centro brasileiro de informação sobre …...2016/01/14 · informativo do centro brasileiro de...

Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos – Cebrim/CFF• ISSN: 1413-9626 | Ano XIX Número 3 - jul-ago-set/2015

Artigos 03

O que há de Novo 10

Segurança de Medicamentos 13

Dia-a-dia 18

19

• Uso de canabidiol em pacientes com epilepsia refratária aos trata-mentos convencionais: muitas perguntas ainda não respondidas

Novas Publicações

• Insulina degludeca para pacientes com diabetes mellitus tipos 1 e 2

• Sitagliptina e risco de trombocitopenia• Contraindicação do uso de codeína no tratamento de crianças com

tosse e resfriado • Duloxetina e risco de síndrome neuroléptica maligna

• Confi ra as respostas do Cebrim/CFF para uma série de dúvidas ori-ginadas de profi ssionais da saúde de todo o Brasil.

• Um modelo de integridade institucional para lidar com corrupções que afetam a pesquisa, o conhecimento médico e a prática clínica

• Desenvolver, aplicar e monitorar o uso de diretrizes de tratamento padrão

Conselho Federal de Farmácia

Diretoria:Walter da Silva Jorge João (Presidente)Valmir de Santi (Vice-Presidente)José Vílmore Silva Lopes Júnior (Secretário-Geral)João Samuel de Morais Meira (Tesoureiro)

Conselheiros Federais:Rossana Santos Freitas Spiguel (AC), José Gildo da Silva (AL), Marcos Aurélio Ferreira da Silva (AM), Carlos André Oeiras Sena (AP), Altamiro José dos Santos (BA), Lúcia de Fátima Sales Costa (CE), Forland Oliveira Silva (DF), Gedayas Medeiros Pedro (ES), Sueza Abadia de Souza Oliveira (GO), Fernando Luís Bacelar de Carvalho Lobato (MA), Luciano Martins Rena Silva (MG), Ângela Cristina R. Cunha Castro Lopes (MS), José Ricardo Arnaut Amadio (MT), Walter da Silva Jorge João (PA), João Samuel de Morais Meira (PB), Carlos Eduardo de Queiroz Lima (PE), José Vílmore Silva Lopes Júnior (PI), Valmir de Santi (PR), Ana Paula de Almeida Queiroz (RJ), Lenira da Silva Costa (RN), Lérida Maria dos Santos Vieira (RO), Erlandson Uchôa Lacerda (RR), Josué Schostack (RS), Paulo Roberto Boff (SC), Vanilda Oliveira de Aguiar (SE), Marcelo Polacow Bisson (SP), Amilson Álvares (TO)

Coordenador Técnico-científico:José Luis Miranda Maldonado

Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos Tarcísio José Palhano (Coordenador Técnico-Científico)Valmir de Santi (Coordenador Administrativo)

Farmacêuticos:Alessandra Russo de FreitasPamela Alejandra Escalante SaavedraRogério Hoefler

Estagiária:Wanessa de Souza Cardoso Quintão

Secretária:Valnides Ribeiro de Oliveira Vianna

Conselho Editorial:Alessandra Russo de FreitasJardel Corrêa de OliveiraMarcus Tolentino SilvaRogério HoeflerRosângela Caetano

Editor Chefe:Rogério Hoefler

Editora:Alessandra Russo de Freitas

Editores Associados:Jardel Corrêa de OliveiraMarcus TolentinoRosângela Caetano

Editores de Revisão:Airton Stein, Arnaldo Zubioli, Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Cas-tro, Elizoneth Campos Delorto Sessa, Elaine Lazzaroni Moraes, Gabriela Bittencourt Gonzalez Mosegui, Guacira Corrêa de Matos, Inês Ribeiro Vaz, Joice Zuckermann, José Augusto Cabral de Bar-ros, José Ruben Ferreira de Alcântara Bonfim, José Ueleres Braga, Luciane Cruz Lopes, Mirian Parente Monteiro, Rosa Maria Araújo Martins, Selma Rodrigues de Castilho, Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa, Sílvio Barberato Filho, Taís Freire Galvão, Tarcísio José Palhano, Teófilo Fernando Mazon Cardoso, Teresa Leonardo Alves, Vera Lúcia Edais Pepe.

FARMACOTERAPÊUTICAInformativo do Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamen-tos do Conselho Federal de Farmácia SHIS QI 15, Lote L, Lago SulCEP: 71635-200 – Brasília – DFFone: +55 (61) 3878-8785 / 3878-8750 E-mail: [email protected] page: http//: www.cff.org.br

O Boletim Farmacoterapêutica é membro pleno da International Society of Drug Bulletins - ISDB (www.isdbweb.org) , uma rede de boletins sobre medicamentos independentes de compa-nhias farmacêuticas, cujo objetivo é promover um intercâmbio internacional de informações qualificadas sobre medicamentos e terapêutica.

Editorial

A epilepsia é um transtorno crônico, caracte-rizada por convulsões recorrentes. A doença pode impactar de forma negativa a função cognitiva e os comportamentos das pessoas acometidas, comprometendo sua qualidade de vida, especialmente em situações de difí-cil tratamento. Nesta edição, discutimos a ra-cionalidade do uso de canabidiol, substância extraída da Cannabis sativa (maconha), para tratar pacientes com epilepsia refratária aos tratamentos convencionais. Tal indicação le-vou a Agência Nacional de Vigilância Sanitá-ria (Anvisa) a autorizar sua importação e uso no Brasil, apesar de não estar registrada como medicamento.

Na seção “O que há de novo?”, publicamos uma análise independente sobre a insulina degludeca, um novo análogo de insulina de longa ação.

Na seção “Segurança de Medicamentos”, pu-blicamos três alertas: risco de trombocitope-nia associado à sitagliptina; contraindicação do uso de codeína no tratamento de crianças com tosse e resfriado; e risco de síndrome neuroléptica maligna associado à duloxetina.

Boa leitura!

Prezado leitor, Com o intuito de melhorar nos-sa comunicação com você, abrimos espaço para a publicação de mensagens dirigidas ao Conselho Editorial. Por limitação de espaço, informamos que apenas uma mensagem será publicada, com os devidos comentários do Conselho Editorial, em cada edição do bole-tim. Dependendo do tamanho, será publicada apenas parte da correspondência. Contudo, todas as mensagens recebidas serão respon-didas por e-mail. As mensagens devem ser enviadas para hoefler@ cff.org.br.

Artigos 3JUL-AGO-SET

JUL-AGO-SET

Uso de canabidiol em pacientes com epilepsia refratária aos tratamentos convencionais: muitas perguntas ainda não respondidas

Artigos

Introdução

Nos últimos anos, em razão dos casos de epilepsia que não respondem adequada-mente aos antiepilépticos tradicionais, houve aumento do interesse pelo uso te-rapêutico do extrato da planta Cannabis sativa, popularmente conhecida como maconha, e de alguns de seus compo-nentes isolados (canabinoides). Estariam os pacientes tratados com canabidiol, no Brasil, inseridos em um ensaio clínico controlado patrocinado por seu fabrican-te, com vistas ao futuro registro do me-dicamento junto à Anvisa e a órgãos re-guladores de outros países? Se for este o caso, o fabricante deve se responsabilizar eticamente e arcar com todos os custos envolvidos na assistência aos pacientes.

Neste artigo, fazemos uma breve abor-dagem sobre as evidências científicas disponíveis a respeito da eficácia e da segurança do uso de canabidiol no tra-tamento de pacientes com epilepsia.

Tratamento da epilepsia

Epilepsia é um transtorno caracterizado por convulsões recorrentes, desenca-deadas por processo crônico subjacen-te1. A crise epiléptica corresponde a um evento paroxístico que se deve a uma atividade neuronal anormal, excessiva ou sincrônica no cérebro1.

Conforme a distribuição das descargas, o transtorno pode se manifestar de for-ma variável, desde fenômenos senso-riais dificilmente discerníveis por um observador até uma atividade motora dramática1. A correta caracterização clí-nica da epilepsia e a classificação das crises epilépticas orientam racional-mente o tratamento2.

A maioria dos pacientes com epilepsia não obtém remissão espontânea de si-nais e sintomas, e os antiepilépticos são prescritos para prevenir a recorrência de crises. O propósito do tratamento é pro-

Rogério Hoefler

Farmacêutico do Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos - CebrimConselho Federal de Farmácia – CFFMestrando pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Univer-sidade de Brasília

Wanessa de Souza Cardoso Quintão

Estudante do Curso de Farmácia da Universidade de BrasíliaEstagiária do Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos Conselho Federal de Farmácia


JUL-AGO-SET

piciar melhor qualidade de vida ao pa-ciente, com melhor controle das crises e o mínimo de efeitos adversos2. Epilepsia de difícil tratamento requer cuidado es-pecial, uma vez que tem grande impacto na qualidade de vida e sobre as funções cognitiva e comportamental3.

Não há unanimidade sobre o momento mais apropriado para iniciar a farmaco-terapia, especialmente sobre a indicação de fazê-la após a primeira crise, em ra-zão da necessidade de ponderar o risco de recorrência com o de efeitos adversos associados ao tratamento prolongado com antiepilépticos2. A decisão baseia-se na avaliação dos riscos para cada pa-ciente, afastando fatores desencadean-tes e estabelecendo as devidas restrições relativas ao uso de medicamentos (por exemplo, dirigir veículos). Usualmente, não se prescrevem antiepilépticos para a primeira convulsão que surge sem um desencadeante conhecido2.

O sucesso terapêutico depende da cor-reta identificação do tipo de epilepsia, pois a origem e a propagação das crises são diferentes, e os vários anticonvulsi-vantes agem por diversos mecanismos que podem ou não ser favoráveis em cada situação específica2,4.

Embora seja extremamente difícil, se não impossível, prever a resposta clí-nica de um paciente apenas com base no mecanismo de ação dos fármacos, algumas generalizações são possíveis2:

1. Pacientes com crises tônico-clô-nicas generalizadas e com crises parciais obtêm mais sucesso com fármacos bloqueadores dos ca-nais de sódio (carbamazepina, fenitoína e ácido valproico).

2. Pacientes com crises de ausên-cia, em geral, respondem ao áci-do valproico.

O tratamento da epilepsia deve ser ini-ciado com monoterapia. Isto reduz ris-cos de efeitos tóxicos, de interações farmacológicas e de teratogênese, ao mesmo tempo em que melhora a adesão dos pacientes ao tratamento e simplifica a avaliação da resposta terapêutica2,4. A escolha do antiepiléptico deve levar em consideração efeitos adversos (especial-mente em crianças, mulheres em idade de reprodução, grávidas e idosos), tole-rabilidade individual, facilidade de admi-nistração e custo2,4.

Para aumentar a probabilidade de su-cesso do tratamento inicial, recomen-da-se4: 1) selecionar um antiepiléptico eficaz para o tipo específico de epilep-sia; 2) escolher um antiepiléptico com perfil de efeitos adversos e toxicidade mais toleráveis pelo paciente; e 3) ajus-tar lentamente a dose do antiepiléptico até alcançar o resultado apropriado. Se o primeiro antiepiléptico não for efetivo em monoterapia, recomenda-se subs-tituí-lo, gradualmente, por outro com diferente mecanismo de ação2,4. Se a substituição não for efetiva, pode ser considerada a combinação de fármacos com diferentes mecanismos de ação2,4.

Em casos de politerapia, algumas regras orientam um regime racional2:

1. Associar fármacos com diferen-tes mecanismos de ação, visan-do sinergismo.

2. Associar fármacos com diferen-tes perfis de efeitos adversos.

3. Não associar fármacos com sig-nificante capacidade de indução ou inibição de enzimas hepáti-cas.

Em crianças, o tratamento deve prosse-guir até um a dois anos após o(a) pa-ciente estar livre de crises2. Em adultos,


JUL-AGO-SET

não há definição sobre a duração do tratamento2.

O canabidiol pode ser considerado uma alternativa no tratamento da epi-lepsia refratária?

Os principais componentes da Canna-bis sativa com ação farmacológica são o tetraidrocanabinol (psicoativo) e o canabidiol (não psicoativo)5.

Os efeitos psicotrópicos e pró-convul-sivantes do tetraidrocanabinol limitam sua utilidade5. Por outro lado, o cana-bidiol é considerado promissor por abranger novos mecanismos de ação com aparente perfil favorável de efeitos adversos6. Extratos enriquecidos com canabidiol e com baixo teor de tetrai-drocanabinol são fabricados e comer-cializados nos EUA (inclusive pela inter-net), e exportados para locais onde o uso é legalizado6.

No sítio da internet onde se comerciali-za o produto Real Scientific Hemp Oil™ (RSHO™), composto por canabidiol, consta a seguinte advertência7: “Estas declarações [relativas à divulgação do canabidiol] não foram avaliadas pela FDA e não são destinadas a diagnos-ticar, tratar ou curar qualquer doença. Consulte sempre seu médico antes de iniciar um novo programa de suple-mento dietético”. Portanto, segundo o próprio fabricante, trata-se de produto indicado como suplemento alimentar e não como antiepiléptico. Corroborando com isso, não foi encontrada informa-ção de que este produto seja aprova-do para o tratamento de epilepsia nos EUA, nem em outros países, como Rei-no Unido, Espanha, Canadá e Austrália, em 20146.

Considerável atenção tem sido dedi-cada ao canabidiol, pois resultados de pesquisa básica (estudos em animais

e estudos exploratórios em humanos) fornecem evidências de sua relativa segurança e propriedades anticonvul-sivantes3. Ainda que não haja clareza sobre os mecanismos da atividade an-tiepiléptica dos diversos constituintes da Cannabis sativa8, o canabidiol puro parece ser um candidato ideal entre os fitocanabinoides, como uma terapia al-ternativa para epilepsia resistente aos tratamentos convencionais3. Todavia, a indisponibilidade do composto puro, farmacologicamente ativo, e restrições legais, têm prejudicado a realização de pesquisa clínica e limitado os dados so-bre eficácia e segurança a relatos com pouca consistência científica3.

Quais as evidências científicas de uso do canabidiol no tratamento de epi-lepsia refratária?

Atualmente, há estudos preliminares so-bre o uso de canabidiol em epilepsia e em outros transtornos neuropsiquiátri-cos, incluindo ansiedade, esquizofrenia, adição (dependência) e encefalopatia hipóxica-isquêmica neonatal. Todavia, não foi encontrado estudo metodolo-gicamente adequado para avaliar a efi-cácia do canabidiol puro, para qualquer dessas doenças5. É preciso investigar sistematicamente sua segurança, far-macocinética e interações com outros fármacos antiepilépticos (estudos de fases I e II). A eficácia deve ser avaliada em comparação a placebo (em associa-ção a outros tratamentos) e a tratamen-tos convencionais, por meio de ensaios clínicos randomizados e duplo-cegos (estudos de fase III)3.

Em revisão sistemática da Cochrane9, cujo objetivo foi avaliar a eficácia e a segurança dos canabinoides quando usados como monoterapia ou como tratamento aditivo para pessoas com epilepsia, foram encontrados quatro ensaios clínicos controlados, incluindo


JUL-AGO-SET

48 pacientes tratados com canabidiol. Todos os estudos foram considerados de baixa qualidade metodológica. Os autores concluíram que, até aquele mo-mento, não havia dados suficientes para permitir conclusão confiável relativa à eficácia dos canabinoides como trata-mento para epilepsia. A dose de 200 a 300 mg/dia de canabidiol foi adminis-trada de forma segura, porém, em razão do pequeno número de pacientes en-volvidos, e do uso predominantemen-te por curto período de tempo, não foi possível avaliar sua segurança para uso prolongado.

Outra revisão sistemática10 avaliou a efi-cácia de produtos da Cannabis sativa de uso clínico em diversas condições neu-rológicas. Os pesquisadores concluíram que os canabinoides devem ser estuda-dos de acordo com recomendações in-ternacionais, para que seja determinada sua eficácia. Quando se dispuser de su-ficientes evidências científicas, poderão ser submetidos à aprovação de órgão regulador e, se aprovados, prescritos e utilizados como qualquer medicamento.

Pesquisas futuras, com estudos contro-lados e randomizados, são necessárias para estabelecer o perfil de segurança e eficácia dos canabinoides, pois os estu-dos disponíveis até o momento apresen-tam muitas limitações metodológicas10.

Reações adversas ao extrato da Can-nabis sativa

Os produtos à base de Cannabis sativa, disponíveis em países cujo uso terapêu-tico é legalizado, utilizam extratos das plantas inteiras, os quais incluem subs-tâncias com atividades psicoativas6. Em particular, o tratamento da epilepsia com preparações não purificadas (i.e. com alto teor de substâncias psicoa-tivas) pode apresentar riscos para os pacientes. O tetraidrocanabinol desta-

ca-se como substância prejudicial ao desenvolvimento cognitivo, podendo, inclusive, ocasionar convulsão.

Ainda é desconhecido o benefício tera-pêutico do extrato da planta inteira em comparação aos tratamentos conven-cionais6. Por outro lado, seu uso está as-sociado a efeitos adversos psicoativos como euforia, disforia, ansiedade, agra-vamento de estados psicóticos, distor-ção das noções de tempo e espaço, se-dação, fragmentação de pensamentos, confusão mental, perda de memória, al-teração da função motora, aumento do apetite e efeitos cardiovasculares6.

Quais as perspectivas de registro e uso do canabidiol no Brasil?

De acordo com o artigo 12 da Lei n° 6.360, de 23 de setembro de 197611, nenhum medicamento, droga ou insu-mo farmacêutico, inclusive importado, poderá ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de registrado no Ministério da Saúde, atualmente representado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvi-sa). Este órgão tem por finalidade insti-tucional promover a proteção da saúde da população, por intermédio do con-trole sanitário da produção e da comer-cialização de produtos e serviços sub-metidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos in-sumos e das tecnologias a eles relacio-nados, bem como o controle de portos, aeroportos e de fronteiras12.

Conforme nota divulgada pela Anvisa13, a importação de medicamentos sujeitos a controle especial sem registro no país, por pessoa física, é possível por meio de pedido excepcional. Havendo esse pedido formal, acompanhado de pres-crição médica, laudo médico e do termo de responsabilidade, o órgão regulador analisará a possibilidade de autorizar a


JUL-AGO-SET

aquisição. O pedido de excepcionalida-de é necessário porque a agência não dispõe de dados de eficácia e seguran-ça de medicamentos sem registro no país. Segundo o órgão, neste caso, cabe ao médico a responsabilidade pela in-dicação do produto, especialmente na definição da dose e formas de uso.

Ressalta-se, porém, que a medida toma-da pela Anvisa em relação à permissão para importação do canabidiol não é definitiva e não pode substituir o pro-cesso de registro de um medicamento. A avaliação de um dossiê de registro de medicamento novo é dividida em três análises: farmacotécnica, da eficá-cia e da segurança14. A análise farmaco-técnica inclui a verificação de todas as etapas da fabricação do medicamento, desde a aquisição dos materiais, produ-ção, controle de qualidade, liberação, estocagem, expedição de produtos ter-minados e os controles relacionados. As análises da eficácia e da segurança são feitas por meio da análise de estudos pré-clínicos (ou não-clínicos) e clínicos, estes subdivididos em fases I, II, III e, eventualmente, IV, nos casos de medica-mentos já registrados em outros países para os quais já estejam disponíveis da-dos de farmacovigilância pós-registro14.

Ainda estão em fase de planejamento os ensaios clínicos controlados, randomi-zados e duplo-cegos, para se estabele-cer a dose inicial tolerável, com foco em pessoas com epilepsia intratável, tais como as síndromes de Dravett, Doosed e Lennox-Gastautb5. Tais estudos pre-cisam ter bom desenho metodológico,

para que avaliem de forma apropriada a eficácia e os efeitos adversos ao ca-nabidiol (ou aos produtos com alto teor de canabidiol e baixo teor de tetraidro-canabinol), para o tratamento de crian-ças e adultos com convulsões e epilep-sia, por curto prazo e longo prazo15.

Considerações finais

A efetividade do canabidiol no trata-mento de epilepsia refratária em relação aos fármacos já estabelecidos é incerta.

A atribuição de propriedade terapêu-tica ao canabidiol o caracteriza como medicamento. Por isso, para que seja concedida a licença de comercialização no Brasil, o fabricante deverá submeter o produto a um processo de avaliação na Anvisa, o que inclui a apresentação de um dossiê contendo estudos de far-macotécnica, de eficácia e de seguran-ça do medicamento. Esta exigência tem como objetivo de fornecer à agência os dados que permitam avaliar, de forma responsável, as possíveis implicações da liberação do medicamento e, dessa forma, proteger os usuários.

Considerando as evidências contempo-râneas sobre os efeitos do canabidiol em pacientes com epilepsia, percebe-se que o uso do mesmo ainda é realiza-do de forma empírica e sem suficiente respaldo científico de segurança e efi-cácia. Dessa forma, seu uso como an-tiepiléptico se justifica apenas em um ambiente de pesquisa clínica, contro-lado, mediante prévia aprovação pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa

t Síndrome de Dravet: encefalopatia epiléptica, cujas crises são geralmente refratárias ao tratamento farmacológico. As anormalidades epilepti-formes, por si só, contribuem para o caráter progressivo da disfunção cerebral. Fonte: Lourenço CM. Doenças Raras de A a Z. São Paulo: APMPS-DR/FEDRA, 2013.

d Síndrome de Doose: as crises geralmente estão associadas com o declínio do desenvolvimento neuropsicomotor, podendo levar ao retardo mental e ataxia. Assim como na síndrome de Lennox-Gastaut, o retardo mental pode ser evitado com o controle adequado das crises epilépti-cas. Fonte: Rizzutti S, Muszkat M, Vilanova LCP. Epilepsias na Infância. Rev. Neurociências 2000; 8(3): 108-16.

b Síndrome de Lennox-Gastaut: forma atípica de epilepsia de ausência, muitas vezes com convulsões atônicas, tônicas ou clônicas e retardo mental; pode haver também outras anormalidades neurológicas ou múltiplos tipos de convulsões. Diferentemente da epilepsia de ausência típica, pode persistir até a idade adulta. Chamada também de petit mal variant. Fonte: Oliveira NG (trad.). Dicionário Médico Ilustrado Dorland. 28ª Edição. São Paulo: Manole, 1999.


JUL-AGO-SET

(CONEP) e pela Anvisa, portanto, em caráter experimental. A experimentação com acompanhamento multiprofissional em ambiente clínico propicia o manejo apropriado de possíveis efeitos adversos e o estabelecimento de evidências clíni-ca e científica mais contundentes6.

Referências bibliográficas

1. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser

SL, Jameson JL, Loscalzo J. Medicina In-

terna de Harrison. 18ª ed. Rio de Janeiro:

McGraw-Hill, Artmed, 2013.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria

de Ciência, Tecnologia e Insumos Estra-

tégicos. Departamento de Assistência

Farmacêutica e Insumos Estratégicos.

Formulário Terapêutico Nacional 2010:

Rename 2010. 2a. edição. Brasília: Mi-

nistério da Saúde, 2010. [acesso em 10

Set 2015]. Disponível em: http://bvsms.

saude.gov.br/bvs/publicacoes/formula-

rio_terapeutico_nacional_2010.pdf.

3. Cilio MR, Thiele EA, Devinsky O. The case

for assessing cannabidiol in epilepsy. Epi-

lepsia 2014 Jun; 55(6): 787-90.

4. St. Louis EK, Rosenfeld WE, Bramley T.

Antiepileptic Drug Monotherapy: The Ini-

tial Approach in Epilepsy Management.

Current Neuropharmacology 2009; 7(2):

77-82.

5. Devinsky O, Cilio MR, Cross H, Fernandez

-Ruiz J, French J, Hill C, et al. Cannabidiol:

pharmacology and potential therapeutic

role in epilepsy and other neuropsychia-

tric disorders. Epilepsia 2014 Jun; 55(6):

791-802. [acesso em 10 Set 2015]. Dispo-

nível em: http://onlinelibrary.wiley.com/

doi/10.1111/epi.12631/epdf

6. Centro Colaborador do SUS: Avaliação

de Tecnologias e Excelência em Saúde –

CCATES. Eficácia e segurança de medi-

camentos a base de Cannabis sativa para

o tratamento da epilepsia na Síndrome

de Rett. Parecer Técnico-Científico N°

07/2014. Belo Horizonte: CCATES/Facul-

dade de Farmácia da UFMG, agosto 2014.

[acesso em 10 Set 2015]. Disponível em:

http://www.ccates.org.br/content/_pdf/

PUB_1424721341.pdf

7. Real Scientific Hemp Oil™ (RSHO™) [Inter-

net]. [acesso em 10 Set 2015]. Disponível

em: http://realscientifichempoil.com/.

8. Maa E, Figi P. The case for medical ma-

rijuana in epilepsy. Epilepsia 2014 Jun;

55(6): 783-6. [acesso em 10 Set 2015].

Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.

com/doi/10.1111/epi.12610/epdf.

9. Gloss D, Vickrey B. Cannabinoids for

epilepsy. Cochrane Database of Sys-

tematic Reviews. In: The Cochrane Li-

brary, Issue 7, Art. No. CD009270. DOI:

10.1002/14651858.CD009270.pub6.

[acesso em 10 Set 2015].

10. Koppel BS, Brust JCM, Fife T, Bronsrcin

J, Youssof S, Gronserh G, et al. Systema-

tic review: Efficacy and safety of medical

marijuana in selected neurologic disor-

ders: Report of the Guideline Develo-

pment Subcommittee of the American

Academy of Neurology. Neurology 2014;

82:1556-1563.

11. Brasil. Presidência da República. Casa

Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos.

Lei Nº 6.360, de 23 de Setembro de 1976.

D.O.U. de 27.1.1999. Ementa: Dispõe sobre

a Vigilância Sanitária a que ficam sujeitos

os Medicamentos, as Drogas, os Insumos

Farmacêuticos e Correlatos, Cosméticos,

Saneantes e Outros Produtos, e dá outras

Providências. [acesso em 10 Set 2015].

Disponível em: http://www.planalto.gov.

br/ccivil_03/leis/l6360.htm.

12. Brasil.Presidência da República. Casa

Civil. Subchefia para Assuntos Jurídi-

cos. Lei Nº 9.782, de 26 de Janeiro de

1999. D.O.U. de 27.1.1999. Ementa: Define

o Sistema Nacional de Vigilância Sanitá-

ria, cria a Agência Nacional de Vigilân-

cia Sanitária, e dá outras providências.


http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/

leis/L9782.htm.

13. Agência Nacional de Vigilância Sanitária

- Anvisa. [Internet]. Anvisa autorizou 37

pedidos de importação do Canabidiol,

14 de agosto de 2014. [acesso em 10 Set

2015]. Disponível em: http://s.anvisa.gov.

br/wps/s/r/cUFO.

14. Agência Nacional de Vigilância Sanitária

- Anvisa. [Internet] Como a Anvisa ava-


JUL-AGO-SET

lia o registro de medicamentos novos no

Brasil. [acesso em 10 Set 2015]. Disponí-

vel em: http://s.anvisa.gov.br/wps/s/r/kf.

15. Szaflarski JP, Martina Bebin E. Cannabis,

cannabidiol, and epilepsy - From recep-

tors to clinical response. Epilepsy Behav.

2014 Oct 1. pii: S1525-5050(14)00413-2.


http://www.epilepsybehavior.com/arti-

cle/S1525-5050(14)00413-2/pdf

JUL-AGO-SET

O que há de novo? 10JUL-AGO-SET

O que há de novo?

Insulina degludeca para pacientes com diabetes mellitus tipos 1 e 2

Diabetes mellitus (DM) compreende um grupo de distúrbios metabólicos carac-terizados por hiperglicemia, resultante de falhas na secreção e/ou na ação da insulina1,2. Os diferentes tipos de DM são causados por uma interação complexa de fatores genéticos, ambientais, imu-nológicos e de estilo de vida3. No perío-do de abril de 2012 a março de 2013, o DM foi responsável por 56.761 óbitos no Brasil4.

O DM tipo 1 (5% a 10% dos casos) é a deficiência de insulina que resulta da destruição de células betapancreáticas, principalmente por mecanismo autoi-mune1,3.

O DM tipo 2 (90% a 95% dos casos) é caracterizado por baixa secreção e re-sistência à insulina, produção hepáti-ca excessiva de glicose e metabolismo anormal das gorduras1,3. Geralmente, é diagnosticado em indivíduos com mais de 40 anos, embora possa ocorrer em qualquer idade. A maioria das pessoas com DM tipo 2 tem sobrepeso, 80% ou mais têm obesidade, particularmente com acúmulo de tecido adiposo na re-gião abdominal1,3.

Os sinais e sintomas de hiperglicemia acentuada incluem poliúria, polidipsia, perda de peso, às vezes com polifagia, e visão borrada1. No DM tipo 1, o início geralmente é abrupto, com sintomas contundentes. O DM tipo 2 é frequen-temente assintomático nos estádios ini-

ciais e pode permanecer sem diagnósti-co por muitos anos1.

As complicações tardias do DM incluem retinopatia, nefropatia, neuropatias pe-riférica e autonômica, doença ateros-clerótica cardiovascular, doença arterial periférica e cerebrovascular1,2. Hiperten-são e dislipidemias são frequentemente encontradas em pacientes com DM1,2.

Índices de hemoglobina glicosilada (HbA

1c) acima de 7% estão associados

a um risco progressivamente maior de complicações tardias1. Por isso, reco-menda-se, como alvo do tratamento, alcançar e manter HbA

1c inferior a 7%,

sem causar hipoglicemia1,3,5. Todavia, sa-be-se que este desfecho sofre influên-cia de diversos fatores, incluindo ane-mia, anormalidades da hemoglobina, insuficiência renal crônica, extremos de hipo e hiperglicemia, e uso de vitaminas C ou E1.

Os objetivos terapêuticos gerais para pacientes com DM são: controlar sinto-mas agudos da doença, prevenir com-plicações tardias e reduzir a taxa de mortalidade associada à doença. Isso pode ser conseguido por meio de me-didas não-farmacológicas e farmacoló-gicas3,5.

A terapêutica inicial não-farmacológica do DM tipo 2 consiste, primariamente, em dieta e atividade física regular. Tais medidas são indispensáveis em todos

JUL-AGO-SET


os casos, mesmo quando se utilizam medicamentos2,3. Deve-se lançar mão de tratamento farmacológico quando as medidas iniciais forem insuficientes para controlar a glicemia, mesmo em pacientes com boa adesão a estas, ain-da que não apresentem queixas e te-nham boa qualidade de vida3.

A insulina humana de longa ação consi-derada como primeira escolha para pa-cientes com DM tipos 1 e 2 é a isófana (NPH). A insulina glargina e a insulina detemir são análogas à insulina, tam-bém de longa ação, e constituem alter-nativas à insulina NPH6.

A insulina degludeca é o terceiro aná-logo da insulina humana de longa ação. Está disponível em duas concentrações: 100 e 200 unidades/mL. Quando admi-nistrada por via subcutânea, forma um depósito de multihexâmeros, os quais permitem que a insulina seja liberada de forma lenta e contínua na circulação. O tempo de ação é superior a 40 horas, e a meia-vida terminal é superior a 25 horas7-9.

A insulina degludeca é comparável (não-inferior) às insulinas glargina e dete-mir, em termos de controle glicêmico (HbA

1c), em pacientes com DM tipo 1;

também é comparável à insulina glargi-na naqueles com DM tipo 26,9. Não foi encontrado estudo comparativo direto entre a insulina degludeca e a insulina NPH em pacientes com DM tipos 1 ou 2, ou com insulina detemir em DM tipo 2.

Embora alguns estudos sugiram que a nova insulina produz menos hipoglice-mia noturna do que a glargina e a de-temir em pacientes com DM tipo 2, tal

diferença foi obtida apenas quando se considerou como horário noturno o pe-ríodo de 0h às 6h [RR (risco relativo) 0,69 (IC95% 0,59-0,81)]. Este dado não foi reproduzido quando se considerou o período de 22h às 6h ou de 0h às 8h [RR 0,89 (IC95% 0,47-1,72)]9.

Entre as limitações metodológicas dos estudos que avaliaram a insulina de-gludeca estão a ausência de cegamen-to (estudos abertos) e as exclusões de pacientes com hipoglicemia grave re-corrente e/ou doença cardiovascular, incluindo acidente vascular encefálico (AVE), insuficiência cardíaca descom-pensada (NYHA III ou IV)a, infarto do miocárdio, angina instável, cirurgia de revascularização ou angioplastia e hi-pertensão tratada e descompensada, ou grave não tratada. Tais exclusões limitam a aplicabilidade dos resulta-dos desses estudos aos pacientes com maior risco de hipoglicemia e de efeitos adversos cardiovasculares6-9.

A frequência de hipoglicemia grave foi similar entre os grupos tratados com in-sulina degludeca e os tratados com as outras insulinas [10% a 12% (no DM tipo 1); < 5% (no DM tipo 2)]. Mortes e outros eventos adversos graves também tive-ram frequência similar nos diferentes grupos6.

Uma meta-análise de ensaios clínicos, conduzida pela U.S. Food and Drug Ad-ministration - FDA, sugeriu um aumento de cerca de 60% na incidência de com-plicações cardiovasculares (desfecho composto que incluiu infarto do mio-cárdio não fatal, AVE não fatal e morte cardiovascular, até 7 dias após a des-continuação) nos grupos tratados com

a Classificação da capacidade funcional segundo a New York Heart Association (NYHA). Classe I: pacientes com cardiopatia, mas sem limitações para atividades físicas. Atividades físicas normais não causam fadiga exagerada, palpitações, dispneia ou dor anginosa; Classe II: pacientes com cardiopatia que resulta em pequena limitação das atividades físicas. Não há desconforto em repouso. As atividades físicas normais causam fadiga, palpitação, dispneia ou dor anginosa; Classe III: pacientes com cardiopatia que resulta em evidente limitação das atividades físicas. Não há des-conforto em repouso. Atividades físicas mínimas causam fadiga, palpitação, dispneia ou dor anginosa; Classe IV: pacientes com cardiopatia que os torna incapacitados para realizar qualquer atividade física sem desconforto. Os sintomas de insuficiência cardíaca ou de síndrome anginosa podem estar presentes mesmo durante o repouso. As tentativas de empreender qualquer atividade física resultam em aumento do desconforto.

JUL-AGO-SET


a insulina degludeca em relação aos controles (70/5.794 versus 21/3.461) [hazard ratio: 1,67 (IC95%: 1,01-2,75)]6,10.

Até o momento, não foi encontrada vantagem no uso da insulina deglude-ca em relação às insulinas NPH, glargi-na ou detemir, para desfechos clínicos relevantes, no tratamento de pacientes com DM tipos 1 ou 2.


1. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretri-

zes da Sociedade Brasileira de Diabetes:

2013-2014. São Paulo: AC Farmacêutica,

2014. [acesso em: 09 Dez 2015]. Disponí-

vel em: http://www.diabetes.org.br/ima-

ges/pdf/diretrizes-sbd.pdf.

2. American Diabetes Association. Diagno-

sis and Classification of Diabetes Mellitus.

Diabetes Care. 2010; 33(Suppl 1):S62–S9.

3. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo

DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harri-

son’s principles of internal medicine. 19th

ed: McGraw-Hill Education; 2015. Disponí-

vel em: http://accessmedicine.mhmedical.

com/content.aspx?bookid=1130&Sectio-

nid=79757581 [acesso em: 18 Nov. 2015]

4. Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS Tec-

nologia da Informação a Serviço do SUS.

[acesso em: 27.05.2014]. Disponível em:

www.datasus.gov.br.

5. Weinert LS, Leitão CB, Schaan BD. Anti-

diabéticos. In: Fuchs FD, Wannmacher L

(eds.). Farmacologia Clínica: Fundamen-

tos da Terapêutica Racional. 4a. edição.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

p. 1012-1028.

6. Anonymous. Insuline degludec. Uncer-

tainty over cardiovascular harms. Prescri-

re International June 2014. 23(150): 149.

7. National Institute for Health and Care

Excellence. Type 1 diabetes: insulin de-

gludec. Published: 10 September 2013.

[acesso em: 12 Nov 2015]. Disponível em:

http://www.nice.org.uk/advice/esnm24/

chapter/Key-points-from-the-evidence.

8. National Institute for Health and Care

Excellence. Type 2 diabetes: insulin de-

gludec. Published: 10 September 2013.

[acesso em: 12 Nov 2015]. Disponível em:

http://www.nice.org.uk/advice/esnm25/

chapter/Key-points-from-the-evidence.

9. Scottish Medicines Consortium. Re-sub-

mission: Insulin degludec (Tresiba®) 100

units/mL solution for injection in pre-filled

pen or cartridge and 200 units/mL solu-

tion for injection in pre-filled pen. SMC

No. (856/13). Published 10 March 2014.

Disponível em: https://www.scottishme-

dicines.org.uk/files/advice/insulin_de-

gludec_Tresiba_Resubmission_FINAL_

Feb_2014_for_website.pdf

10. United States of America. Food and Drug

Administration. Endocrinologic and Meta-

bolic Drugs Advisory Committee Meeting.

FDA Briefing Document: Insulin Degludec

and Insulin Degludec/Aspart. NDA 203313

and NDA 203314. November 8, 2012.

[acesso em: 18 Nov. 2015]. Disponível em:

http://www.fda.gov/downloads/Advisory-

Committees/CommitteesMeetingMate-

rials/Drugs/EndocrinologicandMetaboli-

cDrugsAdvisoryCommittee/UCM327015.

pdf

JUL-AGO-SET Segurança de Medicamentos 13

JUL-AGO-SET

Segurança de Medicamentos

Sitagliptina e risco de trombocitopenia

No Japão, a Agência de Produtos Mé-

dicos e Farmacêuticos e o Ministério

da Saúde, Trabalho e Bem-estar anun-

ciaram a revisão das bulas dos medica-

mentos Januvia® e Glactiv® (fosfato de

sitagliptina hidratado) para inclusão de

informação sobre o risco de ocorrência

de trombocitopenia. O fosfato de sita-

gliptina é indicado para o tratamento de

pacientes com diabetes mellitus tipo 21.

A medida foi tomada pelos órgãos japo-

neses após análise de notificações sobre

a ocorrência de trombocitopenia em pa-

cientes tratados com fosfato de sitaglip-

tina naquele país1.

Com base nas opiniões de especialistas

e nas evidências disponíveis, recomen-

dou-se a inclusão das seguintes infor-

mações na bula dos referidos medica-

mentos, na subseção “Reações adversas

clinicamente significantes” da seção

“Reações adversas”1: trombocitopenia pode ocorrer durante o tratamento com sitagliptina. Por isso, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados e, se qualquer anormalidade for observada, a administração desse medicamento deve ser descontinuada e devem ser tomadas medidas apropriadas.

Em consulta ao sítio da internet sobre

segurança de medicamentos do grupo RxISK3Y, foram encontradas 85 notifica-

ções de casos de trombocitopenia com

suspeita de associação ao uso de sita-

gliptina, as quais incluíram 21 mortes, 21

desfechos graves sem morte, 8 incapa-

citações e 52 internações.

No Brasil, a bula do medicamento de

referência para o fosfato de sitagliptina

(Januvia®, Merck Sharp & Dohme) não

fornece informação atualizada acerca

do problema ora mencionado2.

Texto traduzido e adaptado de: Sitaglip-

tin phosphate hydrate: Risk of thrombo-

cytopenia. WHO Pharmaceuticals News-

letter 2015; 3: 15.


1. Sitagliptin phosphate hydrate: Risk of

thrombocytopenia. WHO Pharmaceuti-

cals Newsletter 2015; 3: 15. [acesso em 13

jul 2015] Disponível em: http://www.who.

int/medicines/publications/newsletter/en

2. Merck Sharp & Dohme Farmacêutica. Bula

do medicamento Januvia®. In: Bulário

Eletrônico Anvisa. [acesso em 13 jul 2015].

Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/

datavisa/fila_bula/index.asp

3. Food and Drug Administration and Heal-

th Canada side effects reports. In: RxISK.

[acesso em 19 oct 2015] Disponível em: ht-

tps://www.rxisk.org/

Y As informações disponibilizadas pelo grupo RxISK têm como base um banco de dados com 342.855 notificações de eventos adversos subme-tidas ao órgão canadense Health Canada e 5,9 milhões de notificações submetidas à FDA.

Segurança de Medicamentos 14JUL-AGO-SET

JUL-AGO-SET


Contraindicação do uso de codeína no tratamento de crianças com tosse e resfriado

A Agência Europeia de Medicamentos (European Medicines Agency - EMA) anunciou que o consenso do Grupo Coor-denador para o Reconhecimento Mútuo e Procedimentos Descentralizados para Produtos de Uso Humano (CMDh) intro-duziu novas recomendações para mini-mizar o risco de efeitos adversos graves associados aos medicamentos que con-têm codeína, por exemplo, transtornos respiratórios, quando utilizados para o tratamento de crianças com tosse e res-friado1,2. Em 2013, os mesmos órgãos já haviam publicado restrições ao uso de codeína em crianças, como analgésico3.

Com a nova medida, a codeína passou a ser contraindicada no tratamento de crianças menores de 12 anos, com tosse e resfriado; o medicamento também não é recomendado para crianças e adoles-centes que apresentam transtornos res-piratórios, com idade entre 12 e 18 anos. Além disso, a utilização da codeína está contraindicada para mulheres que este-jam amamentando e pacientes metabo-lizadores ultrarrápidos de CYP2D61,2.

As medidas recomendadas pelo Comitê de Avaliação de Risco em Farmacovigi-lância da EMA (PRAC) serão adotadas diretamente pelos Estados-Membros nos quais o medicamento esteja licen-ciado1,2.

A codeína é um analgésico opioide convertido a morfina no organismo1,2.

Concentrações elevadas de morfina no sangue podem levar a efeitos adversos respiratórios graves. A conversão da co-deína é mais imprevisível em crianças com idade inferior a 12 anos, o que traz a essa população um risco especial a tais efeitos adversos. Crianças com dificul-dade respiratória pré-existente são mais suscetíveis aos efeitos respiratórios da codeína1,2.

A codeína é amplamente utilizada para o alívio da dor e para o tratamento dos sin-tomas e sinais de tosse e resfriado1,2. Na União Europeia, dependendo do país, os medicamentos contendo codeína estão disponíveis para venda sob prescrição médica ou isentos de prescrição, como medicamento simples ou como combi-nações em doses fixas1,2.

O PRAC também adverte que tosse e gripe são condições geralmente autoli-mitadas e que são escassas e frágeis as evidências de eficácia da codeína no tra-tamento da tosse em crianças1.

Além das novas recomendações sobre o uso infantil, salienta-se que a codeína também não deve ser usada por mães que estejam amamentando, porque o fármaco é excretado no leite materno, nem por pessoas de qualquer idade que apresentam capacidade aumentada de conversão da codeína para morfina (me-tabolizadores ultrarrápidos)1,2. Nestes pacientes, os resultantes níveis elevados


JUL-AGO-SET

de morfina no sangue podem causar efeitos tóxicos, como depressão respira-tória.

Em consulta ao sítio da internet sobre segurança de medicamentos do grupo RxISK4, foram encontradas 15 notifica-ções de casos de depressão respiratória, 6 de parada respiratória e 3 de redução da frequência respiratória, com suspei-ta de associação ao uso de codeína, em crianças com até 13 anos de idade. Sem considerar o fator idade, a parada respi-ratória pelo uso de codeína foi associada a 94 mortes, 10 reações graves não fatais e 10 internações; depressão respiratória foi relacionada a 53 mortes, 17 reações graves não fatais e 23 internações.

No Brasil, na forma de solução oral, o fos-fato de codeína está indicado para uso em crianças e está disponível para venda mediante prescrição médica, com reten-ção da receita. Na bula do medicamento de referência (Codein®, Cristália) cons-ta indicação para uso pediátrico, para o alívio da dor moderada, em crianças acima de dois anos de idade5. O referi-do documento traz a informação de que o medicamento não deve ser usado por pacientes com dificuldades respiratórias, e que crianças com até um ano de idade são mais susceptíveis a depressão respi-ratória. São mencionados os seguintes efeitos adversos respiratórios: depressão respiratória, broncoespasmo, respiração ofegante (pouco frequentes) e rigidez da musculatura respiratória (raro)5.

Texto traduzido e adaptado de: Codei-ne-containing medicines. Not to be used in children below 12 years for cough and cold. WHO Pharmaceuticals Newsletter 2015; 3: 8-9.


1. Codeine-containing medicines. Not to be

used in children below 12 years for cough

and cold. WHO Pharmaceuticals Newsle-

tter 2015; 3: 8-9. [acesso em 20 Jul 2015]

Disponível em: http://www.who.int/medi-

cines/publications/newsletter/en

2. European Medicines Agency - EMA.

Codeine not to be used in children

below 12 years for cough and cold.

EMA/249413/2015. Published in 24 April

2015. [acesso em 20 jul 2015] Disponí-

vel em: http://www.ema.europa.eu/docs/

en_GB/document_library/Press_relea-

se/2015/04/WC500186162.pdf

3. European Medicines Agency - EMA. Res-

trictions on use of codeine for pain relief

in children – CMDh endorses PRAC recom-

mendation. EMA/385716/2013. Published

in 28 June 2013. [acesso em 19 Oct 2015]

Disponível em: http://www.ema.europa.

eu/docs/en_GB/document_library/Refer-

rals_document/Codeine_containing_me-

dicinal_products/Position_provided_by_

CMDh/WC500144850.pdf



[acesso em 20 Out 2015] Disponível em:

https://www.rxisk.org/

5. Cristália Produtos Químicos e Farma-

cêuticos. Bula do medicamento Co-

dein®. [acesso em 20 Oct 2015]. Dispo-

nível em: http://2cristalia.com.br/2015/

arquivos_medicamentos/74/74_Co-

dein%20sol%20oral_Bula_Paciente.pdf

Consulte também, em http://www.who.int/

medicines/publications/newsletter/en/:

1. Codeine: Restrictions on use of codeine

for pain relief in children. WHO Pharma-

ceuticals Newsletter No.5, 2013.

2. Codeine: Restricted use as analgesic in

children and adolescents under 18. WHO

Pharmaceuticals Newsletter No.4, 2013.

3. Codeine: Use in certain children after ton-

sillectomy and/or adenoidectomy - risk of

rare, but lifethreatening adverse events or

death. WHO Pharmaceuticals Newsletter

No.5, 2012.


JUL-AGO-SET


JUL-AGO-SET

Duloxetina e risco de síndrome neuroléptica maligna

No Japão, a Agência de Produtos Mé-dicos e Farmacêuticos e o Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-estar anuncia-ram a necessidade de revisão da bula do medicamento Cymbalta® (cloridrato de duloxetina), para incluir informação so-bre o risco de ocorrência de síndrome neuroléptica maligna. O cloridrato de duloxetina é indicado para o tratamento de pacientes com depressão ou estado depressivo, e dor decorrente de neuro-patia periférica associada ao diabetes1.

Há relatos sobre a ocorrência de síndro-me neuroléptica maligna em pacientes tratados com cloridrato de duloxetina, no Japão1. Com base em opiniões de es-pecialistas e nas evidências disponíveis, foi recomendada a inclusão do seguinte texto na bula do medicamento, na sub-seção “Reações adversas clinicamente significantes” da seção “Reações adver-sas”1:

Síndrome neuroléptica maligna pode ocorrer durante o tratamento com du-loxetina. Por isso, seu uso deve ser in-terrompido se for observada qualquer das seguintes anormalidades: febre, mu-tismo acinético, forte rigidez muscular, dificuldade na deglutição, taquicardia, flutuação da pressão arterial, sudorese, aumento da contagem de leucócitos ou aumento da creatina quinase sérica (creatina fosfoquinase - CPK). Além dis-so, deve ser realizado controle das con-dições fisiológicas, como o resfriamento do corpo e a reidratação, entre outras medidas apropriadas. A redução da fun-

ção renal com mioglobinúria pode le-var à falência renal aguda, o que requer atenção.

Em consulta ao sítio da internet sobre segurança de medicamentos do grupo RxISK2, foram encontradas 9 notifica-ções de casos de hipertensão maligna (3 reações graves não fatais, 3 incapa-citações e 3 internações), com associa-ção suspeita ao uso de duloxetina. Para crise hipertensiva foram identificados 43 casos (2 pacientes morreram, 9 apre-sentaram reações graves não fatais e 34 requereram internação). Falência renal também foi relatada (41 mortes, 26 rea-ções graves não fatais, 9 incapacitações e 163 internações).

No Brasil, a bula do medicamento de re-ferência para o cloridrato de duloxetina (Cymbalta®, Eli Lilly) informa que alguns pacientes apresentaram quadro seme-lhante à síndrome neuroléptica maligna, quando o mesmo foi associado a antide-pressivo inibidor da monoaminoxidase (IMAO)3.

Texto traduzido e adaptado de: Duloxe-tine hydrochloride: Risk of neuroleptic malignant syndrome. WHO Pharmaceu-ticals Newsletter 2015; 3: 9-10.


1. Duloxetine hydrochloride: Risk of neuro-

leptic malignant syndrome. WHO Pharma-

ceuticals Newsletter 2015; 3: 9-10. [acesso



JUL-AGO-SET


JUL-AGO-SET

em 13 jul 2015] Disponível em: http://www.

who.int/medicines/publications/newslet-

ter/en



[acesso em 20 Out 2015] Disponível em:

https://www.rxisk.org/

3. Eli Lilly do Brasil. Bula do medicamento

Cymbalta®. In: Bulário Eletrônico Anvisa.

[acesso em 13 jul 2015]. Disponível em:

http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_

bula/index.asp

Recomenda-se que os profissionais da saúde e os pacientes notifiquem qualquer sus-peita de reação adversa a medicamento à Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa, por meio do Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária (Notivisa), disponível em: http://www8.anvisa.gov.br/notivisa/frmlogin.asp.

Dia-a-dia 18JUL-AGO-SET

JUL-AGO-SET

JUL-AGO-SET Dia-a-dia 18

JUL-AGO-SET

Farmacêutica hospitalar pergunta: em quais possíveis locais do corpo se pode aplicar injeção subcutânea de enoxapa-rina sódica?

Enoxaparina sódica é uma heparina de baixo peso molecular, geralmente em-pregada como alternativa à heparina não-fracionada na prevenção de trom-boembolismo venoso1. A enoxaparina apresenta efetividade comparável à da heparina não-fracionada, porém, com mais baixo risco de trombocitopenia1.

A enoxaparina sódica é empregada em profilaxia e no tratamento de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar1,2. Também é indicada para o tratamento de infarto agudo do miocárdio com ele-vação do segmento ST. A enoxaparina pode ser administrada apenas em inje-ções subcutâneas ou intravenosas; não é recomendada a administração intramus-cular1,2.

A aplicação da enoxaparina deve ser realizada por meio de injeção subcutâ-nea profunda, com alternância do local entre os lados esquerdo e direito das regiões abdominais anterolateral e pos-terolateral2,3. No momento da aplicação, o paciente deve estar em posição de decúbito dorsal ou sentado em posição confortável2.

De acordo com o fabricante do medica-mento de referência Clexane® (enoxapa-rina sódica)4, o local recomendado para

injeção subcutânea é na gordura da par-te inferior do abdômen, ao menos 5 cen-tímetros distante do umbigo. Antes da aplicação, as mãos devem ser lavadas e o local selecionado para injeção deve ser limpo com álcool, sem friccionar. A agulha deve ser introduzida perpendicularmente na espessura de uma prega cutânea fei-ta entre os dedos polegar e indicador. A prega deve ser mantida durante todo o período da injeção. A quantidade do me-dicamento a ser injetada deve ser ajus-tada de acordo com o peso corpóreo do paciente; qualquer excesso do medica-mento deve ser expelido (descartado) antes da injeção, para evitar superdose acidental. Após a administração, o local da injeção não deve ser friccionado.


1. British Medical Association, Royal Phar-maceutical Society of Great Britain. Bri-tish National Formulary. 65 ed. London: BMJ Publishing Group, APS Publishing, 2013, p. 144-6.

2. Truven Health Analytics (Ed): Drug-dex System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. [aces-so em 20 Jul. 2015]. Disponível em: www.micromedexsolutions.com.

3. Trissel L. Handbook on Injectable Dru-gs. 17th ed. Bethesda: American So-ciety of Health-System Pharmacists; 2009. p. 438-9.

4. Sanofi-Aventis. Bula do medicamento Cle-xane. [acesso em 20 Jul. 2015]. Disponí-vel em: https://www.medicalservices.com.br/media/255826/clexane_com_safety_lock__sol_inj__rdc47_ib100214_clean_anvisa.pdf.

Confira as respostas do Cebrim/CFF para uma série de dúvidas originadas de profissionais da saúde de todo o Brasil.

Dia-a-dia

Good Pharma descreve um trabalho que é modelo de integridade institucional, evitan-do a pesquisa comercial que corrompe a ciência transparente, os resultados válidos e a prática clínica honesta. É uma resposta ao livro Bad Pharma (Ben Goldacre. Bad Phar-ma: how drug companies mislead doctors and harm patients. London: Fourth Estate, 2012. 364 pgs, ISBN: 978-0-00-735074-2).

Os autores descrevem a história do Instituto Mario Negri, uma notável organização que eleva a pesquisa clínica e propõe soluções para as práticas danosas da pesquisa far-macêutica comercial. Esta história descre-ve como um brilhante jovem pesquisador, Silvio Garattini, e um corajoso e idealista filantropo, Mario Negri, conceberam um ins-tituto independente, de pesquisa fundada na ética, para desenvolver melhores medi-camentos para pacientes ao invés de me-lhores medicamentos para patentes.

Alicerçado em seu modelo de saúde públi-ca, o instituto desenvolveu os métodos para a elaboração da primeira Lista de Medica-mentos Essenciais da Organização Mundial da Saúde, assim como de formulários regio-nais e nacionais de medicamentos efetivos e seguros. O instituto foi um recente parcei-ro da Cochrane Collaboration, na campanha para reduzir o sigilo e as influências comer-

Um modelo de integridade institucional para lidar com corrupções que afetam a pesquisa, o conhecimento médico e a prática clínica Donald W. Light, Antonio Maturo. Good Pharma: The Public-Health Model of the Mario Negri Institute. Ed. Palgrave Macmillan, ISBN 9781137388339 (e-book: 374332) Publicado em 1

Julho de 2015, 300 pgs.

ciais na aprovação de novos medicamentos.O modelo de saúde pública do Instituto Ma-rio Negri oferece um caminho inovador, já bem-sucedido, para desenvolver melhores medicamentos, a custos muito mais baixos do que os atualmente aplicados pelas com-panhias farmacêuticas - estes que são imo-rais e oferecem poucos benefícios para os pacientes. Um importante livro para provo-car discussão em cursos de saúde pública global, ciência e tecnologia, história e ética.

Sobre os autores

Donald W. Light é professor de Política Pública Comparativa, na Universidade de Rowan, EUA. É autor de diversos artigos, sobre ética e questões sociológicas, publi-cados em importantes revistas de medicina e sociologia.

Antonio Maturo é professor associado de Sociologia da Saúde na Universidade de Bolonha, Itália. Também é professor visitan-te da Universidade de Brown, EUA. Editou os livros: The Medicalization of Life (2009, com P. Conrad) e The Medicine of Emotions and Cognitions (2012, com K. Barker).

Informações para aquisição direta: http://www.palgrave.com/page/good-pharma-of-fer/#Description

Novas Publicações 19JUL-AGO-SET

JUL-AGO-SETJUL-AGO-SET

FARMACOTERAPÊUTICAInformativo do Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos do Conselho Federal de Farmácia SHIS QI 15, Lote L, Lago SulCEP: 71635-200 – Brasília – DFFone: +55 (61) 3878-8785 / 3878-8750 E-mail: [email protected] page: http//: www.cff.org.br

Desenvolvimento, aplicação e monitoração do uso de diretrizes de tratamento padrãoSIAPS. 2015. Developing, Implementing, and Monitoring the Use of Standard Treatment Gui-delines: A SIAPS How-to Manual. Submitted to the US Agency for International Development by the Systems for Improved Access to Pharmaceuticals and Services (SIAPS) Program. Arlington, VA: Management Sciences for Health. 127 p.

As Diretrizes de Tratamento Padrão são desenvolvidas para apoiar os profissio-nais da saúde nas tomadas de decisões sobre cuidados apropriados e efetivos aos pacientes. Contudo, frequentemen-te, os gestores de saúde têm dificuldade para estabelecer e cumprir os elevados padrões requeridos pelos modernos e desenvolvidos sistemas de cuidados à saúde. As pessoas envolvidas expres-sam sua preocupação sobre questões como força da evidência, transparência, conflitos de interesses e aplicação efe-tiva; dessa forma, fica claro que muitos profissionais da saúde precisam de mais orientação para o desenvolvimento e uso de diretrizes terapêuticas.

Este manual conduz os profissionais da saúde a um processo de estabelecimen-to e aplicação de diretrizes terapêuticas, com especial ênfase ao contexto de paí-ses de baixa e média renda. Por meio da inclusão de ferramentas, modelos e ex-periências bem-sucedidas, bem como hiperlinks para recursos úteis, o manual ajuda os profissionais da saúde a enten-derem não apenas conceitos importan-tes sobre diretrizes de tratamento, mas também como elas podem ser mais bem utilizadas na prática.

São objetivos deste manual:

- Fornecer orientações sobre o geren-ciamento de diretrizes terapêuticas fundamentadas em evidências, reco-mendações e experiências interna-cionais.

- Esboçar um processo sistemático e bem planejado que apoie os princi-pais envolvidos na criação, aplicação e manutenção de diretrizes terapêu-ticas, como ferramenta essencial para melhorar a prática farmacotera-pêutica.

- Preencher uma lacuna em prol do desenvolvimento de uma diretriz que esteja estreitamente alinhada com as necessidades, circunstâncias e reali-dades de ambientes de recursos limi-tados, pela contextualização a estes ambientes, na medida do possível.

- Fornecer abordagens práticas, téc-nicas, exemplos, experiências de su-cesso, referências e hiperlinks que os desenvolvedores de diretrizes po-dem aprender e usar para criar e apli-car diretrizes terapêuticas confiáveis.

Disponível para acesso livre em: http://siapsprogram.org/publication/stg-how-to-manual/

Novas Publicações 20JUL-AGO-SET

JUL-AGO-SET

centro brasileiro de informação sobre …...2016/01/14 · informativo do centro brasileiro de...

Documents