REV GUATEM CIR VOL 26 (2020)

Figura 1: AAC abdominal mostrando el pseudoquiste pancreático

Cistogastrostomía en Pseudoquiste Pancreático

Danilo Herrera Cruz,1 Servio Tulio Torres Rodríguez,2 Roberto Gordillo Castillo,3 Samuel Gil Escobar.4

Cirujano General,1 Cirujano de Tórax,2 Anestesiólogo,3 Médico General.4 Hospital San Vicente. Correspondencia. Servio Tulio Torres Rodríguez. 6 av. 7-66 zona 10. Condominio Médico Oficina C-2. Stuliotr@gmail.com. Celular. 53068216.

La Cistogastrostomía o procedimiento de Jurasz, en pseudoquiste pancreático es un procedimiento efectivo y vigente con alta tasas de curación com-parable con la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux; aun cuando las técnicas de endoscopía intervencionistas se han posicionado como el procedi-miento inicial de elección. El interés del presente artículo es exponer la técnica en sus principales tiempos quirúrgicos para fines de ilustración a los cirujanos generales.

RESUMEN

Cystogastrostomy or Jurasz procedure in pancreatic pseudocyst is an effective procedure with high cure rates comparable to Roux Y gastroyeyunoanas-tomosis; even when interventional endoscopy techniques have positioned as the initial procedure of choice. The interest of this article is to expose the technique in its main surgical times for the purpose of illustration to general surgeons

Cystogastrostomy in pancreatic pseudocyst

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

Un pseudoquiste pancreático, según los criterios de At-lanta se define como una colección de líquido encapsu-lada dentro de una pared inflamatoria bien definida y no contiene elementos sólidos.1,2 Los pseudoquistes pan-creáticos pueden observarse en pancreatitis aguda (5-20%) en pancreatitis crónica (20-40%) y en traumatismos del 5-10%. Dada la mayor incidencia de pancreatitis biliar hace que alrededor del 50 al 80% de los pseudoquistes sean de este origen.3,4 El tratamiento incluye una serie de conductas que van desde la observación clínica a proce-dimientos intervencionistas de complejidad variada. El interés de presentar este artículo es mostrar un proce-dimiento que mantiene vigencia para muchos hospitales que no cuentan con la tecnología moderna video endos-cópica.

REPORTE DE CASO

Paciente masculino de 46 años de edad, con historia de dolor abdominal de leve a moderada intensidad de lo-calización epigástrica irradiado a ambos hipocondrios, acompañado de leve distensión de la pared e ictericia subclínica. Antecedente de ingesta frecuente de bebidas alcohólicas y pancreatitis aguda seis semanas previo a su ingreso. La evolución fue satisfactoria durante las dos primeras semanas del primer suceso. Progresivamente el dolor y las náuseas se hicieron más constantes. Se le rea-lizó ultrasonido abdominal superior en el que se reportó

páncreas aumentado de tamaño a expensas de colección líquida a nivel del cuerpo, a descartar formación de pseu-doquiste pancreático. Vesícula sin litos en su interior. La tomografía abdominal con medio de contraste, reportó pseudoquiste pancreático, con pared de 5 mm de grosor, de dimensiones de 14.03 x 11.92 cms, y contenido líquido heterogéneo de 1800 cc. (Figura 1).

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A la sexta semana se realiza cistogastrostomía transgástri-ca y biopsia de la pared del quiste, según técnica descri-ta. Bajo anestesia general, con intubación endotraqueal y colocación de sonda nasogástrica, se realiza laparoto-mía mediana y se expone la pared anterior del estóma-go. Se efectúa gastrotomía de 6 cms aproximadamente en el cuerpo del estómago, aspirado del contenido gás-trico y hemostasia cuidadosa de la pared del estómago. Se localiza la colección a través de la pared posterior del estómago y con jeringa se extrae líquido del quiste pan-creático, (Figura 2A). Se procede a resección circular con electrocauterio de un área de 4 cms de diámetro de las paredes gástricas y quísticas permitiendo una comunica-ción libre entre ambas cavidades, (Figura 2B). Se practica marsupialización del borde de la pared posterior del estó-mago y anterior del quiste con sutura coronal en surgete cruzado de vicryl (00)R (Figura 2C) para lograr una hemos-tasia adecuada. Se recoloca la sonda nasogástrica en la cavidad quística pancreática y se cierra la gastrotomía en dos planos, (Figura 2D). El resultado final de la cirugía se esquematiza en la (figura 2E). La evolución posoperatoria fue satisfactoria y se dio egreso en buenas condiciones generales al quinto día. No se reporta recidiva.

DISCUSIÓN

Anton Jurasz (1882-1961), profesor de la universidad de Poznan (Polonia) publicó la primera pancreático-cistos-tomía transgástrica. Esta técnica, denominada procedi-miento de Jurasz vino a ser el tratamiento estandar de los pseudoquistes maduros que contactaban con el es-tómago porque presentaba un curso postoperatorio sin casi complicaciones.5 La indicación de drenaje interno del presente caso se fundamentó en el aumento del tama-ño del quiste > 3 cms, el dolor referido y el antecedente de la pancreatitis basada en clasificación de Atlanta de pancreatitis aguda, la cual permitió la presentación de informes estandarizados de investigación y ayudó a la co-municación entre los médicos,2 en un intento de llegar a un consenso global multidisciplinar y a una clasificación aplicable universalmente aceptada.6 Es muy importante respetar el tiempo de evolución de las 6 semanas para obtener un resultado favorable. La tomografía es de gran valor, nos permite ubicar la lesión, medir los diámetros y visualizar las relaciones del quiste y aunque el TAC con contraste es la modalidad de imagen más empleada en el diagnóstico de los pseudoquistes, en ocasiones puede ser necesaria una ecografía o una resonancia magnética para confirmar dicha ausencia de contenido sólido en su interior.6 La pancreatografia por resonancia magné-

CISTOGASTROSTOMÍA EN PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO

Figura 2: A. Exposición de la pared posterior del estómago y punción transquística. B. Comunicación entre ambas cavidades. C. Marsupialización del borde de la pared posterior del estómago y anterior del quiste

Figura 2: D. Cierre de la gastrotomía en dos planos. E. Esquematización de la comunicación entre ambas cavidades. (Tomado de Mastery of Surgery. Vol. II, Cystogastrostomy, Arthur J, Donovan. Thomas V. Berne. Pag. 1015)

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tica permite mejorar las indicaciones terapéuticas y re-sultados, al conocer el estado del Wirsung en relación al pseudoquiste, haciéndolas más precisas y mejorar los re-sultados. Neolons, ha hecho una clasificación del estado del Wirsung en relación al pseudoquiste, en cuatro tipos: Tipo I Conducto pancreático normal. Tipo II Estrictura del conducto pancreático. Tipo III Oclusión del conducto pancreático, desconectado. Tipo IV Conducto pancreático dilatado (propio de las pancreatitis crónicas)3 En general las lesiones quísticas del páncreas constituyen un impor-tante reto en el diagnóstico radiológico y a diferencias de lo que sucede en las lesiones sólidas, la mayoría son benignas o de bajo potencial maligno. El 75-95% de los casos corresponden a los pseudoquistes pancreáticos.7

La incorporación de técnicas endoscópicas modernas permiten abordaje transpapilar o transmural según esté comunicado con el conducto pancreático principal, guia-do por ecoendoscopía con o sin fluoroscopia,8 la coloca-ción de prótesis dobles pig tailed o la utilización de subs-tancias química para su ablación,9 siendo en la actualidad el método de elección en la mayoría de los casos, reser-vándose la cirugía cuando no es factible la reconstrucción en Y de Roux o han fracasado los otros procedimientos.10 En nuestro caso no contamos con dicha tecnología; por lo que el abordaje se realizó a través de laparotomía y

abordaje transgástrico, justificado por la ubicación, las dimensiones y el tiempo de evolución. En una revisión sistemática que comparaba el drenaje del pseudoquiste pancrático por vía endoscópica, percutánea y quirúrgi-ca se concluyó que tanto el drenaje endoscópico como quirúrgico son igualmente eficaces1 El paciente cumplía con los criterios para efectuar la cistogastrostomía indica-da en pseudoquistes maduros de ubicación retrogástrica alta y donde la pared del pseudoquiste contacta con la pared gástrica posterior, hecho verificado por imágenes en preoperatorio. A pesar que existe el riesgo que el paso del líquido gástrico pueda provocar infección y hemorra-gia sobre todo si persiste una fístula, los resultados son comparables a la cistoyeyunoanastomosis con asa en Y de Roux 3.

CONCLUSIÓN

La indicación fundamentada de la cistogastrostomía por laparotomía continúa siendo un procedimiento viable con buenas tasas de curación en pseudoquistes pancreá-ticos, reproducible, sobre todo en aquellos lugares donde no se cuenta con la opción de la tecnología endoscópica intervencionista.

CISTOGASTROSTOMÍA EN PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO

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REFERENCIAS