CHECK LIST FIBRINOLITIK

RUMAH SAKIT PERTAMINA CILACAP

PERNYATAAN YA TIDAKLANGKAH I

1. Apakah pasien mengalami nyeri dada tipikal lebih dari 15 menit dan

kurang dari 12 jam/on going chestpain?

2. Apakah EKG menunjukkan STEMI atau LBBB baru?

Jika ada jawaban “TIDAK” tidak perlu dilanjutkan ke LANGKAH II

LANGKAH II

1. TD sistolik >180-200 mmHg atau diastolik >100-110 mmHg

2. Perbedaan TD sistolik lengan kanan dan kiri >15 mmHg

3. Riwayat penyakit sistem saraf pusat struktural

4. Riwayat trauma tertutup pada kepala/wajah dalam 3 bulan terakhir

5. Stroke iskemik >3 jam atau <3 bulan

6. Trauma mayor, pembedahan (termasuk bedah laser mata),

perdarahan gastrointestinal/genitourinaria dalam 2-4 minggu terakhir

7. Riwayat perdarahan intrakranial

8. Perdarahan, masalah pembekuan atau penggunaan terapi

antikoagulan

9. Wanita hamil

10. Penyakit serius (misalnya kanker stadium lanjut, penyakit hati atau

ginjal yang berat)

Jika ada salah satu “YA” maka fibrinolitik MUNGKIN di-kontraindikasi-kan

LANGKAH III

1. Heart rate ≥ 100x/mnt atau TD sistolik <100 mmHg

2. Edema Paru (rales)

3. Tanda-tanda shock (dingin, lembab)

4. Kontra indikasi terapi fibrinolysis

5. Memerlukan RJP

Jika ada salah satu “YA” pasien termasuk risiko tinggi untuk pemberian

fibrinolitik, pertimbangkan rujuk ke fasilitas PCI

Nama :Umur : No RM :Tanggal:Jam :

Cilacap, …………………………….

………………………………………….