CHIRURGIE-1ABCESUL PULMONARDefinitie Abcesul pulmonar reprezinta o forma specifica de inflamare a parenchimului pulmonar, caracterizata prin prezenta de spatii cavitare pline cu puroi.Etiologie Abcesul pulmonar apare cel mai frecvent datorita infectiilor bacteriene, a infarctelor pulmonare, a bolilor maligne, a proceselor degenerative din silicoza, dar si in urma unei bronsiectazii. Cele mai multe abcese pulmonare sunt determinate de bacterii anaerobe (care traiesc doar fara aer). Igiena orala deficitara si parodontoza pot duce la inflamarea parenchimului pulmonar, deoarece cantitatile mici de saliva cu continut bacterian suprasolicita capacitatea plamanilor de a contracara infectiile. Mult mai rar, abcesul pulmonar poate sa apara ca urmare a diseminarii bacteriilor pe cale sangvina intr-o tromboflebita infectata sau in endocardita bacteriana (infectia valvelor cardiace).

Manifestari clinice Simptomele initiale sunt similare celor din pneumonie: bolnavii se simt obositi, epuizati, fara pofta de mancare, au frisoane cu febra inalta, iar tusea se insoteste de o expectoratie purulenta. Aceasta sputa are adesea un miros dezagreabil si poate contine urme de sange (hemoptizie). Bolnavul si apartinatorii sesizeaza la el un miros neplacut al gurii (halena). In plus pot sa apara dureri precordiale dependente de miscarile respiratorii, care indica inflamarea suplimentara a pleurei.Tabloul simptomatic al pacientilor cu pneumonie bacilara este insa mult mai grav, debutul fiind brusc, in stare de aparenta sanatate. Pacientii prezinta simptome respiratorii mult mai intense: dispnee, dureri toracice, hemoptizie (o treime dintre pacienti) si sunt de cel mai multe ori casectici inca din momentul in care se prezinta la medic. In cazul in care abcesul apare ca o complicatie infectioasa a unei boli sistemice, semnele acelei boli vor fi si ele observabile.

Febra, tuse productiva (sputa are un miros urat si un gust foarte neplacut);-Transpiratii nocturne; -Anorexie si scadere ponderala; - Hemoptizie; - Dureri pleuretice, pleurezie.

CHIRURGIE-2Investigatii paracliniceInvestigatiile trebuie incepute cu anamneza si examenul fizic general, etape care pot furniza foarte multe date importante in legatura cu afectiunea actuala. Pacientul va fi rugat sa descrie simptomele, sa precizeze momentul debutului si starea de sanatate din acel timp. Medicul va fi interesat si de evolutia lor, de existenta unor factori de agravare sau de ameliorare. Antecedentele medicale sunt foarte importante in aceasta situatie, mai ales daca pacientul a avut boli pulmonare (infectii, tumori). Tot in cadrul anamnezei se pot analiza si factorii de risc ce pot creste sansele ca pacientul sa faca abcese pulmonare. La auscultatia cardio-pulmonara se va evidentia: reducerea murmurului vezicular, aparitia zgomotelor supraadaugate de natura bronsica, a cracmentelor inspiratorii. La percutie aria ce corespunde abcesului va parea mata.

Investigatiile paraclinice foarte utile diagnosticului sunt grupate in investigatii de laborator si investigatii imagistice.

Investigatiile de laborator includ: - Hemograma completa, cu determinarea numarului de leucocite si a formulei leucocitare (sugestiva daca este inclinata spre stanga);- Determinarea markerilor inflamatiei: poate stabili (intr-o oarecare masura) durata procesului, acut sau nu; - Recoltarea sputei si analiza ei microbiologica;- Realizarea de culturi din sange.

Investigatiile radiologice au o foarte mare importanta in ceea ce priveste diagnosticarea abcesului pulmonar. Se recomanda, in acest scop, urmatoarele:

1. Radiografii toraciceUn abces pulmonar tipic apare pe o radiografie pulmonara sub forma unei cavitati de forma neregulata cu un nivel hidro-aeric in interior. Cel mai adesea, abcesele pulmonare care apar ca rezultat al aspiratiei se localizeaza in segmentele posterioare ale lobilor superiori sau in cele superioare ale lobilor inferiori. Peretele cavitatii abcesului se va modifica, de la gros la subtire, in functie de evolutia procesului patologic. El poate fi neted sau usor crestat, foarte rar aparand nodular (ceea ce ridica suspiciunea unui eventual carcinom cavitant). Infectiile pulmonare cu organisme virulente se caracterizeaza prin necroza tisulara mult mai extinsa, ceea ce poate facilita evolutia bolii si complicatii gangrenoase. Abcesul poate fi acompaniat de empiem (vizibil pe radiografiile simple) in aproximativ o treime din cazuri.

2. Tomografii computerizateCT-ul toracic poate oferi o mai buna vizualizare a intregii cavitati toracice comparativ cu radiografiile clasice. In plus, folosind aceasta metoda de diagnosticare se poate identifica mult mai corect un eventual empiem sau un infarct pulmonar. Pe CT-uri, abcesul apare de obicei sub forma unei leziuni rotunde, cu pereti grosi si margini slab delimitate (de parenchimul inconjurator), care nu modifica arhitectura bronsica si nici vascularizatia segmentului in care se CHIRURGIE-3gaseste.

3. EcografiiPot identifica abcese periferice care au contact pleural sau sunt incluse in interiorul unei consolidari pulmonare. Pentru ca materialele biologice sa poata fi analizate din punct de vedere microbiologic trebuie sa fie recoltate astfel incat sa nu se contamineze suplimentar cu bacterii din tractul respirator superior, pot fi recoltate folosind urmatoarele proceduri:- Aspiratie traheala; - Aspiratie transtraheala; - Bronhoscopie cu fibra optica; - Lavaj bronhoalveolar.

TratamentTratamentul medicamentos

Tratamentul abcesului pulmonar presupune administrarea antibioticelor in vederea eliminarii infectiei, prevenirii complicatiilor si a sechelelor. Tratamentul standard al abceselor se realizeaza prin administrarea de clindamicina (in infectiile anaerobe). Tratamentul se incepe cu Penicilina. Majoritatea bacteriilor anaerobe sunt sensibile la Penicilina (80%). In caz de penicilinorezistenta, aceasta se inlocuieste cu Ampicilina sau se asociaza cu Gentamicina sau Kanamicina sau se administreaza antibioticul indicat de antibiograma sputei.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este recomandat doar in cazuri foarte rare cand este vorba de managementul terapeutic al abcesului pulmonar necomplicat. Principalele indicatii ale tratamentului chirurgical includ: lipsa de raspuns la tratamentul medicamentos, suspiciune de neoplasm, malformatii pulmonare congenitale. Procedurile chirurgicale presupun realizarea unei lobectomii sau pneumectomii. Cand terapia conventionala se dovedeste ineficienta, atunci se recomanda incercarea de drenare a abcesului sau rezectia lui chirurgicala.

chirurgie-4

ComplicatiiCele mai importante si frecvente complicatii ale abcesului pulmonar sunt: - Bronsiectazii; - Bacteriemie cu insamantari septice la distanta (poate fi punct de plecare pentru un abces cerebral); - Ruptura abcesului in spatiul pleural, determinand aparitia empiemului; - Fibroza pleurala; - Insuficienta respiratorie; - Fistula bronhopleurala; - Fistula pleuro-tegumentara.PrognosticMajoritatea cazurilor raspund favorabil la tratamentul antibiotic si din acest motiv prognosticul este excelent. Daca insa starea pacientului de sanate este departe de conditia optima si prezinta numerosi factori de risc, prognosticul se va modifica si el in functie de acestia. Rata de vindecare a abcesului este in jur de 95%, ceea ce inseamna ca in conditii normale decesul apare la 5% dintre pacienti. Daca insa exista afectiuni debilitante, stari imunocompromise, stari casectice, mortalitatea poate creste chiar la 75%.PreventiePentru reducerea cat mai mult a riscului de aparitie a abcesului pulmonar este importanta evitarea pneumoniei de aspiratie. Imbunatatirea igienei orale la pacientii in varsta sau la cei cu afectiuni cronice debilitante poate reduce riscul de infectii cu anaerobi, si deci riscul de aparitia a abcesului pulmonar.

TROMBEMBOLISM PULMONAR

Reprezinta obstructia unei artere pulmonare printr-un tromb (denumit si embol), care se formeaza intr-o vena profunda de la nivelul membrelor inferioare si care circula pana la nivelul plamanului unde ramane blocat la nivelul unei artere pulmonare mai mici.

Chirurgie-5CauzeEtiologia TEP se suprapune in buna parte cu cea a trombozei venoase (TV), embolia pulmonara fiind, in majoritatea cazurilor, complicatie a trombozei venoase profunde (TVP). In aproape 90%din cazuri sursa emboliei pulmonare se gaseste intr-o TVP, in special localizata la membrele inferioare. SimptomeSimptomele embolismului pulmonar pot include: - dispnee (senzatia lipsei de aer) aparuta subit (brusc) - junghi toracic aparut subit care se accentueaza la inspir adanc sau la tuse - cresterea frecventei cardiace - cresterea frecventei respiratorii - transpiratii - anxietate - tuse cu cu sputa sangvinolenta (secretie cu sange care provine din caile respiratorii) - lesin - palpitatii - semne de soc. Diagnostic diferentialUrmatoarele afectiuni cardiace pot fi confundate de multe ori cu embolismul pulmonar: - infarctul miocardic - insuficienta cardiaca sau edemul pulmonar - aritmia cardiaca (batai neregulate ale inimii) - pericardita. Alte boli pulmonare pot fi confundate cu embolismul pulmonar: - pneumonia - cancerul pulmonar - pleurezia (colectie de lichid intre cele doua foite pleurale) - astmul - bronhopneumopatia cronica obstructiva - pneumotoraxul (acumularea de aer in cavitatea pleurala cu colabarea partiala sau totala a plamanului). Si alte afectiuni pot fi confundate cu trombembolismul: - anevrismul disecant de aorta - hiperventilatia (ventilatia excesiva) Chirurgie-6

- atacul de panica. Embolismul pulmonar poate fi suspectat ori de cate ori apare o sincopa (lesin) fara o cauza evidenta. InvestigatiiDiagnosticarea corecta se bazeaza pe o anamneza bine efectuata si pe excluderea altor afectiuni. Medicul trebuie informat in privinta simptomelor si a altor factori de risc cum ar fi antecedente heredocolaterale si fiziologice de hipercoagulabilitate sau operatii recente. Aceste informatii, combinate cu un examen obiectiv bine efectuat, vor putea conduce la gasirea celei mai bune solutii pantru diagnosticarea trombozei venoase profunde sau a embolismului pulmonar. Testele care se efectueaza daca bolnavul acuza lipsa de aer (dispnee) sau junghi toracic sunt: - radiografia pulmonara: rezultatul acesteia elimina suspiciunea de cardiopatie dilatativa sau traumatism pulmonar, conducand la efectuarea altor examinari - electrocardiograma (EKG): urmareste activitatea electrica a inimii si poate exclude un posibil infarct miocardic - masurarea gazelor sangvine: scaderea rapida a nivelului de oxigen poate sugera un embolism pulmonar.

Urmatoarele teste care se fac sunt:

- masurarea D-dimerului: acesta este un test care masoara o substanta care se elibereaza cand trombul se desprinde; de obicei la pacientii cu embolism pulmonar nivelul D-dimerului este crescut - tomografia computerizata: se foloseste adesea pentru diagnosticarea embolismului pulmonar - scintigrafia pulmonara de perfuzie: acest test detecteaza un flux sangvin anormal la nivelul plamanilor dupa injectarea intravenoasa a unui trasor si inspirul unui gaz radioactiv - angiograma pulmonara: este cea mai sigura modalitate de diagnosticare a unui embolism pulmonar; ea nu este disponibila in spitalele mai mici si este mai invaziva decat alte metode de diagnosticare - ecocardiograma: acest test detecteaza anormalitatile de marime si functie ale ventriculului drept, care se pot datora embolismului pulmonar - ultrasonografia Doppler: foloseste reflectarea undelor pentru a determina prezenta unui tromb la nivelul unei vene a membrului inferior - rezonanta magnetica nucleara (RMN): poate fi utila in detectarea trombilor de la nivel

Chirurgie-7

TratamentTratament - Generalitati Tratamentul embolismului pulmonar se bazeaza pe prevenirea unor viitoare episoade de embolism pulmonar folosind medicamentele anticoagulante. Acestea previn cresterea in dimensiuni a trombilor deja existenti si aparitia altora noi. Tratament ambulator (la domiciliu) Nu se recomanda ca tratamentul embolismului pulmonar sa inceapa la domiciliu. Cu toate acestea este important sa se previna formarea altor trombi si tromboza venoasa profunda, deoarece acestea pot duce la embolism pulmonar recurent. Masurile care scad riscul aparitiei trombozei venoase profunde sunt: - exercitiile fizice: se poate mentine o buna circulatie a sangelui, prin aducerea varfurilor degetelor de la picioare cat mai aproape de cap, astfel incat gambele sa fie intinse, apoi se relaxeaza si se repeta operatiunea; acest exercitiu este important de efectuat mai ales cand se sta pe scaun pentru o perioada lunga de timp (de exemplu in timpul calatoriilor lungi cu masina sau avionul) - mobilizarea cat mai precoce posibil dupa o interventie chirurgicala sau dupa o boala care a necesitat repaus prelungit la pat este foarte importanta; daca mobilizarea nu este posibila trebuie efectuate exercitiile pentru gambe descrise mai sus la fiecare ora, pentru a ajuta sangele sa circule - renuntarea la fumat: acest lucru este cu deosebire important pentru persoanele care urmeaza tratamente cu estrogeni (cum ar fi contraceptivele orale) - folosirea ciorapilor elastici pentru a preveni tromboza venoasa profunda, la persoanele cu risc. Optiuni de medicamente Tratamentul medicamentos poate preveni repetarea episodului de embolism pulmonar prin impiedicarea formarii altor trombi si cresterea in dimensiuni a celor deja existenti. Medicamentele anticoagulante: sunt prescrise cand embolismul pulmonar este diagnosticat sau puternic suspectat. In mod normal la aparitia unei rani care determina sangerare, organismul trimite semnale care au ca efect formarea unui tromb in locul respectiv. Trombul se dizolva pe masura ce rana se vindeca. O persoana cu coagulopatie (boala de coagulare) prezinta un dezechilibru intre producerea trombilor si dizolvarea lor. Anticoagulantele previn producerea unor proteine necesare ca sangele sa se coaguleze. Cu toate ca anticoagulantele pot impiedica formarea unor noi trombi si marirea acestora ele nu pot dizolva trombii deja formati. Chirurgie-8

Heparina si Warfarina sunt principalele anticoagulante folosite in tratamentul embolismului pulmonar.

Tratament chirurgical Indepartarea chirurgicala a trombilor se numeste embolectomie. Aceasta metoda de tratament este rar utilizata in caz de embolism pulmonar. Se considera ca trombii aflati in artera pulmonara principala sunt foarte mari si deosebit de periculosi si cauzeaza simptome grave. Embolectomia poate fi de asemenea o optiune pentru cei a caror stare clinica este stabila dar au semne ale reducerii considerabile ale fluxului sangvin in artera pulmonara. ComplicatiiComplicatiile embolismului pulmonar pot include: - moarte subita - soc - aritmie cardiaca (batai neregulate ale inimii) - infarct pulmonar - pleurezie (acumulare crescuta de lichid intre cele doua foite ale pleurei) - embolism paradoxal - accident vascular cerebral - infarct miocardic. ProfilaxieFolosirea zilnica de medicamente anticoagulante, poate fi utila in prevenirea reaparitiei embolismului pulmonar prin impiedicarea formarii de noi trombi si stoparea dezvoltarii trombilor existenti.

PERICARDITA CONSTRICTIVA

Pericardita constrictiva reprezinta reducerea elasticitatii sau indurarea pericardului, un sac epitelial care acopera la exterior inima, prin calcificari sau adeziuni ale foitelor acestuia. Pericardita constrictiva impiedica umplerea camerelor cardiace cu singe.

Chirurgie-9Cauze si factori de risc

Desi etiologia pericarditei constrictive este necunoscuta in multe cazuri, de obicei sunt implicate procese virale, inflamatorii sau infectioase. Etiologia include urmatoarele: -infectia virala, tuberculoza, interventiile chirurgicale toracice -iradierea, hemodializa, neoplazia cu infiltrat pericardic - infectiile bacteriene, fungice, parazitice -inflamatia dupa infarctul miocardic-sindromul Dressler -azestoza, bolile autoimune, sarcoidoza, uremia, boala reumatoida.Semne si simptome

Pericardita constrictiva prezinta o varietate de simptome, facind diagnosticul bazat doar pe elementele clinice imposibil. Aceste simptome se pot instala lent pe parcusrul a citorva ani. Dispnea tinde sa fie cea mai frecventa si apare la toti pacientii. Oboseala si ortopnea sunt frecvente. Edemul extermitatilor inferioare si discomfortul abdominal sunt adesea intilnite. Greata, varsaturile si durerea abdominala superioara daca sunt prezente sunt datorate congestiei hepatice, congestiei intestinale sau ambelor. Durerea precordiala prin inflamatia activa poate fi prezenta desi este observata la o minoritate dintre pacienti.

Examenul fizic general. In stadiile initiale elementele fizice pot fi subtile necesitind examinarea atenta pentru a nu fi neobservate. In stadiile mai avansate pacientul poate apare bolnav cu scadere in greutate marcata sau icter. Constrictia trebuie considerata in prezenta distensiei venoase jugulare, epansamentului pleural, hepatomegaliei sau ascitei.

Examenul cardiovascular cuprinde urmatoarele: -presiune venoasa jugulara crescuta -tahicardia sinusala este frecventa in timp ce presiunea sanguina este normala sau scazuta, in functie de stadiul bolii -impulsul apical este nepalpabil adesea, iar pacientul prezinta zgomote cardiace asurzite -se ausculta un zgomot pericardic care corespunde incetarii bruste a umplerii ventriculare precoce in diastola -se ausculta un murmur cardiac daca este implicat si sistemul valvular cardiac sau daca este prezenta o banda fibroasa care sa constringa ventriculul drept -pulsus paradoxus este un element variabil si depaseste rar 10 mm Hg -semnul Kussmaul (cresterea presiunii venoase sistemice in inspir) este un element comun nespecific.

Examenul gastrointestinal, pulmonar si al altor organe. Hepatomegalia cu pulsatii hepatice Chirurgie-10proeminente poate fi detectata la peste 70% dintre pacienti. Alte semne care rezulta prin congestia hepatica cronica includ ascita, angioamele stelate, eritemul palmar. Edemul periferic este comun desi poate fi mai putin proeminent la pacientii tineri cu valve venoase competente.

Diagnostic

Studii de laborator: -nici un studiu de laborator nu este diagnostic pentru pericardita constrictiva -datorita presiunii ventriculare drepte cronic ridicate si a congestiei pasive a ficatului, rinichilor si tractului gastrointestinal se pot detecta anomalii ale acestor organe - cresterea nivelului de bilirubina conjugata si neconjugata -nivelul hormonului natriuretic cerebral eliberat ca raspuns la cresterea intinderii ventriculare este crescut moderat -hipoalbuminemia rezulta prin enteropatia cu pierdere de proteine si proteinurie -daca este prezenta inflamatia cronica sunt crescuti markerii inflamatiei: rata de sedimentare si anemia normocroma normocitara -daca este sugerata o afectiune a colagenului trebuie evaluati factorul reumatoid sau anticorpii antinucleari -in pericardita tuberculoasa testul la tuberculina poate fi pozitiv -leucocitoza apare in cadrul pericarditei bacteriene -examinarea citologica a fuidului pericardic daca este prezent ajuta la diagnosticarea cauzelor neoplazice.

Studii imagistice.

Radiografia toracica prezinta urmatoarele elemente clasice pentru diagnosticul pericarditei constrictive. Calcificarile pericardice severe se regasesc la 20-30% dintre bolnavi, acestea nu sunt totusi specifice si nu demonstreaza pericardita constrictiva. Daca nu exista epansament pericardic semnificatic silueta cardiaca este normala. Vena cava superioara, vena azigos sau ambele pot fi dilatate. Edemul pulmonar este rar si poate sugera o alta boala cardiaca sau pulmonara.

Echocardiografia este importanta pentru diferentierea pericarditei constrictive de cardiomiopatia restrictiva. Nici un element echocardiografic nu este patognomonic pentru diagnostic. Imagistica pericardica prin echocardiografie nu este sensibila si nu este considerata o tehnica adecvata pentru a vizualiza modificarile pericardului. Pericardul poate fi echodens.

Echocardiografia transesofagiana este mai de incredere decit cea transtoracica pentru a detecta ingrosarea pericardului, mai ales daca aceasta este foarte echogenica. Miscarea posterioara a septului interventricular normal asociata cu pereti ventriculari mai putin complianti se coreleaza auscultatoriu cu zgomotul pericardic. Echocardiografia bidimensionala poate arata supraincarcarea presionala dreapta cu deplasarea septala atriala la stinga in inspir sau dilatarea Chirurgie-11venei cave superioare si inferioare si a venelor hepatice.

Echocardiografia Doppler determina umplerea diastolica precoce rapida prin determinarea velocitatilor tricuspide si mitrale. Ajuta la distingerea pericarditei constrictive de cardiomiopatia restrictiva. Poate masura velocitatile tisulare endocardice si epicardice.

Tomografia computerizata pot vizualiza pericardul parietal ingrosat, gradul de calcificare si distributia acestor elemente. Cea mai adecvata metoda este CT de inalta rezolutie. Pericardul normal are 1-2 mm in grosime. Ingrosarea pericardica anormala este considerata de la 3-4 mm. Ingrosarea pericardica de peste 4 mm necesita diferentierea pericarditei constrictive de cardiomiopatia restrictiva, o ingrosare de peste 6 mm este specifica pentru pericardita constrictiva.

Rezonanta magnetica poate masura grosimea pericardului, calcificarile si distributia anomaliilor.

Electrocardiograma. Pericardita cronica nu se asociaza cu elemente grafice vazute la pericardita acuta. Elementele descoperite cuprind supradenivelarea segmentului ST, inversarea undei T. in cazurile cronice se poate dezvolta fibrilatia atriala, dar aceasta este nespecifica. Daca se dezvolta epansamentul pericardic se observa microvoltajul complexului QRS. Acesta trebuie diferentiat de alte cauze de microvoltaj cum sunt epansamentul pleural, infarctul miocardic, status postoperativ sau alte cardiomiopatii. Cind este prezenta alternata electrica trebuie consederata tmponada cardiaca.

Proceduri efectuate. Cateterizarea cardiaca dreapta. Criteriile clasice pentru pericardita constrictiva cuprind: -presiune ventriculara stinga si dreapta crescuta -presiune sistolica ventriculara dreapta sub 55 mm Hg -presiunea arteriala dreapta peste 15 mm Hg - prsiunea diastolica ventriculara dreapta peste o treime din presiunea sistolica ventriculara dreapta. In absenta acestor criterii se sugereaza un diagnostic al cardiomiopatiei restrictive.

Biopsia pericardica si endomiocardica. Ocazional biopsia pericardica poate fi necesara pentru a diagnostica constrictia. Daca constrictia este sugerata clinic puternic in ciuda elementelor normale imagistice este necesara biopsia si examinarea directa a pericardului. Diagnostic diferential: amiloidoza, mixomul atrial, ciroza cardiaca, neoplasmele cardiace, tamponada cardiaca, cardiomiopatia dilatativa, restrictiva, sindrom nefrotic, hemocromatoza, cancer oavarian, epansament pericardic, pericardita acuta, uremica, sarcoidoza, sindromul de vena cava superioara, recurgitatia tricuspidiana, stenoza tricuspida.

Chirurgie-12

Tratament

Terapia medicala este de obicei ineficienta in marea majoritate a cazurilor, doar daca acestea nu sunt de natura inflamatorie predominant. Pericardita constrictiva subacuta poate raspunde la steroizi daca este tratata inainte de instalarea fibrozei pericardice. Diuretice sunt folosite pentru ameliorarea congestiei daca presiunea de umplere venticulara este crescuta. Totusi pot scade debitul cardiac si sunt administrate cu atentie.

Este importanta terapia cauzala cum este cea antituberculoasa. Complicatiile cum este fibrilatia atriala necesita terapie speciala. In general beta-blocantii si blocantii canalelor de calciu trebuie evitati deoarece tahicardia sinusala care apare de obicei in pericardita constrictiva este de natura compensatorie mentinind debitul cardiac in cadrul unui volum bataie fix.

Terapia chirurgicala. Pericardiectomia completa este terapia definitiva si vindecarea potentiala. Rezultatele sunt in general mai bune daca este efectuata in stadiile initiale ale bolii, cind este prezenta o calcificare mai redusa sau insuficienta miocardica este diminuata. Decorticarea pericardica trebuie sa fie cit mai extensibila posibil mai ales in regiunea de contact diafragmatico-ventricular. Procedura chirurgicala poate dura si este complexa tehnic. Complicatiile includ hemoragia excesiva, aritmii atriale si ventriculare si ruperea peretelui ventricular. Abordurile standard sunt cele prin toracotomie anterolaterala si sternotomie mediana. Pentru leziunile severe de adeziune intre pericard si epicard se foloseste un laser excimer.

Mortalitatea chirurgicala este de 5-15%. Cauza decesului include insuficienta cardiaca progresiva, sepsis, insuficienta renala, insuficienta respiratorie si aritmie. 80-90% dintre pacientii care sufera pericardiectomie ajung la clasa NYHA I sau II.

Prognostic. Prognosticul pe termen lung cu terapie medicala unica este negativ. Cu interventie chirurgicala evolutia pe termen lung la pacientii cu pericardita constrictiva este favorabila in cazurile de virsta inaintata, insuficienta renala, functie sistolica ventriculara stinga anormala, presiune sistolica crescuta in artera pulmonara, nivel seric al sodiului scazut, clasificare NYHA severa si in cauzele postiradiere. Calcificarile pericardice nu au aratat nici un efect asupra supravietuirii.

Un studiu recent arata ratele de supravietuire postpericardiectomie de 71 % di 52% la 5 si 10 ani respectiv. Supravietuirea pe termen lung dupa pericardiectomie depinde de cauza de baza. In cauzele comune, pericardita constrictiva idiopatica are cel mai bun prognostic, urmata de constrictia dupa interventiile chirurgicale toracice.

Chirurgie-13

TETRALOGIA FALLOT

Tetralogia Fallot- este o cardiopatie congenitala, caracterizata prin stenoza pulmonara, comunicare interventriculara, aorta situata n dreapta si hipertrofia ventriculara dreapta. Tabloul clinic este dominat de cianoza generala, mai evidenta la extremitati, accentuata la efort. Cianoza apare de la nastere si progreseaza cu vrsta. Bolnavii prezinta dispnee la cele mai mici eforturi, la plns, la frig si chiar n repaus. Adeseori, copiii iau spontan pozitia pe vine care le mbunatateste circulatia cerebrala. Se mai constata hipocratism digital si suflu sistolic n spatiul al Ill-lea intercostal stng. Radiologia si cateterismul precizeaza diagnosticul. Prognosticul este sever, durata medie de viata fiind scurta. Tratamentul este chirurgical.Tetralogia Fallot consta din patru defecte cardiace diferite: un defect septal ventricular, stenoza pulmonarei (blocarea fluxului sanguin din ventriculul drept la plamini), dextropozitia aortei si hipertrofia ventriculului sting. Severitatea simptomelor este legata de gradul de blocaj a singelui din ventricului drept.Cele mai intilnite semne si simptome ale tetralogiei Fallot sunt cianoza tegumentelor, patului unghial si buzelor, care se agraveaza mai ales cind copilul este alimentat sau plinge. Unii copii pot sa nu fie cianotici dar sunt letargici datorita nivelului scazut de oxigen din singe. Unii copii au extremitatile reci si palide. Copii mai mari se simt obositi, nu sunt activi sau obosesc foarte repede, prezinta dispnee si episoade de sincopa.Cauze

Etiologia celor mai multe tetralogii este necunoscuta, desi studiile genetice sugereaza o componenta multifactoriala. Factorii prenatali asociati cu o incidenta crescuta a tetralogiei includ rubeola materna in sarcina sau alte viroze, stare nutritionala prenatala deficitara, consum de alcool, virsta materna peste 40 de ani si diabetul. Copii cu sindrom Down au o incidenta crescuta. Alte afectiuni materne care pot constitui factori de risc sunt: sindromul fetal hidantoin, sindromul fetal carbamazepina, fenilcetonuria materna.Semne si simptome

Cianoza poate fi prezenta de la nastere sau la scurt timp de la nastere si se dezvolta in primii ani de viata. Prima manifestare poate include alimentatie dificila, cianoza in timpul alimentatiei, tahipnee si agitatie. Simptomele in general progreseaza secundar hipertrofiei septului infundibular. Agravarea Chirurgie-14obstructiei conduce la hipertrofie ventriculara dreapta, predominenta suntului dreapta-stinga si hipoxie sistemica. Cianoza progreseaza cu virsta. Dispneea la activitatea fizica este comuna.

Squatingul (adoptarea pozitiei genupectorale) este un mecanism compensator caracterisctic suntului dreapta-stinga care apare la copilul care face activitate fizica. Acesta creste rezistenta vasculara periferica care diminueaza suntul dreapta-stinga si creste fluxul de singe pulmonar. Episoadele de hipoxie sunt potential fatale si pot apare si la pacientii fara cianoza evidenta. Mecanismul include spasmul septului infundibular care agraveaza obstructia ventriculara dreapta. Greutatea la nastere este mica iar coppilul prezinta deficit staturo-ponderal si retard mintal alaturi de pubertate intirziata.

Complicatiile tetralogiei cuprind:-cianoza, hipoxemie, policitemie-disfunctie reziduala ventriculara dreapta la arterele pulmonare hipoplastice -anormalitati ale conducerii atrioventriculare, bloc de ram drept, aritmii ventericulare-regurgitatie valvulara pulmonara-atacul cerebral vascular si abcesul cerebral sunt frecvente -tetralogia asociata cu aparat valvular pulmonar absent este complicata de atelectazie, insuficienta respiratorie, pneumotorax si pneumonie.Diagnostic

Studii de laborator:

Oximetrie si gaze arteriale sanguine:-saturatia oxigenului in singele arterial sistemic este de 65-70%-pH-ul sanguin si presiunea partiala a CO2 sunt normale in afara episoadelor de hipoxie-oximetria este utila mai ales la pacientii anemici sau de rasa neagra la care cianoza nu este evidenta-cianoza este evidenta la hemoglobina de 3-5 g/dl.

Teste hematologice:-tendinta la singerare prin factori de coagulare scazuti si plaghete scazute-nivelul total al fibrinogenului este scazut alaturi de timpul de protrombina prelungit -valorile hematocritului si ale hemoglobinei sunt ridicate-policitemie si hiperviscozitate a singelui.

Studii imagistice.

Electrocardiografia prezinta devierea axei la dreapta, hipertrofia ventriculara stinga si cea atriala dreapta. Echocardiografia este testul imagistic cel mai important pentru a evalua un copil in care tetralogia este suspectata. Prin echo-2D se pot evidentia anomaliile intracardiace, stenoza pulmonara, stenoza infundibulara, pozitia aortei, defectul septal ventricular si originea arterelor coronare. Chirurgie-15

Examenul Doppler a fluxului pulmonar poate masura velocitatea in fluxul ventricular drept si diferentierea stenozei severe de atrezia pulmonara. Poate verifica patenta suntului chiar daca nu se vizualizeaza intreaga lungime a acestuia.

Angiografia este metoda standard si cea mai buna pentru a evalua morfologia pulmonarei si coronarelor, ca si cea a colateralelor. Masurarea indexului Nakata si ratiei McGoon sunt importante pentru perspectiva chirurgicala.

Radiografia toracica evidentiaza dimensiunea inimii normala sau redusa, inima in sabot cimpuri pulmonare negre in atrezia pulmonara, vascularizatie pulmonara scazuta, artera pulmonara principala concava, dilatare atriala dreapta si arc aortic drept. Tetralogia acianotica este asemanatoare radiografic cu defectul septal ventricular, dar cu predominanta hipertrofiei ventriculare drepte.

Tomografia computerizata are un rol mai putin important in diagnosticarea tetralogiei. Este utila pentru monitorizarea complicatiilor chirurgicale cum ar fi infectia sau formarea unui pseudoanevrism.

Scanarea prin rezonanta magnetica poate fi utila pentru a identifica anormalitatile morfologice ale tetralogiei: obstructia ventriculara dreapta, defectul ventricular septal, hipertrofia ventriculara dreapta si deztropozitia aortei. Poate fi identificata prezenta, confluenta si marimea ramurilor arterei pulmonare pentru a calcula ratia McGoon si indexul Nakata. Postoperativ se poate evidentia regurgitarea prin stenoza pulmonara.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: sindromul de detresa respiratorie acuta, anemia acuta, stenoza aortica, ductus arteriosus persistent, astmul, bronsiolita, sindromul copilului care plinge, ingestia de corpi straini, pneumonia, bolile respiratorii reactive, pneumotorax, stenoza valvulara pulmonara, socul cardiogenic si septic.

Tratament

Terapia de urgenta pentru episoadele de hipoxie si instalarea acuta a cianozei. Episoadele hipercianotice sunt caracterizate de paroxisme de hiperpnee, cianoza intensa si prelungita si scaderea intensitatii murmurului stenozei pulmonare. Apare prin spasm infundibular sau/si predominenta suntului dreapta-stinga, cu flux pulmonar scazut. Netratata determina sincopa, convulsii, atac cerebral sau deces.

Tratamentul cuprinde:-adoptarea pozitiei de squatting (aducerea genunghilor la piept), are efect calmant, reduce intoarcerea venoasa sistemica-administrarea de sulfat de morfina intramuscular poate scadea tahipneea si intoarcerea venoasa-administrarea de fenilefrina-infuzie de dexamedetomidina-tratarea acidozei cu bicarbonat de sodiu poate reduce efectul stimulator al acidozei asupra centrului Chirurgie-16respirator-anestezia generala este ultima optiune.

Terapia chirurgicala. Este tratamentul definitiv pentru pacientii cianotici.

Procedurile paliative. Scopul acestora este de a creste fluxul de singe prin artera pulmonara independent de persistenta ductala si de a permite dezvoltarea normala a pulmonarei si chiar corectarea totala. Este indicata la copii cu artere pulmonare foarte mici care nu suporta o interventie definitiva.

Procedura cea mai utilizata este suntul Blalock-Taussing, care presupune plasarea unei grefe Gore-Tex intre artera subclaviculara si artera pulmonara. Rata mortalitatii este sub 1%. Acest sunt elimina problemele intilnite la alte sunturi, cum ar fi: hipoplazia bratului, gangrena digitala, lezarea frenicului si stenoza arteriala pulmonara. Durata efecutului interventiei depinde de virsta pacientului la momentul interventiei si de tipul de sunt.

La pacientii foarte bolnavi, valvulotomia pulmonara cu balon prezinta succese in crestertea saturatiei oxigenului.

Procedurile corective. Corectia primara este operatia ideala. Scopul este inchiderea defectului septal, rezectia zonei de stenoza infundibulara si ameliorarea obstructiei ventriculare drepte. Se practica sternotomia mediana si bypass-ul cardiopulmonar.

Prognostic. Evolutia fara tratament a tetralogiei depinde mai ales de gradul de obstructie a pulmonarei. Aproximativ 25% dintre pacientii netratati mor in primul an de viata, 40% la 4 ani, 70% la 10 ani si 95% la 40 de ani.

Morbidiatatea este consecinta hipoxiei si suntului dreapta-stinga. Hipoxia cronica este asociata cu functie neurologica diminuata. Episoadele de hipoxie acuta prin spasm infundibular sunt amenintatoare de viata. Policitemia care se asociaza cu hipoxia cronica determina hipercoagulabilitate si tromboza. Suntul dreapta-stinga care depaseste filtrele capilarelor pulmonare este asociat cu o incidenta crescuta a infectiilor sistemice si a abceselor cerebrale.