CHECK LIST APAda Belum Tidak

ACUAN:1 PMK 269/ Menkes/Per/III/20082 KMK tentang standar profesi3 UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran4 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan yang benar, Depkes 20085 KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 standar K36 KMK 370 th 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium7 Pedoman operasional & pemeliharaan kesehatan, Depkes 20018 KMK 432/Menkes/SK/VIII/2010 tentang standar kesehatan & keselamatan kerja di RS9 Pedoman operasional & pemeliharaan kesehatan, Depkes 2001

10 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang standar pelyanan radiologi diagnostik

RJ/RI/GIZI :1 RM rawat jalan2 RM rawat inap3 RM gawat darurat4 Hasil Asesmen RI5 Hasil asesmen medis6 Asesmen medis pre operasi7 Hasil asesmen nutrisi8 Bukti konsultasi gizi9 Form skrining nyeri

10 SPO asesmen informasi RJ & RI11 SPO pelayanan rekam medik12 SPO asesmen nutrisi13 SPO skrining nyeri14 SPO asesmen tambahan15 SPO asesmen khusus16 SPO asesmen pasien terminal17 SPO rencana pemulangan pasien kritis

LABORATORIUM :1 Program laborat2 Sertifikat mutu laborat3 Mou dengan laboratorium luar4 Sertifikat kompetensi lab5 Program mutu pelayanan laborat6 Laporan kerja laborat7 Bukti pengelolaan peralatan lab8 Bukti pemeliharaan berkala9 Bukti kalibrasi laborat

10 Daftar reagnesia Laborat11 Laporan stok reagensia12 Proses pengadaan reagensia13 Dokumen hasil pemeriksaan laborat14 SK penunjukan bukti pelaksanaan15 Kebijakan / Pedoman B3 dan APD16 Kebijakan / panduan K3 RS17 Pedoman pengorganisasian laborat ( pola ketenagaan)18 Pedoman pelayanan farmasi ( pengelolaan reagen )19 SK penunjukan dan uraian tugas laborat20 Program mutu laborat21 Bukti pelaksanaan program laborat22 Bukti pemeliharaan mutu eksternal laborat23 Evaluasi ketepatan waktu24 SPO pelayanan laboratorium25 SPO B3 & APD26 SPO K3RS

RADIOLOGI :1 Program unit radiologi2 Hasil monitoring & evaluasi radiologi3 Daftar perbekalan farmasi untuk perbekalan radiologi4 Bukti pelaksanaan mutu5 SK penunjukan bukti pelaksanaan6 Pedoman pengorganisasian radiologi7 SK kepala unit radiologi8 Pedoman pelayanan radiologi9 Hasil pemeriksaan radiologi

10 SPO pelayanan Radiologi

Standar Dokumen

AP.1 PMK 269/Menkes/Per/III/2008Kebijakan / pedoman/ panduan asesmen informasiSPO asesmen informasi Ranap & rajalHasil asesmen pada rekam medis

AP.1.1 PMK 269/Menkes/Per/III/2008Kebijakan / pedoman/ panduan asesmen isi minimalSPO Pelayanan Rekam medisKredensialingPemberian kewenanganDokumen asesmen pasien RJDokumen asesmen pasien RI

AP.1.2 PMK 269/Menkes/Per/III/2008Kebijakan / pedoman/ panduan asesmen awalSPO Pelayanan Rekam medisDokumen asesmen pasien RJDokumen asesmen pasien RI

AP.1.3 PMK 269/Menkes/Per/III/2008UU 29 2004 tentang praktik kedokteranKebijakan / pedoman/ panduan asesmen medis & keperawatanSPO Pelayanan Rekam medisSPO asesmen awal keperawatanSPO asesmen awal medisDokumen asesmen pasien RJDokumen asesmen pasien RI

AP.1.3.1 PMK 269/Menkes/Per/III/2008Kebijakan / pedoman/ panduan asesmen pasienDokumen: Rekam medis gawat darurat

AP.1.4 Kebijakan / pedoman/ panduan asesmen pasienDokumen: Rekam medis( kerangka waktu asesmen )

AP.1.4.1 Dokumen: Rekam medis( kerangka waktu asesmen medis & keperawatan)

AP.1.5 Dokumentasi temuan asesmen pada rekam medis

AP.1.5.1 Dokumentasi asesmen pre operasi

AP.1.6 Kebijakan / pedoman/ panduan asesmen pasienSPO asesmen nutrisiBukti konsultasi nutirisi

AP.1.7 Kebijakan / pedoman/ panduan asesmen nyeriHasil asesmen nyeri

AP.1.8 Kebijakan / pedoman/ panduan asesmen tambahanSPO asesmen tambahanDokumen: hasil asesmen di rekam medis

AP.1.9 Kebijakan / pedoman/ panduan asesmen pasien terminalSPO pasien terminalDokumen: hasil asesmen di rekam medis

AP.1.10 Kebijakan / pedoman/ panduan asesmen khususSPO asesmen khususDokumen: hasil asesmen di rekam medis

AP.1.11 Kebijakan / pedoman/ panduan rencana pemulangan pasienSPO rencana pemulangan pasienDokumen: hasil asesmen di rekam medis

AP.2 Kebijakan / pedoman/ panduan asesmen ulangDokumen: hasil asesmen di rekam medis

AP.3 Kebijakan / pedoman/ panduan asesmen pasienKredensialingPemberian kewenangan staf

AP.4 Dokumen :( data& informasi dianalisis & diintegrasikan) dicatat dalam rekam medis

AP.4.1 Dokumen:( kebutuhan disusun skal prioritas, informasi hasil asesmen& rencana pelayanan )

PELAYANAN LABORATAP.5 Pedoman Praktik Laboratorium Kedsehatan Yang Benar, Depkes 2008

Kebijakan/pedoman pelayanan laboratoriumSPO pelayanan laboratoriumProgram LaboratoriumSertifikat mutuMou dengan lab luar RS

AP.5.1 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen K3 di RSKMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar K3 RSPedoman Praktik Laboratorium Kedsehatan Yang Benar, Depkes 2008Kebijakan/pedoman pelayanan laboratoriumKebijakan/ Pedoman/SPO B3 & APDKebijakan/ Pedoman/SPO K3RS

AP.5.2 KMK 370 tahun 2007 tentang Standar Profesi Ahli Tehnologi LabkeshPedoman pengorganisasian lab ( pola ketenagaan )Dokumen : sertifikat kompetensi

AP.5.3 Program mutu pelayanan laboratoriumLaporan Kerja laboratorium

AP.3.1 Program mutu pelayanan laboratoriumLaporan Kerja laboratorium

AP.5.4 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes 2001Dokumen:bukti pengelolaan peralatanBukti pemeliharaan berkalaBukti kalibrasi

AP.5.5 Pedoman Pelayanan Farmasi ( tentang penegloalaan reagensia )Dokumen:Daftar ReagensiaLaporan stok reagensiaProses pengadaan reagensia

AP.5.6 Kebijakan/pedoman/pelayanan laboratorium

AP.5.7 Hasil pemeriksaan laboratorium

AP.5.8 SK penunjukan bukti pelaksanaan

AP.5.9 Program mutu pelayanan laboratoriumBukti pelaksanaan program

AP.5.9.1 Bukti PME lab

AP.5.10 SK penunjukan & uraian tugasLaporan pelaksanaan kontrol mutuMou dengan Lab luar

AP.5.11 Penetapan dokter spesialis diagnostik

PELAYANAN RADIOLOGI

AP.6 KMK 1012/Menkes/SK/Xii/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Kebijakan/pedoman/SPO pelayanan radiologi

AP.6.1 Mou dengan radiologi luar RS

AP.6.2 Kebijakan/pedoman/SPO pengamanan radiasiProgram pengamanan radiasi

AP.6.3 Pedoman pengorganisasian SK penunjukan

AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologiEvaluasi ketepatan waktu

AP.6.5 Program unit radiologiHasil monitoring & evaluasi

AP.6.6 Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologiHasil monitoring & evaluasi

AP.6.7 SK kepala unit radiologiSK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologiPedoman / SPO pelayanan radiologiProgram unit radiologiHasil evaluasi

AP.6.8 Bukti pelaksanaan kegiatan mutu

AP.6.9 SK penunjukan & uraian tugas Laporan pelaksanaan kontrol mutu

AP.6.10 SK penugasan klinis

p