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RESUMEN

Un diente tratado endodónticamente con alteraciones intrínsecas de color requiere un tratamiento estético que le devuelva las características cromáticas similares a la de sus aledaños, sobre todo si es del segmento antero-superior. Es la intención de este reporte de caso mostrar una terapéutica exitosa basada en el uso del peróxido de carbamida en una técnica de “walking bleach” como una alternativa conservadora de tratamiento, respetando la biología del diente sometido a una endodoncia. Se hace referencia a un protocolo de reciente manejo, donde se toman las siguientes consideraciones: 1) la historia y características de la decoloración, 2) la evolución y características del tratamiento endodóntico y restaurador, 3) las características clínicas del diente no vital a tratar, 4) las características de formulación química del agente a emplear.

Palabras clave: peróxido de carbamida, clareamiento dental Interno, protocolo clínico, clareamiento en no vitales

Reporte de Casos Clínicos

Blanqueamiento dental con el uso de peróxido de carbamida y técnica “Walking Bleach”

Rony Christian Hidalgo Lostaunau *

Tooth whitening with the use of carbamide peroxide and the “walking bleach” technique.

* Cirujano Dentista - UPCH Maestro en Investigación y Docencia en Estomatología - UNFV Diplomado en Educación - UPRP Docente del Centro de Investigación Médico Odontológica del COL.

ABSTRACT

Endodontically treated tooth with intrinsic color alterations, requires an esthetic treatment that gives similar chromatic features than other teeth. The intention of this report is to show a successful therapy based in the use of Carbamide peroxide in a technique of walking bleach like a conservative choose of treatment, respecting the tooth’s biology submitted to a endondontic treatment. It is referring to a recent-handling protocol, where it’s taken the following considerations: 1) The history and characteristics of discolorations; 2) The evolution and features of endodontics and restorative treatment; 3) Clinic characteristics of non-vital tooth to treat; 4) Characteristics of chemical formulations of the bleaching agent.

Keywords: carbamide peroxide, internal bleaching, clinical protocol, nonvital bleaching, walking bleach

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INTRODUCCIÓN

El clareamiento dental es una alternativa terapéutica conservadora y relativamente no invasiva para solucionar las alteraciones de color de los dientes no vitales tratados endodónticamente. El clareamiento interno puede llevarse a cabo por medio de la técnica de “walking bleach”.2,19,52,55,56

A pesar que se han identificado diversas etiologías para las alteraciones del color dental, 2,11,19,23,32,51 y las alteraciones del color dental puede presentase en diversos grados o tonalidades, en dientes jóvenes o viejos, en dientes con poca o abundante dentina remanente, en dientes con restauraciones proximales o sin ellas, el agente clareador utilizado para resolverlas parece haber sido siempre el mismo, desde fines del siglo XIX se preconizó el uso de peróxido de hidrógeno al 30% ó 35% y hasta nuestros días se ha consolidado como la sustancia más importante y eficiente para solucionar las ACD en vitales y no vitales. 3,53,54 Adicionalmente, en dientes no vitales se probaron diversas maneras o técnicas para aplicar el agente clareador, al hacerlo reaccionar violentamente sometiéndolo a calor o energía lumínica,30,49 o simplemente dejándolo en el espacio cameral repitiendo el procedimiento cuantas veces sea necesario.39 Los resultados positivos de estas técnicas hicieron que las perspectivas de solución frente a estos casos se generalizaran, es decir, a pesar de que las alteraciones de color dental se presentasen en dientes jóvenes, en dientes tratados previamente con ácidos o quelantes, en dientes con oscurecimientos por componentes sanguíneos, por caries o por materiales de restauración u obturación endodóntica, el agente a usar siempre era a la misma concentración y probablemente siempre con la misma técnica con la que el operador se sentía empíricamente cómodo y los resultados clareadores alentaban su uso.

Es un hecho que el uso del el peróxido de hidrógeno a elevadas concentraciones en la actualidad está entrando en desuso, por razones como: meticulosidad en el manejo,18,29

disminución de la resistencia dental, 35,40,42 recidiva a la discolororación,13,30 permeabilidad dentinaria a bacterias y sus toxinas, 26 y fundamentalmente debido al riesgo de la reabsorción cérvico radicular externa.25,38

La Asociación Dental Americana (ADA) en 1994 introduce una guía de aceptación de productos para la higiene oral que contienen peróxido de carbamida, pero es en 1998 que introduce al peróxido de carbamida dentro de la guía de aceptación de productos usados como sistemas de

clareamiento dental extracoronal, donde además clasifica a las sustancias clareadoras que involucran concentraciones mayores al 10% de peróxido de carbamida como de Tipo II, indicando directamente que no existen datos sustanciales acerca de su seguridad y eficacia1. Aun así su uso ha proliferado en los países donde se llevan a cabo clareamientos dentales.

La efectividad del peróxido de carbamida al 10% ha sido probada en gran cantidad de estudios como agente clareador para el tratamiento de dientes vitales con coloraciones intrínsecas y extrínsecas4,14,15,18,24,27,33,48 y en la actualidad se presenta como una alternativa viable para el tratamiento de coloraciones internas de dientes desvitalizados. 6,7,36,40,50

En 1993, Rotstein, Mor & Friedman43 en la Universidad hebrea de Hadassah (Israel), con el propósito de comparar in vitro la eficacia del clareamiento interno con peróxido de hidrógeno al 3%, peróxido de hidrógeno al 30% mezclado con perborato de sodio o con agua; desarrollaron un experimento en 44 premolares intactos que fueron previamente oscurecidos con componentes sanguíneos por 18 días, divididos en grupos fueron sometidos a clareamiento interno con una de las tres sustancias antes mencionadas, al cabo de un año el 6,8% tuvo regresión de color, no hallando diferencias significativas entre los tres agentes usados respecto a su eficacia.

En 1998, Vachon, Vanek & Friedman 50 desarrollaron un estudio in vitro en la Universidad de Toronto (Canadá). Buscaron evaluar la eficacia del peróxido de carbamida al 10% para el clareamiento interno de dientes coloreados por componentes sanguíneos. Treintaiocho (38) coronas de dientes extraídos, fueron coloreadas internamente con eritrocitos y luego clareadas en tres tiempos durante 14 días usando peróxido de carbamida al 10% o una mezcla de peróxido de hidrógeno al 30% y perborato de sodio; las cámaras pulpares fueron subsecuentemente rellenadas y las coronas almacenadas por 3 meses. Los matices de las coronas fueron medidos usando reflectancia espectroscópica antes de y a distintos tiempos después del clareamiento; finalmente, determinan que el peróxido de carbamida al 10% puede ser utilizado clínicamente para el clareamiento interno de dientes no vitales.

También en 1998, Carrillo, Arredondo & Haywood,6 en la School of Dentistry of Georgia (E.E.U.U.) intentando demostrar la efectividad del peróxido de carbamida al 10% para el clareamiento simultáneo de dientes vitales y no vitales oscurecidos. Trabajaron con 10 pacientes que tenían

Blanqueamiento dental con el uso de peróxido

de carbamida y técnica “Walking Bleach”

Dr. Rony Christian Hidalgo Lostaunau

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un incisivo tratado endodónticamente y oscurecido, quienes usaron el método de “walking bleaching modificado”, el agente clareador era introducido diariamente en la cámara pulpar del diente no vital (es decir, exponían al contacto del agente por dentro y por fuera con el método “in home”) por un máximo de 18 noches; hallaron que el tiempo necesario para el clareamiento de estos dientes era proporcional a los años que tenían de oscurecidos, resaltando que el peróxido de carbamida al 10% puede ser usado efectivamente para el clareamiento interno de dientes no vitales.

La eficacia de los agentes de clareamiento dental interno está definida en su capacidad para clarear al diente independientemente de su composición y concentración,6,7,16,31,33,43,50 sin embargo no sólo es importante la eficacia de estos agentes, sino sobre ésta, es más relevante la seguridad a largo plazo de las piezas a tratar.18,42

El peróxido de hidrogeno a concentraciones entre el 3% y el 30% es actualmente recomendado para efectuar tratamiento de clareamiento dental interno,= sin embargo, la meticulosidad en su manejo respecto a la mezcla, consistencia o transporte al espacio de la cámara pulpar,12,18 su pH ácido,11,17,52 sus posibilidades de difusibilidad y filtración marginal a través de la barrera cervical interna debido a su tamaño molecular, 8,10,20,21 nos hacen pensar en

otra alternativa; así el peróxido de carbamida al 10% es viable para el manejo de las alteraciones del color dental en dientes no vitales por las razones que a continuación consideramos: pH cercano a la neutralidad que no afecta el equilibrio iónico del sustrato dentinario 40 y a su vez es capaz de neutralizarse si inicialmente se tornase ácido,32,33 su liberación sostenida de peróxido de hidrógeno,36 estado en gel que facilita notablemente su manipulación y transporte23 al espacio de la cámara pulpar y su difusibilidad atenuada no sólamente a través de esmalte y dentina,8 sino también a través de materiales restauradores que podrían estar presentes.19,20 Estas ventajas son suficientemente importantes para considerar el peróxido de carbamida por si mismo como el agente de clareamiento interno más promisorio para resolver las alteraciones de color dental de dientes tratados endodónticamente; de ahí que su uso racional ha de ser propuesto de acuerdo a: 1) la historia y características de la decoloración, 2) la evolución y características del tratamiento endodóntico y restaurador, 3) las características clínicas del diente no vital a tratar, 4) las características de formulación química del agente a emplear.28 Conjugando estas llaves para el clareamiento dental, empleando el protocolo tipo descrito en la Tabla 1, podemos llegar a resultados sumamente favorables, sobre todo respecto a su eficacia a largo plazo y a la seguridad del diente sometido a esta terapéutica.

PROTOCOLOTratamiento: ACD Intrinsecas Adquiridas Post - Eruptivas

Edad dentaria Joven Adulto Joven

Adulto Joven Adulto Adulto

T discoloración* 1 - 5 años 6 - 10 años > 10 años

Oscurecimiento Saturado - Naranja Marrón Negruzco

Remate dental** Trasluce la gingiva No trasluce la gingiva No trasluce la gingiva

Restauracionessin restauraciones

Con: Proximidad gingival

sin restauraciones Con: Proximidad

bucal

sin restauraciones Con: Proximidad

bucal

Trauma Factor etiológico Sin trauma Sin trauma

Ortodoncia Con tratamiento Sin tratamiento Sin tratamiento

AGENTE CLAREADOR PC = 10 - 20 %PC 20 - 35 % PC 35%

H.O. 6 - 12 %▲ H.O. 16 - 35 %▲

Tabla 1. Manejo de los agentes clareadores para el tratamiento de dientes no vitales con Peróxido de Carbamida. ( Propuesto en el Congresso Internacional da ABO Foz de Iguazú - 2003 , bajo el título de: “CLAREAMIENTO INTERNO CON PERÓXIDO DE CARBAMIDA: TÉCNICA SEGURA Y EFICAZ”. Ministrante





REPORTE DE CASO

Una paciente de 34 años de edad fue recibida en la consulta buscando un tratamiento estético conservador. La paciente manifestaba odontalgia moderada y espontánea en el sector antero superior derecho, que se acentuaba en horas de la noche. Se automedicó con analgésicos que no apaciguaron la molestia completamente, no

Fig. 1. Condición clínica inicial de la alteración del color den-tal de la pieza 12, la paciente de 34 años refiere que se pre-sentó oscurecimiento paulatino del diente, diagnosticamos por motivos de necrosis pulpar luego del tratamiento de una lesión cariosa proximal (M), asintomático hasta la fecha, sin historia de trauma ni tratamiento ortodóntico previo. Efec-tuamos el tratamiento de conductos y restauramos los dien-tes aledaños con resinas compuestas. En este caso en particu-lar se decidió restaurar la pieza 12 (según el color de la pieza 22 en buen estado y las aledañas recientemente restauradas) antes de efectuar el clareamiento interno

El examen clínico (percusión vertical, test térmicos de vitalidad y oscurecimiento) y radiográfico (ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y radiolucidez apical) nos llevaron al diagnóstico endodóntico de necrosis pulpar por restauración plástica con caries recidivante en contacto con un cuerno pulpar y al diagnóstico estético de alteración del color dental por descomposición de productos sanguíneos y descomposición de la matriz orgánica del producto restaurador y contaminación bacteriana.

El tratamiento a seguir fue explicado claramente a la paciente. Se le medicó con amoxicilina 500mg (Velamox®) cada 8 horas por 1 semana. A los 3 días luego de la profilaxia dental, se realizó la elección del color de los dientes aledaños (11, 21, 22), se controló la oclusión y se procedió a anestesiar la zona comprendida entre los dientes 22 y 13. Se procedió, bajo aislamiento absoluto, a restaurar con resina compuesta de nanotecnología (Filteck Supreme®) las piezas 21(M), 11(M/D) y 12(M); aunque sabemos

que las restauraciones de los dientes que serán sometidos a clareamientos deben efectuarse posteriormente al clareamiento ya que una vez finalizado el mismo tendremos la noción precisa del color que debíamos emplear, en este caso en particular, se presentó la oportunidad de restaurarlo a la vez que se procedía a llevar a cabo la reapertura cameral por las siguientes razones: 1) La restauración era mesial y 1/3 de la cara vestibuloproximal de la pieza, lo cual podría poner en riesgo la encía papilar entre 12 y 11, por filtración de subproductos del agente clareador a través de la unión deteriorada diente - restauración.20,24,37 2) El color base, al cual deseábamos llegar ya estaba presente visualmente en boca, al compararlo con la pieza contralateral (22) y la proximal (11) y notábamos a la vez, que el oscurecimiento de la pieza 12 podría considerarse como leve – moderado, según el protocolo empleado. 3) Las restauraciones luego del clareamiento dental han sido en gran parte responsables por la recidiva a la decoloración, ya que han permitido la filtración de moléculas orgánicas que han vuelto a

presentaba historia previa de trauma dentoalveolar en la zona ni tratamiento ortodóntico. Aproximadamente 3 años antes,le habían restaurado el incisivo lateral que presentaba una lesión cariosa profunda, desde entonces a la fecha ella ha percibido un oscurecimiento progresivo de las restauraciones y del mismo diente que ahora manifestaba dolor, el cual apreciaba con mayor intensidad de oscurecimiento a nivel gingival (Fig. 1).




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Fig. 2. Posteriormente procedemos a aplicar ionómero vítreo de manera que construyamos la barrera cervical interna , que tiene una forma de rampa (en sentido vestíbulo-palatino) y de silla de montar (es sentido mesio-distal), esto para cubrir la mayoría de túbulos dentinarios que pudiesen comunicar el espa-cio de la cámara pulpar con la región cervical externa (cemento, periodonto y creta alveolar). Se debe comprobar el adecuado diseño de esta barrera ya que es un factor primordial en la prevención de la Reabsorción Cervico Radicular Externa.

Antes de colocar la barrera se acondicionó y limpió la superficie dentinaria con ácido poliacrílico al 35%, Ketac Conditioner® por 15 segundos, se lavó y se eliminaron los excesos de humedad para luego colocar la barrera de ionómero vítreo convencional, Ketac Molar® de manera que de primera intención quedase con la forma deseada. Se consideró la profundidad de la cavidad cameral necesaria para colocar el agente clareador, teniendo como criterio fundamental, los niveles de los márgenes gingivales

invadir paulatinamente los túbulos dentinarios, donde el agente adhesivo no consiguió un sellado o polimerización adecuado, debido a la presencia de oxígeno liberado por los agentes clareadores. Este concepto ha incidido directamente en el momento de la restauración final post clareamiento dental, como un momento clínico importante para reducir al mínimo la microfiltración.8,47

Retirada toda la dentina cariada y obtenida una restauración inicial bastante aproximada en forma y color a la aledaña y contralateral, se procedió al tratamiento de conductos según el procedimiento endodóntico, logrando una exéresis total de los restos pulpares, una preparación biomecánica manual con abundante irrigación de una solución de hipoclorito de sodio al 1,25% y peróxido de hidrógeno a 10 volúmenes, concluyendo en una conometría a cono

60 (Maillefer, Switzerland). Luego de 5 días, en una segunda cita se comprobó la ausencia total de signos y síntomas, bajo aislamiento absoluto se procedió a obturar con Endobalsam®5,45 y condensación lateral de conos de gutapercha hasta 2mm debajo de la unión cemento adamantina, se limpió bien el espacio de la cámara pulpar, se rellenó con una torunda de algodón y se selló la apertura palatina con cemento provisional sin eugenol, Fermin®. Luego de 1 semana se procedió a retirar la obturación temporal, la torunda y se preparó la zona donde se colocará la barrera cervical interna. Se realizó el desgaste necesario del material de obturación con una fresa de 8 láminas de corte, se atacó y luego se midió con una sonda periodontal la profundidad de la preparación para colocar la barrera (Fig. 2).

vestibular, proximal y palatino, según esto la barrera quedó en el aspecto vestibular 0,5 – 1mm apicalmente y fue de un grosor de 3mm en vestibular y 4mm aproximadamente en palatino y proximal.

Fraguado el Ionómero, se esperó 10 minutos antes de colocar el agente clareador a base de peróxido de carbamida al 10%, Opalescence® al 10% en el espacio creado, se cubrió con una torundilla de algodón y luego fue sellada la cámara con ionómero vítreo convencional. La decisión de





Fig. 3. Aplicamos peróxido de carbamida al 10% en tres oportunidades cada 3 – 7 días, luego neutralizamos el espacio de la cámara CaOH en solución pastosa o Catalasa por 2 semanas (la sellamos igualmente con ionómero).Finalmente restauramos con ionómero Tipo II, el espacio de la cámara, acondicionando previamente la dentina con ácido poliacrílico y el esmalte del margen cavo con ácido ortofosfórico por 15 seg.Fraguado el inómero yuxtaponemos el agente resinoso de enlace (adhesi-vo) y lo extendemos al margen cavo del esmalte y finalmente restauramos por incrementos con resina compuesta microhíbrida.

usar dicho agente clareador estuvo basada en los criterios ya mencionados y resumidos en la Tabla 1. A la semana siguiente se retiró el cemento del orificio de la apertura, se retiró el algodón y se lavó profusamente el espacio de la cámara, primero con abundante agua y luego con 10ml de una solución de hipoclorito de sodio al 3%, finalmente se lavó nuevamente con agua, se secó la cavidad con algodón y se repitió el procedimiento de colocación del agente clareador dos veces más luego de 5 días sucesivamente.

Se verificó la oclusión cada vez que fue sellado temporalmente el orificio de la apertura, para evitar se desprendiese el cemento y se dieron al paciente indicaciones respecto al consumo de alimentos por dicha zona, que puedan desprender inadvertidamente el cemento temporal. También se enfatizó que evitase el consumo de bebidas coloreadas, especialmente bebidas carbonatadas oscuras, jugos de frutas o verduras, café, chocolate, sillao o vino tinto, durante el tratamiento de clareamiento interno y dos semanas posterior al mismo. Los resultados estéticos post-clareamiento y post- restauración (dos semanas después de finalizado el clareamiento) se aprecian en la Fig. 3.




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Dirección para correspondencia:Rony Hidalgo Lostaunau Alameda Del Crepúsculo, 195 - Urb. La Alborada - Lima 33+55-1-2718942 - [email protected]




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