ch ir ur gi e plastique de la face - les ateliers du visage€¦ · la chiru rgie plastique et...

C h i ru rg i eplastique de

la faceRajeunissement - Embellissement

Concepts et pratiques

J. SAN T IN I - D. KRAST IN OVA - L O L O V

C. BE AUVILL AIN DE MON T R EUIL , J .-P. BESSEDE ,L. CAST ILL O, F. DISAN T, C. FE RLA UD, C. GARCIA,

M. JASIN SKI, P. KE ST E MON T, G . LA MAS, T. L E FAOU, E . MA H É, J .-C. ODIN , J .-J . P E SSE Y, S. POIG N ON EC, P. RIT L EN G,

M. TA Z A RT ES, G. VAIL LE , M. Z AN A RE T

Société Française d’ Ot o - rh i n o - l a ryn g o l o gie et de Ch i ru r gie de la Face et du Cou

1 9 9 9

73

Les concepts

P lans de dissectionde la face

JOSÉ SAN T IN I, L AUR EN T CAST ILL O

La chiru rgie plastique et esthétique de la face et du cou a pour principes et objec-t i f s :- de réduire au minimum la iatro g é n i e;- de dissimuler les cicatrices cutanées;- de mobiliser les stru c t u res superficielles de la face pour les re p o s i t i o n n e r;- d’exposer les stru c t u res anatomiques que l’on souhaite travailler (os, muscles, amas

g r a i s s e u x ) .

Sur ces bases, cette chiru rgie s’est développée en utilisant des abords postérieurs,crâniens ou à la jonction du crâne et de la face, et de larges décollements menésà ciel ouvert, ou, plus récemment par des tunnels endoscopiques.

Les plans de dissection utilisés ont une double fin a l i t é; la finalité pre m i è re est dedonner accès aux stru c t u res centro-faciales et aux bases osseuses sur lesquelles onva pouvoir agir; l’autre finalité est de créer un plan de décollement qui va devenirle plan de glissement pour les stru c t u res superficielles devenues mobiles.On comprend ainsi l’importance du choix du plan de décollement et celui de lazone décollée.L’ h i s t o i re de la chiru rgie esthétique et réparatrice faciale peut tout à fait être re l u eau travers de l’évolution des plans de dissection qui sont restés longtemps super-ficiels et limités pour devenir pro g ressivement plus profonds et plus larg e s; l’abou-tissement actuel étant la réalisation de décollements composites, adaptés dans leurslimites, et réalisés par des voies d’abord aussi dissimulées et réduites que possible.

La chiru rgie de la face et du cou se partage, ici encore, en deux grandes régions sépa-rées par l’arcade zygomatique; nous envisagerons donc les plans de dissection del’étage crânio-facial puis ceux de l’étage cervico-facial (Planche I : Fi g. 1, 2, 3 et 4) ;nous n’abord e rons pas ici les décollements limités réalisés pour la chiru rgie du nezou celle des paupière s .

VI

Chirurgie plastique de la face

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Plans de dissection de la face

F i g u re 2

1 - S t ru c t u res profondes, sous SMAS(périoste et a p o n é v rose temporalep ro f o n d e)

2 - Méso temporalis, art è re frontale etn e rf fro n t a l

3 - Platysma récliné

4 - SMAS paro t i d i e n

5 - A p o n é v rose paro t i d o - m a s s é t é r i n e

6 - Espace graisseux buccal

F i g u re 3

1 - SMAS paro t i d i e n

2 - Fascia temporal superfic i e l

3 - A d h é rence périostée du SMAS(ligament cutanéo-zygomatique)

4 - Nerf frontal (VII)

5 - Apophyse zygomatique

6 - Glande paro t i d e

7 - Muscle masséter

8 - Muscle temporal

A

B

C

Au niveau du crâne (A) :

- la peau et le tissu gras sous cutané- la galéa- du tissu celluleux lâche- le périoste

Au niveau de la face (B) :

- la peau et le tissu gras sous-cutané- le SMAS- un plan de glissement- l’a p o n é v rose massétérine

Au niveau du cou (C) :

- la peau et le tissu gras sous-cutané- le platysma- un plan de tissu gras pro f o n d- l’a p o n é v rose cervicale superfic i e l l e

F i g u re 1 - Les plans de couvert u re de la tête et du cou.L’ o rganisation en strates est identique pour chacun des trois étages ; on re t rouve de la super-ficie vers la profondeur :

Fig. 1

75

José Santini,Laurent Castillo

Les concepts

Planche I : La région zygomatique, zone de jonction entre les régions crânienne et faciale

3

2

578

64

1

3

2

5 64

1F i g u re 4 - Préparation anatomique :vue de la zone de jonction zygoma-tique entre le SMAS p a ro t i d i e n et leS M A St e m p o r a l

Sur cette vue rapprochée, on objecti-ve la zone de transition que re p r é s e n-te la région zygomatique qui marque lalimite entre la face et le crâne. Onre t rouve la région temporale (à gauchesur la photo) et la région paro t i d i e n n e(à droite sur la photo).

Le SMAS crânien a été relevé par unedissection dans le plan de glissementqui sépare le SMAS (ou galéa,) du fas-cia temporal pro f o n d .Dans la région parotidienne le SMAS aété élevé dans le plan qui le sépare dela capsule glandulaire .Les deux stru c t u res convergent vers larégion zygomatique pour se fixer surle périoste du zygoma ; cette zonezygomatique est traversée par des élé-ments vasculaires (l’art è re temporales u p e rficielle et ses branches) et pardes éléments nerveux (rameaux tem-poraux et frontaux du nerf facial). Laprésence d’éléments nerveux noblesi n t e rdit la mise en continuité du planp rofond crânien temporal et du planp rofond facial parotidien du fait durisque de blessure de ces rameaux ner-veux qui cheminent à la face pro f o n d edu SMAS et se superficialisent lors deleur croisement avec l’arcade zygo-matique ; on comprend ainsi que lalibération de l’arcade osseuse zygo-matique se fasse, pour des raisons desécurité, dans un plan plus pro f o n ds o u s - p é r i o s t é .

Fi g. 3

Fi g. 2

Fi g. 4

Plans de dissection de la région crânio-faciale

Le scalp est composé de 5 couches re c o u vrant le crâne osseux q u’il est tech n i q u e m e n tpossible de sépare r. C h i ru r g i calement trois plans sont couramment utilisés; de la superfic i evers la pro f on d e u r, on distingue :

- le plan sous-graisseux ou sus-galéal;- le plan sous-galéal;- le plan sous-péri o s t é.Chacun de ces plans a ses ri s q u e s , s on intérêt et ses limites (Fi g. 5 , 6 et 7 ) .


76


Plans de dissection du scalp

F i g u re 5 - Schéma des plans de couvert u re de la région temporale (coupe fro n t a l e )

1 - tissu gras sous-cutané

2 - fascia temporal superfic i e l

3 - tissu lâche sous-galéal

4 - aponévrose temporale pro f o n d e

5 - art è re fro n t a l e

6 - loge graisseuse temporale superfic i e l l e

7 - nerf fro n t a l

8 - ligaments cutanéo-zygomatiques

9 - muscle temporal

10 - muscle masséter

2

6

34

7

8

9

1 0

1

5

A

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Les concepts

Le plan sous cutanéo-graisseux

Il est le plus superfic i e l; la dissection est menée à la face pro f onde du gras sous-cutanéqui est pro g re s s i vement élevé et séparé de la galéa. Ce plan de dissection est re l a t i vement hémor-ragique et d’autant plus difficile à suivre que la couche de gras est mince;dans certaines zon e sil doit être poursuivi au ras des follicules pileux ce qui explique le risque d’alopécie qui lui esta t t a ch é . Ce plan est peu utilisé en pratique ch i ru r g i cale et n’est plus proposé que pour le tra i-tement des rides de la patte d’oie en région tempora l e .

F i g u re 6 - Schéma des plans dedissection sur une coupe fro n-tale de la région temporale

1 - Plan sous-cutanéo-graisseux

2 - Plan sous-galéal

3 - Plan sous-périosté (puis sousl ’ a p o n é v rose temporale pro-f o n d e )

F i g u re 7 - Élévation du s c a l pdans le plan sous galéal ; expo-sition du plan celluleux(vue opératoire )

231

Le plan sous-galéal

Il est le plan de décollement naturel du sca l p utilisé pour tous les types de ch i ru r g i e squi se font par un abord coron a l; il s’agit d’un plan avasculaire et naturel car empruntant unespace de glissement. Il permet d’exposer très rapidement et sans risques la région fron t o -t e m p o ra l e . Il est utilisé en ch i rurgie tra d i t i on n e lle à ciel ouve rt comme en ch i rurgie endo-scopique vidéo-assistée. C’est le plan de référence pour la réalisation des liftings fron t a u x .Son utilisation est limitée aux régions frontale et temporale haute du fait des risques nerve u xque sa poursuite entra i n e rait dans les régions sus-orb i t a i res et zy gom a t i q u e s; dans la régions u p ra - o rb i t a i re il se heurte aux nerfs sensitifs qui après avoir tra versé le périoste vont ch e-miner dans l’épaisseur des tissus superficiels et qu’il est toujours plus difficile d’ i d e n t i fier parcet abord (Fi g. 8 et 9 ); dans la région temporale le risque iatrogène est lié au ch e m i n e m e n tdu rameau frontal du nerf facial à la face pro f onde de la galéa.

La poursuite du plan sous-galéal dans la région tempora l e, en dire c t i on de l’ a rcade zy go-m a t i q u e, se fait au ras de l’ a p on é vrose temporale pro f on d e;e nv i ron deux centimètres au des-sus de l’ a rcade osseuse, l’ a p on é vrose temporale se dédouble en deux fe u i llets qui vont enve-lopper l’amas graisseux temporal superficiel avant de se fixer sur le périoste zy gom a t i q u e . Ilest con s e i llé (Stuzin) de mener la dissection de cette région en incisant le fe u i llet superfic i e lde l’ a p on é vrose temporale superfic i e lle afin de ne pas pre n d re de risque de traumatisme surle rameau fron t a l .


F i g u re 8 - Dissection chiru rgicale dans le plan sous-galéal ; le péri-oste incisé est présenté sur les pinces

F i g u re 9 - Vue rapprochée montrant le muscle corrugator gaucheet le nerf supra-tro c h l é a i re

78


79


Les concepts

Le plan sous-périosté

Il permet d’ a b o rder le squelette crânien et facial sans risque nerve u x . Même dans less i t u a t i ons où on ne souhaite pas intervenir sur l’ o s , le passage en sous-périosté sera utile pourf ra n chir les zones à risques comme la région zy gom a t i q u e . La dissection sous-périostée ests o u vent utilisée en complément d’une dissection sous-galéale avec une succession des tempsqui vari e ra selon le type de ch i rurgie réalisée (Fi g. 10 et 1 1 ) . Dans la ch i rurgie du «mask lift »la dissection frontale sous-galéale se poursuit par une dissection sous-périostée dans les région sp é ri orb i t a i res et zy gom a t i q u e s; dans la ch i rurgie fron t o - o rb i t a i re endoscopique le décoll e-ment frontal est sous-périosté ce qui va nécessiter une incision du périoste dans la région orb i-t a i re pour donner accès aux mu s cles péri - o rb i t a i re s , plus superfic i e l s , sur lesquels on souhaitea g i r.

F i g u re 10 - Relèvement d’une bande périostée frontale ; exposition des nerf ss u p r a - o r b i t a i res (vue opératoire )

F i g u re 11 - Dissection du front dans le plan sous-périosté et exposition desa rcades orbitaires (préparation anatomique)

Plans de dissection de la région cerv i c o - f a c i a l e

Les plans de dissection suivis pour la réalisation de liftings cervico-faciaux ont varié ave cle temps; après une très longue période où le seul plan utilisé était le plan sous-cutané super-ficiel avec mobilisation de la peau et d’une mince couche de tissu gra s , des plans plus pro-f onds ont été proposés avec l’objectif de mobiliser des tissus de meill e u re vitalité et donc ca p a b l e sde supporter des tra c t i ons plus importantes sans risque tro ph i q u e .

A la suite des t ravaux de Sk o o g puis de ceux d’ H a m ra les techniques de lift i n g sm o d e rnes utilisent différents plans de dissection en fon c t i on des régions de la face tra ve r-s é e s , des stru c t u res que l’ on souhaite re p o s i t i on n e r, de l’ a n a lyse esthétique préopéra t o i re, e tdes objectifs de rajeunissement que l’ on poursuit (Fi g. 1 2 ,1 3 ,1 4 , 15 et 16). De façon sch é-m a t i q u e, on peut con s i d é rer qu’il existe dans la région cervico-faciale deux plans de dissec-t i on actuellement utilisés de façon variable selon les auteurs :


80


3

2

5

4

7

8

9

1 0

6

1

Plans de couvert u re et plans de dissection de la joue

F i g u res 12 et 13 - Coupe schématique de la joue et plan de coupe

1 - Tissu gras sous-cutané2 - SMAS3 - Ligaments cutanéo-paro t i d i e n s4 - Glande paro t i d e5 - Fascia paro t i d o - m a s s é t é r i n6 - Nerf facial (rameau buccal)7 - Muscle masséter8 - Ligament cutanéo-massétérin9 - Muscle grand zygomatique

10 - Tissu gras de l’espace buccal et pédicule vasculaire facial

1 3

1 2

B

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Les concepts

F i g u re 14

Schéma d’un décollement bi-plan :décollement sous-cutané limité ; décol-lement (sous-SMAS) profond plus éten-du ; schéma illustrant la technique deO w s l e y (et celle décrite dans notre tech-nique de lifting cerv i c o - f a c i a l )

F i g u re 15

Schéma illustrant un décollement pro-fond, pré-parotidien, avec élévation dess t ru c t u res de re c o u v rement d’un seulbloc : technique de Hamra

F i g u re 16

Schéma illustrant un décollement sous-cutanéo-graisseux étendu (décollementdu SACS) : technique de Tre p s a t

Le plan sous cutanéo-graisseux

Sa poursuite va entraîner la mobilisationde l’ensemble de l’ e nveloppe cutanée et gra i s-seuse qui sera séparée du plan pro f ond apo-n é vrotique en suivant la face externe duS M A S . Ce plan est encore connu sous let e rme de SMAP (Su p e rficial MusculoAp on e u rotic Pl a n e ) d é c rit par Fu rnas ou deS ACS (Système Adipo-Cutané Su p e rfic i e l )d é c rit par Trepsat (Fi g. 1 7 ) .

D’un point de vue topogra phique il esti m p o rtant de savoir que ce plan peut être uti-lisé pour disséquer toutes les régions latéra l e sde la face et le cou. Il permet de mobiliser lar é g i on jugale avec son pro l ongement anté-rieur malaire et toute la région cerv i ca l e .

Tous les auteurs s’accordent pour mobi-liser l’amas graisseux malaire dans ce plans o u s - c u t a n é o - g raisseux qui constitue un plan de glissement avasculaire et sans danger pourle nerf facial; ce temps ch i ru r g i cal a été décrit par Hamra qui lui a donné le nom de « d e e pp l a n e » , cette appell a t i on est à l’ o rigine de nom b reuses con f u s i ons et il ne faut pas interp r é-ter la dissection malaire dans le plan d’ H a m ra comme un geste «p ro f on d »; ce dernier qua-l i ficatif étant à réserver aux dissections sous-mu s c u l a i res (ou sous-SMAS).

Le mu s cle grand zy gomatique représente la limite antéri e u re à partir de laquelle le plansous cutanéo-graisseux est le seul plan utilisable ce qui en fait un re p è re ch i ru r g i cal d’une gra n-de importance lors de la réalisation de la dissection jugale et malaire .

Au niveau du cou, la dissection sous cutanéo-graisseuse crée un plan homogène à la facee x t e rne des mu s cles platys m a; la difficulté réside ici dans la présence de vaisseaux perf o ra n t sà destinée cutanée qu’il faut re p é rer et coaguler.

Dans la région de l’espace bucca l , le plan sous cutanéo-graisseux peut être pro l ongé jus-q u’à la jon c t i on avec la région péri - o ri fic i e lle et ce dans les cas où l’ on souhaite corriger def a ç on plus précise les rides jugales et le sill on labio-mentonnier qui sont la conséquence desa d h é rences du platysma au plan superfic i e l .

Le plan profond sous-SMAS ou sous-musculaire

Il est utilisé depuis les travaux de Sk o o g qui proposait dès 1970 une dissection sous-mu s c u l a i re dans les régions buccale et cerv i cale (sub fascial face-lift ); il est curieux de con s t a-ter que si cet auteur a ouve rt la voie au concept de lifting pro f ond l’ u t i l i s a t i on qui en a étéfaite par les auteurs modernes est très différente puisqu’ils proposent tous un abord du planp ro f ond dans la région paro t i d o - m a s s é t é rine avec une dissection pro f onde limitée dans la régionc e rv i ca l e; Skoog qui avait parfaitement com p ris l’intérêt fon c t i onnel et mécanique d’une dis-s e c t i on pro f onde s’est trouvé limité dans ses applica t i ons pratiques du fait d’une mauvaisec onnaissance de l’ a n a t omie ch i ru r g i cale du nerf facial extra - p a rotidien qu’il voyait se super-ficialiser au bord antérieur de la glande paro t i d e .

Pour mobiliser le SMAS dans ce plan pro f ond il faut rom p re les adhérences fib re u s e sde la région parotidienne et de la région mandibulaire; la limite antéri e u re de cette dissec-t i on sous-mu s c u l a i re est représentée par les bra n ches antéri e u res du nerf facial qui se super-ficialisent pour se distribuer aux mu s cles de la mimique. C’est la prise en compte de ce ri s q u e


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F i g u re 17 - Vue opéra-t o i re d’une dissectiont e m p o ro-faciale dans leplan sous cutanéo-grais-s e u x

Les concepts

n e rveux facial qui impose de ne jamais poursuivre la dissection du plan pro f ond en avant dumu s cle grand zy gomatique dans la région malaire et en avant du bord antérieur du mu s cl emasséter (ou du pédicule facial) dans la région mandibulaire .

L’utilisation ch i ru r g i cale du SMAS a évolué en trois étap e s:

- la pre m i è re étape est celle du «SMAS trad i t i o n n el» tel qu’il est réalisé dans la descri p t i onp rinceps des élèves de Tessier (Mitz et Peyronie 1976); le SMAS est isolé et re l ev édans la région parotidienne avec l’objectif de corriger les effets du vieillissement aun i veau de la joue;

- la deuxième étape est celle du «SMAS éte n d u» et fait suite aux travaux de nom b reux auteursqui ont précisé son anatomie et plus spécifiquement ses points d’ a t t a che et ses re l a t i on s

a vec les autres stru c t u res superfic i e ll e s c e r-v i c o - f a c i a l e s; J o s t puis Mendelson ,Pa p i ll on,et plus récemment St u z i n nous ont perm i sde maîtriser l’ a n a t omie ch i ru r g i cale duS M A S et d’en développer des applica t i on s;Pa p i ll on proposa ainsi la dissection d’ u ntrès vaste lambeau de SMAS facial poursuividans la région malaire après libéra t i on del’ a t t a che fib reuse malaire;- l’étape actuelle est celle du « SMAS inté -

gr é»dans des dissections qui vont associerd i f f é rents plans de décollement aboutis-sant à la mobilisation de stru c t u res tissu-l a i res composites qui vont être re p o s i-t i onnées en leur appliquant des ve c t e u r sde tra c t i on multiples selon la méthodep roposée par Ow s l ey (Fi g. 1 8 ) .

La parfaite connaissance de l’ a n a t omie ch i ru r g i cale des stru c t u res superfic i e lles duvisage permet la réalisation de dissections importantes dans des plans variés ce qui va assu-rer une bonne mobilité des stru c t u re s . Il faut toutefois retenir qu’il n’est pas toujours utilede réaliser de grandes dissections qui vont automatiquement rom p re les points de sou-tien des stru c t u res superfic i e ll e s; l’ é v o l u t i on actuelle se fait vers la com b i n a i s on de plansde dissection ch i ru r g i caux qui vont être adaptés au visage opéré libérant plus ou moinsles points de fix i t é , mobilisant et décollant des stru c t u res dans les plans superficiels oup ro f onds et re p o s i t i onnant ces stru c t u res selon des dire c t i ons et avec des forces de tra c-t i on qui sont fon c t i on des défauts à corri g e r.

L’ a n a t omie ch i ru r g i cale maîtrisée ouvre la voie au lifting moderne qui est unl i fting naturel et person n a l i s é .

F i g u re 18 - Vue opératoi-re d’une dissection duS M A S

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Dessins de Sacha Sosno.

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