clase 02 cto rm 2015. dr casanova

NEUMOLOGA CURSO CTO Clase 02

DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA NEUMLOGO ASISTENTE

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO PACIFICOSALUD EPS

DOCENTE UNMSM USMP - UNFV.

MIEMBRO TITULAR DE LA SPN SLAAI - ALAT

SEMIOLOGA RESPIRATORIA

SEMIOLOGA RESPIRATORIA

La exploracin fsica del

trax incluye bsicamente

cuatro procedimientos:

Inspeccin.

Palpacin.

Percusin.

Auscultacin.

FR Adulto: 10 - 16 respiraciones por minuto.

FR a los 5 aos: ~ 25 respiraciones por minuto.

FR recin nacido: 40 respiraciones por minuto.

FR signo de gran sensibilidad pero poco especfico

FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIO

El ritmo de la respiracin puede alterarse en mltiples formas y

por factores inespecficos, pero existen algunos patrones que

orientan hacia un diagnstico.

FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIO

A: Respiracin normal

B: Respiracin de Cheyne-Stokes

C: Respiracin de Biot

D: Respiracin de Kussmaul

Se designa como hipocratismo al aumento indoloro

del volumen de la falange distal de los dedos y,

ocasionalmente de los ortejos, con borramiento del

ngulo entre la base de la ua y el dedo

DEDO EN PALILLO DE TAMBOR

El dedo hipocrtico se presenta en bronquiectasias, cncer bronquial, absceso pulmonar y fibrosis pulmonar

idioptica.

Tambin se observa en cardiopatas congnitas con cortocircuito de derecha a izquierda, malformaciones

arteriovenosas pulmonares, endocarditis subaguda,

colitis ulcerosa, cirrosis heptica y algunos trastornos

hipofisiarios.

En forma unilateral se ha encontrado en lesiones arteriales y nerviosas de una extremidad.

Existen tambin casos constitucionales en que no se identifica una enfermedad causal.

DEDO EN PALILLO DE TAMBOR

TOPOGRAFA TORCICA

1: Lnea axilar anterior

2: Lnea medioclavicular

3: Lnea medioesternal

4: Lnea tercera costal

5: Lnea sexta costal

SC: rea supraclavicular

IC: rea infraclavicular

M: rea mamaria

H: Hipocondrio

INSPECCIN DE TRAX

Una respiracin rpida y superficial junto con la un movimiento paradjico del abdomen puede

alertar sobre el desarrollo de fracaso respiratorio

por fatiga muscular e indica asimismo la necesidad

de iniciar alguna forma de respiracin asistida.

Un derrame pleural, infeccin pulmonar o parlisis diafragmtica pueden originar una asimetra en los

movimientos con disminucin de la motilidad del

lado afecto.

PALPACIN DEL TRAX

Su principal objetivo es percibir las vibraciones vocales.

Estn aumentadas cuando el parnquima est consolidado y, por tanto, las transmite bien ya que

los slidos son mejores conductores que los gases.

En cambio estn disminuidas o abolidas si los bronquios estn obstruidos, el parnquima

atrofiado o si se interpone una masa aislante de

lquido o de aire entre el pulmn y la pared

torcica.

Resonancia o sonoridad normal: Es un ruido hueco, prolongado, de tonalidad baja y no musical.

Matidez o macidez: Es un ruido corto, de tonalidad ms alta que el anterior, que da la impresin de golpear sobre

un slido.

Submatidez: Ruido intermedio entre la sonoridad normal del parnquima aireado y la matidez de un slido.

Timpanismo: Es la exageracin del ruido anterior que adquiere un carcter musical. Patolgicamente, sobre un

neumotrax extenso.

PERCUSIN DEL TRAX

AUSCULTACIN DEL TRAX

Disminucin o abolicin del murmullo vesicular, que puede deberse a: El ruido bronquial no

llega al parnquima por estar obstruidos los bronquios.

Ocupacin del espacio alveolar.

Atrofia del parnquima.

Aire o lquido interpuesto entre el pulmn y la pared torcica.

Ruidos sobreaadidos:

Estertores continuos: roncus y sibilancias (indicadores de estenosis bronquial; son

preferentemente espiratorios ya

que los bronquios se estrechan

ms durante la espiracin). Se pueden asociar a espiracin

prolongada.

Estertores discontinuos: crepitantes (Teleinspitatorios finos en neumonas, tipo Velcro

en fibrosis pulmonar).


Soplos:

Soplo tubrico o bronquial: consolidacin pulmonar.

Soplo cavernoso o cavitario: cavidad pulmonar.

Soplo anfrico: parecido al cavernoso pero ms metlico; tpico del neumotrax a tensin con fstula broncopleural.

Soplo pleural: en la zona superior del derrame pleural (en la base del hemitrax habr silencio absoluto).


Alteraciones en la auscultacin de

la voz:

Debilitado o ausente: derrame pleural, neumotrax, atelectasias,

paquipleuritis.

Aumentada: se denomina broncofona y consiste en la

percepcin del habla ms

intensamente y con tonalidad

ms aguda, pero apenas

articulada. Se presenta en casos

de condensacin pulmonar

(neumona lobar,

bronconeumona, tumores

slidos).


Egofona o voz de cabra: sonido tembloroso con timbre nasal y

agudo. Se da en la parte alta del

derrame pleural.

Pectoriloquia: parece que la voz se produce superficialmente en el

sitio donde se ausculta y se

percibe perfectamente

articulada. Se observa en

consolidacin pulmonar y parte

alta de los derrames.

Pectoriloquia fona o susurrante: consiste en la percepcin clara

de la voz cuando el enfermo

habla en voz baja (normalmente

no se oye nada) y que es tpica

de la condensacin pulmonar.

32. La descripcin de la respiracin de un

paciente con inspiracin amplia profunda,

seguida por breve pausa y espiracin corta se

denomina:

a) Respiracin de Biot.

b) Respiracin de Cheyne-Stokes.

c) Respiracin boqueante.

d) Respiracin de Kussmaul.

e) Respiracin atxica.

33. Con respecto a los ruidos respiratorios

agregados marque VERDADERO(V) o FALSO

(F): ( ) Los estertores finos (crpitos) son audibles en espiracin

( ) Los sibilantes son primordialmente audibles en espiracin

( ) Los estertores gruesos (subcrpitos) pueden modificarse con

la tos

( ) Los roncantes se producen por obstruccin de bronquios de

pequeo calibre

a) VVFF

b) FVFV

c) FFVV

d) FFVF

e) FVVF

35. Si en un paciente las vibraciones vocales

estn aumentadas en la mitad superior del

hemitrax derecho y hay matidez en dicha

zona. Lo ms probable es que se trate de la

siguiente condicin:

a) Neumotrax.

b) Derrame pleural.

c) Tumor pulmonar.

d) Atelectasia del lbulo medio.

e) Condensacin del lbulo superior.

PATOLOGA PLEURAL

DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA

NEUMLOGO ASISTENTE SERVICIO DE NEUMOLOGA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE

MAYO - PACIFICOSALUD EPS CLNICA MAISON DE SANTE

MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGA Y LATINAMERICANA DEL TRAX

DOCENTE UNMSM USMP - UCSUR

2014

PATOLOGIA PLEURAL

Es la alteracin de la pleura en su estructura y funcin, especialmente

debido a acumulo de lquido, presencia

de aire, crecimiento de neoplasias, etc.

DERRAME PLEURAL

El DP se define, como la acumulacin

patolgica de lquido en el espacio pleural;

es el resultado de un desequilibrio entre la

formacin y la reabsorcin de lquido a este

nivel.

MECANISMOS RESPONSABLES DE LA ACUMULACIN DE LQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL

Aumento de las presiones hidrostticas.

Descenso de la presin onctica en la microcirculacin.

Descenso de la presin en el espacio pleural (o lo que es lo mismo, aumento de la presin negativa).

Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin por respuesta inflamatoria.

Deterioro del drenaje linftico.

Llegada de lquido desde el espacio peritoneal.

CAUSAS DE DERRAMES PLEURALES

Trasudado: ICC.

Estenosis mitral.

Sd. Nefrtico.

Obstruccin de la VCS.

Cirrosis.

Dilisis peritoneal.

Glomerulonefritis.

Hipoalbuminemias.

Hipotirodismo.

Sndrome de Meigs.

Exudado: Derrame paraneumnico o

metaneumnico. Empiema por grmenes comunes. TBC pleural. Tromboembolismo pulmonar. Post ciruga (Esplenectomia,

gastrectoma, trasplante cardio-pulmonar).

Pancreatitis. Perforacin de esfago. Metstasis pleurales o neoplasias

primarias de pleura. LES. AR. Uremia. Sndrome post IMA. Hemotrax, quilotrax.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Disnea.

Tos no productiva.

Expectoracin: sugiere afeccin parenquimatosa.

Dolor: es debido a inflamacin de la pleura parietal

inervada por ramas intercostales o el nervio frnico

Disminucin de las VV. Disminucin de la sonoridad la

percusin: ayuda a localizar el borde superior del derrame.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Soplo pleurtico en E.

Hay hipersensibilidad en base pulmonar si el paciente

est en posicin vertical.

Si la cantidad de lquido es menor de 150 ml esta

confinado en una comisura interlobular, es difcil

identificarlo

RADIOGRAFA DE TRAX CON DERRAME

PLEURAL IZQUIERDO

EFUSIN PLEURAL : VALORACIN

1. Factores de riesgo.

2. Manifestaciones clnicas.

3. Radiologa, Ecografa, Tomografa axial computarizada

o Helicoidal multicorte.

4. Toracocentesis.

5. PAP, Block cell, Biopsia pleural.

6. Estudios inmunolgicos, microbiolgicos.

7. Video toracoscopa.

8. Toracotoma.

VALORACIN DEL LQUIDO PLEURA CRITERIOS DE LIGHT

TRASUDADO EXUDADO

Aspecto Claro Claro, turbio o sanguinolento

Protenas:

Valor absoluto < 3.0 g/dl > 3.0 g/dl

Relacin lquido

pleural/suero

< 0.5

>0.5

Deshidrogenasa lctica:

Valor absoluto < 200 UI/L >200 UI/L

Relacin lquido

pleural/suero < 0.6 > 0.6

Glucosa > 60 mg/dl

Variable a menudo < 60

mg/dl

Leucocitos < 1000/ml > 1000/ml

PMN < 50% Generalmente > 50%

Hemates < 5000/ml Variable

MARCADORES BIOQUMICOS

PROTENAS: Clasificar a los derrames en exudados y trasudados.

DESHIDROGENASA LCTICA: Derrames paraneumnicos, Empiema, pleuresa reumtica, paragonimiasis pleural y linfomas.

GLUCOSA: Disminucin en artritis reumatoidea, empiema, derrame maligno, pleuresa tuberculosa, pleuritis lpica y ruptura esofgica.

pH: En la ruptura esofgica, empiema, Lupus, derrame maligno y tuberculosis.

AMILASA: Un cociente lquido/plasma> 1,0 sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste pancretico, ruptura esofgica, malignidad o ruptura de embarazo ectpico.

TRIGLICRIDOS: Quilotrax.

MARCADORES BIOQUMICOS

CREATININA: Urinotrax.

CIDO HIALURNICO: Su elevacin en lquido pleural por encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma.

FACTOR REUMATOIDEO: Pleuritis secundaria a artritis reumatoidea,

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: Son sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lpicos, respectivamente.

MARCADORES TUMORALES: El antgeno carcinoembrionario (CEA), de particular valor en el diagnstico de los adenocarcinomas

ADENOSINA DESAMINASA

(ADA): En pleuresas

tuberculosas.

LISOZIMA (MURAMIDASA): En

las pleuritis tuberculosas,

empiema y artritis reumatoidea.

Otras pruebas del L.P.

Cultivos: BK, Grmenes comunes, hongos.

Frotis de liquido pleural : GRAM, Z-N.

PAP y BLOCK-CELLS del L.P.

Biopsias pleurales: Estudio anatomo patolgico

y microbiolgico de la muestra.

Hoffman, M. Pleural Effusions. Annual Session ACP Philadelphia 2000.

Light, R. Update: Management of parapneumonic effusions.

Clin Pulm Med 2003;10:336-342

TIPOS DE EFUSIN PARANEUMONICA

TIPOS DE EFUSIN PARANEUMONICA

Hoffman, M. Pleural Effusions. Annual Session ACP Philadelphia 2000.

Light, R. Update: Management of parapneumonic effusions.

Clin Pulm Med 2003;10:336-342

ETIOLOGA DEL EMPIEMA

Derrame pleural paraneumnico en terapia intensiva: Empiema. E. Salgado Ypez Medicina intensiva, vol. 18 n 1- 2001

SPP - Estados evolutivos

Estado

Das:

I

Exudativo

0 4

II

Fibrinopurulento

2 21

III

Organizativo

ms de 21

HEMOTORAX POST- TRAUMA

TUBERCULOSIS PLEURAL

Lquido pleural amarillo citrino.

Exudado a predominio mononuclear

(Linfocitario).

ADA (adenosina desaminasa)>45 u/l.

Diagnstico: Biopsia pleural.

Solicitar cultivo BK de tejido pleural.

Foco de Ghon

TORACOCENTESIS

Neumotrax

Primario Espontneo

Secundario Traumtico

Hipertensivo

NEUMOTORAX A TENSION

MANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO

DOLOR TORACICO

FALTA DE AIRE

DIFICULTAD

RESPIRATORIA

TAQUICARDIA

HIPOTENSION

TRAQUEA DESVIADA

AUSENCIA DE M.V

DISTENCION DE

VENAS DEL CUELLO

CIANOSIS

EL DIAGNSTICO ES CLINICO - RADIOLOGICO

DESCOMPRESION

INMEDIATA

NEUMOTORAX

Presencia de aire en el espacio pleural.

Causas:

Espontneo o primario.

A tensin.

Secundarios: Ventilacin mecnica, traumtico,

asociado al SIDA, por consumo de drogas inhaladas,

iatrognicos, Ruptura de tubrculo subpleural,

enfisema pulmonar, asma, fibrosis pulmonar.

Causado generalmente por la ruptura de bullas subpleurales.

Se producen por lo general en varones de 20 aos. Las bullas o vesculas subpleurales pueden ser de

origen congnito o adquiridas.

Las bullas congnitas son los Blebs o burbujas de Miller.

Las bullas adquiridas, llamadas de Fischer-Wasels, son secuelas cicatrizales de procesos inflamatorios

padecidos en la primera infancia.

NEUMOTORAX ESPONTANEO

Michael H. Baumann, Charlie Strange, John E. Heffner, Richard

Light. Management of Spontaneous Pneumothorax :

Clculo tamao neumotrax

Tratamiento

NEP pequeo

Observacin 3-6 hrs

O2 10L/min

NEP grande

Estable

Aspiracin simple

Inestable

TDT

MASAS PLEURALES

Derrames localizados o tabicados.

Mesoteliomas.

Lipomas.

Empiema organizado.

Hematoma.

Quiste mesotelial.

Tumores neurales (Schwannoma, neurofibroma).

Timomas.

Placas pleurales (asbestosis).

Neoplasias metstasicas.

MESOTELIOMA MALIGNO

TORACOSCOPIA:TUMOR INTRAPLEURAL

METASTASIS PLEURALES

Pulmn.

Mama

Linfomas

Ovrio

Estmago

Testculos.

Desconocido (7%)

TRATAMIENTO DE LAS PATOLOGAS PLEURALES

Primero la causa bsica o de fondo.

Drenaje torcico: (Neumotrax, Hemotrax, derrame

pleurales masivos) Con aguja, con tubo torcico, con

sistemas de 3 cmaras, con vlvula de Hemlich, etc.

Pleurodesis : Tetraciclina, oxitetraciclina, talco

Derrames malignos.

Derivaciones pleuro peritoneales (vlvula de Denver).

Recordar

1. La causa ms frecuente de derrame pleural es la

insuficiencia cardiaca.

2. La causa ms frecuente de exudado es el derrame

pleural metaneumnico.

3. Si el derrame pleural metaneumnico tiene pH < 7.2 o

es un empiema, se debe colocar un tubo de drenaje.

Recordar

1. Exudado linfocitario con fiebre y ADA elevada, debe

sospecharse tuberculosis.

2. Neumotrax espontneo primario se produce por

bulas apicales subpleurales, afecta a varones

jvenes fumadores.

3. El neumotrax a tensin es indicacin de drenaje

urgente.

36. En relacin a la etiologa del derrame

pleural, son ciertos todos los enunciados,

EXCEPTO: a) La causa ms frecuente de derrame pleural es la

insuficiencia cardiaca.

b) El derrame paraneumnico es la causa ms frecuente de

exudado.

c) El derrame tuberculoso es una causa frecuente de

derrame pleural, sobretodo en mayores de 65 aos.

d) El derrame pleural producido por el mesotelioma est en

clara relacin con exposicin al asbesto.

e) El embolismo pulmonar puede producir derrame pleural.

38. El diagnostico bioqumico del empiema

pleural se realiza sobre la base de los

siguientes criterios, EXCEPTO: a) DHL menor de 1000 mg%

b) Glicemia menor de 40 mg%

c) pH menor de 7,20

d) Protenas mayor de 3 g%

e) Gran celularidad a predominio de polimorfonucleares

41. Paciente varn de 17 aos de edad previamente sano,

interrumpe su juego de futbol por presentar dolor en hemitrax

derecho y dificultad respiratoria. Es llevado a emergencia y al

examen se encuentra: plido, polipneico con cianosis perioral.

FC: 100 por minuto. T: 36,8 C, hipersonoridad y ausencia de

murmullo vesicular en hemitrax derecho. El diagnstico

probable es:

a) Hernia diafragmtica.

b) Enfisema localizado.

c) Neumotrax.

d) Neumona viral.

e) Atelectasia.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

INCAPACIDAD DEL APARATO

RESPIRATORIO PARA REALIZAR

EL INTERCAMBIO GASEOSO,

BIEN SEA PARA OXIGENAR O

PARA ELIMINAR EL EXCESO DEL

ANHIDRIDO CARBONICO

CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

CLASIF. FISIOPATOLOGICA

1)I.R.HIPOXEMICA, PARCIAL O TIPO I:

PaO2 < 60 mmHg

PCO2 NORMAL O DISMINUIDA

2)I.R.HIPERCAPNICA, GLOBAL O TIPO II

PaO2 < 60 mmHg

PCO2 > 50 mmHg


CLASIFICACION CLINICA

1. Insuficiencia respiratoria

aguda.

2. Insuficiencia respiratoria

crnica reagudizada.


CLASIFICACIN ETIOLOGICA

TIPO I: Desequilibrio V/Q. Shunt Intrapulmonar.

TIPO II: Disminucin de la Ventilacin Alveolar.

TIPO I Y II.

TIPO III: Perioperatoria.

TIPO IV: Hipoperfusin.

FISIOPATOLOGA IRA HIPOXICA

CORTOCIRCUITO:

Cortocircuito mayor del 30%

del Gasto Cardiaco al

pulmn.

DESEQUILIBRIO V/Q:

Obstruccin al flujo areo,

inflamacin intersticial y

obstruccin vascular.

BAJO OXIGENO INSPIRADO:

Grandes Alturas, inhalacin de

gases txicos.

HIPOVENTILACION:

La hipoxemia se debe a

aumento del CO2 que desplaza

el O2.

Corregir causas de

Hipoventilacin.

FISIOPATOLOGA IRA HIPOXICA

TRASTORNOS DE LA DIFUSIN:

Neumopatas Intersticiales.

Responde a Oxigenoterapia en estadios no avanzados.

BAJA OXIGENACION VENOSA MIXTA:

Anemia, Hipoxemia, GC inadecuado y mayor consumo

de oxgeno.

FISIOPATOLOGA IRA HIPERCAPNICA

MAYOR PRODUCCION

DE CO2:

Fiebre, Sepsis, Convulsiones y

Sobrecarga de Carbohidratos.

AUMENTO DEL ESPACIO

MUERTO:

Enfermedades Intrnsecas del

Pulmn y Trastornos de la Pared

Torcica asociados a anomalas

parenquimatosas. Aumenta el

gradiente A a de O2.

DISMINUCION DE LA

VENTILACION MINUTO:

Trastornos del Sistema

Nervioso Central,

Neuropatas Perifricas,

Anomalas de la Pared

Torcica y Obstruccin de

las Vas Respiratorias

Superiores. Se asocian con

Gradiente A-a O2 Normal.

ETIOLOGA ALTERACIONES CARDIOVASCULARES:

Edema agudo de pulmn, valvulopatas,

disfuncin ventricular izquierda, arritmias,

sobrecarga de volumen.

AFECCIN NEUROLGICA CENTRAL:

ACV, Traumatismo craneoenceflico y

medular cervical, intoxicacin de frmacos.

AFECCIN NEUROLGICA

PERIFRICA: Tetanos, S.Guillain Barre,

difteria, etc.

AFECCIN NEUROMUSCULAR:

Botulismo, Miastemia gravis, Miositis viral.

ALTERACIONES EN EL

POSTOPERATORIO: Reduccin de la

ventilacin tras ciruga torcica y abdominal.

BAJA PRESIN INSP. DE 02: Grandes

alturas, intoxicacin. por gases.

ALTERACIONES DE LAS

ESTRUCTURAS TORCICAS:

Traumatismo torcico. Neumotrax. Trax

inestable.

ALTERACIONES. DE LAS VAS AREAS

SUPERIORES.:

Epiglotitis, espasmo de glotis, cuerpo

extrao, Hemoptisis masiva.

ALTERACIONES VAS AREAS BAJAS Y

PARNQUIMA PULMONAR:

Asma, neumona, EPOC reagudizado,

enfisema, atelectasia, contusin pulmonar,

SDRA, Edema pulmonar, Tromboembolismo

pulmonar

CLINICA DE IRA HIPOXMICA

NEUROLOGICAS

INCOORDINACION

MOTORA

AGITACION

CONFUSION

ALTERACIONES DE LA

CONDUCTA

CONVULSIONES

PARADA

RESPIRATORIA

CARDIOVASCULARES

TAQUICARDIA, BRADICARDIA.

HIPERTENSION O HIPOTENSION ARTERIAL.

ARRITMIAS.

VASODILATACION CORONARIA Y CEREBRAL.

SHOCK.

RESPIRATORIAS

DISNEA.

TIRAJES.

OTRAS.

CIANOSIS.

CLINICA DE IRA HIPERCAPNICA

NEUROLGICAS

SOMNOLENCIA.

CONFUSIN.

CEFALEA.

FLAPPING.

COMA.

HTE

CARDIOVASCULARES

ARRITMIAS.

TAQUICARDIA.

VASODILATACION PERIFERICA.

DIAFORESIS.

HTP

SIGNOS DE GRAVEDAD DE IRA SIGNOS RESPIRATORIOS:

-TAQUIPNEA >40 rpm -ORTOPNEA

-CIANOSIS

-USO DE MUSCULATORIA ACCESORIA

SIGNOS NO RESPIRATORIOS: -OBNUBILACION -TAQUICARDIA > 130 lpm

-INESTABILIDAD HEMODINAMICA

OXIGENOTERAPIA.

CANULAS NASALES

MASCARAS CON SISTEMA VENTURI

MASCARAS DE RESERVORIO

VENTILACION NO INVASIVA (CPAP)

VENTILACION MECANICA INVASIVA

TIPO DE OXIGENO TERAPIA FLUJO (LPM) FIO2

BIGOTERA NASAL

1 24

2 28

3 32

4 36

5 40

6 44


MASCARA DE VENTURI

3 24

4 30

6 35

8 40

12 50


MASCARA DE RESERVORIO

CON RECIRCULACION

PARCIAL:

8 12 40 60%

SIN RECIRCULACIN

PARCIAL:

6 15 55 90%

TIPO DE OXIGENO TERAPIA

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.

VENTILACION MECANICA INVASIVA.

INDICACIONES DE V.M.I.

APNEA.

HIPOXEMIA GRAVE: PaO2

VIA AEREA ARTIFICIAL INTUBACION

OROTRAQUEAL

INTUBACION NASOTRAQUEAL

TRAQUEOSTOMIA

CUANDO: PROTEGER VIA AEREA DE

ASPIRACIONES

ADMINISTRAR FIO2 ELEVADA

VENTILACION MECANICA

MANEJO DE SECRECIONES

43. Qu definicin corresponde a Insuficiencia Respiratoria

Aguda?:

A. Incapacidad para proveer oxigeno

B. Incapacidad pulmonar para satisfacer las demandas

metablicas

del organismo

C. Incapacidad pulmonar para sostener el proceso aerbico

D. Incapacidad para pasaje de oxigeno a la sangre

E. Incapacidad para el intercambio gaseoso

44. Es causa de insuficiencia respiratoria:

a) Botulismo.

b) Sndrome de Guillain Barr.

c) Poliomielitis.

d) Crisis miastnica.

e) Todas ellas.

Neumona adquirida en la comunidad

La neumona adquirida en la

comunidad (NAC) es la

inflamacin aguda del

parnquima pulmonar producida

por microorganismos y

manifestada por signos de

infeccin sistmica y cambios

radiolgicos en pacientes que

no han sido hospitalizados

durante las ltimas 3 semanas.

Definicin

Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Neumona Adquirida en la Comunidad

Gua de Prctica Clnica, OPS, Per 2009

Enfermedad de inicio reciente (

Etiologas ms frecuentes de NAC

Tipo de paciente Etiologa

Ambulatorio

Hospitalizado (UCI)

Hospitalizado (no UCI)

Grmes atpicos - Mycoplasma pneumoniae

- Chlamydophila

pneumoniae

- Chlamydophila psittaci

- Coxiella burnetii

- Legionella pneumophila

Replicacin intracelular Difcil diagnstico al inicio

No sensibles a -lactmicos

Neumona atpica

Thorax 2009; 64; iii1-iii55

Enterobacterias y P. aeruginosa

Corticoterapia crnica

Enfermedad broncopulmonar de base

Alcoholismo

Antibioticoterapia frecuente

S. aureus

Brotes de influenza

Factores riesgo segn etiologa

Agente Caractersticas

Anaerobios Esputo ftido, enfermedad periodontal

M. pneumoniae Edad joven. Miringitis bulosa, encefalitis, ataxia,

mielitis, eritema multiforme, EN, crioaglutininas.

ATB previos.

C. burnetti Hepatitis, endocarditis

L. pneumophila Edad joven, fumadores, no comorbilidades.

Encefalitis, diarrean, hiponatremia, hematuria.

C. pneumoniae Eritema nodoso, dolor farngeo

Determinar severidad NAC

Detectar comorbilidades

Buscar agente etiolgico

Identificar complicaciones

Monitorizar progreso

Exmenes auxiliares


Todo paciente debe contar al

ingreso con los siguientes tests:

Oximetra de pulso [B]

Radiografa de trax [B]

Urea y electrolitos (evaluacin

severidad) [B]

PCR (> 100 mg/L) [B]

Hemograma (leucocitosis) [B]

Pruebas de funcin heptica [D]

Adicional al cuadro clnico, se

requiere la demostracin de un

infiltrado en la R(x) de trax, ya

sea con o sin aislamiento

microbiolgico.

Moderate Recommendation, Level III Evidence

Radiografa de trax

Pruebas microbiolgicas en NAC moderada a severa.

En NAC no severa, pruebas microbiolgicas segn factores

clnicos, epidemiolgicos y uso previo

de ATB.

Cuando hay evidencia del agente patgeno cambiar a cobertura ATB

especfica.

No etiologa determinada: 25 60%

Microbiologa


Cultivo esputo

Positividad: 40 50% (influenciada por ATB

previos).

Esputo: PMN > 25

cel/hpf.

Clulas epiteliales < 10

cel/hpf.

El uso de criterios

objetivos de medicin

pueden ser usados

para identificar

pacientes con NAC

candidatos a manejo

ambulatorio.

Strong Recommendation,

Level I Evidence

Hospitalizacin o no?

El principal criterio

para hospitalizar un

paciente con

Neumona es el

RIESGO DE

MUERTE

Ambulatorio

Hospitalizacin UCI

Primer Paso

Severidad

Infeccin

CU

RB

- 6

5

(20 mg/dl)

CURB 65 > 2 puntos

Manejo hospitalizado (piso medicina o UCI)

Moderate Recommendation, Level III Evidence

Hospitalizacin o no?

Riesgo de Mortalidad

Clase I Edad < 50 aos, no co-morbilidades, SV estables

Clase II Puntos < 70 (Ambulatorio)

Clase III Puntos 71 90 (Hospitalizacin)

Clase IV Puntos 91 130

Clase V Puntos > 130

ndice de severidad NAC

Shock sptico con necesidad de vasopresores.

Insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de VM.

Insuficiencia renal aguda.

Al menos 3 de los siguientes

FR > 30/min.

PO2FiO2 < 250.

Confusin.

PA < 90/60 mmHg.

Compromiso radiolgico multilobar.

Criterios de ingreso a UCI

Oxigenoterapia con monitoreo

SO2 Objetivo de SO2 9498%.

Monitoreo AGA en pacientes

con riesgo de hipercapnea en

oxigenoterapia.

Fluidoterapia .

Tcnicas de aclaramiento de

secreciones si esputo y

dificultad para expectorar.

Medidas generales


ATB segn agente etiolgico Susceptibilidad ATB

Antibioticoterapia

Erradicacin del organismo infectante con resolucin

clnica de la enfermedad

Pacientes ambulatorios

Amoxicilina 1 g VO cada 8 horas (neumococo resistente)

Alternativa: Macrlido (eritromicina, claritromicina, azitromicina o doxiciclina)

Grmenes atpicos macrlidos o doxiciclina

Pacientes hospitalizado con NAC no severa

Hospitalizados con buena tolerancia oral y estable hemodinmicamente Amoxicilina 1 g VO cada 8 horas, macrlido o doxiciclina.

Alternativa en intolerancia oral: Ampicilina, bencilpenicilina cefazolina EV.

Grmenes atpicos Macrlidos o quinolonas respiratorias

Neumona aspirativa Clindamicina o combinaciones betalactmicos con inhibidores de betalactamasa

Tratamiento



Pacientes hospitalizado con NAC severa

Cefalosporinas de 2da o 3era generacin asociadas a macrlido o quinolonas respiratorias

Alternativa: Quinolonas respiratorias

Para MRAS: Vancomicina o Linezolid.

Para Pseudomona Aeroginosa: Cobertura doble con

antipseudomonicos.

Tratamiento



Duracin mnima de tratamiento 5 das. Moderate Recommendation, Level I Evidence

Afebril por 48 a 72 horas.

No ms de un signo de inestabilidad clnica.

Moderate Recommendation, Level II Evidence

Duracin tratamiento

Debe cambiarse el tratamiento de EV a VO:

Estabilidad hemodinmica Mejora clnica Tolerancia VO

Strong Recommendation, Level II Evidence

Cambio de EV a VO

Vacuna contra influenza Cardiopata crnica, EPOC, IRC,

cirrosis heptica, DM, > 60 aos, trabajadores de salud, PVVS y

otra inmunosupresin

Vacuna contra neumococo Asplnicos, IRC, EPOC,

cardiopata crnica, DM, OH, enfermedad heptica crnica,

VIH/SIDA.

Prevencin



47. Los patgenos comunes en el neumona

comunitaria son, EXCEPTO:

a) Streptococcos pneumoniae.

b) Enterobacterias.

c) Mycoplasma pneumoniae.

d) Chlamydia pneumoniae.

e) Virus respiratorios.

49. La neumona atpica primaria tiene como

agente causal:

a) Diplococo pneumoniae.

b) Mycoplasma pneumoniae.

c) Legionella pneumoniae.

d) Haemophilus influenzae.

e) Ninguna de las anteriores.

51. En un anciano con neumona adquirida en

la comunidad NO es frecuente la presentacin

de:

a) Dolor torcico.

b) Fiebre.

c) Respiracin superficial.

d) Signos de condensacin.

e) Tos productiva.

Neumona intrahospitalaria

Neumona nosocomial (NN): Proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso

hospitalario, y que se desarrolla tras ms de 48 h de haber

ingresado en el hospital.

NN de inicio precoz: NN que ocurren en las primeras 120 h de estancia hospitalaria.

NN de inicio tardo: NN que aparecen posterior a las 120 h de estancia hospitalaria.

Neumona asociada al ventilador (NAV): NN que inciden en pacientes con va area artificial, que llegan a representar

ms del 80% de las neumonas adquiridas en la unidad de

cuidados intensivos (UCI).

Definiciones

Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520

Multifactorial, aunque el mecanismo ms frecuente consiste en la aspiracin de microorganismos que colonizan la

orofaringe o el tracto gastrointestinal superior.

En individuos hospitalizados:

Organismos patgenos Funcin inmune deprimida Supresin de la deglucin y del reflejo tusgeno Aclaramiento debilitado del sistema mucociliar del tracto

respiratorio

Comorbilidades y desnutricin El mecanismo patognico en pacientes con TET es la formacin

de una biocapa bacteriana (Biofilm)

Patogenia


Factores de riesgo


Grmenes ms comunes en la NIH

Grmenes %

Pseudomonas aeruginosa 15 - 20 Enterobacter sp 10 - 12

Escherichia coli 6 - 7

Klebsiella sp 7 - 8

Proteus sp 3 - 4

Serratia marcescens 4 - 5

Staphylococcus aureus 10 - 20

Streptococcus pneumoniae 3 - 8

Infiltrado radiolgico de nueva aparicin + secreciones

purulentas + fiebre, hipoxemia o leucocitosis

Diagnstico


DIAGNSTICO

EVALUACION CLINICA SOLA.

EVALUACION CLINICA ASOCIADO A CULTIVOS

CUALITATIVOS.

EVALUACION CLINICA ASOCIADO A CULTIVOS

CUANTITATIVOS:

De muestras no obtenidas por BFC

De muestras obtenidas por BFC

Medidas Generales

Inicio de un tratamiento antibitico emprico apropiado inicialmente

Con el fin de implementar un tratamiento emprico apropiado, es de vital importancia conocer la microbiologa propia del

hospital y de cada unidad de hospitalizacin y seguir las

recomendaciones de las guas de tratamiento que han sido

elaboradas por las sociedades cientficas en este campo.

Tratamiento


Estratificacin de los

pacientes y

recomendaciones para el

tratamiento emprico

El tipo de antibiticos que se

suministrar depende de:

NN temprana (

Estratificacin de los pacientes y recomendaciones

para el tratamiento emprico

Duracin del tratamiento antibitico en NN tempranas entre 7 y 10 das

Duracin del tratamiento antibitico en NN tardas hasta 21 das en pacientes infectados con algunas bacterias

multirresistentes como P. aeruginosa y A. baumanii.

Tratamiento


Tratamiento


TEST

55.Cules de los siguientes grmenes son los

ms frecuentes causantes de neumona

intrahospitalaria, en la unidad de cuidados

intensivos?:

a) Mycoplasma pneumoniae, estafilococo aureus

b) Estafilococo aureus, Pseudomonas aeuriginosa

c) Neumococo, Pseudomonas aeuriginosa

d) Neumococo, estafilococo aureus

e) Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeuriginosa

TEST

56. Qu factor ensombrece el pronstico en un

paciente con neumona intrahospitalaria?:

a) Enfermedad pulmonar obstructiva previa

b) Alcoholismo

c) Inmunosupresin

d) Edad avanzada

e) Todas las anteriores.

TEST

57. Ante una neumona intrahospitalaria por

Pseudomonas. Cul es la terapia antibitica a

usar mientras se espera el resultado de cultivo y

antibiograma?

a) Ciprofloxacina y cefuroxima.

b) Amikacina y Cefazolina.

c) Penicilina y azitromicina.

d) Ceftazidima y Amikacina.

e) Ceftriaxona y cefuroxima.

ABSCESO PULMONAR

ABSCESO PULMONAR

El absceso de pulmn es una infeccin

pulmonar supurada que provoca la

destruccin del parnquima pulmonar hasta

producir una o ms cavidades mayores de 2

centmetros, habitualmente con un nivel

hidroareo.

El absceso pulmonar y la neumona

necrotizante, son manifestaciones de un

mismo proceso patognico

PATOGENIA Los abscesos pulmonares pueden formarse mediante

los siguientes mecanismos:

1. Diseminacin broncognica.

2. Diseminacin Hematgena.

3. Neumona necrotizante especfica.

4. Complicacin de un traumatismo pulmonar.

5. Extensin directa de una infeccin extraparenquimatosa

6. Procesos granulomatosos.

7. Isquemia tisular.

ABSCESO PULMONAR

FACTORES DE RIESGO:

Broncoaspiracin: por alteracin de la conciencia, generalmente asociada al alcoholismo, accidentes cerebrovasculares, drogadiccin, anestesia general, desrdenes convulsivos, coma diabtico, shock y otras enfermedades severas.

Neoplasias de las vas areas superiores o esfago.

Instrumentacin.

Alteracin del reflejo gltico.

Alteracin de la deglucin o funcin orofarngea.

Cuerpos extraos, drogas que alteran el PH gstrico.

Enfermedades periodontales.

Focos spticos extrapulmonares: drmicos, plvicos, intestinales.

Inmunosupresin.

ABSCESO PULMONAR

ETIOLOGA:

Estafilococo Aureus (comn en embolia sptica o

diseminacin hematgena).

Gram (-) como Klebsiella Pneumoniae, Pseudomona

Aeruginosa, E. Coli, Nocardia.

Anaerobios, tanto Gram positivos como

Peptoestreptococos o Gram negativos como Prevotella,

Fusobacterias y Bacteroides Fragilis.

Neumococo es una causa rara de absceso pulmonar.

Otros microorganismos se incluyen Amebiasis,

micobacterias y hongos.

ABSCESO PULMONAR

Manifestaciones Clnicas

Inicio sbito.

Fiebre alta.

Dolor torcico.

Malestar general. Expectoracin purulenta de olor ptrido.

A veces hemoptisis en pequeas cantidades.

Signos de condensacin pulmonar: con disminucin del murmullo vesicular, crepitantes y matidez a la percusin de la zona afectada.

Es frecuente auscultar un soplo anfrico o pleurtico si hay compromiso pleural.

ABSCESO PULMONAR

Diagnstico:

Evaluacin de los factores de riesgo.

Manifestaciones clnicas.

Imagenologa de trax: Radiografa de trax y TAC.

La radiografa de trax: Cavidad con nivel

hidroareo en una localizacin caracterstica; suele

ser el segmento posterior del lbulo superior, el

superior del lbulo inferior o el posterobasal, siendo

ms frecuente en el pulmn derecho.

ABSCESO PULMONAR

Diagnstico:

Es recomendable que la muestra sea diferente al esputo para el diagnstico bacteriolgico.

Las muestras obtenidas por broncofibroscopia son ms tiles si el mtodo empleado es cepillado protegido con cultivo cuantitativo mayor a 103 UFC, lo cual representa un valor entre 105 106 UFC/ml de secrecin del tracto respiratorio inferior.

Otra metodologa para obtener material para cultivo es la puncin aspirativa transtorcica percutnea guiada por TAC.

Los hemocultivos , baciloscopias, examen en fresco, deben ser considerados.

ABSCESO PULMONAR

TRATAMIENTO

Drenaje postural.

Drenaje endoscpico, intervencionista o quirrgico.

Administracin de antibiticos de amplio espectro por

mnimo 04 a 06 semanas: Amino penicilinas con inhibidores

de BL, cefalosporinas, Clindamicina, Metronidazol.

En el caso de S. Aureus MR (MRSA): Vancomicina o

Linezolid.

Para P. Aeruginosa: Cobertura doble antipseudomonica.

Tratamiento quirrgico: indicado en pacientes con

abscesos con pared engrosada que persiste la infeccin y

expectoracin purulenta. La operacin debe limitarse a

reseccin del tejido comprometido.

ABSCESO PULMONAR

61. La causa ms frecuente de absceso

pulmonar:

a) Material infectado aspirado.

b) Neumona bacteriana.

c) Infarto pulmonar.

d) Carcinoma metastsico.

e) Quiste infectado.

63. Puede ser un tratamiento efectivo

ante un absceso pulmonar, excepto:

a) Ceftriaxona +clindamicina

b) Piperacilina/tazobactam

c) Ceftriaxona + metronidazol

d) Moxifl oxacino + clindamicina

e) Ampicilina + Gentamicina

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GRACIAS

clase 02 cto rm 2015. dr casanova

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