citopatologÍa en patologÍa pleural...
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CITOPATOLOGÍA EN PATOLOGÍA PLEURAL NEOPLÁSICA
María Dolores Lozano Servicio de Anatomía Patológica Clínica Universidad de Navarra
Pamplona
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Citología del líquido pleural PAAF de lesiones pleurales
Tumores primarios:
-Mesotelioma - Proliferaciones mesoteliales benignas - Tumor fibroso solitario - Linfoma primario de cavidades - Tumor desmoplásico de células pequeñas intraabdominal (e intrapleural) - Angiosarcoma primario pleural - ……….
Metástasis: - Mama - Pulmón - Ovario y TGF - Linfoma - Melanoma - Páncreas, TGI , hepatobiliar - Urotelio y riñón - ……….
Citología en patología pleural neoplásica
Citología del líquido pleural PAAF de lesiones pleurales
Otros
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Desarrollo de las técnicas de imagen
Vías de abordaje para toma de muestras
“Muestras pequeñas”: Biopsias PAAF
Pacientes metastásicos
Estudio citológico del líquido pleural
Tumores primarios de pulmón y pleura
Metástasis
Demanda de diagnósticos “precoces”, certeros, rápidos y mediante métodos mínimamente invasivos
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Tipos de muestras
¿A más muestra más diagnóstico?
En general, depende del tipo de patología.
En el contexto de cáncer de pulmón, no es exactamente cierto.
Bigger is always better?
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Qué porcentaje del diagnóstico (histológico/citológico) es subjetivo?
La interpretación de lo que vemos es ciertamente subjetiva
Los criterios usados para judgar lo que vemos son probablemente subjetivos
Los metacriterios (control de calidad) que validan nuestros criterios diagnósticos son posiblemente subjetivos
La reproducibilidad es la esencia de la prueba científica
Cuando los criterios diagnósticos probablemente subjetivos hacen que otros observadores lleguen a la misma conclusión en un alto % de casos : reproducibilidad
El arte de la citopatología
La ciencia de la citopatología.
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Benigno o maligno?
Si maligno, primario o metastásico?
Derrames: Benignos y malignos ……pero siempre patológicos. Trasudados son generalmente benignos Exudados pueden ser malignos: por daño en la membrana serosa “los derrames malignos son generalmente exudados”
Citología de líquido pleural
Benigno o maligno?
SI NO ?????
Benigno o maligno?, Mesotelio?
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Citometría
de flujo
Técnicas complementarias en muestras citológicas, biopsias y líquidos
CD20
Estudio Molecular: reordenamientos B y T
Departamento de Genética
Universidad de Navarra
FISH (BCR-ABL) Leucemia mieloide crónica (LMC)
Gen BCR
Gen ABL
Gen de fusión (BCR-ABL)
Immunocitoquímica
FISH
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HBME-1 Trombomodulina Calretinina
MOC-31 Ber-EP4
Mesotelio AC metastásico
44 derrames: 26 pleurales, 15 peritoneales y 3 pericárdicos
Objetivo: Evaluar la utilidad de 8 anticuerpos en el DD entre Mesotelioma, mesotelio reactivo y Adenocarcinoma
Acs: HBME-1, trombomodulina, calretinina, MOC-31. Ber-EP4, E-cadherina, CEA y CD15
Inmunocitoquímica
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Estudio molecular
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Bloque celular Sensibilidad: 87,5% Especificidad: 75%
Sobrenadante Sensibilidad: 84,2% Especificidad: 90,9%
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Citometría
de flujo
Citometría de flujo
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Tumores primarios:
Tumor fibroso solitario (mesotelioma fibroso benigno)
Mesotelioma Hiperplasia mesotelial Metástasis: pulmón, mama, ovario, melanoma, etc. Derrame sanguinolento
Benigno o maligno?
SI NO ?????
Benigno o maligno?, Mesotelio?
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DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO DE MESOTELIOMA
-“The essence of the diagnosis of mesothelioma is that the malignant cells look like mesothelial cells”
- An important clue is the presence of “ more and bigger cells in a more and bigger clusters”
Los mismos criterios morfológicos que hacen posible el
diagnóstico en unos casos lo hacen imposible en otros:
- Hiperplasias reactivas
- Mesoteliomas bien diferenciados
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Muestras de líquido pleural = 517 Sensibilidad absoluta de 73% Sensibilidad completa 86% PPV 99%
Biopsias pleurales/autopsias Sensibilidad absoluta de 68% Sensibilidad completa 82%
El estudio citológico del líquido pleural es un procedimiento barato, poco invasivo que debe ser incluído en el protocolo de diagnóstico de sospecha de mesotelioma
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El diagnóstico de Mesotelioma maligno en muestras de derrames es extremadamente específico
No falsos positivos La mayoria de los centros tratarían a sus pacientes con un
diagnóstico citológico de mesotelioma maligno
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Mesotelioma
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Adenocarcinoma de pulmón
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MOC-31
Calrretinina
p53
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Proliferaciones mesoteliales benignas. Hiperplasia mesotelial Varias causas: Inflamación, reactiva, secundarias a procesos
inflamatorios o neoplásicos o a exposición a asbesto. D.Diferencial: Mesotelioma Metástasis
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p53
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Metástasis
• Confirmación de metástasis
• Información acerca del origen del tumor primario
• Información molecular para terapias dirigidas
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Metástasis
• Confirmación de metástasis
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Colangiocarcinoma. Derrame pleural
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Ca. Papilar seroso ovario
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Metástasis
• Información acerca del origen del tumor primario
• Información molecular para terapias dirigidas
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Mesothelioma versus Adenocarcinoma. (Metástasis) •Difficult to differentiate histologically if adenocarcinoma does not produce mucin •Adenocarcinomas tend to have columnar morphology with more pleomorphism, nuclear molding and cellular crowding •calretinin, cytokeratin 5/6 or WT1 and CEA, MOC31 (or B72.3, Ber-EP4 or BG8), • Stains that are specific for mesothelioma vs. adenocarcinoma: calretinin (100% vs. 8%,), cytokeratin 5/6 (100% vs. 2%), WT1 (93% vs. 0%), thrombomodulin (77% vs. 14%), N-cadherin (73% vs. 30%) •Stains that are specific for adenocarcinoma vs. mesothelioma: MOC31 (100% vs. 8%), Ber-EP4 (100% vs. 18%), CEA (88% vs. 0%), B72.3 (84% vs. 0%), TTF1 (74% vs. 0%), CD15/LeuM1 (72% vs. 0%) •Stains frequently positive in both tumors: keratin cocktails, EMA, E-cadherin, HBME, CD44S, mesothelin, vimentin •Pleural fluid measurements: high levels of hyaluronic acid levels are suggestive of mesothelioma; high levels of CEA are associated with adenocarcinoma •Intracytoplasmic neutral mucins (mucicarmine positive after hyaluronidase predigestion) is relatively specific but not sensitive for adenocarcinoma •EM: helpful in distinguishing mesothelioma from adenocarcinoma in well differentiated tumors; not helpful in distinguishing benign, reactive or malignant mesothelial proliferations
D Diferencial difícil Uso de inmunocitoquímica:
Mesotelioma Calretinina CK 5/6 WT1 Trombomodulina Mesotelina
Adenocarcinoma Moc31 Ber-EP4 CEA TTF-1 CDX2 CA125, etc, etc,
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Varon 59 años. Fumador En estudio por arritmias Disnea de 1 semana de evolución. Derrame pleural
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Calrretinina
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HBME-1
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Ber-EP4
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TTF-1
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ALK negativo (FISH)
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Mujer 67 años. Disnea y derrame pleural.
Acude al neumólogo que realiza drenaje pleural
MOC-31 + Calretinina - TTF-1 - CA125 + WT1 +
WT-1
Citología pleural positiva para malignidad: Metástasis de un adenocarcinoma de probable origen ovárico
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Varón 48 años. Disnea y derrame pleural.
Antecedentes de melanoma
TAC: pequeños nódulos pleurales y derrame pleural
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mutación V600E en el exon 15 de BRAF
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Mujer de 55 años. Antecedentes de linfoma no hodgkin. Derrame pleural y adenopatías mediastínicas
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Bcl-2 CD-10
CD-5 CD20
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IgH monoclonal
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CD19
CD20+ CD22+
KAPPAcito
LAMBDAcito
CD5
CD10
CD11C
CD10
BCL-2
CD10
CD20
CD22
CD19+
CD10+ CD5- CD11C- IGS+ LAMBDA SOBREEXPRESION BCL-2
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Varón 47 años Transplante hepático hace 4 años Derrame pleural y adenopatías
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HIS-EBV
PCR-EBV
PTLD
PCR-VDJ
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Tumores primarios:
-Mesotelioma - Proliferaciones mesoteliales benignas - Tumor fibroso solitario - Linfoma primario de cavidades - Tumor desmoplásico de células pequeñas intraabdominal (e intrapleural) - Angiosarcoma primario pleural
Metástasis: - Mama - Pulmón - Ovario y TGF - Linfoma - Melanoma - Páncreas, TGI , hepatobiliar - Urotelio y riñón - ……….
Citología en patología pleural neoplásica
Citología del líquido pleural PAAF de lesiones pleurales
Otros
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OTROS…..
• Mujer de 35 años. Sin antecedentes de interés. Refiere tos, febrícula, ligera disnea y astenia de tres semanas de evolución. Se detecta un derrame pleural del que se envía muestra para análisis citológico y microbiológico.
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Linfocitos en derrame pleural: Insuficiencia cardíaca congestiva TBC Linfoma
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Reordenamiento policlonal de IgH
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Tuberculosis. PCR
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Diagnóstico: Derrame pleural rico en linfocitos, compatible con infección por Mycobacterias (ver informe)
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•CALIDAD de la muestra • Estudios complementarios de IHQ, molecular y citometría de flujo. •El mismo problema con algunas biopsias. •Implicaciones diagnósticas, pronósticas y terapeúticas
“Bigger is not always better”
Citología en patología pleural neoplásica
Conclusiones
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