cirrosis y complicaciones capitulo libro acmi

7/23/2019 Cirrosis y Complicaciones Capitulo Libro ACMI

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CIRROSIS HEPATICA Y SUS COMPLICACIONES

Juan Carlos Restrepo G1, Oscar M. Santos 2.

1. MD. Especialista en Medicina Interna. Especialista en Hepatologa. Ph.Den Ciencias Clnicas. MSc. Trasplante de rganos y tejidos. ProfesorTitular Departamento de Medicina Interna y miembro del Grupo de

Gastrohapatologa. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.Miembro Unidad de hepatologa Hospital Pablo Tobn Uribe y programa

de trasplante de hgado HPTU-UdeA. Correo electrnico:[email protected];[email protected]

2. MD. Especialista en Medicina Interna. Fellow en Hepatologa Clnica.Departamento de Medicina Interna y miembro del Grupo de Gastrohepatologa.

Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.Correo electrnico: [email protected]

Caso clnico.

Paciente de sexo masculino de 48 aos, natural y residente en Medelln,

casado, tiene dos hijos y es comerciante. Es trado por su esposa porque se

puso amarillo. Refiere su acudiente que desde hace 3 das lo observa ictrico,

con astenia marcada, con fiebre no cuantificada, y aumento del permetro

abdominal. Refiere dos episodios de melenas hace 48 horas y niega

hematemesis o rectorragias. Lleva dos semanas consumiendo 1 botella de

aguardiente diaria, adems no se ha alimentado de manera adecuada. Como

antecedentes personales de importancia tiene que es fumador ocasional y que

consume desde los 16 aos, a 1 botella de aguardiente por da. No consume

otros txicos. A la revisin por sistemas refiere temblor fino e inversin del

patrn del ritmo del sueo. Al examen fsico se encuentra un paciente en

regulares condiciones generales, PA: 90/60 mmHg, FC: 100 pulsaciones/min,

FR: 18/min. Temperatura axilar: 38C, con ictericia en escleras, fetor heptico,

mucosas ictricas, queilitis angular, lengua lisa, mltiples nevus en araa,

hipertrofia de partidas, ginecomastia, taquicrdico con ruidos cardacos

rtmicos, sin soplos, con disminucin del murmullo vesicular, con crpitos finos

en ambas bases, no hay roncus ni sibilancias, ascitis I/III, se insina

circulacin colateral con Hgado de 16 cms de bordes romos, levemente

doloroso. Sin reflujo hepatoyugular, testculos disminuidos de tamao. Vello
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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pbico en poca cantidad y con distribucin ginecoide, edema Grado I de

miembros inferiores y disminucin de la masa muscular, adems asterixis. En

las pruebas de laboratorio se destacan creatinina de 1.8 mg/dL, bilirrubina total

de 6.0 mg/dL, albumina srica de 2.7 mg/dl, excrecin urinaria de sodio en

muestra ocasional de 15 meq/L, en la paracentesis diagnstica el recuento

absoluto de neutrfilos de 268/ml, en la ecografa se reportan un ndulo

sospechoso de carcinoma hepatocelular de 4.0 cm con niveles sricos de alfa

fetoprotena de 400 ng/ml. La endoscopia digestiva superior informa de varices

esofgicas grado III con estigmas de sangrado reciente.

CIRROSIS HEPATICA

El trmino cirrosis se deriva del griego "Kippos" y su descripcin anatmica se

debe a Laennec, aunque desde la segunda centuria despus de Cristo,

Arateo observ que la inflamacin heptica preceda a su endurecimiento

(Skirros). En 1543 Vesalio sugiri la relacin de enfermedad heptica con el

alcohol, y en 1941 la progresin de una hepatitis a cirrosis se demostr por

primera vez en estudios seriados de biopsia heptica. En 1838 Carswell

describi por primera vez los detalles histolgicos del hgado cirrtico y fueRokitansky en 1843 quien sugiri que la cirrosis era consecuencia de una

anomala circulatoria o de un proceso inflamatorio crnico (1-7). Aunque no

contamos con estadsticas que reflejen con exactitud la importancia del

problema en Colombia, es una causa bien reconocida de incapacidad laboral y

muerte en ambos sexos entre los 30 y los 50 aos. En los Estados Unidos la

cirrosis ha reemplazado a la diabetes como la quinta causa de mortalidad, y en

las reas urbanas es considerada la tercera causa de todas las muertes en elgrupo activo de edad ente los 25 y los 65 aos (1-7). Recientemente viene

reconocindose que un porcentaje importante de las cirrosis que hasta hace

pocos aos se consideraban criptognicas, son en realidad consecuencia de

infeccin crnica oculta por el virus de la hepatitis C o asociadas a

esteatohepatitis. La definicin ms aceptada de cirrosis heptica es la

adoptada por la OMS "Es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la

conversin de la arquitectura heptica normal, en ndulos estructuralmente

anormales". Es bueno resaltar que deben coexistir los ndulos y la fibrosis en


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forma difusa, ya que no debemos llamar cirrosis a los procesos focales de

fibrosis como la hiperplasia nodular focal, y a los procesos nodulares focales

sin fibrosis, como la hiperplasia nodular regenerativa (1-7). En sntesis los tres

elementos fundamentales de la definicin son: Proceso parenquimatoso difuso,

fibrosis difusa y ndulos estructuralmente anormales. Desde el punto de vista

de la fisiopatologa el proceso cirrtico es similar si el dao ha sido ocasionado

por el alcohol, un virus, o un proceso autoinmune. El reconocimiento de la

unidad microcirculatoria en los acinos hepticos es la base para comprender la

distribucin del dao heptico y la patognesis de la cirrosis. Inicialmente

aparecen zonas confluentes de necrosis en la hepatitis viral aguda, hepatitis

por drogas, hepatitis crnicas y hepatitis alcohlica. Si la necrosis compromete

todo el acino y se activan los mecanismos de la fibrognesis, se puede llegar a

la formacin de tabiques fibrosos. La fibrosis heptica resulta del depsito en el

tejido heptico de proteoglicanos, glicoprotenas, y especialmente colgeno,

con alteracin de su estructura tridimensional (1-7).El desarrollo del proceso

depende de la actividad de los fibroblastos, de la extensin de la necrosis y de

la suplencia vascular. Su actividad puede perdurar debido a la persistencia de

procesos parenquimatosos especficos, de los cuales en los estados

tempranos depende el tamao de los ndulos. Se acepta en general, que la

causa determinante del proceso cirrtico, debe persistir por meses o aos, ya

que las agresiones hepticas agudas y autolimitadas, raramente causan

cirrosis (1-7). Cualquier clasificacin moderna de la cirrosis debe basarse en la

etiologa de la enfermedad y es su actividad la que determina las implicaciones

de tipo pronstico y teraputico. Por lo tanto el clnico moderno y actualizado,

no debe quedarse solamente con el diagnstico general de cirrosis, sino que

utilizando en forma adecuada la historia clnica, el examen fsico, el laboratorio,la imgenes diagnsticas y finalmente si procede la realizacin de biopsia

heptica, debe en lo posible establecer un claro diagnstico etiolgico en la

mayora de los pacientes. Infortunadamente, cuando la enfermedad se

encuentra en etapas muy avanzada, las manifestaciones ms sobresalientes

sin importar la causa, son la insuficiencia heptica crnica y la hipertensin

portal con todas sus consecuencias. Su curso y pronstico dependen en forma

directa de la severidad de las complicaciones mencionadas. Desde el punto devista clnico es de utilidad usar los trminos de cirrosis compensada, o de


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cirrosis descompensada. La cirrosis compensada se descubre generalmente en

forma incidental, cuando se examina al paciente por otra razn o cuando se

lleva a una ciruga abdominal. Puede sospecharse en el paciente asintomtico

que presenta nevus en araa, eritema palmar, edema de miembros inferiores,

circulacin colateral abdominal, hepatomegalia dura, lbulo heptico izquierdo

aumentado de tamao o esplenomegalia. Usualmente el perfil bioqumico

heptico es normal o casi normal, y el diagnstico solo puede establecerse con

la biopsia heptica de manera definitiva aunque las pruebas de imagen y los

hallazgos bioqumicos y endoscpicos permiten hacer la aproximacin

diagnstica (1-7). Estos pacientes tienen una excelente sobrevida y muchas

veces no es la cirrosis la causa de muerte. Los pacientes con cirrosis

descompensada son pacientes desnutridos, con severa atrofia muscular, con

ictericia, que cuando se presenta el pronstico es usualmente pobre, ya que

esto implica que el proceso de necrosis celular avanza a un ritmo ms rpido

que el de regeneracin. Otros hallazgos son el fetor heptico, la piel

bronceada, la uas blancas, lesiones purpricas en la piel de los antebrazos y

regiones pretibiales, presin arterial baja, escaso vello pbico y axilar,

ginecomastia y atrofia testicular. El perfil bioqumico heptico es anormal y

solamente el trasplante heptico, en quienes est indicado mejora la sobrevida

de estos pacientes. En los exmenes de laboratorio se observa anemia

moderada que puede ser normoctica normocrmica por enfermedad crnica;

microctica hipocrmica por sangrado digestivo, o macroctica por deficiencia

de folatos, sobre todo en los casos de alcoholismo. Si el paciente no presenta

ningn grado de anemia debe pensarse en una cirrosis compensada o en una

hemocromatosis. El hiperesplenismo que frecuentemente se manifiesta por

trombocitopenia y/o leucopenia, puede contribuir tambin al desarrollo de laanemia. Como todos los factores de coagulacin, con excepcin de uno de los

componentes del factor VIII, se producen en el hgado, en presencia de cirrosis

se observan importantes trastornos en las pruebas de coagulacin (1-7). La

que correlaciona mejor con el pronstico y severidad de la enfermedad es el

tiempo de protrombina, especialmente cuando no corrige despus de la

administracin de la vitamina K. Los niveles de fibringeno son tardamente

bajos, reflejando la disminucin de su sntesis. Usualmente hay elevacinmoderada de la bilirrubina directa, las aminotransferasas pueden estar


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aumentadas de acuerdo con el grado de actividad necroinflamatoria y el tipo

especfico de cirrosis. La fosfatasa alcalina se encuentra moderadamente

elevada en algunos de los casos y en forma considerable en las cirrosis biliares

y en los casos complicados con un carcinoma hepatocelaular (1-7). Las

pruebas que reflejan funcin sinttica como la albumina y la protrombina se

encuentran por lo general alteradas. Existen otro tipo de pruebas que no se

utilizan rutinariamente en la prctica clnica, pero que son de mucha utilidad en

estos casos y que miden de cierta forma la reserva funcional heptica, o el

porcentaje de la masas celular heptica preservada, estas pruebas son: El

Verde de Indocianina (ICG), La Bromosulftalena (BSP), La Aminopirina

marcada, El Monoetil-glicil-exilidide (Megx) y la Coliglicina (CG) (1-7). En

presencia de ictericia se encuentra bilirrubina y urobilingeno en la orina. El

sodio urinario puede estar muy bajo en los casos avanzados, especialmente

cuando hay ascitis refractaria o sndrome hepatorenal, recordando que la

cirrosis es una de las causas ms frecuentes de hiponatremia dilucional. En los

casos relacionados con alcohol, es frecuente observar hipocalcemia,

hipofosfatemia e hipomagnesemia. El uso inadecuado de los diurticos puede

ocasionar hipocalemia o hipercalemia. Es caracterstico encontrar una alcalosis

respiratoria por hiperventilacin central, combinada con una alcalosis

metablica por el uso de diurticos. En los casos muy avanzados hay acidosis

metablica por exceso de cido lctico. Las comunicaciones arteriovenosas a

nivel heptico y pulmonar explican la hipoxemia frecuentemente observada. El

hgado cirrtico presenta limitaciones importantes en la sntesis de albmina,

rea y factores de coagulacin. El ciclo de la rea se lleva a cabo en el hgado,

y su papel fundamental es convertir el amoniaco derivado del catabolismo

protico en rea la cual es eliminada por el rin (1-7). Es por sta razn que elpaciente cirrtico presenta niveles bajos de rea y elevados de amonio con las

consecuencias adversas para el sistema nervioso. Es por esto tambin que el

cirrtico no utiliza bien el nitrgeno de la dieta, con acumulacin de sus

productos y encefalopata secundaria. Debe aclararse que slo aquellos

pacientes en estado avanzado de su enfermedad (Child B o C), presentan

intolerancia a las protenas. Existe un patrn srico de aminocidos que refleja

alteraciones fundamentales en el metabolismo protico. Hay elevacin de losaminocidos aromticos (tirosina, fenilalanina y metionina) por falta de


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captacin heptica, y disminucin de los de cadena ramificada por exceso de

utilizacin por el msculo (1-7). Aunque se pens que sta alteracin era

importante en la patognesis de la encefalopata, actualmente se acepta que

puede contribuir de manera indirecta y poco importante. Es caracterstico

encontrar hiperinsulinemia e hiperglucagonemia por resistencia perifrica a la

insulina (1-7)Esto explica la presencia de intolerancia a los carbohidratos con

hiperglicemia que es frecuente observar en los cirrticos. La hipoglicemia slo

se observa en casos de insuficiencia heptica crnica y avanzada exceso de

alcohol o glucogenosis hereditaria. En ocasiones el carcinoma hepatocelular

produce sustancias con accin hipoglucemiante como manifestacin

paraneoplsica. El hgado es el centro del metabolismo lipdico, pues es el sitio

donde se sintetiza el colesterol, que puede excretarse en la bilis como

colesterol o como cidos biliares (1-7). En las cirrosis biliares hay

hiperlipidemias severas por regurgitacin hacia el plasma. En estos casos

pueden observarse niveles muy elevados de colesterol. En los casos de cirrosis

no biliares el colesterol por lo general se encuentra bajo, y sus steres no

pueden sintetizarse porque la enzima Lecitin-colesterol-acetiltransferasa

(LCAT) se encuentra muy deprimida. Los triglicridos se sintetizan tambin en

el hgado en un porcentaje significativo. Por sta razn se encuentran elevados

en la cirrosis alcohlica temprana, y deprimidos en general, en la cirrosis en

estadios avanzados. Es frecuente observar que los hombres cirrticos

muestren cambios feminoides y las mujeres cambios androides. Parece ser

que no es la enfermedad heptica en s misma la que ocasiona estos

problemas, sino el efecto txico directo del alcohol y el hierro sobre las

gnadas y la hipfisis (1-7). Adicionalmente, el alcohol induce la secrecin de la

androstenediona, la cual es convertida por una aromatasa en estrgenos. Lafuncin cardiovascular en el cirrtico se caracteriza por un aumento en el gasto

cardaco con disminucin de la resistencia perifrica. Una de las bases para

que ocurran estos cambios, es el desarrollo de numerosas comunicaciones

arteriovenosas en la piel, msculos y vsceras. Tambin existe y

aparentemente como efecto primario, una gran vasodilatacin, mediada por

vasodilatadores no bien identificados, entre los cuales el Oxido Ntrico parece

jugar un papel importante (1-7). Cuando se presenta la ascitis y sta esabundante, hay aumento de la presin intraabdominal y disminucin del gasto


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cardaco. A medida que la enfermedad progresa se observa una cada de la

presin arterial media que se asocia con mal pronstico. En general el paciente

cirrtico sin ascitis tiene una hemodinamia renal normal, cuando sta aparece,

se observa una disminucin del flujo cortical renal, de la filtracin glomerular y

problemas tubulares asociados con los mecanismos de concentracin de la

orina. En las pruebas de imagen del hgado, la ecografa generalmente muestra

patrones anormales de ecogenicidad y atenuacin, aumento de tamao de los

vasos del sistema portal, hipertrofia del lbulo caudado, esplenomegalia y

ascitis. El advenimiento de la ecografa con doppler ha permitido medir el flujo

portal y arterial heptico, su direccin y la presencia de trombosis asociada. La

tomografa axial computarizada muestra por lo general un hgado de bordes

irregulares, con coeficiente de atenuacin anormal, hipertrofia del lbulo

caudado y signos indirectos de hipertensin portal como ascitis, colaterales

venosas y esplenomegalia (1-10). No es raro observar estudios "normales a

pesar de existir cirrosis. La resonancia magntica nuclear es til el diagnstico

de cirrosis por depsito de hierro o cobre, el estudio de la circulacin portal sin

inyectar medio de contraste, y en la deteccin y caracterizacin de los tumores

hepticos. Indudablemente el mtodo de mayor exactitud para diagnosticar la

cirrosis es la laparoscopia, la visualizacin directa del hgado, no solo permite

confirmar el diagnstico an antes de la biopsia, sino que permite realizar sta

en forma dirigida, controlar el sangrado si ocurre y evaluar el tipo especfico de

cirrosis y sus complicaciones no obstante con las pruebas de imagen de alta

tecnologa la laparoscopia ha dejado de ser un mtodo costo efectivo y solo se

reserva para situaciones de duda o cuando exista ascitis o coogulopata y se

quiera hacer un diagnstico diferencial de la ascitis o la realizacin de una

biopsia. Desde el punto de vista morfolgico, la subdivisin de la cirrosis enmacro y micronodular ha reemplazado la antigua clasificacin de postnecrtica

y portal. Se acepta como micronodular la cirrosis cuyos ndulos miden en

promedio menos de 3mm de dimetro, y como macronodular si los ndulos

miden ms de 3mm. Esta clasificacin no tiene implicaciones etiolgicas. Los

hgados cirrticos pueden ser grandes o pequeos, dependiendo del proceso

regenerativo concomitante y de la infiltracin secundaria como en el caso del

cambio graso. Histolgicamente el diagnstico patolgico se establecedemostrando ndulos de tamao variable rodeados por tabiques fibrosos en


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donde se observan ductos biliares neoformados e infiltrado inflamatorio de

intensidad variable segn la etiologa y severidad de la enfermedad. En general

un patlogo experto es capaz de establecer la etiologa de la enfermedad en

ms del 80 % de los casos, sobretodo si la biopsia es interpretada en asocio

con el clnico y a la luz de la informacin clnica disponible (1-10). Desde el

punto de vista clnico y bioqumico existe la clasificacin de Child-Turcotte-

Pugh Tabla 1, relacionndose un mayor puntaje con mayor insuficiencia

hepatocelular y peor pronstico. Una de las causas ms importantes de cirrosis

en el mundo es la Hepat i tis crnica por virus C; cerca de 200 millones de

personas en el mundo estn infectadas por el virus C, en Colombia se calcula

que el 1.2 % de los donantes altruistas de los bancos de sangre tienen

serologas positivas para virus C, estas son pruebas de diagnstico que

detectan anticuerpos a la hepatitis C pero para profundizar en el diagnostico

sera necesario hacer ensayos moleculares para detectar o cuantificar el ARN

del VHC. De los pacientes con infeccin por virus C solo el 20% despus de

10-20 aos desarrollaran cirrosis heptica. La biopsia de hgado puede ser til

para establecer la gravedad de la enfermedad y la evaluacin para descartar

causas como el alcohol. Por otra parte la Hepat it is crnica por viru s B, es

una causa menos frecuente de cirrosis que la hepatitis C. El diagnstico de la

infeccin crnica por Virus B se basa en la deteccin del antgeno de superficie

(HBsAg) seis meses despus de la infeccin inicial, y las pruebas adicionales

para la replicacin del virus B, como son el antgeno e del virus B (HBeAg), los

anticuerpos totales contra el antgeno e (anti-HBeAg) y la carga viral, que se

deben realizar para determinar si el paciente debe ser considerado para la

Parmetro1 2 3

Ascitis No Grado III Grado III

Bilirrubina < 2 mg/dL 2 a 3 mg/dL > 3 mg/dL

Albumina > 3.5 gr/dL 2.8 a 3.5 gr/dL < 2.7 gr/dL

Tiempo de

protrombina (INR)

< 1.7 1.7 a 2.3 > 2.3

Encefalopata no Grado III Grado III - IV

Tabla 1. Clasificacin de Child-Turcotte-Pugh. A: 5 a 6 puntos. B: 7 a 9

puntos. C: 10 a 15 puntos


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terapia antiviral o no. Por su parte el abuso crnico de alcohol es el aspecto

ms importante del diagnstico de la enfermedad heptica alco hlic a,

aunque a menudo es rechazada por el paciente, los pacientes pueden

presentar aparte de los signos caractersticos de la cirrosis heptica, hepatitis

alcohlica concurrente caracterizada por fiebre, hepatomegalia, ictericia y

anorexia. En la hepatitis alcohlica se observa en los resultados del laboratorio

una elevacin desproporcionada de AST en comparacin con ALT y ambos

valores estn por lo general menos de 300 IU/ mL. Esta relacin es en general

superior a 2,0, un valor que se ve raramente en otras formas de enfermedad

heptica. La biopsia de hgado, si se realiza, puede revelar los hallazgos tpicos

de la hepatitis alcohlica, como la necrosis de clulas hepticas, cuerpos de

Mallory, la infiltracin de neutrfilos, y una distribucin perivenular de la

inflamacin, donde la lesin aparece por primera vez en las zonas pericentrales

y luego progresa a fibrosis panlobulillar en aquellos que siguen consumiendo

licor. La Esteatohepat i t is no alcohl ica es una enfermedad diagnosticada por

biopsia heptica (11). Los resultados de la biopsia son indistinguibles de los de

la hepatitis alcohlica que se ha descrito anteriormente, pero el paciente no

tiene antecedentes de consumo de alcohol importante. La enfermedad heptica

es estable en la mayora de los pacientes, pero una minora progresa a cirrosis

(11). Dentro de las causas autoinmunes, la Hepat i t is autoinmune es

particularmente importante porque con el diagnstico oportuno, el tratamiento

con prednisona con o sin azatioprina tiene beneficio incluso en aquellos con

cirrosis establecida pero con indicios de actividad inflamatoria ya sea por

bioqumica o por histologa. Una de las caractersticas de laboratorio de la

hepatitis autoinmune, aunque no siempre est presente, es una elevacin de

las globulinas sricas, particularmente gammaglobulinas (12). Estahipergamaglobulinemia generalmente se asocia con autoanticuerpos

circulantes, que son particularmente tiles en la identificacin de la hepatitis

autoinmune. Hay dos tipos principales de hepatitis autoinmune que llevan a

cirrosis heptica y que se caracterizan por autoanticuerpos especficos como

los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos anti-msculo liso, y los anti-

LKM1, con manifestaciones clnicas y caractersticas epidemiolgicas

diferentes. En ocasiones los anticuerpos antimitocondriales aparecen enasociacin con antinucleares y otros autoanticuerpos. El diagnstico de


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hepatitis autoinmune puede ser difcil de establecer ya que los autoanticuerpos

pueden no estar presentes, pero la biopsia heptica revela cambios

caractersticos, aunque no especficos, tales como un infiltrado portal de clulas

mononucleares y de plasmocitos con compromiso de la placa limitante que

rodean la trada portal, y a menudo este infiltrado inflamatorio afecta tambin el

lobulillo. Teniendo en cuenta las posibles dificultades en el diagnstico, algunas

ocasiones es necesario iniciar un tratamiento de prueba con esteroides en

pacientes con un cuadro compatible y sin otra causa aparente de la cirrosis,

especialmente si hay actividad inflamatoria (12). Otra causa de cirrosis es la

Cirrosis bi l iar primaria, estaes una enfermedadque puede ser asintomtica o

presentarse con una historia de hiperpigmentacin cutnea, fatiga, prurito no

necesariamente asociada a ictericia en fases iniciales (13). El examen fsico

suele revelar hepatomegalia y esplenomegalia con menos frecuencia. En las

pruebas de laboratorio los anticuerpos antimitocondriales son el sello distintivo

serolgico de cirrosis biliar primaria, con las pruebas ELISA estos

autoanticuerpos son sensibles en un 95% y en un 98% especficos. Se

observa adems elevaciones pronunciadas en la concentracin de fosfatasa

alcalina srica de origen heptico, con elevaciones notables en la

concentracin de colesterol srico, mientras que la hiperbilirrubinemia no se ve

sino en fases avanzadas del curso de la enfermedad (13). Elevaciones

modestas de la bilirrubina srica, que persisten durante ms de tres a seis

meses supone un mal pronstico, estos pacientes deben ser referidos de

manera oportuna para trasplante heptico, incluso en ausencia complicaciones

que comprometan la vida. La biopsia heptica generalmente confirma el

diagnstico con una destruccin gradual del conducto y su eventual

desaparicin. Las pruebas de imagen o la colangiografa no son necesarios enla mayora de los pacientes. La colangiografa retrgrada endoscpica es

tpicamente normal y solo es til en el paciente en el que la prueba de

anticuerpos antimitocondriales es negativa y existe la posibilidad de colangitis

esclerosante primaria o un carcinoma del conducto biliar o del pncreas (13).

Otra de la autoinmunes que con frecuencia se observa asociada a la cirrosis

heptica es la Colangit is esclerosante primaria, esta es una enfermedad

colestsica crnica de los conductos biliares del hgado y que esfrecuentemente progresiva (13,14). La presentacin clnica es la de una


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enfermedad heptica colestsica aguda en ocasiones pero generalmente

crnica, caracterizada por esteatorrea, prurito, deficiencias de vitaminas

solubles y enfermedades metablicas seas. Las complicaciones son

comunes, especialmente las estenosis dominantes biliares, colangitis,

colelitiasis, colangiocarcinoma y el cncer de colon. Existe una fuerte

asociacin entre la colangitis esclerosante primaria y la enfermedad

inflamatoria intestinal, especialmente colitis ulcerativa y menos frecuente con la

enfermedad de Crohn. El diagnstico se establece mejor por colangiografa o

colangioresonancia que muestra una imagen caracterstica de estenosis

difusas y dilatacin focal de los conductos biliares, lo que lleva a un aspecto de

rbol de invierno. El trmino primaria se utiliza para distinguirla de otras

condiciones que pueden conducir a un sndrome clnico y colangiogrfico

similar. Estos incluyen la coledocolitiasis, el colangiocarcinoma, la colangitis

bacteriana, el antecedente de la ciruga biliar y otras colangiopatas adquiridas.

La colangitis esclerosante primaria tambin se asocia con una serie de

alteraciones inmunolgicas, ninguna de los cuales es diagnstica. Estas

incluyen una elevada concentracin de IgM en el 50%, y varios

autoanticuerpos. Los ms comunes son anti-msculo liso y los anticuerpos

antinucleares y los anticuerpos dirigidos contra antgenos citoplasmticos y

nucleares de los neutrfilos (p-ANCAS) (13,14). Dentro de las enfermedades

metablicas se encuentra la Hemocromatosis hereditar ia que se puede

sospechar si hay antecedentes familiares de cirrosis, o si el paciente tambin

presenta hiperpigmentacin de la piel, diabetes mellitus, la seudogota, y / o

miocardiopata (15). Un porcentaje de saturacin de transferrina 60 % en

hombres y 50% en las mujeres se detectan el 90 % de los pacientes

homocigotos con Hemocromatosis hereditaria. Sin embargo, muchosinvestigadores han propuesto el uso de valor de corte de 45% para los

hombres y mujeres, lo que puede conducir a la identificacin de ms falsos

positivos (15). La concentracin plasmtica de ferritina por encima de 300 ng /

mL en hombres y 200 ng / ml en las mujeres proporciona un mayor apoyo para

el diagnstico de sobrecarga de hierro, sin embargo la hiperferretinemia se

presenta en otras alteraciones hepticas y sistmicas. Por lo tanto, se

requieren otras pruebas para confirmar el diagnstico en pacientes quepresentan cirrosis (15). Esto se puede lograr en una de tres maneras: la prueba


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gentica, que ya est disponible, la biopsia de hgado, y la respuesta a la

flebotoma. En ausencia de pruebas genticas, una biopsia heptica suele ser

necesaria para confirmar el diagnstico, la sobrecarga del parnquima de

hierro puede ser demostrada por tincin de azul de prusia y la fibrosis se puede

detectar si existe. En el tejido heptico tambin puede ser analizado

directamente el contenido de hierro que es preferiblemente reportado como

micromoles de hierro por gramo de peso seco de hgado. Los valores normales

son de menos de 36 mmol / gr, mientras que los valores por encima de 71

mmol / g son muy sugestivos de pacientes homocigotos para hemocromatosis

hereditaria. Este valor puede ser dividido por la edad del sujeto en el ao para

dar el ndice de hierro heptico (HII), un valor 1,9 es altamente sugestivo de

esta patologa, cualquiera de estos resultados puede servir, aun si la prueba

gentica para este trastorno no est garantizada (15). Otras causas decirrosis

son mucho menos comunes, pero deben ser considerados en el contexto

clnico apropiado. A modo de ejemplo, la enfermedad de Wilson es un

trastorno autosmico recesivo que se debe sospechar en cualquier paciente

que tiene una historia personal o familiar de la cirrosis en una edad joven o que

se presenta con una insuficiencia heptica fulminante en la edad de 45 aos. El

diagnstico suele establecerse por los hallazgos de una concentracin de

ceruloplasmina srica baja (en el 95% de los pacientes) y el aumento del

contenido heptico de cobre en la biopsia heptica, un hallazgo que tambin se

puede ver en las enfermedades hepticas colestsicas como la cirrosis biliar

primaria y esclerosante primaria colangitis. La def ic inecia de Alfa-1

ant i t r ipsinaes un trastorno autosmico recesivo que puede causar cirrosis en

nios y en 10 a 15% de los adultos que tambin pueden tener enfermedad

pulmonar obstructiva crnica. El primer paso para estudiar una personasospechosa es la medicin de las concentraciones de Alfa-1 antitripsina en

suero. El fenotipo se debe guardar para las personas que tienen una

concentracin de Alfa-1 antitripsina bajos o dudosos, esta prueba requiere

habilidad y experiencia, por lo que se debe tener cuidado para seleccionar un

laboratorio que puede proporcionar estas caractersticas.


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Complicaciones de la cirrosis

Ascitis. La ascitis es la acumulacin anormal de lquido en la cavidad

peritoneal. Es la complicacin ms comn de los pacientes cirrticos,

presentndose en el 60% en seguimientos a largo plazo y con otrascomplicaciones de la cirrosis como el sangrado variceal y la encefalopata

heptica marcan la aparicin de la cirrosis descompensada. Es la principal

indicacin de hospitalizacin en el paciente cirrtico y est entre las principales

causas de remisin a un programa de trasplante heptico ya que su aparicin

tiene implicaciones pronsticas, en donde el 15 a 30% de los pacientes morirn

en el siguiente ao y el 50% a 2 aos (16, 17). La fisiopatologa de la entidad

depende de la hipertensin portal inicialmente como consecuencia de ladistorsin de la arquitectura heptica por la fibrosis y la produccin de

vasoconstrictores en la microcirculacin sinusoidal heptica, todo esto

compensado con vasodilatacin esplcnica y aumento del flujo portal. Como

consecuencia hay la formacin de circulacin venosa colateral y por lo tanto

shunt portosistmico, finalmente ascitis por aumento de la filtracin plasmtica

de los sinusoides hacia el espacio de Disses con una reabsorcin por linfticos

que es sobrepasada, y ms tardamente con disminucin del volumen

plasmtico efectivo lo que produce una marcada activacin de los sistemas

reninaangiotensina-aldosterona, nervioso simptico y la liberacin no

osmtica de arginina vasopresina, que se manifiesta en ascitis refractaria,

hiponatremia y finalmente sndrome hepatorenal. La prueba diagnstica ms

til es el gradiente albumina plasma/liquido asctico > 1.1 que tiene un 97% de

precisin sobre el origen de hipertensin portal (16, 17). El tratamiento de la

ascitis en el cirrtico incluye unas recomendaciones generales como son la

restriccin de sodio a 2 gr/da (88 mmol/da), no es necesaria la restriccin de

agua excepto en hiponatremia severa (Na < 120 meq/L), la abstinencia del

alcohol en los alcohlicos y evitar el uso de medicamentos como AINES y ARA

II/ iECA (16, 17). El 90% de los cirrticos necesitara tratamiento con diurticos,

se inicia habitualmente con espironolactona 100 mg/da o la combinacin con

furosemida 40 mg/da y se aumenta progresivamente cada 7 das hasta 400

mg y 160 mg da respectivamente. El objetivo del tratamiento con diurticos

debe ser la perdida de mximo 0.5 Kg/da de peso en aquellos sin edemas y 1


14/27

Kg/da en aquellos con edemas. Al lograrse la movilizacin de la ascitis debe

buscarse la menor dosis de diurticos con el fin de evitar complicaciones como

encefalopata, falla renal y alteraciones del sodio o el potasio. En ascitis severa

el tratamiento de eleccin es la paracentesis de grandes volmenes con el

remplazo con cristaloides y albumina que tiene como objetivo disminuir la

probabilidad de disfuncin circulatoria post paracentesis. Habitualmente una

paracentesis mayor de 5 litros se remplaza con albumina en dosis 6-8gr/L de

ascitis removida durante 6 horas (16, 17).No se ha probado que otros coloides

sean tiles y existe controversia sobre el remplazo con paracentesis menores

de 5 litros. Se define ascitis refractaria de acuerdo a los criterios de la Tabla 2.

El tratamiento de primera lnea es la paracentesis de grandes volmenes ms

albumina. La siguiente alternativa es el uso de TIPS (shunt portosistmico

intraheptico transyugular) con excelente control de la ascitis, mejora de la

calidad de vida y tendencia a disminuir la mortalidad que no se ha podido

confirmar en todos los estudios, sin embargo como problema la falta de

disponibilidad en muchos centros, el alto costo y el hecho que muchos

pacientes pueden tener contraindicaciones para el procedimiento. El trasplante

heptico es la siguiente opcin de tratamiento. Los shunt quirrgicos y el shunt

peritoneo venoso actualmente tienen muy poco uso.

Ascitis refractaria a

diurticos

Ascitis que no puede ser movilizada o recurrencia temprana a pesar

de adherencia y dosis apropiada de diurticos

Ascitis intratable por

diurticos

Ascitis que no puede ser movilizada o recurrencia temprana que no

puede ser prevenida por efectos adversos relacionados con

diurticos

Requisitos

Duracin del

tratamiento

Terapia intensiva de diurticos por lo menos 7 das y con dieta

apropiada

Falta de respuesta Prdida de peso < 0.8 Kg en 4 das

Recurrencia temprana Reaparicin de ascitis grado II III en los 30 das siguientes a la

movilizacin inicial

Complicaciones por

diurticos

Encefalopata, falla renal, hipokalemia o hiperkalemia, hiponatremia

Tabla 2. Definicin de ascitis refractaria


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Varices esofgicas y hemorragia variceal. Se considera que el 40 a 50% de

los cirrticos tendrn varices esofgicas durante su evolucin, siendo ms

frecuente en aquellos con enfermedad ms avanzada, Child A 40% - Child C

85% (18-20). El desarrollo y crecimiento de las varices ocurre 7% por ao (18-

20). La tasa a 1 ao del primer sangrado variceal es del 12%. La tasa de

recurrencia a 1 ao de sangrado es del 60%. La mortalidad es de 15 a 20% a

6 semanas, siendo ms baja en los Child A que en los Child C donde alcanza

el 30%. Solo el 30 a 40% estn vivos a 2 aos, por lo cual es una de las

indicaciones para ingresar a los programas de trasplante heptico. Los

principales factores de riesgo para sangrado variceal son el tamao de las

varices, la presencia de marcas rojas y la enfermedad heptica avanzada (18-

20).La fisiopatologa de la entidad es explicada por hipertensin portal, con la

formacin de colaterales cuando el gradiente de presin venosa heptica

(GPVH) es mayor de 10 mm Hg, que corresponde a la diferencia entre la

presin en cua heptica y la presin libre en la vena heptica. Las varices

esofgicas se forman como comunicacin con la vena gstrica izquierda o con

los vasos gstricos cortos. El diagnostico se realiza por endoscopia digestiva

superior, que se le debe solicitar a todo paciente cirrtico desde el momento del

diagnstico. Hasta ahora no existe ningn tratamiento profilctico para evitar la

aparicin de varices. En cuanto a la profilaxis primaria de varices pequeas,

solo se recomienda tratar los pacientes con marcas rojas o cirrticos

avanzados con beta bloqueadores no selectivos-BBNS (propranolol o nadolol)

(18-20). Con varices medianas o grandes se recomienda el uso de BBNS o la

ligadura endoscpica con bandas, con similar eficacia y sin ventajas en

sobrevida de una sobre la otra, dependiendo la eleccin de la disponibilidad

local, la experiencia, los costos y las caractersticas de los pacientes. Cuandose usan medicamentos el objetivo es reducir el GPVH a menos de 12 mm Hg lo

cual es difcil de documentar por los pocos estudios de hemodinamia heptica

que se hacen en la prctica diaria, por lo cual la meta es reducir la frecuencia

cardiaca a 55 latidos por minuto. Los pacientes cirrticos con hemorragia

variceal aguda estn crticamente enfermos y deben vigilarse en la UCI/UCE.

Existe de todas maneras un 50% de chance de que ceda el sangrado

espontneamente, siendo menor en cirrticos Child C, con varices grandes,con GPVH > 20 mm Hg y consangrado en chorro durante la endoscopia, y es


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precisamente en este grupo de pacientes donde se debe ser ms agresivo en

las intervenciones (18-20). La reanimacin debe hacerse con precaucin para

evitar sobrecarga de volumen que puede generar aumento en la presin portal

y resangrado, y se busca como metas una hemoglobina de 8 gr/dL, un

recuento de plaquetas > 50000 y tiempos de coagulacin normales. El

tratamiento especfico se basa en la combinacin de vasopresores con la

ligadura endoscpica con bandas en las primeras 12 horas desde el ingreso,

pero adems en pacientes de alto riesgo (Child C o pacientes con GPVH > 20

mm Hg) si hay falla al tratamiento convencional debe considerarse

tempranamente (primeras 24 horas) el uso de TIPS, en un estudio reciente

asocindose con disminucin del resangrado, menor nmero de das en UCI,

en hospitalizacin y disminucin incluso de la mortalidad a 1 ao (17). En

cuanto a los vasopresores, el que tiene ms evidencia y el nico relacionado

con disminucin de la mortalidad es la terlipresina en dosis de 1 a 2 mg IV cada

4 a 6 horas, pero debe usarse con precaucin en individuos con enfermedad

coronaria o enfermedad arterial oclusiva crnica por sus efectos de

vasoconstriccin severa (18-20). Tambin con buena evidencia la

somatostatina y su anlogo el octreotide, en dosis de 250 a 500 mcg/hora o

100 mcg/hora respectivamente durante 3 a 5 das. Debe usarse siempre

antibitico profilctico, una quinolona o una cefalosporina de 3 generacin por 7

das, los cuales se ha comprobado disminuyen las infecciones y disminuyen la

mortalidad (18-20). Se recomienda el uso precoz de lactulosa para evitar la

encefalopata heptica. Deben suspenderse los BBNS o diferirse su inicio hasta

5 a 7 das despus del sangrado. El resangrado se presenta en 10 a 20% de

los pacientes, la mayora de las veces en las primeras 48 a 72 horas,

permaneciendo un riesgo alto hasta los 10 das. Si hay resangrado la terapiaendoscpica es la primera lnea de tratamiento, si hay falla debe considerarse

TIPS, y si hay falla a los anteriores se considera el shunt quirrgico o la

devascularizacin como medidas extremas. En cuanto a la profilaxis

secundaria se prefiere la combinacin de BBNS con ligadura endoscpica con

bandas hasta la erradicacin de las varices, lo cual requiere varias sesiones.

Aquellos pacientes que sangran a pesar de la anterior combinacin de medidas

deben remitirse para colocacin de TIPS y a un programa de trasplanteheptico (18-20).


17/27

Encefalopata heptica (EH). La EH es el conjunto de manifestaciones

neuropsiquitricas que se desarrollan en pacientes con insuficiencia heptica.

Se divide en episdica, persistente y mnima. Se espera que el 30 a 40% de los

pacientes cirrticos presenten EH (21-24).Hay muchos factores implicados en

la fisiopatologa de la entidad como se aprecia en la Figura 1 (22). El

diagnstico es bsicamente clnico, y se clasifica con los criterios de West

Haven Tabla 2. Muchas veces las manifestaciones son muy sutiles, como en la

EH mnima y de all la utilidad de ciertos instrumentos neuropsicolgicos que

buscan evaluar la velocidad psicomotora, la percepcin visual y la atencin.

Los exmenes de radiologa son poco especficos, en algunos casos

necesarios en el diagnstico diferencial, sin embargo estudios de resonancia

nuclear magntica han detectado aumento del depsito de manganeso en los

ganglios basales. En cuanto al tratamiento se debe empezar por descartar un

evento desencadenante, siendo los ms frecuentes las infecciones, el

sangrado, la hipovolemia, el desequilibrio hidroelectroltico, la constipacin y el

consumo de ciertas sustancias. El manejo dirigido a disminuir los niveles de

amonio se basan en el uso de disacridos como la lactulosa en dosis de 15-30

gr cada 8 horas inicialmente y que debe titularse para lograr 2 a 3 deposiciones

blandas al da, siendo claros en que en los estudios no se ha demostrado

objetivamente su beneficio y sin impacto en la mortalidad (21-24). El problema

principal con la lactulosa es la tolerancia, con la aparicin de diarrea, distensin

.

Figura 1. Fisiopatologa de la encefalopata heptica. Tomada del artculo

de D. Haussinger, F. Schliess (22)


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Grado Conciencia Comportamiento Hallazgos neurolgicos

0 Normal Normal Alteracin del examen

neuropsicolgico

1 Normal Euforia, ansiedad, insomnio Bradipsiquia

2 Somnolencia Desorientacion,comportamiento inapropiado

Bradilalia, Asterixis

3 Confusin,

estupor

Gran desorientacin,

comportamiento bizarro

Rigidez muscular, hiperreflexia

4 Coma Coma Rigidez de descerebracin

Tabla 2. Criterios de West Haven de encefalopata heptica

y dolor abdominal como sus principales efectos adversos. La rifaximina, unantibitico no absorbible en dosis de 400 mg VO cada 8 horas y 550 mg VO

cada 12 horas, ha demostrado en los ltimos aos su efectividad y seguridad

en el tratamiento, inicialmente en el manejo a corto plazo de EH episdica y

posteriormente en la EH persistente y en tratamientos a largo plazo, teniendo

como ventaja una mejor tolerancia y por lo tanto mayor adherencia de los

pacientes, pero con un alto costo del tratamiento que es compensado por

menores tasas de hospitalizaciones (21-24). Otros medicamentos comobenzoato de sodio, neomicina, metronidazol, L-ornitina L-aspartato y

aminocidos de cadenas ramificadas no han demostrado un claro beneficio en

los estudios clnicos. No es necesario restringir las protenas de la dieta. Se ha

determinado en estudios que la sobrevida a 3 aos de pacientes con EH es

solo del 25% y por lo tanto estos pacientes deben remitirse tempranamente a

trasplante heptico (21-24).

Peritonitis bacteriana espontanea (PBE). La PBE es la infeccin bacteriana

ms importante y comn en los pacientes con cirrosis. Se presenta en el 7 a

30% de los cirrticos con ascitis. Inicialmente se relacion a una mortalidad del

episodio del 90% pero en la actualidad es menor al 20%, sin embargo la

recurrencia a 1 ao es del 70% y la sobrevida a 1 ao es solo del 30 al 50% por

lo cual es considerada una de las indicaciones para remitir a trasplante

heptico (25). La fisiopatologa de la entidad se explica por la disfuncin

inmune en los cirrticos especialmente en los procesos de fagocitosis, la


19/27

alteracin del sistema reticuloendotelial y la translocacin bacteriana favorecida

por el sobrecrecimiento bacteriano y la constipacin. Los pacientes pueden

consultar por dolor abdominal, distensin, vomito, escalofros, fiebre o

hipotermia, encefalopata, falla renal, shock o incluso asintomticos por lo cual

se recomienda que a todo paciente cirrtico hospitalizado con ascitis se le debe

realizar una paracentesis diagnostica. El diagnostico se basa en documentar

ms de 250 polimorfonucleares/mL o un cultivo positivo en el lquido asctico,

aunque puede encontrase bacteriascitis que corresponde a un germen aislado

sin reaccin leucocitaria (25). Los cultivos son positivos en 30 a 40% de los

pacientes y para aumentar el rendimiento de los mismos debe inocularse el

lquido en frasco de hemocultivo en la cabecera del paciente y deben tomarse

hemocultivos. Los grmenes ms frecuentes son las enterobacterias

Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, y en menor proporcin estreptococos

y enterococos. Siempre hay que descartar peritonitis secundaria que se

caracteriza por un lquido asctico con un alto contenido de protenas, con LDH

mayor que la plasmtica, con glucosa menor de 50 mg/dL y con cultivos

polimicrobianos. El tratamiento se debe instaurar rpidamente despus de

conocer el recuento de neutrfilos, siendo los medicamentos ms estudiados

las cefalosporinas de 3 generacin y las quinolonas, con tiempos de

tratamientos tan cortos como 5 das siendo suficientes (25). Hay estudios con

otros antibiticos como amoxicilina-clavulanato y piperacilina-tazobactam con

buenos resultados y generalmente cada centro decide el antibitico de acuerdo

a la epidemiologia local. Esta infeccin es uno de los principales

desencadenantes del SHR, documentndose efectos favorables con el uso de

albumina en dosis de 1.5 gr/kg al momento del diagnstico y 1gr/Kg el da 3,

confirmndose el beneficio solamente en pacientes con creatinina plasmtica >1 mg/dL, nitrgeno ureico > 30 mg/dL y bilirrubina total > 4 mg/dL. No es

necesario estudio de control del lquido asctico en forma convencional, solo en

pacientes con inadecuada evolucin clnica o sospecha de peritonitis

secundaria. Todo paciente que haya sufrido un episodio de PBE debe recibir

profilaxis secundaria indefinida o hasta el trasplante con una quinolona o

trimetoprim sulfametoxazol. La profilaxis primaria est indicada en los casos de

sangrado gastrointestinal durante 7 das y en pacientes con una concentracin


20/27

de protenas en lquido asctico menor de 1.5 gr/dL y que adems estn con

falla renal, hiponatremia o cirrosis avanzada (25).

Sndrome hepatorenal (SHR). El SHR se define como la insuficiencia renal

funcional y reversible que ocurre en un paciente con una hepatopata avanzada

en la ausencia de una causa identificable de falla renal. La incidencia anual es

de 8% en cirrticos con ascitis. Es una entidad muy temida por el pronstico al

que se asocia, en promedio siendo la sobrevida menor de 3 meses y en el tipo I

menos de un mes. Se divide en tipo I en donde existe un deterioro rpido en la

funcin renal con aumento de la creatinina > 2.5 mg/dL en menos de 2

semanas, habitualmente asociado a un factor desencadenante, y el tipo II

corresponde a un deterioro ms lento, siendo esta entidad la continuidad del

proceso fisiopatolgico de ascitis refractaria (26-28). En la fisiopatologa del

SHR predomina la vasoconstriccin arterial renal severa por la liberacin

inapropiada de vasoconstrictores secundaria a vasodilatacin sistmica y

disminucin marcada del volumen arterial efectivo, siendo primordial la

presencia del estado de cardiomiopata cirrtica. Para su diagnstico se debe

cumplir los criterios que aparecen en la Tabla 3 (26). Debe recordarse que la

insuficiencia renal aguda (IRA) es una entidad que se presenta en el 20% de

los cirrticos hospitalizados, siendo la mayora (70%) de origen prerenal, y de

este origen algo ms del 60% corresponde a hipovolemia y el resto a SHR.

Cirrosis con ascitis

Creatinina srica > 1.5 mg/dL

Ausencia de shock

Ausencia de hipovolemia: no mejora de funcin renal al suspender diurticos y

usar albumina 1gr/Kg da por 2 das

No uso actual ni previo con medicamentos nefrotxicos

Ausencia de enfermedad renal intrnseca: proteinuria > 500 mg/da, sin

hematuria y ecografa renal normal

Tabla 3. Criterios diagnsticos actuales del sndrome hepatorenal (26)

Teniendo esto en cuenta, cuando exista sospecha de SHR se deben retirar los

diurticos y los nefrotxicos, posteriormente realizar un reto con albumina en


21/27

dosis de 1gr/Kg da por 2 das. Hay que realizar una bsqueda activa de

infecciones particularmente PBE y tambin de hipovolemia por cualquier causa,

especialmente sangrado digestivo. Para el diagnstico no es necesario realizar

depuracin de creatinina, y es til la medicin del sodio urinario menor de 20

meq/L en muestra aislada para diferenciarla de la necrosis tubular aguda donde

el sodio es mayor de 40 meq/L. El diagnstico es improbable en individuos sin

ascitis, sin hiponatremia y sin hepatopata avanzada. En cuanto al tratamiento,

es muy importante una adecuada monitorizacin de la presin arterial, signos

vitales, gasto urinario y balance de lquidos por lo cual la mayora de veces

requiere traslado a una unidad de cuidado especial. Se debe continuar con la

albumina en dosis de 40 gr/da y hay que tener precaucin con el uso de

cristaloides para evitar hiponatremia dilucional y sobrecarga de volumen. El

tratamiento especfico se realiza con vasocontrictores que tienen como objetivo

contrarrestar la vasodilatacin esplcnica severa y aumentar la presin arterial.

La terlipresina en dosis de 1 a 2 mg IV cada 4 a 6 horas es efectiva en 40 a

50% de los pacientes, la cual se continua hasta la disminucin de la creatinina

a < 1.5 mg/dL, en promedio el tratamiento es por 14 das (26-28). Durante el

tratamiento se observa un aumento de la presin arterial, del gasto urinario y

del sodio plasmtico. Son predictores de buena respuesta al tratamiento una

bilirrubina total < 10 mg/dL y un aumento de la presion arterial media > 5 mm

Hg, verificndose que al 3 da de tratamiento exista una reduccin del 25% de

la creatinina plasmtica, si no es as se debe aumentar la dosis siempre y

cuando no existan efectos adversos (26-28). La isquemia miocrdica,

gastrointestinal y vascular perifrica son los principales efectos adversos de la

terlipresina. Puede presentarse recada al suspender el tratamiento pero la

mayora de las veces el retratamiento es efectivo. Una reciente revisinsistemtica demostr que la terlipresina se asocia con disminucin de la

mortalidad a corto plazo. Otros tratamientos son la norepinefrina y el midodrine

con octreotide con el objetivo de aumentar la presin arterial media > 10 mm

Hg, demostrndose en un estudio la no inferioridad de norepinefrina con

respecto a terlipresina (26-28). Hay que resaltar que los estudios se han

realizado en SHR tipo I y no en SHR tipo II. En muchos casos es necesario la

terapia de remplazo renal como terapia puente al trasplante heptico, y otrasmedidas como los sistemas de soporte heptico artificial (MARS o Prometheus)


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no han demostrado sustancialmente mejores resultados por lo cual no se

recomiendan. A pesar de las opciones medicas de tratamiento el nico

tratamiento definitivo del SHR es el trasplante heptico por lo cual estos

pacientes tienen que remitirse oportunamente, conociendo de antemano que

los resultados a largo plazo post trasplante no son tan buenos por la falla renal.

Carcinoma hepatocelular (CHC). El CHC es la quinta neoplasia ms comn

en el mundo y corresponde a la tercera causa ms frecuente de muerte por

cncer (29-31). Es mucho ms frecuente en Asia y en frica que en el mundo

occidental. Se presenta ms en hombres y especialmente despus de la sexta

dcada de la vida, pero en las reas endmicas de virus B se presenta en

edades ms tempranas. Los principales factores de riesgo son cirrosis por

cualquier causa (90% de los CHC ocurren en hgados cirrticos), infeccin

crnica por hepatitis B y hepatitis C, especialmente si hay coinfeccin con VIH

y hepatitis delta, y la exposicin a aflatoxinas (29-31). Es de anotar que en el

caso de infectados por hepatitis B no es necesario la presencia de cirrosis y los

pacientes pueden desarrollar CHC incluso siendo portadores, esto relacionado

con la integracin al DNA del hepatocito que realiza el virus y la represin de

genes supresores de tumores o la activacin de genes pro oncognicos (29-

31). En cuanto a la hepatitis C ocurre casi siempre en el contexto de cirrosis y

los mecanismos implicados son el alto recambio celular relacionado con el

estado inflamatorio crnico. Adicionalmente, algunas otras causas de cirrosis

tienen mayor relacin con CHC como son la hemocromatosis, la exposicin a

alcohol y NASH. Para su diagnstico es til la medicin de la alfa fetoprotena >

20 ng/mL, siendo un nivel > 200 mg/mL altamente sugestivo, y los estudios

dinmicos de radiologa como la Tomografa computarizada trifsica de hgadoy la Resonancia nuclear magntica contrastada, en donde una lesin > 2 cms

con el patrn de realce arterial temprano y lavado en las fases tardas que se

consideran tpicas de CHC (29-31). Lesiones entre 1 a 2 cms requieren otro

estudio dinmico, y si la lesin es atpica por radiologa o quedan dudas sobre

el diagnstico debe realizarse biopsia heptica. Las lesiones menores de 1 cm

requieren seguimiento por imgenes. Si se hace biopsia esta debe ser

interpretada por patlogos expertos ya que es difcil diferenciar entre un ndulodisplsico y un CHC. La biopsia se ha restringido por el temor de siembra


23/27

durante el procedimiento lo cual puede terminar contraindicando trasplante

heptico en los casos en que es susceptible de este tratamiento, sin embargo

el riesgo es del 2.7% (29-31)y en el futuro se cree que el estudio histolgico

sea fundamental para confirmar el diagnstico. Para la estadificacin y

tratamiento se han planteado diferentes estrategias, sin embargo la ms

aceptada en el mundo y la preferida por integrar la carga tumoral, la funcin

heptica y los sntomas relacionados con cncer es el BCLC del hospital Clinic

de Barcelona Figura 2, que lo divide en 5 estadios, teniendo la ventaja de

relacionar el estadio con el tratamiento correspondiente, ofreciendo el mejor

poder pronostico comparado con otros esquemas (29-31).

Figura 2. Estadificacin del CHC, esquema del BCLC. Tomado del artculo

Mendizabal (30)

Los tratamientos que estn relacionados con una buena respuesta e incluso

curacin son la reseccin quirrgica, el trasplante heptico y la ablacin por

radiofrecuencia. El tratamiento optimo del CHC es la reseccin total de la

lesin, sin embargo la reseccin quirrgica se restringe a lesiones de mximo 5

cms y a pacientes con cirrosis child A, con bilirrubina normal y sin hipertensin

portal, as que solo puede ser ofrecido a menos del 10% de pacientes

occidentales, relacionndose con una sobrevida de 70% a 5 aos y con unarecurrencia tumoral de 70% a 5 aos (29-30). En pacientes cirrticos con CHC


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el tratamiento de eleccin es el trasplante heptico el cual puede solucionar

ambos problemas, sin embargo la seleccin que se realiza con los criterios de

Miln, lesin solitaria < 5 cms o 3 ndulos de < 3 cms, son estrictos para poder

obtener buenos resultados como son una sobrevida a 5 aos del 75% y una

recurrencia a 5 aos de menos del 15%. Estos resultados favorables y el hecho

que se d prioridad a estos pacientes, puntaje MELD de 22, ha llevado a un

aumento en nmero de trasplantes hepticos por CHC. Existen varios grupos

cientficos que han optado por ampliar los criterios para trasplante sin que sean

mundialmente aceptados, y adems otros plantean estrategias de reduccin de

la carga tumoral por la aplicacin de terapias locales (downstaging) con el fin

de que los pacientes cumplan los criterios para trasplante o no salgan de la

lista durante el tiempo de espera (29-30). La ablacin por radiofrecuencia es la

mejor alternativa a lesiones pequeas en pacientes no susceptibles de ciruga

o trasplante heptico. Tiene muy buenos resultados en lesiones < 2 cms,

logrando necrosis del 100% de la lesin, con sobrevida del 98% a 2 aos, pero

con recurrencia del 70% a 5 aos. Se ha comparado en estudios este

tratamiento en lesiones < 3 cms con la reseccin quirrgica, obteniendo

resultados comparables y con menores tasas de hospitalizacin y

complicaciones. La quimioembolizacin transarterial (TACE) busca la necrosis

isqumica del tumor con la aplicacin de un agente de quimioterapia,

habitualmente adriamicina o cisplatino. En los pacientes que se logra una

respuesta objetiva (16 al 60%) se aumenta la sobrevida 24 meses. No puede

ser ofrecido a pacientes con enfermedad heptica avanzada ni pacientes con

trombosis portal. Hasta en el 50% de pacientes despus del procedimiento se

puede presentar el sndrome post TACE caracterizado por fiebre y dolor

abdominal que es secundario a la necrosis tumoral, en ocasiones con laaparicin de absceso heptico y sepsis. En estados avanzados se ha

estudiado el Sorafenib, un inhibidor multikinasa con propiedades

antiproliferativas y antiangiognicas que en estudios recientes ha demostrado

un aumento en la sobrevida de 2 a 3 meses en pacientes con CHC avanzado,

multifocal, incluso con trombosis portal y con diseminacin extraheptica pero

con buen estado general y cirrosis compensada. A los pacientes con CHC

avanzado, cirrosis Child B o C y mal estado funcional solo se puede ofrecermanejo sintomtico (29-30).


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