clareamento de dente desvitalizado

8/18/2019 Clareamento de Dente Desvitalizado

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Revista APCD de Estética 2014;02(4):452-65452

Zílio L; Palo RM; Netto CM; Wilhelmsen NW; Sebrão CCN

Autor para correspondência:XXX

XXX

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453Revista APCD de Estética 2014;02(4):452-65

Relato de caso clínico

Non-vital tooth whitening - case report

Leandra Zílioa

•

Renato Miotto Palob

•

Cacio Moura Nettoc

•

Niels Willo Wilhelmsend

Catia Cilene Nass Sebrãoe

A estética do sorriso tem ganhado forçadentro das alternativas para a beleza.

Aliado as constantes tendências para se obter sorrisos maisclaros e brancos, o clareamento dentário evolui para uma

alternativa viável e mais correta. No mercado atual, existemdiversas propostas de matérias e técnicas, deixando para oclínico a decisão e o conhecimento para escolher o materiale a técnica a ser empregada. Neste relato de caso, um pa-ciente do sexo feminino de 48 anos procurou atendimentocom queixa de ter um elemento dentário escurecido há 13anos, e que o mesmo impactava em sua aparência. Utilizou--se gel clareador a base de peróxido de hidrogênio a 35%com a técnica “walking bleach” por 3 dias. A aplicação foi

repetida por 4 vezes e assim obteve-se o resultado estéticodesejado, igualando a cor aos dentes vizinhos. Podemosconcluir que o clareamento de dentes desvitalizados mostraser uma excelente alternativa quando se associa a corretaescolha do material a correta técnica de aplicação.

Descritores: Clareamento interno, endodontia.

The aesthetics of the smile has gai-ned strength within the alternatives

to beauty. Following the tendencies to lighter and whitersmile, teeth whitening represent a viable and assertive al-

ternative. In the current market, there are several optionsregarding to techniques and materials, leaving to the cli-nicians the decision and knowledge for choosing the ma-terial and selecting the technique to be employed. In thiscase report, female patient 48 years came to us complai-ning of having a tooth darkened from 13 years, and thatit was impacting on her appearance. Hydrogen peroxide35% whitening gel was used under the “walking bleach te-chnique” for 3 days. The application was repeated 4 times

and thus obtained the desired aesthetic result, matchingthe color of the adjacent teeth. We can conclude that thedevitalized teeth whitening prove an excellent alternativewhen combining the correct choice of material to the cor-rect application technique.

Descriptors: Internal bleaching, endodontics.

RESUMO ABSTRACT

Clareamento de dente

desvitalizado - relato de caso

A - UNOESC - Universidade do Oeste de Santa Catarina, Joaçaba, SC, BrasilB - DDS, MsC, PhD UNESP - Universidade Estadual Paulista, São José dos Campos, SP, Brasil

C - DDS, MsC, PhD, (Universidade Paulista - UNIP, São Paulo, SP, BrasilD - Thum Instituto de Pesquisas e Biopesquisas, Joinville, SC, BrasilE - Thum Instituto de Pesquisas e Biopesquisas, Joinville, SC, Brasil


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INTRODUÇÃONos dias atuais, a busca pelo sorriso esteticamente per-

feito esta cada dia mais evidente nos consultórios odonto-

lógicos. Cada vez mais os pacientes procuram tratamentospara deixar seus dentes mais bonitos, ligado a isso vem àbusca pelo clareamento dental.

O clareamento dental pode ser realizado em dentes vi-tais e não vitais. Nos dentes vitais, pode ser realizado o cla-reamento caseiro, o clareamento de consultório e a técnicamista. No clareamento caseiro o Cirurgião-Dentista confec-ciona moldeiras de acordo com a boca do paciente, orientacomo usar o gel clareador em casa e acompanha semanal-

mente a evolução até a sua conclusão. Já no clareamentode consultório é realizada uma barreira gengival e o gelclareador é aplicado sobre os dentes, sendo que nenhumtecido mole da boca tem contato com o gel. A técnica mistaé a combinação destes dois modos de clarear os dentes.

O clareamento de dentes não vitais começou a sermais estudado durante o século XX. Em 1950, Pearsonutilizou o calor e o peróxido de hidrogênio no clareamentode dentes não vitais (SAKAGUCHI, 1991). A técnica de“walking bleach”, introduzida por Nutting & Poe em 1976,

usando peróxido de hidrogênio e perborato de sódio paraclareamento de dentes sem vitalidade. Em 1889, Kirk afir-mou que o mecanismo de ação do clareamento é obti-do pela reação de oxidação entre o agente clareador e osubstrato escurecido.

Segundo Carrasco et al . (2004)1 atualmente as técnicase materiais empregados para clareamento interno visampor métodos que não prejudiquem a estrutura dental, amucosa bucal e a saúde do paciente, somando a isso, queatuem rapidamente no clareamento e que sejam eficazesem restabelecer a cor natural dos dentes.

Outras técnicas de clareamento de dente desvitalizadoforam desenvolvidas, entre elas estão o condicionamentousando ácido fosfórico antes da inserção do gel clareador,2 remoção da smear layer,3 aplicação de ultrassom1 e aplica-ção de calor.4,5,6 Neste trabalho a técnica de escolha foi ade “walking beach”.

O objetivo principal deste trabalho foi relatar um casoclínico de clareamento de um elemento dental desvitaliza-

do e escurecido há 13 anos, pela técnica “walking bleach”.

RELATO DE CASO CLÍNICOParticipou do estudo um paciente do sexo feminino, 48

anos de idade, que possuía o dente 11 com escurecimentodental decorrente de trauma, segundo a paciente, ocorridohá 13 anos. O trabalho foi executado no curso de especiali-zação em Endodontia localizado no Instituto de Pós-Gradu-ação e Biopesquisa - THUM - de 22/03/2013 à 29/07/2013no curso de Especialização em Endodontia.

O paciente assinou o Termo de Consentimento Livre eEsclarecido autorizando o tratamento e o uso dos dados e

fotografias para este trabalho.Fotografias foram realizadas durante todo o tratamento

para acompanhamento da evolução do clareamento.

Primeiro mêsNa primeira sessão foi realizado o acesso a câmera pul-

par com broca esférica diamantada n°1014HL (KG Soren-sen, Cotia - SP, Brasil), a remoção de 3 mm de guta-percha,a colocação de um tampão com cimento de ionômero devidro - Maxxion R (FGM, Joinville - SC, Brasil) sobre a guta--percha (região cervical) e as paredes internas do dente fi-caram livres de qualquer material restaurador. Foi realizada

uma barreira palatal de ionômero, deixando apenas umaentrada para a colocação do gel clareador. O gel clareadorutilizado foi peróxido de hidrogênio 35% (Opalescence -Ultradent, USA). Foi inserido o gel clareador e selado comcimento de ionômero de vidro - CIV. Após três dias foi re-movido o selamento, retirado o gel clareador, limpado comágua destilada e preenchida a cavidade interna com pastade hidróxido de cálcio (Ultracal - Ultradent, USA).

Segundo mês

Depois de completado um mês da última sessão deatendimento foi repetido o mesmo procedimento clareadorcitado no primeiro mês.

O retorno do paciente estava previsto para três diasapós a sessão, entretanto o mesmo procurou atendimentoapós dois dias devido ao selamento realizado com CIV tersoltado. Neste momento foi feita a colocação da pasta dehidróxido de cálcio (Ultracal - Ultradent, USA) e selado no-vamente com CIV.

Terceiro mêsNo terceiro mês realizou-se exatamente o mesmo pro-

cedimento clareador feito no primeiro e no segundo mês.O retorno foi marcado após três dias da data da coloca-ção do gel clareador. Neste retorno, o dente estava como selamento intacto. Então foi retirado o selamento de CIV,removido o agente clareador, limpado com água destiladae preenchida a cavidade interna com pasta de hidróxidode cálcio (Ultracal - Ultradent, USA).

Quarto mêsNo quarto mês o clareador ficou agindo por três dias

utilizando o mesmo gel clareador utilizados nas sessõesanteriores e o mesmo CIV para selamento, após estes trêsdias foi removida a restauração provisória, limpado comágua destilada e preenchida a cavidade interna com pastade hidróxido de cálcio (Ultracal - Ultradent, USA).

Quinto mês

Última tentativa de clarearmos ainda mais o dente re-petindo novamente a técnica e os materiais usados dos


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FIGURA 1 | Tomada de foto inicial

FIGURA 2

|

Tomada de foto inicial aproximada


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FIGURA 3 | Dente isolado

FIGURA 4

|

Vista interna da câmara pulpar após remoção dos detritos internos


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FIGURA 5 (A, B e C)

|

A e B - Mensuração do remanescente de guta-percha; C - Vista palatina pós colocação da barreira cervical com CIV, envolvendo a parede palatina

A

B C


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FIGURA 6 (A e B)

|

Vista pela lingual da colocação do peróxido de hidrogênio 35%

A

B


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FIGURA 7 | Recorte do fragmento de máscara estéril

FIGURA 8

|

Visão do CIV colocado inicialmente e do selamento feito com fragmento de máscara


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atendimentos feitos nos meses anteriores. Após três diasfoi verificado que não houve mais alteração da cor. Foi no-vamente removido o selamento provisório, limpado com

água destilada e preenchida a cavidade interna com pastade hidróxido de cálcio (Ultracal - Ultradent, USA).

Sexto mêsRemoção do Ultracal (Ultradent,USA) e restauração final

com resina composta Charisma (Heraeus Kulzer) cor A2.Os objetivos foram clarear o dente 11 proporcionando

uma melhora da estética e da autoestima da paciente. Tam-bém foi analisada e registrada por fotografias digitais a res-posta do clareamento interno.

RESULTADOO resultado do caso clínico em que foi feito o clarea-

mento interno nos mostrou um efeito que favoreceu a esté-tica e a melhora da autoestima do paciente.

DISCUSSÃODentes escurecidos devido a ações externas comotraumas, restos de material endodôntico, produtos decor-rentes de necrose pulpar, entre outros requerem ação declareadores individuais para tais elementos.

As técnicas para clareamento interno em dentes des-polpados descrita na literatura são ”walking bleach”, as-sociação do clareamento externo e interno, com ou sema ativação com calor (PRINZ, 1924) e o uso de fontes depoder (LEDs, Laser, etc.).

O clareamento ativado consiste do uso de luzes, sen-do elas Lasers, LED’s ou lâmpadas halógenas. A ativação

FIGURA 10 (A, B e C) | Imagem aproximada do resultado durante as sessões deretorno da paciente

FIGURA 9 (A, B e C)

|

Imagem do sorriso durante as sessões de retorno da paciente

B

A

C

A

B

C


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oxidativos e potencial de penetração. O clareador menosagressivo e menos oxidativos foi o perborato de sódio comágua destilada. Em outro trabalho, Palo et al . (2012)11 con-

clui o peróxido de hidrogênio colocado no interior da câ-mara pulpar passou através dos tecidos duros dentários,atingindo a superfície externa e do tecido periodontal. Emcomparação com a dentina e o esmalte, a superfície me-nos permeável foi o cemento.

De acordo com o protocolo inicial, seriam feitas três tro-cas, mas devido a um episódio de soltura do cimento pro-visório necessitou de uma troca adicional. A possível razãodo desprendimento de cimento provisório é desconhecida,uma vez que o material de eleição para selamento provisó-rio foi o cimento de ionômero de vidro (CIV), que de acordocom Oliveira et al . (2003)14 mostrou ser o mais estável naretenção do selamento contra ações oxidativas. Para queo selamento com CIV tivesse uma boa adaptação marginalfoi utilizado um fragmento de máscara estéril evitando ocontato entre o gel com as bordas da cavidade, para que operóxido não atrapalhasse a adesão e selamento.

Dentes com rachaduras (trincas) sofrem maior penetraçãoem esmalte e dentina de peróxido de hidrogênio, já os dentes

com desgaste apresentam valores intermediários quando sãocomparados com o controle. Tanto dentes que tem presençade rachaduras quanto os desgastados mostram-se mais sus-ceptíveis a penetração do agente clareador.16

Após a primeira aplicação houve um resultado muitosatisfatório, porém ainda não compatível com a expectati-va da equipe, mesmo o paciente demostrando estar muitosatisfeito com o ganho estético, o que estimulou a continui-dade das trocas.

O material de preenchimento da câmara entre sessõesfoi o hidróxido de cálcio como descrito acima e notamosque a cor do dente regredia um tom até a sessão seguinte.As possíveis explicações para esta regressão são a dimi-nuição da desidratação dos prismas de esmalte durantea sessão de clareamento que era realizada com uso deisolamento absoluto, além do ponto de saturação dos íonspresentes; e o provável equilíbrio iônico entre a quantida-de de íons oxidativos e a saturação da dentina. Após estareversão inicial, a cor do dente se estabiliza. Devido a isso

e também ao fenômeno inibitório do oxigênio na força deadesão das resinas compostas, deve-se esperar no míni-mo sete dias após o clareamento para se realizar o proce-dimento restaurador, a fim de obter uma adesão adequadae a eleição da cor correta.17

A restauração de dentes clareados é um tema a ser dis-cutido devido a fato de permanecer ions oxidativos na par-te orgânica da dentina. Quanto maior a concentração dogel clareador, maior é o nível do peróxido de hidrogênio nacâmara pulpar, especialmente em dentes restaurados.18

Como já citado neste trabalho, após o clareamento dentalinterno deve ser aguardado no mínimo sete dias para exe-

feita pelas três técnicas consiste em energizar o gel cla-reador para aumentar a reatividade dos íons oxidativos.1 Verificou-se que não houve diferença entre as medidas de

permeabilidade após a aplicação de LED, luz halógena epela técnica convencional. Nas três técnicas com luz o pe-róxido de hidrogênio mostra-se eficaz para o clareamentodental e promove aumento semelhante na permeabilida-de dentinária.7 Contrario a isso, Camargo et al em 2009,8 comprova que sim, existe diferença na taxa de penetraçãodo radical oxidativo da superfície externa para a câmarapulpar quando a ativação com diferentes fontes de poderforam usadas. E de acordo com outro estudo do mesmogrupo, Camargo et al em 2007,9 relata que o modelo bovinonão funciona como um macromodelo permitindo uma maiorpassagem de íons devido ao diâmetro dos túbulos denti-nários, e sim que os dentes humanos permitem maior pas-sagem de íons, talvez devido a maior quantidade de parteorgânica que dentes humanos tenham em comparaçãocom dentes bovinos, Assim, dentes humanos mostram-sepermeáveis a passagem de ions oxidativos. O que tambémrelata trabalhos de Palo et al em 2010 e 2012.10,11

No presente estudo optou-se por usar a terapia de

“walking bleach” devido ao caso ter sido realizado na clinicado curso de especialização em Endodontia do no Institutode Pós-Graduação e Biopesquisa - THUM, o qual funcionade sábado a terça-feira. Assim optamos por um gel a basede peróxido de hidrogênio a 35% que tem inibição por ficardentro da câmara pulpar por 3 a 5 dias. No último dia domódulo do curso o paciente era avaliado, o gel era removidoe a câmara coronária era preenchida com hidróxido de cál-cio. O uso de hidróxido de cálcio se da pela necessidade dealcalinizar a superfície radicular externa na região cervical, afim de evitar a ação clástica e possível reabsorção.12

Diferentemente a isso, autores como Campos (2011)13

relatou a necessidade de hidróxido de cálcio para neutra-lizar o pH ácido dos clareadores. Isso talvez porque essesautores usaram clareadores ácidos. No presente caso foiusado Opalescence Endo que apresenta pH 6,5.

A barreira cervical foi realizada com CIV devido ser o ma-terial que melhor veda contra a passagem de íons de acordocom Oliveira et al . (2003).14 Optamos por após a remoção de

todo o material restaurador da câmara coronária, preenchertotalmente com CIV e somente após a geleificação do mes-mo remover com uma broca tronco cônica somente a facevestibular mantendo o CIV na mesial, lingual e distal. Estaproposta é para diminuir o risco da passagem oxidativa paraa região cervical externa e reabsorção externa.

Rodrigues et al . (2009)15 afirmou que o peróxido de hi-drogênio 38% afeta a permeabilidade dentinária próximaa câmara pulpar em todos os dentes utilizados no estudo.Segundo Palo et al . (2010)10 todos os clareadores pene-

tram a partir da câmara pulpar até a superfície externa daraiz. Houve correlação direta entre a presença de agentes


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REFERÊNCIAS

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na restauração.17 No presente caso esperamos 30 diaspara realizar a restauração final.

Chng et al . (2002)20 afirmaram em seu trabalho que arespeito da resistência biomecânica o peróxido de hidrogê-nio sozinho tende a ser mais prejudicial do que o perboratode sódio usado sozinho ou perborato de sódio misturadocom peróxido de hidrogênio. Outro trabalho avaliou a re-sistência a dentes submetidos a clareamento interno se-guidos de procedimento restaurador e concluiu que dentesclareados podem ser restaurados apenas com resina com-posta, já que o uso de pinos intracanais não aumentou aresistência quanto à fratura.21

A decisão de encerrar o caso foi quando percebemosuma estabilidade na cor alcançada. Devido a não percep-ção de mudanças entre sessões.

A paciente ficou muito satisfeita e foi orientada a evitaralimentos e bebidas com corantes, além de que avisamosque a cor poderá sofrer alteração e que ela deve retornar

ao no Instituto de Pós-Graduação e Biopesquisa - THUMem seis meses para acompanhamento do caso.

CONCLUSÃODentro das limitações inerentes a este caso clinico, po-

demos concluir que:• Dentes desvitalizados escurecidos podem ser clarea-

dos com resultados satisfatórios;• O uso de clareadores a base de peróxido de hidro-

gênio em altas concentrações são uma alternativa valida;• Peróxido de hidrogênio em altas concentrações deve

ser usado com cautela respeitando os períodos de perma-nência dentro do dente;

• O tempo para alcançar o resultado final depende decada pigmento e cada estrutura dentinária.

clareamento de dente desvitalizado

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