KBC Kragujevac Odeljenje za Fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Terapijski protokolKlinika dijagnoza: Syndroma cervicale

UVOD Pod cervikalnim sindromom podrazumeva se skup simptoma i klini kih manifestacija vezanih za cervikalni, cerviko-kranijalni, skapularni i cervikobrahijalni deo lokomotornog aparata, a uzrokovanih, najee, degenerativnim oboljenjem cervikalnog dela ki menog stuba i posledinom iritacijom ili kompresijom cervikalnih nervnih korenova, vaskularnih elemenata, kao i zadnjeg vratnog simpatikusa. Etiologija i patogeneza cervikalnog sindroma Uzroci cervikalnog sindroma su mnogobrojni i mogu imati spinalnu i ekstraspinalnu lokalizaciju, kao to su meke strukture vrata, kostoklavikularni prostor, ramena, intrakranijum i dr. Najee anatomopatoloke osnove cervikalne simptomatologije su: 1. Degenerativne promene intervertebralnih diskusa i njihove posledice. 2. Reumatike zapaljenske afekcije, kao to su Reumatoidni artrit, Juvenilni hronini arthritis, Ankilozantni spondilitis -M. Bechterew i dr. 3. Traume vrata, kao to su Distorzione mikrosubluksacije, Subluksacije i luksacije fasetnih zglobova, Frakture prljenova. 4. Uroene malformacije kimenih prljenova, meu kojima su najee: Spina bifida, Blok vertebre, Hemivertebra, Scoliosis, Costa cervikalis i dr. 5. Tumori. Spinalni ekstramedularni tumori: Beningni (neurinomi, meningeomi, osteoidosteom, osteoblastomi), Maligni (Multipli mijelom, primarni neuralni tumori, sekundarni tumori, metastaze malignoma). KLINIKE SLIKE CERVIKALNOG SINDROMA Lokalni cervikalni sindrom Simptomatologija ovog sindroma ograniena je na podruje vrata i ramena. Tegobe se ispoljavaju u meuskapularnom predelu i predelu vrata i ramena uz ograni enu pokretljivost vratnog dela kimenog stuba i povienog tonusa paracervikalne muskulature. U sluajevima degeneracije intervertebralnog diskusa i izmenjene funkcije vertebralnog dinamikog segmenta, paravertebralna muskulatura reaguje za titnim hipertonusom, usled nocisenzornog, refleksnog spinalnog mehanizma, odbrambenog karaktera. Ponekad, ovaj antalgini spazam prati antalgini poloaj glave, tzv. tortikolis.

1

Postoji palpatorna osetljivost, kako paravertebralnih mi ia, tako i ostalih struktura vratnog predela, a esto i rameno lopatinog pojasa, pri emu vremenom dolazi do smanjenja miine snage i izdrljivost miia. U njima se palpacijom mogu utvrditi bolna mesta, miogeloze ili triggerpoints, koja mogu biti ograni ena na manji deo jednog miia, na samo nekoliko miinih snopova ili se mogu pronai u vie miia. Cervikobrahijalni sindrom Cervikobrahijalni sindrom je kliniki sindrom u ijoj je osnovi oteenje radiksa (V do VIII korena spinalnog nerva), cervikalnih spinalnih ivaca ili cervikobrahijalnog pleksusa (najee zbog kompresije ili traume) a koji se karakteri e radikularnim poremeajima senzibiliteta, motorike, vazomotorike i trofike u gornjem ekstremitetu. Klinika slika moe ii akutno, subakutno i hronino. Simptomi su specifini i nespecifini. Nespecifini (vertebralni) simptomi vezani za vratni deo kimenog stuba, dok su specifini (vertebrogeni) simptomi i znaci vezani su za lezije pojedinih korenova i nerava i manifestuju se kao: radikularni bol koji ima segmentnu distribuciju, poreme aj senzibiliteta u vidu hipestezija i hipalgezija u odgovarajuim dermatomima, smanjenje miine snage odgovarajueg miotoma i oslabljeni miotatiki refleksi na gornjem ekstremitetu. Cervikocefalni sindrom Cervikocefalni sindrom je kliniki sindrom koga karakterie glavobolja u potiljanom delu, sa iradijacijom u oko ili uho, praena vrtoglavicom, poremeajem ravnotee, nauzeom, zujanjem u uima, vizuelnim i auditivnim smetnjama, a u ijoj osnovi je: 1. iritacija zadnjeg vratnog simpatikusa, koji obavija vertebralnu arteriju - BarreLie-ov sindrom (sindrom zadnjeg simpatikusa), 2. kompresija i suenje lumena a.vertebralis, Cervikomedularni sindrom Cervikomedularni sindrom je kliniki sindrom koji nastaje kompresijom medule spinalis ili vaskularnih elemenata medule patolokim procesima u vratnoj kimi. Najei uzrok su teke degenerativne promene cervikalnog dela ki menog stuba (hipertrofine promene, kao to su osteofiti, zadebljanja ligamenata i dr.), koji mogu o tetiti kimenu modinu suenjem kimenog kanala ili direktnom kompresijom. Sindrom karakteri u: spastika oduzetost donjih ekstremiteta i poremeaj hoda, flakcidna (mlitava) pareza ili paraliza gornjeg ekstremiteta sa hipotrofijama i slabo u malih miia aka, parestezijama i bolovima u rukama, PREGLED BOLESNIKA I DIJAGNOSTIKE METODE Anamneza Inspekcija Palpacija Merenje pokretljivosti vratno-ramenog predela Manuelni miini test Test istezanja plexus brachialisa - Bikelesov test Test ekstenzije glave Test po Spurlingu 2

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Dopunske metode pregleda 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rendgengrafija Elektrodijagnostika Elektromiografija (EMG) Reoencefalografija (REG) Dopler scan vertebralnih vratnih krvnih sudova Kompjuterizovana tomografija (CT) Nuklearna magnetna rezonanca

TERAPIJA CERVIKALNOG SINDROMA

I. U akutnom stadijumu Terapija u akutnom stadijumu ima za cilj da pacijenta pre svega, oslobodi bola u to kraem vremenu.

1. Rastereenje vratnog dela kimenog stuba 2. Medikamentozna terapija a) Nesteroidni antiflogistici. Primenjuju radi delovanja na zapaljenje i prevencije stvaranja veziva, tj. ireverzibilne intraneuralne fibroze. Smanjenjem zapaljenja smanjuje se bol, kao i antalgini spazam miia. Najee se koriste: diklofenak (Tabl Diklofenak a 100mg 2x1 posle jela, 5 do 7 dana ili Amp. Dikolofen, 1-2x dnevno, 5 do 7 dana) ibuprofen (Drag. Brufen a 200, 400 ili 600mg 3x1 dnevno posle jela, 5 do 7 dana) ili naproksen (Tabl. Naproxen a 375 mg, 1-2 dnevno oralno ili rektalno. b) Lokalne infiltracije anestetika, eventualno i kortikosteroida. Brzo i dobro deluju lokalne infiltracije novokaina i eventualno kortikosteroida s produ enim delovanjem u apofizni zglob ili intrakutana primena lokalnog anestetika. Lokalnom anestezijom postie se, mada ne u svim sluajevima, segmentna blokada u predelu irenja bola. Njenim povoljnim dejstvom na prekid bola, a time na miini spazam i spazam krvnih sudova, prekida se uzajamno odravanje circulus viciosus-a i postie normalizovanje neurovegetativnog poremeaja. Koriste sledei lokalni anestetici: Lidokain (Amp. Lidocain-hlorid a 2ml 1% ili 2%) Kartikain (Amp. Cystocain a 2ml 5% ili 10ml 2%) ili Kartikain, adrenalin (Amp. Cystocain a 10ml 2%) Koriste sledei kortikosteroidi: Metilprednizolon (Amp. Lemod depo a 40mg/ml, 1xned. Ili amp. Lemod Solu a 40mg, 3 dana) ili Hidrokortizon (Amp. Hidrokortizon a 100mg/2ml, 3 dana) 3

c)

Simpatikolitici. U sluaju postojanja simptoma vaskularnog porekla, posebno kod glavobolje i vertiginoznih smetnji, kao i drugih simptoma za koje se pretpostavlja da su posledica iritacije simpatikusa mogu se davati: Dihidroergotoksin (Tabl. Redergin ili Redizork a 4,5mg 1 dnevno, 10 do 20 dana) d) Trankilizatori. Na vaskularnu i neurovegetativnu komponentu pored simpatikolitika, odnosno, ergotaminskih preparata (Redergin), deluje se i trankilizatorima Diazepam (Drag. Diazepam a 2mg ili 5mg, tabl. Bensedin a 2mg ili 5mg, 1-2 tabl. Ddnevno 5 do 7 dana) Midazolam (Tabl. Flormidal a 15mg, 1-2 tabl dnevno) Bromazepam (Tabl. Bromazepam a 3mg ili a 6mg, 2-3x dnevno, 5-7 dana dnevno)

3. Fizikalne metode u terapiji akutnog bola a) Transkutana elektrina nervna stimulacija (TENS). Svakodnevno po 30-40 minuta. Elektrode postavljaju na vratni deo kime, du bolne ruke ili na bolna mesta. Najbolji uinak postie se frekvencijom od 80-100 Hz. b) DDS na predeo vrata. Koristi modulacija CP oblik. Koriste se intenziteti praga senzibiliteta, sa promenom pravca struje, jedna modulacija traje 4 do 6 minuta sa promenom pola. Seriju ini 5 svakodnevnih aplikacija, kojima sledi pauza od 7 dana i ponovna serija od 5 aplikacija. Tehnika primene pomou ploastih elektroda koje se aplikuju na bolne take, du ivca, segmentno paravertebralno ili gangliotropna primena na Ganglion Stelatum. c) Elektroforeza Novocaina. Novokain se unosi sa pozitivnog pola, pri emu se elektroda postavlja na bolno mesto u dozi od 100 mA/min), d) Akupunktura. Ubadanjem specijalnih igala u odreene delove tela (akupunkturne take), utie na funkcije kruenja vitalne energije (qi) sistemom akupunkturnih kanala. Akupunkturne take koje se koriste kod cervikalnog sindroma: Du 20, Du 14, UB 2, UB 10, UB 60, Si 3, Si 7, Si 14, GB 20, GB 21, GB 39, Li 15, Li 11, Li 4, Sj 4, Sj 5, Lu 7, St 8, St 44, Liv 2, Liv 3. e) Magnetoterapija. Terapija visokofrekvetnim elektromagnetnim poljem koristi frekvencije od 640 Hz, H-SP oblika. Aplikacija pomou trakaste antene, za odreeni segment tela, u trajanju od 30 minuta. Terapija niskofrekventnim poljem: intenziteta 5 do 10 mT, frekvencije 25 do 50 Hz i trajanja 30 do 60 minuta. Primenjuju se obino jedna do dve serije po 10 do 20 terapija, sa pauzom od jednog meseca izmeu serija. f) Biostimulativni laser niske snage. Ukupna doza po tretmanu iznosi 10-20 J/cm 2. Region vrata i ramena se tretira i to svaka taka sa po 1-2 J. Tretira se PVM koja je u spazmu sa 2 J po taki na razmaku od 2 cm du paravertebralne muskulature i najosetljivije take koje se nalaze na udaljenosti od 1-2 cm lateralno od processusa spinosusa zahvaenog intervertebralnog prostora, ili se tretiraju akupunkturne ta ke na vratu i du ekstremiteta. Tretman se sprovodi svakog dana, 7 do 10 dana. Najoptimalnije je koristiti: 1. medikamentoznu terapiju sa 2. jednom do dve fizikalne analgetske procedure, 3. uz rastereenje vratnog dela kime. 4

II U subakutnom i hroninom stadijumu

1.Medikamentozna terapija

a) Nesteroidni antiflogistici Najee se koriste: diklofenak (Tabl Diklofenak a 100mg 2x1 posle jela, 5 do 7 dana ili Amp. Dikolofen 5 do 7 dana) ibuprofen (Drag. Brufen a 200, 400 ili 600mg 3x1 dnevno posle jela, 5 do 7 dana) ili naproksen (Tabl. Naproxen a 375 mg, 1-2 dnevno oralno ili rektalno. b) Simpatikolitici. U sluaju postojanja simptoma vaskularnog porekla, posebno kod glavobolje i vertiginoznih smetnji, kao i drugih simptoma za koje se pretpostavlja da su posledica iritacije simpatikusa mogu se davati: Dihidroergotoksin (Tabl. Redergin ili Redizork a 4,5mg 1 dnevno, 7 do 10 dana) c) Trankilizatori. Na vaskularnu i neurovegetativnu komponentu pored simpatikolitika, odnosno, ergotaminskih preparata (Redergin), deluje se i trankilizatorima Diazepam (Drag. Diazepam a 2mg ili 5mg, tabl. Bensedin a 2mg ili 5mg) Midazolam (Tabl. Flormidal a 15mg, 1-2 tabl dnevno) Bromazepam (Tabl. Bromazepam a 3mg ili a 6mg, 2-3x dnevno) d) Vitamini grupe B. Daju se zbog njihovog neurotropnog delovanja. Tiamin (Amp. Vitamin B1 a 100mg/ml, 1 dn. 5-7 dana i.m.) Piridoksin (Amp. Bedoxin a 50mg/2ml, 1 dn. 5-7 dana i.m.) Cijanokobalamin (Amp. OHB12, a 2500 ij , 2 puta nedeljno, jedan do dva meseca).

2. Fizikalna terapija a) Termoterapija. Primena termoterapije u ovom stadijumu je neophodna, jer aktiviraju i arterijsku hiperemiju tretiranog segmenta uslovljava bolju ishranu, odstranjivanje metabolita i bolji oporavak. Moe se primeniti jedna od sledeih termoprocedura: Parafin (na vratni deo kime u trajanju od 30 minuta, svakodnevno 7 do 10 dana), Infracrveni zraci (Sollux lampom sa rastojanja od 50cm zagrevati vratno interskapularni predeo u trajanju od 15 minuta, svakodnevno 7 do 10 dana) K.T.D. KTD se primenjuje pomou elektroda za kondenzaciono polje, kao bipolarna tehnika. Koriste staklene elektrode po Schliephake-u, ili ploaste, gumene - Rabbove elektrode. U terapiji se najee primenjuje oligotermika doza, procedura traje 15 do 20 minuta u seriji od 5 do 15 seansi. 5

b) Elektroterapija Stabilna galvanizacija (na vratni deo kime ili du leve ili desne ruke, gustine struje od 0,1 do 0,5 mA/cm2 u trajanju od 15 do 20 minuta, svakodnevno 7 do 10 dana) ili Elektroforeza lekova. Moe se aplikovati jedan od lekova: a. Sa anode: Novocain (kod bolnih stanja), histamin (za poboljanje lokalne cirkulacije), redergin (za poboljanje lokalne prokrvljenosti). b. Sa katode: Kortikosteroidi (za smanjenje lokalne aseptike inflamacije, otoka i bola), KJ (da sprei stvaranje, posebno nepoeljne, fibroze na mestu lezije PMN.) Kao jedinica doziranja uzima se mA/min (Q= Ixt). Za razli ite lekove ova vrednost je razliita i kree se od 20 mA/min do 300 mA/min (za kortikosteroide iznosi 20150 mA/min; za Novokain 100 mA/min). Duina tretmana je individualna, jer ne zavisi samo od vrste leka koji se unosi, ve i od individualne podnoljivosti na galvansku struju. Primenjuje se jednom dnevno. Impulsne struje kod bolnih stanja DDS CP i LP oblik, 3 do 6 minuta po modulaciji sa promenom pola Leduc-ove struje, na bolna mesta vrata i du ekstremiteta u trajanju od 30 minuta, 5 do 7 dana. Transkutana elektrina stimulacija (TENS), Transkutana elektrina neuralna stimulacija (TENS) primenjuje se segmentno, paravertebralno (u onom dermatomu u kojem se osea bol) ili du bolnog ekstremiteta, bipolarnom tehnikom. Procedura traje 30 minuta; primenjuje se jednom dnevno. IFS frekvencije koje imaju analgetski i trofiki efekat. Koriste se varijabilne frekvencije 90-100Hz ili 1-100Hz na cervikalnu regiju ili du ekstremiteta. Procedura traje 15-20 minuta; primenjuje se jednom dnevno, u seriji od 7 do 10 dana.. c) Ultrasonoterapija. Zbog svog analgetskog, antiinflamatornog delovanja. ULTRAZVUK u dozama 0,5 - 0,8 W/cm2 u trajanju od 5 - 7 minuta, svakoga dana. Aplikacije se vr e na miie rameno-vratnog predela, svakoga radnog dana, 10 u seriji; d) Laseroterapija. Zbog njihovog biostimulativnog, analgetskog i antiinflamatornog delovanja. Aplikuju na akupunkturne take ili skenirajuim nainom na vratno meuskapularni predeo, snage 30 do 50 mW, frekvence 100 do 1000Hz ukupne doze 8 do 10 J. e) Magnetoterapija. Aplikuje na vratno meuskapularni predeo, jedna vremenska jedinica 7 do 10 dana, svakodnevno. f) Kineziterapija Korektivne vebe. Korektivne vebe se rade zbog toga to u uslovima loeg dranja, dolazi do preoptereenja vratnog dela kimenog stuba, to olakava nastanak simptoma i bre dovodi do pojave degenerativnih promena.

6

Vebe mobilizacije. Regeneracija hrskavice se odvija kod normalnih optere enja i promene intradiskalnog pritiska. Ovo uslovljava "piezo elektri ni " efekat koji je pokreta hondroblastne sinteze. To znai da se pacijent u segmentima u kojima nema bola mora pokretati. Vebe jaanja miia koji pokazuju deficit miine snage. Ergonomsko savetovanje. Neobino je vano da se iskljui nepovoljno delovanje mehanikih faktora u vidu mikrotraumi, koji dovode do subluksacije pojedinih zglobova, a time pojave akutnih i subakutnih epizoda cervikalnog sindroma. U vezi sa tim, neophodna je informacija i edukacija pacijenta.

Najee treba koristiti dve, tri, ili ree do 4 procedure, pri emu je najoptimalnije koristiti: 1. Jednu termoproceduru 2. Jednu elektroproceduru 3. Kineziterapiju i 4. Ultrasonoterapiju, Laseroterapiju ili magnetoterapiju.

7