cerna farmakoterapi saluranrepository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789... · efikasi tiap...
TRANSCRIPT
FARMAKOTERAPI SALURANCERNAby M. Yanis Musdja
Submission date: 21-Mar-2020 11:02AM (UTC+0700)Submission ID: 1279154661File name: 19-Dec-2007_-_BUKU_FARMAKOTERAPI_SALURAN_CERNA_UJI_TURNITIN.pdf (3.24M)Word count: 41396Character count: 260807
A
... .*s.£) ■
f
fsM l.-AuVj-.X'i SalLTOI CS'TV
PAfCM AiKOlTiKAri SAUJRAN CfiRMA
1. Jak.-iru,
Dit^bH.Vin sla:- kcipsA.nia
Lf^iibagc I'-eniJi'.TAJt UIN lakiTa d^p^tn IJIK jakafta f'Vvss D.'aJL It. H, jii.uv.li Wtj/zSCipwlfiJ JakartaStslalan.
tdp.i'fP/X. ■021-7^538 lira ail; w.vf.-.uin^ki.actd
Dei>.TTilP'ri' Sill''?
Hnk Cipia ada pad a p-cr^arAiifi ..2-IHI7 Jtoi r.-.-ToJrhkart ado pjdn p^jiCit'ti
J5BN:
Prim}--;;
M. Yani? ^f^ul>tlia MSc Ap«
-•Vrrifilririf M-Si. Apt
f* Lriy OJI: •CCCW fflAisHWtlll
Detain SwupiA Citr.i r.raljka DesoinM.r^
Isi .'Htni/nfi vaults
Hsi.CLflta dilindnnip tudaag.-iir>3ang{pll ngf"' r/MtinfJ
ICATA i'ENGANTAR
GiiTOiM'i-T nzrr.-. A f\v.%
Steals puji ba-^i Allnh, jw.neC^ifira iLui Perav/il Ahfn
Vnivg. H-ldup <lyji MtitilnK. t^Jah rAhmal dan
KanntiaNj'r r-c-zta kpidu hambiinya, .',ah5nK^iro tuinh
dt'i[?.«.; irfiriyuUiaaikaii p^nuir-.ra Irj^m faii
SilawaT d^ft ^Jajh i>siuogn dilimpnhkao kej^ity Nabi dsn
j-.'iyjng.rin Nta Muhammad S.VW, ^Afciurga hclinuv ^nlvbal-f-alvd'^l
bnllau dan lirtmlat-hftirba Allrh yanj^
5a!ah rclu lujuan iljliliir'^uuvvn Pskidlas K^dntuK.sOat dan
ilrnu rv^uluitn'i di Lmivurailcs f/.larri iMr^en Syari.f Kida;/ntullnh
Jakarta adaiun tmnik riipj^hti.-graaikan iknu'tdnm m.Yiijjti den.uan
dimi-itniu as-aina iiiam Gchin^ja adti ty^i dikjtoird anJarn limu
umum darn; mi llnui n^antu. Karuna ha fill dtlSajnu. tSari hakchat
kWrS^p diiibcIslam lunlanp ktfl/iuirut, ihrtu unium tctuobm adalaH
mcnipakan hn^j.in tlari ilmu dabm islam,, coxa
ini usr.al blsir. a4:aa> mcftwhu ni kainhali balviva ai.'hf?tiilrtya, ^idfik
mla dSkcj+tmii nntira Llmu r^amn islaru ilmu umum
beduarrya aca 1 ah :rr^ri.5p\»k(in iiraj yang tcrink-^vmifi uimOc niuivran
5cc5.»{y^Jtui }**nK. hvairiki.
Biiksj lirj dvSiftpkyn dalamnan^ca mrnitiivahj huku ajar tentarvq
Parmakolcxcpi fsihimn Cornn uiii.uk makanimva pada PaXullttf
"^yS'iuJdPti'MI xlit'AJ KcsEhnlrn dl UnlVtirSSItii'. hfam Negori Stmiit
Hjjdiiyatullah Jak.ifW yjntj; paoi saat ml oican aerdlfi L'rciurain-
prc^ram 'Jhidi; Ki:dnkU>^ii. Kepeiawahan daii"lliivu!
kv^sehat^n Maayar-aiuit. Dimmpln^; j^i buku Ini juga da pat drmantaatkan oVh inj;ihfjsiv.---s ctengan pxri^rafii plusfi y.rng bxrbrrit
Stytirti ctKihrEitava jurmron Iduto. LdOkigt. foika. iimugixl pilrnxhui dan .i^ithisn fe sA-tn mdtjashava-mahbtvlFW.i I ninny:; yar.g mi- m pdajari
dnui makaran- K+ltnudian hjku in; juga sandal rCvOk untuk
fn ^ h 0 3 i k vv a - m a h ai it w * prc^tO.m ituni ngama binni yait$
nrii!mp»ii'trijnri iituu nkih atau Tmn mnkannn tvdidupun tn&urapa
f-ynv* ftyiit.Gvfv
Ivdf. yijnp. nioD'/angkut; laiiiin rtnir.^kin .igak keSuhlAi'i l>^|?;i
mnKnsiF>'« mahaSitit,^ (>r?y;rrirn siudi ^g;ima it-If in yn^jj ti>d.ak
jnt'inptilajDn Sufi klfoia. Kurrniidiiii't kuki.t iiii sar-r^at baik bn^ii
ittOSVO^kns unnum ym^' UUm tfiiih banyak IwUfu'ig, ilfirn
iTinkarmn
Sithtilmfign11 tfitingafi j'-il pf^konnnkanbh ka.H>l u>ftr>yvimpdD-v^n ray-s turinin Vnmi kopatlz;
I. Ruktor UN Syatif HrkiayilallnH jabrfy. Kc-maruifin
Hid ay a- ynn.-q senunlSdS;? ji^adorc.ng s^ftrra M.t»hik ir.en^iaialkan kniyf-k.nya /antj. bznrumfnni unj}i.0< "Tivic itUm
dwi jn^tsyruakat sarta Uibli. niL'nibii kv^v-in;ny.i.ui kepaua kacru
lirJtuk p-.TAilisan Kibi
2L Pary yC'iiibAiUi;! Rcklor If IN 3>arHkbyauslljJ-t Jikana. dnn
r^ati-nAnn sivStay akiKtett.'i&n ynn^ scatintiaya bequfitg
Ln^ah d'.-m: lati^kaki unhtic mn-.-ujudkyit tujuiiri UbN Syarif
Ki^yatnLbth jakruta un-tuk uHidjff.tikno R.kc't yang
terk«nuka dal'uu c-ifi^jlntcf^asikan keilinu.*!* n^-trin tr.bin
•:kntg-»a kcilrrtuan imvutn.
X C-ctean Fakuitsa Kx^lOkNf'Hi dan !lmu Kei^bataai.
rti. M,X Ty|ibd*ii« ber.cria dungcn Sbt'ttyy y,.Tt^ Vang 1e3.ih
mcnyetiinkan faj#i»ys Sfalb mcndbrar^ kui.iii uuiisk
anyvvwjuslk^i j.'H^nulir.an. bnkn SnL
4. >1 a(avaoiahasiyvva knnii di PdoiU.v; Kcdcklcran, dat'i iljiu»
Kcyek-ityn ytrb <d,j Fakidto Siins dan Tuknologi I'tN 5yarif
Hidnyn»ul]ah Jakarta yung rilOiXg^ampkan bhixnya
buka-bakn Uoiiali tC-liglttfi/ sarla pnrtanyay.n.-pvrlnj"iyar.n
TTftir-^ft itr'dnk jpnn^wwpurmaan "buku ini.
.5. dr. Kcfnala Z.Y Yanas istL-ri ai'rCinly yaiy?, tnlih banyak bcrdijku'i dcngan. bini.i luduk pcnuiba-n. buku- in«i f>i;c1£» d.OTpnjan
irtOfitiiyJ «ba kn'rctlnanya niervJunpiivgi •cfivil dnlmn ptimiiban
buku ini.
Xtmwciwi I.K?t»Uik kridk din .lanm dan, pniT'b.nra s-in^at
kyp'nj K?.»vj^ain untuk pcr^»'»ikan buku in I seMi-^a ^x^cradaaniiya
akan bnrman^l adyuya
An'iin Va Rnbhs-i! Alnmin
DAfTAK IS!
JsOut J?CTig;infc3r v
D-altar lul vll
Bab ! PundnhuliinJi I
Bub n Piws Pencv-rftAJiA Miikano(n calina Tiib.ih -?
Bub in Dinrc 62
Bdb W' Kort'-lfposV 97
Ikab V <W Anfinwial tfti
Btib V! Pcnyribi! 'iiiHub Lambimg 1 lA
Bub VSE Ants Kcflukd Gj^trcaaofa^ik; (CE^O) 15b'
Bab VHl Anti Bhu H.-nyOd-u _
Daftar 395
BAB. I
PENDAHULUAN
I. Dasar Pemikiran
Farmakoterapi secara harfiah dikatakan juga terapi dengan
obat. Mempakan salah satu aspek yang penting dalam penanganan
berbagai penyakit. Dalam hal manajemen terapi, dikenal berbagai
terapi lain seperti terapi bedah, fisioterapi, dan psikoterapi bahkan
berbagai terapi alternatif seperti akupungtur. Masing-masing terapi
tersebut mempunyai peran tersendiri.
Farmakoterapi pada mated ini memberikan suatu integrasi
antara prinsippatofisiologi dan farmakoterapi.. Sehingga mahasiswa
yang nantinya akan menjadi farmasis dapat memahami prisnsip
dan proses dalam analisis kejadian dan dapat membuat suatu
rekomendasi. Jadi Hoiu to thinklebih baik daripada what to think pada
saat seorang klinis dalam keadaan emergency. Seorang farmasis
memberikan suatu obat pada pasien dengan lebih efeklif, aman,
ekonomis, dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
Perkembangan industri farmasi dan obat-obatan berkembang
pesat. Promosi obat-obatan seringkali tidak terarah, sementara
industri farmasi tentu juga memperhitungkan factor ekonomi. Di
lain pihak dokter sendiri tidak punya cukup waktu, tidak cukup
kritis dalam membaca iklan obat dengan segala teknik promosinya.
Pasien kadang juga menginginkan obat baru. Hal-hal semacam itu
sebetulnya mendorong ditingkatkannya pengetahuan farmakologi,
farmakologi klinik Dalam hubungannya dengan masalah keadaan
klinis atau penyakit tertentu. Seorang farmasis harus mempunyai
prinsip lifelong learning.
Obat menurut definisi WHO; substansi atau produk yang
digunakan atau dengan sengaja digunakan untuk memodifikasi
atau mengeksplorasi sistem fisiologi atau kondisi patologis yang
bemanfaat bagi penerima obat tersebut. Lebih singkatnya obat
H Farmakoterapi Saluran Cerna
mempakan substansi yang merubah sistem biologis dengan cara berrnteraksi dengannya. Apabila pasien diberi obat, responnya merupakan resultan dari berbagai faktor yang dapat dijabarkan sebagai berikut (Laurance et al.,1997): 1. Efek farmakodinamik obat dan interaksinya dengan obat yang
telah didapat pasien 2. Farmakokinetik obat dan modifikasinya berkaitan dengan faktor
genetik/ penyakit lain dan obat lain 3. Kondisi fisiologis organ 4. Aksi pengobatannya lermasuk rute pemberian obat, dengan
atau tanpa instruksi dokter 5. Perasaan dokter,kepribadiaan,sikap dan kepercayaan (iman) 6. Perasaan pasieakepribadiaan , sikap dan keprcayaan (iman) 7. Apa yang telah dikatakan dokter pada pasien 8. Pengalaman pasien terhadap dokter 9. Dugaan pasien tentang apa yang telah diterima dan basil apa
yang akan terjadi 10. Lingkungan sosiabbaik yang mendorong maupun yang
melemahkan semangat _ v——
Obat dapat digunakan untuk; 1. Menyembuhkan penyakit (misal terapi bakteri) 2. Menekan penyakit atau simtom (mis terapi hipertensi, DM,epilepsy) 3. Mencegah penyakit ^prime^sekunder
Dalam situasi klinis, pilihan yang tepat dalam penggunaan obat-obat membutuhkan pengalaman dan eksperimen serta menuntut pendekatan ilmiah untuk mencapai efektifitas dan keamanan yang maksimal. Menggunakan obat dengan 4 tepat; 1. Tepat Lndikasi, 2. Tepat dosis, 3. Tepat rute, 4.Tepat waktu pemberian, 5. Aman dan 6. cost efektif.
Banyak bukti pemberian obat atau penulisan resep yang kurang tepat.. Kesalahan pengobatan atau medication errors sering terjadi. Beberapa data berikut (di USA) kiranya dapat memberikan gambaran (Nierenberg & Melmon,2000); 1. Selama 15 tahun terakhir, banyak sekali kelas obat baru 2. FDA Amerika serikat tiap tahun meloloskan 30 obat baru
3. Sebagian besar dokter merepkan obat yang pada waktu mereka kuliah belum dipelajari
Pendahuluan 3
4. Penggunaan antibiotika yang berlebihan missal untuk salman
nafas atas atau demam yang sebetulnya tidak perlu antibiotik 5. Efek samping obat:
- sering terjadi (sekitar 6,5% pasien yang masuk RS)
- sering dapat dicegah (28%) - Menambah lama tinggal di RS (rata-rata2//2 hari)
- Menambah biaya rawat-inap di RS (rata-rata $3244 per pasien) Mungkin relatif sering menyebabkan kematian di RS
Paradigma yang baru pengobatan yang muiai diperkenalkan a wal tahun 90-an adalah evidence-based -medicine. Paradigma ini lebuh
menekankan pendekatan pengambilan keputusan kiinik berdasarkan bukti-bukti dan informasi yang berasal dari penelitian klinis dan sistematis. Keputusan klinis yang dibuat berdasarkan
evidence-based-medicine harus melalui pelacakan kepustakaan, baik lewat CD rooraintemet, maupun publikasi ilmiah riset-riset biasa yang ada dalam jurna ilmiah keilmuan terkait, Bukti masing-masing efikasi tiap obat diklasifikasikan menurut EBM dari North of En- gland (Eccles et.al.,1997) seperti tertera dalam uraian berikut: I, Berdasarkan pada rancangan uji kinik randomisasi (RCT), ,meta
analisis atau review sistematik II. Berdasarkan pada rancangan penelitian kasus kontrol (case-con-
trol) atau cohort
ill.Berdasarkan pada penelitian diluar penelitian RCT,cohort, case control atau consensus
Bukti yang didapatkan lewat hasil suatu penelitian dengan level
evidence I atau terkait randomized controlled trial digunakan untuk dasar pengambilan keputusan klinis dalam penanganan suatu penyakit (Gofir & Lamsudin 2001).
Nierenberg & Melmon(2000) merekomendasikan enam langkah dalam praktek farmakoterapi yang rasionaI,yakni;
1. Menentukan diagnosis dengan tepat 2. Memahami patofisiologis penyakit dan peluang untuk intervensi
obat
J- Memahami farmakologi obat yang dapat digunakan sebagai
pilihan farmakoterapi terhadap penyakit tersebut 4. Seleksi obat dan dosis yang paling optimal untuk pasien yang
paling spesifik 5. Seleksi efikasi dan toksisitas yang perku dipantau
BAB II
PROSES PENCERNAAN MAKANAN DALAM TUBUH
Sisiem pencernaan merupakan pintu gerbang untuk masuknya bahan makanan
kedalam tubuh, karena itu sistem pencernaan selalu berhubungan dengan makanan yang
terkontaminasi, terutama bahan penyebab infeksi dan toksin lingkungan sehingga sistem
ini adalah merupakan sumber utama dari penyebab penyakit dalam tubuh.
Untuk mengolah makanan dalam tubuh diperlukan berbagai senyawa yang
disekresikan oleh saluran pencernaan kemudian senyawa ini sebagian besar di reabsorpsi
kembali oleh saluran pencernaan yang lain (Tabel I-I.Neraca Keseimbangan atau
homeostasis harian). Untuk dapat menjaga kondisi tubuh dalam kondisi yang sehat dan
prima diperlukan kondisi homeotasis. Kondisi homeostasis akan terwujud bila makanan
yang dikonsumsi memenuhi nilai-nilai gizi yaitu nilai kualitas dan kuantitas makanan.
Nilai-nilai gizi akan terganggu bila asupan makanan baik dari segi kualitas maupun
kuantitas terganggu. Terganggunya kondisi homeostasi tubuh berarti keseimbangan
senyawa-senyawa kimia tubuh terganggu dan ini akan menyebabkan penyakit.
Sedangkan perubahan kadar senyawa-senyawa kimia tubuh paling ditenlukan oleh jenis
dan jumlah makanan yang masuk, akan
| firman Allah Swt dalam A1 Quran
Kullu Wasrobu walatus rifu
Terjemahnya :
berlebih-lebihan
Ayat | (Kulluwasrobu walatusrifu) adalah merupakan : |
| yaitu '|iiimlah makanan yang dikonsumsi harus seimbang dengan kebutuhan
Ayat ■
mengandung makna yang sangat luas. dimana
hal ini akan dapat memberikan kepada tubuh berupa :
1. Membuat tubuh berada dalam kondisi homeostasis, yaitu suatu kondisi dimana
semua senyawa-senyawa yang ada dalam tubuh berada dalam kondisi optimal
atau dalam batas-batas kadar terlentu. Konsep dasar untuk mengatakan bahwa
tubuh sakit adalah bila suatu senyawa dalam tubuh berlebih (hyper) atau suatu
senyawa dalam tubuh jumlahnya kurang (Hypo) Kondisi ini akan menghasilkan
kesehatan yang prima. Kesehatan prima akan menghasilkan kualitas pikir yang
maksimal serta tingkah laku yang arif dan bijaksana
2. Berat tubuh akan berada dalam posisi berat yang ideal, sehingga tubuh kelihatan
selaras, serasi dan seimbang, serta lebih kuat untuk melakukan berbagai
aktivitas
Tabel II-1.
| dalam tubuh untuk orang dengan berat badan 70 kg.
Volume makanan dan sekresi pencernaan Eksresi makanan dan reabsorpsi cairan
Volume makanan Reabsorpsi harian
harian ± 2000 ml 4000 Yeyunum 5500 ml
Makanan ± 2000 ml ml ileum 2000 ml 8800 ml
- Air Kolon 1300 ml
Sekresi pencernaan Eksresi harian
harian ± 1500 berupa 1000-1200
Kelenjer ludah ml 8000 - Urin ml 3200 ml
Lambung 2000-3000 ml Eeses ± 200 ml
Empedu ml Keringat 20 - 500 ml
Pankreas 600 - 800 Air ludah 10- 100 ml
Usus ml Pernapasan ± 2000 ml
±2000
ml
± 1000
ml
12000 | total harian 12000
ml ml
Sumber : Gabungan dari : Pisiologi Manusia (Sherwood), Pisiologi Kedokteran
(Ganong) dan Pisiologi (Guyton)
Q
1 2 i l-I diatas, L
12000
sooo
I hany 2000 daii 2000
1
| suatu penyakit.
Pada rabel I-I. jumlah makanan masuk sebanyak 4000 |
Palyanzuril insanu ila to'amihi
Terjemahnya :
Maka hendaklah manusia itu memperhatikan makanannya.
Hadist Riwayat Abu Daud.
Nahnu qaumun laa na kulu hattan najuu'a waidza akalna laa nasyba'u
Terjemahnya ;
Kita ini golongan umat yang makan karena sudah lapar dan apabila kita makan
tidak sampai terlalu kenyang ( diriwayatkan oleh Abu Daud)
Disisi dunia
dunia
| (lihat obesitas dan penyakit yang
ditimbulkannya). |
2
Kemudian bila makan cukup berlebihan, maka akan terjadi gangguan
reflek pengosongan lambung |
Kemudian pengosongan lambung juga dipengaruhi oleh
|, khusus hal ini akan dibahas pada pembahasan tentang
makanan halal dan thoyib dalam buku ini.
Sedangkan refleks pengosongan lambung yang dipengaruhi oleh |
|. Kondisi hal ini sangat ditekankan oleh islam dalam hal yang sangat dasar
sekali, sebagaimana sariat islam dalam rukun iman yang ke 6, yaitu bahwa setiap
pemeluk islam hams percaya kepada takdir keieniuan Allah SWT. Pemikiran atau kondisi
tidak stress adalah benteng utama untuk dapat hidup sehat. Karena ^jres adalah
merupakan mala petaka utama yang membawa lubuh pada kondisi sakit.
sires
|. (lihat perbandingan glikolisis aerob dengan
an-aerob pada Bab 1).
Islam Menganjurkan Untuk Mengkonsumsi Makanan 4 Sehat 5 Sempurna.
Terjemahnya
Wahai
setan. setan
Jika kira lihat dari sisi ilmu gizi berbagai jenis makanan yang ada di bumi kita
ini, maka dapa t dikelompokkan kedalam 4 sehat 5 sempurna yakni
1. Makanan pokok
2. Lauk Pauk
3. Sayur mayur
4. Buah-buahan
5. Susu
Dari lima kelompok makanan 4 sehat 5 sempurna ini mengandung senyawa-senyawa
kimia yang terdiri dari air, karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral. Saat ini
yang telah diketahui paling sedikit ada 45 jenis senyawa kimia dari 6 kelompok senyawa
kimia yang harus dimakan setiap hari (lihat tabel 111-2). Untuk masa-masa yang akan
datang diperkirakan akan ditemukan beberapa lagi senyawa-senyawa kimia baru yang
termasuk senyawa-senyawa esensial dalam makanan harian.
Dari ke-enam kelompok senyawa kimia tersebut dapat dapat lagi dikelompokkan
berdasarkan fungsinya dalam tubuh, seperti yang dikelompokkan dalam tabel 111-2
a. Senyawa-senyawa sumber energi
Senyawa-senyawa karbohidrat, lemak, dan protein disebut sebagai senyawa sumber
energi dalam tubuh, karena hasil katabolisme dari senyawa-senyawa ini menghasilkan
energi yang diperlukan tubuh untuk melakukan kegiatan/aktivitas. Ketiga zat gizi
mengandung karbon yang dapat dibakar dan merupakan komponen yang paling banyak
banyak jumlahnya dalam makanan.
b. Senyawa-senyawa untuk Pertumbuhan dan PemeUharaan Jaringan Tubuh
Protein, mineral, dan air adalah senyawa-senyawa yang menyusun jaringan tubuh. Oleh
karena itu, diperlukan untuk membentuk sel-sel baru, memelihara, dan mengganti sel-sel
yang rusak. Dalam fungsi ini ketiga zat gizi ini dinamakan zalpembangun.
c. Senyawa-senyawa yang Mengatur Proses Tubuh
Protein, mineral, air, dan vitamin adalah senyawa yang mengatur proses tubuh. Protein
mengatur keseimbangan air di dalam sel, bertindak sebagai senyvva pendapar (bufer)
dalam memelihara homeostasis tubuh dan membentuk antibodi sebagai untuk melawan
berbagai antigen, mikroba atau benda-benda lainnya yang membahayakan tubuh.
Tabel 11-2 Senyawa-senyawa esensial yang hams ada dalam ke-enam kelompok
senyawa kimia makanan
Karbolndrat Mineral Vitamin
glukosa kalsium A (retinol)
serat fosfor D (kolekalsiferol)
natrium E (tokoferol)
kalium K
Lemak/lipida sulfur vitaminBi (tiamin)
asam linoleat (omega-6) klor vitamin Bo
(riboflavin)
asam linolenat (omega-3) magnesium niasin
Protein zat besi biotin
asam-asam amino: selenium asam folat
leusin seng vitamin Br,
(piridoksin)
isoleusin mangan vitamin B12
lisin tembaga asam pantotenat
metionin kobalt vitamin C
fenilalanin. iodium
treonin krom Air
valin fluor
histidin timah
nitrogen nonesensial nikel
silikon
arsen
boron
vanadium
molibden
Islam Menyarankan Untuk Hati-hati Menjaga Perut, Karena Sumber Penyakit
Umumnya dari Perut.
Umumnya untuk senyawa-senyavva yang berlebih dalam tubuh disebut dengan
hiper dan untuk senyawa-senyawa yang kurang dalam tubuh disebut dengan hipo.
Umpamanya bila seseorang mempunyai kadar gula darah yang berlebih, maka hal ini
disebut dengan hiper glukosa atau hiperglikemia. kondisi hiperglikemia ini akan
menyebabkan orang tersebut akan menderita diabetes mellitus dan bila kadar gula
darahnya kurang dalam darah yang disebut dengan hipoglikemia, maka orang tersebut
akan kurang tenaga, kemudian berubah menjadi lemas dan akhirnya pingsan. Dan begitu
juga senyawa-senyawa yang lain dalam tubuh apabila terjadi kelebihan (hiper) atau
terjadi kekurangan (hipo) pasti akan menimbulkan gangguan atau penyakit.
I, khusus peranan puasa dalam
penyakitakan dibahas dalam bab peran puasa untuk kesehatan dalam buku ini.
mengatasi
SAW
^■HR
Terjemahnya ;
tabel III-2.
keseluruh
kedalam
Diantara sebanyak
sebagaimana dicanlumkan dalam tabel iiI-2
Tabel !!-3 Penyebab utama penyakit. Semua penyebab yang ada dalam daftar di bawah
ini akan bekerja dengan mempengaruhi berbagai mekanisme biokimiawi di dalam sel
atau tubuh
Nama Penyebab Penyebabnya
1 Fisik Trauma mekanis, suhu yang tinggi/rendah, perubahan mendadak
dalam tekanan atmosfer, radiasi, syok listrik
2 Kimia dan obat-obatan Senyawa toksik tertentu, preparat obat dll
3 Biologik Virus, ricketsia, bakteri, fungus, bentuk parasit yang lebih tinggi
4 Kekurangan oksigen Penurunan sirkulasi darah, penurunan kemampuan darah untuk
mengangkut oksigen, keracunan pada enzim-enzim oksidatif
5 Genetik Kongenital, molekuler
6 Reaksi imunologik Anafilaksis, penyakit autoimun
7 Gangguan
keseimbangan gizi
Defiensi gizi atau kelebihan gizi
8 Hormonal Defisiensi hormonal, kelebihan hormonal
Kemudian kalau
yang |
(me manage)
Dari ayat (Kullu vvasrobu walatusrifu = makanlah kamu dan minumlah kamu
tetapai jangan berlebihan) tersirat makna bahwa ajaran Islam menganjurkan supaya
selalu menjaga berat ideal, karena dari berat badan yang ideal akan dapat diwujudkan
kesehatan yang prima serta tubuh kelihatan selaras, serasi dan seimbang, sehingga lebih
indah dipandang mata. Kemudian berat ideal juga akan mencegah tubuh terhindar dari
beberapa penyakit yang disebabkan oleh kegemukan (obesitas) dan kekurusan
Rumus yang umum digunakan untuk menghitung berat ideal adalah :
Tinggi Badan (Cm) dikurangi serarus kemudian dikalikan 0}9
CJmpamanya berat badan yang ideal untuk orang dengan tinggi 160 Cm adalah :
(160 - 100) X 0,9 = 54 kg.
Kemudian kegemukan (obesitas) dari sisi medis dikelompokkan atas 3 kelompok,
masing-masing kelompok diklassifikasikan berdasarkan jumlah berat badan yang
dilampaui dan dihitung berdasarkan Indeks Massa Tubuh ( Body Mass Index disingkat
dengan BMI). BMI dihitung dengan cara : berat badan (kg) dibagi dengan tinggi badan
kuadrat (meter)
t Umpamanya untuk orang dengan berat badan 60 kg dengan tinggi 160 Cm akan
mempunyai BMI
Berat badan 60 60
BMI = = = = 23,4
(Tinggi badan )2 (1,6)2 2,56
Untuk orang yang mempunyai berat badan normal mempunyai BMI adalah 18 - 23
Atau dalam arti kata lain :
Seseorang dikatakan kurus bila orang tersebut mempunyai BMI kecil dari 18
Seseorang dikatakan gemuk bila orang tersebut mempunyai BMI besar dari 23
Klassifikasi unluk orang yang obesitas dikelompokkan berdasarkan kelebihan nilai
BMI yakni:
a. Obesitas kelompok I mempunyai BMI = 23-30 (Obesitas waspada)
b. Obesitas kelompok 11 mempunyai BMI = 31 - 40 (Obesitas serius)
c. Obesitas kelompok III mempunyai BMI = > 40 (Obesitas
berbahaya)
Akibat Kelebihan Makanan Menimbulkan Kegemukan (Obesitas) yang sering
mencetuskan penyakit
Bila jumlah kalori yang masuk kedalam tubuh melampau jumlah yang diperlukan
tubuh, maka kelebihan makanan tadi, apakah berasal dari protein, karbohidrat ataupun
lemak makanan. Kelebihan metabolisme senyavva-senya tersebut akan disimpan dalam
bentuk lemak deposit. Berat badan orang tersebut akan bertambah dan akhirnya
menimbulkan obesitas. Obesitas didefinisikan sebagai berat badan yang mempunyai
kelebihan 15% atau lebih besar melampau berat badan ideal. Obesitas banyak sekali
sebagai pencelus penyakit kardiovaskuler , diabetes, penyakit ginjal, nyeri sendi dan
Iain-Iain.
Metoda penurunan berat badan dengan melakukan vegetarian juga tidak efektif karena
vegetarian banyak menimbulkan kerugian lihat di bawah. Dalam rangka penurunan berat
badan ini, ada kecendrungan untuk memakan lauk pauk dan susu dalam jumlah yang
sangat sedikit . Keadaan ini dapat menyebabkan kekurangan besi dan kalsium. Sualu
pengurangan yang tajam dalam konsumsi lemak dapat menyebabkan kekurangan asam-
asam lemak essensial dan berbagai vitamin yang larut dalam lemak. Peluang untuk hal ini
besar sekali bila makanan yang dimakan pelaku diet terbatas jenisnya. Lagi pula sualu
makanan yang tidak biasa dan terbatas jenisnya tidaklah mendorong orang untuk belajar
tentang makanan yang baik. Pada hal makanan yang baik sangatlah diperlukan untuk
mempertahankan berat badan dalam batas-batas yang semestinya, demikian pula halnya
dengan fungsi tubuh, bila perubahan berat badan telah lercapai.
Cara Penurunan Berat Badan Yang Efektif.
Cara yang paling efektif untuk menurunkan berat badan adalah dengan melakukan
puasa dan berbuka dengan makanan yang mengandung 4 sehat 5 sempurna tetapi
jumlahnya harus dikurangi yaitu sebanyak 550 kkal per hari dari jumlah kalori yang
seharusnya dibutuhkan (lihat jumalh kalori yang dibutuhkan per Kg Berat Badan pada
Bab !) ini akan dapat menurunkan berat badan sebesar 0,5 kg per minggu atau kuantitas
konsumsi makan harian dikurangi, tetapi metoda ini sering gagal karena sering tidak bisa
melawan nafsu untuk tetap makan sebagaimana biasanya. Lain halnya dengan puasa,
karena memang sudah berniat dan juga dianggap sebagai ibadah kepada Allah SWT,
sehingga orang tersebut lebih siap mental untuk menahan rasa lapar (lihat hikmah Puasa
Bab !V). Metoda penurunan berat badan yang bagus adalah dengan cara puasa yang
dilaksanakan oleh Nabi Daud A.s, yaitu puasa dengan selang seling hari atau puasa satu
hari dan tidak satu hari, kemudian pada saat berbuka dan sahur harus sekedarnya,
disamping itu juga jangan ngamil diantara waktu berbuka dan sahur. Kemudian tanamkan
dalam hati dengan penijJ^ kesadaran serta berniat dan berjanji akan melaksanakan
hadist Rasulullah Saw
1/3
Kemudian setelah berat badan yang ideal tercapai lakukan kebiasaan makan sehari-
hari dengan prinsip gizi seimbang yaitu jumlah asupan makanan sesuai dengan makanan
yang dibutuhkan tubuh. Sehingga berat ideal selalu terjaga. Karena ini diperintahkan
oleh Allah dalam Al Quranul Karim : " Makanlah kamu dan minumlah kamu tatapi
jangan berlebihan" (kullu was robu wa latusrifu).
Vegetarian Dan Kerugiannya.
Para vegetarian biasanya hanya memakan makanan yang berasal dari tumbuh-
tumbuhan, hal ini cendrung untuk menimbulkan kekurangan vitamin BI2 yang hanya ada
pada sumber hevvani. Kemudian juga dapat menimbulkan kekurangan asam-asam amino
esensial, karena protein nabati mempunyai nilai biologis yang rendah. Dalam makanan
vegetarian, besi ada dalam jumlah sedikit karena vegetarian tidak mengkonsumsi susu
dan produknya, karena ilu vegetarian cendrung unmtuk kekurangan kalsium dan fospor.
Karena ilu cara yang paling baik untuk menurunkan berat badan atau adalah dengan
melakukan puasa, karena dengan puasa tidak akan ada kekurangan senyawa-senyawa
tertentu dalam tubuh tetapi yang diatur adalah kondisi homeostasis tubuh. ( lihat puasa
Bab !V)
Akibat Kekurangan Gizi Juga Menimbulkan Banyak Masalah Terhadap Tubuh
Akibat kekurangan gizi akan menimbulkan berbagai gangguan terhadap tubuh sampai
kepada sakit yang parah. Jenis gangguan atau penyakit yang ditimbulkan tergantung pada
jenis zat-zat gizi apa yang kurang. Kekurangan gizi secara umum (makanan kurang
dalam kuantitas dan kualitas) menyebabkan gangguan pada proses-proses:
Pertumhuhan
Anak-anak yang kekurangan gizi tidak tumbuh normal menurut semestilnya. Protein
digunakan sebagai zat pembakar, sehingga otot-otot menjadi lembek dan rambut mudah
rontok. Anak-anak yang berasal dari tingkat sosial ekonomi menengah ke atas rata-rata
lebih tinggi daripada yang berasal dari keadaan sosial ekonomi rendah.
Akiivims dan Tenaga
Kekurangan energi berasal dari makanan, menyebabkan seorang kekurangan tenaga
untuk bergerak, bekerja, dan melakukan aktivitas. Orang menjadi malas, merasa lemah,
dn produktivitas keria menurun.
Penahanan Tuhuh
Daya tahan terhadap berbagai penyakit menurun karena sistem imunitas dan antibodl
berkurang, sehingga orang mudah terserang infeksi seperti pilek, batuk, dan diare dan
penyakit infeksi lainnya. Pada anak-anak hal ini dapat membawa kematian.
Struktur dan Fungsi Otak
Kekurangan gizi pada usia muda dapat berpengaruh terhadap perkembangan mental,
dengan demikian kemampuan berpikir. Otak mencapai bentuk maksimal pada usia lima
tahun. Kekurangan gizi dapat berakibat terganggunya kemampuan otak secara permanen
yang mempengaruhi tingkat kecerdasan (intiligensia)
Perilaku
Baik anak-anak maupun orang devvasa yang kurang gizi menunjukkan sikap dan perilaku
cukup berlainan dengan orang-orang normal. Anak-anak biasanya akan lebih cengeng
dan terlalu kekank-kanakan, sedangkan orang dewasa mempunyai sifat yang lebih
mudah tersinggung dan apatis.
Bahaya Makan Sambil Berjalan.
Hadist
La yasrabanna Ahadukum kosyiman
Terjemahnya :
Janganlah kamu makan sambil berdiri
Islam melarang makan dan minum sambil berdiri dan berjalan, karena pada saat
makan dan minum agar proses pencernaan dapat berjalan dengan baik, darah hams
sebanyak mungkin beredar di saluran pencernaan (jerohan). Pada saat duduk jumlah
darah yang mengalir ke organ-organ saluran pencernaan hampir dua setengah kali lihat
tabel 1II-3 (1400 : 600) lebih banyak dari pada saat aktif melakukan kegiatan. Pada saat
makan dan minum berdiri jumlah aliran darah ke organ-oragan saluran pencernaan juga
akan lebih kecil sehingga proses pengolahan makanan tidak dapat berjalan lebih efektif ,
sehingga hal ini membawa pengaruh yang tidak baik untuk kesehatan.
Tabe 11-4 Perbandingan jumlah aliran darah pada saat istirahat dengan saat aktif bergerak
ORGAN ALIRAN DARAH ML/MENIT
ISTIRAHAT/DLTDUK PADA SAAT AKTIF
JANTUNG 250 750
GiNJAL 1200 600
OTOT KERANGKA 1000 12500
KLIL1T 400 1900
ORGAN PENCERNAAN 1400 600
OTAK 750 750
Peran utama sistem pencernaan adalah untuk memindahkan zat nutrien (gizi)
yang telah di metabolisme ke dalam lingkungan internal tubuh sampai ke dalam sel-sel
lubuhjiang memerlukannya. Makanan yang yang dikosumsi penting untuk sumber energi
yang
pembaruan
| dan juga merupakan bahan untuk proses pembutan
antibodi tubuh untuk melawan berbagai penyakit.
Komposisi makanan (nutrien) yang diperlukan oleh tubuh adalah terdiri dari:
1. Air
2. Karbohidrat
3. Protein
4. Lemak
5. Vitamin
6. Mineral.
komplek akan oleh tubuh |
|. Dan unit-unit yang dapat diserap ini bersama vitamin, mineral
dan air menembus mukosa saluran pencernaan, terutama di dalam usus halus dan masuk
kedalam limfe atau darah. Kemudian makanan akan mengalami proses distribusi dan
metabolisme ke berbagai organ, jaringan dan sel-sel tubuh, sedangkan senyawa-senyawa
yang tak berguna atau tidak sempat disc rap akan di seksresikan oleh tubuh keluar.
Proses metabolisme (perubahan) makanan adalah dasar utama pemanfaatan
makanan untuk keperluan tubuh, karena metabolisme adalah pemecahan atau penguraian
makanan menjadi molekul-molekul kecil yang diperlukan oleh tubuh serta penggabungan
molekul-molekul kecil menjadi molekul-molekul besar yang diperlukan oleh tubuh,
karena itu metabolisme dapat dibagi menjadi 2 bagian :
Katabolisme :
pemecahan yang
molekul diperlukan oleh tubuh dan pada proses ini dihasilkan energi,
contoh pemecahan gula menjadi karbondioksida dan air pada proses ini dihasilkan energi
sebesar 686 Kkal.
Anabolisme :
Penggabungan molekul-molekul kecil makanan menjadi molekul-molekul besar
yang diperlukan oleh tubuh dan untuk proses ini diperlukan energi, umpamanya
pembentukan hormon kelamin dari kolesterol.
Proses pencernaan makanan pada organ-organ saluran cerna:
Pharynx
Oesophagus
Duodenum
Colon asce'ndens 'Caecum
jleu'm
0:
Gardia
Pylorus
favT Appendix verrniloimis ^ "V/\
| ' r- Sigmoideum
Jejunum Colon descendans
Bektum
Ganibar n-l.Bagan Saluran Cerna
| adalah
merighaluskan
bercampur air proses
dasar
| kelenjer (glandula) |
proses
molekul-molekul yang lebih
untuk
a. Kelenjer |
b. Kelenjer |
g. Kelenjer |
| parptis)
| submandibidaris)
| (glandula submalingualis)
air Kelenjer-kelenjer ini melalui
| (saliva) setiap dan susunannya jenis
Umumnya air ludah merupakan cairan yang kental,:tidak
bewarna dengan kandungan airnya 99,42% dan sisanya merupakan senyawa zat
padat. Dua pertiga dari zat padat merupakan senyawa organik dan sepertiganya
merupakan senyawa an-organik berupa ion-ion kalsium, magnesium, natrium.
Kalium, fosfat, klor, bikarbonat dan sulfat. Llntuk pengolahan makanan komposisi air
pada air ludah lergantung pada benluk makanan. Llntuk makanan yang kering akan
dihasilkan air membasahinya sedangkan untuk |
| akan dihasilkan air lebih pekat |
membasahinya.
Nilai pH air ludah sangat bervariasi, umumnya berkisar antara 6,35 - 6,85 dan
nilai ini sangat dipengaruhi oleh nilai pH darah.
Fungsi air ludah
1. Llntuk memelihara ruang mulut tetap basah
2. Llntuk bahan pelumas makanan yang ditelan melalui kerongkongan karena
saliva mengandung musin
3. Llntuk melarutkan bahan makanan sehingga memudahkan kontak makanan
dengan simpul-simpul saraf perasa di mulut
4. Llntuk mensuplai enzim pencernaan lerutama enzim amilase (ptialin). Produk
yang dihasilkan sangat tergantung pada lamanya mengunyah makanan di
mulut.
5. Llntuk mengahasilkan bahan tertentu yang diperlukan untuk proses
metabolisme makanan, seperti ion-ion anorganik : K+, Ca2+, HCO3 , Tiosianat,
Jodium dan lain-lain
Pada proses menelan yang dimulai dengan perintah kemauan atau proses sadar
dan proses selanjutnya berlangsung dengan proses reflektoris. Makanan yang telah
dabasahi ludt^akan masuk melalui faring dan terus ke esofagus (lihat gambar I.-1).
faring yang
berfungsi masuk sebelum
"I faring
| bagian |
I). sistem
| masuk |
| laring
| faring |
tubuh (I
langi-
| pencernaan pipa dengan panjang antara
mempunyai dinding dari
mempunyai dinding | hanya sabagai
penerus aliran |
3.
terdin dan
lengkungan (Gambar i.-2)
kelenjer . Kelenjer daerah
kelenjer korpus
kelenjer lapisan H- yailu:
a. Lapisan | chief, m terdiri dari selapis | mukosa lambimg. Kelenjer ini
menghasilkan suatu enzim yang belum aktif (proenzim/zimogen), proenzim
ini disebut pepsinogen. Kemudian pepsinogen akan diaktifkan oleh asam
klorida (HQ) lambung menjadi enzim yang aktif yang disebut dengan pepsin.
Pepsin adalah merupakan enzim proteolitik yaang memecahkan protein
menjadi proteosa dan pepton
b. Lapisan sel parietal, yang terdiri dari beberapa lapis sel mukosa lambung. Sel-
sel ini menghasilkan asam klorida
c. Sel epitel kolumnar mukosa lambung, yang mensekresikan musin, yaitu suatu
glikoprotein yang mirip dengan musin air ludah dan berfungsi sebagai
pelumas makanan dan meproteksi mukosa lambung dari pengaruh asam
klorida.
Getah lambung mempunyai kandungan air sekitai' 99,4% dan sisanya terdiri dari
senyawa organik dan anorganik. Senyawa organik tersebut adalah musin, enzim
proteolitik yaitu : pepsin, rennin dan lipase. Lipase adalah enzim pemecah lipid
(lemak) yang di lambung tidak berfungsi efektif, kareha pH optimum lipase untuk
memecalikan lipid adalah pada pH sedikit basa (alkalis) sedangkan pH lambung
sangat asam yaitu sekitar 0,8 -1,5.
Fungsi asam klonda di lambung
1. Untuk mengaktifkan proenzim pepsinbgen menjadi pepsin.
2. Untuk membunuh bakteri atau kuman-kuman yang ada dalam makanan.
Karena umumnya bakteri sangat jarang yang bisa hidup pada pH yang
dimiliki oleh lambung, yaitu pH sekitar 0,8 - 1,5
3. Untuk membantu pemecahan atau penguraian bahan makanan
4. Untuk merangsang pembentukan sekretin di duodenum dan jejunum bagian
proksimal.
Esofagus
Fundus Old i polos Snngter
gaslroesofagus ll
Korpus^_
Rugae Sflngler pilorus
,0/ bH # /• 1 ■ #
• .'■N ' P
s--.- Mukosa oksintik
□aerah Duodenum ^leniaf
pilorus Anlrum
Gambar 1.-2 Anatomi lambung
( Lambung dibagi menjadi 3 bagian berdasarkan perbedaan struktur dan fungsi;
Fundus, Korpus dan Antrum)
memanjang,
rupa
3 lapis
keatas. I
| selanjutnya.
Lambung adalah
menjadi
lambung
makanan
|dengan|
12)
parasimpatikus vagus
Jadi pengosongan ini akan berjalan sedikit demi sedikt
dengan mengirim makanan ke duodenum dan ini berlangsung terus sampai isi
(khimus) secara keseluruhan memasuki duodenum dalam jangka waktu 3-5 jam.
Refleks pengosongan lambung ini akan |
Kelenjer yang ada memproduksi
| campuran |
osmosis getah lambung ini mendekati isotonis dan pH antara 0,8 -1,5.
oleh
| membuat
tidak I | enzim yang aktif yang
disebut dengan pepsin. Kemudian asam klorida yaang mempunyai pH yang asam
(pH 0,8 -1,5) akan menyebabkan bakteri yang terbawa oleh makanan akan mati.
Pengaluran sekresi getah lambung sangat komplek seperti halnya pada pengaturan
motilitas lambung serta pengosongannya disinipun terjadi pengaturan oleh saraf dan
hormon
Berdasarkan saat terjadinya peristivva, maka sekresi getah lambung dibagai atas
fase sefalik, lambung (gastral) dan usus (intestinal).
Fase sekresi sefalik
Base ini diatur sepenuhnya melalui saraf. Penginderaan penciuman dan rasa akan
menimbulkan impuls saraf aferan, yang di sistem saraf pusat akan merangsang
serabut vagus. Stimulasi nervus vagus akan menyebabkan dibebaskannya asetikolin
dari dinding lambung. Ini akan menyebabkan stimulasi lansung pada sel parietal dan
sel epitel akan serta akan membebaskan gastrin dari sel G antrum. Melalui aliran
darah gastrin akan sampai pada sel parietal dan akan menstimulasinya sehingga sel
ilu membebaskan asam klorida . Pada sekresi asam klorida ini histamin juga ikut
berperan . Histamin ini dibebaskan oleh mastosit karena stimulsi vagus (Gambar 1-3)
secara tak langsung dengan pembebasan histamin ini gastrin dapatbekerja.
Hangsangan ganglion
Dogranulasl mastoaH
Pambabasan histamin ;
Stimulasi sal parietal
!P«mb«bA»«n Hd.
Gambar 1-3 Bagan Pengaruh Sekresi Sel Parietal
Fase lambung
Sekresi getah lambung disebabkan oleh makanan yang masuk kedalam lambung,
Relaksasi serta rangsang kimia seperti hasil urai protein, kofein atau alkohol akan
menimbulkan refleks kolinergik lokal dan pembebasan gastrin. Jika pH lurun
dibawah 3, pembebasan gastrin akan dihambat.
gastnn.
Hambatan
HQ
kelenjer |
peningkatan usus
kedalam dibebaskan
12
hipotalamus
pepesinogen.
•
Disamping
kelenjer
asam
ridak nervus
Sekresi getah lambung dan motilitas akan ditingkatkan atau diturunkan oleh
faktor emosional. Efek dari stres dan marah akan meningkatkan getah lambung dan
motilitas sedangkan rasa takut dan kesedihan akan menurunkan sekeresi getah
lambung dan motilitasnya.
. Organ ini
4. Pankreas
Kelenjer
| disebut
mempunyai berat sekitar 70 - 90 g dan terletak — terletak
l-Bagian eksg^rin
pankreas mampu mensekresi enzim pencernaan. Ductus pankreaticus
sokrin
L
kedalam duodenum
I lobuls dan
| kelenjer pankreas
choledochus.
I dari kelenjer m disebut |
kedalam
| bagaian kelenjer
Sekresi setiap hari sekitar 2 liter dengan pH sekitar &I) - 8,4, pH
basa sekresi pankreas disebabkan kandungan hidrogen karbonatnya |
dengan juga halus
bekerja (makanan
telah diproses di lambung) sampai dengan |
kemudian
ridak
disebut
elektrolit |
| berlangsung
sekrsi _
I kolesistokinin-
jumlah
kolesistokinin
enzim
bersama-
Sumber gambar : Human Physiology Prom Cells to System ; Lauralee Sherwood
Duodenum
m
m Duktus btlians dan hati Lambung
Hormon (insulin, glukagon)
JarrJh
/ : »• .-i-. " > *2' ir-
r~" 1 •>?? .-..V/;- " r —rf—-^f v.
: ? V
Sel-selasinus Sel-sel duktus mengeluarkan mengeluarkan erairT1 pencernaan briilan NaHCQa enceV
Bagian'eksokrin pankreas- (sel-scl asinus dan duktus)
Bagian endokrln pankreas (pulau Langerhans)
Bagian kelenjar dari pankreas yang sahgal diperbesar.
Gainbar 1-3 Representasi Skematik Bagian Eksokrin dan Endokrin Pankreas
(Pangkreas eksokrin mengeluarkan getah pencernaan ke dalam lumen duodenum. Getah
pencernaan tersebut terdiri dari enzim-enzim pencernaan yang disekresikari bleh sel
asinus dan larutan NaHCOs encer yang disekresikan oleh sel duktus. Pankgreas endokrin
mensekresikan hormon insulin dan glukagon ke dalam darah.)
| utama atau organ metabolisme hati
juga memproduksi cairan emngjlu yang merupakan kelenjer eksokrin terbesar dalam
tubuh. Hati terletak dibawah
Lobus terletak sebelah lobus B^^^^^l sebelah B-
hati porta
terdapat yaitil arteri Dan
hepaticus meningalkan
hepatica.
membentuk dan
sampai
kedalam
ductus hepatica
| akhirnya
| merupakan
| bergabung
dengan | kelenjer |
| belas jari.
dan
|. Setiap dari
disamping
didndidng kapiler.
terdapat |
merupakan
I Kuffer ■
| terdapat |
diantara
terbentuk | empedu |
| mempunyai banyak sekali mitokondria dan retikulum
endoplsama, jumlah mitokondria berkisar antara 1000- 1600 buah.
Had mempunyai fungsi utama adalah sebagai:
1. Pembentukan empedu
2. Penyimpanan dan pelepasan karbohidrat
3. Metabolisme kolesterol
4. Pembentukan proteinplasma
5. Pengatur metabolisme lemak.
6. L/ntuk metabolisme beberapa hormon polipeptida
7. Untuk reduksi dan konyugasi hormon steroid gonad dan adrenokorteks
8. Untuk sintesis 25-hidroksikolekalsiferol
9. Untuk detoksikasi senyawa senobiotik dan kebanyakan obat.
sekitar
l-rubah. ^ilai
| cairan empedu beerkisar sekita 7,4 - 8,5 dan cairan empedu hamapir isotosnis
dengan cairan darah. Cairan empedu terutama mengandung asam empedu dan
senyawa ion anorganik,
H, analara lain enzim I
kolesterol
k arena
natrium , kloridan hidrogen karbonat |
Ileum lerminal
Gambar 1-4 Siikulasi Enterohepadk Garam-garara Empedu
(Sebagian besar garam empedu didaur ulang antara hati dan usus halus melalui
sirkulasi ehlerohepatik. Garam-garam empedu yahg disekresi oleh hati masuk ke
duodenum. Setelah ikut serta dalam pencernaan dan penyerapan lemak, sebagian
besar garam empedu direabsorpsi oleh transpprtasi aktif di ileum terminal dan
dikembalikan melalui vena pbrta hepatica ke hati yang kembali merisekresikan
garam-garain tersebut dalam empedu.)
I. Selama
dua kalinya ion hidrogen
dan melakukan serta |
yang bekerja menkontraksi kandung empedu.
Kolesistokinin-pankreozimin dibebaskan bila ada makanan yang masuk dan cairan
empedu dialirkan ke usus dua belas jari.
Tabel I.-l Komposisi empedu duktus hepatikus manusia
1. Air 97%
2. Garam empedu 0,7%
3. Pigmen empedu 0,2%
4. Kolesterol 0,06%
5. Garam anorganik 0,7%
6. Asam lamak 0,15%
7. Lesitin 0,1%
8. Lemak 0,1%
9. Fofatase alkali
6. Usus halus.
Penyerapan makanan paling besar terjadi di usus halus, karena pada usus halus
diasamping molekul-molekul makanan lelah diuraikan menjadi molekul-molekul
kecil disini makanan akan bercampur dengan hampir semua enzim pencernaan dan
selaesi pencernaan lainnya.
b.
(duodenum)
(jejunum)
(ileum)
Duodenum mempunyai bentuk mirip tapal kuda, pada bagian cekungannya
terdapat kelenjer pankreas. Pada bagian menaik bagian menaik bermuara saluran
kelenjer pankreas (ductus pancreatikus) dan saluran empedu (ductus choledochus)
yang mempunyai bagian akhir menyatu.
Pada ujung duodenum terdapat jejunum sepanjang sekitar 120 cm dan dilanjutkan
dengan ileum sepanjang kira-kira 180 cm. Kumpulan jejunum dan ileum terpasang
pada mesenterium
-\V ^
S<H opllal
I? Rli 6'" Kflplus , "Jc^rWlhn
- Pembuluh limfe
\
mwrn
Dosmosom Mikrolubufus • MIlokondfiB
-v # / ^ ' /}& M ReliKulum
f Sfaoular \>- Relikulum
fi\ T hOlUS
S Mikroyilus | ■ {bruslVbordor) IJ tight L junciion \ - Lisosbm ■
RibOSOm 1 rs *' ^ Xjg- bebas ^ ,-rv.*.. % T boius "A" Gtiigl \ \
•Wf ? rln" anlajsel- ffif' I A JJ U
Lamina- basaiii Lamina - 3^;C W propria y&V'": S'/;;
Gambar L-5. Pernuikaan Absbrtif Usiis Halus dan Diagram EnterosJt Sel Usus
Halus
, Inll
Keterangan Gambar I.-5. (Sumber Kombinasi dari Review of Medical Physiology W.F.
Ganong dan Human Physiology From Cells to System ;
Lauralee Sherwood)
a. Struktur makfoskopik usus halus
b. Lipatan-lipatan sirkuler mukosa usus halus yang meningkatkan luas permukaan
absortif sebesar 3 X lipat
C: Tonjolan mikroskopik sepefti jari yang dikenal sebagai vilus, secara kolektif
villus meningkatkan luas 10 X lipat lagi
d. Diagram mikroskop electron vilus sel epitel yang memperlihatkan adanya
mikrovilus dipermukaah luminalnya, mikrovilus meningkatkan luas permukaan
absorptif usus halus 20 X lipat lagi. Secara keseluruhan , modifikasi-kodifikasi
permukaan ini meningkatkan luas permukaan absorptif usus halus 600 X lipat
Keistimewaan dari mukosa usus halus adalah perluasan permukaan usus halus
dengan lipatan vili dan mikrovili , Lipatan ini paling banyak di duodenum dan
jejunum dan dapat mencapai panjang 8 mm dan membentuk lekukan submukbsa .
Disini terdapat vili berbentuk jari setinggi 1 mm yang epeitelnya umumnya terdiri
atas enterosit (sel eterosit) mikrivili yang mempakan kaki protopalsma berlumen
yang tersusun berdekatan. Permukaan yang melapisi lumen dengan demikian akan
diperluas sekitar 600 kali pada usus halus keseluruhan luasnya adalah 200 nr atau
sama dengan lugs 2 buah lapangan yang digunakan untuk main tenis.
Disamping]
| yaitu
pula pleksus plexussubmucosus |
| myeniericus H mempersarfi |
| gerakan
dengan
| peristaltic
adanya diding
kelenjer
makanan.
I dikendalikan
| merupakan |
a. (Cekum) |
b. Kolon atau (colon)
c. Rektum atau (rectum)
I dibagi |
appendik |
Tabel !-6 Transpor normal zat-zat oleh usus halus dan tempat penyerapan atau sekresi
maksimum
Penyerapan Usus halus
Atas" Tengah Bawah Kolon
Gula (glukosa, galaktosa, dll) +++ ++ 0
Asam amino ++ +++ ++ 0
Vitamin kecuali vitamin B12 0 0
Betain, dimetilglisin, sarkosisn + ++ ?
Antibodi pada bayi baru lahir + +++ ?
Pirimidin (timin dan urasil) + + 7 ?
Penyerapan asam lemak dan
konversi menjadi trigliserida
+ 0
Garam empedu + + +++ ?
Vitamin B12 0 + 0
Na+ +++ +++ +++
K+ + + + Sek+
Ca2+ + 7
Pe2+ +++ + 7
C r + +
~S ")4" + 0 7
1 Jumlah penyerapan dinilai + sampai +++, sek, disekresi bila K-f luminal < 25 mm 2 Yang dimaksud usus halus bagian atas terutama adalah yeyunum, meskipun serupa
pada duodenum pada kebanyakan kasus yang diteliti (dengan pengecualian bahwa
duodenum mensekresi HCO3 dan memperlihatkan sedikit absorpsi atau sekresi
netto NaCI
Fleksurahepatika Kolon Iransversum
Fleksura lienalis
n7;s Kolon desendens
' V - f.\ Taenia. Kolon asendens ko i
Iteum O-.Ci- 'M-
cCV/-
\ Apendiks
Rektum
Sekum — Hauslra
Kolon sigmoid
intern us ] snngle(
eksternusf ani"
Gambar 1-7 Anatomi Usus Besar
(va'va illeocaecalis) demi kedalam
130 cm. Ciri khas
dari hauslra merupakari
dibavvah disebut dengan
Disamping
mulai
parasimpatikus yang |
Tabel 1-8. Enzim-enzim Pencernaaii Utama. Proenzim yang berkaitan terdapat
dalam kurung
Sumber Eiizim Aklivalor Subslrat Fungsi kalalitik/produk
Keleiijer (x-amilase saliva Cl- Zat tepuiig Hidrolisis ikalan 1,4a;
saliva Menghasilkan deksu in ra-limil,
inaltolriosa dan mallosa
Keleiijer Lipase lingual TrigUserida Asani lemak plus 1,2 diasilgliserol
lingualis
Pepsin (pepsincgen) HC1 Proleiii dan Menguraikan ikalan peplida yang
Lambung polipcpelida befdekatn dengan asatii amino
aromatik
Lipase lambung TrigUserida Asani lemak dan gliserol
Tripsin (tripsiiiogen) Eriterci Protein & Mengurai ikalan peptida yang
peptidase Polipeptida berdekatan dengan arginin atari lisin
Kimolripsin Tripsin Protein & Mengurai ikalan peptida yang
(kinn)lvipsinogen) polipeptida berdekatan dengan arginin atari lisin
Elaslase (pmelaslase) T ripsin Protein & Mengurai ikalan yang berdekatan
polipeptida dengan asani amino alifatik
Kaiboksipcplidasc Tripsin Proleiii & Mengurai as am amino terminal
Eksuknn (prokarboksipepetidase polipeptida karboksi yang inempunyai ranlai sisi
pank'reas A) ardnialik atari alifatik yang bercabaug
Kaibciksipepetidase B Tripsin Protein & Mengurai asam amino trminal
(Piokaiboksipeplidasc polipeplida karboksi yang mempunyai tiuilai sisi
B) basa
Kolipase (prokolipase) Tripsin Butir-buiir Memudahkan terbnkanya bagian aklif
lemak lipase pankreas
Lipasc piuikieas Trigliserida Monogliserida dan asam lemak
Ester kolesleril hidrolase Ester Kolesterol
kolesleril
a-amilase pankreas Cl" Zat tepung Sama dengan a-amilase saliva
Ribonuklease RNA Nnkleolida
Deoksiribanuklease DNA Nukleotida
Fosfolipase A2 Tripsin Fosofolipid Asam lemak, lisotbsfolipid
(prafbsfblipase A2)
Enlertipeplidase Tripsinogen Tripsin
Aniinapeplldase Polipeplida Mengurai asam amino terminal -N
dari peplida
Mukosa Dipepliditse Dipeplida Dna asam amino
usus halus Mallase Maltosa Glukosa
Mallolriosa
Laktase Laktosa Galaktosa dan glukosa
Snkrase Sukrosa Fruklosadan glukosa
a-limit deklrinase re-limit Glukosa
dektrin
Nuklease dan enzim- Asam nukleal Penlosa, purin dan basa pirimidin
enzim lerkail
Sitoplasma Berbagai peptidase Di, tri dan Asam amino
scl nuikosa letrapeptida
Sumber: Pisiologi Kedokteran : Ganong F Wil iam
Absurpsi dan metabolisme berbagai komponen makanan.
kelenjer
(Tabel 1.3 ).
dan
kelenjer
pankreas
membran
disekresikan oleh
empunyai
mikrovilli yang
I mikrovilli
peptida
biologik
membran
mecapai | akan berdiffusi
| mukus
Zat-zat dari lumen saluran cerna masuk ke dalam cairan
interstisial dan kemudian kedalam limfe dan darah dengan cara difusi, difusi terfasilitasi,
tarikan solven, transpor aktif, transpor aktif sekunder (transfor ganda) dan endositosis.
Kebanyaka zat-zat dari lumen usus halus hams masuk ke dalam cairan intertisial melalui
sel-sel mukosa dan kemudian keluar dari sel-sel mukosa ke cairan intertisial dan proses
yang berperan dalam pemnindahan zat melalui membran sel luminal seringkali agak
berbeda dengan proses pemindahan zat melalui membran sel basal dan lateral yang
masuk ke dalam carain intertisial.
INPEKSI SALURAN PENCERNAAN
Pada dasarnya hampir semua makanan mengandung mikroorganisme, sebagian
mikroorganisme menyebabkan makanan menjadi basi dengan mengubah penampakan,
rasa, atau bau, tetapi makanan yang sudah basi kecil kemung-kinannya dikonsumsi
sehingga bukan merupakan ancaman bagi kesehatan. Namun, makanan yang dicemari
oleh bakteri enterik dan toksinnya dapat menyebabkan penyakit walaupun rasa dan bau
makanan tersebut tidak berubah. Penyakit yang ditimbulkan oleh makanan yang
tercemar berkisar dari penyakit ringan sampai serius dan adakalanya dapat menyebabkan
kematian pada orang yang tubuhnya tidak dapat untuk mengatasinya.
Inacfens infeka pencemaan
Penyakit Infeksi pencemaan (enteric infection) adalah suatu masalah kesehatan
yang menjadi perhatian besar di banyak Negara. Statistik resmi yang dususun oleh the
Public Health Laboratory Service (PHLS) dan diterbitkan oleh the Office of Population
Censuses and Surveys di Inggris mengungkapkan adanya kecenderungan
meningkatnya berbagai jenis dan jumlah kasus yang dilaporkan sejak
pertengahan tahun 1980-an. Namun, ini hanya puncak dari gunung es karena
kasus individual sering tidak dilaporkan dan adakalanya menimbulkan kasus
besar yang mengenai banyak orang yang makan makanan yang sama.
Faktor-faktor yang banyak menimbulkan infeksi saluran cerna adalah:
* Makanan jauh lebih dulu dipersiapkan
* Memasak yang tidak adekuat
* Pendinginan tidak memadai
* Penyimpanan tidak memadai
* Pemanasan ulang
Kesalahan selama produksi, pengiriman, dan penyimpanan makanan sebelum
dijual juga ikutberperan
Faktor risiko
Paktor risiko berkaitan dengan status imun individu (inlrinsik) dan faktor yang
berkaitan dengan gaya hidup modern yang mempe-ngaruhi pemilihan dan
persiapan makanan (ekslrinsik).
Faktor intrinsik
Individu berikut memiliki risiko linggi:
* Usia sangat muda - Sislem imun pada pasien yang usianya sangat muda belum
matang sehingga sangat rentan lerhadap infeksi. Secara tradisional, pelugas
kesehatan lapangan berperan penting dalam mendidik masyarakat mengenai
pentingnya higiene, terutama saat penyiapan makanan bayi. Insidens gastro-
enteritis lebih tinggi pada bayi yang mendapat susu botol, di mana muntah
dan diare lerjadi karena makanan terlalu pekat atau akibat gastroenteritis
infektif. Anak yang sakit berisiko paling tinggi. Kecenderungan pemulangan
dini berarti bahwa bayi ini kemungkinan besar akan dirawat di masyarakat.
Mereka sering memerlukan makanan khusus yang disalurkan perenteral, dan
makanan ini mungkin tercemar, terutama apabila dipersiapkan oleh orang tua
di rumah.
Pada orang devvasa umumnya d iperlukan jumlah organisme yang lebih sedikit
unluk mencapai dosis infeksi, sementara diare dan muntah lebih besar
kemungkinannya menyebabkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan
eleklrolit
Pasien yang mempunyai penyakit berat, terutama orang yang mempunyai
daya pertahanan lubuhnya rendah dan lermasuk kelompok ini mencakup
pasien kanker dan pengidap AIDS.
Faktor ekstrinsik
Mereka yang berisiko paling tinggi adalah:
* Orang lemah (termasuk manusia usia lanjut) - Orang yang lemah mungkin tidak mampu
keluar untuk membeli makanan segar
* Orang yang kemampuan finansialnya terbatas - Individu pada kelompok ini tidak
mampu membeli produk berkualitas. Karena tidak memiliki transportasi, mereka
mengandalkan toko setempat di mana perputaran barangnya lambat dan barang-
barang habis pakai mungkin berada di rak pajangan lebih lama dari seharusnya. Karena
ingin berhemat, mereka juga lebih kecil kemungkinannya membuang makanan yang
tampak men-curigakan. Tidak adanya lemari pendingin dapat menjadi masalah,
terutama di lempat di mana keluarga dengan anak ditampung oleh dinas sosial.
* Orang yang sering makan di luar atau banyak mengandalkan makanan yang diproduksi
massal - Makanan yang diproduksi massal atau siap saji atau snack akan meningkatkan
risiko.
* Wisatawan - Wisata ke luar negeri telah meningkat secara drastis selama 20 tahun
terakhir, sehingga orang terpajan ke standar higiene yang lebih rendah daripada
standar di rumah.
* Orang yang tinggal di institusi-institusi tertentu, seperti penghuni; sekolah, penjara,
rumah panti, dan rumah sakit, di mana makanan diproduksi secara massal.
Penyakit yang ditimbulkan oleh makanan (foodhome illness) biasanya ringan, sembuh
spontan dalam beberapa hari, tetapi konsekuensinya kadang-kadang serius. Dehidrasi
dapat parah, membahayakan, dan mahal. Dehidrasi juga mungkin sulit diatasi pada bayi
dan manula.
Infeksi dan intoksikasi makanan
Istilah 'keracunan makanan' digunakan untuk menjelaskan muntah atau diare
setelah konsumsi makanan yang tercemar oleh bakteri atau toksinnya. Karena juga
mencakup penyakit yang ditimbulkan akibat mengonsumsi racun alami (mis. buah berry
atau jamur toadstool), maka penyakit yang ditimbulkan oleh makanan (foodhome illness)
adalah istilah yang lebih lepat. Terdapat dua jenis penyakit yang ditimbulkan melalui
makanan: gastroenteritis intestinalis invasif dan intoksikasi
Infeksi (gastroenteritis intestinalis invasif) lerjadi apabila individu menelan bakteri
yang terkandung dalam makanan yang tercemar. Bakteri berkembang biak di dalam usus,
menimbulkan penyakit infeksi sislemik yang ditandai oleh malaise, demam, dan nyeri abdo-
men keram selain mual, muntah, dan diare. Gejala-gejala umumnya timbul dan sembuh
lebih lambat daripada pada kasus intoksikasi karena ada masa tunas (periode inkubasi)
saat mana bakteri memantapkan diri mereka di dalam tubuh pejamu dan berkembang biak
sebelum menimbulkan gejala. Penderita dapat menularkan penyakit, dan kita harus
berhati-hati dalam penanganan ekskreta atau muntahan. Pemanasan makanan sampai
60oC membunuh sebagian besar bakteri, tetapi suhu harus cukup tinggi dan diterapkan
untuk vvaktu yang cukup lama untuk dapat mematikan bakteri sehingga kadarnya di
bavvah dosis infeksi. Hal ini mungkin tidak dapat diterapkan untuk sebagian makanan
karena makanan akan rusak pada pemanasan (mis. puding custard atau telur selengah
matang) atau apabila makanan lercemar berat. Kita tidak selalu dapat mendeleksi adanya
bakteri berdasarkan bau makanan.
Intoksikasi terjadi apabila makanan yang mengandung toksin dikonsumsi. Dalam
beberapa jam timbul muntah, kadang-kadang dengan diare. Pasien tidak menular. Toksin
bersifat stabil panas sehingga makanan yang lercemar tidak menjadi aman selelah
dimasak, dipasleurisasi, dan dilerapi panas lainnya.
label I .I Infeksi dan intoksikasi makanan yang umum adalah:
Intoksikasi
Bacillus cereus
Sfaphylococcusauim
Clostridium perfringens*
Closlndiwn holulimim
Toksin dikelnarkan setelah ingesti dan tidak ke dalam makanan
Neksi gastrointestinalis invasif
Salmonella
Salmonella adalah basil motil negatif-Gram yang mampu tumbuh dalam keadaan
aerob dan anaerob. Suhu optimum untuk pertum-buhan adalah 370C, tetapi kuman ini
dapat berkembang biak antara suhu 70C dan 480C. Basil ini mudah dimatikan dengan panas
tetapi dapat bertahan hidup dengan pendinginan dan pengeringan, terutama apabila
dilindungi oleh protein dalam makanan. Bakteri ini dapat diisolasi dari jari tangan bahkan
setelah tangan dicuci dan dikeringkan. Di seluruh Salmonella adalah penyebab utama
penyakit yang ditimbulkan oleh makanan.
Peningkatan infeksi Salmonella berkaitan dengan berjejalnya hevvan piaraan di
peternakan, produksi massal, dan higiene yang buruk di tempat persiapan, penyimpanan,
dan penjualan makanan. Pence-maran sewaktu pengiriman juga dapat terjadi dan
pencemaran silang dapat terjadi ke semua makanan yang berkontak dengannya.
Salmonella adalah organisme zoonotik yang banyak ditemukan pada hewan
berdarah panas piaraan maupun liar, termasuk ayam, walaupun pada para pejamu
tersebut bakteri ini biasanya tidak menimbulkan gejala klinis. Data dari PHLS
mengungkapkan bahwa Salmonella enteritidis dapat diisolasi dari sejumlah besar ayam broiler
yang akan dijual eceran dan pada lelur dari ayam yang dibiarkan lepas dan dipelihara
dalam kandang. Hal ini menarik sejumlah media massa, dan sebagian otoritas
menyimpulkan bahwa adanya Salmonella enteritidis telah mencapai tingkat epidemi.
Salmonella memiliki masa tunas 12-72 jam di tubuh manusia, dengan gejala muncul sampai 7
hari setelah ingesli. Penyakit berlangsung 2-5 hari dan lebih parah pada orang berusia
lanjut dan usia sangat muda. Walaupun stadium akut infeksi biasanya cepat hilang,
namun bakteri dapat lerus keluar dari feses pembawa asimtomatik sampai 3 bulan.
Diagnosis adalah dengan biakan tinja; bakteri biasanya tidak dijumpai dalam darah.
Pengobatan adalah dengan sulih cairan. Antibiotik memperlama pembawaan, letapi
apabila infeksinya parah disertai penyulit (mis. septikemia atau kerusakan mukosa usus
yang menyebabkan malabsorpsi dan kehilangan gizi), maka diresepkan siprofloksasin.
Hal ini menurunkan lama diare dan muntah, serla mengeliminasi Salmonella dari tinja.
SALMONELOSIS NOSOKOMIAL
Antara lahun 1992 dan 1994, penyakit infeksi usus merupakan 15 persen dari semua
ledakan kasus yang dilaporkan (189 dari 1275) di rumah-rumah sakit; dari sejumlah ilu, 125
disebabkan oleh salmonela. Penularan lerutama melalui penyebaran orang-ke-orang dan
bukan konsumsi makanan yang lercemar. Ledakan kasus di rumah sakit rata-rata
berlangsung 16 hari, dan hal ini cukup meng-ganggu pelayanan rumah sakit. Penanganan
ledakan kasus tersebut memerlukan biaya tinggi karena banyak petugas dan pasien hams
menjalani pemeriksaan penapisan, dan infeksi ini diperkirakan merupakan penyebab
kematian pada lima pasien. Lebih banyak terjadi ledakan kasus di rumah sakit di mana
terdapat insidensi pencemaran tinja yang tinggi (mis. unit pedialrik, bersalin, dan gerialrik),
dan banyak ledakan kasus yang dilaporkan terjadi pada pasien dengan masalah kesehatan
jivva . Kemungkinan infeksi meningkat karena buruknya higiene perorangan pasien ini
dan oleh perpindahan antara berbagai bagian rumah sakit. Walaupun penyebaran orang-
ke-orang merupakan rule paling penting, namun hal ini tidak selalu dapat dibedakan
dengan penularan melalui peralatan medis yang lercemar (mis. lermomeler rektum,
gaslroskop, atau pencuci bejana sorong yang rusak) karena bakleri dapat bertahan hidup di
ling-kungan yang lembab. Kita sering tidak mungkin menelusuri sumber infeksi. Petugas
dapur yang membawa Salmonella dapat menyebabkan infeksi pada orang yang sakit
maupun sehat.
Campylobacfer ijejuni
Compylohacter jejuni adalah sualu bakteri negalifm yang sangat motil. Jumlah kasus
yang dilaporkan terus meningkat setiap tahun, dan bakteri ini sekarang menjadi salah
satu penyebab tersering penyakit yang ditimbulkan melalui makanan. Peningkatan ini
mungkin sebagian besar disebabkan oleh perbaikan fasilitas diagnostik. Petugas
kesehatan lebih besar kemung-kinannya menjumpai pasien dengan infeksi Campylohacter
diban-dingkan dengan infeksi pencernaan lainnya karena gejala nyeri abdomen akut
dan diare berbercak darah dapat sedemikian hebat dan menakutkan sehingga pasien akan
segera mencari pertolongan medis. Masa tunas adalah 2-10 hari dan penyakit berlangsung
10-14 hari.
Bakteri ini tersebar luas di lingkungan dan pernah diisolasi dari saluran
pembuangan, daging mentah, dan susu yang tidak dipasteurisasi. Bakteri ini tidak
berkembang biak pada suhu kurang dari 30oC sehingga kecil kemungkinannya tumbuh
dalam makanan pada suhu kamar. Pencemaran-silang mudah terjadi antara makanan
yang disimpan, dan berbagai makanan misalnya salad dan dekorasi kue (cake icing)
dibuktikan dapat berfungsi sebagai perantara infeksi (Blaser et al., 1982). Bakteri ini
jarang menyebab-kan kematian tetapi menimbulkan morbiditas yang signifikan, dan
diperkirakan bahwa infeksi Campylohacter mungkin berkaitan dengan timbulnya
sindrom Guillain-Barre di kemudian hari.
Campylohacter tampaknya kurang menular dibandingkan dengan bakteri lain
penyebab penyakit yang timbul melalui makanan. Penyebaran orang-ke-orang jarang
terjadi, dan hanya kadang-kadang dilaporkan adanya penyakit di antara penghuni rumah
yang sama (biasanya anak selama fase diare akut), dan ledakan kasus di masyarakat
jarang terjadi. Namun, infeksi dapat timbul selelah memegang hevvan peliharaan yang
mengandung bakteri, dan pernah dilaporkan penularan vertikal dari ibu ke janin.
Penyakit biasanya sembuh sendiri tetapi apabila diperlukan dapat diobati dengan
erilromisin atau aminoglikosida
Shigelte sonnei
Shigella sonnei adalah batang negatif-Gram yang menyebabkan disenleri. Infeksi
menyebabkan peradangan akut usus besar disertai keluarnya tinja encer yang
mengandung darah, pus, dan mukus. Penyakit klinis disebabkan oleh empat spesies (Tabel
1.2). Shigella sonnei adalah spesies yang paling sering dijumpai di Inggris. Kuman ini
disebarkan melalui rute fekal-oral, di mana ledakan kasus biasanya terjadi pada anak-
anak yang tinggal di institusi/panti. Pengendaliannya adalah dengan memperbaiki
standar higiene perorangan. Pembawa kronik jarang dijumpai, walaupun mereka yang
baru sembuh dari infeksi akut mungkin masih mengeluarkan bakteri selama beberapa
minggu.
Tabel 1.2 Spesies Shigella penyebab disenleri.
Spesies Dislribusi Gambaran
Shigella dyseoleriae Tropis dan subtropis Beral
Shigella flexoen Tropis dan sublropis Sedang
Shigella boydii Tropis dan subtropis Sedang
Shigella sonnei Sedang Ringan
Escherichla coll
Escherichia coli adalah suatu komensal di usus manusia. Kolonisasi terjadi dalam beberapa
minggu setelah lahir dan bermanfaat bagi pejamu karena mengurangi risiko pertumbuhan
berlebihan bakteri lain yang berpotensi patogenik. Namun, sebagian serotipe E. coli dapat
menyebabkan infeksi yang ditularkan melalui makanan. Mereka tergolong dalam empat
kelompok, bergantung pada faktor yang berperan dalam virulensi dan bagaimana mereka
berinteraksi dengan mukosa usus .
E. coli enteropatik
E. coli enteropatik (EPEC) adalah penyebab utama diare berat pada bayi di negara
yang sedang berkembang. Sebagian besar ledakan kasus dilaporkan dari rumah sakit atau
panti dan pada masing-masing kasus setelah ditelusuri disebabkan oleh pengolah makanan
(orang yang menangani makanan, pengolah makanan, food-handler) atau air yang tercemar
oleh kotoran manusia. Serotipe ini bersifat patogen karena kemampuannya melekat erat ke
mukosa usus, merusak mikrovili, dan mengganggu absorpsi.
E. coli enterovasif
E. coli enterovasif (E1EC) merupakan penyebab banyak ledakan kasus sejak
aktivitas patogeniknya pertama kali dilaporkan pada tahun 1940-an (Doyle, 1990).Sumber
infeksi biasanya adalah orang yang menangani makanan dan air yang tercemar, letapi
penyebaran orang-ke-orang juga dapat terjadi. E1EC menyebabkan disenteri invasif dan
diare bernoda darah.
E. coli errferotoksigenik
E. coli enterotoksigenik (ETEC) adalah penyebab utama 'diare pelancong'
(travellers* diarrhoea) yang dilaporkan oleh mereka yang berkunjung ke negara-negara
dengan standar higiene yang buruk. Infeksi ini jarang dijumpai di Inggris kecuali pada
mereka yang pulang dari luar negeri tetapi di negara yang sedang berkembang merupakan
penyebab utama gastroenteritis pada semua kelompok usia. Sumber ledakan kasus
biasanya manusia. Bakteri menginvasi mukosa usus tetapi menimbulkan diare cair tidak
bernoda darah, dan pemulihan biasanya sempurna.
£ coli enterohemoragik
E. coli enterohemoragik (EHEC) menyebabkan berbagai jenis penyakit, berkisar
dari diare ringan sampai nyeri abdomen berat dengan kolitis hemoragik. Gejala lerjadi
karena adanya pemben-lukan sualu eksoloksin yang disebut verositotoksin (verocyroroxiri),
yang dibentuk saat bakteri melekat ke dinding usus. Organisme ini sangat virulen dan
penyakit sudah dapat ditimbulkan hanya oleh sedikit bakteri (Williams dan Ellison, 1998).
Penyakit biasanya svvasirna, dan sebagian besar pasien pulih dalam vvaktu sekitar 8
hari. Namun, sekitar sepertiga dari yang lerinfeksi perlu dirawat-inapkan, dan sejumlah
kecil (lerutama anak) mengalami sindrom uremik hemolitik, sualu bentuk gagal ginjal
dengan angka mortalitas 17 persen. Pasien yang dapat bertahan mungkin kemudian
mengalami masalah ginjal.
Serotipe utama yang berkaitan dengan EHEC adalah E. coli 0157. Bakteri ini
sekarang diketahui merupakan patogen utama dan pemah menimbulkan ledakan
kasus di AS, Kanada, dan Inggris, di anggota keluarga, panti asuhan, rumah sakit,
dan perumahan. Dapat terjadi penyebaran orang-ke-orang melalui rute fekal-oral,
dan dapat dijumpai pembawa yang asimtomatik. Ledakan kasus dikaitkan dengan
konsumsi berbagai jenis daging, terutama produk sapi yang kurang matang, kue
daging, dan hamburger, produk susu dan susu yang tidak dipasteurisasi, air yang
tercemar tinja, dan sayuran yang dicuci dengan air tersebut. Temak sapi penghasil susu
dapat berfungsi sebagai reservoar. EHEC jarang dijumpai di Inggris, tetapi jumlah
kasus yang dilaporkan setiap tahun ke PHLS terus meningkat.
Listeria monocytogen&s
Llsteria monocytogenes adalah basil positif-Grain fakultatif yang ridak membentuk
spora dan terdapat di tanah dan air serta tumbuhan. Walaupun Listeria telah
diketahui sebagai suatu patogen hewan pada awal abad ke-20, hanya baru-baru ini
kuman tersebut diketahui dapat menyebabkan penyakit pada manusia . Listeriosis
dapat memiliki beberapa bentuk sebagai berikut:
• Infeksi intrauterus atau perinatal
• Meningitis
• Septikemia
• Infeksi kulit akibat berkontak dengan hewan (jarang)
Sebagian besar orang membentuk kekebalan setelah terpajan ke bakteri di
lingkungan. Sebagian menjadi pembawa asimtomatik, dan hanya 10-15 persen
infeksi terjadi pada orang sehat. Infeksi terjadi karena pasien mengkonsumsi
makanan yang tercemar, dengan masa tunas berkisar 7-70 hari.
Listeria menyebabkan infeksi berat pada pejamu dengan cacat kekebalan dan
pada wanita hamil. Kasus jarang dijumpai, bahkan pada kelompok-kelompok ini,
tetapi angka kematian tinggi. Wanita hamil mungkin tetap asimtomatik setelah infeksi
atau memperlihatkan gejala mirip-flu. Listeria menembus plasenta dan dapat
menyebabkan abortus spontan, lahir mati, atau lahirnya bayi yang sakit akut.
Listeriosis neonatus diklasifikasikan sebagai awitan dini (dalam 2-3 hari setelah lahir)
atau lanjut (5 hari atau lebih). Pada kasus awitan dini, bayi mengalami septikemia,
dengan angka kematian 40-50 persen. Pada listeriosis awitan lanjut, gambaran
tersering adalah meningitis. Angka kematian pada neonatus adalah 25 persen, tetapi
ibu akan pulih secara spontan setelah persalinan tanpa pengobatan. Pada orang
dewasa, diagnosis adalah dengan biakan darah atau cairan serebrospinalis. Pada kasus
yang dicurigai merupakan infeksi neonatus, dilakukan pengam-bilan apusan dari mata,
telinga, dan plasenta. Orang dewasa diobati dengan ampisilin dosis tinggi. Bayi diberi
gentamisin selama paling sedikit 2 minggu, dengan dosis sesuai berat tubuh.
Infeksi Listeria dapat terjadi akibat mengkonsumsi susu yang tidak dipasleurisasi (dalam
Brie, Camembert, dan keju blue vein), daging yang didinginkan, pale", ayam yang kurang
matang, salad misalnya kol dan produk cook-chill. Keju padat (mis. Cheddar) dan keju yang
telah diolah atau keju lembut aman, demikian juga susu yang telah dipasteurisasi dan
bubuk susu yang dipanaskan sewaktu dipro-duksi. Di Inggris, terdapat usaha-usaha
untuk melarang penjualan susu 'mentah' (tidak dipasteurisasi) pada saat penulisan buku
ini.
Listeria tumbuh pada suhu serendah 20C dan berkembang biak di makanan yang
didinginkan, walaupun pertumbuhan pada suhu sampai 420C juga dapat terjadi.
Ledakan kasus mungkin bersifat musiman, tersering pada musim semi yang berbeda
dengan bakteri lain penyebab penyakit yang timbul melalui makanan. Makanan mungkin
tercemar dari sumber di lingkungan sewaktu produksi, sualu siluasi yang dieksaserbasi
oleh metode pelernakan modern karena makanan lemak dapat tercemar oleh Listeria.
Intoksikasi melalui makanan
Stephyfococcus aureus
Staphylococcus aureus menyebabkan gejala pencernaan dengan mem-produksi
enlerotoksin stabil-panas. Jumlah yang diperlukan untuk menimbulkan gejala tidak
diketahui, tetapi diperkirakan cukup sekitar 1 pg/lOO g makanan. Gejala biasanya muncul
dalam 2-6 jam selelah ingesti, bergantung pada jumlah yang dikonsumsi. Penyebab
muntah dan diare masih belum diketahui pasti: diperkirakan toksin mengiritasi reseptor
di dinding usus yang kemudian menyampaikan impuls ke pusat muntah di medula. Di
Inggris, penyakit stafilokokus bukan merupakan penyakit yang wajib dilaporkan
sehingga insidensinya tidak diketahui pasti. Insidensi diperkirakan bervariasi antara
negara, bergantung pada kebiasaan makan, dan tampaknya lebih sering di AS daripada
di Inggris (Tranter, 1990). Episode penyakit biasanya berlangsung 2-3 hari, dan banyak
pasien pulih tanpa perlu mencari pengobatan medis.
Staphylococcus aureus adalah kontaminan makanan alami, di mana sumbernya
selalu orang lain. Yang biasanya dipersalahkan adalah tangan yang tidak dicuci, terutama
apabila petugas yang menangani makanan memiliki lesi septik yang tidak dilutup oleh
pembalut kedap-air. Bakteri berkembang-biak di lingkungan yang hangat dan lembab,
yaitu keadaan yang sering dijumpai di lemari/rak pajang yang pendinginannya kurang
baik di toko, restoran, dan gerai makanan siap-saji. Bakteri ini menghasilkan toksin.
Bakteri ini dapat bertahan di larutan salin dan umumnya berkaitan dengan makanan yang
diasinkan misalnya ham, dan produk bergula. Garam atau gula menghambat
pertumbuhan bakteri lain, sehingga stafilokokus tumbuh subur tanpa halangan. Makanan
lain yang dicurigai antara lain adalah ikan, telur, kue dengan isian krim atau podeng, dan
salad. Pencemaran-silang antara makanan yang disimpan ber-dekatan juga dapat terjadi.
Klosiridia
Klostridia adalah bakteri anaerob positif-Gram yang membentuk spora. Mereka
menghuni tanah, berperan penting dalam dekom-posisi organisme yang mati. Sebagian
spesies bersifat komensal di usus manusia letapi juga dapat berfungsi sebagai patogen
manusia. Toksin dikeluarkan setelah ingesti.
Closlridium perfringens
Closiridiumperfringem merupakan penyebab banyak ledakan kasus penyakit karena
makanan, terutama di institusi-institusi. Sporanya yang kuat dapat bertahan sewaktu
dimasak dan mengalami germi-nasi apabila pemanasan ulang makanan, terutama daging,
kurang adekuat. Organisme tumbuh paling subur pada suhu antara 370C dan 410C.
Sumber ledakan kasus biasanya sulit diketahui karena Clostridium perfringem tersebar
luas di lingkungan dan sering terdapat di usus manusia, terutama pada pasien yang lama
dirawat-inap.
Pada ledakan kasus tipikal yang dilaporkan oleh Pollock dan Whitty (1991), sumbemya
adalah daging cincing yang dipanaskan kembali. Ledakan kasus mengenai 58 dari 647
manusia usia lanjut, dengan dua kematian. Kasus terbatas pada empat bangsal di mana
makanan datang paling awal. Makanan yang ditujukan ke bangsal lain menajdi lebih
lama dipanaskan di kereta dorong dan mencapai suhu yang diharapkan sehingga
perkembang-biakan bakteri terhambat. Pencemaran terjadi di dapur rumah sakit; contoh
dari sisa daging cincang mentah tidak mengandung klostridia.
Clostridium difficile
Closlridium botulinum
Botulisme pertama kali dilaporkan pada avval abad ke-19 (Hutchinson, 1992).
Botulisme merupakan penyakit paralitik yang timbul akibat mengkonsumsi makanan
yang tercemar oleh neuro-toksin yang dihasilkan oleh Clostridium botulinum. Gejala
timbul dalam 2-6 jam. Otot yang dipersarafi oleh saraf-saraf kranialis biasanya yang
pertama kali terkena, dan menimbulkan gangguan penglihatan, kesulitan berbicara dan
menelan, dan kemudian paralisis. Gejala bervariasi. Hal ini, disertai jarangnya penyakit,
menyebabkan diagnosis sulit dilegakkan. Toksin tidak selalu dapat dideleksi di feses,
darah, atau bilasan lambung.
Sebagian besar kasus dikaitkan dengan daging, ikan, atau sayuran yang diawetkan
karena bakleri dan sporanya yang resislen dapat bertahan hidup dalam kondisi anaerob
yang menyingkirkan bakleri pesaing lainnya.Toksin hancur oleh pemanasan 80oC selama
30 menit; namun, unluk menghilangkan spora diperlukan panas 1210C selama 2,5 menit.
Hal ini dapat dilakukan pada skala komersial letapi sulit dicapai secara domestik,
sehingga jelas dampak yang dapat terjadi pada mereka vang suka meneawetkan
makanan mereka sendiri. Meningkalnya ketersediaan makanan yang dibeku-kan, pengemasan
vakum, dan dislribusi makanan segar yang lebih baik telah menurunkan insidensi botulisme,
yaitu penyakit serius dengan angka kematian yang tinggi.
Bacillus cerous
Bacillus cereus adalah batang positif-Gram yang mencemari beras. Sporanya yang
tangguh tidak rusak oleh pendidihan dan akan berkembang biak apabila makanan
kemudian disimpan semalam tanpa pendinginan yang adekuat. Bakteri berkembang biak
dan menghasilkan toksin. Bakteri tidak mati oleh pemanasan ulang yang ringan yang dahulu
digunakan untuk membuat 'nasi goreng spesial' keesokan harinya.
Infeksi pencernaan yang disebabkan oleh virus
Ledakan kasus diare dan muntah yang disebabkan oleh virus sering terjadi di
mmah sakit dan masyarakat. Diagnosis adalah dengan pemeriksaan mikroskop
elektron tetapi tidak selalu dilakukan karena banyak infeksi bersifat ringan dan sembuh
sendiri. Tidak ada publikasi inengenai petunjuk untuk menangani infeksi-infeksi ini di
mmah sakit, tetapi sekarang semakin banyak Trust yang membuat sendiri petunjuk
tersebut.
Virus yang berperan dalam infeksi pencernaan Virus hepatitis A
Virus hepatitis A adalah virus RNA. Pernah dilaporkan ledakan kasus ringan
pada keluarga dan institusi, sementara epidemi yang lebih besar terjadi akibat
konsumsi air, susu, dan makanan yang tercemar. Gejala meliputi malaise, mual,
muntah, nyeri abdomen, dan ikterus. Di daerah dengan sanitasi yang buruk, infeksi
subklinis sering terjadi dan memberikan kekebalan yang menetap. Standar hidup
yang lebih tinggi di Inggris menyebabkan penumnan pemajanan dan meningkatkan
risiko infeksi pada masa dewasa, temtama saat bepergian ke luar negeri. Tersedia
vaksin yang handal dan aman, tetapi pemberian imunisasi rutin kepada pelancong
bukan tindakan efisien (Behrens dan Roberts, 1994). Tidak ada pengobatan spesifik.
Virus hepatitis E
Virus hepatitis E adalah virus hepatitis yang bam ditemukan dan disebarkan
melalui mte fekal-oral. Belum pernah dilaporkan adanya status pembawa. Infeksi
pernah dideteksi pada wisatawan yang baru kembali ke AS dari Asia, Afrika, dan
Meksiko.
Vims Norwalk
Virus Norwalk adalah suatu virus RNA yang menyebabkan 'muntah musim
dingin'. Penularan adalah melalui rute fekal-oral dan percikan ludah. Ledakan kasus
dapat terjadi di masyarakat, sekolah, hotel, dan mmah sakit. Infeksi biasanya ringan dan
sembuh sendiri, tetapi deleksi dini penting dilakukan karena alasan sosial dan ekonomi
(yailu, mengurangi waktu absen dari kerja atau sekolah), karena virus Norwalk sangat
menular, di mana hampir 50 persen dari mereka yang terpajan akan jaluh sakit (Little dan
Jenkins, 1995). Virus Norvvalk sering mencemari air. Karena kerang, remis, dan sejenisnya
makan dengan menyaring partikel dari air laut, maka hewan ini cenderung menimbun virus
dan menyebabkan penyakit lambung apabila dikonsumsi.
Rola virus
Rotavirus adalah virus RNA yang menyebabkan ledakan-ledakan kasus 'muntah
musim dingin. Penyakit kadang-kadang memper-lihatkan pola musiman, walaupun kasus
dapat terjadi kapan saja. Sebagian besar kasus mengenai bayi dan anak. Rotavirus
merupa-kan penyebab kematian yang bermakna pada bayi di negara-negara yang sedang
berkembang, letapi di Inggris penyakit ini biasanya tidak parah. Sejak lama rotavirus
dianggap disebarkan melalui percikan ludah, tetapi, seperti virus lain, penyebaran
tampaknya lebih bergantung pada kontak langsung antara orang, dengan tangan sebagai
faktor yang sangat penting. Partikel rotavirus dapat diisolasi dari tangan (Samandi et al.,
983), dan insidens diare di panti menurun apabila higiene diperbaiki, dengan penekanan
pada mencuci tangan.
Penyebab lain infeksi pencernaan
Giardia irrfesfinalis
Giardici intestinalis (dahulu lamhlia) adalah parasit protozoa obligat. Organisme ini
membentuk kista, di mana infeksi terjadi apabila kita mengonsumsi kista lersebut. Giardia
tidak dapat berkembang biak dalam makanan, letapi organisme ini mencemari air di
berbagai bagian dunia di mana higiene buruk. Kadang-kadang dilaporkan terjadi ledakan
kasus di negara maju (Jephcolt et al., 1986), dan pernah dilaporkan kasus pada anak
yang dititipkan di tempat penitipan anak (Galbraith et al., 1987). Penularan adalah
melalui rule fekal-oral saat kita mengonsumsi air atau air tersebut diguna-kan unluk
mencuci makanan yang dihidangkan mentah. Pengolah makanan mungkin ikut berperan.
Masa tunas adalah 1-3 minggu, dan kecuali apabila diobati, infeksi menetap selama 4-6
minggu. Protozoa menghuni usus halus, dengan gejala utama diare berbau disertai nyeri
keram perut, kadang-kadang malabsorpsi, dan penu-runan berat tubuh. Sering dijumpai
pembawa yang asimtomatik (Casemore, 1990). Kista tahan terhadap klorinasi pada
konsentrasi yang digunakan untuk mendesinfeksi air dan dapat bertahan hidup selama
lebih dari 2 minggu di lingkungan yang lembab dan dingin. Kista hancur oleh pemanasan
dan pembekuan yang lama, tetapi es batu dalam minuman pernah dikaitkan dengan
infeksi. Dosis infeksiosa mungkin tidak lebih dari 10 kista. Pengobatan adalah dengan
metronidazol.
Cryptosporidlum spp.
Cryptosporidium spp. adalah parasit usus yang tidak diketahui sebagai
patogen manusia sampai tahun 1976, walaupun organisine ini telah diketahui
menimbulkan penyakit pada hewan. Cryptosporidium inenyebabkan infeksi pada
pejamu dengan cacat kekebalan tetapi juga dapat menginfeksi orang sehat. Masa
tunas adalah 3-10 hari. Pada orang tanpa penyakit lain, gejala meliputi diare encer,
nyeri abdomen, dan muntah yang menetap sampai 6 hari. Gejala menetap pada
pasien dengan gangguan sistem imun (mis. pengidap HIV). Pernah dilaporkan ledakan
kasus, terutama di sekolah dan panti, dan pasokan air kadar-kadang tercemar. Saat ini
belum ada obat yang efektif untuk organisine ini, tetapi infeksi biasanya swasima
pada orang yang tanpa penyakit lain.
Kriptosporidiosis kronik adalah salah satu penyakit patognomonik AIDS.
Entamoeba hisfolytica
Entamoeha histolytico adalah suatu amuba anaerobik yang inenyebabkan
infeksi saat kista tertelan dalam makanan sebagai kon-sekuensi higiene yang buruk.
Masa tunas biasanya 2-6 minggu tetapi dapat jauh lebih lama - kadang-kadang
beberapa bulan (Casemore, 1990). Infeksi menimbulkan diare mukoid bernoda
darah. Entamoeba bersifat endemik di komunitas yang miskin di negara beriklim
tropis dan sedang, tetapi ledakan kasus jarang terjadi di Inggris. Pengobatan adalah
dengan metronidazol.
Mencegah infeksi yang drtularkan melalui makanan
Infeksi yang ditularkan melalui makanan umumnya dapat dicegah (Barrie, 1996).
Praktik yang baik antara lain adalah:
• Mengiknti persyaratan legal imtuk katering
• Melindungi makanan dari pencemaran di semna tahap produksi sampai konsumsi
• Memberikan pelatihan mengenai higiene makanan dan perorangan kepada
semua pengolah makanan
• Mendidik masyarakat mengenai higiene makanan.
Persyaratan legal
The Food Safety Act 1990 dan the Food Hygiene (General) Regulations 1970 di Ingris
dimaksudkan untuk menjamin bahwa tempat di mana makanan dipersiapkan telah aman
dan dipelihara sesuai ketentuan. Menurut peraturan tersebut, makanan yang akan disajikan
panas hams bersuhu 630C atau lebih, dan makanan dingin di bavvah 50C. Semua tempat
yang digunakan untuk mempersiapkan, menyim-pan, atau menyajikan makanan hams
didaftarkan ke otoritas lokal dan boleh diperiksa oleh Environmental Health Officer
(pelugas kesehatan lingkungan). Setelah inspeksi, petugas dapat mengeluar-kan peringatan
informal, catatan perbaikan yang menyebutkan tindakan perbaikan spesifik yang harus
dilaksanakan dalam periode waktu lertenlu, atau surat pelarangan, yang menyebabkan
tempat tersebut harus segera ditutup. Mereka yang melanggar aturan higiene makanan
dapat dituntut di pengadilan.
Pelatihan untuk pengolah makanan
Memberikan pelatihan kepada pengolah makanan, termasuk pengolah makanan
di instilusi kesehatan dan peravvatan sosial, merupakan hal esensial dalam legislasi
higiene makanan. Dapur bangsal di rumah sakit terkena oleh the Food Hygiene Regulations,
danpengelola bangsal bertanggung jawab untuk memastikan bahwa:
* Dapur hams bersih
- Barang-barang di lemari pendingin hams dipantau. Barang-barang tersebut
harus diberi label berisi tanggal dan dibuang apabila tidak digunakan.
* Suhu lemari pendingin harus dipantau, dan lemari pendingin harus dijaga
bersih
4 Petugas harus mencuci dan mengeringkan tangan mereka se-belum memegang
makanan 4 Untuk mengeringkan peralatan dapur harus digunakan lap kertas
4 Petugas dengan gejala-gejala pencernaan harus menyadari bahwa mereka
harus melapor ke bagian/departemen kesehatan lingkungan.
Makanan sering disimpan di dapur rumah sakit, tetapi ada bukti-bukti bahwa di
tempat tersebut terjadi praktik yang menyimpang (Smith, 1991).
Mendidik masyarakat
Pemahaman mengenai keadaan-keadaan yang mempermudah terjadinya penyakit yang
timbul melalui makanan merupakan kunci untuk pencegahan. Penyakit hanya dapat terjadi
apabila peristiwa berikut terjadi secara berurutan:
1. Makanan/benda harus lercemar oleh mikro-organisme yang merupakan
patogen bagi manusia
2. Makanan/benda harus berada pada suhu yang mempermudah pertumbuhan dan
reproduksi mikroba
3. Diperlukan waklu untuk multiplikasi dan invasi mikroba atau pengeluaran
toksin
Pencemaran dapat terjadi dari awal atau di setiap tahap pembuatan, pengangkutan,
atau penyimpanan makanan. Produsen makanan menggunakan berbagai slrategi untuk
memulas rantai yang menim-bulkan penyakit karena makanan. Eliminasi pencemaran
sebelum penyimpanan dilakukan dengan pengalengan, pembekuan, dan metode lama
yailu pengasinan. Pembekuan menahan bakleri pada suhu yang lerlalu rendah untuk
multiplikasi bakleri dan diakui sebagai salah satu metode paling aman untuk
mengawetkan makanan. Namun, Salmonella yang sudah ada dapat bertahan hidup sampai
pembekuan dihentikan, dan kemudian berkembang biak. Dalam teori, makanan dapat
disimpan beku selama beberapa tahun asalkan peralatan pendingin bekerja dengan baik,
tetapi vvarna dan tekstur sebagian makanan mungkin menjadi lebih jelek. Untuk
mencegah botulisme digunakan pengemasan hampa udara.
Vaktik yang aman di mmah
Petugas kesehatan memiliki peran penting dalam membantu orang mengembangkan
praktik yang aman dalam kaitannya dengan makanan. Suatu program untuk mendidik
masyarakat hams mencakup pengetahuan tentang bagaimana cara membeli, menyimpan,
menyiapkan, dan memasak makanan. Program tipikal untuk meningkatkan kesadaran
diperlihatkan di bawah.
Membeli makanan
* Hindari produk yang tidak tampak segar
* Hindari kaleng yang bentuknya bembah atau berlubang, dan telur yang retak
* Hindari karton yang tepinya menonjol
* Pilihlah produk mentah dan matang yang dipajang di rak dingin yang terpisah
Penyimpanan yang aman
• Buang produk yang dicurigai. "Dijual sampai tanggal". hanya anjuran, kapanpun
tanggal yang tercantum di kemasan
• Letakkan makanan di lemari pendingin sesegera mungkin setelah pembelian dan
jangan lebih dari 1,5 jam kemudian
• Simpan pada suhu 1 -40C
• Tutup semua makanan yang disimpan
• Simpan makanan mentah dan matang secara terpisah
• Letakkan makanan mentah misalnya daging di bagian bawah lemari pendingin
sehingga tidak akan ada tetesan yang mengotori produk yang akan dikonsumsi
• Simpan produk yang ditujukan untuk konsumsi manusia dan hewan secara terpisah
Wlenyiapkan makanan
• Cuci dan keringkan tangan sebelum menyentuh makanan dan ulangi setelah
memegang makanan mentah
• Tutup luka atau goresan di tangan denganpembalut kedap-air
• Jaga agar semua permukaan dapur bersih. Apabila mungkin, gunakan alas pemotong
dan perkakas untuk makanan matang dan mentah secara terpisah, dan cuci alat-alat
tersebut dengan deterjen setelah digunakan. Lap dapur harus dijaga bersih dan
kering (Scott dan Blomfield, 1990).
• Cuci bersih buah dan sayur dengan air dingin yang mengalir
• Lepas blender dan pengolah makanan setelah digunakan, cuci dan keringkan semua
bagian dengan bersih
Memasak dan memanaskan ulang
• Kembalikan suhu makanan beku ke normal sebelum memasak
• Pastikan bahwa oven sudah mencapai suhu yang diperlukan sebelum waktu
memasak mulai dihitung
• Aduk cairan untuk menghindari 'cold spots' di sekitar bagian samping panci
bergagang (penggorengan)
• Pastikan bahwa daging, ayam, dan ikan dimasak matang
• Dinginkan makanan dengan cepat dan letakkan dalam lemari pendingin kecuali
apabila akan segera dimakan
• Apabila makanan akan dijaga tetap hangat sebelum dihidang-kan, maka usahakan
suhunya 630C atau lebih
• Jangan membekukan kembali makanan yang sudah dikembali-kan suhunya ke suhu
normal, kecuali apabila makanan tersebut sudah dimasak
• Hati-hati menggunakan oven gelombang mikro (microwave oven). Dapat terbentuk
'cold spot' di tempat di mana panas tidak dapat menembus. Selalu ikuti petunjuk
produsen mengenai peralatan dan makanan. Waktu pemanasan hams disesuaikan
apabila watt alat lebih rendah, dengan mengaduk setengah putaran apabila tidak ada
meja putarnya (turntable).
Menggunakan metode baru dengan aman
Metode-metode baru penyiapan makanan sering dipersalahkan sebagai penyebab
kasus-kasus penyakit karena makanan, letapi asalkan sislem/metode tersebut dipantau
dengan benar, risikonya tidak lebih besar daripada makanan yang disiapkan secara
konvensional.
Cook-chill
Cook-chill adalah sualu metode memasak makanan sekaligus diikuli oleh
pendinginan cepat ke suhu 0-3oC. Makanan dipanasi ulang segera sebelum disajikan,
biasanya di oven gelombang mikro (Armstrong, 1986). Cook-chill digunakan secara
komersial unluk mempersiapkan makanan siap saji (convenience food) dan lelah
diperkenalkan di rumah sakit serta dapur umum yang menyedia-kan makanan unluk
orang cacat dan mereka yang hams beristirahat di rumah. Makanan jangan disimpan
selama lebih dari 5 hari dan hams dipanasi ulang pada suhu 70oC (DoH, 1989). Produk
cook-chill aman untuk rumah sakit asalkan pembuatannya disertai dengan suatu sislem
pemantauan mikrobiologis (Chudasama et al., 1991; Shanaghy et al., 1993). Pada sistem
rumah sakit yang lazim, makanan dipersiapkan di dapur sentral, dibagi-bagi,
didinginkan, disimpan dalam lemari pendingan paling lama 5 hari, diletakkan di piring
dingin, dan diedarkan ke bangsal dalam kereta dorong ber-pendingin sebelum dipanasi
ulang. Dalam sistem pemantauan bakleriologis tradisional, audit dilakukan dengan
mengambil sampel di setiap tahapan dari proses ini.
Metode kontrol kualitas yang lebih komprehensif ditawarkan oleh sistem the Hazard
Analysis Critical Control Point (HACCP). fni adalah sistem kontrol unluk memastikan
keamanan makanan dengan menggunakan pendekatan yang lebih lerstandardisasi
dibandingkan inspeksi dan pengambilan sampel secara tradisional. Sistem ini lelah
diterapkan secara efeklif dalam induslri makanan selama lebih dari 20 tahun (Richards et al.,
1993). Dibuat suatu bagan alur unluk menggambarkan semua tahap produksi dari
kedatangan bahan mentah hingga makanan sampai ke konsumen. Dipilih sejumlah titik
kritis di mana pemantauan dianggap sangat penting, dan dilakukan pengambilan sampel
dari setiap batch. HACCP mendorong pengembangan dan penyempurnaan petunjuk-
petunjuk untuk memastikan praktik yang baik dan berf ungsi sebagai pengingat bagi
petugas perlunya pengawasan di setiap tahap pengolahan makanan. Penggunaannya
telah meningkatkan kualitas makanan di rumah sakit
BAB III
DIARE
Diare adalah peningkatan keenceran dan frekvvensi tinja.
diekskresi
I
I
tinjauan patogenetik
| absorpsi |
I sekresi I
atau
tik
sekretorik
ambil
malcerna
diabsorpsi. | osmo-
I. Di
samping |
| (Escherichia \ | sekretorik |
(Vasoactive Intestinal Polypeptide,
merupakan penyebab
MALABSORBSI
Malabsorpsi dapat diakibatkan oleh penyakit pan-kreas atau berbagai kelainan
biokimia seperti defisiensi laktase atau sukrase-isomaltase, dan juga berasal dari penyakit
usus halus. Penyebab yang dari usus halus ialah:
• penyakit coeliac merupakan kelainan usus halus yang menyebabkan malabsorpsi yang
banyak di-temukan di Negara Barat
• reseksi operasi yang ekstensif misalnya pada penderita penyakit Crohn
• ohstruksi limfatik, yang menyebabkan meningkat-nya kehilangan protein
• sindroma lengkung hut a' (Blind loop syndrome), dimana bakleri tumbuh berlebihan
dalam bagian obstruksi atau lengkung bypass yang mengambil makanan vital penderita.
Penyakit Coeliac
Penyakit coeliac merupakan akibat dari reaksi abnormal terhadap konstituen
gandum, protein, yang merusak permukaan enterosit usus halus sehingga sangat
mengurangi kemampuan absorpsinya.
Insiden
Penyakit coeliac mengenai sekitar I dari 2000 pen-duduk di Inggris, tetftpi di
bagian barat Irlandia insi-densnya meningkat menjadi I dari 300 penduduk. Meskipun
demikian, insiden ini diperkirakan meningkat akibat intoleransi terhadap gluten yang
makin meluas. Pada penelitian dalam keluarga tenyata insiden penyakit coeliac pada anak
kembar adalah antara 10 dan 20% dan terdapat peningkatan pada orangtuanya.,
Eriologi dan pat agenesis
Devvasa ini telah dapat dijelaskan bahwa komponen toksik pada gluten adalah
gliadin, tetapi mekanisme bagaimana gliadin mampu menginduksi kerusakan jaringan
sampai saat ini masih belumjelas. Tampaknya terjadinya jejas jaringan ini lebih
merupakan akibat dari respons imun dibandingkan dengan efek toksik yang langsung.
Terdapat peningkatan limfosit intra-epitel (intraepithelial lymphocytes = lELs) pada kon-
disi ini dan peningkatan proporsi subpopulasi limfosit T di antara lELs, tetapi maknanya
masih belum jelas. Faktor genetik juga terlibat, dimana terdapat hubungan kuat dengan
HLA-B8. Sekitar 80% penderita mem-punyai fenotip ini; lebih lanjut penyakit coeliac
ber-hubungan dengan penyakit kulit dermatitis herpeti-formis yang tampaknya
mempunyai hubungan secara bebas dengan antigen HLA-B8. Hubungan genetik ini
tampaknya berkaitan dengan respons imun mukosa dan karenanya menenlukan terjadinya
penyakit ini. Pada individu yang rentan, sensitivitas lerhadap gliadin dan timbulnya
penyakit coeliac dapat dirangsang oleh fak-tor lain seperti infeksi virus. Hal ini dapat
menerangkan lerdapalnya usia pasien yang bervariasi dan seringnya timbul pada usia
perlengahan bahkan pada usia lanjut.
Zona chslfLi3<
It
it i % 1
aaglan funflslonal
Baglan mdiuiasi
SaglonprollforaiH
Baglan sol Induk (juga sol Ra'neth dan del Gnlerokrortiafln^
Gambar 3.1 Proliferasi sel dan maturasi dalam usus
Morfoiogi
Dalam keadaan normal, enterosit secara konstans dilepaskan dari ujung vili dan
digariti blfeh migrasi sel ke atas vili dari bagian proliferatif dalam kripta (Gambar 3.1).
Seluruh siklus sel dari lahir kemudian matu-rasi secara fungsional sampai dilepaskan
membutuhkan vvaktu 72 jam. Pada keadaan terdapalnya kehi-langan sel secara cepat,
angka rata-rata kehilanganriya dapat dikompensasi oleh meningkatnya proliferasi sel.
Proliferasi kompartemen tidak dapat mempertahankan jumlah end, cell yang
matang dan berfungsi normal, sehingga bagian ini akan mengecil dan terjadi atrofi vilus.
Pelisutan vili dan pengurangan permukaan epitel merupakan konsekuensi yang Tidak
Te.rhindarkan pada setiap jejas yang menimbulkan kehilangan se| yang sangat banyak
pada usus halus. Pada penyakit coeliac derajat akhir proses ini TerlihaT nyata; yaitu
naikriya secara jelas ukuran bagian proliferasi, yang dibuktikari dengan terdapatnya
elongasi, hiperseluler dan akti-vitas mitotik kripta (hiperplasia kripta), terdapat
permukaan datar (atrofi vilus total; lihat Gambar 3. 2) dan bahkan diisi oleh se|-sel imatur
yang tidak mampu melakukan aktivitas absorpsi. Karenanya, penyakit ini ditandai dengan
malabsorbsi total, yang mengenai gula, asam lemak, mondgliserida, asam amino, air dan
elektrolit; kegagalan mengabsorbsi lemak merupakan abnormalitas yang dominan pada
sebagian besar kasus. Kehilangan sel-sel epitel permukaan juga menyebab-kan
meningkatnya defisiensi disakarida sekunder,
V,'-1
^5 vv.
sr> '
r o i> i
A B
Gambar 3.2. A (Mukosa jejunum normal), B (Atropi vilus total pada penyakit coeliac
sehingga penderita menjadi tidak tahan (intoleran) terhadap hiktosa dan gula lainnya.
Lesi ditemukan lebih berat pada bagian proksimal usus halus (duodenum dan jejunum
bagian proksimal) dan mungkin mengenai ileum, walaupun yang disebut terakhir fentan
terhadap jejas apabila terkena gluten. Sebagai tambahan padamalabsorbsi, produksi
hormon intestinal dari usus halus bagian proksimal akan mengalami kegagalan; mungkin
juga dilemukan re-duksi sekresi pankreas yang sekunder dan aliran empedu sebagai
akibat dari kurangnya produksi atau pelepasan pankreozimin, sekretin dan kolesistokinin.
Komplikasi
Dewasa ini lesi primer dan konsekuensi klinis dari penyakit coeliac telah dapat dikelola
dengan diet bebas gluten, efek akhir penyakit ini menjadi lebih di-mengerti. Masalah
yang masih ada disamping timbul-nya limfoma maligna pada usus halus ialah tingginya
insiden kanker gastrointestinal lainnya. Secara umum, limfoma usus halus adalah jenis
sel B, letapi pada penyakit coeliac yang sering dilemukan adalah jenis sel T (enreroparhy-
associared T-cell lymphoma). Penderita menunjukkan perdarahan, perforasi, obstruksi
usus halus atau gejala sislemik. Pada sebagian kecil penderita penyakit coeliac lerjadi
ulserasi usus halus yang non-limfomatosa; pemeriksaan mikroskopis menunjukkan
radang kronis non-spesifik (chronic ulcemtive enteritis').
Tropical sprue
Perubahan patologis kelainan yang identik dengan yang terdapat pada penyakit
coeliac (letapi pada umumnya kurang berat) merupakan bukti bahwa tropical sprue
merupakan sualu bentuk malabsorpsi yang (sesuai dengan namanya) terdapat pada daerah
tropis atau subtropis, letapi tidak terdapat di Afrika. Tropical sprue ditandai dengan
terdapatnya diare kronis, kehilangan berat badan dan anemia makrositik akibat defisiensi
asam folat dan vitamin 812. Diet bebas gluten hanya mempunyai efek sedikit atau bahkan
tidak terdapat efek yang mengunlungkan, tetapi keadaan dapat diperbaiki dengan
pemberian anti-biotik berspeklrum luas. Penyebab penyakit ini masih belum jelas, letapi
kolonisasi bakleri dari bagian atas usus halus kemungkinan terlibat.
Giardiasis
Malabsorpsi yang ringan sering terdapat pada giar-diasis.
INFEKSI BAKTERI
Infeksi bakleri pada traktus intestinalis merupakan penyebab terbanyak morbiditas
dan mortalitas di selu-ruh dunia. Kontaminasi bakteri pada air minum dan konsekuensi
penyakit diare merupakan penyebab mortalitas pada infant/bay i di negara yang sedang
ber-kembang.
Salmonella.
Keracunan makanan oleh organisme Salmonella merupakan masalah yang umum
dan makin menipgkat di Inggris. Organisme 5. typhi dan 5. paratyphi menyebabkan
bakteriemia, infeksi Salmonella dari jenis keracunan makanan (salmonellosis) umumny a
terbatas pada traklus gastrointestinalis. Pada beberapa pende-rita, ini menyebabkan
vomitus dan menimbulkan diare seperti air, sering disertai kolik, nyeri peri-umbilikus
yang memberi arah bahwa penyebabnya terletak di gaster dan usus halus. Meskipun
demikian, pada bentuk lainnya mempunyai hubungan dengan usus besar, yang sering,
berak disertai sedikit darah, tenesmus dan lem-bek di atas daerah sigmoid kolon. Pada
kasus terakhir ini, pemeriksaan sigmoidoskopi dapat memperlihatkan adanya
abnormalitas yang bervariasi mulai dari edema mukosa dan hiperemia, sampai ke
kerapuhan mukosa dengan bentuk pengelupasan atau perdarahan spontan atau kontak.
Gambaran histologisnya bervariasi. Sebagian biopsi menunjukkan edema, perdarahan
interstisial fokai dan sedikit meningkatnya neutrofil polimorfonuklear; pada kasus yang
lebih berat tampak kripta meregang akibat diisinya lumen oleh polimorfonuklear dan
mukus ('abses mukoid kripta'). Pola kripta, bagaimanapun, masih tetap normal.
Disentri Basiler
Disentri basiler adalah infeksi akut usus besar yang ditandai oleh diare yang nyeri,
sering disertai darah dan lendir pada fesesnya. Penyebab yang sering adalah Shigella
sonnei; yang menimbulkan lesi yang relatif kecil dan jarang menimbulkan ulserasi.
Sedangkan Shigella flexnen dan Shigella dysenteriae dapat menimbulkan nekrosis,
pengelupasan dan perdarahan, memberi gambaran mirip kolitis ulseratif.
Kolera
Kolera adalah suatu bentuk diare enlerotoksigenik akibat infeksi Vibrio cholerae.
Toksin kolera berikatan dengan reseptor spesifik sel epitel yang akan menimbulkan
peningkatan aktiyitas adenilat siklase; hal ini akan meningkatkan kadar siklik- AMP di
mukosa intes-tinum. Enterosit yang terkena akan mensekresi cairan dan ion natrium, dan
terjadi diare berbentuk cair yang dapat berlebihan, sehingga akan kehilangan cairan yang
banyak dan menjadi fatal. Karena efeknya di-perantarai oleh eksotoksin dan tidak
didapatkan invasi bakteri pada jaringan* perubahan histologis tampak ringan; mukosa
memperlihatkan edema ringan dan sel goblet yang tertekan.
Kolitis Campylobacter
Sejak avval 1900-an telah diketahui bahwa organisme Campylobacter
menyebabkan disentri dan aborsi pada binatang ternak, tetapi baru pada akhir-akhir ini
saja diketahui peranannya pada manusia. Kontammasi air minum dan susu dengan C.
jejuni dan C. coli saat ini dikenal sebagai penyebab kolitis dan gastroenteritis yang berat,
lerutama pada individu yang lemah dan malnulrisi. Perubahan histologis yang ditemukan
pada biopsi rektal tidak spesifik, dan gambarannya sama dengan yang ditemukan pada
infeksi kolitis benluk lain.
Diare Neonatal
Pada sebagian diare pada neonalus dan bayi/infan, berbagai strain Escherichia
coli berhasil diisolasi. Infeksi ini mengenai bayi yang mendapat minuman dengan botol,
dan epidemi dapat ditemukan pada bangsal anak. Serotipe enteropatogenik tertentu ler-
libat, dan ini berbeda dengan tipe non-patogen yang perbedaannya terletak pada kekuatan
adesihya unluk menjadi kolonosit dan kemampuannya unluk meng-invasi mukosa. Diare
menjadi berat dan melanjut menjadi dehidrasi dan kematian. Pada otopsi, mukosa usus
halus dan besar lerlihat kongestif dan edema dengan ulserasi fokal.
Enterokolitis Stafilokokus
Benluk enterokolitis akibat infeksi Stafilokokus jarang ditemukan, tetapi sering
fatal. Pemberian antibiotik berspeklrum luas secara tidak tepat dapat mengubah ekologi
normal flora bakteri intestinal dan menimbul-kan invasi organisme yang mungkin benar-
benar asing bagi usus atau dalam keadaan normal hanya sedikit jumlahnya. Yang paling
berbahaya adalah Staphylo-coccus aureus, yang apabila lerdapat dalam jumlah banyak,
akan melepaskan endotoksin dalam jumlah yang cukup untuk menirhbulkan enterokolitis
berat. Enterokolitis Stafilokokus biasanya merupakan hasil dari infeksi silang, dan khas
mengenai penderita yang dirawat di rumah sakit yang mempuny ai kontak dengan
Stafilokokus yang resisten terhadap antibiotik.
Penderita menunjukkan serangan diare yang berat dan mendadak, disertai syok
dan dehidrasi. Sediaan hapus feses yang diwarnai menurut metode Gram menunjukkan
banyak sekali stafilokokus dan sering tidak ditemukan organisme lain. Perjalanan
penyakit dapat relatif ringan dan merespons terhadap pengobatan, tetapi sering juga berat
dengan jumlah kematian yang tinggi. Terdapat ulserasi superfisial yang menyebar luas
mengenai usus halus. Gambaran mikroskopis menunjukkan radang mukosa dengan
kongesti yang nyata dan nekrosis luas. Permukaan mukosa ditutupi oleh eksudat yang
mengandung banyak stafilokokus.
Proktitis Gonokokus
Proktitis (radang rektum) gonokokus merupakan radang akut eksudatif yang
terjadi akibat penyebaran genito-anal pada vvanita, dan merupakan akibat per-setubuhan
anal pada pria. Perubahan histologisnya tidak spesifik, tetapi dilemukannya banyak
diplokokus Gram-negatif pada eksudat sangat menyokong dalam menegakkan diagnosis
presumptif. Sebagaimana bentuk kolitis infektif yang lain, diagnosis pasti ditegakkan dari
hasil kultur organisme.
Tuberkulosis
Tuberkulosis usus hampir semuanya mengenai usus halus. Pada infeksi primer,
terdapat lesi intestinal yang tidak disadari disertai pembesaran kelenjar limfe
mesenlerika. Ini merupakan sualu bentuk infeksi khas pada tuberkulosis bovin, sualu
bentuk yang sekarang telah dapat dieliminasi di Inggris melalui program binatang ternak
bebas luberkel dan pasleurisasi susu.
Enteritis tuberkulosis sekunder merupakan kompli-kasi tuberkulosis paru yang ekstensif
akibat menelan sputum yang lerinfeksi. Lesi pencernaan yang khas adalah ulserasi ileum,
ulkus ini lerbenluk akibat fokus kaseosa pada mukosa dan submukosa. Apabila ulkus
makin melebar, ulkus akan mengikuti jalur limfatik mengelilingi intestinum dan bahkan
mengelilingi usus. Penyembuhan dengan terbentuknya fibrosis dan strik-tura akan terjadi
akibat adanya sikatrisasi. Eksudat radang pada serosa dapat mengalami organisasi dan
menimbulkan adesi fibrosa.
Tuherkulosis ileo-saekal merupakan bentuk infeksi yang mudah dikenal, terdiri atas
ulserasi, granuloma-tosa dan proses fibrosis yang terjadi di sekitar katub ileo-saekal,
dengan penyebaran ke ileum maupun sekum. Penebalan dan stenosis memberi gambaran
yang sering sulit dibedakan dengan penyakit Crohn, walaupun, pada luberkulosis dapat
ditemukan luberkel yang berbeda bervvarna pucat pada serosa. Penderita luberkulosis
intraabdominal yang aktif diobati dengan pemberian kemoterapi, tetapi sering diperlukan
lerapi bedah untuk komplikasinya atau untuk diagnosis. Komplikasi yang banyak
ditemukan ialah obstruksi intestinal akibat perlekatan, perforasi ulkus (vvalau-pun jarang
terja<Ji karena adanya reaksi fibrosa), dan malabsorpsi akibat terkenanyamukosa-atau
penutupan aliran limfatik.
Aktinomikosis
Aktinomikosis biasanya terjadi sebagai proses radang kronis yang sering
mengenai apendiks dan daerah sekum. Organisme, Acrinomyces israelii, merupakan
komensal normal pada mulut, yang apabila lerlelan dapat tahan terhadap digesti asam dan
meng-infeksi usus besar. Infeksi ditandai oleh supurasi kronis dan pembentukan sinus
(terbuka ke arah kulit) dan fistula (hubungan abnormal dengan ruang viscera lain-nya).
Gambaran histologis menunjukkan jaringan granulasi disertai peradangan, dan fokus
supurasi yang mengandung koloni organisme yang dapat dilihat dengan mata sebagai
'granula sulfur' pada cairan nanah.
Penyakit Whipple
Penyakit Whipple adalah infeksi bakteri pada usus halus yang jarang ditemukan.
Akhir-akhir ini organisme penyebabnya telah dapat diidentifikasi sebagai Tropheryma
whippelii, dan infeksi ini, dengan kom-binasi dari perubahan respons imun, menyebabkan
ter-jadinya kelainan yang multisislem seperti nyeri sendi, hilangnya berat badan,
pigmentasi, limfadenopati dan malabsorpsi. Mukosaindividu yang terkena menunjukkan
infillrasi lamina propria oleh makrofag granuler yang mengandung banyak glikoprotein.
Pada mikros-kop elektron terlihat bahwa basil Whippel dan bahan granular yang berasal
dari dinding sel bakteri dapat ditemukan pada makrofag. Penderita biasanya mem-ben
respons terhadap terapi tetrasiklin jangka panjang.
Kolitis yang Berhubungan dengan Antibiotik
Pada banyak penderita yang mendapat terapi antibiotik berspektrum lebar, terjadi diare.
Pada sebagi-an besar kasus, keadaan ini tidak berat dan memberi respons yang baik
apabila terapi antibiotik dihentikan. Walaupun demikian, sebagian kecil kasus dapat
menjadi kolitis fulminan dengan diare profuse dan dehidrasi, hal ini berlanjut menjadi
kematian. Pada biopsi, tampak hilangnya sel epitel superfisial dan terdapat erupsi musin
'mirip gunung berapi', polimor-fonuklear pada permukaan dan fibrin lerbenluk mirip
pseudomembran pada permukaan; ini disebut kolitis pseudomemhranosa. Benluk kolitis
ini merupakan hasil penekanan flora usus normal dan terjadi perlum-buhan berlebihan
dari Clostridium difficile, yang me-nyebabkan jejas mukosa yang luas.
INFEKSI VIRUS
Pada sebagian besar kasus kolitis atau gastroenteritis yang tidak berhasil diisolasi
bakteri penyebabnya, in-feksi virus merupakan salah salu penyebab. Gastroenteritis akut
yang disebabkan oleh virus merupakan masalah kedua pada masyarakat yang besar
selelah common cold. Meski demikian, sulit melakukan iden-tifikasi lerdapalnya
kontaminasi makanan oleh virus. Dosis infeksi minimal yang diperlukan dan tes yang
tersedia yang tidak sensitif menunjukkan bahwa iden-tifikasi secara laboratorik tidak
selalu dimungkinkan.
Virus yang utama adalah parvovirus dan virus yang 'berslruktur bulat kecil' yaitu
kalisivirus. Pada usus halus virus-virus ini menyebabkan perubahan degeneratif pada sel
absorptif, pemendekan ringan vili dan hiperplasia kripta, serta infillrasi sel radang pada
lamina propria.
Infeksi virus yang jarang pada usus besar adalah sitomegalovirus dan limfogranuloma
venereum. Kolitis sitomegalovirus dapat merupakan infeksi primer atau sebagai
komplikasi kolitis ulseratif. Terdapalnya infeksi dapat diketahui dengan ditemukannya
inklusi inlranuklear yang besar pada sel di mukosa. Proktitis akibat limfogranuloma
venereum terutama ditemukan pada wanita. Infeksi ini bermula pada traktus genitalis dan
diduga menyebar ke rektum melalui saluran lim-fatik. Jaringan yang lebih dalam akan
terkena lebih berat, dan terjadinya striktura rektum akan menjadi masalah klinis. Radang
kronis non-spesifik biasanya menonjol; granuloma merupakan gambaran histologis yang
khas dan sering diikuti dengan nekrosis sentral sevvaktu penyakitnya aktif.
INFEKSI JAMUR
Infeksi jamur pada traktus gaslrointestinalis jarang lerjadi. Histoplasmosis dapat
memberikan gambaran lerdapalnya polip multipel yang disertai radang pada usus halus
dan usus besar, yang pada pemeriksaan mikroskopis dapat diidentifikasi adanya
Histoplasma kapsulatum inlraseluler. ^
Mucor dan Rhizopiis merupakan fikomjseles de-ngan hifa yang terdislribusi luas secara
alami. Karena organisme ini umumnya non-patogen, lerkenanya gastrointestinal
ditemukan pada penderita yang sangat lemah atau yang mendapatkan imunosupresan.
Eso-fagus, gasler dan kolon sering terkena, dan disamping ulserasi, ditemukan trombosis
pembuluh darah sub-mukosa dengan perlumbuhan jamur inlravaskuler. Disamping
infeksi vaskuler, penyebaran yang jauh jarang lerjadi.
PENYAKIT PARASIT
Giardiasis
Infeksi parasit protozoa Giardia lamhlia umumnya menimbulkan kondisi
malabsorpsi yang ringan. Hal ini menyebabkan terjadinya diare pada waktu bepergian,
dan diare pada anak-anak, pada orang dengan defi-siensi IgA, dan selelah operasi gaster.
Diduga bahwa kondisi malabsorpsi ini disebabkan oleh infestasi berat yang menutup
jalannya nutrien ke epitel permukaan; betapapun, jumlah organisme tidak cukup banyak.
Amebiasis
Amebiasis merupakan penyakit pada usus besar akibat infeksi protozoa
Entamoeha histolytica. Penyakit ini terdapat di seluruh dunia, dan diduga lebih banyak
ditemukan di daerah tropis. Benluk vegetatif terdapat pada usus besar individu yang
terinfeksi; ikut bersama feses, berbentuk kista yang menjadi lebih resisten dan tetap hidup
pada makanan atau minuman sampai akhir-nya masuk ke traktus digestivus lagi. Kista
mampu melevvati gaster tanpa cedera dan sevvaktu mencapai usus, dinding kista akan
mencair, dan amuba yang aktif akan dibebaskan. Amuba ini akan mensekresi enzim
sitolitik yang memungkinnya menembus epilel usus, dan merusak submukosa,
melepaskan erilrosit yang kemudian dimakannya. Kontaminasi pada makanan dan
minuman disebabkan oleh karier manusia, tikus yang terinfeksi atau lalat. Individu yang
pernah lerkena penyakit ini atau yang lerlihat sehat dapat juga ber-tindak sebagai karier,
bejberapa diantaranya mem-punyai lesi pada ususnya yang tanpa gejala.
Penyakit ini dapat menimbulkan ulkus benluk oval yang berbatas legas, yang pada
sayatan khas berbentuk botol dengan leher sempit atau kolitis difus.
Balantidiasis
Balantidiasis merupakan benluk kolitis yang jarang dilemukan, disebakan oleh
protozoa bersilia yailu Balantidium coli. Balantidiasis dapat merupakan penyakit yang
akut atau kronis. Sebagian besar kasus ditemukan di negara tropis atau subtropis pada
indi-vidu yang sangat lemah, atau malnulrisi. Gambaran makroskopis dan mikroskopis
menunjukkan jaringan seperti yang dilemukan pada amebiasis. Organisme dapat
terdeleksi segera secara mikroskopis pada lumen dan mukosa; ini sangat besar yang
terlihat berbeda dengan sel-sel sekitarnya.
Skistosomiasis
Infestasi usus besar oleh Schistosoma umumnya lerjadi oleh Schistosoma mansoni
dan S.japonicum yang juga dapat ditemukan dengan 5. haematohium. Manusia dapat
terinfeksi pada saat menyeberang atau mandi pada air yang terkontaminasi larva stadium
dua (cer-caria) dari parasit. Cercaria menembus kulit, mema-suki venula, dan dibawa
melalui sirkulasi ke vena porta hepar dimana mereka menjadi dewasa unluk mem-benluk
parasit dewasa (Gambar 15.13). Cacing dewasa migrasi ke vena submukosa usus, atau ke
pleksus vena vesika urinaria, dimana lelur kemudian diletakkan. Telur akan melewati
dinding vesika urinaria dan masuk ke dalam urin. Siklus riidup ini disempurnakan dalam
air yang terkontaminasi urin atau feses yang mengan-dung telur. Telur kemudian pecan
dan mengeluarkan mirasidia (larva stadium pertama) yang akan rnema-suki bekicot,
suatu host intermedia dimana cercaria (larva stadium kedua) terbentuk dan turnbuh, yang
akhirnya berkembang menjadi bentuk yang mampu berenang.
Perubahan patolbgis pada skistosomiasis yang penting ialah adanya reaksi radang
terhadap telur di dalam jtiringan dinding usus. Lesi sering ditemukan pada rektum dan
kolon bagian kiri yang temyata selalu disebabkan oleh 5. mansoni; apabila lesi terdapat
pada bagian kanan kolon dan apendiks ini disebabkan oleh S. haenialohium.
Kriptosporidiosis
Rriptosporidiosis disebabkan oleh organisme kosidial genus Cryptosporidiiun. Ini
merupakah parasit yarig sering ditemukan pada reptil, buruhg daji mamalia, tetapi tidak
diyakini sainpai mampu menyebabkan diare pada manusia. Dewasa ini diduga sering
menye-babkan diare pada anak, dan menunjukkan pening-katannya pada pendenta AIDS.
Dapat timbul kolitis akut yang berat dengan eksudasi permukaan daji tim-bulnya ulserasi.
Kriptosporidia tidak dapat ditemukan pada sediaan feses, karenanya perlu biopsi atau
skrap-ing mukosa untuk diagnosis.
MANUSIA BEKICOT
V
Gambar 15.13 Siklus hidup Schistosoma
KELAINAN RADANG
Penyakit Crohn
Sampai dengan tahun 1932, Burill Bernard Crohn dan kawan-kawan mengajukan
enteritis regional sebagai sesuatu yang jelas dapat dilihat. Devvasa ini keadaan tersebut
rancu dengan tuberkulosis intestinal, yang merupakan penyakit umum di negara Barat.
Radang kronis dan ulserasi pada penyakit Crohn terutama mengenai ileum terminalis,
letapi seluruh bagian traklus gaslroinlestinalis mulai dari mulut sam-pai anus dapat
terkena. Lesi 'salelit' dapat lerjadi pada kulit dan berasal dari daerah perianal. Walaupun
demikian, lerkenanya daerah di luar usus halus dan usus besar jarang ditemukan. Sekitar
2/3 kasus hanya mengenai usus halus, 1/6 kasus mengenai usus besar, dan 1/6 lainnya
mengenai usus halus dan usus besar.
Penyakit Crohn biasanya menimbulkan obslruksi intestinal atau nyeri abdomen yang
menyerupai apen-diksitis akut; presentasi lainnya berhubungan dengan komplikasinya.
Perjalanan penyakit ini kronis, dengan eksaserbasi dan remisinya yang tidak selalu berhu-
bungan dengan lerapinya. Serangan biasanya lerjadi pada avval kehidupan devvasa, sekitar
selengah kasus mulai umur 20 sampai 30 tahun dengan 90% kasus ber-umur antara 10
dan 40 tahun. Pria sedikit lebih banyak terkena dibandingkan dengan vvanita.
Morfologi
Terkenanya penyakit Crohn kebanyakan segmental yaitu panjang usus yang
terkena penyakit dipisahkan oleh jaringan yang normal. Segmen penyakit yang ter-pisah
tersebut dikenal sebagai 'skip lesions'.
Bukti avval bagian yang terkena yang dapat dilihat dengan mata lelanjang ialah
terdapatnya ulkus kecil berbatas tegas disertai perdarahan yang melingkar. Ulkus ini
mirip dengan ulkus aftosa pada mulut se-hingga sering disebut 'aftoid'; walaupun begitu,
tidak terdapat hubungan kesamaan etiologi antara kedua macam kelainan tersebut.
Akhirnya, gambaran ulkus yang lebih khas yaitu ulkus longitudinal akan terjadi,
berkembang menjadi fisura yang dalam (Gambar 15. 14). Proses ini kemudian mengenai
keseluruhan tebal dinding, timbul fibrosis yang menyebabkan p'enyem-pitan lumen
segmen yang terkena penyakit (Gambar 15.15). Keadaan ini menimbulkan gambaran
radiologi yang khas dimana hanya sebagian kontras mampu nielewati segmen yang
terkena (siring sign). Apabila fisura longitudinal melewati daerah mukosa transver-sum
yang edema, timbul gambaran tonjolan dengan permukaan halus (cofrfr/erfone). Kelenjar
limfe mesen-lerika membesar akibat lerjadi hiperplasia reaktif dan mungkin juga
mengandung granuloma.
Gambaran mikroskopis mencerminkan kelainan makroskopis. Proses radang tidak
berlanjut: bersifatfokal atau berbecak-bercak. Didapatkan ban yak lim-fosit dan sel
plasma, lerutama di mukosa dan sub-mukosa letapi biasanya mengenai seluruh lapisan
(radang transmural). Gambaran mikroskopis yang klasik dari penyakit Crohn yaitu
terdapatnya granuloma. Granuloma mengandung makrofag epileloid dan sel datia
dikelilingi oleh kelompok limfosit. Sel datia umumnya jenis Langhans, letapi dapat juga
mirip sel datia benda asing. Granuloma ini dapat dibedakan dengan granuloma pada
luberkulosis dengan tidak terdapatnya nekrosis kaseosa senlral. Pada saat didiag-nosis,
biasanya granuloma hanya lerdapat pada 60% kasus penyakit Crohn. Apabila granuloma
ini tidak dilemukan, diagnosis didasarkan atas sejumlah per-ubahan histologis yang
kurang spesifik. Sebagai tam-bahan pola radang transmural, didapat adanya ulkus fisura
vertikal dan edema submukosa yang jelas, lim-fangiektasi, fibrosis dan hiperplasia
neuromatoid (pembesaran dan proliferasi saraf submukosa).
Komplikasi
Komplikasi penyakit Crohn dipaparkan pada Tabel 15.4. Terkenanya usus halus secara
menyeluruh dapat menimbulkan sindroma malabsorpsi, letapi penyebab malabsorbsi
yang paling sering pada penyakit Crohn adalah ialrogenik. Reseksi berulang usus halus
menim-bulkan sindroma usus pendek dimana nulrisi yang ade- , kuat dipertahankan
dengan pemberian melalui intra-vena atau inlraperitoneal. Terjadinya fistula merupa-1
kan komplikasi tersering; penetrasi yang dalam oleh
ulkus menimbulkan fistula di antara lengkung usus di sekitarnya dan, lerutama selelah
terapi bedah, menimbulkan fistula enterokutaneus.
Sekitar 60% penderita mempunyai lesi anal. Ini meliputi tonjolan kecil pada kulit, fisura,
dan fistula ke kanalis anal atau kulit perianal. Komplikasi akut seperti perforasi,
perdarahan dan dilatasi toksik dapat terjadi tetapi jumlahnya lebih sedikit ditemukan pada
penya-kit Crohn dibandingkan pada kolitis ulseratif. Pada jangka panjang, terdapat
peningkatan risiko keganas-an, terutama pada usus halus. Keseluruhan risiko lebih sedikit
pada penderita dengan kolitis ulseratif karena sebagian besar penderita penyakit Crohn
dilakukan reseksi. Amiloidosis sistemik jarang terjadi, sualu kom-plikasi jangka panjang
yang diakibatkan oleh produksi amiloid protein A serum yang berlebihan
Etiologi dan patogenesis
fnsiden penyakit radang usus idiopatik (penyakit Crohn dan kolitis ulseratif)
menunjukkan variasi geo-grafis. Insiden penyakit ini sangat tinggi di Eropa Utara dan
Amerika Serikat dibandingkan di negara Eropa Selatan, Afrika, Amerika Selatan dan
Asia, walaupun urbanisasi dan kemakmuran menyebabkan tingginya insiden pada
sebagian Eropa Selatan dan Jepang. Bahkan insiden penyakit Crohn di Eropa dan
Amerika Serikat bervariasi secara luas antara 4 sampai 65 pasien per 100000 penduduk.
Terdapat perbedaan secara elnik; insiden pada penduduk Yahudi di Israel lebih tinggi
dibandingkan dengan penduduk Arab di daerah , yang sama. Sebaliknya insiden pada
Yahudi Ashkenazi yang tinggal di Israel lebih rendah dibandingkan dengan yang tinggal
di Amerika Serikat. Data lersebut menunjukkan lerdapatnya pengaruh lingkungan yang
lebih besar dibandingkan dengan faktor genetik. Ber-dasarkan epidemiologi, baik
penyakit Crohn maupun kolitis ulseratif merupakan penyakit yang disebabkan oleh
kelainan genetik terhadap bahan yang terdapat di lingkungan yang belum diketahui.
PENYAKIT CROHN KGLIllS ULSbH(>TIF
Mukbsaitqrtccnafpkfll _ otaubo'rticciik-bficak'
.UJkus lifiura ■ \ \, \
^ • : r
m mmk <r
Pengumpuiar^ tran^mtjcal Indiiial sol ratfang HfOfHS
Torllbalnyp baflian uuporteia torpisiili d.vf ulkus jmng d lam yanprrollb aikan Ibplsna 6\6\
UJkus borgqu«uj horisbntaJ'
RndaAg fnukoSadllu^
33
■. <
Gambar 3.4. Perbandingan lesi pada Crohn dan kolitis ulserasif
Defek genetik pada penyakit Crohn, kemungkinan terdapat pada gen resesif, akan
melindungi penderita terhadap pengendalian dan efektivitas respons imun terhadap bahan
penyebab. Menyokohg peranan genetik berasal dari studi iridividu kembar di Swedia
dimana ditemukan 44% kembar monozigot terkena penyakit Crohn dibandingkan dengan
kembar dizigot yang hanya 4%. Studi lain yang diperkirakan berkaitan dengan tipe HLA,
dan prevalen yang tinggi dari HLA-DRI dari DQwS terdapat pada penyakit Crohn.
Meskipun demikian, jalur genetik mungkin tidak jelas oleh adanya heterogenitas penyakit
Crohn; secara kli-nis terdapat dua kelqmpok iitama, pertama pasien yang penyakitnya
merigalami remisi dalam jangka waktu tiga tahiin setelah serangari awal, kedua pasien
yang penyakitnya masih tetap ada setelah tiga tahun. Jalur yang lebih jelas akan dapat
disimpulkan apabila kedua subgrup tersebut ditentukan secara terpisali.
Faktor lingkiingari yang paling jelas sebagai periye-bab adalah merokok, Kelampbk
perokok mempunyai risiko yang meningkat terhadap timbulnya penyakit Crohn,
sedangkan yang sebaliknya menderita kolitis ulseratif. Namun demikian merokok bukan
merupa-kan bahan etiologik penyakit Crohn. Pada iridividu yang secara gertetik
mempunyai predisposisi, kebiasa-an merokok akan menenlukan jenis radang usus yang
akan Timbul. Faktor etiologis lainnya yang paling mungkin ialah bahan infektif.
Seorang ahli bedali Skotlandia yang juga peternak, Dalziel, mengenali persamaan antara
infeksi mikobakteri, penyakit Johne, yang mengenai turunan ternaknya dengan penyakit
Crohn yang mengeniii beberapa pen-deritanya, ditemukan berbagai hal yang menarik ten-
tang peranan Mycohacterium paraiitberculosis pada penyakit Crohn. Mikobakteri yang
tumbuh pelan secara biokimia dan genetik identik dengan M. pamtuherculosis telah
berhasil diisplasi dari penderita penyakit Crohn. Organisme yang serupa juga telah dapat
diisolasi dari penderita kolitis ulseratif dan kelainan kolon lainnya, dan tidak ditemukan
respons serologis yang spesifik terhadap antigen M. paratuher.Culdsis pada penderita
penyakit Crohn. Hasil tes reaksi rantai polimerase terhadap DNA mikobakteri
menunjukkan hasil yang meragukan, dan percobaan pengobatan dengan pemberian anti-
mikobakteri pada penderita penyakit Crohn tidak menunjukkan perbaikan yang
meyakinkan terpisah dari efek anti-radang beberapa jenis obat. M. pamtuherculosis,
sebagai faktor etiologis penyakit Crohn masih tetap belum terbukti.
Gambar 3.5. Penyakit Crohn
llleum terminalis sangat menyemp.it karena penebalan dinding usus akibat proses radang
kronis. Pada gambar diatas kelihatan lumen usus melebar secara pasif sebagai respons
terhadap terjadinya lesi obstruktif
Penelitian lain menelusuri peranan infark mikro-vaskuler sebagai etiologi penyakit
Crohn. Terdapatnya oklusi mikrosirkulasi dapat ditunjukkan pada segmen intestinum
yang terkena, dan bahkan mungkin keter-libatan granulomatosa dari arteri intramural dan
mesenterium. Terdapatnya efek promosi merokok dan penggunaan pil konlrasepsi,
bersama dengan lerdapat-nya perubahan pro-koagulan lainnya pada penderita penyakit
Crohn, mendukung leori bahvva penyebab-nya adalah mikrolrombus. Pemicunya adalah
infeksi virus campak, yang menyebabkan jejas endolelial kronis pada individu yang
secara genetik mempunyai predisposisi, akumulasi monosit intravaskuler dan agregrasi
trombosit, diikuti oleh oklusi mikrosirkulasi. Teori ini lebih konlroversial dibandingkan
dengan hi-polesis mikobakleri. Diskusi tentang etiologi penyakit Crohn yang bermacam-
macam sampai pada pendapat tentang radang. Sedangkan penyebab radangnya letap
merupakan misleri.
Apapun etiologiny a, lerdapat bukti sel T yang tidak lepat dan persislen serta aktivasi
makrofag pada penyakit Crohn dengan peningkatan sitokin pro-inflamasi, lerutama
inlerleukin 1,2,6 dan 8, dan inler-feron y dan TNPa. Penyakit Crohn ditandai oleh
inflamasi kronis yang menetap disertai fibrosis. Proses proliferasi fibroblastik dan deposit
kolagen mungkin diperantarai oleh transforming growth factor P, yang mempunyai efek
anti-radang lerlenlu, yailu pengumpulan fibroblas, sintesis mauiks dan pengalur-an sel-sel
radang, letapi tampaknya lerdapat mediator lainnya yang akan lerpengaruh.
Tabel 3.1 Komplikasi penyakit Crohn
Komplikasi Ko nd i si/co n to h
Sindiom malabsoisi Sciing iatiogcnik (short bowel syndrom)
PcmbciiUikan fistula Menyebabkan malabsosrbsi apabila lengkung usus
di bypassed
Lcsi anal Skin Tags, fisura, fistula
Komplikasi akut Pcrfbrasi (pcrdaiahan, dilalasi loksik jarang)
Malignansi Mcningkatkan rcsiko adcnokaisinoma
Amiloidosis sistcmik Jarang
Kolitis Ulseratif
Di daerah subtropis kolitis ulseratif merupakan penyebab tersering terjadinya
diare yang disertai da-rah, mukus dan pus. Kelainan ini merupakan radang non-spesifik
usus besar, sering dimulai di rektum dan meluas ke proksimal dengan berbagai variasi.
Tidak seperti penyakit Crohn, kolitis ulseratif lerbatas pada usus besar. Terlibatnya ileum
terminalis yang disebut 'backwash ileitis' kadang-kadang ditemukan, ini di-duga
merupakan radang kronis yang ditimbulkan oleh ketidakmampuan kalub ileo-saekal;
daripada bagian aklual penyakit.
Etiologi
Terdapat variasi geografik insiden radang usus. Insi-den kolitis ulseratif di Eropa Utara
dan Amerika Serikat bervariasi antara 12 dan 140 per 100000 pen-duduk, tetapi di negara
yang belum berkembang dan di daerah yang cuacanya agak hangat insidennya lebih
rendah. Variasi lerbanyak terdapat di daerah bagian utara, di negara maju terdapat
ketidakseragaman batas-an radang rektum, sebagian peneliti berpendapat bahwa kolitis
ulseratif lerbatas pada rektum sedangkan peneliti yang lain berpendapat bahwa ini
merupakan kesaluan penyakit yang berbeda. Di negara yang mem-punyai insiden rendah
kemungkinan terdapat keran-cuan diagnosis dengan kolitis kronis infektif.
Dari beberapa pendapat lelah didapat kesepakatan bahwa terdapat predisposisi genetik
yang kuat ler-hadap kolitis ulseratif; faktor-faktor genetik ini ber-peran, baik pada tingkat
respons host maupun pada mukosa kolon. Perbedaan pada respons host akan
direfleksikan dalam kaitannya dengan tipe HLA ler-lentu, gen sitokin dan gen pertanda
imunoglobulin. Pada kolitis ulseratif terdapat hubungan dengan HLA-DR2 dan dengan
alel lertenlu dan gen sitokin, dan diutamakan produksi [gGI yang dibandingkan dengan
IgG2, yang terakhir ini meningkat pada penyakit Crohn. Pada tingkat mukosa, perubahan
permeabilitas dan komposisi glikoprolein musin terdapat pada kolitis ulseratif tetapi
meningkalnya permeabilitas ini lebih merupakan konsekuensi dibandingkan sebagai
penye-bab penyakit. Bukti lain lerdapalnya peranan faktor genetik adalah lerdapalnya
peningkatan jumlah dalam sualu kelompok keluarga, indeks angka rata-rata yang lebih
tinggi pada kembar monozigot, meningkalnya prevalensi dalam kelompok etnik tertentu
serta lerdapalnya hubungan dengan penyakit yang telah di keta-hui mempunyai
predisposisi genetik seperti spondilitis ankilosjng, psoriasis dan sklerosing kolangitis
primer.
Terdapat bukti yang makin banyak yang mengindi-kasikan bahvva kolitis ulseratif
merupakan hasil dari perubahan reaktivitas autoimun, dimana jejas mukosa juga dapat
merupakan akibat aktivasi sel T yang tidak tepat dan kerusakan tidak langsung dibawa
oleh sitokin, protease dan metabolit oksigen reaktif dari makro-fag dan neutrofil.
Mekanisme kerusakan epitel kolon yang terakhir ini disebut jejas innocent bystander.
Bukti terdapatnya autoimunitas ialah terdapatnya lim-fositT self-reactive d&n auto-
antibodi terhadap sel epitel kolon dan sel endotel, dan anti-neutrofil sitoplasmik auto-
antibodi (ANCA). Meskipun demikian, antibodi ini dan limfosit reaktif lersebut tidak
bertanggung jawab terhadap kerusakan jaringan, dan kolitis ulseratif tidak dianggap
sebagai penyakit autoimun dimana jejas mukosa merupakan konsekuensi langsung dari
reaksi imunologis terhadap antigen sendiri. Beberapa aspek autoimun ini digolongkan
sebagai epifenomena. Aktivasi sel T persislen dan tidak tepat mungkin lerletak pada
pusat kolitis ulseratif dan penyakit Crohn. Dalam keadaan normal, sislem imun mukosa
mempunyai toleransi terhadap antigen asing dalam lumen, dan toleransi ini tergantung
pada hubungan antara epitel kolon dengan sel T supresor. Perubahan pada pre-sentasi
antigen sel epitel yang konsekuen terhadap eks-presi yang didapat dari molekul
histokompatibilitas mayor kelas II (HLA-DR) mengaktifkan limfosit T helper dan
memicu efek kaskade yang diperantarai sitokin yang menginduksi dan mempertahankan
reaksi imun mukosa. Sifat antigen atau faktor yang diduga memicu belum diketahui,
tetapi kemungkinan disebab-kan oleh antigen mikroba flora usus. Ini berdasarkan bahwa
kolitis ulseratif dipicu oleh infeksi usus. Inler-aksi antara sislem imun dan merokok, dan
efek sires dan keluarnya neuropeptida pada reaktivitas imun dan radang mukosa, mampu
memodulasi respons terhadap faktor pemicu lersebut.
Bagaimanapun, peristiwa inisiasi ini jelas bahwa jejas mukosa pada kolitis ulseratif
merupakan konse-kuensi akumulasi polimorf pada mukosa dan pelepasan protease yang
mempunyai sifat merusak, nitrit oksida dan radikal superoksida. Emigrasi polimorf dari
pem-buluh darah mukosa sebagai akibat regulasi reseptor perlekatan endotel, yailu E-
selektin, ICAM-1 dan VCAM (Bab 10), oleh sitokin pro-inflamatori, Pro-duksi neutrofil
dari leukolrin B4 dan interleukin-8 menarik lebih banyak polimorf ke mukosa yang
mengalami radang serta memperkuat jumlah yang ter-akumulasi. Meningkatnya
permeabilitas dan absorpsi antigen bakteri menimbulkan fenomena kompleks imun serta
beberapa komplikasi ekslra-intestinal.
Morfologi
Dislribusi kolitis ulseratif terus berlanjut. Jadi penya-kit yang tipikal maksimal terjadi di
rektum, menyebar ke proksimal dan berlanjut mengenai kolon. Sebagian kasus tetap
berada dalam rektum (proktitis), sebagian lainnya ke rekto-sigmoid (kolitis distal),
sedangkan lainnya lagi menunjukkan kolitis total yang menyebar sampai ke sekum.
Penyakit ini tidak mengenai mukosa dari zona transisional anal atau kanalis anal, tetapi
sebagian kecil penderita mempunyai tonjolan anal dan fisura.
Orientasi dan sebaran ulkus tidak teratur dan kemudian menyatu (Gambar 15.16); ulkus
kemudian tum-buh horizontal untuk membuat cekungan pada mukosa di dekatnya
(sedikit terjadi) yang tetap merupakan pulau berbatas legas. Pada umumnya ulserasinya
tetap superfisial (Gambar 3.4), mengenai mukosa dan sub-mukosa, tetapi pada kasus
yang berat lerdapat per-luasan ke selubung otot utama dan dapat terjadi perforasi.
Terdapat hiperemia yang jelas pada mukosa yang masih utuh dan perdarahan dari ulkus.
Secara mikroskopis, terlihat infillrasi difus sel ra-dang akut dan kronis pada mukosa.
Pada interstitium terlihat polimorf, yang sering mengumpul di dalam kripta yang melebar
(abses kripta). Terdapat perubahan degeneratif yang menyeluruh pada epitel permukaan
dan yang melapisi kripta, dengan kandungan musin yang sangat berkurang. Pada fase
akut, kripta menjadi rusak, dan pada vvaktu terjadi regenerasi kripta sering mengalami
distorsi menjadi bercabang-cabang atau dilatasi. Kerusakan pola kripta ini merupakan
patokan diagnosis yang sangat berguna pada kasus yang menetap, pada saat gambaran
radang telah berkurang. ladi, pada penyakit yang berlangsung lama, biopsi rektum akan
menunjukkan distorsi dan alrofi kripta, yang dapat ditemukan gambaran metaplasia
seperti akuisisi sel-sel Paneth. Kolitis ulseratif dikenal sebagai keadaan premaligna, yang
pada sebagian kecil kasus menunjukkan displasia epitel.
Gambar 3.6. Mukbsa kolori telah mengalami ulserasi daji perdarahan yang ekstensif
Komplikasi
Komplikasi kolitis ulseratif dapat dilihat pada Tabel 3.2.
Keganasan.
Secara.keseluruhan insiden Ranker kolorektal pada kolitis ulseratif masih rendah, sekitar
2%, tetapi meningkat 10% pada periderita yang menderita penyakit ini selama 25 tahun.
Meningkatnya risiko yang lebih besar pada populasi menyebabkan dian-jurkannya
surveilans kolonoskopik pada kasus yang menderita lama. Faktor klinis yang
berhubungan dengan risiko kariker yarig tiriggi ialah:
• penyakit ini terjadi pada masa anak-anak
* secara klinis serangan peitama tergolong berat
* selunih kolon terkeha
• gejala berjalan terus-menerus dibandingkan dengan yang intermiten.
Pada praktek klinik, pasien kolitis ektensif yang lebih dari 8-10 tahun,
umumnyadimasukkanpadakelompok yang mengikuti program surveilans dan diperiksa
kolonoskopi secara reguler (biasanya tiap tahun) dan dilakukan biopsi multipel. Apabila
terdapat displasia berat, kemungkinan pada penderita telah tumbuh kanker secara fokal di
salah satu bagian usus besar dan dianjurkan untuk reseksi total.
Tabel 3.2 Komplikasi ulseratif
Komplikasi
Kehilangan daiah
Kondisi/contoh
Mungkin akut (pcidaiahan) kionis menimbulkan anemia
Kcmsakan clckUolU Akibat diaia berat pada fase akut
Dilatasi toksik Dapat bikembagn tanpa gcjala
Kankci koloicktal Insidcn kcscluiuhan 2%
Mengenai kulit
Mengenai hepar
Pigmentasi, ciitcma nodusum, piodcmia gangicnosum
Pcmbahan lemak, pciikolongitis kionisjcolangitis sklciosing, siiosis,
hepatitis
Mengenai mat a hitis, uveitis, cpisklciitiws
Mengenai sendi Spondilitis ankilosing, aitiitis
Komplikasi lokal
Kadang-kadang timbul perdarahan yang masif dan membahayakan jiwa, tetapi lebih
sering berupa kehi-langan darah yang berlangsung kronis menimbulkan anemia defisiensi
besi. Pada fase akut, diare berat dengan kehilangan air dan mukus yang meningkat sangat
nyata menimbulkan gangguan elektrolit yang serius. Bahaya fase akut lebih lanjut adalah
dilatasi toksik. Apabila ulserasi mengenai daerah otot yang lebih luas, akan timbul
kegagalan kemampuan dan kekuatan kontraktil. Resultan segirien adinamik— umumnya
kolon transversum—menjadi mengembang (distended) secara progresif, sehingga dinding
menjadi lebih tipis dan merupakan predisposisi terjadinya perforasi usus. Walaupun
terdapat beberapa adesi yang melokalisasi penyebarannya, perforasi ke kavum peritoneal
menimbulkan peritonitis fekal generalisata yang dapat menimbulkan kematian. Radiograf
hams sering dilakukan pada penderita yang sangat sakit, karena setiap saat dapat terjadi
dilatasi toksik.
Komplikasi sistemik
Penderita kolitis ulseratif mempunyai risiko terjadinya masalah sistemik (Tabel 3.2),
yaitu:
* kulit: erirerm nodosum (radang subkutan) dan pio-derma gangrenosum (abses dermal
steril)
* hepar: perikolangitis (radang sekitar duktus hiha-ris), kolangitis sklerosing (konstriksi
fibrosa dan obliterasi duktus biliaris), kolangiokarsinoma, dan hepatitis kronis aktif
• mata: iritis, uveitis dan episkleritis
' sendi: raeningkatnya insiden ankilosing spondilitis.
TERAm DIARE
(self limiting disease)
Tabel 3. 3 Gambaran Klinis diare.
Umu m
• Biasanya disebul diare akul bila diare lerjadi dalam 72 jam dengan bnang airbesar lebih dari 3
kali schari, bila lebih dari 72 jam dikalegorikan kepada diare kronis
Tanda-landa dan gejala
• Dengan tiba-liba mules, mnal. prising, nyeri pada perut, sakit kepala, demam, kedinginan dan
tnbuh merasa lemah.
• Gerak nsns menlngkal tapi lidak berdarah dan diare akan berakhir antara 12 - 60 jam unluk diare
akul
• Terasa nyeri dan melilll yang lidak leralur sekllar pusar dengan bunyi-bunyi yang aneh.
• Bila lerjadi nyeri yang kual pada usus besar, bisa menimbulkan bad,in membungkuk unluk
menghindari sakil dan sakil dap at merasuk ke kepala.
• Pada diare kronis,bisa menurunkan bcral badan, hilangnya nafsu makan dan menimbulkan rasa
lelih, lemah dan lesu yang berkesinambungan.
Pengujian fl.sik
• Ciri yang khas dilunjukkan oleh hiperperilalsis dengan borborigmi dan lerganggunya fungsi hall
Test labnratorium
• Lakukan studi analisis unluk mikroorganisme,, darah, mucus, lipid, osmclalilas, pH, konsenlrasi
cleklrolil dan mineral dan kullur bagian yang dicurigai
• Lakukan test virus dengan kit virus, lerutama unluk rolavirus
• Uji lest liter anllbndi serologi menunjukkan yang dilakukan sclama 3-6 hari cendrung
meiumjukkan kenaikan.
• Viaialisasi cndoskopi langsung dan biopsi dari kolon bisa niempeikiiakan adanya sualu kondisi
seperti colitis atan kanker
• Sludi radiography menolony unluk adanya neoplaslik dan inflanisi
Urmim
|. Pada umumnya cukup diberikan limun yang mengandung gula secara oral
dengan penambahan garam dapur atau diberikan larutan glukosa-elektrolit yang diminum
(20 g glukosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g NaHCCh) 1,5 g KC1, air ad 1000 ml, preparat dagang
antara lain Elotrans).
Pada kondisi tertentu beberapa obat dapat pula menimbulkan diare sebagaimana
yang ditampilkan pada tabel. 3.4
Tabel 3.4. Obat-obat penyebab diare
• Laksanlif
• Anlasid yang mengandung magnesium
• Anti neoplaslik
• Auranofin (gold salt)
• Anlibiotik
Klindamisis
Telrasiklin
Sul to namld
Beberapa anlibioklik spectrum luas.
• Anlihiperlensl
Reserpin
Melildopa
Guanabenz
Guanadrel
• Kolincrgik
Bethanechol
Neosligmin
• Ca rd iac agents
Quinidine
Digitalis
Digoksin
• Obat-obal nonslcmid anliinflamasi
• Piostaglandin
• Kolkhisin
Pada dasarnya terapi diare dapat dilaksanakan seperti yang dilukiskan pada
gambar 3.7.
DIARE
Scjaiah & Ujian Fisik
Diaic akut (< 3 had) Diaic Kionis (> 14 had)
Tidak dcmam atau gcjala sislcmik
Terapi simlomatik a. Cai ran/pen gain ran
clckdolil b. Lx)pciamid,
Diphcnoxilalc Atau absorben
c. Diet
Dcmam atau gcjala sislcmik
Cck feses, WBC/RBC/ova dan piu asil
Ncgalif
Lihal diare kronis
ik
Tempi simlomalik
Gunakan andbiolic yang cocok dan leiapi simlomalik
Gambar 3.7 Rekomendasi untuk pengobatan diare akut
Pada kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar, perlu diberi substitusi secara
parenteral.
Sebagai penunjang dapat digunakan adsorbensia (karbon aktif, silikondioksida
koloida, kaolin), zat pengembang (misalnya pektin) atau adstringensia (preparat yang
mengandung tanin, misalnya Tannalbin , garam bismut atau garam Derak, misalnya
Karaya Bismuth, Adsorgan ).
Adstringensia adalah senyawa yang dengan protein dalam larutan nelral atau asam le-
mah akan membenluk endapan yang tak larut, tcrasa kesat, dan jika diberikan pada
mukosa akan bekerja menciutkan. Zat ini akan menyebabkan pcrapatan dan penciut-an
lapisan scl lerluar. Juga sekrcsi jaringan yang meradang akan dihambat.
Diaic kionis
Scjaiah dan ujian Fisik Lcbih dan 14 had
Keniungkinan penyebab
a. Inrcksi saluian ccnia b. Inttaniasi pcnyakU perul c. Malabsorbsi d. Sckrcsi dari hormonal lumoi c. Pcngaiuh obal f. Kelainan molililas
Pilih diagnosis yang scsuai, scpcrli
a. Pcmeriksaan kullur/ova/WBC/RBC/lcmak b. Sigmoidoskopi c. Biopsi usus
Tanpa diagnosis Iciapi simlomatik ;
a. Pcngaluian caiian b. HeiKikan oba( yang
mungkin pcnccdisnya c. Aun dic( d. Lopciamid/Absoibcn
Jelaslah bahvva antara kerja adstringen dan kerja mengikis hanya berbeda secara
kuan-titatif: Jika suatu adstringensia, terutama garam logam yang bekerja adstringen
digu-nakan dalam konsentrasi terlalu tinggi, maka zat ini dapat menembus lapisan sel
teratas dan juga menyerang lapisan di bawahnya.
Tabel 3.5. Pemilihan obat antidiare
Jcnis obal Dosis yang Iciscdia Dosis dcwasa
Ami motilitas
DiphcnoxihUc 2-5 mg/lablcl 5 mg dibciikan 4 kali schaii, lidak >20 mg/haii
Lopciamidc 2-5 mg/5 ml
2 mg/lablcl awalnya 4 mg kcmudian 2 mg sclclah diaic
jangan > 16 mg/hai i
Paicgoiic 1 mg/5 ml 5-10 mL, 1 -4 kali schaii
Opium TincUii 2 mg/5niL (moiphin) 0,6 mL, 4 kali schaii
Difenoxin 5 mg/mL (moiphin) 2 lablcl, kcmudian 1 lablcl sclclah diaic lagi, bisa 8
1 mg/lablcl kali schaii
Adsorb en Is
Kaolin-pcchn 5,7 g kaolin + 30,2 mg 30-120 niL scliap sclcsai diare
peeliii/30 niL
Polycaibophil 500 nig/lab lei Dikunyah 2 lablcl 4 kali schari atau scliap sclcsai
Anapulgilc 750 nig/15 niL diare, jangan lebih 12 lablcl/hari
300 nig/7,5 niL 1200-1500 nig scliap sclcsai diare atau scliap 2 jam,
750 mg/Tablcl hingga 9000 mg/hari
600 mg/Tablcl
300 nig/Talc 1
Antitorsekretori
BismiU Subsalisilal 1050 mg/30 niL 2 lablcl atau 30 niL sclisp 30 mcnil sampai 1 jam bila
262 nig/15 niL dipcrlukan sampai 8 dosis/hari
524 nig/15 mL
262 nig/lablcl
Enzi in (laklasc) 1250 nclial laclasc iinils/4 3-4 Iclcs diminum dengan susu atau produk harian
Iclcs
3300 FCC Laklasc 1 atau 2 lablcl scpcrli dialas
unil/lablcl 2 lablcl alau 1 pakcl granul, 3-4 kali schari, diberikan
Pcibaikan baklcii dengan susu, jus atau air.
Liiclobacillus
acidophillus,
Uiclobacillus
bulgaiicus
Octrcotide 0,05 mg/niL Diberikan SC 50 meg
0,1 mg/niL 1-2 kali per hari dan dosis lilral bcrdasarkan indikasi
0,5 mg/niL sampai 600 meg/hari dibagi dalam 2-4 dosis.
Antihiotika atau desinfektan usus (misalnya turunan hidroksikuinolin) jangan
diberikan pada diare ringan seperti diare perjalanan atau diare musim panas, karena
kerjanya tidak terbukti, sebaliknya hams diperhi-tungkan efek sampingnya.
Setelah pemberian dosis tinggi dan jangka waktu lama preparat yang mengandung
hidroksikuinolin (misalnya Mexaform ), terutama di Jepang terlihat terjadinya penyakit
SMON (suhacuie myelooptic neuropathy). Di sini terjadi polineuropati, kegagalan jalur
piramidal, gangguan kandungan kemih, rektum serta gangguan penglihatan.
Juga salmonelosis (misalnya tifus) tidak lagi secara rutin ditanggulangi dengan
an-tibiotika, karena ini akan menyebabkan diperlambatnya pengeluaran mikroba.
Sebaliknya pada shigelosis parah dan yer-siniosis dengan diare dan pcrdarahan usus yang
hebat, di samping pembcrian elektrolit dan cairan diperlukan antibiotika misalnya
sefalosporin pada shigelosis, tetrasiklin atau aminoglikosida pada infeksi dengan Yersinia
enterocolica atau Campylobacter.
Diare terus menerus (kronis) yang berlang-sung lebih dari dua minggu hams
mendapatkan diagnosis yang teliti serta terapi yang sesuai dengan gejala penyakit (diare
merupakan gejala dan bukan penyakit).
Pada diare khologen dapat diberikan damar penukar ion misalnya kolestiramin.
Kolestiramin merupakan damar penukar anion yang bersifat basa, yang mempunyai
afinitas yang tinggi lerhadapa asam empedu. Selelah pemberian oral sebagian asam
empedu ini akan lerikat pada dammar penukar yang tak larut dan tak dapat diabsorbsi dan
dieksresi melalui feses. Dengan demikian eksresi asam empedu yang biasanya sedikit
akibat peredaran darah enlerohepatik dapat ditingkatkan hempir menjadi 10 X nya,
kekurangan ini akan dapat disinlesis baru dari cadangan koeslerol dan akibalnya
cadangan koleslerol dalam darah turun.
Kolestiramin lerutama diindikasikan unluk hiperlipidemia tipe Ha. Di samping itu
juga digunakan pada diare kologenik, Dosisnya 12-16 (-24)g per hari dibagi atas beberpa
dosis lunggal. Dosis yang tinggi menimbulkan rasa tak enak serta menyebabkan efek
samping damar penukar ion, seperti obstipasi, sleatorea sabagai gangguan absorbs! lemak
dan keluhan saluran cerna lainnya. Pada pemakaian lama akan memnimbulkan
hipovitaminosis vitamin larut lemak.
Kolestiramin memperkecil lurunan kumarin, glikosida digitalis, hormon tiroid dan
golongan tetrasiklin. Preparat analognya adalah kolestipol (Colestisid)
Unluk diare pada sleatorea diberikan trigliserida rantai sedang
Terapi colitis ulcerosa dan morbus Crohn
Colitis ulcerosa adalah radang kronis usus besar dengan etiologi yang tidak jelas,
yang ditandai dengan hiperemia, pembengkakan dan tukak pada mukosa dan submukosa.
Keluhan berlangsung dalam periode terlentu atau makin lama makin hebat dan ditandai
dengan makin parahnya penyakit serta adanya remisi yang tak dapat dibayangkan
sebelumnya. Kasus yang timbul sekitar0,09%.
Morbus Crohn (enteritis regionalis) juga merupakan radang kronis yang penyebabnya tak
jelas, yang dapat menyerang seluruh usus. Lokalisasi utama adalah usus halus bagian
bawah dan/atau usus besar. Yang khas adalah serangan pada segmen tertentu. Seluruh
lapisan dinding akan terserang. Di sini terjadi infiltrasi limfosit dan sel plasma serta
granuloma sel epitel. Seringkali ter-bentuk fistula dan abses. CJnluk penanganan colitis
ulcerosa pada keadaan akut digunakan salazosulfapiridin (Sulfosalazin, Azulfidine®,
Colo-Pleon®) atau zat berkhasiat sesungguhnya dari se-nyawa ini yaitu 5-amino-salisilat
(Mesalazin, Claversal, Salofalk®). Juga unluk profilaksis lerhadap serangan digunakan
kedua senyawa lersebut. Salazosulfapiridin sulit diabsorpsi dan kare-na ilu pada
pemberian oral akan sampai di usus besar.
I viijijc hq1^Q)-
SaJazOMlJoplftdln
HOOC ^ \
SOj-WH
Gambar B 3.7 Biolransformasi salazosulfapiridin menjadi 5-aminosalisilat dan
sulfapiridin
(Sebaliknya 5-aminosalisilat sudah diab-sorpsi di usus halus). Dalam usus besar
salazosulfapiridin akan diuraikan oleh bak-leri koli - dengan cara yang sama unluk
senyawa azo - yaitu dengan mereduksi gugus azo jadi 5-aminosalisilat dan sulfapiridin
(gambar B 5-5). Di usus besar ini akan terjadi juga (sebagian) absorpsi kedua senyawa
ini.
Sebagai pengganti salazosulfapiridin makin banyak digunakan 5-aminosalisilat dalam
sediaan galenik khusus (misalnya sebagai tablet yang resislen lerhadap getah lambung
atau sebagai supositoria) dengan maksud unluk menghindari efek samping sulfona-mida
sulfapiridin, lerutama reaksi alerginya.
Mekanisme kerja 5-aminosalisilat adalah mempengaruhi biosinlesis protaglandin dan
terutama diduga lerjadi hambatan pemben-lukan leukolrien.
Pengaluran dosis pada serangan akut adalah 4-6 g unluk salazosulfapiridin, unluk 5-
aminosalisilat 1,5 g per hari, unluk pro-filaksis terhadap serangan diberikan dosis
separuhnya.
Efek samping salazosulfapiridin, di samping efek samping yang biasa diamati pada pem-
berian sulfonamida (seperti misalnya reaksi alergi pada kulit, perubahan komponen da-
rah) juga sakit kepala, pusing, pembenlukan methemoglobin dan oligospermi. Kontra in-
dikasi dan inleraksi sama seperti pada sulfonamida dan salisilat.
Di samping salazosulfapiridin atau 5-ami-aosalisilat, pada serangan akut colitis ul-cerosa,
lerutama pada keadaan yang parah diberikan juga glukokorlikoid. misainya .;*! edmson
dengan dosis avvai 60 mg per han. Pada morbus Crohn, pada keadaan akut, digunakan
juga zat berhasiat yang sama se-pcrti yang digunakan untuk colitis ulcerosa. Jika lerjadi
iokalisasi penyakit di usus halus, selalu harus digunakan glukokorlikoid dan yang belum
dapat diatasi sampai saat ini adalah masalah lerapi jangka panjang. Baik dengan
glukokorlikoid maupun dengan salazosulfapiridin atau imunsupresiva yang diberikan
secara profilaktis tak dapat mencegah serangan baru penyakit lersebut. Juga usia pasien
sampai saat ini belum dapat diperpanjang dengan lerapi menggunakan obat-obatan ini.
Preparat yang menghambat peristaltik, yang bekerja pada reseptor opiat, misalnya
ting-lur opium, difenoksilat atau loperamida (Imodium) digunakan antara lain pada diare
akibat gang-guan motilitas. Jika senyawa ini digunakan pada diare akibat bakteri, maka
karena usus yang diam dapat lerjadi bahaya meningkalnya produksi toksin dan kurangnya
ekskresi toksin tersebut.
STUDI KASUS
|, kramp, dua I. Tom , pria berusia 501
lalu setelah memakan ayam goreng. Dia menderita muntah yang selama 4 jam.
Dia meminum Pepcid AC 2 tablet. Suhu tubuhnya 38,20C. Dia terus mengalami
mual muntah dan demam ringan. Besoknya dia mengalami diare hingga 8 kali.
Temannya membawanya ke klinik karena dia menjadi lemas dan susah untuk
berdiri. Tom belum menggunakan antibiotik, laxativ.
PMH
Hipertensi 6 tahun
Hiperlipidemia 3 tahun
SH
Tidak merokok, menikah, manajer keuangan
Meds
HCZ 25 mg satu kali sehari 6 tahun
Lipitor 10 mg po pada waktu tidur 3 tahun
Co-Q (co enzim)
VS
BP 135/92,P80, BP 110/70, RR 16 ,T38C,Ht5'9", Wt75Kg
HEENT
Membran
Labs
Na 138 mEq/L Ca 8,9 mg/dL
K 3,5 mEq/L BUN 20 mg/dL
C1 100 mEq/L Glu 100 mg/dL
C02 25 mEq AST 35 1U/L
SCr 1,1 mg/dl ALT 30 1U/L
Hgb 12,5 g/dL Total Choi 185 mg/dL
Hot 43%
Pit 350xl03/mm3
WBC 12,0 x 103/mm3
50% PMNs
48% Lymphs
2% Monos
UA
Kuning gelap, SG 1,033, pH 6, protein (-), glukosa (-), aseton (-), bilirubin (-), darah (-),
mikroskopik ;0-2 WBC/hpf,0-2RBC/hpf
Pertanyaan
I. m terapi obat pada pasien
2.
3. bagaimanakah
9 BAB IV
atau
diserap
besar
orane;
raga mendorong
| ber-gerak |
seseorang |
defekasi.
Gi
atas
Aktivitas |
konstipasi.
hipotiroidisme
| konstipasi. |
Perubahan dinding usus (misalnya oleh tumor, radang kronis), gangguan endokrin
(misalnya hipo-tireosis) serta gangguan organik dan fungsional sistem saraf (misalnya
stres, cedera pada kolom tulang belakang). Juga obat-obat seperti sedativa, psikofarmaka,
antasid, opiat atau analgetika kuat dapat menyebabkan konstipasi.
Gangguan mekanisme defekasi ditemukan pada penyakit saluran anus (misalnya
hemoroid,fisura anal), pada keadaan hilangnya refleks relaksasi rektal atau pada
kelemahan pada tekanan perut.
Laksansia mempercepat pengosongan feses. Sayang sekali, karena iklan yang
berlebihan, laksansia terlalu sering digunakan oleh orang avvam tanpa pertimbangan sama
sekali. Walaupun sudah diberi penjelasan oleh tenaga medis, harus diingat bahvva hanya
sedikit pasien yang memilih mengubah ke biasaan hidup dan kebiasaan makannya untuk
menghindari obstipasi yang seringkali sudah kronis. (Makanan yang miskin serat
misalnya dapat diganti dengan makanan berserat). Lebih banyak pasien akan beralih
menggunakan laksansia. Karena itu harus selalu diperingatkan bahvva pada pemakaian
jangka panjang akan timbul efek samping, karena itu dipilih senyawa yang memberikan
efek samping yang paling sedikit.
Pada dasarnya harus dihindari adalah penggunaan laksansia untuk 'mem-bersihkan darah'
atau untuk mengurangi bobot badan. Laksansia sama sekali tidak bekerja menghilangkan
racun atau dapat mengurangi bobot badan.
Prinsip kerja laksansia Kebanyakan laksansia bekerja dengan memperbesar volume
inlraluminal, yaitu dengan
• pembesaran dengan menarik air (zat pe-ngembang),
• relensi air secara osmotik (osmolaksan-sia),
• menghambat absorpsi natrium dan dengan demikian juga absorpsi air dari lumen
usus dan/atau
• meningkatkan sekresi air ke lumen usus (laksansia yang bekerja antiresorptif dan
hidragogum).
Gelombang peristaltik secara fisiologik ditimbulkan dengan meninggikan tekanan di
dalam usus. Peningkatan isi usus dengan demikian juga akan mengakibatkan naiknya
peristaltik.
Di samping itu terdapat jugaJaksansia yang meninggikan kemampuan meluncurnya
isi usus (zat pclincir), dan laksansia yang me-naikkan peristaltik dengan mcnurunkan pH
dalam kolon (lakluiosa).
Pada sejumlah laksansia, misalnya pada lurunan anlrakuinon dan turunan difenol
(lihat di bawah), komponen kerja lainnya ialah peningkatan peristaltik dengan bekerja
pada otot polos. Pembagian menurut laksansia usus halus dan laksansia usus besar yang
dulu umum dilakukan, sudah ditinggalkan.
Indikasi Penggunaan tunggal atau dalam vvaktu singkat laksansia adalah untuk pe-
ngosongan usus sebelum pemeriksaan dengan sinar rontgen atau sebelum operasi.
Laksansia juga diberikan pada defekasi di-sertai nyeri (misalnya setelah fisura anal). Pada
obstipasi kronis, harus diusahakan perubahan kebiasaan makan dan kebiasaan hidup, dan
jika usaha ini gagal, barulah diberikan laksansia, sedapat mungkin dalam vvaktu singkat.
Efek samping Penggunaan laksansia dalam vvaktu singkat jarang sekali
menimbulkan gangguan yang parah (misalnya jika masukan cairan kurang, terjadi
dehidraiasi setelah penggunaan laksansia garam atau penyumbatan usus setelah
mcnggunakan zat pengembang. Pemberian kronis laksansia, kecuali zat pengembang
pada umumnya menyebabkan gangguan metabolisme elek-lrolit, lerutama kehilangan
kalium, yang kemudian akan memperparah obstipasi
1. Zat pengembang
Sebagai laksansia lemah digunakan polisa-karida alam atau hasil sinlesis parsial
yang mampu mengembang dan tak dicernakan. Termasuk di sini antara lain zat berasal
dari semen Lini, semen PlantaginisA>vatae, misalnya lerdapat dalam Agiolax R, Laxi-
plant , Metamucil ) dan dedak, juga basorin yang mcrupakan campuran polisakarida
tragakan yang tak larut dalam air (misalnya lerdapat dalam Normacol) dan Metflsejulosa
(misalnya lerdapat dalam Laxariston ).
Dosis biasa adalah beberapa gram (1 sen-dok teh) 1-3 kali sehari.
Pada penggunaan zat ini harus diperhatikan bahvva yang bersangkutan harus
banyak mi-num air, untuk mencegah lerjadinya peng-gumpalan isi usus dan bahaya ileus
yang dapat ditimbulkannya.
Untuk mengurangi jumlah zat pengembang yang diperlukan untuk kerja
laksannya, seringkali zat ini dikombinasi dengan laksansia lain.
2 Laksansia osmotik
Karena air dapat diabsorpsi dengan muciab maka tak dapat. digunakan sebagai
laksansia. Akan tetapi jika ditambahkan garam yang sulit diabsorpsi, sesuai dengan
tekanan osmotik garam ini, pada penggunaan larutan normotoni, absorpsi air dari usus
akan diperkecil, sedangkan pada pemasukan larutan hipertoni, air akan dibebaskan ke
dalam lumen usus, dan dengan demikian pengosongan feses dalam jumlah besar daput
tercanpai. Saat mulai kerja tergantung kepada jumlah dan konsentrasi larutan garam: pada
larutan hipertoni waktu relatif lama sampai air cukup banyak yang masuk ke lumen usus
sehingga pengosongan dapat dimulai; biasanya sekitar 10-12 jam. Pada larutan nurmotoni
atau hipotoni, kerja sudah mulai dalam waktu beberapa jam saja.
Mengingat akibatbahaya dehidratasi, hams dihindari pemakaian larutan hipertoni.
Laksansia garam
Obat yang termasuk laksansia garam ialah magnesium sulfat dan natrium silrat
(garam pahit dan garam Glauber), natrium fosfat dan natrium sitrat. Yang paling banyak
digunakan ialah garam pahit dan garam Glauber, 10-20 g dilarut-kan dalam air sehingga
diperoleh larutan isotonis yang kurang lebih sama dengan tonisitas jaringan (MgS04
3,3%, NazSCCJ.10 HoO 4,2%).
Pada penggunaan jangka panjang laksansia yang mengandung ion natrium dapat
menyebabkan terjadinya relensi cairan dan hipertensi. Setelah pemberian laksansia yang
mengandung ion magnesium pada penderita insufisiensi ginjal, dapat terjadi kelemahan
otot, gagalnya refleks dan penurunan tekanan darah akibat ekskresi yang kurang dari ion
magnesium.
Alkohol gula dan gula
Osmolaksansia lainnya adalah alkohol gula yang sulit diabsorpsi yailu manit dan
sorbit serta gula laktosa dan laktulosa (Bifiteral®, Laevilac*9).
Laktulosa bekcrja juga laksan karena, seperti telah dikemukakan, terfermentasi dalam
kolon oleh bakteri usus menjadi asam asetat dan asam laktat yang dapat merangsang
peristaltik.
3 Laksansia yang bekerja antiresorptif dan hidragogum
Laksansia tipe ini menghambat absorpsi ion natrium dan air dengan memblok
ATPase yang tergantung pada ion kalium-nalrium (kerja antiresorptif). Pada saat yang
sama, dengan kekuatan yang berbeda senyawa tipe ini mendorong masuknya eleklrolit
dan air ke lumen usus (kerja hidragogum), yaitu terutama dengan jalan meningkatkan
permeabilitas pada daerah persambungan (light junction).
Oleum ricini Minyak lemak ini terutama terdiri atas trigliserida asam risinolat
(12-hidroksi-oleat). Dari trigliserida yang tak berkhasiat di dalam usus halus dengan
banluan lipase akan dibebaskan zat berkhasiat sesungguhnya yaitu asam risinolat.
Efek laksan oleum ricini dapat dipercaya dan bebas dari efek samping. Karena ilu
oleum ricini boleh juga diberikan pada saat kehamilan. Karena umumnya orang tidak
senang meminumnya maka minyak ini lebih banyak digunakan unluk lerapi obstipasi
akut dari pada kronis.
Dosis biasa sekitar 10 - 30 g. Selelah kira-kira 2 jam terjadi proses
pengosongan feses yang lunak.
Antraglikosida.
Dalam Aloe, kulit Prangula (Cortex Prangulae), buah katartika (Pruclus Rhamni
catharticae), daun Senna (Folia Sennae), rabarber (Rhizoma Rhci) dan sim-plisia lain
ditemukan senyavva-senyawa yang secara kimia mirip glikosida hidroksian-lrakuinon (di
samping glikosida hidroksian-lron dan hidroksidiantron), yang digunakan sebagai laksan.
Turunan antrakuinon yang bebas gula disc-but emodin. Dalam emodin Aloe,
gugus metil dari krisofanol pada C-3 leroksidasi menjadi gugus hidroksimetil,
dalam Rhei menjadi gugus karboksil. Emodin Prangula merupakan 6-
hidroksikrisofanol.
Yang dimaksud dengan senosida adalah hidroksi dianlron glikosida asli yang terdapat
dalam daun Senna.
Zat ini baru berkhasiat selelah pemutusan ikatan glikosida di usus dan selelah direduksi
oleh bakteri koli menjadi senyawa antron dan antranol. Karena itu selelah pemberian oral
kerja baru muncul selelah 8-10 jam.
Sebagian besar turunan antrakuinon dieks-krcsi bcrsama fcses. Hanya sebagian
kecil yang keluar melalui urin dan menyebabkan urin berwarna gelap.
Turunan antrakuinon merupakan salah ?,alu laksansia yang paling banyak
digunakan.
Yang digunakan hampir selalu ekstraknya (preparat dagang antara lain Bekunis®,
Depuran®, Krauterlax®, Liquidepur®, Ne-da®, Tirgon®).
Pengaturan dosis tergantung kepada kan-dungan zat berkhasiatdi dalam ekstrak
ter-sebut. Senosida diberikan 25-50 mg. (Suatu preparat yang menggunakan dosis tmggi
senosida 150 mg, yang digunakan untuk pengosongan usus sebelum proses diagnos-tik
atau operasi adalah X-Prep).
Efek samping akutnya kecil Aloe jangan diberikan pada saat menstruasi, kehamilan serta
pada penderita wasir, karena menyebabkan hiperemia kuat pada pinggul.
Laksansia sintetis dari kelmnpok difenol
Preparat tertua dari kelompok ini adalah fenolftalein yang masih terkandung
dalam beherapa spesialite obat (misalnya Aga-rol , Darmol ), akan tetapi perannya yang
dulu sangat berarti sekarang sudah jauh berkurang.
Bisakodil (Dulcolax®, Eulaxan®, Godalax®, Laxagetten®, Laxbene®,
Stadalax®), yang secara salah seringkali dinyatakan sebagai laksan kontak, sctclah
pemberian oral akan diabsorpsi sebagian, selelah mengalami deasetilasi (antara lain
dalam mukosa usus) akan diglukuronidasi dalam hati dan ber sama dengan empedu
diekskresi lagi ke dalam usus. Dalam usus besar melalui deglukuronidasi akan terbentuk
zat berkha-siat sesungguhnya, difenol bebasnya. Kare-na proses kinetik ini, kerja baru
timbul 6-10 jam selelah pemberian oral. Jika sebaliknya zat diberikan secara rektal, sudah
bekerja dalam vvaktu 30-60 menit. Dosis 5-10 mg.
Natriumpikosulfat (Laxoberal®)
Senyawa ini merupakan analog bisakodil: dihidrok-sidifenilpiridil diesterifikasi
bukan dengan asam asetat melainkan dengan asam sulfat. Seperti juga bisakodil,
natriumpikosulfat yang hampir tidak diabsorpsi ini oleh bak-teri usus akan diubah
menjadi senyawa difenol bebasnya.
Saat mulai kerja diharapkan terjadi 4-6 (-8) jam setelah pemakaian. Dosis ini sesuai de-
ngan 5-10 mg bisakodil.
4 Zat pelmcir
Dalam beberapa rjyreparat laksansia (misal-nya Agaroletten , Plorisan , Loxyl )
ditambahkan natrium dioktilsulfosuksinat (Docusat-Natrium), yang sebagai zat aktif
permukaan dapat melunakkan feses dan membuatnya melincir lebih mudah. (Apa-kah
senyavva ini yang ada dalam kombinasi tersebut dalam dosis kecil 10-25 mg mem-punyai
efek laksan aditif, tidak dapat dipas-tikan). Sampai saat ini tidak terlihat adanya efek
samping.
Paraffmum subliquidum digunakan dengan maksud yang sama. Sebagai minyak mineral
ia tidak dicernakan dan hanya sedikit diab-sorpsi. Jika digunakan, hams dalam jangka
vvaktu singkat saja.
Pada penggunaan yang lama dapat timbul bahaya
• hipovitaminosis vitamin larut lemak, karena zat-zat ini tidak dapat diambil dari
minyak mineral ini,
• gangguan pencernaan dan
• reaksi benda asing dalam rongga perut oleh tetes minyak yang terserap.
5 Zat yang bekerja pada refieks defekasi
Alkohol polivalen terutama gliserin dan sor-bit, dapat digunakan dalam bentuk
supositoria atau mikroklisma untuk menim-bulkan rcflcks defekasi. Terutama cara ini
dianjurkan pada bayi dan anak-anak. Preparat dagang: Babylax®, Glycilax*
Microklist®.
Studi kasus
Konstipasi
l.Ny Eve berusia 69 tahun merasa kembung dan konstipasi. Kadang-kadang dalam satu
minggu hanya satu kali buang air besar. Belm pernah kolonskopi. Keluhan yang lain
sering merasa panas dalam perut pada saat malam hari menjelang tidur. Oleh karena itu
dia meminum obat Amphojel (aluminium hidroksida ) untuk meredakan heartburn nya.
Dia juga meminum Amilriptylin untuk meredakan insomnia karena heartburn tersebut.
Dia jugan menggunakan Advil untuk penyakit arthriticnya.
PMH
HTN
Osteoarthritis
GERD
S/PTAH 15 tahun yang lalu
S/P CVA satu tahun yang lalu
FH
Ayah dan ibunya meninggal karena sakit jantung pada usia 80 tahun
SH
(-) alcohol, (+) caffeine.mempunyai dua anak perempuan
ROS
(+) Konstipasi, merasa penuh pada perut bagian bawah, sakit pada lulut dan tangan pada
vvaklu bergerak
Meds
Verapamil SR 240 mg po satu kali sehari
Tylenol 650 mg po Q!D
Amitriptyline 75 mg po pada vvaktu tidur
Amphojel, 600 mh po PC
Advil 1-2 tabs PRN arthritic pain/HA
ALL
NKDA
VS
BP 135/85, P 78,RR 19, T37,7, Ht 5"2", Wt 63,5 kg
Abd
Tidak ada hepatomegaly, splenomegaly
Rektal
Tidak ada hemorrhoids
Labs
Na 142 mEq/L Ca 8,9 mg/dL
K 4,3 mEq/L TSH2,7 lU/ml
Cl 105 mEq/L Free T4 1,2 ng/dl
C02 26 mEq
BLTN 14 mg
SCr 1,2 mg/dl
Glu 123 mg/dl
Pertanyaan:
1. Apa yang menyebabkan konstipasi pada pasien yang dihubungkan
dengan potensial terapi obat ?
2. Apa yang menjadi tujuan farmakoterapi dalam mengobati
konstipasi
3. Apa factor non farmakologi yang berkonlribusi pada konstipasi
pasien
4. Bagaimana caranya memonitor untuk meyakinkan bahwa
farmakoterapi yang diberikan mencapai tujuannya
5. Edukasi apa saja yang dapat diberikan pada pasien terhadap
farmakoterapi yang diberikan dalam meningkatkan kepatuhan
pasien
BAB V
ANTIMUNTAH DAN ANTIMUAL
Muntah terjadi karena impuls aferen dari saluran cerna bagian atas menuju pusat
muntah di formatio retikularis pada medulla oblongata, atau oleh rangsangan
khemoreseptor di area postrema medulla oblongata atau oleh rangsang vestibularis.
Muntah merupakan gejala yang sering terjadi dan tidak khas.
Penyebab muntah ialah penyakit pada lambung, pada kandung empedu,
pankreatitis kronis, uremia, koma hepatika, peningkatan tekanan di otak (misalnya tumor
otak) serta infeksiakut.
Etiologi dari Nausea dan Vomiting adalah :
Gastrointestinal Mechanisms
Mechanical gastric outlet obstruction
• penyakit Peptic ulcer Gastric penyakit carcinoma Pancreatic
• Gangguan Motilitas
• Gastroparesis
• Drug-induced gastric stasis
• Chronic intestinal pseudo-obstruction
• Postviral gastroenteritis
• sindrom frritasi perut
• Postgaslric surgery
• Idiopathic gastric stasis
• Anorexia nervosa
Intra abdominal emergencies
• Intestinal obstruction
• Acute pancreatitis
• Acute pyelonephritis
• Acute cholecystitis
• Acute cholangitis
• Acute viral hepatitis Acute gastroenteritis
• Viral gastroenteritis
• Salmonellosis
• Shigellosis
• Staphylococcal gastroenteritis (enterotoxins) Penyakit Cardiovascular
• Acute myocardial infarction
• Congestive heart failure
• Shock and circulatory collapse
Proses Neurologic
• Midline cerebellar hemorrhage Peningkatan penekanan intracranial
• Migraine headache Vestibular kelaianan trauma kepala
Metab
I
• Renal i'| ; Psychogenic Causes
• Self-induced
• Anticipatory
Penyebab Therapy-induced
• Chemotherapy Cytotoxic
• terapy Radiation
• Preparat Theophylline (intolerance, toxic)
• Preparat Anticonvulsanl (toxic)
• Preparations Digitalis (toxic)
• Opiates
• Amphotericin B
• Antibiotik tertentu
Gejala obat
• Opiates
lie Disorders
• Benzodiazepines
Penyebab lain
• Kehamilan
• Tertelan beberapa irritant (makanan, obat)
• Bau yangtidak enak
• Procedur Operasi
Selain ilu muntah merupakan gejala utama Tabel B II -1 Antiemetika apa yang
dinamakan kinetosis (penyakit perjalanan), yang dapat terjadi jika sese-orang melakukan
perjalanan dan terjadi gerakan-gerakan pasif lerhadap kesetim-bangan secara cepat dan
berulang-ulang, kurangnya fiksasi mata pada benda-benda yang bergerak cepat dan
adanya rangsang psikis.
Di samping ilu muntah sering terjadi pada keadaan hamil muda dalam bentuk vomirus
rmtutinus (muntah pada pagi hari) atau hiperemesis gravidarum (muntah pada saat hamil
'yang tidak dapat dihindari').
Akibat yang timbul selelah muntah berganlung kepada berapa seringnya terjadi muntah
dan berapa lama keadaan tersebutberlangsung. Pada muntah tunggal atau
sesekali saja, pengaruhnya praktis tidak ada. Akan letapi pada muntah terns menerus
yang hebat, dapat terjadi gangguan metabo-lisme air dan eleklrolit disertai alkalosis
hipokloremik, oliguria, eksikosis, naiknya suhu dan kemungkinan juga terjadi koma.
Tabel II-1 Antiemetika yang banyak digunakan
Nama
Internasional
Sediaan dagang Dosis tunggal
(mg)
Indikasi utama
I. Antihistaminika
Klorfenoksamln Komponen
Rodavan
30 -60 Kinetosis
Dimenhidrinat Dram am in
Novomina
50-100 Kinetosis
Vomex A
Meklozin Bonamine
Peremesin
25-50 Kinetosis
II. Fenotiazin
Tletllperazin Torecan Id,5 Hiperemesis
gravidarum,
muntah akibat
sentral
Triflupromazin Psyquil j Hiperemesis
gravidarum,
muntah akibat
sentral
III Lain-lain
Metoklopramid Gastronerton
Gastrosil
Gastro timilets
Paspertin
10-20 Muntah, mual
mencegah
muntah pada
operasi darurat
Bromoprid Cascapride
Viaben
W Muntah, mual
mencegah
muntah pada
operasi darurat
Domperidon Motilium 1 10-20 Muntah, mual
mencegah
muntah pada
operasi darurat
Vitamin B6 Benadon
Hexobion
80 -300 Emesis
gravidarum
TABEL 2. PREPARAT ANT1MUNTAH
OBAT REGIMEN DOSIS DEW ASA JEMS SEDIAAN Antacid Aniutid (bcrbiigui jctm) 15-30 ml Scliap 2-4 jam bila pa lu Lur Hisiamint H2 Anlagon'^ Cimclidinc 2(10 m« 2 X schari bila per hi JO m« 2 X Tab Famoiidinc seh^nila perlu Tab
Tab Raniiidinc n bila perlu Tab 75 bila ncrlu Bucfidnc 5(1 mj; dua sehari bila perlu Tab C^li^ioc 50 ingsclia p4-6 la bila perlu Tab.iM, Tab kunyah, aap.iM.i V Dimcnhidriniilc 50-100 ing seliap 4-6 jam bila pciiu Tab. tap. Lar.IM.IV Dipcnhjd raminc 10-50 mg scliap4-6 jam bila peilu Tab. tap, Lar.lM Hydmxmnc 25-100 mg scliap 6 jam bila pctiu Tab, Tab ku nyah, tap Mceli^inc 25-50 mo; scliap 24 jam bila pcilu Tab Pyrihiminc 25-5(1 mi; 3- 4 kali per ban Tab Seopolamine 0.5 mi; scliap 72 bila pciiu T lansdtrnral Tri mc lh<» be n ^imide 2(XI-25() my 3 • 4 kali sehari bila perlu Cap. IM.Sup
Phtnolhia/.ine C h h) rpc rh (o rp ro ma^i nc 10-25 my scliap 4-<i jam bila perlu SR, tap,labJar.lM,IV
50-100 my scliap 6-Kjam bila perlu Sup ProL-hlocpe rapine 5-10 my 3 lo 4 X per ban bila perlu SR.tapaabJar.iM.IV
25 my 2 X per hari bila perlu Sup Promuxinc 25-50 my scliap 4^) jam bila perlu Tab.iM Promelha^inc 12.5-25 my scliap 4-6 jam bila perlu Tab.lar.iM.i V,Sup Thicihy Ipe r;i^i nc 10 my 3 X per hari Tab.iM .Sup Cannabinoids Dfooabinol 5-7.5 my/m2 scliap 2-4 jam bila perlu Cap Nab i lone 1 -2 my 2 -3 X per hari bila perlu Cap Hul vrophen'mfs Haloperidol 1 -5 my scliap 12 jam bila pcriu Tab.lar.iM.i V Dioperidol 2.5-5 my scliap 4-<i jam bila perlu IMJV Corlkrtsleroid Dcxamcihasonc 10 my awul ebemolhcmpy, ulanyi denyan IV
4-8 my scliap 6 jam uniuk loial dari 4 dosis M alh y 1 pix-d ni so hi nc 125-500 my scliap 6 jam uniuk lolal 4 dosis iV Benzrt d i azep ine Lorazcpam 0.5-2 my awul ebemolhcmpy Cap Sulislansi P/neurokinin Keseplor inhibitor Aprcpiianl 125 my Ivati kc 1.1 jam awal Cap
ebemolhcmpy. K0 my di bari 2dan 3 Do last iron 1.8 my/ky 30 mcnil pcrtama uniuk ebemolhcmpy IV
(lidak larul sampai KKJ my lebihdari 30 mcn.alau larui lebih 30 mcnil) alau 100 my dalam 1 jam awal ehcmoihcrapy Tab
Graniscinin 10 mey/ky awul chemoihcrapy (icriarui dalam inlusc IV Icwal 5 men alau lidak larul Icwal 30 dclik) AT AU 1 my Icwal 1 jam awal ebemolhcmpy dan 1 my 12 jam sclclah dosis pen am a. alau. 2 my Icwal Tab dari 1 jam awal ebemolhcmpy 32 my scbclum chemoihcrapy scbayai dosis lunyyal
Ondunisciron (icriarui Icwal 15 men), alau 0.15 my/ky awal IV chemoihcrapy. repeal al 4 and 8 h OR 8 my 30 min awal ebemolhcmpy. ulanyi Tab pada 4 dan 8 jam dan scliap 12 jam uniuk 1 -2 hari Tab sclclah ebemolhcmpy lenykap 0.25 my 30 men awal ebcmoicrapi iTidak larul
Paloncsimn kuumy 30 dclik jaiyan ulanyi dalam 7 bari) IV Scnyawu lain Mciochlopi amid ulk CINV 1-2 my/ky scliap 2 jam X 2. kemudiau scliap IV
3 jam X 3 Meioehlopramid ulk PONV 10-20 my sckiiar 10 menu scbelumaucsicsi IV Me loc h k) prumid pc n und a C1N V 0.5 my/Ky be ml badan alau 20 my/ky scliap 6 jam. Tab
bila perlu 2-4 bari
Keterangan
PONV: Post operative nausea dan vomiting (setelah operasi dan vomiting) SR cap: sustained release capsule C1NV : Chemotherapy-induced nausea
Antiemetika dimaksudkan untuk menekan merangsang muntah dan muntah itu sendiri.
Dalam label 11-1 diberikan nama preparat dagang anti emetika.
Alkaloid tropan Alkaloid tropan yang dulu banyak digunakan yaitu skopolamin dan
hiosiamin, saat ini sudah terdesak oleh senyawa sintetik, terutama yang berasal dari
kelompok antihistaminika dan neuroleptika.
Akan tetapi belum lama ini, skopolamin banyak digunakan lagi dalam bentuk sistem
terapeutik transdermal (Scopoderm*) untuk kinetosis.
Antihistaminika Hi Dari antihistaminika Hi yang terutama digunakan sebagai
antiemetika adalah lurunan benzhidril yaitu difenhidra-min (atau garamnya dengan 8-
klor-leofilin: dimenhidrinar) serta klorfenoksamin (juga sebagai 8-klorleofilinat) dan
meklozin.
Turunan benzhidril berguna untuk profi-laksis dan penanganan kinetosis. Sekitar
selengah jam sebelum perjalanan, diberikan kira-kira 50 mg dan pemberian diulang setiap
4 jam. Ada dugaan bahvva beberapa senyawa ini bersifat teratogen (walaupun belum
terbukti), karena itu dianjurkan untuk hati-hati jika digunakan pada muntah karena
kehamilan dalam 16 minggu perta-ma.
Fenotiazin Dari kelompok fenotiazin (lihat halaman 136), terutama senyawa dengan
komponen basa piperazin (misakiya perfe-nazin) bekerja antiemetik kuat.
Efek antiemetik terutama disebabkan oleh hambatan pada reseptor dopamin di area
poslrema.
Karena fenotiazin merupakan senyawa dengan efek samping yang bermacam-macam,
maka sebaiknya pada waklu hamil tidak digunakan kecuali pada indikasi yang benar-
benar diperlukan misalnya pada hi-peremesis gravidarum dengan gangguan metabolisme
eleklrolit.
Kedua lurunan benzamida: mgtoklopra-mida (Gaslromerton®, Gaslrosil®, Gaslro-
Timelels®1, Paspertin®) dan hromoprida (Cascapride*, Viaben ) serta turunan ben-
zimidazolon: domperidon (Motilliuni), sa-ma seperti senyawa fenotiazin, bekerja
antiemetik dengan memblok reseptor dopa-min di area postrema.
Pada kinetosis efeknya tidak cukup kuat. Senyawa-senyawa ini di samping dipakai
sebagai anriemetika digunakan juga pada gangguan pengosongan lambung . Di sana juga
dijelas-kan sifat-sifatnya secara lebih terinci.
Vitamin Bfi Pemberian vitamin 65 dengan dosis yang relatif tinggi (160-600 mg/hari)
dapat dicoba untuk digunakan pada muntah-muntah waktu hamil, walau pun efek-
tivitasnya masih diragukan.
Studi Kasus
, siklus
1 ( lidiagnosa
Rencana peugobatannya dia akan mendapatkan 6 siklus
terapi carboplatin dan paclitaxel. | ■ IV ■
enit obta |
| mual muntah untuk siklus pertamanya adalah
ordansetron 24 mg po dan dexamethason 12 mg po 30 menit sebelum
kemolerapinya. Dia mengeluhkan mual, muntah saat meninggalkan klinik, dan
dokter memberikan ondansetron 8 mg IV sebelum dia pulang. Sheli diberi resep
prochlorperazine dan lorazepam, metoclopramide dan dexametasone. Mual
muntahnya masih terus berlangsung, selama dua hari.
PMH Migraine 12 tahun FH Nenek menderita kanker ovarium SH menikah , punya satu anak, bekerja paruh waktu sebagai guru ROS mual muntah, sakit kepala, demam, sakitperut, diare Meds Propranolol LA 80 mg sekali sehari Midrin 2 po PRN migraine Ortho-cyclen I po sekali sehari VS BP115/75, P97, RR16, T37, Wt58kg,Ht5'4" CV
RRR, tidak ada m/r/g Lungs/torax Tidak ada auskultasi Neck/LN Tidak ada adenopathy MS/Ext Tidak ada edema Labs Na 140 mEq/L Ca 8,9 mg/dL K 3,0 mEq/L B LTN 30 mg/dL
T.Bili 0,7 mg/dL
Hgb 13,6 g/dL Hct 43% Pit 220x103/mm3
WBC 3,4 x 103/mm3
48% PMNs 0% Bands 43%Lymphs 6% Monos 2% Eos 1% Basos
mn i -
Pertanyaan: I. Apa yang menjadi faktor resiko mual muntah pada pasien?
Aoa tuiuan terapi pada kasus ini?
4. Bagaimana cara memberikan edukasi pada pasien untuk regimen and emetiknya? 5. Apakah ada terapi allernatif non obat yang dapat berguna untuk mencegah mual
muntah pada pasien ini?
BAB. VI
PENYAKIT TUKAK LAMBUNG
Tujuan Instruksional Khusus:
1. Mahasisvva dapat mengidentifikasi penyakit ulkus peptikum, tipikal, atipikal, dan
keluhan/gejala penyakit
2. Mengetahui diagnosa dan evaluasi ulkus peptikum
3. Mahasisvva dapat menjelaskan pendekatan farmakologi dan non farmakologi pada
pengobatan Ulkus peptikum
4. Mengetahui pengobatan Ulkus peptikum yang efektif, aman, dan biaya yang ekonomis
5. Mahasisvva dapat menjelaskan terapi maintenans Ulkus peptikum
A. DEFENISI
Tukak lambung (ulkus peptikum) dibedakan dari gastritis dan erosi yang luas
kedalam muksa muskularis. Ada tiga bentuk umum tukak lambung; adanya Helicobacter
pylori, Induksi obat NSA1D (nonsleroidal anti-inflammatory drug/obat antiinflamasi
nonsteroid), stress ulkus. Tukak lambung menggambarkan adanya kondisi diskontiniu
ketebalan mukosa gastric atau duodenal yang berlangsung lama disebabkan oleh asam
dan pepsin dalam cairan gastric. Tukak lambung sering digambarkan dengan kondisi
dyspepsia. Tetapi tidak semua pasien dyspepsia mengalami penyakit tukak lambung.
Ulkus peptikum mempunyai etiologi yang luas. Karakleristik tukak lambung
sering terjadi kekambuhan. Rata-rata 50% hingga 100% terjadi kekambuhan ulkus dalam
satu tahun. Paktor penting yang mempengaruhi kekambuhan ulkus adanya infeksi
Helycobacler pylori dan penggunaan NSA1D. Paktor lain meliputi hipersekresi asam
lambung, merokok, lamanya penyakit ulkus peptikum, komplikasi tukak dan
ketidakpaluhan pasien.
B.EP1DEMIOLOGI
Tukak lambung termasuk penyakit yang sering dijumpai dan dalam
gaslroenlerologi termasuk penyakit yang penting. Di Amerika biaya yang diperlukan
imtuk menanggulangi ulkus peptikum sekitar 3 milyar dolar pertahun, karena diketahui
bahvva 10 % penduduk Amerika mengalami sekali dalam hidupnya menderita ulkuk
peptikum. Dahulunya tukak lambung didominasi oleh pria tetapi sekarang ini sebanding
jumlah pria dengan vvanita
Infeksi oleh H.Pylori penyebab utama tukak lambung. Sebagian besar infeksi H Pylori
dapat lerjadi transmisi oral-oral dan oral-fekal. Paktor resiko infeksi H pylori adalah:
- Tingkat sosial yang rendah
- Perumahan yang padat
- Lingkungan rumah (misalnya berbagi tempat tidur)
- transmisi yang lerjadi dalam keluarga seperti pada pasangan suami istri
H Pylori meningkat dengan umur. Orang yang lerinfeksi pada usia muda dapat
berkembang menjadi kronik atau alropik gastritis
C.PATOFISIOLOGI
Patofisiologi ulkus sangat bervariasi dan paling banyak lerjadi disebabkan oleh gangguan
fisiologis, lingkungan, faktor genetik atau kombinasinya. Ulkus dapat terjadi karena asam
lambung dan pepsin atau gaslrin, sekalipun sekresi zat ini normal. Hal ini disebabkan
karena rentannya mukosa GI lerhadap zat ini. Pada penderita ulkus, sekresi zat ini
meningkat pada malam hari. Peningkatan sekresi dipengaruhi oleh peningkatan jumlah
sel parietal atau karena stimulasi oleh makanan.
Tabel 1. Penyebab Tukak lambung
No Penyebab
1 Infeksi H.Pylori
Non steroid anli-inflammalory drugs (NSAID)
SRDM(sUcss-rcla(cd mucosal damage)
Hipcrscksrcsi asam lambungfmisalnya sindrom Zollingcr-Ellison)
Infeksi virus (misalnya.,cytomcgalovirus)
Kcmotcrapi
8 Idiopathik
Dua jenis penyebab ulkus peptikum yang akan dibahas pada buku ini adalah; a)
Helicobacter pylori (H.Pylori) dan b)NSAlD
A. H pylori
Prevalensi H pylori makin meningkat pada negara berkembang yang barangkali
disebabkan kurangnya kebersihan dan kondisi lingkungan yang padat. Prevalensi juga
meingkat dengan bertambahnya usia. Transmisi potensial H Pylori melalui tiga cara.
Pertama transmisi orang-ke orang; fekal-oral dengan sumber infeksi air, transmisi oleh
lalat dari feses kemakanan atau anak-anak. Seorang anggota keluarga yang terinfeksi
dapat menyebabkan yang lain juga terinfeksi. Kedua melalui oral-oral, H Pylori lelah
dapat diisolasi dari rongga mulut. Ketiga transmisi lerjadi karena inslrumen yang
digunakan seperti alatendoskopi. Pada tahun 1994 WHO menyimpulkan bahvva infeksi H
Pylori adalah karsinogenik (kelompok 1 karsinogen). Hubungan antara H Pylori dan
nonulcer dyspepsia masih konlroversial.
Bakleri microaerophilic dilemukan pada anlrum gaslrik 95 % ulkus duodenum dan 80-
85% dihubungkan dengan H.Pylori. H.Pylori menghasilkan cytotoxin gen A (CagA) dan
vacuolating cytotoxin (vac A) sehingga mengaktifkan kaskade inflamasi.
Sejumlah enzim yg dihasilkan oleh bakleri menyebabkan kerusakan jaringan seperti
urease, haemolysins, neuraminidase dan fucosidase.
Gaslrin merupakan hormon utama yang menstimulasi sekresi asam gaslrik dan
homeostatis gaslrin dapat diallerasi oleh H.Pylori. Hiperasiditas tukak duodenum
disebabkan oleh hipergaslrinemia yang diinduksi oleh H.Pylori. Elevasi gaslrin
disebabkan karena konsekuensi dari berkurangnya sel D anlral yang mensekresikan
somatostatin, sehingga hilangnya modulasi inhibisi somatostatin pada gaslrin atau secara
langsung menstimulasi sel gaslrin dengan melepaskan sitokin selama proses inflamasi.
ZES Hclicobaclcr Pyloii
SR MD
Pciliiidungaii mukosa teiganggu
i Asam dan pepsin
Kciusakan mukosa
Gambar 1. Patogenesis penyakit ulkus peptikum. ZES= Zollinger-Ellison syndrome
(ZES) menyebabkan hipersekresi asam lambung, SRMD= Stress-relate mucosal damage
(kerusakan mukosa karena stress.)
Tabel 2. Perbandingan dari ulkus peptikum
NSAID
Lamb ungxJuodcnum
SRMD
Lambung>duodcnum
2 pH inUagasliik Sangal Iciganlung Kuiang (ciganding Sangal Iciganlung
3 Gcjala Biasanya sakit pada
cpigasUik
Sciing asimlomalik asimlomalik
4 Kcdalaman ulkus pciniukaan dalam Scbagian besiu pada
pciniukaan
Pcndaiahan GI scdikil Lcbih bcial Lcbih bci al
Mukosa nomial gasUik
H.Pyloii
Gashilis akul
Asimlomatik dan simlomatik
Kionik gasliilis
DuodemUs Ulkiis gasluk Gashdis aliopik
U kus duodenal Mclaplasi IiUcslinal
Kankci lanibung
Gambar 2. Patogenesis ulkus gastric, ulkus duodenal dan kanker lambung karena Infeksi
H Pylori
B.NSAID
NSA1D banyak digunakan di USA, terutama pada orang tua usia 60 tahun. Tersedianya
NSA1D tanpa resep (OTC) mempunyai kontribusi luasnya penggunaan NSA1D dan
kemungkinan adanya komplikasi. 15% hingga 30% Ulkus gastroduodenum terjadi karena
penggunaan terus menerus NSA1D. Kerusakan mukosa karena NSA1D meliputi erosi
permukaan dan pendarahan.
Asam lemah NSA1D (asam asetilsalisilat) terkonsentrasi pada cairan asam lambung
pada sel mukosa dan menghasilkan erosi permukaan akut melalui inhibisi siklo-
oksigenase (cyclo-oxygenase=COX) dan mediasi menempelnya leukosit pada sel
endothelial mucosal. Selaput enteric dapat mencegah kerusakan permukaan letapi tidak
mengurangi resiko ulkus. Kerja sislemik utama NSA1D dengan berkurangnya produksi
prostaglandin mukosa sehingga menyebabkan ulkus peptikum. Semua NSAID
mempuimii kemampuan untuk menghambat COX.
iritasi
epitel gastric, b) Inhibisi sisiemik sintesis PG mucosal GI endogen. Siklooksigenase
(COX) merupakan enzim yang mengkonversi asam arakidonat menjadi PG dan proses
ini dihambat oleh NSAlDs. Ada 2 bentuk isoform COX ditemukan pada sel mamalia.
COX 1 ditemukan paling banyak pada jaringan tubuh seperti lambung, ginjal, intestinal
dan platelet. COX 2 tidak ierdeleksi pada jaringan normal, tetapi diinduksi selama
inflamasi akut dan arthritis. PGs fisiologi
| mucosal homeostatis vascular dan fungsi renal. Induksi COX 2 di
induksi oleh stimulasi inflamasi seperti sitokin.
Menibran fbsfolipid
Fosfolipase A2
Asam arakidonat
/>
NSAlDs ASA
Lipooksigenase
15-HPTE
Lipoxin A1B
5-HPETE
I Leukoliienes A4-E4
12-HPETE
siklooksisenase
PG endoperoksida
Tromboksan A2 PGE2 PG PGD2 PGF2
Gambar 3. Metabolisme asam arakidonat. ASA= aspirin, HETE=hidroksiecosatetraenoic
acid; HPETE=hydroperoxyeicosatetraenoic acid, NSA1D = non steroidal anti-
inflammatory drugs; PG=prostaglandin,
Efek samping NSA1D dihubungkan dengan penghambatan COX 1, reaksi
inflamasi dari inhibisi NSA1D pada COX 2.
Mekanisme lain yang mempunyai konlribusi unluk berkembangnya kerusakan
mukosa karena NSA1D . TNE-alfa merupakan signal penting untuk perlekatan neulrophil
yang diinduksi NSA1D pada mikrosirkulasi gastric. Menempelnya neulrophil
menyebabkan kerusakan endolel vascular dan mereduksi aliran darah mukosa atau
liberasi radikal bebas dan protease. Leukolrin adalah produk metabolisme
lipooksigenase yang dapat menyebabkan reaksi inflamasi.
Mcmbian fosfolipid
Fosfolipasc A2
Asam arakidonal
COX -2 Di induksi pada Icmpat iiiflamasi
Efek inhibisi NSAID efek inhibisi
Mcnghasilkan piostaglaiidin unUik; -inlcgiilas mukosa gasUoinlcsbnal -Agicgasi pla(clc( -fungsi renal
Mcnghasilkan proslaglandin unUik; milosis dan pciUimbuhan sakil dan radang mcmbcnUik Uilang icgulasi rcproduksi wanila
Gambar 4. Sintesis prostaglandin dari asam arakidonat. Saat ini telah tersedia NSA1D
yang bersifat selektif menghambat COX-1 dan COX-2.
Tabel 2. Paktor resiko ulkus yang diinduksi NSAID
Fakloi resiko yang sudah Icibukli Kcmungkinan faklor resiko
Age g re ale i lhan 60 years Mcrokok
Ulkus pcplic Mcminum alkohol
Dosis linggi NSAIDdan menggunakan NSAID
lebih dari salu
PiLsicn yang menggunakan anlagonis H2 rcscplor
alau anlasida
Tcrapi korlikoslcroid Infcksi H.Pylori
Pcnggunaan antikoagulan alau koagulopalhy Kcschalan yang mcnurun
D.DIAGNOSA
I. Uji Laboratorium
A. Uji H.Pylori
Diagnosis HP dapat dibuat menggunakan tes invasif atau non invasif. Metode invasive
dengan endoskopi GI atas . Dengan metoda kultur spesifitas 100 %.
Tabcl 3. Dc(cksi H.Pylori
Tcsl Dcskiipsi
Dclcksi anlibodi FDA; IgG anlibodi
Urea les
Hislology Uji mikrobilogi (Warlhin-slarry slain)
Kullur
anlibiolik . Spcsifilas lingi
Kullur biopsy ; dapal digunakan juga unluk uji rcsislcnsi
i
Biopsi urcasc Urcasc dari H.Pylori, menyebabkan pcrubahan warna
Deteksi antibody tersedia di USA digunakan untuk mendeteksi sirkulasi IgG. Uji test
kuantitatiif dilakukan dengan ELISA (enzyme linked immunosorbent assay), lelah
diselujui PDA dan mempunyai sensitifitas 90 %.
Tes H Pylori (kecuali deteksi antibody) dapat memberikan hasil yang
negatif apabila menggunakan antibiotik atau bismuth empat minggu sebelumnya atau
jika menggunakan inhibitor pompa proton 2 minggu sebelumnya.
Dyspepsia (kumpulan gejala lerdiri dari rasa nyeri epigastrium, kembung, rasa penuh
serta mual-mual)
Age<55 years
Alarm symptoms:
Anorexia, weight loss
Vomiting, anaemia
Endoscopy
age >55 years
No alarm simtom Endoskopi
tes H.Pylori
'"No alarm symptoms"
"Heartburn dismolity-like ulcer-1 ike
Empirical acid prokinetic agent H. pylori test
Gambar; Algoritma untuk diagnosis penyakit ulkus peptikum (Roger Walker.,Clinical
pharmacy and therapeutics,!999
Tabel 4. Tanda dan gejala ulkus duodenum (DCJ), ulkus gastric (GCJ) dan nonulcer
dyspepsia (NCJD)
Tanda at an gejala DU (;u NUD
A.Sakil perm
-sakil pada cpigasUik ++++ +++ +++
-sakil bcial +++ ++
-sakil episodic +++ + ++
-sakil pada malam haii ++
-sakil menycbai kc penggung ++ ++ ++■ -sakil scnibuh dengan
antasida ++++ ++++ +++
-sakil mcniiigkal dg adanya
makanan ++ + ++
-sakil bcikuiang dg adanya
makanan ++ ++
B.iasa Panasdalam pciul
C. Bcngkak +++ + ++
D. Scndawa
E. Mual +++ +++
F. Munlah +++ +++ +++
G. Anoicksia ++ ++
H. Bcikuiangnya bcial badan ++ +
+ ++ +
++ ++ +
Ket: ++++; selalu terjadi
+++ ; sering
++ ; kadang-kadang
+ ; jarang
Pasicn yang mcnunjukkaii gcjaladispepsia
Dyspepsia, (idak ada gcjala yg mciigkhawadikan (sinHom alann)
Ada gcjala alann missal;pciidaiahaii, anemia, Uii imnya bcial badan
Mcnggunakaii NSAID Endoskopi unUik asses slaUis ulkus
Slop NSAID, jika lidak mungkin, kuiangi dosis alau ganli dgn COX 2 inhibiloi
Scbclumnya mcngalami pengobalan HP?
Scmbuh Simtnm
Uji HP Ad any a kemungkinan;
1 1
GERD, NUD
Gcjala hilang Masih ada I ya r-' gcjala I 1
, i ^
Tidak H2RA alau PPi Uji sciologi diobali Ig
ncgalir
Simlom masih
Diobali dengan PPi
Mcnggunakaii NSAID?
NSAID (idak dilanjulkan
Diobali dgn H2R A alau PPi
NSAID dieiuskan
Tidak ada pengobalan
Tanda/gcjala 1 -2 mg Diobali dgn sctclah pcngobala P^i »
mainlcnans (ciapi dg PPi alau misopioslol
Gambar4. Algoritma. Pedo
(DiPiro)
Tujuan Terapi:
1. Mengurangi nyeri, menyembuhkan dan mencegah kambuh serta menurunkan
terjadinya komplikasi
2. Mengeradikasi H.Pylori jika ulcer disebabkan karena infeksi, menggunakan regimen
yang paling efektif dan aman serta harga murah
EJENGOBATAN
Pengobatan penyakit ulkus peptikum bervariasi tergantung pada etiologi ulkus (H Pylori
atau NSA1D), apakah ulkus avval atau kambuhan dan apakah ada komplikasi. Secara
keseluruhan pengobatan berlujuan unluk mengobati ulkus, mencegah kekambuhan ulkus
dan mengurangi komplikasi ulkus.
Pasien dengan ulkus peptikum harus mengeliminasi atau mengurangi stress
psikologi, merokok dan menggunakan NSAJDs (meliputi aspirin). Jika mungkin
digunakan obat allernatif unluk analgesik seperti Asetaminofen, atau salisilat nonasetil
(missal salsalat). Pada pasien yang tidak bisa unluk tidak menggunakan NSA1D maka
gunakan dosis rendah NSA1D, atau COX-2 inhibitor, atau pemberian NSA1D bersamaan
dengan makanan, antagonis H2 reseptor atau inhibitor pompa proton sehingga
mengurangi kerusakan mukosa. Walaupun tidak ada diet untuk ulkus, pasien harus
menghindari makanana yang dapat menyebabkan dyspepsia (seperti makanan, kopi,
alkohol). Antasida juga dapat digunakan untuk pengobatan antiulkus.
Menggunakan NSAID
NS AID diskonUmu
Pcngobalan du H2R A alau . 1 pp: najemen Koniiniu NSAID
Eradikasi direkomendasikan untuk pasien ulkus peptikum HP dengan a) ulkus
peptic yang aktif, b) ulkus sebelumnya di dokumentasi, c) komplikasi yag dihubungkan
dgn ulkus (mis pendarahan), d) Limfoma MALT lambung.
Regimen eradikasi H. Pylori pada pasien hendaknya didasarkan pada efikasi,
tolerabilitas, potensial interaksi obat, resistensi antibiotik, biaya,dan kepatuhan.
Pengobatan dimulai dengan memberika inhibitor pompa proton, dapat dilihat pada
tabel dibawah ini.
Tabel 5. Perbandingan regimen dosis obat untuk eradikasi H.Pylori
DosLs/lrekue Durasi Etika.si Ei«k
2 Regimen liga obal
a Claiilhiomycin
Amoxicillin
PPi
Claiilhiomycin
samping
500 mg bid 10-14 hi mcmuas mcdium-
1 g bid 10-14 hi
bid 10-14 hi
500 mg bid 10-14 hi mcmuas medium
Kepatuhan
Ada kcmuiigkiiian
No I Obat
1 Regimen dua obat
a Claiilhiomycin 500 mg lid Bagus medium
qd atau bid
500 mg lid
14-28 hi
Claiilhiomycin bagus medium Ada kemungkinan
400 mg bid
1 g bid-lid
4-28 hi
Amoxici in kuiang medium Ada kemungkinan
bid alau 14-28 hi
Ada kemungkinan
Ada kemungkinan
Mclionidazolc 500 mg bid 10-14 hi
10-14 hi
Amoxicillin
Mchonidazolc
Claiithiomycin
Amoxicillin
Claiilhiomycin
McUonidazolc
Claiilhiomycin
Tcliacycline
Regimen 4 obal dan
bismulh
McUonidazolc
Teliasiklin
H2RA alau PPi
McUonidazolc
Claiilhiomycin
H2RA alau PPi
500 mg bid
500 mg bid
bid
500 mg bid
1 g bid
400 mg bid
500 mg bid
500 mg bid
400 mg bid
500 mg bid
500 mg bid
400 mg bid
10-14 hr I bagus I medium
10-14 hi
Ada kemungkinan
10-14 hi
bagus medium Ada kemungkinan
memuas medium
500 mg bid 14 hr
250-500 mg 14 hi
qid
500 mg qid 14 hi
konvcnsional 14 hi
500 mg qid 14 hi
250-500 mg 14 hi
qid
250-500 mg 14 hi
qid
Ada kemungkinan
memuas medium Ada kemungkinan
memuas Medium
kan linggi
Tidak mungkin
Tidak mungkin
konvcnsiona 14 hi
500 mg qid 14 hi bagus Medium Tidak mungkin
McUonidazolc 250-500 mg
qid
14 hi
H2RA a(au PPi 14 hi
Keterangan; PPi: Proton pump inhibitor, H2RA; H2-reseptor antagonis, RBC; ranitidine
bismuth citrate; BSS: Bismuth subsalisilat
Berikut ini regimen obat oral unluk mengobati ulkus peptikum untuk
mempertahankan kesembuhan ulkus dan allernatif pengobatan ulkus peptikum.
Tabel b.Terapi Maintenans
No
~
Obat Do.sis (mg/dosis) Maintenans menyemhuhkan ulkus
gastric atau duodenal (mg/dosis)
Anlagonis icscploi H2
a Cimcddinc 300 qid, 400 qid, 800
hs
400-800 hs
"b famolidinc 20 bid, 40 hs 20-40 hs
c Nizalidine 150 bid, 300 hs 150-300 hs
d Ranilidinc 150 bid, 300 hs 150-300 hs
1 Inhibiloi pompa
piolon
a Omepiazolc 20-40 qd 20-40 qd
b Lansopi azoic 15-30 qd 15 -30 qd
c Rabcpiazolc 20 qd 20 qd
\m Panlopi azoic 40 qd 40 qd
c Esomcpi azoic 20-40 qd 20-40 qd
3 Pcilahanan mukosa
a Sukialfal (g/dosis) 1 qid, 2 bid 1 -2 bid atau 1 qid
Dispepsia karena NSA1D secara empiris diobati dengan antagonis reseptor H2
atau inhibitor pompa proton. Jika NSAID tidak dilanjutkan, sebagian besar ulkus yang
tidak mengalami komplikasi akan sembuh dengan regimen standar dari antagonis H2
reseptor, inhibitor pompa proton atau sukralfat.
Pengobatan non farmakologi:
1. Kurangi stress, rokok dan peggunaan NSAID. Jika NSA1D tidak dapat dihindari, pakai
dosis efektif minimum atau ganti dengan parasetamol jika hanya untuk analgetik
antipiretik.Dapat juga dilakukan mengganti dengan NSA!D yang selektif lagi seperti
celecoxib dan refecosib
2.Menghindari makanan dan minuman yang menyebabkan dyspepsia dan memperberat
symptom seperti makanan pedas, alcohol, dan cafein
Tempi farmakologi
Pasien hams mengurangi atau eliminasi stress psiklogi, merokok dan penggunaan
NSA1D jika mungkin. Eradikasi direkomendasikan jika pasien positif H.pylori dengan
ulkus yang aktif atau adanya rivvayat komplikasi (misal pendarahan Gl). Pengobatan
diawali dengan Inhibitor pompa proton, regimen tiga obat selama 14 hari. Eradikasi jenis
ke dua regimen mengandung antibiotik yang berbeda. Terapi mainlenans yang
direkomendasikan adalah antagonis H2 reseptor atau inhibitor pompa proton untuk pasien
yang resiko tinggi untuk komplikasi ulkus.
Antagonis H2 standar, inhibitor pompa proton atau sukralfat menyembuhkan
ulkus yang diinduksi NSA1D jika NSAIDnya tidak dilanjutkan. Jika NSAID tidak bisa
tidak hams diberikan atau ulkus lerlalu besar maka direkomendasikan inhibitor pompa
proton untuk mengobati ulkus.
Pengobatan H.Pvlorf
Eradikasi infeksi HP untuk mengobati ulkus dan mengurangi resiko kekambuhan
lebih kurang 10% dalam salu tahun. fstilah eradikasi didefinisikan sebagai tidak adanya
mikroba atau organisme lersebut 4 minggu selelah terapi antibiotik. Karena antibiotik,
preparat Bismuth dan inhibitor pompa proton dapat menekan infeksi maka antibiotik dan
garam bismuth hams di hentikan 4 minggu sebelum uji H.Pylori dan inhibitor pompa
proton jangan diberikan 1 minggu sebelum pengujian H.pylori. Regimen obat yang ideal
apabila laju eradikasi 100% dengan pengobatan kurang dari salu minggu.
Pemilihan regimen eradikasi H.Pylori bersifat individual dan mempertimbangkan
efikasi, tolerabilitas, potensial inleraksi obat, resislensi antibiotik, biaya dan tingkat
kepatuhan. Berdasarkan pedoman penggunaan pada tabel diatas maka sebaiknya obat-
obat tersebut tidak diganti misalnya: ampisilin untuk amoksisilin, doksisiklin untuk
tetrasilkin, azithromycin untuk clarithromycin atau antagonis H2 reseptor untuk inhibitor
pompa proton. Bismuth subsalisilat dan ranitidine bismuth sitrat tidak bisa ditukar-
tempatkan. Amoksisilin hams dihindari untuk pasien yang alergi penisilin . Demikian
juga pemberian tetrasiklin hams dihindari untuk pasien anak-anak.
Regimen yang mengandung clarithromycin (500 mg tiga kali sehari) dan inhibitor
pompa proton atau ranitidine bismuth sitrat merupakan yang pertama disetujui FDA dan
dilaporkan mempunyai efikasi 70-80 %.
Regimen tiga obat yang mengandung dua antibiotik (clarithromycin dan metronidazol
atau clarithromycin dan amoxicillin) menunjukkan laju eradikasi >90%. Pemberian
obat pada pasien sebaiknya bersamaan dengan makanan kecuali inhibitor pompa proton
atau sebelum tidur (jika perlu). Inhibitor pompa proton dikonsumsi 15 menit hingga 30
menit sebelum makan.
Tingkat kepatuhan pasien akan berkurang jika pasien diberikan obat yag banyak,
frekuensi pemberian obat sering, lama pengobatan, adanya efek samping.
Penelitian saat ini mulai mencari vaksin untuk H.Pylori. Investigasi antigen H.Pylori pada
DNA.
Pengobatan yang konvensional untuk ulkus gastrik dan duodenum dengan antagonis H2
reseptor, sukralfat atau antasida memberikan kesembuhan 70%, 80%, 90% jika
pemberian 4,6,8 minggu.
Jika obat anti ulkus dihentikan, pasien H.Pylori yang positif akan menimbulkan
kekambuhan lebih kurang dalam waktu setahun.
Terapi maintenenans ditujukan untuk mempertahankan kesembuhan dan mencegah
terjadinya komplikasi (misal perdarahan) . Terapi maintenans diindikasikan untuk pasien
sering mengalami kekambuhan, riwayat perdarahan lambung, gagalnya terapi eradikasi
H.Pylori atau bagi perokok berat dan pasien yang masih meneruskan pengobatan dengan
NSAID.
Sejumlah strategi dapat digunakan untuk mencegah ulkus yang diinduksi NSAID. Cara
untuk mengurangi efek iritasi topikal NSAID adalah pemberian pra-obat
formula lepas lambat, produk salut enterik. Cara lain dengan pemberian obat
odrug),
juga diberikan inhibitor |, misoprostol |
COX -2 selektif yang mengurangi resiko ulkus dan komplikasi.
^Misoprostol, 200 ug empat kali sehari daj^r mengirangi insiden ulkus peptikum yang
diinduksi oleh NSA1D. Kombinasi antara
| penggunaan obat.
Penelitian "double blind" klinikal trial pada pasien reraatik arthritis yang raeneriraa
misoprostol 200 ug empat kali sehari dapat mencegah komplikasi GI.
Senyawa anti ulkus konvensional
Dosis antagonis reseptor H2 standar (misal famotidine 40 mg /hari) efektif dalam
mencegah ulkus duodenum yang diinduksi NSA1D, tetapi dosis tinggi (famotidine 40 mg
dua kali sehari) diperlukan untuk mencegah ulkus gastrik.
Pemberian omeprazole 20 mg/hari, laju kekambuhan rendah daripada misoprostol
200 ugbid atau ranitidine 150 mg bid.
* Selektif inhibitor COX -2
Dua jenis obat selektif inhibitor COX-2 yaitu; celecoxib dan refocoxib tersedia di
USA. Penelitian memperlihatkan bekurangnya komplikasi GI dengan penggunaan
selektif inhibitor COX 2.
Penelitian NSAID yang mengandung Nilrit oksida
melindungi mukosa dan meningkatkan kesembuhan NSAID.
dilakukan pada manusia jadi masih bersifat preklinik.
pada binatang dapat
Tetapi studi belum
Gambar 5.Pengobatan ulkus peptikum secara umum
Diagnosa ulkus peptik
H Pylori +ve No NSAJD history
Eradication therapy 1st line |
review 4-6 weeks
H pylori-ve history NSA1D use
ulcer healing therapy 8 weeks
i
confirm ulcer healed
symptoms persist
H.pylori+ve
Eradicaiion Therapy 2nd line
Review: 4-6 weeks
r rr-
resolution of symptoms
H pylori-ve
conslde consider other cause
of symptoms
symptoms persist!
ulcer healed ulcer I not healed
, I, discontinue increase dose Treatment or alternative
no follow up consider other causes of symptoms
Antibiotik vang digunakan mfeksi H.Pvlori:
1. Amoxicillin
Nama dagang : Novamoxin (Canada), Wymox (US)
Kategori terapi: Antibiotik penisilin
Sediaan generik : tersedia.
Resiko Pregnansi : B
Kontra indikasi : Bagi pasien yang hipersensitif lerhadap amoksisilin, penisilin
Bfek samping:
Sislem saraf pusat: demam
Deratologis: rash, Slevens-johnson syndrome, urtikaria
Endokrine& metabolit: hipoglikemia
Gastrointestinal: diare, muntah, mual
Hematologi : anemia, neulropenia, thrombocytopenia
Interaksi Obat:
Probenesid ( meningkatkan konsentrasi amoksisilin )
Alluporinol (meningkatkan frekuensi rash amoksisilin)
Mengurangi efikasi kontrasepsi oral
Stabilitas
Suspensi stabil selama 14 hari pada lemperalur kamar
Parmakokinetik :
Absorpsi : oral ; cepat
Distribusi: hati, paru, prostat, otottelinga tengah dan cairan sinovial, ekskresi ke dalam
air susu
Ikatan protein: 17-20 %, rendah pada neonatus
Waktu paruh : neonatus : 3,7 jam
Infants dan anak-anak: 1-2 jam
Dewasa dengan fungsi hati normal: 0,7 - 1,4 jam
Pasien dengan Clcr < 10 ml/menit: 7 - 21 jam
Waktu untuk mencapai konsenlrasi puncak :
Kapsul: 2 jam
Suspensi: neonatus 3 -4,5 jam , anak-anak 1 jam
Eliminasi: ekskresi renal (80% dalam benluk tidak berubah)
Dosis : Oral
Neonatus dan infants < 3 bulan : 20 - 30 mg/kg/hari dalam dosis lerbagi setiap 12 jam
Infants > 3 bulan dan anak-anak : 25-50 mg/kg/hari dalam dosis lerbagi setiap 8 jam atau
25 - 50 mg/kg/hari dosis dibagi setiap 12 jam
Dewasa : 250 - 500 mg setiap 8 jam atau 500-875 mg tablet dua kali sehari, dosis
maksimum: 2-3 g/hari.
Pemberian : Oral :
Diberikan pada saat lambung kosong atau penuh . Kocok suspensi sebelm digunakan
Bentuk sediaan vang tersedia: Kapsul sebagai trihidrat
Serbuk dalam oral suspensi sebagai trihidrat: 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml
Serbuk untuk suspensi oral sebagai trihidrat: 50 mg/ml
Tablet salut film sebagai trihidrat: 500 mg 875 mg.
2.Clarithromycin
Nama dagang : Biaxin XL (US)
Kategori terapi: Antibiotik makrolida
Sediaan eenerik : tidak tersedia.
Resiko Pregnansi : C
Kontra indikasi : Bagi pasien yang hipersensitif terhadap Clarithromycin
Efek samping:
Sistem saraf pusat: sakit kepala, halusinasi
Dermatologis: pruritis, rash, Stevens-johnson syndrome, urtikaria
Gastrointestinal: diare, muntah, mual
Hematologi : meningkatkan vvaktu prothrombin
Hati: hiperbilirubinemia
Renal :meningkatkan BUN dan serum kreatinin
interaksi Obat:
Cytochrome P450 isoenzyme CYP3A3/4 subslrat, CYP1A2 dan CYP3A3/4 isoenzim
inhibitor
Clarithromycin meningkatkan level serum leofilin 20%
Interaksi dengan makanan: Makanan dapat menunda kecepatan absorpsi
Stabilitas
Suspensi stabil selama 14 hari pada lemperalur kamar
Parmakokinetik :
Absorpsi: oral ; cepat, makanan dapat menunda absorpsi
Dislribusi: secara luas didislribusikan pada lubuh dengan konsentrasi pada jaringan
lebih tinggi daripada serum
Ikatan protein:65 hingga 70 %
Metabolisme: hati
Bioavailabilitas : 50% hingga 68%
Waktu paruh : Clarithromycin : 250 mg dosis: 3-4 jam
Waktu untuk mencapai konsentrasi puncak : 1-4 jam
Eliminasi: ekskresi renal
Dosis :
Oral: 250 mg dua kali sehari atau 500 mg tiga kali sehari
Pemberian :
Oral : Diberikan pada saat lambung kosong atau penuh . dapat dicampur dengan susu,
suspensi dikocok sebelum digunakan
Bentuk sediaan vang tersedia:
Granul untuk suspensi oral: 125 mg/5 ml: 250 mg/5 ml
Tablet salut film : 250 mg, 500 mg.
3.Melronidazol
Nama dagang : Plagyl (US), Apo-Melronidazol (Canada)
Kategori terapi: Antibiotik anaerob, antiprotozoal
Sediaan generik : tersedia.
Resiko Pregnansi : B
Kontra indikasi: Bagi pasien yang hipersensitif melronidazol dan semester pertama
kehamilan
Peringatan: Memperlihatkan efek karsinogen pada rodensia
Perhatian :
Digunakan hati-hati pada pasien gangguan hati, penyakit CMS
Efek sampine:
Sislem saraf pusat: sakit kepala, insomnia, halusinasi
Dermatologis: pruritis, rash
Gastrointestinal: diare, muntah, mual
Genitourinaria: warna gelap ata coklat kemerahan pada urin
Hematologi : Leukopenia, neulropenia
interaksi Obat:
Disulfiram , fenobarbital dan Rifampin meningkatkan metabolisme metronidazol
Interaksi denga makanan ; konsentrasi puncak berkurang dantertunda apabila diberikan
dengan makanan
Stabilitas
Larutan jangan disimpan di refrigerator karena dapat menyebabkan presipitasi
Farmakokinetik :
Absorpsi: oral ; cepat
Distribusi: secara luas didistribusikan pada tubuh dengan konsentrasi pada jaringan
lebih tinggi daripada serum
Ikatan protein:<20 %
Metabolisme: 30% hingga 60 % di hati
Bioavailabilitas : 50% hingga 68%
Waktu paruh :
Neonalus : 25 -75 jam
Anak-anak dan dewasa ; 6-12 jam
Eliminasi: ekskresi melalui urin (20%) dan feses (6 hingga 15%)
Dosis :
Oral
Infants dan anak-anak
15-20 mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis selama 4 minggu
Dewasa:
250mg- 500 mg tiga kali sehari250 mg dua kali sehari atau 500 mg tiga kali sehari
Pemberian :
Oral: Diberikan pada saat lambung kosong atau boleh bersamaan dengan makanan jika
tidak enak di lambung.
Inlravaginal: vaginal gel, jangan sampai diberikan ke mata
Parenleral :1V
Topikal; lapisan ripis pada kulit, jangan sampai kena mata
Informasi pada pasien:
Dapat menyebabkan urne berwarna gelap, hindari penggunaan alcohol, jangan
menggunakan alcohol lebih kurang 48 jam setelah dosis terakhir.
Bentuk sediaan vang tersedia:
Gel, topical : 0,75% (30 g)
Gel, vaginal: 0,75% (70 g)
Injeksi dalam NS : 5 mg/ml 100 ml)
Serbuk ; 500 mg
Tablet; 250 mg, 500 mg.
Zat Anti ulkus
A. Inhibitor pompa proton
Obat yang termasuk kedalam kelompok inhibitor pompa proton adalah:
1. Omeprazole
2. Esomeprazole
3. Lansoprazole
4. Rabeprazole
5. Pantoprazole
Pada kondisi asam dalam sel parietal , senyawa utama diprotonasi dan konversi menjadi
metabolit aktif yang bereaksi kovalen dengan H+/K+-ATPase (pompa proton). Ikatan
sulfhidril terbentuk nonkompetitif dan secara irreversibel menghambat aktifitas enzim.
Keseluruhan pemulihan sekresi asam setelah tidak diberikan inhibitor pompa proton
selama 3 hingga 5 hari. Karena inhibitor pompa proton (PP1) menghambat hanya
beberapa pompa proton yang secara aktif mensekresi asam, maka obat PPI sangat efektif
jika digunakan 15 menit hingga 30 menit sebelum makan.
Inhibitor pompa proton diformulasi sebagai kapsul gelatin (omeprazole,
esomeprazole, dan lansprazole) mengandung selaput enteric atau berupa tablet selaput
enteric (rabeprazole, dan pantoprazole) yang mencegah degradasi dan protoasi premature
obat dalam asam.
Semua inhibitor pompa proton (lima) yang lersedia menunjukkan laju
kesembuhan yang sama dan dapat mengobati ulkus sesuai dengan dosis yang
direkomendasikan.
Penggunaan jangka pendek(<12 minggu) efek samping semua obat PPI sama.
Karena obat PPI meningkatkan pH lambung, maka dapat mempengaruhi bioavailabilitas
pemberian obat oral seperti ketokonazole, digoksin, besi, sediaan yang lerganlung pH.
Omeprazole secara selektif menghambat sitokrom P450 (CYP450) isoenzim dan
mengurangi eliminasi fenitoin, diazepam dan warfarin. Esomepra zole, lansoprazole,
rabeprazole, dan pantoprazole mempunyai polensi yang rendah untuk interaksi obat
dengan CYP.
Konsekuensi dari Hypochlorhydria
Semua inhibitor pompa proton meningkatkan konsentrasi serum gaslrin akibat
efek penghambatan asam. Elevasi gaslrin yang cepat biasanya kembali normal lebih
kurang salu bulan selelah obat tidak dikonsumsi. Konsekuensi dari hipergaslrinemia
terjadinya efek tropik pada sel enlerochromaffin (ECL) pada epitel gastric dan
berkembang menjadi tumor karsinoid lambung pada tikus betina. Pada manusia inhibitor
pompa proton yang dapat menyebabkan perubahan mukosa gastric yang dapat memandu
hyperplasia ECL tidak terdapat kejadian yang menghasilkan dysplasia, tumor karsinoid,
atau adenokarsinoma gastric dari 15 tahun penggunaan omeprazole.
Berkurangnya vit BI2 telah dilaporkan pada pasien yang menerima pengobatan
yang lama (>3 tahun).
Pertumbuhan bakleri yang banyak pada lambung sebagai konsekuensi
hypochlohydria dan memandu untuk timbulnya karsinogenik senyawa N-Nilroso pada
hewan, hasilnya tidak signifikan lerjadi pada manusia.
Obal anlisckicloii Helicobaclci pylori
Gambar 6. Hipotesis gastrin karena adanya hipergastrinemia menghasilkan hyperplasia
sel enterochromaffin(ECL) pada fundus gastric.
Efek samping obat PPf meliputi:
- diare - sakit kepala
- mual - reaksi hipersensitifitas
-muntah - pusing
-konstipasi - depresi
-sakit perut - mulut kering
La. Omeprazole
Nama dagang : Prilosec (US)
Losec (Canada)
Kategori terapetik : inhibitor sekresi asam lambung, inhibitor pompa proton.
Resiko Pregnansi : C
Bfek samping: Kardiovaskular: sakit dada, takikardia, bradikardia, palpasi
Sistem saraf pusat: sakit kepala, vertigo, pusing, insomnia, anxiety,
demam
Deratologis: kulit kering, rash
Endokrine& metabolit: hipoglikemia
Gastrointestinal: diare, muntah, mual, konstipasi, feses bervvarna, kolon
teriritasi,anoreksia
Genitourinary: frekuensi urin
Hematologi : anemia, leukositosis, thrombocytopenia, pancytopenia,
agranulocytosis.
Hepatik : jaundice, hepatitis
Renal: Hemaluria, pyuria, proleinuria, glycosuria
Respiratory: baluk, faring sakit
Interaksi Obat:
Cytochrome P450 isoenzyme CYPIA2 inducer, isoenzyme CYP2C8, CYP2C19, dan
CYP3A3/4, isoenzyme CYP2C9, CYP3A3/4, CYP2C8 dan CYP2C19. Omeprazole
menghambat metabolisme oksidatif, mengurangi absorpsi ketokonazole, itrakonazole,
ester ampisilin, meningkatkan waklu paruh (mengurangi klirens) diazepam, phenytoin,
dan warfarin, dapat meningkatkan absorpsi digoksim, mengurangi eliminasi
metholrexale
Onset of action (awal mula kerja obat): 1 jam
Efek puncak :2jam
Durasi : 72 jam
Inhibisi sekresi maksimum: 4 hari
Ikatan prolein:95%
Metaboisme : first pass metabolism di hati
Bioavailabilitas : 30% hingga 40%
Waklu paruh : 0,5-1 jam
Earmakodinamik :
Earmakokinetik
Dosis : Oral
Anak-anak : Dosis avval; 0,6-0,7 mg/kg/hari pada pagi hari
Dosis kedua 12 jam kemudian jika perlu
Range dosis efektif pada literature: 0,7 - 3,5 mg/kg/hari (Hassall, 2000).
Devvasa : Ulkus duodenal aktif: 20 mg/hari selama 4-8 minggu
GERD atau erosi esophagitis: 20 mg/hari selama 4-8 minggu
Kondisi hipersekresi patologi : avval 60 mg/hari, kemudian dosis dinaikkan
menjadi 120 mg tiga kali sehari. Dosis lebih dari 80 mg/hari hams diberikan dalam
benluk dosis terbagi.
CJnluk lerapi adjunctive pada infeksi H.Pylori: 20 mg dua kali sehari atau 40
mg /hari (kombinasi dengan antibiotik)
Ulkus gastric : 40 mg/hari selama 4-8 minggu.
Pemberian : Oral : Diberikan sebelum makan,obatberupa kapsul hams dilelan
keseluruhan tidak boleh dikunyah, atau dihancurkan karena granul yang berada dalam
kapsul mempunyai salutenlerik yang akan larut dalam pH basa.
Benluk sediaan yang tersedia
Kapsul , pelepasan ditunda: 10 mg, 20 mg, 40 mg.
Pembuatan suspensi 2 mg/ml omeprazole dapat dibuat dengan cara menambahkan 100
ml 8,4 % larutan Natrium bikarbonat yang mengandung 10 kapsul omeprazole 20 mg ,
aduk selama 10 menit; hindari dari cahaya, stabil selama 14 hari pada temperatur kamar
dan 45 hari di refrigerator.
l.b. Lansoprazole
Nama dagang: Prevacid (US brand name)
Kategori terapetik : inhibitor sekresi asam lambung, inhibitor pompa proton.
Resiko Pregnansi : B
Efek jangka panjang ridak diketahui, pada tikus dapat menyebabkan Hyperplasia ECF
dan karsinoid pada pemberian yang lama dan dosis tinggi (150 mg/kg/hari)
Efek samping: Kardiovaskular: angina, hipertensi, hipotensi, palpitasi
Sistem saraf pusat: sakit kepala, vertigo, pusing,
Dermatologis: kulit kering, rash
Endokrine& metabolit: hipoglikemia
Gastrointestinal: diare, muntah, mual, dispepsia, feses bervvarna,
hypergaslrinemia, anoreksia
Hepatik : elevasi serum transaminase
Renal: proleinuria
Interaksi Obat:
Cytochrome P450 isoenzyme 2C19, dan CYP3A3/4. Omeprazole menghambat
metabolisme oksidatif, mengurangi absorpsi ketokonazole, ilrakonazole, ester ampisilin,
Lansoprazole meningkatkan klirens leofilin.
Interaksi dengan makanan : makanan mengurangi bioavailabilitas lansoprazol sebanyak
50%
tabilitas : lansoprazole tidak stabil pada media asam (misalnya dalam lambung) sehingga
obat yang tersedia dalam bentuk granul enteric coaled dalam kapsul.
Parmakodinamik : Durasi aktivitas antisekretori > 24 jam
Parmakokinetik : Absorpsi: akan didegradasi pada pH lambung; bioavailabilitas
meningkat apabila dalam bentuk granul enteric coated 80 %
Ikatan protein:97%
Metaboisme : metabolism di hati menjadi senyawa tidak aktif,pada
media asam di sel parietal gastric di transformasi menjadi metabolit aktif sulfanilamid
T maks : 1,7 jam
Waklu paruh : 1,3 - 1,7 jam
Eliminasi 14% hingga 25 % dalam urin sebagai metabolit
Dosis :
Oral ; Anak-anak : data terbatas untuk dosis tunggal pada anak 3 bulak hingga 14 tahun :
range dosis : 0,5-1,6 mg/kg
<10 kg: 7,5 mg
10-20 kg: 15 mg
>20 kg : 30 mg
Anak-anak >12 th dan devvasa:
CJIkus duodenal: 15 sekali sehari selama 4 minggu, terapi maintenans: 15 mg sekali sehari
GERD : 15 mg sekali sehari selama 8 minggu
erosi esophagitis: 30 mg/hari selama 8 minggu
Kondisi hipersekresi patologi : avval 60 mg/hari, kemudian dosis dinaikkan
menjadi 120 mg tiga kali sehari. Dosis lebih dari 120 mg/hari hams diberikan dalam
bentuk dosis terbagi.
Untuk terapi adjunctive pada infeksi H.Pylori: 30 mg dua kali sehari selama 2
minggu (kombinasi dengan antibiotik)
Ulkus gastric : 40 mg/hari selama 4-8 minggu.
Pemberian
Oral ; Diberikan sebelum makan, tidak boleh dikunyah, atau dihancurkan karena granul
yang berada dalam kapsul mempunyai salutenterik yang akan larut dalam pH basa.
Bentuk sediaan vang tersedia:
Kapsul , pelepasan dilunda: 15 mg, 30 mg.
Pembuatan suspensi 3mg/ml lansoprazole dapat dibuat dengan cara menambahkan 100
ml 8,4 % larutan Natrium bikarbonat yang mengandung 10 kapsul omeprazole 30 mg ,
aduk selama 30 menit; hindari dari cahaya, stabil selama 8 jam pada temperatur kamar
dan 14 hari di refrigerator.
I.e. Esomeprazole
Efek samping sama dengan omeprazole
Dosis : GERD ; 40 mg sekali sehari selama 4 minggu, maintenans 20 mg/hari
l.d. Pantoprazole:
Efek samping : demam, disfungsi ginjal, meningkatnya trigliserida
Dosis: GERD ; 20 - 40 mg/hari pada pagi hari selama 4 minggu
Ulkus duodenal 40 mg/hari selama 2 minggu
I.e. Rabeprazole Na
Efek samping: stomatitis, sakit dada, batuk, rhinitis, sinusitis, anoreksia
Dosis: Ulkus Duodenal: 20 mg/hari di pagi hari selama 4 minggu
GERD : 10-20 mg /hari di pagi hari selama 4-8 minggu
Tabel 7. Perbandingan karakteristik farmakokinetika PPI
Omcpiazol Lansopiazoic Panlopiazolc
BioavailabilUas 65% 80% 77%
Tl/2 0,7 jam 1,3 jam 1 jam
IkaUm piolcin 95% 97% 98%
QuickTime™ and a TIFF (Uncompressed) decompressor
are needed to see this pclure.
2.Antagonis Reseptor H2
Obat yang termasuk adalah;
h.
c.
d.
| mempunyai struklur yang analog dengan histamin. Mekanisme kerjanya
secara kompetitif dan reversible berikatan dengan reseptor H2 pada sel parietal,
berkurangnya produksi Cytosolic cyclic adenosine monophospbate (c AMP) dan sekresi
histamin.
Pemberian jangkapanjang dan pendek aman untuk keempat jenis Antagonis
reseptor H2 . Efek pada system saraf pusat seperti sakit kepala telah dilaporkan untuk
keempat obat anatgonis H2 reseptor. Berikut ini tabel yang membandingkan kesamaan
antara keempat antagonis H2:
Tabel 8. Perbandingan karakteristik farmakokinetik antagonis H2
No Cimetidine ranilidine Famotidine Nizatidine
1 Bioiivailabililas 60% 50 % 43 % 98%
2 Tl/2beta 2 jam 2-3 jam 3 jam 1,3 jam
3 Klirens lion renal 70% 30 % IV, 70 %
oral
30 % 40 %
4 Lama kerja 5-6 jam 9-10 jam 12 jam 11 jam
Kesemuanya kecuali nizatidine mempunyai waktu paruh eliminasi rata-rata 3
jam,. Pamotidine memiliki durasi kerja yang panjang. Semua obat dieliminasi melalui
ginjal. Dan dosis hams dikurangi pada pasien gagal ginjal.
Dosis obat untuk malam hari penting , karena sepanjang hari asam lambung di
buffer oleh adanya makanan tetapi pada malam hari pH intragastrik dapat turun dibawah
2 selama beberapa jam. Untuk itu pasien perlu diedukasi.
2.a Cimetidine
Nama dagang: Tagamet HB (US Brand name)
Kategori terapetik : Antagonis histamin H2, mengobati ulkus duodenum atau gastric
Sediaan generic : tersedia
Resiko pregnansi: B
Peringatan : Pemberian IV yang cepat dapat menyebabkan hipotensi atau cardiac aritmia
Efek samping:
Kardiovaskular: bradikardia, hipotensi, cardiac aritmia, takikardia
CMS : pusing, agitasi, sakit kepala, demam
Dermatologi: Rash
Endokrine dan metabolic : gynecomastia
Gastrointestinal: diare ringan , mual, muntah
Hematologi ; Neulropenia, agranulositosis, thrombocytopenia
Hati: elevasi AST dan ALT
Neuromuskular dan skeletal: Myalgia
Renal: meningkalnya serum kreatinin
Inleraksi Obat: Cytochrome P-450 isoenzyme CYPIA2,
CYP2C9,CYP2C19,CYP2D6,CYP3A3/4. Cimetidin mengurangi metabolisme hepatic
obat yang dimetabolisme oleh Cytochrome P-450 yang menyebabkan berkurangnya
eliminasi lidokain, diazepam, leofilin, fenitoin, metronidazole, quinidine, propranolol,
warfarin, antasida.
interaksi dengan makanan
membatasi makanan yang mengandung xanthine
Stabilitas
lindungi dari cahaya, simpan pada lemperalur kamar, jangan di refrigerator karena dapat
terjadi presipitasi (sediaan injeksi) tetapi dapat dilarutkan lagi dengan pemanasan tanpa
terjadinya degradasi. Stabil dalam larutan nutrisi parenteral selama lebih dari 7 hari bila
terlindung dari cahaya.
Farmakokinetika
Distribusi: melintasi plasenta
Ikatan denagn protein : 13 % hingga 25%
Bioavailabilitas 60-70%
Waktu paruh: neonatus : 3,6 jam
Anak-anak : 1,4 jam
Dewasa denganfungsi renal normal: 1-2 jam
Waktu untuk mencapai konsenlrasi puncak : oral : 1-2 jam
Dosis: Neonatus : oral; 1M, IV : 5-10 mg/kg/hari dalam dosis lerbagi setiap 8 -12 jam.
Infants : oral, !M,1V: 10-20 mg/kg/hari dalam dosis lerbagi setiap 6 - 12 jam
Anak-anak : Oral. !M, IV : 20-40 mg/kg/hari dalam dosis lerbagi setiap 6 jam
Dewasa : CJIkus aktif: oral 300 mg 4 kali/hari a atau 400 mg dua kali sehari
Hipersekresi gastric : oral, 1M,1V : 300 - 600 mg setiap 6 jam, tidak boleh lebih
dari 2,4 g/hari
GERD : oral; 800 mg dua kali sehari
Pemberian
Pemberian obat dengan makanan, jangan digabung dengan antasida
Informasi pada pasien
Hindari kopi dan aspirin
2b. Ranitidine
Nama dagang: Zantac (US), Novo-Ranidine (Canada)
Rantin
Kategori terapetik : Antagonis histamin H2, mengobati ulkus duodenum atau gastric
Sediaan generik : tersedia
Resiko pregnansi: B
Peringatan : Hati-hati diberikan pada pasien gagal hati dan ginjal
Efek samping:
Kardiovaskular: bradikardia, takikardia
CNS : pusing, sakit kepala, halusinasi, anxiety
Dermatologi: Rash
Endokrine dan metabolic : gynecomastia
Gastrointestinal: konstipasi, mual muntah, pankreatitis
Hematologi; pankreatitis, thrombocytopenia
Hati: hepatitis
Renal: meningkalnya serum kreatinin
Interaksi Obat :,CYP2D6,CYP3A3/4 enzim inhibitor.
Stabilitas
lindungi dari cahaya,stabil selama 48 jam pada lemperalur kamar, atau 30 hari jika
dibekukan dalam D5W atau NS, stabil selama 24 jam dalam larutan TPN. jangan di
refrigerator karena dapat lerjadi presipitasi (sediaan injeksi) tetapi dapat dilarutkan lagi
dengan pemanasan tanpa terjadinya degradasi. Stabil dalam larutan nutrisi parenteral
selama lebih dari 7 hari bila terlindung dari cahaya.
Farmakokinetika
Dislribusi: melintasi plasenta
ikatan denagn protein : 13 % hingga 25%
Bioavailabilitas 60-70%
Waktu paruh: neonatus : 3,6 jam
Anak-anak : 1,4 jam
Dewasa dengan fungsi renal normal: 1-2 jam
Waktu untuk mencapai konsenlrasi puncak : oral : 1-2 jam
Dosis: Neonatus : oral; 1M, !V : 5-10 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 8 -12 jam.
Infants : oral, !M,1V: 10-20 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6 - 12 jam
Anak-anak : Oral. !M, IV : 20-40 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6 jam
Dewasa : Ulkus aktif: oral 300 mg 4 kali/hari a atau 400 mg dua kali sehari
Hipersekresi gastric : oral, 1M,1V : 300 - 600 mg setiap 6 jam, tidak boleh lebih
dari 2,4 g/hari
GERD : oral; 800 mg dua kali sehari
Pemberian : dengan makanan, jangan digabung dengan antasida
Informasi pada pasien: Hindari kopi dan aspirin, dapat menyebabkan pusing
2c. Pamotidine
Nama dagang: Pepcid RPD((JS), Apo-Famotidine(Canada)
Kategori terapetik : Antagonis histamin H2, mengobati ulkus duodenum atau gastric
Sediaan generic : tidak tersedia
Resiko pregnansi: B
Peringatan : Hati-hati diberikan pada pasien gagal hati dan ginjal
Pepcid RPD tablet yang mengandung fenilalanin, hindari penggunaan
dengan fenil keton urea.
Bfek samping:
Kardiovaskular: bradikardia, takikardia, palpitasi, hiperlensi
CMS : pusing, sakit kepala, halusinasi, anxiety, vertigo
Dermatologi: jerawat, urtikaria, kulit kering
Gastrointestinal: konstipasi, mual muntah, anoreksia
Hematologi; pancytopenia, thrombocytopenia, leukopenia
Hati: enzim hati meningkat, hepatomegaly
Renal: meningkalnya serum kreatinin, proleinuria
Interaksi Obat
mengurangi absorpsi ketokonazole, triamterene, delavirdine, itraconazole, melphalan,
cyanocobalamin, indomethacin.
Interaksi dengan makanan: Batasi makanan yang mengandung xantin
Stabilitas
lindungi dari cahaya,srabil selama 48 jam pada temperatur kamar, atau 30 hari jika
dilarutkan dalam D5W atau NS, stabil selama 48 jam pada temperatur kamar.
Farmakodinamik
Efek GF avval: 1 jam
Efek puncak : oral; 1-4 jam, IV; 30 menit- 3 jam
Durasi : 10-12 jam
Farmakokinetika
Dislribusi: Vd; pada anak-anak : 2 sampai 1,5 l/kg
Dewasa : 0,94-1,33 L/kg
Ikatan dengan protein : 15 % hingga 20%
Bioavailabilitas oral 40-45%
Waktu paruh:
Anak-anak : 2,5 jam
Dewasa dengan fungsi renal normal: 3,5 jam
Eliminasi: 65% hingga 70%
Dosis: Infants dan anak-anak <16 tahun : oral IV
Ulkus peptikum: 0,5 mg/kg/hari pada waktu mau tidur atau dibagi dua kali sehari
(maksimum 40 mg/hari)
GERD : 1 mg/kg/hari dibagi dua kali sehari (maksimum 80 mg/hari)
Dewasa
Oral; ulkus duodenal dan lambung 20 mg/hari selama 4-8 minggu. Maksimum
40 mg/hari.
GERD : 20 mg dua kali sehari selama 6 minggu
Pemberian
dengan makanan, dan boleh bersama dengan antasida. Suspensi dikocok dahulu sebelum
digunakan selama 10-15 detik. Tablet Pepcid RPD ditaroh dibawah lidah sehingga
mengalami disintegrasi dan ditelan bersama saliva.
Parenteral : !V : dilusi pada konsentrasi maksimum 4 mg/ml
Informasi pada pasien: Hindari kopi dan aspirin, dapat menyebabkan pusing
Bentuk sediaan : gelatin kapsul 10 mg
Injeksi ; 15 mg/ml
Suspensi 40 mg/5 ml
Tablet salut film: 20 mg, 40 mg
2d. Nizatidine
Nama dagang: Axid(US), Apo-Nizatidine(Canada)
Kategori terapetik : Antagonis histamm H2, mengobati ulkus duodenum atau gastric
Sediaan generic : tersedia
Resiko oregnansi: B
Penngatan : Hati-hati dibenkan pada pasien gagal ginjal
Efek samoing:
Kardiovaskular: sakit dada, ventricular tachycardia
CMS : pusing, sakit kepala, insomnia, anxiety, demam
Dermatologi: rash, pruritus
Gastrointestinal: diare, mual muntah, dyspepsia, konstipasi, mulut kering
Genitourinarium : impotens
Hematologi; anemia, thrombocytopenia, leucopenia,eosinophilia
Hati: enzim hati meningkat, jaundice, hepatitis
Respiratory: rhinitis, sinusitis, baluk, faringitis
Interaksi Obat: meningkatkan konsentrasi serum salisilat, mengurangi absorpsi
ketokonazole, delavirdine, itraconazole.
Interaksi dengan makanan: Batasi makanan yang mengandung xantin
Stabilitas : lindungi dari cahaya,stabil selama 48 jam pada temperatur kamar
Farmakokinetika
Distribusi: Vd; Dewasa : 0,8-1,5 L/kg
Ikatan denagn protein : 35 %
Bioavailabilitas oral 70%
Waktu paruh eliminasi 2,1 jam
Eliminasi: 60%
Dosis:
Infants 6 bulan dan anak-anak 11 tahun : lerbatas informasi yang lersedia: 6-10
mg/kg/hari dalam dosis lerbagi dua kali sehari.
Dewasa:
Ulkus duodenal: 300 mg sekali sehari pada waktu mau tidur atau 1500 mg dua kali
sehari selama 6-8 minggu
GERD,esofagitis: 150 mg dua kali sehari selama 12 minggu
H.Pylori: 300 mg dua kali sehari selama 4 minggu
Pemberian : dengan makanan,
Informasi pada pasien: Hindari kopi dan aspirin, dapat menyebabkan pusing
Bentuk sediaan :
kapsul 150 mg, 300 mg
Tablet salut film: 75 mg
3.Sukralfat
Merupakan suatu garam aluminium dari sulfat disakarida. Jika terekspos dengan asam
lambung membentuk viscous adhesive yang terikat dengan molekul protein dan
membentuk barier yang menghambat difusi ion hydrogen. Sukralfat membentuk lapisan
pelinudung dan menghambat efek pepsin, stimulasi prostaglandin endogen dan menekan
H pylori. Sukralfat tidak mempengaruhi sekresi asam. Sebagian besar obat diekskresikan
dalam bentuk tidak berubah dalam feses dan 3 hingga 5 % diekskresi dalam urin.
Sukralfat digunakan pada saat lambung kosong untuk mencegah ikatan dengan protein
dan fosfat. Efek samping iang sering terjadi adalah konstipasi pada 20% pasien, mual,
mulut kering dan pusing.^^^^^^^^^^^^^^^^^^l dialysis |
antasida Interaksi obat diminimalkan dengan memberikan
obat dua jam sebelum pemberian sukralfat.
3.1 Sukralfat
Nama dagang: Carafate(LIS), Apo-Sucralfate (Canada)
Kategori terapetik : zat gastrointestinal, mengobati ulkus duodenum atau gastric
Sediaan generic : tidak tersedia
Resiko pregnansi: B
Peringatan ; Karena sukralfat dapat mengganggu absorpsi beberapa obat maka waktu
pemberian obat sebaiknyan dijarakkan lebih kurang dua jam sebelum atau sesudah
sukralfat.
Efek samping:
Kardiovaskular; facial edema
CNS : pusing, sakit kepala, vertigo
Dermatologi: rash, pruritus
Gastrointestinal: diare, mual muntah, dyspepsia, konstipasi, mulut kering
Neuromuskular dan skeletal: sakit punggung
Respiratory: rhinitis
Interaksi Obat
Mengurangi absorpsi obat tetrasiklin, fenitoin, quinidine, ranitidine, teofilin, gentamicin.
Maka pemberiannnya dipisah antra sukralfat dengan obat-obat diatas.
Interaksi dengan makanan
Mempengaruhi absorpsi vitamin A,D,EJ£
Farmakodinamik
Mula kerja obat: 1-2 jam
Durasi lebih dari 6 jam
Farmakokinetika
Absorpsi: oral <5 %
Metabolisme : tidak dimetabolisme
Eliminasi; 90 % dalam feses
Dosis:
Anak-anak : dosis 40-80 mg/g dibagi setiap 6 jam.
Devvasa:
1 g setiap empat kali sehari selama 4-8 minggu
Pemberian
Pada saat lambung kosong, yaitu kira-kira satu jam sebelum makan dan pada vvaktu tidur
Jangan diberikan bersamaan dengan antasida
Bentuk sediaan :
Suspensi oral 1 g/10 ml
Tablet: 1 g
4.Prostaglandin
Misoprostol adalah prostaglandin sintetik El (PGEI) yang secara moderat menghambat
sekresi asam, stimulasi produksi bikarbonat dari lambung dan mukosa duodenum dan
meningkatkan pertahanan mukosa. Walaupun tidak direkomendasikan di LISA,]
am dan
ug ug mengobati |1 duodenal gastric mengobati |
dibandingkan | dosis antagonis reseptor H2 .
Efek samping yang sering terjadi adalah diare, mual, pusing. Obat ini dgunakan
bersamaan dengan makanan atau sesudah makan dan pada waktu tidur untuk
meminimalkan diare. Antasida dapt digunakan bersama dengan misoprostol jika
diperlukan. Obat ini kontraindikasi pada wanita hamil.
5.Preparat bismuth
Sebagian besar penggunaan garam Bi di amerika adalah bismuth subsalisilat (Peptp
Bismol) dan ranitidine bismuth sitrat. Bismuth subsalisilat merupakan suatu komplek
yang tidak larut, pH dibawah 3,5 bereaksi dengan asam membentuk bismuth oksida dan
asam salisilat. Pada kolon bismuth oksida bereaksi dengan hydrogen sulfida membentuk
bismuth sulfida yang dapat menyebabkan feses hitam.
Mekanisme yang dapat menyebabkan kesembuhan meliputi efek gastroprotektif,
stimulasi endogen PGs, menekan HPylori. Insufisiensi renal dapat mengurangi eliminasi
bismut. Jadi pasien usia lanjut dan gagal ginjal hams secara hati-hati memberikan
preparat bismuth. Bismuth subsalisilat dapat mrnyebabkan sensitifitas salisilat atau
perdarahan dan harus^^^l diberikan :.
Pasien juga hams diberitahukan bahwa garambismuth dapat menyebabkan feses menjadi
hitam.
6. Antasida
Antasida menetralkan asam lambung, pepsin menjadi in aktif dan mengikat garam
empedu. Antasida yang mengandung aluminium juga dapat menekan H.pyloridan
meningkatkan pertahanan mukosa. Jika diberikan pada saat lambung kosong, efek
netralisasi antasida selama 15 menit hingga 30 menit. Jika diberikan 1 jam sesudah
makan, maka makanan bekerja sebagai buffer lebih kurang salu jam.
Efek netralisasi magnesium hydroksida lebih lama dari Natrium Bikarbonat atau kalsium
karbonat. Efek magnesium oksida dan magnesium karbonat sama dengan magnesium
hidroksida. Aluminium fosfat mempunyai aktifitas antasida yang rendah. Magaldrate
(hidroksi magnesium aluminat) ditransformasikan menjadi magnesium da aluminium
dalam asam lambung. Garam magnesium (Mg) dapat menyebabkan diare osmotic
jdangkan garam aluminium menyebabkan konstipasi. Antasida Mg tidak oleh diberikan
| klirens |
melalu ginjal menjadi terganggu.
I, dikarenakan Mg
Tabel 9. Efek samping Obat-obat anti ulkus
No Obal Efek Silmpin^
Yang Umum
Efek .samping
Yang jarang
1 Cimelidine posing Sakil kcpala
2 Ranitidine fatigue Disfungsi ginjal
3 Famolidine rash Ganggoan darah.)
4 Nizalidine bradikardi, bingung.
gincconiastia
(cimelidine),
inlcislUial ncphiUis
(ciniclidinc
5 Omcpiazolc
6 Lansopi azoic
7 Panlopiazolc
8 Sukialfat
9 Kclal bismul
10 Misopioslol
Sakit kcpala
Mual, konslipasi,
pusing, sakil pcml
konslipasi
Lidah gclap, wajah
mcnghilam
Diaic, sakil pcml,
gangguan niciislniasi
foloscnsilifilas
Angiodcma
Gangguan lasa,
Icucopcnia, disfungi
renal, alocopccia,
Myalgia
Mual, mulul kciing,
pusing, sakil kcpala
Tabel 10. Contoh interaksi obat anti ulkus dengan obat lain
No Obat Inlciaksi Erck Mckanismc
Ciniclidinc l>. B okci K liens
Lacanc b okci ek lU'llS
I Kliicns
I Kliicns
Bcnzodiazcpin
Iniipiamin
Eck
Efck
Femloin Efck K liens
Tcoti in Efck K liens
Wail aim elek K liens
Ranilidinc Teoti in K liens
Famolidinc Tidak ada lapoian klimk Efck K liens t1
Nizalidinc
Omcpiazolc Mclolieksat
Lansopi azoic
Panlopi azoic
Kclal bismiu
Sukialfal
Anlasida
Fcniloin
Bcnzodiazcpin
Waifaiin
Tidak ada lapoion
Data tcibatas
Tctiasiklin
Waif ail n
Fcnitoin
Tiroksin
Tctiasiklin
Tctiasiklin
K liens
i
Absoipsi f lAbsoipsi
I Absoi psi
Absoipsi
Absoipsi
absoipsi
Evaluasi hasfl
l.Hilangnya gejala ulcer dan lerbebas dari efek yang tidak diinginkan dari obat
2.Gejala yang tetap atau kambuh setelah beberapa minggu terapi menunjukkan
adanya kegagalan terapi atau salah diagnosa sperti adanya penyakit gaslroesophageal
refluk
3. Perlu dilakukan monitor tanda atau gejala perdarahan, obstruksi, penetrasi, atau
perforasi
4. Uji endoskopi untuk mengetahui kondisi penyakit, dan komplikasi
Kesimpulan
Penemuan Helicobacler Pylori menyebabkan perubahan tentang bagaimana pengobatan
ulkus peptikum secara dramatis. Isu yag penting mengenai metode tarnsmisi, virulens dan
patogenesis. Penggunaan NSA!D yang luas dan komplikasi GI dapat terjadi khususnya
pada orang dewasa.
Terapi tambahan dengan misoprostol atau inhibitor pompa proton mengurangi kejadian
GI yang diinduksi NSA1D.
Efektifitas biaya dapat diukur dan dibandingkan dengan COX-2inhibitor. Farmasis
berperan penting untuk keberhasilan pengobatan ulkuspeptikum.
Prinsip Farmakoterapi
1.Pasien dengan tilkus peptikum hendaknya mengurangi stress psikologi, merokok dan
penggunaan NSA)D
2. Eradakasi di rekomendasikan untuk semua pasien yang positif HPylori
3. Pemilihan regimen eradikasi HPylori didasarkan pada efikasi, keamaman, resitensi
antibiotik, biaya dan kepatuhan
4. Pengobatan dengan antiulkus (antagonis reseptor H2, inhibitor pompa proton,
sukralfat) merupakan alternatif untuk eradikasi H Pylori
5. Terapi maintenans dengan dosis rendah |
| hanya diindiakasikan untuk resiko tinggi eradikasi HPylori gagal.
6. Sebaiknya diberikan edukasi pada pasien dengan ulkus peptikum khususnya yang
menerima eradikasi H Pylori atau terapi tambahan misoprostol sehingga terapi menjadi
berhasil.
G. STUDI KASUS
1. Kasus 1
Tn MP usia 60 tahun, merokok 20 batang sehari, telah memperoleh terapi eradikasi
H.Pylori untuk ulkus duodenum 12 bulan yang lalu. Setelah pengobatan tidak ada
keluhan, tetapi 6 bulan yang lalu mengalami sakitpada perut. LTji (l4C) urea breath
positif. Kadar hemoglobinnya 14,2 g/dl dan mean cell volume (MCV) sama dengan 102 fl
Pertanyaan:
1. Evaluasi apa saja yang diperlukan?
2. Pengobatan apa yang sebaiknya direkomendasikan pada Tn MP?
2.Kasus 2
Ny BT berusia 72 tahun dengann osteoarthritis pada lututnya, memakan piroksikam 20
mg setiap hari selama 2 tahun. Ny BT dibavva ke rumah sakit karena muntah-muntah dan
feses berdarah. Tidak ada rasa sakit pada perut. Pemeriksaan dengan endoskopi
menunjukkan hasil yang negatif terhadap H.Pylori. Pemeriksaan darah menunjukkan
anemia.
Pertanyaan:
1. Bagaimanakah slrategi pengobatan yang direkomendasikan terhadap Ny BT
2. Diskusikan pilihan terapi lerbaik inluk osleoarlritisnya!
3.Kasus 3
Ny Atun berusia 40 tahun mengalami merasa sakit pada epigastrum lebih dari 2 bulan
dan merasa lemah 2 minggu ini. Rasa sakit meningkat pada malam hari dan diantara
vvaklu makan. Pasien menggunakan antasida untuk mengurangi rasa sakit. Dan kemudian
mengalami konstipasi selama salu minggu. Pasien tidak mempunyai riwayat ulkus
peptikum dan perdarahan lambung, anoreksia, mual, muntah, dan berat badanya lurun.
PMH
HTN x 6 tahun
Hypotiroids x 8 tahun
DM tipe 2x9 tahun
Sakit punggung
FH
Ayahnya meninggal karena kanker kolon usia 75 tahun dan ibunya meninggal usia 62
tahun Karena MI.
SH
Pekerjaan sebagai guru SD, mempunyai suami dan salu anak perempuan. Dia merokok
satu kotak sehari
Meds
Procardia XL 30 mg po satu kali sehari
Synthroid 100 meg po satu kali sehari
DiaBeta 5 mg po satu kali sehari
Aspirin dua tablet prn sakit punggung
All
NKDA
Abd
Normal suara usus besar, ukuran hati normal, tidak ada splenomegali
Labs
Na 139)^H Hgb 10,2 g/dL
Hct 29%
ca 9,2 mg/dL
Mg 2,0 mEq/L
198 mEq/| Pit 230 x 103/mm3 Phos 4,0 mg/dL
■ 26 . | WBC 6,5 x I03 /mm3 Alb 4,0 g/dL
BUN 10 mg/dl MCV 74 urn3 TSH 2,0 ulCJ/mL
Scr 1,0 mg/dL Retic0,3% Tot TjllA 8,0 mcg/dl
FBG 89 mg/dL Fe 49 mcg/dL Free T 1,8 ng/dL
Pertanyaan
1. jelaskan permasalahan terapi obat pada pasien Ny Atun
2. Informasi yang bagaimana (tanda, gejala, data laboratorium) yang
menunjukkan gejala penyakit ulkus peptikum
4.Kasus 4
Tn C usia 34 tahun , menderita sakit perut, berat badan turun, mual. Pasien telah
menggunakan ranitidine tetapi tidak ada perbaikan. Setelah dilakukan endoskopi terlihat
adanya ulkus pada antrum lambung. Adanya limfoma non-Hodgkin tingkat rendah.
Konsntrasi hemoglobinnya 10,1 g/dLdengan MCV 72 fl.
Pertanyaan:
1. Pengobatan apa yang cocok untuk Tn C?
2. Apa saja informasi yang harus diketahui tentang pasien ini?
Kepustakaan:
1. DiPiro JT et all., Pharmacothevapy a parhophysiologic approach., Mc Gravv Hill
USA. P 603-623.,2002.
2. William MP, Pounder RE. Helycobacter Pylori: from the benign to the malignant.
Am J Gastroenterol 1999;94 (Suppl): S 11-116.
3. Hawkey CJ. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Gastroenterology
2000;119:521-535
4. Pediatric dosage handbook.,American Pharmaceutical Association.,2001-2002.
5. Walker R.JBdward C., Clinical pharmacy and therapeutics.,Churchill
Livingstone., 133-169.1999.
6. Schwinghammer TL.,Pharmacotheraphy casebook:A Patien -focused
approach.,p.99-106. Mc Graw Hill.,2005.
BAB VI!
ANTI REFLUKS GASTROESOFAGUS fGERD)
mempunyai perbedaan
|. Meliputi:
- esophagus
- lambung
■ halus
- ususB
- kolon
- rektum
- saluran empedu
- kandung kemih
- hati
pankreas
Walaupun makin canggihnya teknologi untuk diagnosis penyakit ini, letapi tetap
penting diketahui rivvayat pasien, dan pengujian fisik (physical examination). Jadi
kombinasi antara riwayat pasien, physical examination dan prosedur diagnostik
merupakan prosedur yang essensial dalam evaluasi gangguan gastrointestinal.
Gejala disfungsi gastrointestinal
Ada berbagai variasi simtom dari disfungsi gastrointestinal. CJmumnya simtom
gastrointestinal meliputi;
- rasa panas dalam perut
- sakit perut
- dyspepsia
- mual (nausea)
- muntah (vomiting)
diare
kpnstipasi
perdarahan gastrointestinal
gejala juga dapat, berupa; malabsorpsi
hepatitis
ihfeksi gastrointestinal (Gi)
Berikut Sni beberapa metoda untuk menilai uasien dengan keluhan
Gastrointestinal;
1. Riwayat Pasien
riwayat pasien yang komprehensif penting dalam eyaluasi pasien dengan keluhan
pencernaan.
- Detail yang jelas
- Kronologi kejadian permasalahan pasien meliputi; keluhan awal (onset of the
problem), memberikan infprmasi penting yang membantu diagnosa.
- Data yang mehdukung pengobatan keluhan gastrointestinal misalnya;
- apakah pasien alkoholik? (penyakit liver, varises esofagus, pankreatitis)
-apakah pasien mempunyai aterosklerosis berat? (ischemia mesenteric)
-apakah pasien immunosupresi (infeksi opbrtunistik)
-juga perlu diketahui diagnosis diferensial dalam idehtifikasi faktor yang
memperburuk gejala.;
- Menanyakan pertanyaah yang berpolensi kemungkinan etiologi meliputi ;
struklur penyakit, malignansi, infeksi, fakor psikososial, faktor diel dan penyakit
yang berhubungan dengan perjalanan.
- Melengkapi pertanyaan yang meliputi; pengobatan sebelumnya, dan riwayat
keluarga meliputi; penyakit, bedah, trauma, dah kebiasaan. Karena banyaknya
obal yang dapat menyebabkan kerusakan Gl, riwayat penggunaan obat oleh
pasien merupakan hal penting.
Tabel I. J dapat
.laundice Kerusakan hali pankreatitis
Aspirin Acetbhcxamide Acetaminophen Azalhioprihe
Bisophosphonalcs Andiogcns Allupuiinol Coilicoslcioid
Chcmolhciapculic agciH Chloipiopamidc Aminnosalicylic
acid
Esliogcns
coilicoslcioid Coiticostcioids dapsonc Elhaciynic acid
Ethaci ynic acid Eiytiomycin Eiylhiomycinc Elhanol
Elhanol Estiogcns Elhanol Fuioscmide
Gentian violet Elhanol Glybuiide Melionidazole
Isopiotcicnol Gold sails Isoniazid Opialcs
Nonslcioid Anti
intlaninialoiy agcnsl
Niiofliianloin Kcloconazolc Sulindac
Pane lease
supplcnieiilat ion
Phcnoliazincs Mclholicxalc Sulfonamidc
Potassium chloiidc Waifaiin Mclildopa Tcliacycline
icscipinc Monoaniinc oxidasc
inhibiloi
Thiazidcs
Waifaiin Niacin
Nifedipine
Niliofuianlion
Phcnyloin
Piopyllhiouiacil
Py lid iu m
Rifampin
Salicylales
Sulfonamides
Tcliacycline
Vciapamil
Waifaiin
Zidovudinc
2. Uji Fisik
Secara klasik inspeksi meliputi; auskultasi perkusi, dan palpasi.
Inspeksi abdomen meliputi; hernia, peristaltis.
- fokus auskultasi pada analisis suara usus besar
- Perkusi meliputi deteksi tympani, mengukur viseral organ dan deteksi
asciles
- Palpasi mengidentifikasi kekerasan, keregasans, hernia
3. LTji I^ibora tori urn dan mikrobiologi
Uji mikrobiologi
skren |
evaluasi efektifitas terapi
Qntuk mendapatkan diagnosis yang akurat perlu diketahui cairan pasien, status
elektrolit, status nutrisi dan fungsi organ abdominal. Serum kreatinin (Sq- ), dan BUN
(blood urea nitrogen) digunakan untuk mengukur status hidrasi indikator untuk fungsi
renal. Peningkatan dalam Scr dan BUN kemungkinan indikasi disfungsi renal atau
dehidrasi dan perdarahan dari Saluran gastrointestinal.
Kadar albumin dapat digunakan untuk menilai nutrisi pasien, status hidrasi dan
informasi fungsi hati dan ginjal. Khususnya kadar albumin yang rendah mengindikasikan
malnutrisi, disfungsi hati, sindrom nephrotik, dan kehilangan protein (entheropathies)
seperti Chron's disease dan ulcerative colitis.
Pengukuran serum; Na, Cl, K i abnormalitas |
Menghitung darah komplit membantu memberikan informasi yang berhubungan dengan
infeksi, malignansi, penekanan sumsum, anemia dan hilangnya darah.
Pengujian darah yang spesifik digunakan sebagai skrining untuk gangguan
gastrointestinal. Misalnya mengukur peningkatan |
| (ALT) penyakit liver. Serum alkaline
phosphatase dan bilirubin meningkatpada gangguan hepatobiliary.
Karena waktu prothrombin dihubungkan dengan sintesis hepatosit dari faktor
pembekuan vitamin K merupakan pengukuran yang secara tidak lannsung mengenai
fungsi hati. Jika mengevaluasi pasien yang pankreatitis, maka mengukur |
| adalah beberapa diantaranya akan meningkat pada
sebagian besar pasien dengan pankreatitis akut.
Pengujian mikrobiologi berguna dalam mengevaluasi pasien dengan diare, sakit
perut dan suspek infeksi GI. Berguna untuk deteksi bakteri dan parasit. Bakteri patogen
penyebab infeksi dan enteritis meliputi Shigella, Salmonella, E.Coli, dan Yersinia. Virus
seperti Cytomegalovirus khususnya pasien AIDS.
Parasit seperti Entamoeba histolytica dan Giardia lambia, Helicobacter pylori merupakan
salah satu fakor penyebab penyakit ulkus peptikum dan gastritis. Indetifikasi H pylory
penting dilakukan pada pasien yang mempunyai pengalaman dyspepsia.
Uji serologic dan saliva dapat mendelerminasi keberadaan antibody H Pylori pada pasien
Tujuan Instruksional Khusus:
1. Mahasiswa dapat mengidentifikasi GERD, tipikal, atipikal, dan keluhan/gejala
penyakit
2. Mengetahui diagnosa dan evaluasi GERD
3. Mahasiswa dapat menjelaskan pendekatan farmakologi dan non farmakologi pada
pengobatan GERD
4. Mengetahui pengobatan GERD ang efektif, aman, dan biaya yang ekonomis
5. Mahasiswa dapat menjelaskan lerapi maintenans GERD
A. Defenisi:
GERD merupakan sualu keadaan kondisi klinik atau alterasi histologi yang
menghasilkan episode refluks esophagus.
Refluks Gaslroesophagus menyebabkan terjadinya perpindahan kandungan lambung dari
lambung menuju esophagus.
Jika esophagus lerpapar material lambung dalam waklu yang relatif lama, maka akan
lerjadi inflamasi pada esophagus. Pada banyak kasus dapat lerjadi meingkatnya erosi
esophagus. Refluk gaslroesofagus dihubungkan dengan penyakit di organ lain selain
esophagus yaitu paru-paru.
B. Epidemiologi
Mortalitas yang dihubungkan dengan GERD sangat rendah (I meninggal per
100.000), tetapi dapat mempengaruhi kualitas hidup dan mempunyai dampak besar pada
ulks duodenum, hipertensi yang tidak diobati, CHF ringan, angina, menopause,
Ban yak diderita oleh orang lua dan anak-anak.
Prevalensi tertinggi di eropa. Prevalensi meningkat pada orang devvasa berumur
lebih dari 40 tahun. Tetapi prevalensi dan insidensi yang sebenarnya sulit diketahui ,
dikarenakan;;
1. Sebagian besar pasien tidak berobat
2. Simtom tidak selalu ada korelasinya dengan beratnya penyakit
3. Tidak ada defenisi standar atau universal gold standard terhadap metoda
diagnosis penyakit ini
Rata-rata 10% masyarakat Amerika menderita rasa panas dalam perut setiap hari dan
lebih dari satu per tiga (1/3) mempunyai gejala intermittent.
Menariknya 46 %dengan GERD ringan dapat sembuh dengan pengobatan sendiri
(self medication), dan 31% menunujukkan perbaikan tetapi indikasi proses benign pada
pasien dengan simtom minimal.
C. Patofisiologi
Kunci utama perkembangan GERD adalah perpindahan asam atau material berbahaya
dari lambung menuju esophagus. ,persoalan produksi
asam yang bahvva diproduksi berkontak dengan mukosa
esophageal dalam waktu yang lama. Klirens yang lama dari esophageal pada sebagian
besar pasien dengan refluks gastroesophagus.
Pada banyak kasus gastroesophagus disebabkan karena berkurangnya tekanan sphincter
esophagus bawah. Kurangnya Tekanan sphincter gastroesofagus berhubungan dengan :
b. relaksasi sfmkter esophagus bawah secara "transient "spontan
c. tekanan intraabdominal "transient "meningkat
d. Lemahnya sfinkter esophagus bawah
Perkembangan GERD tergantung juga pada fakor anatomi, resistensi mukoscLudan
pengosongan lambung. Paktor agresif yang promosi kerusakan esophagus adalah; |
Jadi merupakan yang
GERD dapat menyebabkan perdarahan gastroesophagus.
GERD ringan dapat diatasi dengan merubah gaya hidup, antasida dan OTC ;antagonis
reseptor H2(histamin)
Tekanan sfinker esofagus bawah
Esofagus dibatasi pada kedua ujungnya dengan sualu sfinkter. Disebelah atas
esophagus dibatasi dari farinks oleh sfinkter atas atau sfinkter krikofaringeus, yang
mencegah masuknya udara ke esophagus pada waktu menarik napas. Sfinkter bawah
(lower esophageal sphincter - LES) menghalangi refluks cairan lambung. Sfinkter ini
melemas pada waktu menelan, regurgitasi, bersendawa dan muntah. Sfinkter esophagus
bawah adalah suatu zona manometrik tekanan rileks yang tinggi.
Sfinkter secara normal adalah suatu tonik yang mencegah refluks material dari
lambung, letapi rileks pada saat pengunyahan yang melewatkan makanan menuju
lambung. Pasien dengan penyakit gastroesofagus yang be rat mempunyai tekanan sfinkter
gastroesofagus dibawah 5 mm Hg. Ada tiga (3) tingkatan mekanisme yang mengurangi
tekanan sfinkter esophagus bawah yang dapat menyebabkan refluks gastroesofagus.
Pertama dan yang paling penting adalah refluks dapat terjadi karena terjadinya relaksasi
sfinkter esophagus bawah transient spontan yang tidak berhubungan dengan
pengunyahan. Walaupun mekanisme yang sebenarnya tidak diketahui, distensi esofagus,
muntah, bersendawa dan muntah-muntah semuanya ini dapat menyebabkan relaksasi
sfinkter esophagus bawah.
Kedua refluks disebabkan oleh karena meningkatnya tekanan intra-abdominal
(stress refluks). Meningkatnya tekanan intra-abdominal antara lain terjadi selama
ketegangan yang berlebihan, kejang batuk, makanan. Ketiga sfinkter esophagus bawah
dapat menjadi atonik sehingga menyebabkan bebasnya refluks.
Pada tabel dibawah ini faktor yang mempengaruhi tekanan sfinkter esophagus
bawah. Kehamilan dan skleroderma merupakan kondisi umum refluks. Ada beberapa
teori meningkatnya insiden rasa panas dalam perut selama kehamilan, yaitu dikarenakan
efek hormon pada otot esophagus sfinkter bawah, dan faktor fisik (meningkatnya tekanan
intra abdominal) hasil dari membesarnya uterus. Berkurangnya tekanan sfinkter
esophagus bawah tidak selalu dihubungkan karena refluks gastroesofagus. Jadi orang
yang berkurang tekanan sfinkter dan refluks tidak selalu berkembang menjadi GERD.
Mekanisme pertahanan natural (faktor anatomi klirens esophagus, resistensi mukosal
dan faktor gastrik ) dapat menjelaskan fenomena ini.
Lebih kurang 50% pasien GERD dengan esofagitis mempunyai waktu klirens
yang lebih lama. Beratnya kerusakan yang dihasilkan karena refluks esophagus
tergantung pada lamanya kontak antara isi gastrik dan mukosa esophagus. Proses
pengunyahan mempunyai kontribusi terhadap klirens esophagus dengan meningkatnya
aliran saliva. Saliva mengandung bikarbonat yang bersifat buffer material gastrik pada
permukaan esophagus. Produksi saliva berkurang dengan meningkatnya umur sehingga
menyulitkan untuk mempertahankan pH intraesofagus yang netral.(
Komposisi dan volume dari refluksat merupakan
| gastroesofagus. binatang mempunyai |
primer jika refluksat menuju esophagus. Pertama jika pH refluksat kurang dari 2,
esofagitis dapat menyebabkan terjadinya denaturasi protein. Pepsin diaktifkan pada pH
ini dan dapat menyebabkan esofagitis
Penundaan pengosongan lambung mempuyai kontribusi terhadap refluks
gastroesofagus. Meningkatnya volume lambung dapat meningkatkan frekuensi refluks
dan jumlah cairan lambung yang direfluks .Eaktor yang dapat meningkatkan volume
lambung dan atau bekurangnya pengosongan lambung antara lain karena merokok dan
makanan tinggi lemak.
Tabel 2. Makanan dan obat yang memperburuk gejala GERD
Berkurangnya tekanan sfinkter esofagus bawah Iritasi langsung pada mukosa esofagusl
Makanan; - kanninalif (pep pet mint, speanni nt)
coklal
ko pi Juila, leh
makanan berlemak
Makanan; - orange juice
tomato juice
coffee
OBai; - anlikolinergik Obal : Aspirin
barbitnrat NSAID
benzocliazepin Quinidine
caffeine
Dihydrop yrid ine calcium
Channel blocker
Dopamin
Estrogen
Elhanol
Adaplasi dad Weinberg DS. Kadish SL. The Diagnosis and managemenl of gaslroesophageal letlnx
disease. MedClin North Am 1996;80(2):411-429
Yang memegang peran penting dalam hal timbulnya refluk gastritis ialah perbandingan
antara tekanan dalam sphincter esophagus dan tekanan dalam lambung (gradient). Llntuk
mencegah masuknya cairan lambung ke dalam esophagus, tekanan dalam sphincter
esophagus harus lebih tinggi dari pada tekanan intragastrik. Berdasarkan penelitian
tekanan dalam sfinkter harus minimal 3 mm Hg lebih tinggi daripada tekanan
intragastrik. Bila gradient ini kurang dari 3 mm Hg akan terjadi refluks ke esophagus.
Penurunan gradient dapat disebabkan karena tekanan intragastrik meninggi atau tekanan
dalam sfinkter esofagus menurun.
D. Diagnosis
Pasien dengan GERD dapat memperlihatkan gejala sebagai beriloji; a) tipikal,
b)atipikal atau c)komplikasi. Simtom atipikal meliputi asma nonalergi, |
serak, sakit Lebih kurang 50% pasien
dengan sakit dada dan ECG normal menderita GERD. Demikian juga 53% pasien asma
menderita GERD. Pasien asma yang tidak responsif terhadap pengobatan standar perlu
dievaluasi adanya kemungkinan GERD sebagai penyebabnya. Pasien GERD yang tidak
diobati dapat terjadi komplikasi, dysfagia atau odynophagia, dan faktor resiko
adenokarsinoma esophagus.
Diagnosis yang berperan dalam refluks gastroesofagus dengan mengetahui
riwayat klinik pasien. Pasien dengan GERD ringan memperlihatkan gejala berikut;
heartburn (Pirosis) adalah nyeri esophagus yang sifatnya membakar, mencekam, atau
mengiris dan umumnya timbul dibelakang ujung bavvah tulang dada. Regurgitasi
merupakan istilah yang menunjukkan munculnya isi lambung di mulut tanpa
mengeluarkan tenaga.
Pasien dengan GERD berat memperlihatkan gejala berikut; sakit dada, baluk
kronik , suara serak, asma. Uji diagnostik dilakukan antara lain; a) pasien yang tidak
berespon lerhadap terapi empirik, b) pasien dengan gejala komplikasi, c) pasien dengan
resiko Barrett's esophagus dan d) pasien yang memerlukan pengobatan lebih lanjut.
Pasien dengan gejala atipikal (sakit dada, baluk kronik, suara serak, asma) hams
dievaluasi pertama kali. Jika kardiak dan respiratori normal, maka lelaah esofagus
diperlukan unluk memastikan diagnosis refluks gastroesofagus.
Pasien yang mendapatkan pengobatan GERD jangka panjang hams di endoskopi
terlebih dahulu. Dibavvah ini label klasifikasi endoskopi.
Tabel 3. Klasifikasi endoskopi dari esofagitis
Grade 0
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Mukosa esophagus normal
Elite ma, edema,
Erosi gastroesofagus
Ulscrasi pcrmukaan tanpa stenosis
Komplikasi; ulscrasi, erosi,penyempilan
Uji pH dapat dilakukan untuk test GERD. Monitor pH dapat dilakukan dengan
menggunakan eleklroda kecil inlranasal dan dilempatkan 5 cm diatas sfinkter esophagus
bavvah.
Uji omeprazole dapat dilakukan untuk diagnosis GERD. Secara empirik dapat
digunakan dosis standar atau ganda omeprazole. Diagnosis dengan cara ini tidak lerlalu
mahal. Permasalahan dengan uji omeprazole meliputi kurangnya standar regimen dosis
dan durasi dari pengujian tersebut.
E. Pengobatan
Tujuan Pengobatan GERD dapat dikelorapokkan sebagai beikut;
a. Umum:
1. Eliminasi keluhan pasien
2. Mengurangi frekuensi atau kekambuhan dan durasi reflux gastroesofagus
3 Meningkatkan penyembuhan kerusakan mukosa
4. Mencegah terjadinya komplikasi
b. Spesifik :
1. Meningkatkan tekanan sfihkter esophagus bawah
2. Mempeitinggi klirens asam esbfagus
3- Meningkatkan pengosongan lambung
4. Prpteksi mukpsa esofagus
5. Mengurangi keasaman fefluxate
6. Mengurangi volume,gastrik
Pengobatan GERD dapat dikategorikan sebagai |
| antasida reseptpr
| OTC, jika tidak ada perbaikan maka dilanjukan ke tahap selanjutnya; fase 2
Ease 11 : dosis standar atau tiriggi antisekretbri
Ease 111: bedah atau surgical intervention
Pasien GERD sedang : dimulai dengan inhibitor pompa proton {proton pump
inhibitor =PP1 ) sekali atau dua kali sehari. Simtom ringan : antasida, antagonis
reseptor H2.
Tabel 4 .Manajemen Terapi
Fase 1 Fase TI Fase III
Rekpmendasi
pengobatan
A. nierubah gaya hid up
+
B.Antasida dan atau
C.dosis rend ah OTC antagonis
reseptor H2;bid
-cimetidinc 20Pmg ,
A.
+
B. Antagonis reseptor H2 selama
6 - 12 niiiiggu
- cimetidinedOOnig bid,
Anli reluks
"surgery
■famo lidinc 10 mg, -famotidinc 20 mg, bid
-iiizatidine75 mg, -nizalidinc 150 mg bid
-iaiiilidine75 mg -lanilidinc 150 mg bid
jika OTC tidak ada pcibaikan, at an
lanjiUkan dgn fasc 11 B. Proton pump inhibitor (PPI)
sclama 4- 8 minggu;
- Esomcprazolc 20 mg qd
-Lansoprazolc 15-30 mg qd
-Omcprazolc 20 mg qd
- Pantoprazolc 40 mg qd
-Rabcprazolc 20 mg qd
A.PPI ;8-16 mg
atau
B.dosis linggi antagonis
rcscptor H2
E.i.Pengobatan Non Farmakologi:
- Tempat tidur bagian kepala hams ditinggikan lebih kurang 60 cm dengan
memasang balok dibawah kaki tempat tidur. Bila tempat tidur bagian
kepala tidak dinaikkan tetapi hanya dengan menambah bantal sajadibawah
kepala penderita, amka bagian atas perut akan lertekan , sehingga tekanan
inlragaslrik meninggi yang dapat menimbulkan refluks asam lambung ke
esophagus. Meninggikan posisi kepala pada saat tidur (meningkatkan
klirens esophageal)
- Merubah pola makan; menghindari makanan yang megurangi tekanan
sfinkler esofagus (coklat, alkohol, lemak, peppermint)
Menghindari makanan yang dapat mengiritasi langsung mukosa esofagus:
kopi, orange juice
Hindari makan sebelum tidur ; 3 jam sebelum tidur (mengurangi volume
gaslrik)
- Berhenti merokok (mengurangi relaksasi spontan sfinkler esofagus)
- Tidak minum minuman yang mengandung alkohol
- Menghindari menggunakan pakaian yang ketat
- Jika memungkinkan tidak meneruskan menggunakan obat yang
meningkatkan refluks ( seperti Ca channel blocker beta blocker, nitrates,
theophylline)
- Meminum air sebanyak-banyaknya pada saat mengkonsumsi obat yang
mengiritasi secara langsung mukosa esofagus.
- Mengurangi berat badan bagi pasien yang gemuk, dimana gejala GERD
2,8 kali lebih tinggi pada pasien yang gemuk diandingkan dengan yang
tidak gemuk.
Bclhanecol
PentZHSonizan lamfc
ipistcnsi mukosa esofa
alginic acid
siiLialfatc
Tekanan LES: - Bclhanecol, cisapiidc, mdoclopiamide
aytm lambumz: Anlasida , Antagonis H2 icscploi, PPI
Gambar 1. intervensi lerapi GERD
E.2.Terapi Parmakologi:
a. Antasida
Antasida dapat mengobati GERD ringan. Tablet antasida yang dihisap lebih
efektif dari antasida yang cairan dikarenakan efeknya lebih lama untuk adherens antasida
dan saliva pada distal esofagus. Mempertahankan pH inlragaslrik diatas 4 mengurangi
aktivasi pepsin dari pepsinogen. Netralisasi asam lambung memandu untuk
meningkatnya tekanan sfinkter bawah.
Kombinasi asam alginat dengan antasida mengurangi frekuensi episode refluks.
Kombinasi antasida atau antasida saja dapat menimbulkan efekjang tidak
diinginkan seperti diare, atau konstipasi terganlung pada produknya, alterasi |
terikat
. Inleraksi
menyebabkan
yang |
dengan pada
menigkatnya
jenis
memandu terjadinya
yang mempengauhi
|, membentuk kompleks yang tidak
dengan
kuinidin, sulfonylurea, dan antibiotik kuinolon.
Rekomendasi dosis untuk antasida
lain yaitu; tetrasiklin, ferro sulfat,
sulit diperoleh. Umumnya antasida
mempunyai durasi yang pende
umumnya dua tablet atau satu
sehingga frekuensi pemberian lebih sering. Dosis
sesudah atau
Menggunakan antasida sesudah makan dapat menigkatkan lama kerja obat
lebih kurang satu hingga tiga jam.
b. Antagonis Reseptor H2
Pemberian antagonis reseptor H2 efektif untuk mengobati pasien GERD tingkat
ringan ke sedang. Dosis rendah antagonis reseptor H2 berguna untuk pasien GERD
ringan yang dapat diperoleh di OTC. Untuk penyakit non erosi, antagonis reseptor H2
umumnya diberikan dosis standar dua kali sehari. Pasien yang menunjukkan perbaikan
makan dapat diberikan dosis lehih tinggi . Untuk pasien yang mengalami erosifdiberikan
dosis tinggi dan atau dosis
famotidine |
I kali sehari).
(cimetidine
atau
|) beratnya
durasi terapi, c) | dosis
Pasien dengan esofagitis (grade 4) yang menerima ranitidine 150
famotidine 40 memperlihatkan tingkat kesembuhan yang
dramatis (Reynolds JC, Gastroenterology I995;I08(4):A202) Kemudian dilanjutkan
dengan 12 minggu pemberian terapi cimetidine (400 mg empat kali sehari),
Lamanya terapi relatif singkat 4-6 minggu, paling lama 8 minggu jika
dibandingkan dengan penyakit tukak duodenum. Pemberian Pamotidine 40 mg sekali
sehari selama 4 minggu menunjukkan kesembuhan yang dapat dilihat dengan endoskopi
pada 50 % pasien. Jika pengobatan dilanjutkan terjadi peningkatan persenrase
kesembuhan hingga 82 dan 83 % setelah 12 dan 16 minggu.
Regimen dosis yang digunakan dapat diberikan dosis rendah (OTC) pada pasien
GERD ringan. Pada pasien GERD nonerosif ringan ke berat dapat diberikan dosis standar
dua kali sehari.
Dosis rendah (OTC) antagonis reseptor H2 efektif untuk mengobati rasa panas
dalam perut. Penelitian respektif pemberian famotidine 5 mg, 10 mg, 20 mg, atau
antasida mengalami perbaikan episode rasa panas dalam perut 41 %, 59%, 70%, 69%,
dan 62%.
Dosis standar Antagonis reseptor H2 (cimetidine
ranitidine 150 famotidine 20 ^ dua |
atau nizatidine dua kali sehari) efektif dalam mengobati simtomatik dan
kesembuhan terlihat dalam endoskopi.
Walaupun data tentang dosis ideal antagonis reseptor H2 sedikit, regimen dosis
yang digunakan dalam menekan asam meningkatkan kesembuhan . Dosis tinggi
antagonis reseptor H2 lebih efektif dari dosis rendah, yang didasarkan 4 observasi.
Pertama refluks gastroesofagus terjadi sepanjang hari dan malam hari (Bell NJV, Burger
D, Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux
disease.Scand J Gastroenterol I994;29). Kedua dosis tinggi ranitidine (>300 mg sehari)
juga meningkatkan derajat kesembuhan. Penelitian secara respektif memperlihatkan
tingat kesembuhan lebih tinggi pemberian famotidine 40 mg dua kali sehari
dibandingkan dengan famotidine 20 mg dua kali sehari, dengan tingkat kesembuhan
58% vs 43% pada 6 minggu dan 76% vs 67% pada 12 minggu (Wesdorp ICEJOig Dis Sci
1993;38:2287-2293). Ketiga pasien GERD hipersekresi memperoleh dosis tinggi
senyawa antisekretori (Collen MJ.Dig Dis Sci 1994;39:410-417). Keempat adanya
hubungan antara tingkat kesembuhan dengan lamanya pengobatan (Bell NJV Digestion
1992;51:59-67).
c. Inhibitor pompa proton (proton pump inhibitor = PPi)
Dosis dari inhibitor pompa proton
| 20 mg per hari. Inhibitor
pompa proton memblok inhibisi -ATP pada |
| gastrik. Adanya korelasi antara tingkat kesembuhan dan lamanya pengobatan.
Lansoprazole 15 mg dan 30 mg sehari, omeprazole 20 mg/hari, dan Ranitidine 150 mg
empat kali sehari. Sesudah 5 hari nilai lansoprazole 30 mg, 15 mg, omeprazole dan
ranitidine, nilai pH lambung 24 jam adalah 4,53, 3,97,4,02 dan 3,59 .
Inhibitor pompa proton lebih superior dari antagonis reseptor H2 dalam
kesanggupan untuk mengontrol gejala dan menyembuhkan esofagitis pada pasien
GERD. Mereka lebih efektif pada pasien penyakit berat.
Omeprazole (40-60 mg sehari dan Lansoprazole (30-60 mg sehari) lebih efektif
dalam mengobati esofagitis dan tukak esophagus pada pasien dengan komplikasi refluks
gaslroesofagus.
Efek samping inhibor pompa proton meliputi sakit kepab^ pusing, diare,
konstipasi dan muntah. Frekuensi efek samping terlihat sama dengan
Semua absorpsi
ketokonazole atau itrakonazole. Inhibitor pompa proton dimetabolisme oleh sitokrom
P450 , khususnya oleh enzim CYP2CI9 dan CYP3A4. Untuk lansoprazole,
pantoprazole, atau rabeprazole tidak ada interaksi dengan diazepam, warfarin, atau
fenitoin pada subtrat CYP2CI9. Rabeprazole meningkatkan konsentrasi digoksin lebih
kurang 20%.
d. Senyawa Prokinetik
Zat prokinetik meliputi cisapride, metoklorpramide dan betanekol dievaluasi
untuk efikasi dalam pengobatan GERD.
I. Cisapride
Efikasi cisapride sama dengan antagonis reseptor H2 pada pasien dengan esofagitis
ringan, tetapi biayanya lebih tinggi dari antagonis reseptor H2, khususnya pada pasien
dengan motilitas GI yang normal. Cisapride kontraindikasi pada pasien yang
menggunakan obat yang menghambat sitokrom p450 3A4 antara lain flukonazole,
ketokonazole, mikonazole,itrakonazole, klaritromisin, eritromisin, indinavir atau
nefazodone yang dapat menyebabkan interval QT panjang, memicu ventrikuler
aritmia. Cisapride kontraindikasi pada pasien gagal ginjal, iskemia, CHF, gangguan
elektrolit (K dan Mg), gangguan pernapasan, obat yang interval QT panjang
meliputi; quinidine, prokainamide, sotalol, trisiklik antidepressant, maprotiline,
sparfloxacin, lerodiline, bepridil, fenotiazine dan sertindole.
2. Metoklopramid
Merupakan antagonis dopamine yang meningkatkan lekanan sfinker esophagus
bawah dan meningkatkan pengosongan lambung dalam refluks gaslroesofagus.
Resiko efek samping lebih besar pada pasien dengan disfugsi renal karena obat
dieliminasi di ginjal.
3. Proleksi Mukosal
Sukraflat adalah sualu garam aluminium dari sukrosa oktasulfat. Sukralfat
mempunyai tingkat kesembuhan yang sama dengan antagonis reseptor H2 unluk
pasien dengan esofagitis ringan. Bagaimanapun juga sukralfat kurang efektif
dibandingkan dengan antagonis reseptor H2 dosis tinggi pada pasien dengan
esofagitis refraktor.
4. Terapi kombinasi
Kombinasi terapi antara zatpenekan asam dan prokinetik atau proteksi mukosa. Data
yang mendukung kombinasi terapi sangat lerbatas. Pasien yang tidak menunjukkan
perbaikan terhadap dosis standar antagonis reseptor H2 , dosisnya dapat ditingkatkan
atau diganti dengan obat inhibitor pompa proton dengan menambahkan zat
prokinetik. Monolerapi dengan inhibitor pompa proton tidak hanya efektif terhadap
pasien yang tidak menunjukkan respon terhadap antagonis reseptor H2 atau zat
prokinetik tetapi juga meningkatkan kepaluhan pasien dengan dosis sekali sehari dan
juga lebih efektif dalam hal biaya.
5. Terapi Mainlenans
Hasil penelitian menunjukan sebagian besar pasien GERD akan kambuh bila tidak
melanjutkan pengobatan, khususnya untuk penyakit yang berat. Tujuan terapi
maintenans adalah unluk meningkatkan kualitas hidup dan mencegah komplikasi.
Sebagian besar pasien memperoleh dosis standar untuk mencegah kekambuhan.
at menjadi efektif unluk maintenans terapi dengan GERD Antagonis reseptor H2
ringan. Dosis rendah
| maintenans esofagitis
| mengalami |
hari atau esomeprazole 20 mg setiap hari. Penggunaan
pakan
ke berat.
| menggunakan omeprazole 20 mg setiap
| dianjurkan mengalami komplikasi
yang terlihat dengan adanya erosif esofagitis dengan endoskopi.
Jika dibandingkan, regimen maintenans, omeprazole (20 mg setiap hari) tunggal
atau kombinasi dengan cisapride (10 mg tiga kali sehari) lebih efektif untuk
mencegah kekambuhan dari ranitidine (150 mg tiga kali sehari) tunggal atau cisapride
(10 mg tiga kali sehari) tunggal. Omeprazole juga efektif pada pasien yang
mengalami esofagitis tingkat 4 dan 5.
Omeprazole dan lansoprazole dosis 20 mg dan 30 mg sehari mengurangi
kekambuhan secara signifikan (Robinson Ann intern med 1996; 124:859-867).
Secara respektif dalam setahun laju kekambuhan 15% dan 10%. Omeprazole dan
lansoprazole merupakan antagonis reseptor H2 yang polen dalam meningkatkan
kesembuhan pasien GERD sedang dan berat.
❖ Pasien GERD dengan gejala yang tidak khas (atipikal)
Pasien dengan gejala atipikal memerlukan dosis yang lebih tinggi dan
pengobatan yang lama dibandingkan dengan pasien tipikal. Pasien tanpa sakit
dada diberikan omeprazole 20 mg dua kali sehari selama 1 - 8 minggu.
*»♦ Pasien Pediatrik dengan GERD
Refluk gastroesofagus terjadi 18% pada populasi bayi. Sebagian besar tidak
ada konsekuensi klinik. Antagonis reseptor H2 umum digunakan. Dosis
ranitidine 2 mg/kg dua kali sehari efektif. Penggunaan inhibitor pompa
proton tidak lazim digunakan
❖ Pasien geriatri
Sebagian besar orang lua (geriatri) mengalami penumnan sistem pertahanan
tubuh , seperti produksi saliva yang berkurang. Saliva bekerja sebagai barrier
dari efek merusak sekresi lambung. Pengobatan yang dapat diberikan
Inhibitor pompa proton . Adakalanya pasien tidak memerlukan pengobatan
karena merasa bagian dari usia lanjut mereka. Pasien geriatri ini tidak
menimjukkan gejala yang khas seperti sakit dada, asma, suara serak, batuk,
rahang sakit. Berkurangnya motilitas GI merupakan masalah umum pada
pasien geriatri. Malangnya tidak ada senyawa prokinetik yang cocok untuk
pasien geriatri. Cisapride tidak umum digunakan dan pasien geriatric sensitif
terhadap efek CNS (central nervous system) dari metoklopramide. Mereka
juga sensitif terhadap efek CNS dari antagonis H2 reseptor. Jadi inhibitor
pompa proton lebih efikasi dengan dosis sekali sehari pada pasien geriatric.
Pertimbangan Farmakoekonomi
Pada pasien GERD tujuan utama pengobatan adalah menghilangkan gejala,
mencegah kekambuhan dan mencegah komplikasi. Perlu dilakukan evaluasi terhadap
efekdfitas biaya dari terapi terhadap hasil terapi dan efeknya pada kualitas hidup.
dari dan
prokinetik. Tetapi jika Antagonis reseptor H2 tidak menghasilkan perbaikan, maka
biayanya lebih besar karena bagaimanapun juga pasien harus diobati.
Kepatuhan
Regimen |
faktor akan
| sederhana akan meningkatkan kepatuhan pasien, khususnya
pasien yang memperoleh dosis tinggi antagonis reseptor H2.
Memilih obat yang sedikit mahal tetapi memberikan keuntungan yang lebih besar
terhadap interval dosis dan jumlah tablet yang diberikan, perlu dipertimbangkan.
Penelitian yang membandingkan strategi pengobatan terhadap GERD
memperlihatkan bahwa inhibitor pomp proton lebih cost effective dari. antagonis
reseptor H2 khususnya pada pasien GERD moderat ke berat. Pemberian |
| sekali |
lama. Walaupun omeprazole lebih mahal biayanya , setelah dievaluasi cost-effective
terlihat secara keseluruhan biayanya lebih rendah..
E.Evaluasi pengobatan
Pengobatan yang berhasil dilihat dari tiga hal pokok dibavvah ini: I)
menghilangkan gejala, 2) menyembuhkan kerusakan mukosa, 3) mencegah komplikasi.
Tujuan terapi jangka pendek adalah menghilangkan gejala antara lain raajpanas
dalam perut. Pasien hams diedukasi untuk memperbaiki gaya hidup seperti
meninggikan di _ _ lebih
sedikit 1
Dibavvah ini label untuk asuhan kefarmasian pada pasien GERD.
1 Menilai gejala pasien apakah pasien langsung dilerapl alan apakah pasien hams dievaluasi oleh
doktei. Tenlukan jenis simlom, frekuensi dan factor yang meinpeiburuk kondisi pasien
2 Mengetahui riwayal pengobatan, dan penggunaan oat tanpa resep serla natural produk yang
digunakan
3 Pasien di konseling lenlang modifikasi gaya hidup, seperti menghindari makanan dan
pengobatan yang niemperburuk GERD, hindari menggunakan pakaian yang ketal, mengurangi
berat badan dan menghindari merokok
4 Rekomendasi penggunaan obat yang sesuai dengan kondisi pasien.
5 Rekomendasi terapi allernalif jika perlu
6 Asses kualitas hidup pasien antara lain kondisi fisik, psikologi dan fungsional sosial
7 Evaluasi pasien untuk keniungkinanan adanya efek samping, alergi dan inleraksi obat
8 Menekankan penlingnya kepatuhan pasien dalam menggunakan obat
9 Pasien di kjpjaseling lenlang :
-penyebab saja |
- Kapan menggunakan B
| saja kemungkinan yang |
- memperhatikan gcjala-gejala yang hams dilaporkan ke dokter seperti; dysphagia,
odynophagia, pendarahan, berkurangny aberat bada secaradrastic.
P.Kesimpulan
Prinsip Parmakoterapi
- Eliminasi gejala
- Tahapan pengobatan GERD: fs 1 fs II, fs 11!
- Penekanan : modifikasi gaya hidup
- Endoskopi digunakan untuk evaluasi kerusakan mukosa
- terapi H2 antagonis reseptor yang gagal dapat dilakukan peningkatan dosis dan
frekuensi atau diganti dengan PPI
- PPi adalah obat pilihan untuk jenis GERD moderat ke berat
- pasien dimonitor efek samping, dan interaksi obat
- Menilai kepatuhan pasien terhadap pengobatan dan regimen maintenans
c.
d.
" hanya boleh diserahkan
b.
c.
d.
"iter"
b.
4. ^■BebasTerbatas
Obat bebas terbatas yaitu obat yang dalam jumlah atau kadar tertentu dapat dijual
tanpa resep dokter dan jenis penyakitnya dianggap telah dpat ditentukan sendiri oleh
masyarakat.
Penyerahannya hams dengan bungkus asli (dari pabrik) yang disertai tanda peringatan
dan brosur, yang menerangkan cara pemakaian, dosis, kontraindikasi, peringatan
kemungkinan terjadinya efek samping, interaksi obat dan perhatian lain yang
dianggap perlu.
Tanda peringatan yang tercantum pada bungkus dan brosur obat bebas terbatas yaitu :
kotak warna hitam dengan tulisan bervvarna putih, ukuran P- 5 cm, L= 2 cm.
PNo.l Aw;is! Obal Keras Bacalah aturan pakainya d i ku mui'.jaiigan d i (elan
basian luar bad an
P No. 5 Awas ! Obal Keras Tidak boleli dilelan
Tanda khusus obat bebas terbatas adalah
lingkaian warna biru dengan garis tepi hitam,
dengan ukuran diameter dan tebal garis tepi proporsidnal 1 cm dan 1 mm.
ObaT bebas adalah obat yang dapat diserahkan tanpa resep dokter
Tanda khusus obat bebas adalah ;
Lingkaran warna hijau dengan garis tepi hitam
Dengan ukurari diameter dan tebal garis proporsidnal I cm & I mm
Kriteria obat yang dapat diserahkan tanpa resep
Diatur bleh Permenkes No. 919/ Menkes/Per/X/l 993
H. Penghjtungan Dosis
Dosis suatu obat dapat berupa dosis lazim atau dosis maksimum. Setiap obat hendaknyan
mempunyai dosis lazim dan maksimum.
Dosis lazim merupakan dosis yang biasa diberikan dan menimbulkan efek terapi yang
diinginkan berdasarkan buku-buku standar yang ada. Sedangkan dosis maksimum
merupakan dosis maksimal yang dapat diberikan dan bila melewati dosis maksimal dapat
menimbulkan efek toksik dan efek yang tidak diinginkan.
I. Perhitungan Dosis Obat
Untuk dapat menghitung dosis obat maka hendaknya diketahui lerlebih dahulu defenisi
usia yang lazim digunanakan, yaitu:
Neonatus : 0-4minggu
Prematur neonatus ; neonatus yang lahir kurang dari 38 minggu umur gestasi
Full term neonatus : Neonatus yang lahir pada 38 -42 minggu ((rata-rata 40 minggu)
Infant : Umur I bulan sampai I tahun
Anak-anak : Umur I - 12 th
Remaja : Umur 13 -18 th
Dewasa : Umur> 18 th
I. Dapat seperti
Baku Pediarric dosage Handbook yang memuat dosis untuk anak-anak. Misalnya
- diketahui dosis parasetamol untuk anak-anak 10-15 mg/kg BB/dosis
Artinya untuk satu kali pemakaian dosis terendah 10 mg/kg BB dan terbesar 15
mg/kg BB
Maka, jika beratbadan anak 15 kg maka dosis untuk anak tsb: 10 mg/kg BB x 15
kg =I50mg/dosis
- Amoxicillin: anak-anak; 25-50 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 8 jam atau
12 jam. Jadi jika anaknya berat=20 kg berarti dosisnya: 25 -50mg/kg x 20 kg
=500 mg-1000 mg/hari
jadi jika dalam dosis terbagi, untuk dosis minimal (500 mg): 2 kali sehari dengan
dosis 250 mg satu kali pakai.
Yang harus diperhatikan adalah apakah regimennya per dosis atau per hari
2. Sesuai dengan LPT anak dalam m2 (LPT anak dapat diperhitungkan dari tinggi
dan berat badan anak menurut rumus Du Bois atau dapat dilihat dari
nomogram DuBois. BSA(m2) = TB(cm) x BB (kg)/3600
E. Dosis rangkap (dosis kombinasi)
Apabila dalam resep terdapat dua atau lebih obat yang mempunyai kasiat yang sama
maka dosis yang ada dihitung sebagai berikut:
Dosis A + Dosis B + dan seterusnya < 1
MD A MD B
sediaan larutan
B. Jenis nama obat
a. Obat generik
Misalnya : Acetaminophen
b. Nama Dagang/brand names
Misalnya : US Brand Names; Acephen,valorin
Canadian Brand names;panadol,Atasol
c. Nama kimia ; acidum acetyl salicylicum
I. Studi Kasus
Anton berumur 67 tahun mengalami keluhan pada gastoesofagusnya. Tiga bulan yang
lalu dia mengalami episode postprandial rasa panas dalam perut dan regurgitasi. Pada
awalnya dia mengunakan obat antasid dan antagonis reseptor H2 tetapi tidak adekuat.
PMH
HTN x 20 th
CAD (s/p Ml pada 58)
Hiperlipidemia
FH
Ayah meninggal karena CAD pada usia 68 th
!bu meninggal karena pneumonia pada usia 77 th
SH
Pasien tinggal dengan istrinya usia 40 th. Pekerjaan sebagai banker. Merokok .
Pengobatan:
Aspirin 325 mg po setiap had
Atenolol 50 mg po setiap hari
Hydroclortiazid 25 mg setiap hari
Simvastatin 20 mg po pada waktu tidur
All
NK.A
ROS
(-) HA, sakit kepala, perubahan penglihatan, vertigo (-)SOB, batuk,
(-) N/V/D,BRBPR
(-)frekuensi urine, dysuria,
PE
VS ; BP 150/94;P 82-reguler;RR 16;T36,6C, Ht 6"l";Wt 85 Kg
Labs
Na 140 mEq/L Ca 8,3 mg/dL Hgb 13,5 g/dL
K 3,2 mEq/L AST 20 IU/L Hct 38,3%
C1 95 mEq/L ALT 32 1U/L Pit 277 x lOVmm3
C02 30 mEq Alk Phos 67 1CJ/L PROFIL L1P1D PUASA:
BUN 9 GGT 20 !U/L - T Choi 213 mg/dL
SCr 0,9^^1 ^■l33^H
Glu 92 -HDL 48
- Trig 144
Assessment:
Pria usia 67 tahun dengan gejala GERD sejak 3 tahun yang lain
Pertanyaan:
A.Identifikasi Permasalahan
a. kembangkan permasalahan terapi obatpada pasien
b. apa gejala yang menunjukkan pasien mengalami GERD yang berat
apakah gejalanya tipikal atau atipikal?
c-Faktor apa saja yang mempunyai kontribusi terhadap gejala GERD
e. Apa saja pengujian yang dilakukan untuk evaluasi gejala pasien dan diagnosis
GERD
B.Apakah tujuan farmakoterapi untuk pasien GERD
C.Apa saja terapi non farmakologi yang dapat diberikan pada pasien?
D.Bagaimana caranya edukasi pasien GERD untuk meningkatkan kepatuhan,
meminimalkan efek samping, dan menghasilkan hasil terapi yang optimum.
BAB. VIII.
ANTI BATU EMPEDU
STRUKTUR DAN FUNGSI NORMAL
Sistem biliaris terdiri dari duktus biliaris ekstrahepatik dan intrahepatik, dan vesika felea. Sistem
ini dibatasi oleh lapisan sel epitel kelenjar yang mensekresi mukus. Empedu disekresi hepar
sepanjang duktus hepatikus kanan dan kiRI yang bergabung menjadi duktus biliaris komunis.
Empedu mengandung kolesterol,fosfolipid dan garamempedu, serta bilirubin.
Empedu masuk ke dalam vesika felea melalui duktus kistikus, kemudian empedu disimpan dan
menjadi lebih pekat di dalam vesika felea. Sebagai respons terhadap pencernaan makanan, terulama
yang mengandung lemak tinggi, vesika felea berkontraksi karena rangsang kolesistokinin dan
mengeluarkan empedu yang pekat ke bagian kedua duodenum melalui ampula Vateri pada saat
sfmgler Oddi berelaksasi.
KELAINAN KONGENITAL
Malformasi sistem biliaris berupa:
* atresia biliaris, dimana lerjadi kegagalan struktur biliaris untuk berkembang dan
beranaslomosis secara normal dengan struktur intrahepatik
* kista koledokus (lihat ke alas), kadang-kadang ber-hubungan dengan fihrosis hepar/congenital.
Malformasi intrahepatik dari sistem biliaris sulit di-koreksi dengan jalan pembedahan dan,
apabila mem-bahayakan hidup penderita, transplanlasi hepar me-rupakan indikasinya.
Disamping terjadinya malformasi ini, hepar sering terpengaruh oleh produksi abnormal
empedu yang viskous pada penderita dengan kistik fibrosis (muko-visidosis)
PENYAKIT VESIKA FELEA
Penyakit vesika felea sangat sering ditemukan dan hampir pada seliap kasus disertai dengan
atau akibat lerdapatnya batu empedu.
Kolelitiasis (Batu Empedu)
• Faktor Resiko: wanita, obesitas, diabetes militus • Batu empedu terdiri atas kolesterol murni, pigmen empedu atau campuran • Komplikasi: kolesistitis, ikterus obstruktif, karsinoma vesika felea
Kolelitiasis mempakari riama yang diberikan pada keadaan dimaita batu empedu
te.rbentuk dalam sistem biliaris. Faktor risiko timbulnya batu empedu yang k'aya kolesterol ini
ialah wanita, dan obesitas (deskripsi dengan suara sama pada penderita yang tipikal,yaitii ]fart forty,
fertile, female') dari diabetes melitus. Bam cendemng terbenmk apabila kolesterol ditemukan ber-
lebihan dalam empedu. Batu empedu bias.anya tersusun dari campuran kolesterol dan
pigmen empedu (Gambar Vlll.I), walaupun hampir kolesterol murni atau pigmen batu
sering ditemukan. Batu empedu dari pigmen mumi teijadi pada penderita dengan anemia
hemolitik
dimana terdapat ekskresi bilirubin berlebihan. Batu kalsium karbonat kadang-kadang juga
ditemukan.
Gambar VH1.I. Batu empedu dan kolesislis kronis
Balu sering mempunyai struktur internal yang berlamel-lamel dan, apabila multipel
(sering terjadi), mempunyai permukaan bentuk faset.
Patogenesis
Batu kolesterol akan terbentuk apabila terjadi ketidak-seimbangan antara perbandingan
koleslerol dan garam empedu; yang lerakhir ini mernbenluk micelles yang mempunyai
eksterior hidrofilik yang menulupi koleslerol yang hidrofobik. Dengan demikian, balu
empedu merupakan hasil dari:
* kolesterol yang berlebihan
* kekurangan garam empedu.
Efek patologis
Efek patologis batu empedu ialah (Gambar V11I.2):
* radang vesika felea (kolesistitis)
* mukokel
* predisposisi menjadi karsinoma vesika felea
* obstmksi sistem biliaris mengakibatkan kolik biliaris dan ikterus
* infeksi pada empedu yang menetap menyebabkan kolangitis dan abses hepar
* ileus akibat batu empedu terjadi apabila obstruksi intestinal oleh batu empedu yang
masuk ke usus melalui hubungan fistula dengan vesika felea
* pankreatitis.
Hepar
KolestetUis
Mukokei
Karslnoma
Pankroatltis
Kojapgitls Koiestasfe Absas
•> # » ¥
*»
Iktorus. obslrvjklif
Gambar VIil.2 Efek patologis batu vesika felea
Kolesterosis
Kolesterosis merupakan suatu istilah yang diberikan atas terjadinya makrofag yang mengandung
kolesterol di lamina propria mukosa vesika felea, yang secara kli-nis tidak penting. Kejadian ini
menyebabkan mukosa beibercak-bercak kuning sehihgga disebut 'strawheny gallbladder'.
Kolesistitis
Kolesistilis merupakan radang vesika felea. Kolesistitis hampir selalu diluibungkan dengan batu
empedu dan terjadi sebagai kondisi akut atau kronis. Kolesistitis sering menyebabkan nyeri
abdomen di daerah sebelah kanan hipokondrium.
Kolesistitis akut
• Biasanya dihubungkan dengan batu empedu
• Pada awalnya sleril kemudian dapal terinfeksi
• Komplikasi empiema dan atau ruplur
Kolesistitis akut pada umumnya disebabkan oleh obstruksi aliran keluar dari vesika felea
oleh batu empedu. Permulaan reaksi radang diakibatkan oleh efek iritasi empedu dan
karenanya pada stadium ini biasanya masih steril. Meskipun demikian, stasis empedu merupakan
predisposisi timbulnya infeksi yang kemudian merangsang respons radang akut yang lebih hebat
dan sering piogenik. Dinding vesika felea men-jadi edematosa akibat meningkalnya
permeabilitas vaskuler, dan diinfiltrasi oleh sel radang akut. Lumen melebar berisi pus, dan
peregangan yang lerjadi pada dinding yang telah lemah akibat radang ini dapat menyebabkan
perforasi dan peritonitis. Sebagai alter-natif, dapat lerbentuk fistula dengan bagian kedua
duodenum, yang memungkinkan batu dapat masuk ke lumen usus besar. Batu yang besar sering
tersangkut pada ileosaekal dan menyebabkan obstruksi intestinal (ileus batu empedu).
Vesika felea yang mengalami radang, secara makroskopikmembengkak akibatadanyapus,
disebut empiema.
Kolesistitis kronis
• Beberapa diantaranya berhubungan dengan batu empedu
• Fibrosis dan sinus Aschoff-Rokitansky
Kolesistitis kronis dapat timbul secara insidensial (tersembunyi dan membahayakan) atau
selelah kole-sistitis akut yang berulang-ulang.
Dinding vesika felea menebal akibat fibrosis dan secara relatif menjadi kaku. Jadi ikterus
obstruktif akibat batu empedu umumnya tidak berkaitan dengan lerabanya vesika felea
sebab batu akan menyebabkan kolesistitis kronis dan karenanya dinding vesika felea
relatif menjadi kaku. Sebaliknya, ikterus obslruktif akibat karsinoma kaput pankreas
sering mengakibatkan vesika felea meregang dan dapat diraba; ini merupakan dasar
patologis hukum Courvoisier.
Dinding vesika felea yang tebal, di dalamnya, me-miliki sinus Aschoff-Rokitansky,
hernia mukosa (di-vertikulum) yang sering mengandung empedu, bahkan batu kecil.
Dinding ini diinflitrasi oleh sel radang kronis, sedangkan pembuluh darahnya sering
menunjuk-kan endarteritis obliterans (Gainbar Vlli.3). Batu sering ditemukan pada
kantung Haitmann, suatu dilatasi patologis di daerah leher vesika felea yang terbentuk
akibat meningkatnya tekanan intralumen atau penga-ruhbatu.
Varian yang jafang ditemukan adalah kolesistitis xanrogranulomarosa dimaha makrofag
yang mengan-dung lipid dan sel datia terkumpul dalam jumlah ba-nyak sehingga secara
makroskqpis menyerupai neo-plasma dan, khususnya, secara histqlogis mirip karsino*
Gambar Vill.3 Kolesistitis:Kronis
ma sel jernih (clear-cell carcinoma). Lesi semacam ini lebih sering ditemukan pada
ginjal,pielonefriris xantogranulomatosa, dan cenderung menimbulkan fistula.
Mukokel
Mukokel vesika felea terjadi akibat obstruksi steril leher vesika felea oleh batu empedu.
Tidak adanya radang memungkinkan vesika felea meregang dan membengkak dengan
mukus tanpa risiko terjadinya ruptur. Mukokel mempunyai dinding tipis dan pada vvaktu
operasi, pengangkatan harus dilakukan dengan hati-hati untuk mencegah tertumpahnya
mukus ke da-lain kavum peritoneum yang akan menimbulkan pseu-domiksoma
peritoneum. Pseudomiksoma peritoneum merupakan komplikasi yang jarang terjadi
dimana sel epilel yang memproduksi mukus tumbuh lersebar dalam peritoneum, yang
pada akhirnya kavum peritoneum dapat penuh lerisi mukus.
Karsinoma Vesika Felea
• Umumnya adenoma karsinoma
• Beberapa kasus dihubungkan dengan batu empedu
Karsinoma vesika felea hampir selalu dihubungkan dengan terdapatnya batu empedu;
hubungan ini mungkin bersifat kausal. Tumor ini hampir semuanya berupa
adenokarsinoma, vvalaupun kadang-kadang ditemukan karsinoma epidermoid. Karena
vesika felea bukan organ vital, sering pada saat ditemukan secara klinis, tumor sudah
dalam stadium lanjut. fnvasi tumor ke hepar dan slruklur jaringan sekitar menyebabkan
kegagalan pengangkatannya pada saat tindakan bedah. Karena itu prognosisnya buruk.
Karsinoma Duktus Biliaris
• Adenokarsinoma
• Insiden meningkat pada colitis ulseratif disertai ikhlerus
Karsinoma duktus biliaris umumnya adenokarsinoma. Insiden karsinoma duktus biliaris
menunjukkan peningkata pada penderita kolitis ulseratif kronis. Ada kecenderungan
ditemukan relatif pada stadium awal dengan iklerus obslruktif.
Obstruksi Biliaris
Obstruksi duktus biliaris ini sering ditemukan, ke-mungkinan disebabkan oleh:
• batu empedu
• karsinoma duktus biliaris komunis
• karsinoma kaput pankreas
• radang duktus bilaris komunis yang menyebabkan striktura
• ligasi yang tidak sengaja pada duktus biliaris komunis.
Penderita tampak ikterik, akan sangat berat apabila obstruksi tidak dapat diatasi, bilirubin
serum yang ler-konjugasi menjngkat, feses pucat dan urin bervvarna gelap (pekat).
Biasanya lerdapat juga peningkatan kadar alkalin fosfatase serum terutama transaminase.
Apabila lerjadi obstruksi biliaris persislen, empedu yang terbendung dapat mengalami
infeksi, menimbul-kan kolangitis dan abses hepar. Kekurangan empedu dalam usus halus
mempengaruhi absorpsi lemak dan zat yang lerlarut dalam lemak (misalnya beberapa
jenis vitamin).
Penyakit duktus biliaris intrahepatik
Gambaran yang mirip dengan obstruksi biliaris dapat disebabkan oleh penyakit duktus
biliaris intrahepatik seperti:
* atresia biliaris
* sirosis biliaris primer
* kolangitis sklerosing
* reaksi obat kolestatik.
Keadaan ini biasanya dapat dibedakan dengan pemerik-saan klinis yang teliti, biopsi
hepar dan teknik imaging.
OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK MELARUTKAN BATU EMPEDU
Koleslerol dilarutkan dalam larutan empedu encer de-ngan mengkombinasi efek
asam empedu dan lesitin, yang, bersama dengan kolesterol, membentuk misel campuran.
Bila koleslerol disekresi ke dalam empedu dengan jumlah relatif lesitin dan asam empedu
yang berlebihan, maka kristal kolesterol diendapkan dan dapat bergabung ke dalam batu
empedu kolesterol. Penderita dengan batu empedu ini dapat menderita gangguan sekresi
garam empedu, sekresi kolesterol yang berlebihan, atau beberapa kombi-nasi dari
keduanya.
Terapi Oral
Kenodiol,
Merupakan asam empedu utama pada ma-nusia, dan ursodiol, epimer 7(3 dari
kenodiol, keduanya efektif melarutkan batu kolesterol pada beberapa pen-derita. Kedua
senyawa ini memperluas total timbunan garam empedu, letapi efek utamanya tampak
lebih kom-pleks. Kenodiol menghambat enzim pembatas kecepatan dari perubahan
garam empedu menjadi kolesterol. Jadi, HMG-CoA reduktase menyebabkan peningkatan
eksresi garam empedu dan pengurangan sekresi kolesterol. Ursodiol menyebabkan
transpor kolesterol dalam benluk kristal cair, dan tampaknya juga menstabilkan membran
kana-likular hepatosit. Sebagai tambahan, epimer 7p tidak tampak menggunakan supresi
7a-hidroksilase, enzim yang membatasi kecepatan sinlesis asam empedu, penambahan
ursodiol pada timbunan asam empedu tidak menyebabkan sintesis asam empedu hati
menurun. Perbedaan fisiko-kimia antara dua senyawa ini mungkin termasuk beberapa
perbedaan dalam toksisitasnya.
Penggunaan kenodiol dibatasi oleh efek sampingnya. Diare yang berhubungan dengan
dosis lerlihat hingga 30% penderita, dan persentase yang sama akan meningkatkan kadar
transaminase atau kolesterol serum. Pada pokoknya, ursodiol tampaknya mempunyai
efek samping yang lebih sedikit, letapi harganya lebih mahal. Penelitian yang di-
kembangkan sekarang ialah untuk menentukan apakah kombinasi ursodiol dengan
kenodiol dapat efektif untuk mengurangi biaAdan toksisitas.
Obat-obat ini umumnya paling efektif dalam melarutkan sejumlah kecil (< 5 mm) batu
yang tergenang dalam kantung empedu. Obat ini tidak dapat melarutkan batu yang lebih
besar dari 4% berat kalsium; sayangnya, batu dengan konsentrasi kalsium lebih rendah
jarang yang radiopak dan tidak akan ditemukan. Jadi, banyak penderita yang akan sulit
diobati atau tidak akan memberikan res-pons pelarutan batu yang sempurna walaupun
lerapi di-lanjutkan sampai 2 tahun. Tambahan lagi, laju kekambuhan cukup tinggi setelah
terapi dihentikan dan untuk pen-derita yang memberikan respons yang baik pada peng-
obatan permulaan mungkin memerlukan terapi selama hidup. Pengobatan alternatif
terhadap pengobatan farma-kologik—shock wave lithoiripsy—yang manfaatnya dapat
ditingkatkan oleh pemberian bersamaan kenodiol atau ursodiol. Cara kombinasi
ini.sedang dalam penelitian.
Keadaan lain di mana obat-obat ini telah dicoba ter-masuk gangguan kolestatik hati dan
biliary tree. Penelitian terakhir ini menunjukkan bahwa ursodiol efektif untuk sirosis
biliar primer dan kolangitis sklerosis. Mekanisme yang tepatbelum diketahui, letapi telah
ada poslulat yang menyatakan bahwa dengan modifikasi timbunan asam empedu
endogen, ursodiol mengembalikan akumulasi asam-asam empedu yang toksik
inlraselular. Percobaan lera-peutik memperlihatkan adanya perbaikan kadar enzim dan
histopatologi.
Obat-obat Lain
Metil tert-butil eter
Obat ini dapat melarutkari balu koleslerol dalam kanlung empedu dan saluran
empedu bila diberikan secara infus melalui kaleter langsung ke dalam kantung empedu
atau lumen saluran empedu. Eter mempunyai titik didih 52,20C dan tetap berbentuk
cairan pada suhu lubuh. Eter adalah pelarut yang sangat baik untuk lipid, dan biasanya
seluruh balu dapat dilarutkan secara sempurna dalam beberapa jam. Peranan terapeutik
yang sesungguh-nya dari metil tert-butil eter masih tetap akan ditentukan, dan
nampaknya obat ini sekarang dicadangkan untuk pen-derita terlentu yang tidak akan
dioperasi. Monoktanoin (gliseril-l-monooktanoat) adalah obat lain yang diinfus-kan ke
dalam saluran empedu melalui sebuah kaleter atau tabung T untuk melarutkan batu
empedu yang lertahan dalam saluran empedu. Balu mungkin dapat dilarutkan secara
lengkap atau mengurangi ukuran balu yang cukup untuk mempermudah pergerakan batu
selanjulnya.
Preparat obat pelarut balu empedu
1. Kenodiol (Chenix)
Oral: tablet 250 mg
2. Monoktanidn (Moctanin)
Parentral : bptol infus 120 mL
3. Ufsodiol (Actigal)
Oral: Kapsul 300 mg
DAFTAR PUSTAKA
1. Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach, Dipiro T Joseph et all, McGraw-
Hill, Medical Publishing Division, Sixt Edition, 2005.
2. Clinical Pharmacology Made Ridiculously Simple, Copyright 1993 by The McGraw-
Hill Companies, Inc, James Olson Ph.D
3. Pharmacology, Goodman & Oilman,2000
4. Pharmacology For Midwives, Copyright 2002, Original edition published by
Palgrave, New York, Sue Jordan MB, BCh, Ph.D
5. Introduction to Drug Metabolisme, Chapman and Hall 1986, Gibson G gordo and
Paul Skelt
6. Parmakologi Dasar dan Klinik Bertram G. Katzung Edisi ke 6 Penerbit EGC
7. Parmakologi & Terapi Pedialri, Ingerborg C, Radde, Stuart M. Maclead, edisi 2
Penerbit EGC
8. Aids To Pharmacolgy : Howard Roger & Roy spector Longman Group Limited,
Livingstone, London
9. Pharmacokinetics, Ritchell The McGraw-Hill Companies, Inc, 1984
10. Dinamika Obat, Buku Ajar Parmakologi dan Toksikologi, Ernst Mutschler Penerbit
!TB Bandung, Edisis ke V
11. Parmakologi dan Terapi FKCJI Edisi 4, 2002
12. Parmakologi CJIasan Bergambar, Mary J. Myceck, Richard A. Harvey, Pamale C.
Champe, Edisi ke 2 Penerbit EGC
13. Inleraksi Obat, Richard Harkness, Penlerjemah Prof. Dr. Goeswin Agoes, Apt, Dr.
Mathilda B. Widianto, Apt, Penerbit 1TB Bandung, 1989
14. Daftar Obat Indonesia (DOl)
15. Indeks Spesialile Obat Indonesia (ISO Indonesia) Ikatan sarjana Parmasi Indoneisa
16. Pengobatan Cara Nabi, (Thibbun Nabawiyy) !bn Qayyim al-Jawziyyah, Penterjemah
Mudzakir AS, Penerbit Pustaka, Masjid Salman 1TB Bandung
17. Medical therapy of GERD: Current state of the art. Hosp Pract (Off Ed), Johnson DA,
31:135-148
1996
18. Gastroesophageal reflux disease and asthma. Gaining control over
heartburmPostgrad, Larsen RR, Med 101:181-187,1997.
19. Clinical pharmacy and therapeutics. Walker R.,Edward C ,Churchill Livingstone, 133-
20. Pediatric dosage handbook.,Aniencan Pharmaceutical Association.,2001-2002
21. Pharmacotheraphy casebook: A Patien -focused approach .Schwinghammer TL, Mc
Syst Pharm ,55:2268-2279, 1998.
23. Helycobacter Pylori: from the benign to the malignant, William MP, Pounder RE..
Am J Gastroenterol ,94 (Suppl): S 11-1161999.
24. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Hawkey CJ.
Gastroenterology;! 19:521-535, 2000.
140.1999.
Graw Hill.,2
22. Consideratio ,Garret WR.,.,Ani J health
13%SIMILARITY INDEX
13%INTERNET SOURCES
0%PUBLICATIONS
0%STUDENT PAPERS
1 3%
2 3%
3 2%
4 1%
5 1%
6 1%
7 1%
8 1%
9 1%
FARMAKOTERAPI SALURAN CERNAORIGINALITY REPORT
PRIMARY SOURCES
sukirno-sukirno.blogspot.comInternet Source
minanews.netInternet Source
ryzhafarmasi.blogspot.comInternet Source
es.scribd.comInternet Source
idarahmawati05.blogspot.comInternet Source
vdocuments.siteInternet Source
hatitedu.blogspot.comInternet Source
www.scribd.comInternet Source
adieksatria165.blogspot.comInternet Source
Exclude quotes On
Exclude bibliography On
Exclude matches < 1%