Cattedra di Chirurgia Vascolare

UOC di Chirurgia Vascolare APoliclinico “Umberto I” di Roma

I Facoltà di Medicina e Chirurgia

Il problema dello stenting carotideo sono le

MICROEMBOLIE CEREBRALI

omolaterali

bilaterali

CAS: origine delle microembolie

• Placca carotidea

• Arco aortico

• Stent materiale conformazione adesione alla parete copertura della lesione

Carotid Wallstent – Boston Scientificacciaio

Nextent – Boston Scientificnitinolo

XAct – Abbottnitinolo

Stent a celle chiuse

Conformex Bard

Exponent – Medtronic Protégé – ev3 Acculink - Guidant

Sinus Optimed

Zilver 518 Cook

Smart Precise Cordis

Stent a celle aperte

Comparazione area delle celle

Celle chiuse Celle aperte

Wallstent

Nexstent

Precise

Acculink

Basata su Houdart, Cirse 2005

chiuse chiuse chiuse aperte aperte aperte aperte

FREE CELLAREA

(mm²)

Tipo dicelle

Comparazione area delle celle

< 2.5

2.5 - 5

5 - 7.5

> 7.5

0.0% 1.0% 2.0% 3.0% 4.0% 5.0% 6.0% 7.0% 8.0%

mm²

OR=5.976

Cellechiuse

Celleaperte

Eventi neurologicipost-procedurali

Italian- Belgium Registry EJVES 2007

OR=4.309

Analisi basata sulla “Free cell area”

7.0%

5.2%

1.9%

1.2%

Controllopostoperatoriodello stent

mancata adesionealla parete vasale

incompleta coperturadella lesione

Late (%

)

Intra-procedura

TIA

Minor stroke

Major stroke

Morte

Post-procedura(0-30 gg)

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0

2/3 di tutte le complicanze si verificano nelle fase post-procedurale

Timing degli eventi avversi

1

6

5

4

3

2

Procedura//

Nuovieventiembolici

ValutazioniDWI

Base 24 h 30 giorni

PlaccaFiltroStent

PlaccaStent

Eventi neurologici

Intra-procedura Post-procedura

Timing degli eventi avversi

Sistema di protezione cerebrale

Angioguard (Cordis)

Emboshield (Abbott)

Rubicon (Rubicon Medical)

Filtri

Interceptor (Medtronic)

Filterwire EZ (Boston)

RX Accunet (Guidant)

Spider (EV3)

Flusso prossimale bloccato

Flusso

invertito

FlowReversal

A-V Shunt

Sistemi di protezionead occlusione

Apertura delsistema diprotezione

Monitoraggio del sistema di protezione

APERTURAINCOMPLETAPOSIZIONE DEL FILTRO DISASSATA

FILTRO DI Ø INCONGRUO

Malfunzionamento del sistema di protezione

Squeezing

Esperienza di Mathias

Wholey MH et al, Catheter Cardiovasc Interv. 2003

StrokesNeuro-

Decessi Totale

Totale 1210 casi) 13 1.1% 8 0.7% 21 1.8%

Con protezione cerebrale (1107 casi)

10 0.9% 7 0.6% 17 1.5%

Senza protezione cerebrale (103 cases) 3 2.9% 1 0.9% 4 3.8%

Registro Italiano per lo Stenting Carotideo

Complicanze neurologicheintraprocedurali

Doppler transcranico intraoperatorio

Gli eventi microembolici possono essere

E. CORPUSCOLATI isolati di minor ampiezza (10-60 dB)

BOLLE D’ARIA segnali sovrapposti di grande ampiezza (>60 dB)

DTC e microembolie

Microemboli sonoregistrati

Passaggio attraverso l’arco aortico

Cateterizzazione della carotide comune

(Predilatazione) Posizionamento del sistema di protezione

Rilascio dello stent e pallonamento

Estrazione dei cateteri

Angiografia

DTC e microembolie nello stenting

?

100pazienti

cateterismo

angiografia

stenting epallonamento

19% 81%

100% ?

69% 31%

54%

100%

90%

Pazienticon emboli

bollegassose

embolicorpuscolati

Correlazione fra microemboli e fasi dello stenting carotideo

Microemboli sono stati identificati in più di una fase (35-250 MES)

100 pazienti

81%

31%

7%

54%

90%

7%

Pazienticon emboli

Embolicorpuscolati

arco aort.

placca

placcafiltro

stent

placcastent

cateterismo

stenting ePallonamento

postoperatorio

Correlazione fra microemboli e fasi dello stenting carotideo

analisiistomorfometrica

da 0.7 a 5043.5 micron

materiale trombotico cellule schiumose cristalli di colesterolo

Microemboli

Doppler transcranico

Risonanzamagnetica

a diffusioneTest cognitivi

‘91-’94 ’95-’96 ’97-’98 ’99-’04 ’05-’08 anni

UominiDonne

7.9 26.4

7.3 20.96.9 19.2

6.0 17.7

30

25

20

15

10

5

%

8.1 21.9

DTC - Finestra temporale inadeguata

Questionario SF-12

Mini mental state

Beck depression inventory

Self-rating anxiety state

Test cognitivi

autori n° PT sintomatici DWI + % n° lesioni

Barth, 2000 48 32 2 4.2 2

Tomczack, 2001 51 NA 6 11.8 NA

Feiwell, 2001 25 NA 1 0.4 1

Wolf , 2004 88 40 15 17.0 >37

Flach, 2004 23 NA 2 8.7 15Garcia-Sanchez

2004 10 NA 1 10.0 NA

Wolf, 2004 33 15 8 24.2 NA

Poppert, 2004 88 42 15 17.0 NA

Roh, 2005 24 19 1 0.4 1

Poppert, 2006 93 44 16 17.2 NA

TOTALE 483 67 13.9%

DWI positiva dopo TEA

Autori n° PT Sintomatici n° procedure DWI + % n° lesioni

Lovblad, 2000 19 NA 19 4 21.1 multiple

Jaeger, 2002 67 NA 70 20 29.9 59 (7 altri distretti)

Pogady, 2002 23 NA 23 12 52.2 NA

Garcia-Sanchez, 2004 10 NA 10 4 40.0 NA

Gauvrit, 2004 15 7 15 2 13.3 NA

Poppert, 2004 41 18  41 22 53.7 NA

Roh, 2005 20 18 22 8 40.0 NA

Krapf, 2005 74 45  74 42 56.8 188 (42 altri distretti)

Cosottini, 2005 22 12 22 8 36.4 49

Hauth, 2005 105 76 105 22 21.0 64 (9 altri distretti)

Rosenkranz, 2005 27 27 27 6 22.2 13 (2 altri distretti)

Poppert, 2006 41 18 41 22 53.7 NA

Kastrup, 2006 67 44 67 45 67.2 235

TOTALE 531 217 40.9

DWI dopo stenting senza protezione

autore n°PT sintomatici N° procedure DWI + % N° lesioni

Jaeger, 2001 16 9 16 5 (3 altri distretti) 31.2 13

Terada, 2003 31 NA 31 10 32.2 NA

Schluter, 2003 42 13 44 9 21.4 26

Flach, 2004 21 NA 21 9 42.8 31 (6 altri distretti)

Gauvrit, 2004 7 4 7 0 0.0 0

Tanemura, 2005 17 7 17 8 47.1 NA

Gonzalez, 2005 67 42 67 11 16.4 26

Cosottini, 2005 30 11 30 8 26.6 16

Tsumoto, 2006 6 6 6 3 50.0 NA

Hammer, 2005 53 18 53 21 (7 altri distretti) 39.6 124

Asakura, 2006 42 21 45 20 42.6 91 (52 altri distretti)

McDonnell, 2006 110 81 110 23 20.9 NA

Asakura, 2006 11 7 11 2 18.2 4du Mesnil de Rochemont,

2006 48 48 50 19 38.0 53 (18 altri distretti)

Pinero, 2006 162 122 162 28 (9 altri distretti) 17.2 58

Schillinger, 2006 14 0 14 1 7.1 1 (1 altri distretti)

Kastrup, 2006 139 73 139 68 48.9 404

TOTALE 816 245 30.0

DWI dopo stenting con protezione

nostra esperienza

stenting carotideo TEA carotidea

Minor stroke 4% 2%

MES 100% 74%

n° MES 35-250 (60 media) 2-30 (5 media)

Post-op DWI + 44% 4% (28% bilaterali)

Peggioramento

capacità cognitive 36% 4%

Eventi microembolici asintomatici

SHUNT A -V (emboli gassosi)

AREESILENTI

PICCOLE LESIONI

EMBOLI

ENCEFALO

DTC e microembolie

corpuscolati

di maggiori dimensioni

ravvicinati nel tempo

Emboli a “rischio”

DTC e microembolie

Eventi microembolici dopo CAS

fibrinolisi → rTPA bolo i.a. 5 mgsuccessivamente per 1-2 h i.a. 0.025 mg/Kg/h

Eventi microembolici dopo CAS