chirurgie ambulatoire lexpérience de la clinique des diaconesses strasbourg...
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Une opportunité stratégique :
En 1995, comme en 2005, l’Alsace reste au
dernier rang des régions européennes en
termes de développement de la chirurgie
ambulatoire :
4 places autorisées / 100 000 habitants
Une opportunité stratégique :
En 1995, comme en 2005, il n’existe pas de projet fort en termes de chirurgie ambulatoire sur la région strasbourgeoise : 2 établissements privés ont des capacités de
10 places autorisées chacun mais il n’y réalisent que de l’endoscopie digestive
2 centres autonomes (main, endoscopie) totalisent à eux seuls 7 places
Il n’y a que 5 places autorisées au C.H.U.
L’orientation stratégique
Dans la foulée des décrets de 1992 et de l’arrêté de 1993, la direction et la Conférence médicale partage l’objectif du développement d’une réelle activité de chirurgie ambulatoire substitutive et qualifiée
Pari de l’ambulatoire…
La procédure déclarative
En 1993 le bilan de l’existant et du réalisé ne permet pas à la Clinique des Diaconesses de faire reconnaître une activité existante qui soutiendrait l’attribution de places.
Le taux de change
En 1994, la demande d’autorisation est assortie :
- de la conversion de 12 lits de médecine en 5 lits de chirurgie (médecine de 51 à 39 lits)
- de la conversion de 5 lits de chirurgie en 5 places de chirurgie ambulatoire.
De ce fait, dans son territoire, la clinique passe à l’avant-dernière place en termes de capacité d’hospitalisation (63 lits de chirurgie, 39 lits de médecine & 5 places de chirurgie ambulatoire)
Les leviers (1)
Des intérêts partagés fondés sur
Une volonté de l’établissement
L’engagement d’un petit groupe
d’opérateurs convaincus de la nécessité
de développer une prise en charge
moderne et concurrentielle.
Les leviers (2)
Carte blanche est donnée au médecin coordonnateur : Conception : travail avec l’architecte dans
un espace restreint Organisation : travail les opérateurs dans
une ambiance suspicieuse Gestion des ressources humaines :
choix pour le personnel à recruter dans un contexte d’intimidation en interne
Les freins (1)
La phase de négation :
négation par les praticiens qui doivent
modifier leur pratique et engager leur
responsabilité entière ;
négation par les patients qu’il faut
convaincre de la sécurité non dégradée de
cette prise en charge.
Les freins (2)
La résistance au changement de la
majorité des opérateurs : et cela va de la
résistance passive, molle, à la résistance
active fondée sur la calomnie et la
dangerosité annoncée…
… nature des relations humaines !
La structure dédiée
Localisée 2ème étage ouest / 1 bloc (2 salles)
à l’opposé du bloc hospit (4 salles) 1er étage est
380 m² => des circuits courts
zone accueil secrétariat, attente, vestiaire zone de préparation / zone de repos Zone opératoire protégée = 1 bloc annexé avec
2 salles (opthalmo, gastroentéro) + 1 salle induction
Espaces logistiques : office, ménage, vestiaires… Pas d’espace commun
Le « box » multifonction
7 installées / 5 autorisées
disposées en fer à cheval
7 m²
« Bulle » centrale
Interconnections moniteurs
entre eux et avec les 2 salles OP
Le « box » multifonction
Accueil / préparation
SSPI
Repos
Le « box » multifonction Sécurité
Équipement / surveillance
Éclairage : Lumière naturelle / parc
Parois en verre fumé
Intimité, dignité : Espace individuel
Porte coulissante
Confort & musique
Matières & couleurs
Le « box » multifonction
Équipement SSPI
Moniteurs interconnectés
Ventilation & aspiration
Fluides médicaux
Repos
Fauteuil & table chevet
Assise accompagnant
Le « box » multifonction
SSPI : « malade » monitorage
Porte coulissante ouverte
Couché / chariot
Surveillance
Repos : « guéri » Surveillance clinique
Porte coulissante fermée
assis / fauteuil + table
Collation & prépa sortie
Le chariot multifonction (1)
Permet d’assurer sans transfert :
Accueil et préparation
Intervention (ophtalmo, endoscopie, main)
Réveil
Repos
Le chariot multifonction (2)
Caractéristiques :
mobile mais muni d’un système de blocage des roues
suffisamment large / changement de position
à hauteur variable
inclinable (proclive ou Trendelenburg)
avec ou sans batterie…
et surtout sécurisé / barrières amovibles !
Le personnel multifonction (1)
Cadre supérieur :
S’approprier le concept
Superviser et organiser la polyvalence
Collaborer avec le cadre de bloc d’HC
Mettre la main à la pâte
Le personnel multifonction (1)
IDE : « Polyvalence »
Savoir tout faire ≠ tout faire
Le personnel multifonction (2)
Médecin coordonnateur
Anesthésier…
… & coordonner
Lire les textes et recommandations
Écrire les protocoles et les procédures
Parler pour rassurer et convaincre
Agir pour corriger sans sévir…
L’attractivité patient (1)
Effet « image » : Établissement moderne avec une prise en
charge de qualité J’y vais pour l’ambulatoire…
Effet « vitrine » : Établissement moderne avec une prise en
charge de qualité J’y reviens pour l’ambulatoire…
L’attractivité patient (2)
Bassin de recrutement : 58 % sur la C.U.S 35 % sur le Bas-Rhin 7 % hors Alsace…
Lié en partie aux opérateurs : Exercice en territoire limitrophe Voire réputation (Ophtalmo, Main…)
L’attractivité opérateur (1)
Demandes d’agrément multiples :
ophtalmologie
Gastroentérologie
Chirurgie viscérale
Et…
L’attractivité opérateur (2)
Accueil, dès 1995, de la chirurgie de la main (SOS Main Strasbourg) qui demande un établissement de recours à l’activité de son Centre Autonome : Pour la prise en charge de toute intervention
devant se dérouler sous AG (notamment la spécificité pédiatrique)
Pour la prise en charge des urgences
Les constats
1995 : d’emblée, le paradoxe car
ouverture en avril,
le quota est atteint fin octobre…
Réorientation vers l’hospitalisation complète
Les constats
1996 : effet d’aspiration
Par transfert des hospitalisations complètes,
Avec une compensation partielle…
Bases budgétaires fragilisées
Les constats
1997 : effet substitution
transfert des hospitalisations complètes,
Avec une compensation équilibrée assortie
d’un « alourdissement » du K moyen en HC
Bases budgétaires améliorées
Quelques étapes (1)
1999 : effet débordement
L’explosion de l’activité impose une demande de
conversion supplémentaire
De 1 583 intervention en 95 à 2 646 en 1998 (+ 67 %)
1 lit de chirurgie / 1 place accordé sur le constat…
… d’une activité de chirurgie substitutive à 60 %
Quelques étapes (2)
2002 : effet regroupement
L’explosion de l’activité de la main et la cessation
d’activité de son fondateur amène à un rachat des 4
places de son Centre Autonome…
… avec construction d’une unité dédiée à la Main dans
le parc existant.
Quelques étapes (3)
2007 : effet restructurant
La meilleure organisation avec une optimisation de la
répartition des créneaux opératoires permet d’accueillir
un nouveau segment d’activité : le rachis (3
chirurgiens),…
… mais nécessite la construction et l’ouverture d’un
nouveau service de 12 lits.
Quelques étapes (4)
2009 : effet MSAP
Le seul incitatif « contraint » qui ait été efficace à ce
jour va permettre une réelle bascule de certaines
interventions en ambulatoire : hernies de l’aine,
varices, cholécystectomie…
… et va conduire à la construction et à l’ouverture d’un
secteur ambulatoire plus spacieux.
Quelques étapes (5)
2010 : effet structurel
Les activités en croissance permanente permettent de
dédoubler la structure ambulatoire historique et
l’ouverture de 2 salles et de 12 places
supplémentaires à proximité immédiate du bloc central
(7 salles) au 1er étage avec des box (flux courts) et des
chambres (flux lents)…
Quelques étapes (6)
2012 : effet structurel
…avec deux ans plus tard la fermeture d’un des trois
services de chirurgie alors que l’activité ne cesse
d’augmenter !...
Données & réflexion structurelle (1) :
Données & réflexion structurelle (2) :
Données & réflexion structurelle (3) :
Données & réflexion structurelle (3) :
Le plus petit établissement alsacien MCO,
L’une des plus importantes activités en acte et en
patients,
Quel est le modèle ?
Données & réflexion structurelle (3) :
Pas LE modèle mais les 3 modèles d’organisation !
RDC, SOS Main, centre satellite
1er étage, chirurgie traditionnelle, centre intégré
2ème étage, endoscopie digestive, centre autonome
Centre intégré 1er étage, chirurgie traditionnelle
BlocBloc
HOSPITALISATIONTRADITIONNELLEHOSPITALISATIONTRADITIONNELLE
UCAUCA
Hôpital
Centre intégré
Modèle le plus ancien, quasi exclusif en
France, exonère de la construction d’un
bloc, a permis le décollage mais pas
l’ascension
Priorité des flux traditionnels, modélisation
difficile, développement lent
L’évolution
Lorsque dans une organisation, une masse d’activité à spécificité identique devient prépondérante, il faut l’isoler.
Deux alternatives1. Prioriser ses flux dans les situations de
cohabitation avec conception d’un nouveau type de bloc opératoire: double circuit (court et long)
2. Autonomiser les flux
Centre satellite RDC, SOS Main
HOSPITALISATION TRADITIONNELLEHOSPITALISATION TRADITIONNELLE
BlocBlocUCAUCA
Bloc UCABloc UCA
Hôpital
Hôpital
Centre satellite
Projets rares, facilité d’adaptation aux besoins,
impose un projet préalable bien conçu, avec des
coûts de fonctionnement maîtrisés mais un gros
investissement au départ
Les volumes d’activité dictent la stratégie et le
centre satellite reste une variable d’ajustement
plutôt mono disciplinaire
Centre autonome2ème étage, endoscopie digestive
HOSPITALISATIONTRADITIONNELLEHOSPITALISATIONTRADITIONNELLE
UCAUCA
Hôpital
BlocBloc
BlocUCABlocUCA
Hôpital
Quelques données d’activité en image (1) :
Quelques données d’activité en image (2) ::
Exe
mpl
e A
lsac
e –
terr
itoire
2 : Séjours chirurgicaux PMSI 2003
0
6 000
12 000
18 000
24 000
30 000
HU
S
SIH
CU
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CH
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GH
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CR
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CT
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le
1 500
public
psp
privé
Quelques données d’activité en image (3) :
Quelques données d’activité en image (4) :
Quelques données d’activité en image (5) :
L’actualité, c’est le développement
Augmenter le volume des actes pratiqués
Élargir les indications:
Aujourd’hui : la ligamentoplastie du genou
Demain : la rupture de la coiffe, la hernie
discale, les prothèses unicompartimentales
Après-demain : la prothèse de hanche, la
hernie hiatale, etc.
L’avenir, c’est la fusion de 3 ES
Et la construction d’un nouvel ES avec
comme prérequis : Le concept d’organisation centré sur le patient
privilégiant la gestion des flux en terme de
moyens qui permette de respecter
Le concept de proximité « Small is beautiful »
Le concept d’intimité, de dignité et de
confidentialité (espaces privatifs)
ONCLUSION (1)ONCLUSION (1)CC… pas de « projet type »
… pas de faux scoop sur ce qui est
« faisable en chirurgie ambulatoire »…
ONCLUSION (2)ONCLUSION (2)CCMais au travail sur vos prévisions de
développement et confiance dans
votre pratique pourvu qu’elle soit
organisée, évaluée et donc raisonnée !
ONCLUSION (3)ONCLUSION (3)CCLa question du développement c’est
celle de votre pratique, dans votre
écosystème: c’est-à-dire dans votre
établissement, dans les conditions
concrètes qui sont celles de votre
exercice. Dr L. Jouffroy: [email protected] L. Jouffroy: [email protected]