Chittima Sirijerachai

Approach to AnemiaApproach to Anemia

วั�ตถุ�ประสงค์�วั�ตถุ�ประสงค์�

• ให้�การวั�นิ�จฉั�ยและวั�นิ�จฉั�ยแยกโรค์ผู้��ป�วัยที่��มี�ภาวัะโลห้�ตจางได้� โด้ยอาศั�ยข้�อมี�ลจากประวั�ต� การตรวัจร(างกาย

• แปลผู้ล CBC, blood smear, red cell

indices และ reticulocyte count ได้�

• ให้�การวั�นิ�จฉั�ยโรค์ที่��เป*นิสาเห้ต�ข้องภาวัะโลห้�ตจางที่��บ่(อยได้� เช่(นิ– iron deficiency anemia,

– thalassemia,

– Autoimmune hemolytic anemia (AIHA)

– aplastic anemia (AA)

– G-6-PD deficiency

วั�ตถุ�ประสงค์�วั�ตถุ�ประสงค์�วั�ตถุ�ประสงค์�

Recommended bookRecommended book

• Bloodphysi ol ogy andpathol ogy : Chris Pallister.

1994

• Williums Textbookof hematology 5 th ed.

1995

• 9Wintrobe Textbookof hematology th 1993ed.

• อาการวั�ที่ยาที่างอาย�รศัาสตร� : มีข้ .2539

• Short note in medicine : มีข้ .2543

• ต-าราโลห้�ตวั�ที่ยา : ถุนิอมีศัร� ศัร�ช่�ยก�ล บ่ก .2537

Criteria for Diagnosis AnemiaCriteria for Diagnosis Anemia

Hb.( g/dl)Hb.( g/dl) Hct (%) Hct (%)

Children 11.0 33

Male 13.0 40

Female ( 15-50 ) 12.0 36

Female ( > 50 ) 13.0 40

Pregnant women 11.0 33

Mechanism of anemia

1. Decreased RBC production

- Nutritional deficiency

- Aplastic anemia

- Myelophthisis anemia

- Chronic renal failure

2. Increased RBC destruction

• Intravascular hemolysis

• Extravascular hemolysis

Mechanism of anemia

Mechanism of anemia

3. Blood loss

- dizziness

- confusion

- coma

- fatigue- dyspnea- edema- chest pain

Anemic symptoms

CNSCVS

- onset

การวั�นิ�จฉั�ยโรค์ที่��เป*นิสาเห้ต�ข้องภาวัะโลห้�ตจาง

•ประวั�ต�

•การตรวัจร(างกาย

•การตรวัจที่างห้�องปฏิ�บ่�ต�การ

History

•Duration, onset

•Severity

AnemiaAnemiaAnemiaAnemia

AcuteAcuteAcuteAcute ChronicChronicChronicChronic

( ( << 7 Days ) 7 Days ) ( > 2 Months )( > 2 Months )

Acute anemiaAcute anemia

Acute blood lossAcute blood loss Acute hemolysisAcute hemolysis

History of History of

• GI bleedingGI bleeding

•

hypermenorrheahypermenorrhea

History of History of

• GI bleedingGI bleeding

•

hypermenorrheahypermenorrhea

History of History of

• dark urinedark urine

• jaundicejaundice

History of History of

• dark urinedark urine

• jaundicejaundice

Acute anemiaAcute anemia

Acute blood lossAcute blood loss Acute hemolysisAcute hemolysis

- G-6-PD def- Mis-match - G-6-PD def- Mis-match

- Hb H with crisis- HS with crisis- AIHA

- Hb H with crisis- HS with crisis- AIHA

IntravascularIntravascular ExtravascularExtravascular

Chronic anemia

• AA

• Myeloph.

• Iron def.• CRF• Megaloblastic

• PNH• MAHA

• Thalassemia• HS

BM failure Precursors

RBC productionHemolysis

• Dietary intake

• Absorption

• Chronic blood

loss

• Bleeding Bleeding

tendencytendency

IVH EVH

• Family historyFamily history

• Hx of blood Hx of blood

transfusiontransfusion

• Hx of Hx of

dark dark

urineurine

อาการแสด้งที่��พบ่ในิภาวัะโลห้�ตจาง

•อาการแสด้งที่��วัไป

•อาการแสด้งเฉัพาะโรค์ที่��เป*นิสาเห้ต�

อาการแสด้งที่��วัไป

Anemia

Not pale conjunctiva

Pale conjunctiva

อาการแสด้งที่��วัไป• Systolic hypertension

• tachycardia

• bounding pulse

• Systolic ejection murmur

อาการแสด้งเฉัพาะโรค์

glossitis

Koilonychia - spoon shaped nail

Iron deficiency anemia

Angular stomatitisglossitisglossitis

Nutritional deficiency anemiaNutritional deficiency anemia

anemiaanemia petechialpetechial

Bone marrow failureBone marrow failure

jaundice Hemolytic anemia

anemiaanemia jaundicejaundice Splenomegaly Splenomegaly

Chronic extravascular Chronic extravascular

hemolytic anemiahemolytic anemia

Mongoloid facies

Thalassemia

Investigation: initial

•CBC, blood smear

•red cell indices

•reticulocyte count

Red cell indices

• MCV -mean corpuscular volume

-normal 85-95 fl

• MCH -mean corpuscular hemoglobin

• MCHC -mean corpuscular

hemoglobin

concentration

CBC and RBC indices

80-96 fl.27-33 pg.33-36 g/dl

12.0-13.6%

MCV

• Iron deficiency

• thalassemia• lead

poisoning• B6 deficiency

• reticulocytosis• megaloblastic

anemia• AA• liver disease

MCVMCV MCVMCV

Corrected Reticulocyte count

= retic. Count X Pt . Hctnormal Hct

Normal Hct. : male = 45 % : female = 40%

Blood smear

•การต�ด้ส� ข้นิาด้เซลล�• anisocytosis, poikilocytosis

• hemolysis? - microspherocyte

• abnormal red cell: target,

schistocyte etc

normochromicnormochromicnormocyticnormocytic

hypochromichypochromicmicrocyticmicrocytic

anisocytosis, poikilocytosisanisocytosis, poikilocytosis

microspherocytemicrospherocyte

Hypochromic Hypochromic microcyticmicrocytic

Hypochromic Hypochromic microcyticmicrocytic

Normochromic Normochromic normocyticnormocytic

Normochromic Normochromic normocyticnormocytic

IDAIDAIDAIDA thalthalthalthal NonNonhemolytichemolytic

NonNonhemolytichemolytic hemolytichemolytichemolytichemolytic

- AA- AA- CRF- CRF- AA- AA- CRF- CRF

- AIHA- AIHA- G-6-PD def- G-6-PD def- MAHA- MAHA

- AIHA- AIHA- G-6-PD def- G-6-PD def- MAHA- MAHA

Investigation : for definite diagnosis

• Inclusion body - thalassemia

• saline agglutination - AIHA

• Hb typing - thalassemia

• Coomb's test - AIHA

• Bone marrow - AA

inclusion bodiesinclusion bodies

Heinz bodyHeinz body

Case

discussio

n

22-year-old femaleanemia with jaundice for 2 wkno hepatosplenomegaly

Hemolytic anemia

ผู้ลการตรวัจที่างห้�องปฏิ�บ่�ต�การ

ผู้ลการตรวัจที่างห้�องปฏิ�บ่�ต�การ

• CBC:- Hb 8 gm%, WBC 12,000 /mm3

Plt-adq, N 78%, L 22 %

• MCV 102 fl

• Reticulocyte count 10.2 %

polychromasiapolychromasia

NRCNRCmicrospherocytemicrospherocyte

autoagglutinationautoagglutination

22-year-old femaleanemia with jaundice for 2 wkno hepatosplenomegaly

Hemolytic anemia

investigationinvestigation

Autoimmune hemolytic anemia

AIHAAIHA

Secondary Secondary AIHAAIHA

Treatment

InvestigationInvestigation

ผู้��ป�วัยช่ายอาย� 16 ป1 มี�อาการเห้นิ2�อยเพล�ยมีาก มีา 1 ส�ปด้าห้� ป3สสาวัะส�ด้-าpale, jaundice, no hepatosplenomegaly

Anemia + Anemia + jaundice

Acute hemolysis

Acute intravascular hemolysis

Dark urine

ผู้ลการตรวัจที่างห้�องปฏิ�บ่�ต�การ

• CBC:- Hb 7 gm%, WBC 12,500 /mm3,

plt-adq, N 90 %, L 10 %

• UA:- sp.gr. 1.020, blood 3+, cell 0

• MCV 102 fl

• Reticulocyte 9.5 %

Hb contracted cellHb contracted cell

ผู้��ป�วัยช่ายอาย� 16 ป1 มี�อาการเห้นิ2�อยเพล�ยมีาก มีา 1 ส�ปด้าห้� ป3สสาวัะส�ด้-าpale, jaundice, no hepatosplenomegaly

G-6-PD deficiency with

acute hemolysis

investigation

G-6-PD deficiency

complication

Treatment

ผู้��ป�วัยห้ญิ�งอาย� 25 ป1 มี�อาการเห้นิ2�อยเพล�ยมีา 4-5 เด้2อนิ

Chronic anemiaประวั�ต�เพ��มีเต�มี ประวั�ต�เพ��มีเต�มี ??

ประวั�ต�เพ��มีเต�มี

• ประจ-าเด้2อนิมีามีาก• ไมี(มี�อาเจ�ยนิเป*นิเล2อด้ ห้ร2อถุ(ายด้-า

•ป3สสาวัะปรกต�

ผู้ลการตรวัจที่างห้�องปฏิ�บ่�ต�การ

• CBC: HCT 20 %, WBC 6700 /mm3,

plt - adequate, N 56 %, L 30 %, E

14%

• MCV 73 fl

• reticulocyte count 1.2 %

• stool exam - hook worm egg

hypochromic, microcytichypochromic, microcytic

ผู้��ป�วัยห้ญิ�งอาย� 25 ป1 มี�อาการเห้นิ2�อยเพล�ยมีา 4-5 เด้2อนิ

Iron deficiency anemia

Iron deficiency anemia

สาเห้ต�Treatment

ผู้��ป�วัยห้ญิ�งอาย� 20 ป1 มี�ประวั�ต�ซ�ด้เห้ล2องมีาต�5งแต(เด้6ก ตรวัจพบ่วั(ามี�ต�บ่และมี�ามีโต

Chronic hemolytic anemia

Investigation • CBC: HCT 23 %, WBC 5600 /mm3,

plt - adequate, N 65 %, L 35 %

• MCV 65 fl

• reticulocyte 9 %

HCMC, aniso-poikilocytosisHCMC, aniso-poikilocytosis

microspherocytemicrospherocyte

polychromasiapolychromasia

Thalassemia

Treatment

Genetic counselling