SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA ABERTURA DE PRO CESSO

(USO DE PALIVIZUMABE – RESOLUÇÃO SES Nº 2417/2010)

DOCUMENTOS

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS – LME

CÓPIA DO CPF E CARTEIRA DE IDENTIDADE DO RESPONSÁVEL

CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA

CÓPIA DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)

CÓPIA DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO

DECLARAÇÃO AUTORIZADORA (PARA TERCEIROS)

RECEITA MÉDICA

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

FORMULÁRIO ESPECÍFICO: FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE PALIVIZUMABE – ANEXO 1

RELATÓRIO MÉDICO LEGÍVEL CONSTANDO:

• DATA

• IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO E PACIENTE

• DIAGNÓSTICO

• INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO E TEMPO DE TRATAMENTO

CÓPIA DO RELATÓRIO DE ALTA HOSPITALAR DO BERÇÁRIO (PARA PACIENTES PREMATUROS)

CÓPIA DE RELATÓRIO COM DESCRIÇÃO DA CARDIOPATIA, GRAU DE HIPERTENSÃO PULMONAR E MEDICAMENTOS UTILIZADOS (PARA CARDIOPATAS)

DATA

/ /

LOCAL

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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA CONFERÊNCIA

CÓD.SAF / GMAC SES/MG –