la laser-terapia dell’esofago di barrett

UNIVERSITA’ DI PADOVA UNIVERSITA’ DI PADOVA

DIPARTIMENTO DI SCIENZEDIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE

SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^DIR.: PROF. D. F. D’AMICODIR.: PROF. D. F. D’AMICO

UNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICAUNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICADIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTODIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTO

UNIVERSITA’ DI PADOVA UNIVERSITA’ DI PADOVA

DIPARTIMENTO DI SCIENZEDIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE

SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^DIR.: PROF. D. F. D’AMICODIR.: PROF. D. F. D’AMICO

UNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICAUNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICADIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTODIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTO

LA LASER-TERAPIA LA LASER-TERAPIA DELL’ESOFAGO DI BARRETTDELL’ESOFAGO DI BARRETT

LA LASER-TERAPIA LA LASER-TERAPIA DELL’ESOFAGO DI BARRETTDELL’ESOFAGO DI BARRETT

• NORBERTO L.

• POLESE L.

• ANGRIMAN I.

• ERROI F.

• NERI D.

• DONADI M.

• PAGANO D.

• SCARPA M.

• RUFFOLO C.

• FREGO M.

• D’AMICO D. F.

TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTTERAPIA ESOFAGO DI BARRETTTRATTAMENTITRATTAMENTI

• CHIRURGIA:CHIRURGIA: - Plastica anti reflusso - Plastica anti reflusso riduce rischio progressione metaplasia riduce rischio progressione metaplasia - EGP - EGP per degenerazione ad HGD ed ADK per degenerazione ad HGD ed ADK

• TERAPIA FARMACOLOGICA:TERAPIA FARMACOLOGICA: - PPI - PPI agisce solo sui sintomi e sull’esofagite agisce solo sui sintomi e sull’esofagite

• ENDOSCOPIA:ENDOSCOPIA: - Plastiche anti-reflusso- Plastiche anti-reflusso -- Ablazione di metaplasia e displasia Ablazione di metaplasia e displasia

TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTTERAPIA ESOFAGO DI BARRETT METODICHE ENDOSCOPICHE ABLATIVEMETODICHE ENDOSCOPICHE ABLATIVE

• MucosectomiaMucosectomia• PDTPDT• APCAPC• RadiofrequenzaRadiofrequenza• CrioterapiaCrioterapia• LegaturaLegatura• Laser di potenzaLaser di potenza

ESOFAGO DI BARRETT:ESOFAGO DI BARRETT:

MUCOSECTOMIA DIATERMICAMUCOSECTOMIA DIATERMICA


MUCOSECTOMIA DIATERMICAMUCOSECTOMIA DIATERMICA

• Indicata in presenza di displasia di alto grado (HGD) o di degenerazione Indicata in presenza di displasia di alto grado (HGD) o di degenerazione neoplastica in paz. non operabilineoplastica in paz. non operabili

• Possibilità di complicanze: - Perforazioni Possibilità di complicanze: - Perforazioni

- Emorragie - Emorragie - Stenosi - Stenosi

May A. et al. - European J Gastroenterol.& Hepatol. 2002May A. et al. - European J Gastroenterol.& Hepatol. 2002


LIMITI DELLA TERAPIA LIMITI DELLA TERAPIA ABLATIVA ENDOSCOPICAABLATIVA ENDOSCOPICA


LIMITI DELLA TERAPIA LIMITI DELLA TERAPIA ABLATIVA ENDOSCOPICAABLATIVA ENDOSCOPICA

• PERSISITENZA METAPLASIA INTESTINALEPERSISITENZA METAPLASIA INTESTINALE

• DEGENERAZIONE ADENOCADEGENERAZIONE ADENOCA (sotto all’epitelio squamoso rigenerato)(sotto all’epitelio squamoso rigenerato)

IMPORTANZA DELLA PROFONDITA’ D’AZIONEIMPORTANZA DELLA PROFONDITA’ D’AZIONE

• RECIDIVA EPITELIO METAPLASICO INTESTINALE:RECIDIVA EPITELIO METAPLASICO INTESTINALE: - associazione di Plastica antireflusso o di Terapia - associazione di Plastica antireflusso o di Terapia medicamedica


TERAPIA ENDOSCOPICA ABLATIVATERAPIA ENDOSCOPICA ABLATIVA


TERAPIA ENDOSCOPICA ABLATIVATERAPIA ENDOSCOPICA ABLATIVA

• LASER DI POTENZALASER DI POTENZA ( Nd:YAG e DIODI ): ( Nd:YAG e DIODI ): - Penetrazione tissutale: - Penetrazione tissutale: 5 - 6 mm 5 - 6 mm

• A. P. C.A. P. C.: : - Penetrazione tissutale: 1 - 3 mm - Penetrazione tissutale: 1 - 3 mm Norberto L, Polese L, et al. World J Surg. 2004;28:350-354Norberto L, Polese L, et al. World J Surg. 2004;28:350-354


ARGON PLASMA COAGULATION ARGON PLASMA COAGULATION (A.P.C.)(A.P.C.)


ARGON PLASMA COAGULATION ARGON PLASMA COAGULATION (A.P.C.)(A.P.C.)

• Ablazione superficiale: Penetrazione tissutale: 1 mm Ablazione superficiale: Penetrazione tissutale: 1 mm

• Persistenza metaplasia intestinale sottosquamosa: 30% Persistenza metaplasia intestinale sottosquamosa: 30%

Byrne J.P. et al - Am. J. Gastroenterol. 1998Byrne J.P. et al - Am. J. Gastroenterol. 1998

• Recidiva della metaplasia intestinale: 62 % Recidiva della metaplasia intestinale: 62 % (dopo 3 anni) (dopo 3 anni)

Van Laethem J.L. et al. - Gut 2000Van Laethem J.L. et al. - Gut 2000

ESOFAGO DI BARRETT: ESOFAGO DI BARRETT:

CONCLUSIONI CONCLUSIONI APCAPCESOFAGO DI BARRETT: ESOFAGO DI BARRETT:

CONCLUSIONI CONCLUSIONI APCAPC

• APPARECCHIATURA MENO COSTOSA E MENO POTENTE RISPETTO AI APPARECCHIATURA MENO COSTOSA E MENO POTENTE RISPETTO AI LASER DI POTENZA:LASER DI POTENZA: - - MAGGIORE DIFFUSIONE MAGGIORE DIFFUSIONE - RIDOTTE - RIDOTTE COMPLICANZECOMPLICANZE

• INDICAZIONI PRIORITARIE:INDICAZIONI PRIORITARIE: - LESIONI SUPERFICIALI - LESIONI SUPERFICIALI - LESIONI - LESIONI SANGUINANTISANGUINANTI

• APPARECCHIATURA MENO COSTOSA E MENO POTENTE RISPETTO AI APPARECCHIATURA MENO COSTOSA E MENO POTENTE RISPETTO AI LASER DI POTENZA:LASER DI POTENZA: - - MAGGIORE DIFFUSIONE MAGGIORE DIFFUSIONE - RIDOTTE - RIDOTTE COMPLICANZECOMPLICANZE

• INDICAZIONI PRIORITARIE:INDICAZIONI PRIORITARIE: - LESIONI SUPERFICIALI - LESIONI SUPERFICIALI - LESIONI - LESIONI SANGUINANTISANGUINANTI


PHOTO-DYNAMIC THERAPY PHOTO-DYNAMIC THERAPY ( P.D.T.)( P.D.T.)


PHOTO-DYNAMIC THERAPY PHOTO-DYNAMIC THERAPY ( P.D.T.)( P.D.T.)

• Ablazione completa: 36-43% Ablazione completa: 36-43%

• Penetrazione tissutale superficiale: 2 mm Penetrazione tissutale superficiale: 2 mm • Persistenza metaplasia intestinale sottosquamosa con possibilità di Persistenza metaplasia intestinale sottosquamosa con possibilità di

degenerazione adenocarcinomatosa: 5% degenerazione adenocarcinomatosa: 5%

• Complicanze: stenosi ( 12-35 % ) e fotosensibilizzazione Complicanze: stenosi ( 12-35 % ) e fotosensibilizzazione Overholt B.F. et al. - Gastontest. Endosc. 1999Overholt B.F. et al. - Gastontest. Endosc. 1999

LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT

CLINICA CHIRURGICA 1^CLINICA CHIRURGICA 1^

PADOVAPADOVAAgosto 1997 - Agosto 2007Agosto 1997 - Agosto 2007

• Pazienti trattatiPazienti trattati 2222

• M/FM/F 19/319/3

• Età mediaEtà media 56 aa56 aa

• RangeRange 32-73 aa32-73 aa

LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTCLINICA CHIRURGICA 1^CLINICA CHIRURGICA 1^

PADOVAPADOVAAgosto 1997-Agosto 2007Agosto 1997-Agosto 2007

ESAME ISTOLOGICOESAME ISTOLOGICO

• Metaplasia Intestinale ( MI )Metaplasia Intestinale ( MI ) 1616

• Indefinito per NINIndefinito per NIN 1 1

• NIN basso gradoNIN basso grado 3 3

• NIN alto gradoNIN alto grado 2 2

TotaleTotale 22 22

LASER TERAPIA ESOFAGO DI LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTBARRETT

NIN ALTO GRADONIN ALTO GRADO

• BIOPSIE ripetute: 4 per ogni cmBIOPSIE ripetute: 4 per ogni cm

• ECO-ENDOSCOPIA per T e NECO-ENDOSCOPIA per T e N

• VALUTAZIONE per intervento chirurgicoVALUTAZIONE per intervento chirurgico

LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTCLINICA CHIRURGICA 1^ - PADOVACLINICA CHIRURGICA 1^ - PADOVA

TIPO ENDOSCOPICO DI LESIONETIPO ENDOSCOPICO DI LESIONE

• CIRCONFERENZIALECIRCONFERENZIALE 99

• CON ISOLECON ISOLE 99

• A FIAMMA A FIAMMA 44

TOTALETOTALE 22 22

LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT

CLINICA CHIRURGICA 1^ - PADOVAESTENSIONE ENDOSCOPICA DI LESIONEESTENSIONE ENDOSCOPICA DI LESIONE

• Lunghezza media metaplasiaLunghezza media metaplasia 3,6 cm 3,6 cm

• RangeRange 1-12 cm 1-12 cm

• Long ( Long ( 3 cm ) 3 cm ) 13 paz 13 paz

• Short ( < 3 cm )Short ( < 3 cm ) 9 paz 9 paz


CLINICA CHIRURGICA 1^ - PADOVACLINICA CHIRURGICA 1^ - PADOVA

INTERVENTI PRECEDENTIINTERVENTI PRECEDENTI

• Plastica anti reflusso(Nissen Rossetti)Plastica anti reflusso(Nissen Rossetti) 7 7

• Billroth 2 ( per ulcera peptica ) 1Billroth 2 ( per ulcera peptica ) 1

• EGPEGP (Adenok su BE T1m)(Adenok su BE T1m) 1 1


MATERIALI• LASER :LASER : - aa 1997-99 - aa 1997-99 Nd : YAG laser (MBB)Nd : YAG laser (MBB) - aa 2000-2007 Laser a diodi (Dornier)- aa 2000-2007 Laser a diodi (Dornier) - Fibre non a contatto- Fibre non a contatto

• ENDOSCOPI :ENDOSCOPI : - Video-endoscopi foto-schermati (Olympus)- Video-endoscopi foto-schermati (Olympus) - Endoscopi a fibre ottiche testa bianca (Olympus)- Endoscopi a fibre ottiche testa bianca (Olympus)

ESOFAGO DI BARRETT ESOFAGO DI BARRETT

MATERIALI LASER-TERAPIAMATERIALI LASER-TERAPIA

ESOFAGO DI BARRETT ESOFAGO DI BARRETT

MATERIALI LASER-TERAPIAMATERIALI LASER-TERAPIA

• LASER Nd:YAG MBB Medilas 2:LASER Nd:YAG MBB Medilas 2: - Lunghezza d’onda 1064 nm - Lunghezza d’onda 1064 nm

- Potenza massima 100 watts- Potenza massima 100 watts

• LASER a DIODI DORNIER Medilas D:LASER a DIODI DORNIER Medilas D: - Lunghezza d’onda 940 nm- Lunghezza d’onda 940 nm - Potenza massima 60 watts- Potenza massima 60 watts

• LASER Nd:YAG MBB Medilas 2:LASER Nd:YAG MBB Medilas 2: - Lunghezza d’onda 1064 nm - Lunghezza d’onda 1064 nm

- Potenza massima 100 watts- Potenza massima 100 watts

• LASER a DIODI DORNIER Medilas D:LASER a DIODI DORNIER Medilas D: - Lunghezza d’onda 940 nm- Lunghezza d’onda 940 nm - Potenza massima 60 watts- Potenza massima 60 watts


METODOMETODO • Regime ambulatorialeRegime ambulatoriale• Anestesia locale Xylocaina sprayAnestesia locale Xylocaina spray• Sedazione con PropofolSedazione con Propofol• Terapia con Inibitori di pompa Terapia con Inibitori di pompa (eccetto portatori di Plastica anti-reflusso)(eccetto portatori di Plastica anti-reflusso)• Metodo retrogrado gastro-oraleMetodo retrogrado gastro-orale• Distanza fibra-parete 1 cmDistanza fibra-parete 1 cm• Sbiancamento della mucosaSbiancamento della mucosa

1


METODOMETODO

SEDUTESEDUTE• HGD:HGD: mensili x 3 mesi, mensili x 3 mesi, poi ogni 3 mesi x 1 annopoi ogni 3 mesi x 1 anno

• LGD, MI:LGD, MI: ogni 3 mesi x 1 anno, ogni 3 mesi x 1 anno, poi ogni 6 mesi fino a eradicazionepoi ogni 6 mesi fino a eradicazione

• FOLLOW-UP:FOLLOW-UP: ogni anno ogni anno

• BIOPSIE: ogni cm ai 4 quadrantiBIOPSIE: ogni cm ai 4 quadranti

1

LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTClinica Chirurgica 1^ - PadovaClinica Chirurgica 1^ - Padova

RISULTATIRISULTATI• Numero sedute laser totaliNumero sedute laser totali 174 174

• Media sedute/pazMedia sedute/paz 8 8

• Media sedute/ cmMedia sedute/ cm 2,8 2,8

• Media J/ sedutaMedia J/ seduta 1331±856 1331±856

• Media J/ cm / sedutaMedia J/ cm / seduta 503503


RISULTATIRISULTATI

• COMPLICANZE : 0 %COMPLICANZE : 0 %

• TOLLERABILITA’ : ottima :TOLLERABILITA’ : ottima :

- 1 caso di bruciore retrosternale per 24 ore (5 %)- 1 caso di bruciore retrosternale per 24 ore (5 %)

• APPLICABILITA’ :APPLICABILITA’ : 100 % 100 %


RISULTATIRISULTATI

Lunghezza metaplasia pre-terapia 3,6 ± 2,68 cmLunghezza metaplasia pre-terapia 3,6 ± 2,68 cm

Lunghezza dopo terapia 0,8 ± 1,38 (p<0,0001)Lunghezza dopo terapia 0,8 ± 1,38 (p<0,0001)

Guarigione completa 13/22 (60 %)Guarigione completa 13/22 (60 %)

(Conferma istologica)(Conferma istologica)

Riduzione media area metaplasica 82 % Riduzione media area metaplasica 82 %


RISULTATIRISULTATI

FATTORI DETERMINANTIFATTORI DETERMINANTI

IL SUCCESSO TERAPEUTICOIL SUCCESSO TERAPEUTICO

% Ablazione% Ablazione

• Short BarrettShort Barrett 93 ± 13 93 ± 13

• Long Barrett Long Barrett 73 ± 28 ( p = 0,06 ) 73 ± 28 ( p = 0,06 )

• > 3 sed/cm> 3 sed/cm 94 ± 12 94 ± 12

• < 3 sed/cm< 3 sed/cm 69 ± 28 ( p < 0,01 ) 69 ± 28 ( p < 0,01 )

Migliori risultati nelle forme Migliori risultati nelle forme di short Barrett (<3 cm)di short Barrett (<3 cm)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% a

bla

zio

ne

en

do

sc

op

ica

Short Long

P=0,06

Risultato soddisfacente con almeno Risultato soddisfacente con almeno 3 sedute di laser per 1 cm di 3 sedute di laser per 1 cm di

estensione in lunghezzaestensione in lunghezza

0

20

40

60

80

100

120

% a

bla

zio

ne

end

osc

op

ica

<3 sed/cm 3 sed/cm

P<0,01


RISULTATI

FATTORI NON DETERMINANTIFATTORI NON DETERMINANTI

• INTERVENTO diINTERVENTO di Plastica anti reflusso Plastica anti reflusso vsvs PPI PPI

• ETA’ETA’

• SESSOSESSO

ESOFAGO DI BARRETTESOFAGO DI BARRETTEFFICACIA LASER-TERAPIAEFFICACIA LASER-TERAPIA

0

20

40

60

80

100

% B

E a

bla

tio

n

PPIAntireflux

surgery

P=n.s.

Norberto L, Polese L, et al. World J Surg. 2004;28:350-354Norberto L, Polese L, et al. World J Surg. 2004;28:350-354


RISULTATI ISTOLOGICIRISULTATI ISTOLOGICI

( Follow-up medio 52 mesi, Range 7 - 115 mesi ) ( Follow-up medio 52 mesi, Range 7 - 115 mesi )

• Guarigione displasiaGuarigione displasia 6/6 ( 100 % ) 6/6 ( 100 % )

• Guarigione MIGuarigione MI 13/22 ( 60 % ) 13/22 ( 60 % )

• Recidiva Recidiva MI MI 1/13 ( 7,7 % ) a 6 aa 1/13 ( 7,7 % ) a 6 aa

• Progressione di malattia 0/22 ( 0 % )Progressione di malattia 0/22 ( 0 % )


CONCLUSIONICONCLUSIONI

VANTAGGIVANTAGGI

• Metodica sicura Metodica sicura senza complicanze senza complicanze

• Ben tollerataBen tollerata

• Guarigione 100 % displasia ( 6/6 )Guarigione 100 % displasia ( 6/6 )

• No progressione di malattia ( 0 % )No progressione di malattia ( 0 % )


CONCLUSIONICONCLUSIONI

LIMITILIMITI

• Mancanza di materiale per es. istologico completoMancanza di materiale per es. istologico completo

• Guarigione completa MI 60 %Guarigione completa MI 60 %

( Riduzione media dell’area metaplasica 82 % )( Riduzione media dell’area metaplasica 82 % )

• Recidiva MI 7,7 %Recidiva MI 7,7 %

la laser-terapia dell’esofago di barrett

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