centre hospitalier universitaire de martinique · • connaître les fondements de la gestion des...
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Centre Hospitalier Universitaire
de Martinique
Direction Qualité Risques Magali RINTO DESTOUR – Ingénieur Gestion des Risques
Line LEIBNITZ – Cadre de santé Mission transversale Qualité Risques
LA GESTION DES
RISQUES EN
ETABLISSEMENT DE
SANTE
OBJECTIFS
• Connaître les fondements de la gestion des
risques et sensibiliser les professionnels
• Savoir identifier les activités à risques
• Connaître les méthodes de gestion des risques
OBJECTIFS
Pour vous :
• Participer à la reconnaissance des risques
• S’impliquer dans la gestion des risques
• Contribuer au développement d’une culture de
la sécurité
• Reconnaître le lien qualité - sécurité
SOMMAIRE
Module 1 (4H) :
1. Définitions
2. Contexte et enjeux
3. Signalement des événements
indésirables
4. La gestion des risques a priori + cas
pratique (AMDEC)
5. La gestion des risques a posteriori
SOMMAIRE
Module 2 (2H) :
1. Rappel chapitre 5 : La gestion des risques
a posteriori
2. Cas pratique (ALARM)
Module 3 (3H) :
1. Les vigilances réglementaires
2. Rappel chapitre 3 : Le signalement des EI
3. Cas pratique (Arbre des causes)
Une démarche de gestion des risques a pour
but d’assurer la sécurité des patients, et en
particulier de diminuer le risque de survenue
d’évènements indésirables associés aux
soins.
1. DEFINITIONS (1/11)
Qu’est ce que la gestion des risques ?
Source : HAS « Mettre en œuvre la gestion des
risques en établissement de santé » - Mars 2012
Qu’est ce que le danger ?
C’est une propriété intrinsèque d’une substance, d’un
équipement d’une situation, d’un système à causer des
dommages aux personnes, aux biens ou à l’environnement.
Qu’est ce que le risque ?
C’est la probabilité de survenue d’un dommage résultant
d’une exposition à un danger. S’évalue suivant 2 paramètres :
la fréquence et la gravité.
Ex: Le danger : l’échelle – Le risque : Chute de la hauteur
Le risque en santé = défaillance du système de
production du soin.
1. DEFINITIONS (2/11)
Qu’est ce qu’un risque ?
Pourquoi faire de la gestion des risques ?
Parce que la gestion des risques se base sur deux
principes :
1. La survenue d’un événement indésirable doit être
considérée comme n’étant pas le fruit du hasard et
peut être évitée.
1. DEFINITIONS (3/11)
Qu’est ce que la gestion des risques ?
Pourquoi faire de la gestion des risques ?
2. Contrairement à une idée répandue, les risques ne
sont pas le plus souvent dus à une défaillance
humaine individuelle mais fréquemment le résultat
de dysfonctionnements liés aux « processus »
organisationnels hospitaliers.
1. DEFINITIONS (4/11)
Qu’est ce que la gestion des risques ?
1. DEFINITIONS (5/11)
Qu’est ce que la gestion des risques ?
Source : Modèle de Shortell
Modèle de Shortell : la démarche de gestion des risques
Dimension stratégique
Vision de la pertinence et
cohérence des objectifs,
l’engagement, l’allocation des
ressources
Dimension structurelle
Mise en place d’une
organisation et de l’affectation
des moyens (comité de gestion
des risques, gestionnaire de
risques, référents qualité,)
Dimension technique
Méthodes et outils employés, choisis
selon les thèmes et les objectifs des
projets mais également en fonction
du groupe de travail (CREX, RMM,
REMED
Dimension culturelle
Développement d’une culture qualité
et sécurité, approche positive de
l’erreur et de l’écart (communication
formation,..)
1. DEFINITIONS (6/11)
Qu’est ce que la gestion des risques ?
Modèle de Shortell : la démarche de gestion des risques
Qu’est ce que le dysfonctionnement ?
= Une anomalie dans un processus ou une situation
Qu’est ce que le presqu’accident (= Evénement porteur de risque)?
= Un événement "inattendu et soudain" mais qui n'entraîne aucun dommage ; ce sont des événements dont on dit "J'ai peur! Il s'en est fallu de peu ! Il l'a échappé belle ! etc..."
La notion de presque accident est encore peu connue mais elle est extrêmement utile à exploiter en prévention.
Exemples: erreur de médicament récupérée par une IDE ou le patient avant son administration, erreur de dossier patient rattrapée par un chirurgien avant une intervention
1. DEFINITIONS (7/11)
Qu’est ce que l’événement sentinelle ?
= Une situation qui sert de signal, d’alerte et déclenche systématiquement une investigation et une analyse poussée
Exemples: reprise d’intervention, sortie contre avis médical, accident transfusionnel, chute
Qu’est ce que l’accident ?
= Un événement "inattendu et soudain« , non intentionnel, qui entraîne un dommage corporel et/ou matériel
1. DEFINITIONS (8/11)
1. DEFINITIONS (9/11)
Evénement indésirable (EI) en milieu de santé
Tout événement survenant au sein d’un établissement de santé et qui peut avoir des conséquences néfastes sur les patients, les professionnels de santé, les visiteurs ou les biens.
Situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou serait source de dommages pour le patient .(Anaes 2003)
• « Atteintes cliniques ou paracliniques non
souhaitées et associées à la mise en œuvre de
soins.
• Le terme d’associé aux soins signifie qu’un lien
direct ou indirect, exclusif ou partiel, entre les
soins et ces atteintes a été établi, sans toutefois
que la nature causale de ce lien soit
formellement établie. »
« Constitue un événement indésirable associé aux
soins tout incident préjudiciable à un patient
hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte
de prévention, d’une investigation ou d’un
traitement. »
Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les
événements indésirables associés aux soins dans les
établissements de santé.
Exemples : erreur d’administration médicamenteuse,
infection nosocomiale, accident invasif…
1. DEFINITIONS (10/11)
Evénement Indésirable Associé aux Soins (EIAS)
Sont considérés comme graves, pour les personnes, les EI responsables de dommages corporels entraînant :
Une incapacité temporaire de travail
Une incapacité permanente de travail
L’atteinte des fonctions vitales
La mise en jeu du pronostic vital
La perte de vie humaine
1. DEFINITIONS (11/11)
Evénement Indésirable Grave (EIG)
• Risque industriel (dans les années 50)
Ex d’accidents industriels : Feyzin en 1966, Seveso en 1976,
Bopal en 1984, AZF en 2001…
• Crises médicales dans le monde (USA…)
transposition des risques de l’industrie vers le secteur
hospitalier
2. CONTEXTE HISTORIQUE
Enquête ENEIS 2009
Objectif : estimer l’incidence des évènements
indésirables graves (EIG) associés aux soins
observés en milieu hospitalier :
- EIG cause d’hospitalisation
- EIG identifiés pendant l’hospitalisation
- Données recueillies entre avril et juin 2009, sur 8269
séjours de patients
374 EIG identifiés, dont 214 survenus pendant
l’hospitalisation et 160 sont à l’origine de
l’hospitalisation
2. CONTEXTE
Enquête ENEIS 2009
Parmi ces 374 EIG, 177 ont été considérés comme évitables.
Pendant l’hospitalisation, 6,2 EIG pour 1000 jours
d’hospitalisation dont 2,6 EIG évitables
Plusieurs critères de gravité :
61 prolongations d’hospitalisation
32 patients avec mise en jeu du pronostic vital
25 patients avec une incapacité à la sortie
8 décès
2. CONTEXTE
Défaillance humaine : 24
Supervision insuffisante : 23
Comportement du patient : 21
Communication insuffisante entre professionnels : 21
Infrastructures inadaptées : 15
Composition inadéquate des équipes : 14
Mauvaise définition de l’organisation et des taches : 11
Défaut de culture qualité : 7
Enquête ENEIS 2009 Causes systémiques des EIG évitables en cours
d’hospitalisation
2. CONTEXTE
2. ENJEUX DE LA GESTION DES RISQUES (1/4)
Les enjeux de santé publique sont nombreux :
Enjeux humains - les patients et les familles en termes de conséquences
émotionnelles et physiques, sociales et familiales,
- mais aussi les professionnels de santé impliqués par un
événement indésirable (culpabilisation, « 2ème victime »),
2. ENJEUX DE LA GESTION DES RISQUES (2/4)
Enjeux stratégiques
- réputation de l’établissement, capacité à maintenir et
développer une activité à risques dans le cadre des
schémas régionaux d’organisation des soins,
- Médiatisation à l’échelle locale, régionale, nationale
- « Fuite » de patients
Enjeux économiques et financiers
- Arrêt d’activité
- Fermeture de services
- Perte d’argent (créances irrécouvrables)
2. ENJEUX DE LA GESTION DES RISQUES (3/4)
Enjeux techniques et organisationnels
- Equipements vieillissants
- Perte d’attractivité de la part des professionnels , « fuite »
de professionnels
- Perte de confiance dans l’établissement « défiance »
- Conflits sociaux
- Mise sous tutelle
- Plus de 9
dossiers sur
10 sont sans
suite ou réglés
à l’amiable
- 6% sont
réglés par voie
contentieuse
Source : Panorama SHAM 2017
2. ENJEUX DE LA GESTION DES RISQUES
(4/4)
Enjeux juridiques et assurantiels
Loi de 1998 relatif à la sécurité sanitaire
Loi du 04 Mars 2002 relatif aux droits du malade et à la qualité du
système de soins
Circulaire DHOS/E2/E4 n°176 du 29 mars 2004 relative aux
recommandations pour la mise en place d’un programme de gestion
des risques dans les établissements de santé
LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et
relative aux patients, à la santé et aux territoires
Décret 2010-1408 du 12/11/2010 relatif à la lutte contre les
évènements indésirables
Arrêté du 06/04/2011 relatif au management de la qualité de la prise
en charge médicamenteuse
Instruction DGOS/FP2/2012/352 du 28/09/2012
2. ENJEUX REGLEMENTAIRES (1/4)
2. ENJEUX REGLEMENTAIRE (2/4)
Loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à
la qualité du système de santé
Pose le principe de la mise en place d’un dispositif
de déclaration obligatoire des Evénements
Indéisrables liés aux actes médicaux
2. ENJEUX REGLEMENTAIRE (3/4)
Circulaire DHOS/E2/E4 n°176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d’un
programme de gestion des risques dans les établissements de
santé:
Chaque établissement de santé développe un
programme de gestion globale et coordonnée des
risques
Ce programme comporte des objectifs à atteindre
et les actions à mener en matière de prévention et de
maîtrise des risques, de sensibilisation, d’information,
de formation et d’évaluation du programme
Décret 2010-1408 du 12/11/2010 relatif à la lutte contre les
évènements indésirables et sa circulaire d’application du
18/11/2011
Obligation de formation des personnels permettant de développer une
culture sécurité dans l’établissement
Disposer d’une expertise en méthodologie de gestion des risques
associés aux soins
La CME propose un plan d’actions et des indicateurs, fait un bilan annuel
Désignation d’un coordonnateur de la gestion des risques associés aux
soins disposant d’une formation adaptée
2. ENJEUX REGLEMENTAIRE (4/4)
SIGNALEMENT DE L’EVENEMENT Via la fiche de signalement des EI
Déclaration =
l’un des éléments clés de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
7
3. LE SIGNALEMENT DES EI (1/9)
Objectif :
Identifier, Analyser, Réduire le risque de survenu d’EI fréquence et gravité
Enjeux :
développer une approche cohérente de la sécurité du patient dans les établissements de santé
développer une approche de veille et d’alerte des risques liés aux soins pour rendre les risques acceptables
3. LE SIGNALEMENT DES EI (2/9)
Ce qu’est une FSEI :
• Un outil d’amélioration de la qualité et de la sécurité au sein de nos organisations
• Un support permettant d’identifier et de prendre en compte des événements indésirables avec ou sans conséquences
• Un outil d’objectivation de la gravité et de l’occurrence des risques dans notre établissement ( avec le retour d’expérience )
Ce que n’est pas une FSEI:
• Un moyen de culpabilisation
• Un organe de contrôle des
services
• Un instrument de sanction
disciplinaire
• Une voie de délation et de
diffamation
• Un défouloir
3. LE SIGNALEMENT DES EI (3/9)
Qu’est ce qu’une FSEI ?
3. LE SIGNALEMENT DES EI (4/9)
Principes de base :
1. Mettre en sécurité le patient ou le
dispositif
2. Signaler tout EI sans délai
3. Décrire objectivement et simplement
4. Si besoin, nommer les fonctions des
personnes impliquées et non leurs
identités
5. Avoir une gestion bienveillante et non
punitive du signalement
6. Traiter les EI dans un cadre
pluridisciplinaire
7. Valoriser le traitement des EI dans une
démarche institutionnelle (EPP, CREx, RMM etc…)
3. LE SIGNALEMENT DES EI (5/9)
3. A1 Que doit-on signaler ?
• Que doit-on signaler ?
Rappel :
Tout événement survenant au sein d’un établissement de santé et qui peut avoir des conséquences néfastes sur les patients, les professionnels de santé, les visiteurs et ou les biens.
Ne doit pas apparaître
l’identité de la personne
dans le descriptif de l’EI
Rappel :
Ce que n’est pas une FSEI:
• Un moyen de
culpabilisation
• Un organe de contrôle
des services
• Un instrument de sanction
disciplinaire
• Une voie de délation et
de diffamation
• Un défouloir
3. LE SIGNALEMENT DES EI (6/9)
3.A2 Que ne doit-on pas signaler ?
Conditions de travail
Tâches
Equipe
Soignant
Entourage
Organisation
Contexte institutionnel
EVENNEMENT INDESIRABLE GRAVE
LIE AU SOIN
15
Combien comptez-vous de triangles sur cette figure ?
3. LE SIGNALEMENT DES EI (7/9)
3.B Le facteur humain !
SCHEMATISATION DU
SIGNALEMENT au CHUM
Signalement des EI
en ligne
• Protocole • Charte de
protection des déclarants
Message au déclarant
Réception par les personnes
présélectionnées et repérage des EI
↓ Cellule
opérationnelle
• Traitement Analyse
approfondie (Diverses
méthodes) • Plan d’actions
Tableaux de bord Statistiques CHUM
3. LE SIGNALEMENT DES EI (8/9)
3.C Comment signaler ?
3. LE SIGNALEMENT DES EI (9/9)
3.C Comment signaler ?
La FSEI Web sur le portail du CHU Martinique Intranet
La FSEI format papier
si pas de connexion Intranet
« Lunch atop a skyscraper » Charles Clyde Ebbets
Approche systémique de la gestion
des risques en santé
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI
Caractéristiques principales des démarches
d’analyse a priori
Vision globale de l’ensemble d’un processus
Permet de remettre en question le fonctionnement, sans
attendre un incident
Evaluation de la fiabilité et détermination des points critiques
Support à la détermination de l’acceptabilité
Définition de priorités d’action et estimation de l’impact de
mesures correctives
Méthodes venant du secteur industriel
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI Définitions (1/3)
Quand les utiliser ?
Conception initiale d’une activité
Réorganisation d’un processus (« re-engineering »)
Suivi et amélioration continue
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI Définitions (2/3)
Définitions
« Un système est une totalité organisée faite d’éléments
solidaires ne pouvant être définis que les uns par rapports aux
autres en fonction de leur place dans cette totalité »
Un processus est une transformation dans le temps, l’espace
ou la forme qui s’établit entre un système source et système
cible par échange d’un flux de matière, d’énergie ou
d’information dans un environnement
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI Définitions (3/3)
Principales méthodes
A. Analyse préliminaire des risques (APR)
B. Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et
leur criticité (AMDEC)
C. Hazard analysis and critical control point (HACCP)
D. Evaluation probabilistique des risques (EPR)
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI Principales méthodes
Description de la méthode
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI A. Analyse préliminaire des risques (APR) (1/10)
A
P
R
S
Y
S
T
E
M
E
Etape 3. Recensement des dangers
Liste établie à partir de :
- expérience, vécu
- évènements indésirables
- littérature
- …
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI A. Analyse préliminaire des risques (APR) (2/10)
Classement selon les 5M
ou autres exemples :
Etape 3. Recensement des dangers
Autre type de classement via la méthode ALARM :
- Patient - Environnement de travail
- Personnel / individuel - Organisationnel
- Equipe - Institutionnel
- Tache
- Environnement de travail
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI A. Analyse préliminaire des risques (APR) (3/10)
Etape 4. Croisement des phases du processus avec
la liste des dangers
Etape 5. Appréciation de la vulnérabilité
2 : très vulnérable
1 : moyennement vulnérable
Etablissement de la cartographie des situations dangereuses
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI A. Analyse préliminaire des risques (APR) (4/10)
A
P
R
SS
S
Y
S
T
E
M
E
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI A. Analyse préliminaire des risques (APR) (5/10)
Etape 6. Définition des paramètres d’évaluation
Echelle de gravité : exemple
Pas de dommage pour le patient et le personnel. (Aucune
conséquence pour l’organisation.) Mineur G1
Pas de complication significative
Rupture de continuité de soins. / Retard de l’intervention,
dépassement d’horaires, changement de salle…
Significative G2
Préjudice grave pour le patient et le personnel.
(Dégradation de la mission: report d’intervention,
indisponibilité des ressources pour une intervention)
Grave G3
Complications médicales importantes. Invalidité temporaire du
patient ou du personnel.
(Arrêt de fonctionnement du bloc. Perte financière)
Critique G4
Complications médicales très importantes avec invalidité
permanente, séquelles, décès du patient ou du personnel Catastrophique G5
Description des conséquences Intitulé Classe de
gravité
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI A. Analyse préliminaire des risques (APR) (6/10)
Etape 6. Définition des paramètres d’évaluation
Echelle de vraisemblance : exemple
Classe de
vraisemblance Intitulé Description
V5 Très probable à
certain Une fois sur 10 patients
V4 Probable Une fois sur 50 patients
V3 Peu probable Une fois sur 100 patients
V2 Très peu probable Une fois sur 1000 patients
V1 Très improbable Une fois sur 5000 patients
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI A. Analyse préliminaire des risques (APR) (7/10)
Etape 6. Définition des paramètres d’évaluation
Matrice de criticité : exemple
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI A. Analyse préliminaire des risques (APR) (8/10)
Etape 7. Etablissement des scénarii
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI A. Analyse préliminaire des risques (APR) (9/10)
Origine :
Apparue dans les années 1960 dans l’aéronautique. Elle est
actuellement une des méthodes de la Sûreté de
Fonctionnement la plus universellement utilisée notamment
dans l’industrie.
Objectifs :
Recenser les modes défaillance et les hiérarchiser
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI B. Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et
de leur criticité (AMDEC) (1/10)
Sur quel système ?
AMDEC produit : analyse des défaillances du produit, dues
à sa conception, développement, fabrication, exploitation
AMDEC process : analyse des défaillances de la mise en
œuvre d’un procédé
PRODUIT
PROCESS
AMDEC
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI B. Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et
de leur criticité (AMDEC) (2/10)
Etapes :
1. Identification du processus
2. Recensement des modes de défaillance
3. Constitution des échelles d’évaluation
4. Recherche des causes
5. Recherche des effets
6. Proposition d’actions de réduction des risques
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI B. Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et
de leur criticité (AMDEC) (3/10)
Etape 2. Recensement des modes de défaillance
Un mode de défaillance décrit la façon dont se manifeste une
défaillance
Un mode de défaillance est l’altération de la fonction
- Perte de fonction
- Pas de fonction
- Dégradation de la fonction
- Fonction intempestive
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI B. Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et
de leur criticité (AMDEC) (4/10)
Etape 2. Recensement des modes de défaillance
f(t)
t
f(t)
t
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI B. Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et
de leur criticité (AMDEC) (5/10)
Perte de fonction Pas de fonction
f(t)
t
f(t)
t
Dégradation de la fonction Fonction intempestive
Etape 3. Constitution des échelles d’évaluation
Echelle de fréquence, de gravité et de détectabilité
L’indice de détectabilité traduit l’aptitude d’un mode
défaillance à être détecté
Permet une hiérarchisation des modes de
défaillance
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI B. Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et
de leur criticité (AMDEC) (6/10)
Exemple : Processus défini : Prise en charge du patient
en radiothérapie
Groupe de travail pluri-professionnel :
Description du processus :
Processus allant de la prise de rendez vous à la consultation de
fin de traitement
Processus divisé en 35 étapes
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI B. Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et
de leur criticité (AMDEC) (7/10)
Radiothérapeute
Radio-physicien
Manipulateur
Secrétaire
Echelle de gravité : exemple
Gravité 1 Défaillances mineures sans effets sur le fonctionnement du service
(partiel ou total) ou sur la prise en charge du patient
Gravité 2
Défaillance ou dysfonctionnement entraînant une perturbation dans la
prise en charge des patients ou des équipements et installations du
service
Gravité 3
Sur dosage/sous dosage/erreur de la zone à traiter entraînant ou non
une invalidité temporaire avec séquelles à court ou moyen terme -
Indisponibilité temporaire ou partielle ou totale des équipements et/ou
installations entraînant des perturbations importantes dans le
fonctionnement du service
Gravité 4
Sur dosage/sous dosage/erreur de la zone à traiter entraînant une mise
en jeu du pronostic vital ou une invalidité permanente - Indisponibilité
totale des équipements et/ou des installations"
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI B. Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et
de leur criticité (AMDEC) (8/10)
Fréquence 1 Jamais
Fréquence 2
Rare ou exceptionnel
Fréquence 3
Fréquent
Fréquence 4
Très fréquent
Détection 1 Détectable avant l’étape
Détection 2
Détectable pendant l’étape
Détection 3
Possibilité de détection
aléatoire – détectable après
l’étape
Détection 4
Non détectable
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI B. Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et
de leur criticité (AMDEC) (9/10)
Echelle de fréquence :
exemple
Echelle de détectabilité :
exemple
Analyse
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI B. Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et
de leur criticité (AMDEC) (10/10)
L’APR, les évènements sont recherchés de façon
macroscopique
L’AMDEC repose sur une approche plus
microscopique
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI Différence entre APR et AMDEC
Origine :
Développement de la méthode dans les années 60 aux EU
(industrie chimique)
Fabrication d’aliments pour la NASA (Phillsbury Corporation)
en 1972
Norme ISO 22000 « systèmes de management de la
sécurité des denrées alimentaires-exigences pour tout
organisme appartenant à la chaîne alimentaire »
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI C. Hazard analysis and critical control point
(HACCP) (1/4)
Méthode permettant :
De déterminer les dangers potentiels d’un système, évaluer
leur criticité, étudier les mesures préventives
D’identifier les points critiques pour la maîtrise et d’évaluer
les limites critiques pour chaque CCP (niveaux cibles)
D’établir un système de surveillance pour chaque CCP
De mettre en place un plan d’actions correctives
=> utilisation dans les processus de fabrication
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI C. Hazard analysis and critical control point
(HACCP) (2/4)
Exemple : Nettoyage salle opératoire après
opération
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI C. Hazard analysis and critical control point
(HACCP) (3/4)
Exemple :
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI C. Hazard analysis and critical control point
(HACCP) (4/4)
• Origine :
Nucléaire (Surry 1 et Peach Bottom 2) 1972-75: 50
ingénieurs/an !
Quelques applications dans le domaine de la santé (ex.
anesthésiologie)
• Objectifs :
Etablir un arbre des pannes permettant d’établir la probabilité
de survenue d’une séquence de défaillances
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI D. Evaluation Probalistique des Risques (EPR) (1/5)
4. LA GESTION DES RISQUES A PRIORI Cas pratique
• Méthode AMDEC
• Processus : Préparation d’une perfusion
adulte avec électrolytes (sans diluant) par
EIFSI 2°A