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Che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazione

?

La strategia dei Centri di Trattamento e di Rieducazione valdesi (Svizzera)

ALASS, Bucarest 23-25 settembre 2004

La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

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Nascita dei Centri di Trattamento e di Rieducazione valdesi

Dal 1980 Tre istituzioni valdesi di tipo « a lunga degenza » si ingaggiano in una riflessione sulla necessità di una struttura ospedaliera « intermedia », che offra alle persone anziane la possibilità di ritrovare l’autonomia dopo un’ospedalizzazione per un’affezione acuta o un’operazione.

Nel 1989 I primi Centri di Trattamento e Rieducazione (CTR) sono riconosciuti ufficialmente dall’autorità sanitaria. Accolgono pazienti :

- in convalescenza di una affezione acuta - dopo un’operazione - per una valutazione geriatrica - per cure palliative



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Il Label CTRwww.labelctr.ch

I direttori, medici primari e infermieri caposala si riuniscono regolarmente nell’ambito del gruppo “ Label CTR ”.

Il Label CTR definisce: la missione: terapie, proseguimento di terapie, rieducazione,

cure palliative le politiche: del personale, delle professioni, della ricerca i mezzi: risorse umane, materiali, processo terapeutico

interdisciplinare la strategia di qualità: cetificazione, lavori di ricerca, gruppo

“Label CTR” i dati da raccogliere: motivo di ricovero, operazione

precedente la degenza, dipendenza funzionale, livello cognitivo



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L’attività dei CTR

12 CTR, 3 divisione, 498 letti

Rieducazione geriatrica :- 80% delle degenze B

- 76% delle giornate B

- DMD di 19.7 giorni.

Altre rieducazioni specializzate: - Cure palliative

- Rieducazione neurologica

- Rieducazione respiratoria

- DMD di 27 giorni



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Problematica del finanziamento

Bilanci attuali stabiliti su basi storiche, senza analisi dei costi Impatto della riforma del finanziamento dei trattamenti

ospedalieri ( attraverso APDRG) sull’attività di rieducazione: l’accorciamento delle degenze A implica l’aumento dei ricoveri B con patologie piu’ acute

Finanziamento attuale che non è basato sulle prestazioni, non permette il benchmarking né l’incitamento all’efficienza

Non tiene conto del tipo di clientela nei letti di rieducazione benché vi siano grandi differenze all’interno della stessa categoria (livello di dipendenza, diagnosi, gravosità, età,...)

Bisogna quindi rivedere il finanziamento della rieducazione!



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Obiettivo del progetto

Repertoriare i modelli esistenti in Svizzera e nel mondo, e determinare se un nuovo modello di finanziamento possa essere adattato e testato nell’ottica di sostituire in tutto o in parte il modo di finanziamento attuale dell’attività della rieducazione nel cantone di Vaud.



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Modelli repertoriati

USA : FIM-FRG, MDS-PAC, IRF-PAI Canada : CIHI Australia : AN-SNAP Francia : PMSI-SSR Svizzera : TAR-FIM, PROTOS, RAI-RUG, Loras

(riguardante soprattutto la rieducazione neurologica)

Denominatore comune: FIM (motorio e cognitivo)



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Criteri di selezione del modello

Pertinenza del modello: Incitamento all’efficienza, al controllo dei costi, alla trasparenza Azione possibile sugli effetti perversi del modello Utilizzabile dai diversi liquidatori

Fattibilità di applicazione Scadenza, costo, costo di mantenimento Grado di accettazione da parte del corpo medico e infermieristico

(tempo di raccolta, utilità dei dati, facilità di utilizzo,...)

Compatibilità del modello con l’ambiente : Disposizioni legali Con gli altri cantoni Con i sistemi di gestione e di informazione ospedalieri esistenti Con gli altri paesi Principi del nuovo modello di finanziamento valdese



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Modello scelto: AN-SNAP (Australia)

E’ il sistema australiano detto AN-SNAP che appare come il piu’ esauriente in termini di copertura delle attività dei CTR valdesi.

Strumento di classificazione convalidato, basato sul FIM-FRG(Misura di Indipendenza Funzionale – Gruppi Correlati Funzionali)

Variabili utilizzate per la classificazione :- Rieducazione: diagnosi, FIM motorio, FIM cognitivo, età (32 cl.)- Valutazione e trattamento geriatrico: FIM motorio, FIM cognitivo, età (6 cl.)- Palliativo: RUG-ADL, Fase palliativa, età (11 cl.)

Evoluzione recente: BPM: Blended Payment Model, cioè nuova versione della classificazione AN-SNAP e introduzione della variabile durata della degenza



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MA…

L’applicazione dell’AN-SNAP nel canton di Vaud richiede uno sforzo enorme in tempo, formazione e mezzi finanzari.

Decisione di realizzare un modello transitorio semplificato, ispirato sull’AN-SNAP.

Istituire una raccolta obbligatoria dei dati per l’insieme delle istituzioni.



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Difficoltà incontrate:

Focalizzare le attività dei CTR e circoscrivere il “campo”della rieducazione.

Definizione della rieducazione :

“ impiego combinato di provvedimenti medicali, sociali, pedagogici e tecnici destinati alla formazione, alla riconversione e alla riabilitazione degli handicappati e del loro intorno allo scopo di permettere loro di ritrovare la migliore capacità funzionale, cosiccome un posto a loro misura in seno alla società”.

Il fatto di sapere cio’ che deve essere finanziato ha preso un posto altrettanto importante che il “come finanziare”.



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Scelta dello studio :

Escludere le cure palliative In un primo tempo: concentrarsi sulla

rieducazione geriatrica. In una seconda tappa, adattare il

finanziamento alla rieducazione neurologica e respiratoria (piu’ presente a livello svizzero).



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Dati di base utili per la classificazione in rieducazione

Dati amministrativi (età, sesso, provenienza, destinazione)

Dimensione sociale (vive solo, aiuto del CMS) Dimensione funzionale (AVQ attività della vita quotidiana –

Barthel attività della vita quotidiana + mobilità) Dimensione cognitiva (MMS Mini Mental State) Dimensione affettiva (GDS geriatric depressive scale) Patologia (diagnosi principale della degenza

ospedaliera)



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Raccolta dei dati

CHI? Tutti i CTR COSA? Età – destinazione – Barthel e MMS

al momento del ricovero – diagnosi e/o motivo di ricovero al CTR

PERCHE’? Creazione di una base di dati comuni tra i CTR per la definizione di un casemix in rieducazione

QUANDO? Acquisizione dei dati a partire dal 1° aprile 2003

COME? Acquisizione dei dati dalle istituzioni – invio dei dati al centro statistico che li tratta – ritorno sotto forma di benchmarking ai CTR



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Descrizione delle popolazioni secondo l’età

20

40

60

80

10

0

C (55)m=65.6M=69[19,91]

D (368)m=72.7M=76[16,98]

E (35)m=72.3M=75[37,91]

G (321)m=71.6M=75[22,97]

H (390)m=74.7M=77[20,99]

I (272)m=76.8M=79[37,98]

J (210)m=76

M=77.5[33,101]

K (183)m=76.7M=78[38,100]

M (170)m=76.2M=79[25,100]

N (383)m=77.8M=81[27,100]

S (388)m=80.4M=81[54,98]

Tous (2775)m=75.6M=78[16,101]



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Descrizione delle popolazioni secondo la durata della degenza

02

04

06

0

C (55)m=18.2M=13[4,59]

D (368)m=19.3M=15[0,116]

E (35)m=17.5M=14[3,60]

G (321)m=14.2M=11[2,102]

H (390)m=19.6M=17[2,96]

I (272)m=21.1M=17[0,197]

J (210)m=15.4M=12[1,138]

K (183)m=21.7M=19[1,97]

M (170)m=19.2M=18[0,56]

N (383)m=18.4M=16[1,66]

S (388)m=24.9M=22[1,117]

Tous (2775)m=19.4M=16[0,197]



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Dipendenza funzionale

Molto grave: Barthel <=20 Grave: Barthel 25-45 Moderata: Barthel 50-65 Lieve: Barthel 70-95 Indipendente: Barthel =100



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Gruppi di dipendenza funzionale : variazione età e durata

20

40

60

80

10

0

Très sévère (144)m=81.8M=83[44,100]

Sévère (391)m=79.6M=82[16,100]

Modérée (716)m=77.9M=80[19,99]

Faible (986)m=73.5M=76[25,101]

Indépendant (219)m=65.6M=68[19,95]

Age

02

04

06

0

Très sévère (144)m=28.3M=25[1,116]

Sévère (391)m=28.1M=25[1,119]

Modérée (716)m=21.8M=19[2,97]

Faible (986)m=14.9M=13[1,197]

Indépendant (219)m=11.8M=11[1,43]

Durée



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Disturbi cognitivi

MMS>=25: assenza di disturbi cognitivi

MMS<25: disturbi cognitivi



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Gruppi con/senza disturbi cognitivi : variazione della durata e dell’età

02

04

06

08

0

A ve c t ro u bl e s c og n it i fs (2 8 4)m =2 4 .2

M = 21[1 ,8 6 ]

S an s t ro u bl e s c og n it i fs (5 1 3)m = 19M = 15[1 ,11 7 ]

Du ré e

M M S d ic h oto m i q ue

20

40

60

80

10

0

A ve c t ro u bl e s c og n it i fs (2 8 4)m =8 0 .4

M = 82[37 ,10 0 ]

S an s t ro u bl e s c og n it i fs (5 1 3)m =7 3 .6

M = 77[1 9 ,9 8 ]

A g e

M M S d ic h oto m i q ue



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Riassunto

A parte qualche eccezione, relativa omogeneità dei CTR geriatrici

I dati minimali acquisiti al momento del ricovero (età, Barthel, MMS) permettono di differenziare la popolazione in termini di durata media di degenza in rieducazione.

Con questo è possibile formare gruppi di pazienti.



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Dati a disposizioneBase di dati CUTR SYLVANA CTR VALDESE

Anni/paziente 2002 / 710 pazienti 2003 6 mesi / 2405 pazienti

Dati amministrativi Età, sesso, provenienza, destinazione

Età, sesso, provenienza, destinazione

Dimensione sociale Vive solo, aiuto del CMS

Dimensione funzionale AVQ – Barthel Barthel

Dimensione cognitiva MMS MMS

Dimensione affettiva GDS

Patologia Diagnosi A Diagnosi A – motivo del ricovero

Dimensione economica Indice di costo



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Indice di costo (CUTR Sylvana)

Tipo di costo Attribuzione al paziente

Indicatore

Cure infermieristiche

diretta PRN

Cure cliniche indiretta Calcolo di un peso alla giornata

in funzione del carico di lavoro

del medico (ammissioni, uscite,

colloqui di rete, trasferimenti,

visite mediche...)

Ergoterapia, fisioterapia,

directe Points

Biancheria, cucina, medicine

indiretta Prezzo forfettario quotidiano



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Raggruppamento iso-costi, CUTR Sylvana, 2002

Selezione pre-studio (esclusioni): pazienti non deceduti alla fine della degenza pazienti non trasferiti in urgenza verso una

degenza A pazienti con degenza superiore ai 3 giorni attenzione ai pazienti con dialisi



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I 4 gruppi ottenuti sono definiti nella seguente maniera :

Gruppo 1 (molto costoso): score BAVQ ricovero 0 o 1,o BAVQ al ricovero 2 e diagnosi cerebro-vascolare

Gruppo 2 : score BAVQ all’ammissione=2 e assenza di diagnosi cerebro-vascolare

Gruppo 3 : tutti quelli non rientranti in uno degli altri gruppi Gruppo 4 (poco costoso): score BAVQ al ricovero >=5 e non

conosciuto dal CMS preospedaliero o non vive solo e senza disturbi cognitivi o senza disturbo deèressivo e diagnosi altra che cardiovascolare o digestiva



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5000

10000

15000

20000

25000

Gr1 (194)m=11235.2M=10335.6[2130,43818]

Gr2 (173)m=8024.7M=7160

[2262,24144]

Gr3 (238)m=5024.7M=4755.4[1484,14018]

Gr4 (105)m=4063.2M=3849.6[1349,11211]

Coûts, jeu de données réduit pour la modélisationRéduction de variation: 34.7 %



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Raggruppamento iso-durate, apprendimento sui dati del CUTR

Le durate rendono conto dell’80% dei costi sui dati del CUTR

Dati di costo non sono ancora a disposizione nei diversi CTR

La populazione del CUTR non è rappresentativa degli altri CTR



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Raggruppamento iso-durate, apprendimento sui dati del CUTR

Gruppo 1 (“lunga degenza”): score di Barthel al ricovero <=45 o se MMS presente, con disturbi cognitivi

Gruppo 2 : score di Barthel tra 50 e 55 e se MMS presente, assenza di disturbi cognitivi

Gruppo 3 : score di Barthel tra 60 e 65 e se MS presente, assenza di disturbi cognitivi

Gruppo 4: score di Barthel superiore a 65 e età superiore a 80 e se MMS presente, assenza di disturbi cognitivi

Gruppo 5 (“degenza corta”): score di Barthel superiore a 65 e età inferiore a 80 e se MMS presente, assenza di disturbi cognitivi



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Gruppi preliminari, durata, ogni CTR0

20

40

60

GR1 (366)m=13.3M=12[2,56]

GR2 (408)m=16.9M=16[1,54]

GR3 (385)m=21.5M=19[3,84]

GR4 (402)m=27.5M=25[4,105]

GR5 (199)m=35.1M=32[1,109]

Duree, tous CTRs à 12 mois, indice cognitif saisi à plus de 65%Réduction de variabilité de 26%

NA



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Alcune note sul criterio di riduzione di variabilità

Questo criterio non è assoluto, perchè strettamente dipendente della variabilità presente nell'insieme dei dati

E' da intendersi come un indicatore comparativo dei due modelli o dei due insiemi di dati

E' ugualmente utile per attestare la stabilità o no dei dati (ricampionatura con risultati molto diversi, per esempio)



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Seguito del progetto

Convalidare il modello basato sui costi, elaborato al CUTR Sylvana, prima di poterlo utilizzare per il finanziamento (popolazione non rappresentativa, costweight da convalidare).

Utilizzazione del modello basato sulle durate di degenza.

Regolare la variabilità in ogni gruppo se necessario: integrare una categorizzazione secondo la durata delle degenze (durata corta, "normale", lunga).

Stabilire delle regole per gli outliers. Analizzare il casemix di ogni istituzione. Calcolare una tariffa per ogni gruppo e testare il

modello di finanziamento.



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GRAZIE per la vostra attenzione.

Pour plus d’informations : www.labelctr.ch

Eliane Deschamps, é[email protected]

Jean-François Nicolet, mé[email protected]

Estelle Martin, statisticienneEstelle [email protected]

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