riesgo en sospecha.

• Se hace seguimiento a los dos grupos y se registra la frecuencia de presentación del desenlace de interés (enfermedad) y las posibles diferencias.

• El informe final del estudio muestra cuantas veces mas frecuente es el desenlace (enfermedad) en el grupo expuesto al compararlo con el grupo no expuesto.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

VENTAJAS

• Cálculo directo del riesgo relativo (RR)

• Se puede medir incidencia de la enfermedad

• Relación clara entre exposición y enfermedad

• Útil para estudiar exposiciones poco frecuentes.

• Evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades.

DESVENTAJAS

• Requieren tiempo• Tamaño de muestra grande• Costosos• No útiles para estudiar

enfermedades poco comunes o con periodo largo de latencia.

• Pérdidas durante el estudio puede restarle validez,

• Los cambios en los métodos diagnósticos pude llevar a sesgos.

COHORTESOBJETIVOS

1. Selección de la población expuesta

2. Selección del grupo no expuesto (control)

3. Medir la exposición

4. Seguimiento

5. Medición del desenlace (enfermedad)

6. Análisis de los resultados

COHORTESCLAVES

1. EL GRUPO EXPUESTO

• Puede proceder de la población general o de grupos especiales.

• En embarazo el efecto de la diabetes gestacional e hipertensión (población general de embarazadas), efecto de la fertilización in vitro (clínica de esterilidad).

• Población accesible, motivada en participar con baja probabilidad de abandono

• Disponibilidad de información histórica• Pueden ser dicotómicos (expuesto y no expuesto) o

comprender grados de exposición (asfixia).

2. EL GRUPO NO EXPUESTO

• Accesible para ingresar al estudio y para seguimiento.• Las mismas características que el grupo expuesto a

excepción del factor de riesgo en investigación.• Disponibilidad de la información.• Puede conformarse no solo por la ausencia del factor de

riesgo sino por presentar grado diferente de exposición.• Deberá lograrse una comparación uniforme con el grupo

expuesto

3. MEDICION DE EXPOSICION • Las cohortes nos permiten obtener una información

detallada, precisa y objetiva de la exposición,• Mediciones de exposiciones:

Intensidad: Valor de la PAMDuración: Semanas de hipertensiónRegularidad: Número de embarazos afectadosVariabilidad: Límites de la PA medidas

• El grado de exposición pude sufrir cambios durante el seguimiento.

4. SEGUIMIENTO

• Recoger información sobre cambios en los factores de riesgo

• Registrar si ha desarrollado el desenlace de interés • Igual para ambos grupos, misma pauta para visitas y

exploraciones• Preveer sucesos que obliguen a exclusión de sujetos y

posibles pérdidas.• Debe ser lo suficientemente largo para permitir que

aparezcan los casos y lo suficientemente cortos para no crear problemas logísticos.

5. MEDICION DEL DESENLACE

• Debe ser lo mas objetiva posible o guiándose en definiciones sobre las que exista un amplio consenso.

• Igual para expuestos y no expuestos y es recomendable que sea realizada por personas que no conozcan si están expuestos o no.

• Utilizar criterios estándares reconocidos.• Puede usarse certificado defunción, autopsias

(fallecidos) o registros médicos, laborales, entrevistas personales o muestras biológicas.

MINIMIZANDO LAS PÉRDIDAS

• Si las pérdidas son importantes el estudio se debilita, particularmente si las pérdidas son diferentes en los grupos de comparación. Los resultados pueden sesgarse

• Se eligen grupos fáciles de contactar: doctores, militares, enfermeras.

• Si los registros del país son confiables (certificados de defunción) pueden utilizarse para determinar resultados

• Se debe estandarizar la definición del resultado y ser determinada enmascaradamente

6. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

• Calcular la medida de asociación: Riesgo Relativo (RR)• El RR es el cálculo de la magnitud de la asociación entre

la exposición y la enfermedad. Indica cuantas veces mas riesgo tienen los enfermos de haber estado expuestos

• Si RR es 1 no hay asociación, mayor a 1 factor de riesgo, menor de 1 factor protector.

• Un RR de 16 para cáncer de pulmón en fumadores indica que es 16 veces mas probable haber estado expuesto al cigarrillo si se tiene cáncer que si se está libre del tumor.

6. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

Prueba estadística

Asociación entre corticoides previos al parto pretérmino y SDR

¿Es factor de riesgo o

de protección

?

ESTUDIOS DE COHORTE

• Estudio de Cohorte Prospectivo

• Estudio de Cohorte Retrospectivo

• Estudio de Cohorte Múltiple

• Estudio de Casos y Controles “anidado”

ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVO

Factor de Riesgo (+)

Factor de Riesgo

(-)

Enfermedad(+)

Enfermedad

(+)

Enfermedad

(-)

Enfermedad(-)

Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001

PRESENTE FUTUROMuestra

Población


Estructura• Grupo de sujetos seguidos en el tiempo• El investigador

– Define la muestra– Identifica predictor /es– Mide resultado periódicamente


Fortalezas– Mide incidencia– Bueno para inferir causalidad (riesgo precede

resultado)– Recolección de datos prospectiva (menos error)

Debilidades– Caro– Lleva tiempo– Poco eficiente para resultados poco frecuentes

ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVO


Factor de Riesgo

(-)

Enfermedad(+)

Enfermedad

(+)

Enfermedad

(-)

Enfermedad(-)


PASADO PRESENTEMuestra

Población


Estructura• Grupo de sujetos seguidos en el tiempo• El investigador

– Define la muestra– Identifica predictor /es– Mide resultado “al final”

• Ya todo ocurrió• Sólo es posible si se tienen todos los datos


Fortalezas– Mide incidencia– Bueno para inferir causalidad (riesgo precede

resultado)– Más barato y rápido que prospectivo

Debilidades– Control limitado sobre

• Muestra• Datos• Diseño

ESTUDIO DE COHORTE MÚLTIPLE


Factor de Riesgo

(-)

Enfermedad(+)

Enfermedad

(+)

Enfermedad

(-)

Enfermedad(-)


PRESENTE PASADO

Población 1

Población 2


Estructura• Diferentes grupo de sujetos seguidos en el tiempo• Cada grupo tiene diferente grado de exposición al factor de

riesgo potencial• El investigador

– Define la muestra– Identifica predictor /es– Mide resultado periódicamente

• Útil en medicina ocupacional y ambiental• No es lo mismo que “casos y controles”


Fortalezas– Bueno para estudiar exposiciones raras– Bueno para estudiar exposiciones ambientales y ocupacionales– Si un grupo es censal es “con base poblacional”– Más barato y rápido que prospectivo

Debilidades– Riesgo de factores de confusión– Control limitado sobre (especialmente si es retrospectivo)

• Muestra• Datos• Diseño

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES “ANIDADO”

Enfermedad(+)

Enfermedad(-)

Factor de Riesgo(+)

Factor de Riesgo(+)

Factor de Riesgo(-)

Factor de Riesgo(-)


MEDICIONES EN EL PRESENTE DE MUESTRAS PASADAS

PRESENTE

Cohorte

Población

Casos (todos)

Controles (muestra)

Factor de Riesgo

Estructura• Dentro de una cohorte:

– Se identifica los casos (los que desarrollaron el resultado)

– Se selecciona controles (que no desarrollaron el resultado)

– Se buscan mediciones previas al resultado


Fortalezas– Bueno para mediciones costosas sobre

materiales archivados– Más barato que toda la población

Debilidades– Riesgo de factores de confusión


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