chirurgie arthroscopique de l'épaule
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Chirurgie arthroscopique de l'épauleTRANSCRIPT
Conférences d'enseignement de la Sofcot1994 ; 46, 105-120.
©Expansion Scientifique 1994
Chirurgie arthroscopique de l'épaule
J.-F. KEMPF (1)
(1) Service d'orthopédie, Hôpital de Hautepierre, BP 49, 67098 STRAS-BOURG CEDEX.
L'arthroscopie est une technique d'exploration endoscopique d'une articulation permettant de visualiser les différentes structures intra-articulaires.
Cette technique bien connue au niveau du genou s'applique à présent à de nombreuses autres articulations dont l'épaule où ses indications se sont étendues à presque tous les domaines de sa pathologie qu'elle a permis de mieux comprendre.
Son intérêt diagnostique est certain. L'arthroscopie de l'épaule permet d'explorer toute l'articulation sans aucun délabrement tissulaire, contrairement à l'exploration chirurgicle. Le deltoïde, en particulier, est toujours respecté.
Cet examen ne doit néanmoins être proposé qu'après des examens paracliniques non invasifs et en particulier l'échographie, l'arthrographie associée ou non à un scanner ou l'IRM. Il ne doit pas remplacer un bon apprentissage de l'examen clinique de l'épaule et de sa pathologie.
Une arthroscopie à visée diagnostique ne représente dans notre expérience que 5 p. cent des indications.
La technique ayant évolué très vite, l'arthroscopie de l'épaule est devenue essentiellement un moyen thérapeutique, comme au niveau du genou.
Les avantages des techniques endoscopiques sont bien connus : confort accru et absence de cicatrice pour le patient, absence d'agression des structures capsulaires et surtout musculaires péri-articulaires, diminution du risque septique et, d'une façon générale, de tous les risques chirurgicaux, raccourcissement de la durée d'hospitalisation.
Certaines techniques comme l'acromioplastie sous arthroscopie ont une efficacité tout à fait comparable à son homologue conventionnel, « à ciel ouvert », alors que d'autres doivent encore subir l'épreuve du temps ou s'améliorer, comme, par exemple, les techniques endoscopiques de stabilisation d'une épaule instable ou encore les réparations de la coiffe des rotateurs.
HISTORIQUE
Les premiers travaux sur l'arthroscopie de l'épaule ont été l'étude sur cadavres réalisée par M. Burman [3] à New York et publiée en 193 1.
Après trois décennies de gestation, c'est à M. Watanabe [33] que l'on doit le développement de l'arthroscopie moderne telle que nous la connaissons aujourd'hui.
Il met au point plusieurs arthroscopes de différents diamètres et décrit l'exploration endoscopique de nombreuses articulations dont l'épaule.
Les années 70 voient se développer l'arthroscopie de l'épaule sur le continent nord-américain : L. Johnson [14] [15] réalise sa première arthroscopie en 1974. D'autres pionniers le suivent comme J. Andrews [1], R. Caspari [6], H. Ellman [9] [10], J. Esch [11], G. Gartsman [12], L. Matthews [19], ou encore A.-M. Wiley [35] [36].
Tous les domaines de la pathologie de l'épaule ont été successivement explorés : pathologie synoviale, corps étrangers intra-articulaires et lésions du cartilage, pathologie de la coiffe des rotateurs, lésions du bourrelet glénoïdien et des structures capsulo-ligamentaires.
Parallèlement, la connaissance de l'anatomie endoscopique, endo-articulaire, de l'épaule, a fait des progrès considérables. Les diverses variétés du bourrelet glénoïdien ont été décrites, l'aspect normal des ligaments glénohuméraux antérieurs est précisé.
L'arthroscopie de l'épaule se popularise : une enquête de l'American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) montre qu'en 1978, seuls 7 p. cent des arthroscopistes américains appliquaient cette technique à d'autres articulations que le genou, nombre qui passa à 26 p. cent lors de la même enquête en 1983 et 42 p. cent en 1990. A cette date, 81 p. cent des arthroscopies étaient des arthroscopies du genou, 12 p. cent des arthroscopies de l'épaule [15].
En Europe, l'arthroscopie de l'épaule apparaît dans les années 1980 (H. Dorfmann [8]). Pour notre part, notre expérience a commencé en 1985 : nous avons réalisé nos premières acromioplasties en 1987 et les premières capsulorraphies antérieures en 1988 [16] [17].
Le début des années 1990 correspond à la découverte de lésions insoupçonnées jusque-là comme les lésions supérieures du bourrelet glénoïdien (Andrews [1] et Snyder [281) intéressant la zone d'insertion du tendon du long biceps. Les lésions partielles, non transfixiantes, de la face superficielle ou profonde de la coiffe des rotateurs, connues de longue date, ont (,té mieux décrites et paraissent plus fréquentes qu'on ne le pensait [17].
MATÉRIEL
Toute technique arthroscopique moderne est « matérieldépendante ». L'arthroscopie de l'épaule ne faillit pas à la règle, bien au contraire.
Le cahier de charges d'un matériel endoscopique est exigeant et explique en partie le coût élevé des instruments : solidité, miniaturisation, résistance à la corrosion (en raison des stérilisations fréquentes), facilité d'entretien, sont des conditions indispensables.
L'arthroscope
Les optiques
Ils ne diffèrent pas de ceux que l'on utilise pour le ,enou.
La lumière
La puissance doit être d'au moins 150 Watts.
Des valeurs plus élevées (300 Watts ou plus) seront utiles si l'on souhaite faire de,; photographies. Les sources les plus récentes délivrent une intensité lumineuse variable électroniquement régulée et adaptée au sujet éclairé.
Le câble reliant la source à l'endoscope, constitué de fibres de verre en faisceaux, est fragile et s'use inexorablement. Ce câble ne doit pas non plus être trop long : la perte de lumière est d'environ 25 p. cent par mètre.
La caméra
En matière d'arthroscopie d'épaule, l'usage d'une caméra vidéo est absolument. indispensable si l'on veut dépasser le stade de l'arthroscopie diagnostique. Liberté de manoeuvre et stérilité imposent son usage. À l'heure actuelle, les caméras proposées sont miniaturisées, étanches et donc stérilisables entre chaque intervention dans le Cydex.
Le système de lavage
Une bonne circulation du liquide est indispensable pour carder un champ de vision clair et propre et une pression intra-articulaire positive, mais non excessive., doit permettre d'obtenir une distension de l'espace gléno-huméral ou sous-acromial exploré.
La solution la plus simple et la plus économique est de suspendre des poches de 3 litres de sérum physiologique au-dessus du malade à une hauteur qui doit pouvoir varier en fonction des besoins entre 1 et 2 mètres. Une potence mobile ou fixée au plafond, réglable et solide (!) fera l'affaire à peu de frais.
Plus sophistiquées et plus coûteuses, les arthropompes permettent d'installer un circuit d'eau de débit variable et de pression constante et réglable. L'absence de saignement aênant sera obtenue par la pression positive et par l'adjonction d'adrénaline dans les poches (1 mg/litre).
Les instruments
Pour accéder à toutes les techniques endoscopiques actuellement décrites, un certain nombre d'instruments s'avère indispensable, représentant un investissement important.
Instruments à main
- Canules.
- Clou de Wissinger qui permet l'installation d'une voie d'abord de dedans en dehors. - Palpateurs. - Instruments de préhension. - Rongeurs. - Ciseaux arthroscopiques. - Bistouris arthroscopiques. - Curettes.
Instruments motorisés
De nombreux instruments motorisés sont actuellement proposés aux arthroscopistes. Il faut disposer d'instruments motorisés coupants et de fraises motorisées. C'est grâce à leur apparition que l'une des interventions reines en matière d'épaule, l'acromioplastie, a pu être mise au point et se développer.
Instruments divers
- Bistouri électrique.
- Le laser Nd : YAG. Au niveau de l'épaule, il importe qu'il soit suffisamment puissant pour obtenir une action au niveau de l'os. Son utilisation reste encore très confidentielle en raison surtout de son prix. - Moteurs et mèches.
Les instruments spécifiques d'une technique
Il seront détaillés plus loin lors de la description des différentes techniques. Il pourra s'agir soit d'un système d'agrafage comportant canule, porte-agrafe, système d'extraction, soit d'un système permettant une suture transosseuse : broches munie d'un oeillet viseur. Un pousse-noeud est indispensable dans certaines techniques.
INSTALLATION
Décubitus latéral avec traction dans l'axe du membre supérieur
C'est l'installation la plus utilisée et la première à avoir été décrite (fig. 1).
Elle consiste à maintenir le membre supérieur opéré dans une position d'abduction, entre 30 et 70°, selon les besoins, associée à une flexion antérieure légère de 10 à 20°. La traction appliquée à ce membre supérieur est de 5 à 7 kg.
Cette installation est commode, facile à mettre en oeuvre, mais il faut surtout faire attention au risque d'un traumatisme par élongation du plexus brachial. Klein [18] a, en effet, montré que quelle que soit la position du bras, il existe des contraintes en traction au niveau du plexus brachial. Pitman [24] a étudié les potentiels évoqués du
plexus brachial au cours de 20 arthroscopies de l'épaule et a confirmé la possibilité de neurapraxie par étirement du plexus brachial, le nerf musculo-cutané étant le plus menacé. La fréquence de ces incidents est variable selon les auteurs : entre 1 et 20 p. cent.
Dans notre expérience, elle est de l'ordre de 1 p. cent et l'évolution a toujours été favorable en quelques mois. La symptomatologie la plus fréquemment rencontrée a été des dysesthésies dans le pouce. L'utilisation d'une force modérée, si possible inférieure à 5 kg, et une durée opératoire inférieure à 1 heure nous semblent être les meilleurs carants de suites simples, sans complications de ce type.
Double traction
Dans ce cas, une traction modérée est appliquée à la main par le même système d'attache que précédemment, le membre supérieur étant à peine décalé du tronc, avec une abduction proche de 0°. La décoaptation de l'interligne gléno-huméral est confiée à une 2e traction qui est appliquée par une sangle stérile appliquée sur le
bras et reliée à des poids par un système de poulie (fig. 2). La traction habituellement utilisée est de l'ordre de 5 kg là aussi.
L'avantage de ce dispositif est d'obtenir une excellente décoaptation gléno-humérale. En revanche, la position de l'épaule est plus fixée et l'installation du malade un peu plus longue.
Position demi-assise ou Beach-chair position
Cette position a été popularisée par Skyhar et Altckek [261.
Elle consiste à mettre le patient en position demi-assise avec une flexion du tronc de l'ordre de 60 à 70°, sur une table orthopédique banale (fig. 3).
L'épaule opérée doit dépasser du plan de la table pour que l'opérateur puisse accéder à l'ensemble de la face postérieure de l'épaule et de l'omoplate. Il n'y a aucune traction exercée sur le membre supérieur dont le poids suffit à décoapter l'espace sous-acromial. Un aide peut modifier la position du bras ou appliquer une traction temporaire.
Cette installation a plusieurs avantages - elle est simple à mettre en oeuvre, - elle diminue les risques de neurapraxie du plexus brachial,
- elle permet d'enchaîner sur un geste chirurgical à ciel ouvert, sans modifier l'installation du patient.
Ces inconvénients sont le moindre confort pour l'opérateur, la nécessité d'un aide p,)ur manipuler le b)ras et surtout la fréquente apparition de Ibuée en raison de la position déclive de la caméra, ce qui entraîne un écoulement d'eau gênant et bien difficile à circonvenir.
Quelle position choisir ?
Ce qui nous paraît le plus important est d'utiliser une installation dont on a l'habitu(e et à laquelle le personnel est rodé car tout changement entraîne un temps d'adaptation et le réapprentissage poir l'opérateur d'in certain nombre de gestes.
La traction simple est très commode et est à notre avis l'installation de choix.
La double traction apporte très certainement « un plus » dans les capsulorraphie@; sous arthroscopie car l'absence d'abduction donne une position plus anatomique et facilite sûrement la réinsertiori du plan capsulaire antéroinférieur.
La position demi-assise es- sûrement la moins confortable des trois mais est très appréciable lorsqu'on envisage de faire suivre l'exploration endoscopique d'un geste chirurcical conventionnel à ciel ouvert.
ÉTAPES
Articulation gléno-humérale
La voie d'abord de l'endoscope est postérieure (fig. 4), située à un travers de doigt du bord postéro-externe de l'acromion, dans le « Soft Point » c'est-à-dire la dépression parfaitement perceptible au doigt correspondant à l'espace entre le sous-épineux et le petit rond.
L'exploration de l'articulation gléno-humérale est complète et toutes les structures peuvent être visualisées (fig. 5) le cartilage de la tête humérale et de la glène de l'omoplate,
- le bourrelet glénoïdien, le long biceps dans sa portion intra-articulaire (LPB), - les différents ligaments gléno-huméraux antérieurs, - la face inférieure, profonde, articulaire, des tendons de la coiffe des rotateurs, - la synoviale.
Si nécessaire, une voie antérieure peut être installée.
Elle passe entre le tendon du long biceps (LPB) en haut, le sous-scapulaire en bas et le bord antérieur de la glène en dedans (fig. 6) et se fait de dedans en dehors par la technique du va-et-vient à l'aide d'un clou de Wissinger ou de
Steinman passé dans la canule postérieure de l'arthroscope et appliqué sur le plan capsulaire antérieur dans le triangle repéré préalablement. Une incision de la peau en regard sera faite sur la pointe du clou après avoir vérifié qu'elle est située en dehors et au-dessus d'une ligne horizontale passant par l'apophyse coracoïde pour éviter toute lésion vasculo-nerveuse et en particulier du nerf musculo-cutané (N. musculo cutaneus). Ces repères doivent être strictement respecté si l'on préfère mettre la canule antérieure de dehors en dedans. Un lavage peut alors être mis en route avec du sérum physiologique adrénaliné (1 mg/l).
Bourse sous-acromio-deltoïdidienne
Le même orifice cutané postéro-externe utilisé pour l'interligne gléno-huméral est réutilisé pour introduire l'arthroscope muni de son mandrin mousse qui doit être dirigé vers le haut et le dedans pour chercher le contact osseux avec l'acromion. Il faut alors rechercher vers l'avant le contact ferme de l'extrémité de l'arthroscope avec le ligament acromio-coracoïdien (LAC) dont on percevra bien les bords interne et surtout externe par une sensation de ressaut caractéristique. On se place ensuite au bord externe du LAC et l'on maintient une pression suffisante pour sentir en percutané l'extrémité de la canule en regard de laquelle on incise la peau et le sous-cutané.
Le clou de Wissinger ou de Steiman est alors utilisé pour placer en va-et-vient, de dehors en dedans, une canule antéro-externe. On a ainsi mis en place en un temps les deux voies d'abord principales de la bursoscopie.
On fait une première inspection de la bourse sous-acromiale, à la recherche de repères parfois difficiles à trouver s'il existe une synovite ou des adhérences. Un temps assez laborieux de nettoyage est nécessaire pour visualiser les différentes structures anatomiques.
Il peut être commode pour la suite de l'intervention de repérer le bord externe et interne du LAC par deux aiguilles mises en percutanée, l'aide se plaçant juste en regard du bord antérieur de l'articulation acromio-claviculaire.
Après l'arthroscopie
Les points de ponction nécessaires à l'arthroscopie et à l'introduction des instruments sont simplement fermés par des sutures cutanées adhésives et le patient peut en général regagner son domicile au bout de 24 heures, voire le soir même dans certains cas.
INDICATIONS
De nombreux gestes sont actuellement possibles : ablation d'un corps étranger, d'un fragment ostéo-cartilagineux, lavage articulaire, synovectomie, réinsertion ligamentaire ou suture, geste d'abrasion : ablation d'un ostéophyte ou surtout acromioplastie.
Pathologie de la synoviale
Sous arthroscopie, il est possible de faire une synovectomie, dans le cadre d'une polyarthrite rhumatoïde ou d'une synovite villo-nodulaire par exemple. Le meilleur instrument pour ce faire est un instrument motorisé (« shaver ») relié à une aspiration afin que la lame rotative de taille et forme variable (un grand choix est à notre disposition) puisse saisir la synoviale et la sectionner.
L'ablation de corps étrangers est aisée, dans une chondromatose synoviale par exemple.
Certaines arthrites rebelles au traitement médical peuvent aussi bénéficier d'un lavage abondant associé ou non à une synovectomie selon l'état local, puis de la mise en place d'un système d'irrigation-lavage.
Lésions ostéochondrales
Un fragment ostéochondral en rapport avec une ostéochondrite, une ostéonécrose ou une fracture peut être retiré sans difficultés.
Un forage ou un avivemen-i complémentaire de la zone pathologique est possible, en utilisant une mèche ou une fraise motorisée.
Affections dégénératives de l'épaule
Outre la synovectomie, il est possible de faire des gestes d'abrasion d'un ostéophyte ou encore des gestes de débridement dans certaines omartliroses. Il s'agit là d'indications relativement exceptionnelles dont l'efficacité est difficile à apprécier. Dans notre expérience, ces gestes de nettoyage articulaire sont sui-tout intéressants quand les lésions osseuses sont modérées.
Instabilités de l'épaule
Comme l'ont bien rappelé Walch et Mole [30], l'instabilité de l'épaule se définit par des lésions anatomiques dont l'arthroscopie peut au mieux préciser le type. t,e plus fréquemment, il s'agit d'une désinsertion du plan capsulo-ligamentaire antérieur (fig. 7) et en particulier du ligament gléno-huméral antérieur et inférieur (lésion de Bankart) (fi,. 8). Dans ces cas-là, il est techniquement possible de pratiquer une
réinsertion de ce décollement capsulaire associée à une remise en tension en utilisant soit un système métallique comme des agrafes (Johnson [15]) ou un rivet résorbable (Warren [32]), soit un système de suture transosseuse comme celui de Casp;ari [5] ou de Morgan [21].
Il faut bien sûr que le plan capsulaire soit de bonne qualité et qu'il n'y ait pas, par ailleurs, de lésion associée comme une fracture du bord antérieur de la glène.
Certains auteurs comme Buss [2] ou Wheeler [34] ont proposé récemment de réparer les lésions fraîches du complexe labro-ligamentaire antéro-inférieur à la suite d'une luxation antérieure de l'épaule des sujets jeunes de moins de 20 ans, en raison du risque é-levé de récidives : 55 p. cent pour Hovelius [13]. Cette attitude ne peut à l'heure actuelle être prônée et doit être réservée à certains centres spécialisés afin d'en établir la légitimité.
Préparation de la glène et des structures ligamentaires
La préparation de la glène et des structures ligamentaires sont l'étape commune à toutes les techniques arthroscopiques de stabilisation antérieure de l'épaule.
La préparation du ligament gléno-huméral Intérieur et inférieur, puis de la face antérieure du col de l'omoplate est le temps capital de l'intervention. - Pour la préparation osseuse (fig. 9, p. 00), nous utilisons des fraises motorisées introduites par voie antérieure qui vont soigneusement aviver la corticale de la face antérieure du col de l'omoplate. C'est la partie la plus laborieuse de l'intervention, mais elle est indispensable pour assurer les meilleures conditions possibles à la cicatrisation de la réinsertion. - Un contrôle de la qualité de cette abrasion est effectué en introduisant l'optique de l'arthroscope dans la canule antérieure.
Le saignement témoigne (le la qualité de l'avivement osseux obtenu.
Fig. 8. - Voir planche couleur, p. 116.
Différentes techniques arthroscopiques
Fixations par un moyen mécanique
Toutes ces techniques effacent le décollement en plaquant les structures ligamentaires sur le bord antérieur de la glène avec un moyen de fixation tels une agrafe, une vis, un rivet ou un implant résorbable. - Agrafage selon Johnson [14] [15]. Cette technique est la première décrite et a actuellement notre préférence (fig. 10, 11, 12). - La canule antérieure initiale est remplacée par une canule de 9 mm. Celle-ci va permettre le passage du porteagrafe muni de son agrafe. - Il faut agripper le ligament gléno-huméral antérieur et inférieur le plus bas possible (fig. 10), puis remonter le rideau ligamentaire vers le haut et le tendre. C'est ce temps de la remise en tension, de capsulorraphie (fig. 11) qui conditionne le succès de l'intervention et nous paraît être assuré au mieux par cette technique.
Lorsque l'agrafe est au pied de la coracoïde (fig. 12), elle est impactée en prenant garde de ne pas trop affleurer le rebord antérieur de la glène pour éviter tout conflit avec la tête humérale.
Avantages :
- rapidité et simplicité de l'intervention
- efficacité du geste, avec une bonne remise en tension des éléments capsulo-ligamentaires ,
- absence de transfixation osseuse glénoïdienne
- hospitalisation courte et bénignité des suites opératoires.
Inconvénients : l'agrafe métallique expose au risque de mobilisation secondaire ou de conflit avec la tête humérale si elle est mal positionnée (Small [27]). Son ablation est alors nécessaire. Nous travaillons à la mise au point d'un système résorbable qui supprimera cet inconvénient.
Alittres systènies :
Wiley [35] a utilisé un rivet métallique qu'il ôtait systématiquement à la 4e semaine. - Snyder [29] a utilisé un système de vis perforée avec rondlle (Dyonics). - R. Warren [32] a développé un système original de rivet résorbable, le Suretac (fig, 13). L'avantage d'un matériau résorbable est évident mais le Suretac nous paraît être de trop petite taille, n'offrant pas toujours la garantie d'une tenue suffisante.
Réinsertions par suture transosseuse
- La technique de Caspari [5]. Ses objectifs sont les mêmes que la technique de Bankart (fig. 14). Elle repose sur l'utilisation d'une pince (« Shutt Suture Punch ») dont l'un des deux mors est creux pour permettre le passage d'un fil de suture amené distalement par une molette au niveau de la poignée. La pince saisit le ligament glénohuméral inférieur (LGHI) pour y placer un fil monobrin de résorption lente. Les brins sont sortis par la canule antérieure. Puis ils sont amenés en transosseux dans la fosse sous-épineuse grâce à une broche munie à son extrémité d'un oeillet qui est enfoncée au moteur d'avant en arrière sous contrôle arthroscopique. Elle doit faire issue à la peau à la jonction des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur de la fosse sous-épineuse, à 4-5 cm en dedans de l'interligne gléno-huméral postérieur (un viseur facilitera ce temps opératoire) pour éviter le nerf sus-scapulaire.
Les brins ainsi amenés en arrière seront noués l'un à l'autre sur l'aponévrose.
L'avantage de cette technique est d'éviter tout- matériel métallique en intra-articulaire. En revanche, la fixation sur les masses musculaires postérieures nous semble peu sûre en raison de l'amyotrophie inéluctable durant la période postopératoire. - Technique de Morgan [21] ou de D. Rose. Ces auteurs ont mis au point des broches qui permettent, après avoir traversé le LGHI, de le retendre vers le haut, puis de transfixier la glène et d'amener des fils passés dans le chas de la broche en arrière dans la fosse sous-épineuse pour y être noués comme précédemment pour Morgan (fig. 15) sur l'aponévrose ou au contact de la corticale postérieure du col de l'omoplate pour D. Rose. - Technique Arthrex utilisée par Maki et Habermeyer.
Elle se différencie des précédentes par l'utilisation d'une pince préhensile qui permet de t'aire une remise en tension du LGHI avant d'utiliser les broches et par le nouage en avant des fils servant à la réinsertion. En effet, il faut faire des gros noeuds sur les
brins postérieurs qui ont été amenés en arrière par la broche, noeuds qui sont ensuite ramenés sur la corticale postérieure du col de l'omoplate (fig. 16) en tirant sur les brins antérieurs, ce qui procure un appui solide aux fils dont les brins antérieurs seront noués l'un à l'autre à travers la canule antérieure grâce à l'utilisation d'un astucieux pousse noeud, effaçant ainsi le décq)llement capsulo-ligamentaire antérieur. - Technique Mytek utilisée par E.-M. Wolf [37]. Cet auteur évite les tunnels transoss(-ux en utilisant dès hameçons venant se bloquer dans un pré-trou fait dans la corticale antérieure du col de l'omoplate et qui servent d'ancrage aux fils de réinsertion noués comme précédemment en avant à travers la canule (fig. 17).
Soins postopératoires
La rééducation débute après une immobilisation coude au corps de 4 à 6 semaines, temps nécessaire à la cicatrisation des lésions.
Des mouvements pendulaires sont autorisés immédiatement.
Puis une mobilisation active est entreprise et la rotation externe est progressivement introduite. La reprise sportive est habituellement autorisée vers le 4e mois postopératoire.
Résultats des techniques arthroscopiques de stabilisation de l'épaule
Une étude multicentrique récente de la Société Française d'Arthroscopie (SFA) a bien montré qu'à l'heure actuelle aucune technique arthroscopique n'apportait de meilleurs résultats que les techniques conventionnelles de type Bankart ou butée osseuse pré-glénoïdienne.
Dans notre expérience de l'agrafage, les résultats sont meilleurs que les techniques conventionnelles ouvertes pour la mobilité, identiques pour la douleur, mais inférieurs pour la stabilité puisque nous avons observé 9 p. cent d'instabilité persistante et 7 p. cent de récidives. il semblerait que la meilleure indication soit une subluxation récidivante avec une lésion de Bankart ou une distension du plan capsulo-ligamentaire antérieur.
Lésions du bourrelet gléndidien
Elles ont été parfaitement décrites par L. Johnson [15] et Detrisac [7]. Les lésions antéro-inférieures rentrent dans le cadre des instabilités de l'épaule. Les lésions antérosupérieures à type de languette peuvent être isolées et donner lieu à un tableau de dérangement interne de l'épaule avec sensation d'accrochage, voire de blocages. Leur résection par un rongeur ou un instrument motorisé est aisé et efficace.
L'arthroscopie a permis par ailleurs de décrire des lésions inconnues jusqu'alors du bourrelet glénoïdien dans sa partie supérieure, autour de l'insertion du long biceps, appelées par Stephen Snyder [28] les « SLAP-lésions » (Superior-Labrum-Antero-Posterior). Il en a décrit quatre types (fig. 18). - Le type I qui correspond à un aspect remanié du bourrelet et le type III qui est une lésion en anse de seau du bourrelet sans atteinte du long biceps (LPB) relèvent d'un débridement simple. - Le type II, le plus fréquent (mais dont les limites avec les variantes anatomiques normales sont difficiles à préciser) où il existe une désinsertion du bourrelet et de la LPB et Ie ,pe IV
où la désinsertion l'accompagne d'une rupture partielle du LPB relèvent d'une réinsertion de ces lésions sur le bord supérieur de la glène par une agrafe, un «Suretac » ou des sutures transosseuses.
La réalité de ces SLAP lésions est indiscutable mais il reste encore bien des zones d'ombre quant à la frontière entre le normal et le pathologique, et quant à ]'altitude thérapeutique à adopter.
Tendinopathies de la coiffe des rotateurs
Le traitement d'une tendinopathie sans rupture, d'une calcification, d'une rupture partielle, non transfixiante, ou d'une rupture complète de la zoiffe des rotateurs est possible sous arthroscopie.
Nous décrirons le traitement de ces lésions pas à pas lors des deux temps d'exploration de l'épaule qui doivent être systématique.
Temps gléno-huméral
L'examen de l'articulation gléno-humérale est un préalable indispensable à la bursoscopie car il permettra d'étudier minutieusement la longue portion du biceps et la face profonde, inférieure, articulaire de la coiffe des rotateurs.
L'arthroscopie de l'épaule a en effet permis de retrouver une fréquence plus grande de ruptures partielles de la coiffe des rotateurs, non transfixiantes. Ainsi nous en avons retrouvé 33 (16 superficielles et 17 profondes) parmi 162 cas de tendinopathies non calcifiées et sans ruptures complètes [17], soit 20 p. cent, et Walch en dénombra 98 (29 superficielles et 69 profondes) parmi 546 ruptures de la coiffe des rotateurs., soit 17,9 p. cent [31].
Devant une rupture de la face profonde, non transfixiante, partielle, de la coiffe des rotateurs (fig. 19 : voir planche couleur p. 1 16), deux attitudes sont possibles : le débridement de la lésion ou la résection-suture à ciel ouvert par la technique du mini-open décrite par Paulos [23] ou Snyder [28].
Débridement arthroscopique d'une lésion partielle non transfixiante de la face profonde de la coiffe des rotateurs
Ce débridement doit être précédé d'une appréciation exacte du siège de la lésion, en règle générale juste en arrière du long biceps, de son étendue en utilisant la classification de Snyder [29] et enfin de sa profondeur, inférieure à 50 p. cent ou supérieure à 50 p. cent de l'épaisseur totale du tendon. Un crochet palpateur gradué sera utile pour le faire.
Puis, la lésion est débridég- en utilisant un résecteur, moteur mis en position alternante avec une aspiration qui doit être modulable.
Une acromioplastie complémentaire sera réalisée.
Cette acromioplastie dans les ruptures partielles profondes n'apportera un résultat satisfaisant que dans deux tiers des cas [17] car le facteur dégénératif prédomine nettement sur le facteur mécanique du conflit.
Résectioi-slitli-e de la lésion
Les résultats moyens apportés par une simple décompression nous font souvent préférer l'excision de la lésion (fig. 20).
Il faut repérer la rupture profonde car, par diéfinition, elle ne sera pas visible par le dessus lors de l'abord direct
transdeltoïdien de la coiffe des rotateurs. Pour ce faire, une aiguille sera placée en percutané et perforera la coiffe au niveau de la lésion, permettant à un fil repère d'être introduit dans la lumière jusqu'à apparaître dans l'interligne gléno-huméral. Il guidera ultérieurement l'abord chirurgical, nous y reviendrons.
Rupture complète de la coiffe des rotateurs.
Une première évaluation de la taille de celle-ci, et un éventuel débridement pourra être effectué à ce stade de l'intervention. Surtout, une ténotomie du long biceps pourra être faite si nécessaire.
Bursoscopie sous-acromiale
Après avoir mis en place les trois voies d'abord décrites plus haut, on peut faire un bilan lésionnel précis et notamment rechercher :
- une synovite localisée sur le LAC ou sur la coiffe des rotateurs,
- un ostéophyte antéro-interne,
- une rupture partielle superficielle, non transfixiante de la coiffe des rotateurs dont on appréciera la topographie, la taille et la profondeur,
- une rupture complète de la coiffe des rotateurs.
Section du ligament acromio-coracoidien
Il est pour nous préférable de sectionner le LAC avec un bistouri électrique. Pour ce faire, une troisième voie d'abord est installée (fig. 21 ). Elle est latérale, à un travers de doigt du bord externe de l'acromion, à la jonction de sa moitié antérieure et postérieure, à l'aplomb du bord postérieur de l'articulation acromio-claviculaire.
Le glycocolle remplace alors le sérum physiologique pour permettre au bistouri électrique de sectionner le LAC de dedans en dehors ou l'inverse. Certains chirurgiens préfèrent désinsérer le LAC du bord antérieur de l'acromion en commençant à la fraise l'acromioplastie, mais les risques de saignement sont plus grands. Si le LAC ne se rétracte pas convenablement, il est préférable de réséquer au rongeur quelques millimètres de tissu fibreux.
En dedans, même avec l'utilisation du bistouri électrique, un saignement gênant peut survenir, lié à une blessure de la branche acromiale de l'artère acromio-thoracique. Nous utilisons alors la canule antérieure comme arrivée d'eau, la sortie se faisant par l'arthroscope. Cette canule est dirigée par l'aide ou l'opérateur vers le lieu présumé
de l'hémorragie qu'elle éclaircit lorsqu'elle arrive à son contact, permettant la coagulation précise par le bistouri électrique amené par la voie latérale.
Acromioplastie
Dans le cadre d'une étude multicentrique de la Société française d'arthroscopie [17], nous avions revu 129 tendinopathies non rompues et non calcifiées où l'acromioplastie associée à la section du LAC était le seul geste à proposer à nos patients. Nous avons relevé 75 p. cent de résultats satisfaisants. L'importance de l'acromioplastie n'a pas été corrélée aux bons résultats et nous pensons donc qu'il faut relativiser la notion de conflit entre la voûte acromio-coracoïdienne et les tendons de la coiffe des rotateurs. L'acromioplastie n'agira que sur l'un des facteurs de la souffrance tendineuse.
Différentes étapes
Il faut au préalable débarrasser la face inférieure de l'acromion du tissu fibreux qui la recouvre en utilisant une curette et/ou un couteau motorisé.
Puis, toujours par voie latérale, une fraise aplatie est utilisée pour entamer le bord antérieur de l'acromion (fig. 21 et 22) qu'il faut faire reculer de 5 à 8 mm jusqu'à arriver à niveau avec la limite antérieure de l'articulation acromioclaviculaire. C'est à ce stade qu'est supprimé un éventuel ostéophyte antéro-interne. La même fraise est ensuite utilisée pour désépaissir d'avant en arrière et de dehors en dedans la moitié antérieure de l'acromion, c'est-à-dire jusqu'à l'aplomb de cette voie latérale ; 4 à 5 mm d'épaisseur seront en général réséqués, soit la taille d'une grosse fraise.
Le but de l'intervention est de transformer un acromion courbe ou en crochet, en un acromion plat (fig. 22). Il est possible de s'assurer de l'efficacité de son geste en plaçant l'arthroscope dans la voie latérale et une fraise par la voie postérieure comme le conseille Caspari [6] afin d'obtenir à coup sûr un acromion plat.
Qitelques erreurs doivent être évitées
- Réséquer insuffisamment le bord antérieur. - Creuser l'acromion en cupule en négligeant de désépaissir le bord externe souvent caché par les fibres d'insertion les plus profondes du deltoïde. - Oublier de sectionner les fibres les plus internes du LAC, qui ne sont souvent bi,en vues qu'après avoir fait l'acromioplastie. - Négliger de traiter l'articulation acromio-claviculaire si nécessaire.
En se guidant sur le bilan clinique et radiologique préopératoire, il faudra, dans certains cas, raboter un ostéophyte à la face inférieure de c,ette articulation, ioire réséquer celle-ci en utilisant la fraise plate introduite par voie antérieure pour ouvrir la capsule inférieure, puis aviver l'extrémité externe de la clavicule et la facette articulaire de l'acromion [15]. L'espace obtenu doit être au moins de 5 mm, voire 1 cm.
Rupture de la face superficielle de la coiffe des rotateurs
Une rupture superficielle, (fig. 23) sera traitée soit par débridement, soit par résection-suture.
Le débridement d'une rupture superficielle non transfixiante de la coiffe des rotateurs ne pose pas de problèmes particuliers, grâce à l'utilisation du shaver.
Dans notre expérience, le résultat est constamment bon car le conflit est ici la cause principale de la souffrance tendineuse [17].
Ruptures complètes de la coiffe des rotateurs
Le traitement de ces lésions passe par une acromioplastie première.
Un traitement complémentaire s'impose qui sera fonction :
- de la taille de la lésion et de son siège,
- de son ancienneté,
- de la symptomatologie clinique : prédominance ou non de la douleur et de l'impotence fonctionnelle,
- du patient.
Trois possibilités de traitement endoscopique s'offrent à nous :
- le débridement simple,
- la suture ou la réinsertion chirurgicale par une miniincision transdeltoïdienne sans désinsertion (mini-open),
- la suture ou la réinsertion purement arthroscopique.
Débridement de la rupture
Il ne pose techniquement pas de problèmes. Par la voie latérale, un rongeur permet de débrider l'ensemble de la rupture jusque en tissu sain. Puis, le shaver régularisera cette résection.
Le long biceps est lui aussi régularisé s'il était rompu, respecté, s'il apparaît de bonne qualité. Parfois, il est franchement dégénératif, effiloché, aplati ou au contraire turgescent. Dans ces formes, une ténotomie à l'aide d'un ciseau ou d'un bistouri froid, peut entraîner une sédation des douleurs tout à fait étonnante et salvatrice.
Dans notre expérience, ce débridement arthroscopique apportera chez le sujet de plus de 65 ans un bon résultat à court et moyen terme dans plus de 80 p. cent des cas.
Réparation chirurgicale transdeltoidienne ou « mini-open »
Son principe est d'ouvrir le deltoïde moyen sans le désinsérer au niveau de la lésion. Celle-ci aura été repérée au préalable par un fil placé à l'aide d'une pince de Caspari sur le bord de la rupture avivée au préalable lors de la bursoscopie et qui guidera la voie d'abord transdeltoïdienne.
Si la coiffe est rétractée, une capsulotomie juxta-glénoïdienne supérieure aura été faite au bistouri électrique lors du temps gléno-huméral permettant de gagner 5 à 10 mm.
Une fois le trochiter abordé, on vérifie que la coiffe est mobilisable, puis on réalise une réinsertion transosseuse.
Cette technique nous semble devoir être réservée aux ruptures isolées du sus-épineux. Une extension des lésions postérieure et plus antérieure vers le tendon du sous-scapulaire relè ve d'une réparation à ciel ouvert.
Suture ou réinsertion purement arthroscopique
Une rupture longitudinale, dans l'axe du tendon, rarement rencontrée, peut être suturée en utilisant le matériel de suture méniscale dont on dispose.
Le cas le plus fréquent est la désinsertion distale du susépineux peu rétracté. Il est tout à fait possible, après avivement du trochiter et du tendon, de réinsérer la coiffe sur l'os avec une agrafe [16].
Dans notre expérience, nous avons obtenu 75 p. cent de cicatrisations de la rupture et 80 p. cent de bons résultats mais au prix de l'ablation du matériel une fois sur deux, ce qui limite bien sûr l'intérêt de cette méthode par rapport à une « mini-open ». Nous développons un système de réinsertion résorbable qui supprimera le principal défaut de cette technique D'autres systèmes de réinsertions sont envisageables sous contrôle arthroscopique. L'utilisation d'ancre métallique ou d'une cheville fichée dans le trochiter et servant d'appui aux fils passés en U dans le tendon est tout à fait possible. Le facteur limitant de toutes ces techniques est la qualité mécanique du spongieux dans cette région, souvent médiocre.
Calcifications
C'est à n'en pas douter, l'indication reine de l'arthroscopie de l'épaule car les résultats seront très bons dans plus de 90 p. cent des cas [20].
L'arthroscopie sous-acromiale débute par une bursectomie patiente, car elle est très souvent le siège d'une synovite très intense ou d'adhérences. Il est parfois possible de deviner la calcification lorsqu'elle est bombante ou superficielle.
L'analyse des trois clichés de face, en rotations neutre, externe et interne, est absolument indispensable pour localiser la calcification qui se situe le plus souvent dans le susépineux, mais parfois aussi plus en arrière dans le sousépineux ou plus en avant dans le sous-scapulaire.
Lorsqu'il s'agit d'une calcification siégeant dans le susépineux, l'incision tendineuse se fait alors en regard, par voie externe, dans le sens des fibres, jusqu'à découvrir et à évacuer la calcification (fig. 24). Plusieurs scarifications seront parfois nécessaires pour la découvrir ; cette recherche, patiente, peut être agressive sans risque ultérieur de rupture tendineuse.
Lorsque la calcification n'est pas retrouvée, il semble que la recherche en soit trop postérieure. Il faut alors imprimer au membre supérieur, tracté en rotation interne,
un mouvement de rotation externe qui permettra d'atteindre le sus-épineux et d'y poursuivre sa recherche.
Au contraire, lorsque la calcification siège dans le sousépineux, il faut imprimer une forte rotation interne au membre supérieur pour faire apparaître la face superficielle du tendon et l'inciser dans le sens de ses fibres.
La calcification est le plus souvent mixte, constituée d'une substance liquide ou pâteuse d'une part et de concrétions nettement plus dures. La boue calcique s'évacue facilement par l'incision effectuée et sera complétée en exprimant la collection avec le dos d'une petite curette. Le reste sera éliminé au mieux en curetant la cavité tout en évitant d'être trop agressif pour le tendon.
Lorsque la calcification a été évacuée (l'évacuation n'est que rarement complète) se pose la question d'une acromioplastie complémentaire. Nous manquons d'éléments de réponse. Dans l'état actuel de nos connaissances, il nous semble préférable de recommander la réalisation d'une acromioplastie complémentaire lorsque le patient a plus de 50 ans (tendon plus dégénératif) ou lorsque l'acromion a une forme agressive, en crochet.
Il faut décrire à part la calcification siégeant dans le tendon du sous-scapulaire.
Il faut dans un premier temps nettoyer au shaver la partie tout antérieure de la bourse et diriger l'instrument vers le bas pour balayer la face superficielle, antérieure, du tendon du sous-scapulaire. La calcification pourra alors être visualisée en mettant son arthroscope dans la voie antérieure et elle pourra être incisée car elle est le plus souvent affleurante. Une deuxième voie antérieure est utile pour ce faire.
Pathologie du long biceps
Le moignon intra-articulaire proximal du tendon peut être la cause d'un dérangement intra-articulaire aisément traité par sa résection.
Le débridement d'une tendinite sévère de la portion intra-articulaire est tout à fait possible et dans les cas les plus évolués, où la coiffe des rotateurs est, en règle générale rompue, une section de ce tendon dégénératif donnera un très bon résultat antalgique aux patients. Celle-ci se fera très simplement en utilisant un ciseau introduit par la canule antérieure. Le bout distal est abandonné à lui-même alors que le bout proximal doit être entièrement réséqué à l'aide de rongeurs ou du shaver.
Lorsqu'il s'agit d'une « SLAP lésion », c'est son traitement qui prime bien entendu.
Capsulite rétractile
Épaule gelée vue sous l'angle arthroscopique
De nombreux auteurs comme Wiley [36] ou Johnson [15] ont décrit les lésions élémentaires constamment retrouvées.
L'épaississement capsulaire est objectivé par la difficulté à pénétrer l'interligne.
La rétraction capsulaire est confirmée par le peu de liquide que l'on peut injecter et l'aspect très serré de l'articulation avec impossibilité d'obtenir une bonne décoaptation gléno-humérale.
Une synovite banale, rouge est constante mais l'étendue est variable suivant les cas et probablement selon le stade où l'on fait l'arthroscopie, La région antéro-supérieure entre tendon du long biceps et tendon du sous-scapulaire est constamment touchée, alors que le récessus axillaire et la partie postérieure de l'articulation est moins souvent le siège d'une telle synovite, quant à l'espace sous-acromial, il peut être totalement libre ou encombré d'une synovite lui aussi.
L'existence d'authentiques adhérences dans l'interligne gléno-huméral est plus controversée, tout au moins au stade tardif où l'on fait habituellement une arthroscopie.
Place de l'arthroscopie dans le traitement d'une capsulite rétractile
L'arthroscopie n'a, à nos yeux, qu'une place réduite dans le traitement de la capsulite rétractile et ne doit pas, en tout état de cause, être en première ligne.
La mobilisation sous anesthésie générale est le geste essentiel.
L'arthroscopie n'aura finalement pour rôle que de laver l'articulation, d'éventuellement débrider quelques adhérences ou une synoviale hypertrophique, en particulier au niveau du sous-scapulaire ou du long biceps.
Si la mobilisation appardit trop difficile, faisant craindre des lésions iatrogènes comme une fracture, l'arthroscopie tentera de libérer cette articulation par la distension capsulaire en injectant en force du liquide, puis par une capsulotomie antérieure progressive, poursuivie du haut vers le bas, du ligament coraco-huméral vers LGHI (Osaki [22]).
Dans tous les cas, une rééducation prolongée s'impose.
Proposée avec discernement, l'arthroscopie, couplée à une manipulation, peut apporter de bons résultats [4].
CONCLUSIONS
Le versant thérapeutique de l'arthroscopie de l'épaule est manifestement le plus intéressant et le plus important.
Certaines techniques endoscopiques sont maintenant parfaitement au point : acromioplastie sous arthroscopie ou évacuation d'une calcification de la coiffe des rotateurs.
En revanche, les indications d'une réinsertion capsulaire dans les instabilités de l'épaule (Bankart sous arthroscopie), sont encore l'objet de nombreux débats et seule l'analyse rigoureuse et objective de nos résultats et l'amélioration de nos techniques nous permettront de progresser.
D'autres sont appelées à se perfectionner comme la chirurgie directe d'une rupture de la coiffe des rotateurs.
L'analyse de nos premiers résultats, par la qualité des résultats obtenus, nous permet d'être confiant en cette technique endoscopique et d'en poursuivre le développement.
Remerciements : Nous tenons à remercier le Docteur Daniel Nérisson, Chef de Clinique-Assistant des Hôpitaux, pour sa précieuse aide et en particulier pour les dessins et schémas qu'il a faits pour cette conférence d'enseignement.
Figure 1. Installation : traction simple.
Figure 2. Installation : traction double.
Figure 3. Installation : position assise («beach chair position»).
Figure 4. Voie d'abord postérieure : SEP : sus-épineux ; IEP : sous-épineux ; PR : petit rond ; GR : grand rond ; LT : long triceps ; VE : vaste externe ; 1 : artère et nerf axillaire ; 2 : artère scapulaire inférieure ; 3 : nerf supra-scapulaire.
Figure 5. Anatomie endo-articulaire de l'interligne glénohumérale : 1. cavité gléndide ; 2. labrum ; 3. longue portion du biceps (LPB) ; 4. ligament gléno-huméral supérieur (LGHS) ; 5. tendon du sous-scapulaire ; 6. ligament glénohuméral moyen (LGHM) ; 7. ligament gléno-huméral inférieur (LGHI) ; 8. épine de l'omoplate ; 9. acromion ; 10. capsule postérieure ; 11. sus-épineux ; 12. sous-épineux ; 13. petit rond ; 14. tête humérale.
Figure 6. Voie d'abord antérieure : LPB : tendon du long biceps ; SS : sous-scapulaire ; BCI : nerf brachial cutané interne.
Figure 7. Lésion de Bankart.
Figure 8. Épaule droite instable : encoche de Hill-Sachs-Malgaigne de la tête humérale et, en arrière plan, décollement capsulo-labral de Bankart.
Figure 9. Avivement de la face antérieure du col de l'omoplate.
Figure 10. Utilisation de l'agrafe pour saisir le LGHI.
Figure 11. Retension vers le haut du LGHI.
Figure 12. Agrafe impactée en bonne place.
Figure 13. Rivet résorbable (Suretac).
Figure 14. Suture transosseuse : technique de Caspari.
Figure 15. Suture transosseuse : technique de Morgan.
Figure 16. Suture transosseuse (Arthrex).
Figure 17. Technique Mytek de E.-M. Wolf.
Figure 18. Les 4 types de SLAP.
Figure 19. Traitement d'une rupture par « mini-open ».
Figure 20. Bursoscopie : section du LAC.
Figure 21. Bursoscopie : acromioplastie.
Figure 22. Épaule droite : rupture partielle, non transfixiante, de la face profonde, articulaire, du tendon du sus-épineux, juste en arrière du tendon du long biceps.
Figure 23. Épaule droite : rupture partielle, non trinsfixiante, de la face superficielle, bursale, du tendon du sus-épineux.
Figure 24. Epaule droite : calcification du sus-épineux.