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CIRURGIA PARA O CÂNCER DE COLO DE ÚTERO EM PACIENTES JOVENS COM DESEJO DE FERTILIDADE

Eu favoreço histerectomia simples ou radical

Agnaldo L. Silva-FilhoProfessor Titular Faculdade de Medicina da [email protected]

Fatores que influenciam a tomada de decisão

Willows et al. Fertility-sparing management in cervical cancer: balancing oncologic outcomes with reproductive success. Gynecol Oncol Res Pract. 2016 Oct 21;3:9

C â n c e r d e c o l o u t e r i n o

Possibilidade de preservação da fertilidade

Preservarou não o útero?

Desejo de engravidar

Idade e potencial

reprodutivo

Tipohistológico

LVSI

Condições

• O desejo da paciente e também a probabilidade de ter filhos

deve ser suficientemente alta;

• A idade do paciente deve ser considerada em relação à

reserva ovariana e ao aumento do risco de complicações na

gravidez;

• A segurança oncológica deve ser aceitável.

Willows et al. Fertility-sparing management in cervical cancer: balancing oncologic outcomes with reproductive success. Gynecol Oncol Res Pract. 2016 Oct 21;3:9


Possibilidade de preservação da fertilidade

NCCN Guidelines Version 2.2018 Cervical Cancer






Pacientesselecionadas



Quando é possível NÃO fazer histerectomia?

• A cirurgia com preservação da fertilidade para o estádio IB1

tem mais evidências para tumores ≤ 2 cm.


Sahdev et al., 2007; Peppercorn et al., 1999

RM é a melhor ferramenta de imagem permitindo uma avaliação precisa e exata da extensão de tumor endocervical

• Imagens sagitais em T2: avaliação do tamanho e localização do tumor, mensuração da extensão para o canal endocervical, comprimento de canal endocervical e a distância entre a margem superior da lesão e o istmo

• Nos casos onde essa distância é

Distância entre a margem do tumor endocervical superiormente e a margem de excisão do espécime preferencialmente de 8 a 10 mm

Caso contrário: uma seção adicional do colo do útero pode precisar ser removidos.

Se o tumor se estende superiormente ao canal endocervical e as margens permanecem

positivas ou exíguas (< 5 mm): HR

INDICADA BIÓPSIA POR CONGELAÇÃOCorte no sentido longitudinal ao nível da lesão (da ecto para endocérvix)

Em caso de lesão macroscópica ao exame clínico

Plate et al. Fertility-sparing surgery for cervical cancer. UpToDate. Literature review current through: Sep 2014

Traquelectomia radical

P re s e r va ç ã o d a fe r t i l i d a d e n o c a d e c o l o u t e r i n o

Quando NÃO é possível evitar a histerectomia?

Sonoda et al., 2004; Marchiole et al., 2007; Beiner & Covens, 2007; Plante, 2013; Shepherd, 2012

10-12% dos procedimentos abortados e convertidos para HR ou RT/QT adjuvante

Margem endocervicalpositiva

Tamanho da lesão subestimado (menos comum em pacientes avaliados por RNM)

Linfonodos positivos na biópsia por

congelação

Traquelectomia radical vaginal (VRT)

P re s e r va ç ã o d a fe r t i l i d a d e n o c a d e c o l o u t e r i n o

Quando NÃO é possível evitar a histerectomia?

TTO cirúrgico


Quando é DISCUTÍVEL fazer histerectomia?

• A histerectomia total após o término da gravidez é feita a

critério da paciente e do cirurgião

• Altamente recomendada em mulheres com citologias cervicais

anormais ou infecção por HPV persistentes

• A histerectomia de rotina após o término dos planos de

fertilidade não é necessária

NCCN Guidelines Version 2.2018 Cervical CancerESGO guidelines (2018)



Quando é INDICADA histerectomia?

• Não existem dados que apoiem a preservação da fertilidade

nos tumores neuroendócrinos, adenocarcinoma do tipo

gástrico ou adenoma maligno.





O NCCN não considera a idade como fator exclusivo para a tomada de decisão

Preservação uterina



A idade é considerada apenas no contexto de preservação da fertilidade

DesejoProbabilidade de

engravidar

Quando e possível preservar o útero?

IA2 ou estágio IB1 ≤ 2 cm: opção de preservação

Todas as outras situações: considerar histerectomia

Preservação da fertilidade


Virchows Archiv - https://doi.org/10.1007/s00428-018-2362-9 (2018)

O TTO com preservação da fertilidade em tumores maiores que

2 cm não é recomendada e é considerada uma abordagem

experimental.

https://doi.org/10.1007/s00428-018-2362-9

Cirurgias com preservação da fertilidade


Recomendação

NationalComprehensive Cancer

Network (NCCN)

Considerar nos estádios IA1, IA2 e IB1 (≤ 2 cm)

ESMO guidelines Até IB1 < 2 cm

A preservação da fertilidade é exceção nos tumores IA2+

TTO cirúrgico


Histerectomiaradical

TTO cirúgicomenos radical

Tu ≤2 cmCCE e Adenocarcinoma

Invasão estromal < 10mmSem LVSI

• 3 estudos clínicos prospectivos em andamento

• Recrutando pacientes com ca colo uterino de baixo risco, em estágio

inicial, para a avaliação de desfechos oncológicos após cirurgia menos

radical.

T TO c i r ú rg i c o d o c â n c e r d e c o l o u t e r i n o

Parametrectomia

ConCerv

• M.D. Anderson Cancer Center

SHAPE

• Canadian Cancer Trials Group

GOG-278

• Gynecologic Oncology Group

Banco de dados SEERs

• 2.571 mulheres com ca de colo uterino(1/1998 a 12/2012)

• < 45 anos com estádio IB1

• TTO menos radical (n=807) versus TTO radical (n=1764)

• Seguimento 79 meses

J.H. Tseng et al. / Gynecologic Oncology 150 (2018) 44–49


Parametrectomia

J.H. Tseng et al. / Gynecologic Oncology 150 (2018) 44–49


ParametrectomiaSobrevida 10 anos

TTO menos radical versus TTO radical

IB1 ≤2 cm IB1 >2 cmIB1

O TTO com conização, traquelectomia ou histerectomia simples parece nãocomprometer os resultados oncológicos de longo prazo em mulheres com ca de

colo uterino estádio IB1.


Ca de colo uterino IA2+

• O padrão é histerectomia simples ou radical

• A preservação uterina é exceção

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