centro veneto malattie dell’esofago dir. ermanno ancona

Centro Veneto Malattie dell’Esofagodir. Ermanno Ancona

FOCUS SUL CANCRO ESOFAGEO NEL 2009

Mestre, Ospedale dell’Angelo, 29 maggio 2009

Centro Veneto Malattie Esofago2003-2007

Neoplasie Maligne per Sede

0 50 100 150 200

Cardias

Inferiore

Medio

Superiore

Cervicale

Cervicale

Superiore

Medio

Inferiore

Cardias


Neoplasie Maligne per Istotipo

0

20

40

60

80

100

SCC Adeno Altro


Neoplasie Maligne per Stadio Clinico

0 100 200 300

st 4

st 3

st 2

st 1

i s

i s

st 1

st 2

st 3

st 4

0

20

40

60

80

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 mesi

%

pStadio 0-I = 103 casi (sop. mediana > 60 mesi) pStadio IIA = 203 casi (sop. mediana = 29 mesi) pStadio IIB = 54 casi (sop. mediana = 24 mesi) pStadio III = 197 casi (sop. mediana = 17 mesi) pStadio IV = 87 casi (sop. mediana = 13 mesi)

p < 0.0001

N+

N-

Centro Veneto Malattie Esofago

Lo Stadio Patologico dà la Prognosi


Lo stadio clinico negli anni

0

10

20

30

40

50

60

stadio 0-I stadio I I stadio I I I stadio I V

1980-1989 1990-2001 2003-2007

%


come anticipare la diagnosi

• Credere al malato che riferisce disfagia

• Sorvegliare i pazienti con E di Barrett

• Sorvegliare i pazienti con K ORL

• Sorvegliare i pazienti con lesione da caustici, acalasia,


come anticipare la diagnosi

• Credere al malato che riferisce disfagia

• Sorvegliare i pazienti con E di Barrett

• Sorvegliare i pazienti con K ORL

• Sorvegliare i pazienti con lesione da caustici, acalasia

• Diffidare delle minime irregolarità mucose

• Ingrandire l’immagine e biopsiare

EBRA EBRA

Padova, 22 Maggio 2009

Esofago di Barrett & Rischio di Adenocarcinoma

Paola Parente

Emanuela Guirroli

1. Dati di registro al 22 05 20092. Questioni aperte.

Centro monitorato

Nuovo centro monitorato

Nuovo centro

IL REGISTRO NEL TRIVENETO

http://www3.uninsubria.it/uninsubria/home.html


Esofago di Barrett : stadiazioneEsofago di Barrett : stadiazione

xx

xx

x

x

x

x

2 cm

Biopsie multiple con pinza jumbo:4 biopsie, 1 per ogni quadrante dell’esof., ogni 2 cm per tutta la lunghezza visibile della mucosa di Barrett, con ulteriori bio. per ogni lesione sospetta

Levine (1993): 12 biopsie circonferenziali / cm di mucosa di Barrett

Padova 20 maggio 2009 (centri monitorizzati)

1%

98%

PAZIENTI ARRUOLATI: 893

reversioni

Completi:870



IL REGISTRO NEL TEMPO

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

giu-04 set-04 apr-05 ott-05 dic-05 ott-06 feb-07 dic-08 mag-09

REVISIONE DATI



DATI DEMOGRAFICI

77%

23%

870 PAZIENTI: età mediana 63 anni (range 26-94)



NiN: STORIA NATURALE (almeno 2 controlli)

Prima valutazione

dei dati raccolti



NiN: STORIA NATURALE (almeno 2 controlli)

Barrett’s esophagus58 pazienti

Diagnosi iniziale Follow-up


NiN LG4 pazienti

NiN indef1 paziente



NiN: STORIA NATURALE(almeno 2 controlli)

NiN indef 11 pazienti



NiN LG2 pazienti

NiN indef6 pazienti

Adenocarcinoma1 pazienti



NiN: STORIA NATURALE(almeno 2 controlli)

NiN LG 29 pazienti



NiN LG10 pazienti

NiN indef1 pazienti


NiN HG1 paziente



NiN: STORIA NATURALE II(almeno 2 controlli)

NiN HG3 pazienti



NiN HG1 paziente



Esame critico dei dati

• La biopsia anche secondo protocollo dà ragione del 3,5 % dell’area interessata

• Gli adenocarcinomi trovato al primo F.U. erano evidentemente presenti

• Essi devono essere tolti dallo studio sulla storia naturale, ma rappresentano un problema clinico esistente

• Comunque la storia naturale dimostra la possibile evoluzione neoplastica del Barrett

ISTOLOGIA (ALL’INGRESSO)

0102030405060708090

100

BE Indefinitefor NiN

LG-NiN HG-NiN



EBRA-Up To Date Maggio 2009

• pazienti con esofago di Barrett: 893

• pazienti con FU≥ 2 anni: 357• pazienti con FU≥ 3 anni: 154• pazienti con FU≥ 4 anni: 40

• pazienti con FU≥ 2 esami (completi): 464• pazienti con FU≥ 3 esami (completi): 183• reversioni: 12

IN & OUT(≥2 EGDS); 22 Maggio 2009

out in

MI Ind-NIN LG-NIN

HG-NIN CTOT

MI 370 3 20 5 0 398

Ind-NIN 13 9 2 0 0 24

LG-NIN 19 0 19 1 0 39

HG-NIN 21m 0 0 0 1 3

TOT 404 12 41 6 1 464

32= 7,2%32= 7,2%

34= 7,8%34= 7,8%

398= 85%398= 85%

IN & OUT (≥4 EGDS); 22 maggio 2009

out inMI IndNIN LG-

NINHG-NIN

CTOT

MI 27 1 8 1 2 39Ind-NIN 5 2 0 0 0 7LG-NIN 10 0 7 2 0 19HG-NIN 11m 0 0 0 0 1

TOT 43 3 15 3 2 66

14= 21,5%14= 21,5%

16= 24,5%16= 24,5%

36= 54%36= 54%


come migliorare la diagnosi

• Cromoendoscopia

• Zoom Endoscopy (x 150)

• Narrow Band Imaging (selezione colori)

• Autofluorescenza

• Endoscopio Confocale ( x1000)

• Ecoendoscopia

Diagnosi di multifocalità: colorazioniDiagnosi di multifocalità: colorazioni

Le colorazioni sono importanti per evidenziareLa multifocalità del ca dell’esofago:

Blu di metilene per metaplasia intestinale

Diagnosi di multifocalità: colorazioniDiagnosi di multifocalità: colorazioni

Le colorazioni sono importanti per evidenziareLa multifocalità del ca dell’esofago:

Blu di toluidina per Il cancro anche nell’ambito dellaMetaplasia colonnare

Ca is a 33 cm

M 61 aapiccola chiazza di mucosa granulosa all’esofago inferiore risultata

positiva all’esame istologico per carcinoma squamoso moderatamente differenziato. Paziente gastroresecato.

Diagnosi di multifocalità :Diagnosi di multifocalità :colorazioni + magnificazionecolorazioni + magnificazione

G. BattagliaG. Battaglia

X 100

Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo

Kiesslich R Gastroenterology sept 2004

Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias in vivo

Confocal laser endomicroscopy of normal rectum mucosa.(A) Round-shaped regular colonic crypts with black mucin visible within goblet

cells.(B) Corresponding histologic specimen shows the nuclei within the epithelial layer.

1, goblet cells; 2, crypt lumen; 3, stroma; 4, nuclei.

Diagnosi di infiltrazione parietale:Diagnosi di infiltrazione parietale:EUSEUS

L’ EUS è il mezzo diagnostico più sensibile per la diagnosi dell’infiltrazione parietale con una accuratezza per il T dell’ 85%,

• Minisonde Olympus UM2R/UM3RMinisonde Olympus UM2R/UM3R radiali 20/30 MHz20/30 MHz

Diagnosi di infiltrazione parietale:Diagnosi di infiltrazione parietale:EUSEUS

2. Mucosa profonda

3. Sottomucosa

4. Muscolare propria

5. Sierosa(avventizia)

1. mucosa superficiale

2. Mucosa profonda

3. Sottomucosa

4. Muscolare propria5. Sierosa(avventizia)

1. mucosa superficiale

E. Cancer N +

Which Therapy in presence of Which Therapy in presence of Barrett’s Esophagus Cancerization ?Barrett’s Esophagus Cancerization ?

No doubt on surgery in invasive cancerNo doubt on surgery in invasive cancer No doubt on neoadjuvant treatment in No doubt on neoadjuvant treatment in

locally advanced cancerlocally advanced cancer Only palliation in metastatic disease ?Only palliation in metastatic disease ? No agree on the best treatment of No agree on the best treatment of

HGD or early cancerHGD or early cancer

Sul trattamento dei tumori precoci su Barrett Sul trattamento dei tumori precoci su Barrett è un fiorire di continue proposteè un fiorire di continue proposte

Porre una esatta diagnosiPorre una esatta diagnosi

Varianza interosservatore e Varianza interosservatore e intraosservatoreintraosservatore

Necessità di un secondo parere Necessità di un secondo parere sul vetrinosul vetrino

Seconda biopsia cautelativaSeconda biopsia cautelativa

Grading Dysplasia in Barrett’s Grading Dysplasia in Barrett’s Esophagus:Esophagus:

Consensus Conference Centered Consensus Conference Centered at Johns Hopkins : Case 12at Johns Hopkins : Case 12

Diagnoses: Indefinite - 3Low-grade - 11 High-grade - 10Consensus meeting diagnosis - Low-grade. This crowded focus appeared in a background of what all observers agreed was low-grade dysplasia. Despite its architectural complexity, the individual cells have abundant cytoplasm and maintain generally normal polarity.

Grading Dysplasia in Barrett’s Esophagus:Grading Dysplasia in Barrett’s Esophagus: Consensus Conference Centered at Johns Consensus Conference Centered at Johns

HopkinsHopkinsCase fiveCase five

This case was reviewed following the consensus conference and most interpretations were: 14 low-grade dysplasia 5 indefinite dysplasia 5 high-grade dysplasia

THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HGD THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HGD IN BARRETT’S ESOPHAGUS IS CONTROVERSIALIN BARRETT’S ESOPHAGUS IS CONTROVERSIAL

THERAPEUTIC OPTIONS :THERAPEUTIC OPTIONS :

Intensive endoscopic biopsy Intensive endoscopic biopsy surveillancesurveillance

Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, LaserLaser

Resection surgery: esophago-gastric resectionResection surgery: esophago-gastric resection

Which is the patient’s opinion ?Which is the patient’s opinion ?

Survey results (20 patients)Survey results (20 patients)

70

15

15

frequentendoscopyesophagectomy

PDT

P = 0.0024



Intensive endoscopic biopsy surveillanceIntensive endoscopic biopsy surveillance

Endoscopic Ablation Surgery: EMR, Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, LaserPDT, APC, Laser

Resection surgery: esophago-gastric resectionResection surgery: esophago-gastric resection

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990-94 1995-99 2000-04

PDT

Mucosectomy

Endoscopic treatment of HGD or Early CancerEndoscopic treatment of HGD or Early Cancer in Barrett Esophagus in Barrett Esophagus

Papers collected in MedlinePapers collected in Medline

La distruzione della metaplasia di La distruzione della metaplasia di Barrett Barrett

espone a qualche rischio clinico ?espone a qualche rischio clinico ?

Alcuni casi di adenocarcinoma invasivo originati da epitelio di Barrett rimasto dopo la ablazione sotto la riepitelizzazione sono già riportati in letteratura medica

(Bonavina, 1999 Van Laethem, 2000Macey, 2001 Shand, 2001Wolfsen, 2002 Overholt, 2003)

Mucosectomia endoscopica della Mucosectomia endoscopica della metaplasia di Barrett con displasiametaplasia di Barrett con displasia

The risk of lymph The risk of lymph node metastasis is node metastasis is around 1.2% with around 1.2% with mucosal cancers mucosal cancers and 19 % when and 19 % when submucosa is submucosa is

involvedinvolved (Stein HJ - Ann Surg 2000, Van (Stein HJ - Ann Surg 2000, Van

Sandick JW - Cancer 2000, Sandick JW - Cancer 2000, Holscher AH - Br J Surg 1997, Holscher AH - Br J Surg 1997, Ruol A - Dis Esoph 1997, Rice Ruol A - Dis Esoph 1997, Rice

TW - Am Thor Surg 1998)TW - Am Thor Surg 1998)

Endoscopic Mucosectomy RationalEndoscopic Mucosectomy Rational

Diagnostic role ofMucosectomy

In 25 patients suspected of having HGD or cancer, the diagnosis was modified in 40% of the cases

(Nijhawan, 2000)



Intensive endoscopic biopsy surveillanceIntensive endoscopic biopsy surveillance

Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, LaserLaser

Resection surgery: esophago-gastric Resection surgery: esophago-gastric resectionresection

Centro di Alta SpecializzazioneCentro di Alta Specializzazionedella Regione Veneto per le Malattie dell’Esofagodella Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago

A. Peracchia (1980-1992) E. Ancona (1992-2007)A. Peracchia (1980-1992) E. Ancona (1992-2007)

Mortalità ospedalieraMortalità ospedaliera (R0-1-2 reszioni)(R0-1-2 reszioni)

periodoperiodo adenocarcinoma dell’ esofago inferiore adenocarcinoma dell’ esofago inferiore & cardias& cardias

1980 - 19841980 - 1984 9 / 1179 / 117 ( 7.7 % )( 7.7 % )

1985 - 19891985 - 1989 4 / 1804 / 180 ( 2.2 % )( 2.2 % )

1990 - 19941990 - 1994 4 / 1064 / 106 ( 3.7 % )( 3.7 % )

1995 - 19991995 - 1999 1 / 1031 / 103 ( 1.0 % )( 1.0 % )

2000 - 20042000 - 2004 0 / 125 0 / 125 ( 0 % ) ( 0 % )

Barrett’ HGDBarrett’ HGD osservati osservati ( period0: 1990-2004 )( period0: 1990-2004 )

20 pts operabili

3 pts rifiuto

intervento17 pts

resezione

30 pazienti, età m. aa 65

5 pts non operabili

Endoscopia (EMR, PDT)+ Terapia Medica

3 HGD non confermata

2 T1 N0

Università di Padova

6/17 = 35% pT1 N0 3/17 = 18% pT0 N0

Esofagectomia profilattica nel Esofagectomia profilattica nel Barrett con HGDBarrett con HGD

• Incidenza di adeno ca invasivo occulto

Tseng, 2003 30% 1982-1994: 43% ( 61% pStage I )1994-2001: 17% ( 100% pStage I )

Fernando, 2002 39% Headrick, 2002 36% Zaninotto, 2000 33% Patti, 1999 36% Ferguson, 1997 53% Edwards, 1996 41% Peters, 1994 55% Rice, 1993 38% Pera, 1992 50% Altorki, 1991 45%

range: 30-55%

pT1a: 5% pN+

pT1b: 18-31% pN+

Barrett’s HGDBarrett’s HGD osservati osservati ( periodo: 1990-2004 )( periodo: 1990-2004 )

sopravvivenza a distanzasopravvivenza a distanza

20 paz operabili

3 pazs rifiuto

chirurgia

17 pts resecati

25 pazienti con conferma di HGD

5 paz non operabili

Endoscopic (EMR, PDT)+ Medical therapy

decesso 4/8altre cause a m. 15, 68, 61per cancro a m. 43 decesso 5/17

altre cause a m. 3, 61, 79, 46, 40

Barrett’s T1 cancri osservati Barrett’s T1 cancri osservati ( periodo: 1990-2004 )( periodo: 1990-2004 )

sopravvivenza a distanzasopravvivenza a distanza

18 paz operabili

1 paz rifiuto

chirurgia17 paz

resezione

20 pazienti con conferma di T1

2 paz non operabili

Radioterapia, RT -Laser,

decessi 3altre cause a m. 91Per cancro a m. 58, 25

decessi 1Per cancro m.13 (pT3)

Complicanze postoperatorie osservate inComplicanze postoperatorie osservate in34 patients resecati per HGD or E C (1990 -2004)34 patients resecati per HGD or E C (1990 -2004)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

all patients p T1 HGD p T0

complication none

Sopravvivenza in 34 p.T1N0M0 – p.HGDSopravvivenza in 34 p.T1N0M0 – p.HGD

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 year

T1N0M0 - HGD

-

Centro Veneto Malattie EsofagoCentro Veneto Malattie Esofago

Neoplasie Maligne Problemi ApertiNeoplasie Maligne Problemi Aperti

La Chemio-Radioterapia neoadiuvante è La Chemio-Radioterapia neoadiuvante è indicata in tutte le Neoplasie localmente indicata in tutte le Neoplasie localmente avanzate, che fare se la risposta è avanzate, che fare se la risposta è completa?completa?

La popolazione invecchia, che fare con i La popolazione invecchia, che fare con i pazienti anziani?pazienti anziani?

La chirurgia dell’esofago deve essere La chirurgia dell’esofago deve essere riservata a Centri Specializzati ?riservata a Centri Specializzati ?

La stadiazione clinica fallisce nella diagnosi La stadiazione clinica fallisce nella diagnosi di risposta completa ed anche di risposta di risposta completa ed anche di risposta

parziale. Casistica 1992-2007parziale. Casistica 1992-2007

Clinical StageClinical Stage Pathol. StagePathol. Stage

CR 93 (op.63)CR 93 (op.63) 4040 + + 23 23 CR CR

PR 215 (op. 175)PR 215 (op. 175) 7676 + + 2222 PR PR

5656 55 NC NC

2020 PDPD


Se il rischio chirurgico è accettabile i pazienti Se il rischio chirurgico è accettabile i pazienti con risposta completa devono essere operaticon risposta completa devono essere operati

0

10

20

30

40

50

60

70

75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 2000-04

2005-07

resezioni


Se il rischio chirurgico è accettabile i pazienti Se il rischio chirurgico è accettabile i pazienti con risposta completa devono essere operaticon risposta completa devono essere operati

13

8,37,4 7,8

31,6

0,60

2

4

6

8

10

12

14

75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 2000-04

2005-07

mortalità p.op


Sopravvivenza dei pazienti con risposta clinica Sopravvivenza dei pazienti con risposta clinica completa: Resecati vs Non Resecaticompleta: Resecati vs Non Resecati

0

50

100

0 12 24 36 48 60

non resecati

non resecati resecati

Che fare negli anziani ?Che fare negli anziani ?

Pazienti < 75 aa, Pazienti < 75 aa, resecabilità 63,5 %, resecabilità 63,5 %, mortalità osp. 2,5 %mortalità osp. 2,5 %

Pazienti > 75 aa, Pazienti > 75 aa, resecabilità 38,8 %, resecabilità 38,8 %, mortalità osp. 1,3 %mortalità osp. 1,3 %

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

12 24 36 48 60

> 75 < 75


Neoplasie Maligne Problemi ApertiNeoplasie Maligne Problemi Aperti

La Chemio-Radioterapia neoadiuvante è La Chemio-Radioterapia neoadiuvante è indicata in tutte le Neoplasie localmente indicata in tutte le Neoplasie localmente avanzate, che fare se la risposta è avanzate, che fare se la risposta è completa?completa?

La popolazione invecchia, che fare con i La popolazione invecchia, che fare con i pazienti anziani?pazienti anziani?

La chirurgia dell’esofago deve essere La chirurgia dell’esofago deve essere riservata a Centri Specializzati ?riservata a Centri Specializzati ?

Perioperative mortality for low- and high-volume centers by operation

Bentrem, 2005

low-volume centers

high-volume centers

Number of esophagectomies per year& median percentage of mortality rates

Meta-analysis of 13 papers published between 1998 and 2003 ( Metzger 2004 )

Hospital volume(operations / year)

very low: < 5

low: 5-10

medium: 11-20

high:

> 20


Il Cancro Esofageo nel 2009. Conclusioni

• Lo stadio postoperatorio determina la prognosi

• Necessità di diagnosi tempestiva• Necessità di retrostadiazione neoadiuvante• Non arrendersi né per stadio clinico alla

presentazione, né per età avanzata• Misurare i propri risultati con i dati dei

Centri di Riferimento

centro veneto malattie dell’esofago dir. ermanno ancona

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