cerebral amyloid angiopati - beta.legeforeningen.no · putamen, thalamus og pons) lobær...
TRANSCRIPT
Cerebral amyloid
angiopati- kasuistikk og gjennomgang
Espen A. Haavardsholm
Lege Ph.D
Medisinsk avd. 3 Sør (geriatrisk sengepost)
Diakonhjemmet Sykehus
Amyloid angiopati og geriatri
• Viktig diff. diagnose ved spørsmål om
cerebralt insult/TIA
• Også diff. diagnose ved utredning av kognitiv
svikt
• Insidens/prevalens sterkt relatert til økende
alder
Kasuistikk fra 3 SØR
(Diakonhjemmet Sykehus)
• 75 år gammel mann
• Innlegges etter å ha ”snublet i sin rullator
hjemme”, ikke klart å reise seg i etterkant
• Smerter v. underex, tilsett på legevakten, rtg
viser ingen fraktur, innlegges med diagnose
”akutt funksjonssvikt”
Tidligere sykdommer
• Pas. har en kjent amyloid angiopati
(diagnose stilt på bakgrunn av funn på MR
caput)
Funn på visitt
• Klar og orientert
• Tremor
• Sengeliggende
• Smertepåvirket
• Normal organstatus
• V. underex opprykket og utadtotert
Kasuistikk #2
• Pas. født 1942
• Fra tidl. kjent hypertensjon, ulcerøs kolitt, cerebralt insult x 1 med sekvele ordletingsvansker, TIA x 2
• 28.06.09 akutt svimmel, balanseproblemer, tiltagende ordletingsvansker, innlegges med spørsmål om TIA?
• Står på albyl-E 75 mg hver annen dag
Klinisk us. og CT
• Normal organstatus
• BT 142/88
• Nevr. us:
– sidelik kraft
– hjernenerver ua
– sidelike reflekser
– ordletingsvansker
CT caput:
I insula v. side
lavattenuerende område,
funn kan være forenlig
med ødem på bakgrunn av
ferskt infarkt.
Videre utredning
• Oversendes OUS Ullevål nevr. avd. for CT
caput med angiografi og vurdering
trombolyse
• Ingen sikre fokalnevrologiske utfall
• CT caput m. angio viser kronisk iskemi i
begge hemisfærer, ikke tegn til akutte
stenoser, tromber, blødning el. infarktutvikling
Konklusjon
• Oppfattes som TIA, ikke indikasjon for
intervensjon eller andre tiltak, sendes tilbake
til Diakonhjemmet
• Utskrives med diagnose TIA, får persantin ret.
200mg x 1 (trappe opp til x2) og albyl-E 75mg
• Mistenker mulig begynnende kognitiv svikt,
henv. til MR caput og utr. ger. pol. samt 24-t
BT måling med. pol.
To be continued...
Amyloid angiopati
• Cerebral amyloid angiopati (CAA) er karakteristert ved avleiring av amyloid kongofilt materiale i små og middels store intracerebrale kar - uten at det foreligger systemisk amyloidose
• CAA opptrer enten sporadisk, assosiert med Alzheimer eller i en hereditær form
• CAA er vanligvis asymptomatisk, men er en viktig årsak til spontan intrakraniell blødning hos eldre
Oversikt
• Bakgrunn
• Epidemiologi
• Patogenese
• Klinisk presentasjon
• Diagnose
• Behandling
• Oppsummering
Bakgrunn
• Avleiring av amyloid materiale i intracerebrale kar hos eldre ble først beskrevet av Scholz i 1938
• Senere fant man at dette ofte var assosiert med Alzheimer og kognitiv svikt
• På -70-tallet økende interesse for tilstanden da man fant en klar assosiasjon mellom amyloid angiopati og hjerneblødning hos eldre uten hypertensjon
Epidemiologi
• Insidensen av CAA
er svært
aldersavhengig
• Svært sjelden <50
års alder, og sjelden
symptomatisk hos
pasienter <65 år
• Ikke relatert til kjønn
Prevalens
2,3
8
12,1
0
2
4
6
8
10
12
14
65-74 75-84 >85
Alder
%
Figur basert på data fra Zhang-Nunes et al. The cerebral β-
amyloid angiopathies: hereditary and sporadic. Brain Pathol
2006
Fort. epidemiologi
• CAA er tilstede i varierende grad ved nesten
alle tilfeller av Alzheimer og Down’s syndrom,
men er også ofte tilstede hos ikke-demente
• Prevalensen i en eldre generell befolkning
(>65 år) er beregnet til mellom 10-40%
Jellinger et al. Prevalence and pathogenic role of cerebrovascular lesions in Alzheimer disease. J Neurol Sci 2005
Esiri et al. Cerebral amyloid angiopathy in dementia and old age. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1986
Greenberg et al. Amyloid angiopathy-related vascular cognitive impairment. Stroke 2004
Zhang-Nunes et al. The cerebral β-amyloid angiopathies: hereditary and sporadic. Brain Pathol 2006
Patogenese
• Vaskulære amyloidavleiringer ved CAA er
biokjemisk svært likt materialet som finnes i
senile plakk ved Alzheimer
• Består av amyloid beta-peptid
• Det er ikke påvist noen sammenheng mellom
amyloid angiopati og klassisk primær
(amyloid AL) eller sekundær (amyloid AA)
amyloidose
Biopsi med kongorød farging
(bilde fra Wikipedia commons)
Forts. patogenese
• Avleiringene av amyloid fører til fibrinoid
nekrose, svakheter i karveggen og
mikroaneurismer i affiserte kar
• Ruptur av aneurismene gir mikro- og
makroblødninger
• Blødningene etterlater hemosiderinavleiringer
kortikalt og subkortikalt
Forts. patogenese
• B: Amyloid avleiring i cerebrale
kar (thioflavin farging)
• C: Amyloid avleiring i cerebrale
kar (kongorød farging, sett i
polariserende lys)
• D: Amyloid avleiring i cerebrale
kar (AB-amyloid immunfarging)Soffer D Cerebral amyloid angiopathy – a disease or age-related condition. IMAJ 2006.
Klinisk presentasjon
• Den vanligste presentasjonen av CAA er
spontan hjerneblødning, med lobær
presentasjon
• Ofte gjennomblødning til subaraknoidal-
rommet, men vanligvis ikke til ventrikkel-
systemet
Fra Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127:1064-8
A: Lobær
B: Striatal
C: Talamisk
D: Pontin
E: Cerebellær
Blødning ved CAA nesten
alltid lobær, dvs. i cortex
eller subcortikalt i hvit
substans (i motsetning til
blødninger ved hypertensjon
som oftere er lokalisert til
putamen, thalamus og pons)
Lobær hjerneblødning - symptomer
• Lobære blødninger gir gjerne
kortikale symptomer som afasi,
apraksi eller andre kognitive
utfall, avhengig av lokalisasjon
• Krampeanfall er relativt
sjeldent (6 – 7 %), men
indikerer ofte lobær blødning
• Hodepine er vanlig (>40%)Illustrasjon fra Soffer D Cerebral amyloid angiopathy
– a disease or age-related condition. IMAJ 2006.
A Acute superficial lobar hemorrhage in the left frontal lobe seen on CT scan in a patient with cerebral
amyloid angiopathy
B Flair MR image performed one week later shows the high signal intensity of subacute hemorrhage
with surrounding edema extending into the subcortical white matter
C Hemorrhage (now low signal intensity consistent with hemosiderin) and edema are mostly resolved
on a three-month follow-up study
Courtesy of Eric D Schwartz, MD – UpToDate.com
Andre kliniske symptomer/funn
• Transiente nevrologiske symptomer (parestesier,
nummenhet, svakhet av minutters varighet - brer seg
typisk sakte over flere tilstøtende kroppsdeler)
• Demens/kognitiv svikt
• Mikroblødninger (MR viser hemosideringavleiringer)
• Perivaskulær inflammasjon (kramper, hodepine,
fokalnevrologiske symptomer, normal SR/CRP,
normal angiografi/MRA, biopsiverifisert inflammasjon)
Diagnose
• Klinikk, kombinert
med eksklusjon
av andre årsaker
• Alder > 55 år
• Biopsifunn
(peroperativ el.
post. mortem)
• MR/CT funn
MR versus CT
• Hemosiderinavleiringene fra mikroblødninger er ikke synlige på CT
• På MR med spesielle gradientekko-sekvenser trer avleiringene tydelig frem
• Gammelt blod fremstår som mørkt (”signal void”)
• Mikroblødningene fremstår da som flere punktformige avleiringer i periferien
Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:2025
Ordinær T2-sekvens Gradient-echo sekvens
Behandling
• Akutt lobær hjerneblødning ved CAA behandles som akutt hjerneblødning ved andre tilstander, dvs. redusere forhøyet intrakranialt trykk samt vurdering av medikamentelle tiltak for å stoppe blødningen
• Nevrokirurgisk intervensjon utføres dersom dette er indisert (ingen økt risiko ved kirurgi ved CAA sammenlignet med andre utløsende årsaker)
Forts. behandling
• Pasienter med amyloid angiopati bør ikke bruke antikoagulasjon på grunn av svært høy risiko for hjerneblødning (~10% risiko for lobær blødning per år)
• Tidlig diagnose og seponering av forebyggende blodfortynnende medisinering kan forhindre ytterligere blødninger og forfall i pasientens kliniske tilstand
• Det anbefales at blodtrykk holdes innenfor normale grenser
• Ved enkelte varianter av CAA (biopsiverifisert inflammasjon eller inflammatoriske forandringer på MR) kan det være aktuelt med immunsupprimerende behandling
Forts. kasuistikk #2
• Pas. skrevet ut med
diagnose TIA
• MR poliklinisk 15.07.09:
– På GrE T2W bilder ses multiple
petekkiale blødninger både i
basalganglier og i sentral og
subkortikal hvit substans,
forandringene er uttalte, kan
være forenlig med cerebral
amyloidose
Ger. pol. kognitiv vurdering
• Pas. opplever red. kortidshukommelse
• Økende tendens til ordleting
• Problemer med bilkjøring
• BT 169/96, normal organstatus
• MMS 29/30, men Wechsler
hukommelsesskala 7/22, Kendrick OLT
gjenkalling 43/70
Vurdering
• Antar at tilstanden er forenlig med cerebral
amyloid angiopati med begynnende kognitiv
svikt, men fyller ikke kriterier for
demensdiagnose
• På grunn av MR funn med multiple petekkiale
blødninger seponeres Persantin og albyl-E
pga. høy reblødningsrisiko
• Henv. til nevrolog
Vurd. nevrolog OUS 08.11.10
• Gjort UL halskar, ua.
• Konkluderer med sannsynlig amyloid
angiopati
• Anbefaler ikke bruk av platehemmer videre
Innleggelse 04.02.11
• Registrert høy puls, frekvens >130 ureg.
• EKG viser AF frekvens 123
• Får væske, seloken, selo-zok og settes på
fragmin
• Konf. med nevr. vakth. OUS
• De finner nå indikasjon for antikoagulasjon
Vurdering
• Indikasjon for antikoagulasjon til tross for høy
blødningsrisiko
• Avstår fra marevan mtp svingninger i INR med økt
blødningstendens
• Starter med fragmin 5000IE x 2 og søker om Pradaxa
lavdose 75mg x 2 som innvilges
• Står fortsatt på dette, siste ktr 18.10.12 konkluderer
med stabile forhold kognitivt, følges videre av
fastlege med reg. BT-kontroller
Oppsummering Cerebral amyloid
angiopati
• Insidensen av amyloid angiopati øker med alder, og er sjelden hos personer <60 år
• Karakteriseres ved avleiring av amyloid kongofilt materiale i små og middels store intracerebrale kar
• Dette fører til svekkelse av karveggen og mikroaneurismer
• Som oftest klinisk manifestasjon i form av spontan lobær hjerneblødning
• Gjentatte mikroblødninger kan gi langsomt progredierende kognitiv svikt
Oppsummering - behandling
• Hjerneblødning ved CAA behandles som
andre spontane hjerneblødninger,
nevrokirurgisk intervensjon hvis indisert
• Tidlig diagnose (MR) er viktig da nye
episoder med blødninger er svært vanlig
• Unngå platehemmer/antikoagulasjon
• Obs. blodtrykkskontroll
Kasuistikk #3
• Mann født 1928
• 18.12.2005 innlagt sykehus med akutt afasi
• MR viste lite kortikalt v. sidig infarkt, samt gamle mikroblødninger
• Transøsofagal ekko viste åpenstående foramen ovale med signifikant shunting
• Ingen andre signifikante risikofaktorer (ikke diabetes, hyperkolesterolemi, hypertensjon)
Videre behandling
• Utskrevet etter to dager med lavmolekylært
heparin som han skal stå på frem til operativ
behandling av PFO 14 dager senere
• Deretter planlagt overgang til platehemmer
2 uker senere
• Innlagt med massiv hjerneblødning
• Gjentatt nevrokirurgisk intervensjon, 9 timer lang operasjon initialt, deretter reoperert 2 dager senere
• Pas. har vært i vedvarende vegetativ tilstand siden
• MR funn diagnostisert som amyloid angiopati
• For 4 uker siden rapporter i internasjonale medier om at fMR har vist hjerneaktivitet når han ble vist bilder av familien sin
• Hva heter pasienten?
http://www.ima.org.il/IMAJ/ViewJournal.aspx?JournalId=81