celjenje prekinjenega tkiva
TRANSCRIPT
Celjenje prekinjenega tkiva
Doc. dr. Boštjan Luzar, dr. med.
Inštitut za patologijoMedicinska fakulteta Ljubljana
Pregled predavanja
� Mehanizmi celjenja rane� Zapleti pri celjenju rane
Osnovni procesi pri celjenju rane
� VNETJE− odgovor ožiljenega tkiva na poškodbo− omejitev škodljivega dejavnika
� REGENERACIJA− nadomeščanje z istovrstnimi strukturami
� REPARACIJA− nadomeščanje s funkcijsko manj vrednim
vezivom
Matične celice
Biološki pomen celjenja rane
� preprečevanje− delovanja fizikalnih
dejavnikov− infekcije− vstopa tujkovega
materiala
Regeneracija epitelija
Reparacijasubepitelijskih
tkiv
� zagotovitev tenzijske moči subepitelnega veziva
� ‘čista’ incizija� robovi tesno skupaj� primarno zašita rana
Celjenje
rane
� obsežna izguba epitelija� velik subepitelijski defekt� robov ni mogoče
približati
Primarno Sekundarno
� Bolj intenzivna vnetna reakcija
� Večja količina granulacijskega tkiva
� Kontrakcija rane� Obsežnejša
brazgotina
� Razlike v celjenju so kvantitativne in ne kvalitativne!!!
Nujno usklajeno delovanje
Prekinitev tkiva z laserjem
Incizija = prekinitev
� Epidermisa� Dermisa� Podkožnega maščevja� Globjih struktur (mišice, fascije)
− vseh struktur, ki se nahajajo v teh plasteh (žile, živci, kožni adneksi...)
� Epidermis� Dermis
Morfološke spremembe pri celjenju
Ključni sprožilni dejavniki celjenja
� Krvavitev− Trombociti (TGF-alfa)− Plazemski proteini
• Fibrinogen• Fibronektin
� Strjevanje krvi
Fibrinski strdek : ključni proces!
� Pretvorba fibrinogena v polimeriziran fibrin
� Vezava fibrina s fibronektinom prek (trans)glutaminaznih mostičkov
� Tvorba gela, deluje kot lepilo in zagotovi začetno stabilnost rane
Procesi celjenja v epidermisu
� Keratinociti nepoškodovane kože trdno vsidrani na bazalno membrano
� Ob poškodbi pride do izgube stika z ostalimi keratinocitiin bazalno membrano (izguba kontaktne inhibicije)
� Spremenjena morfologija keratinocitov− ekspresija receptorjev na membrani
Procesi celjenja v epidermisu
� Migracija keratinocitov z robov rane (v nekaj urah)− interakcija s fibronektinom
� Proliferacija
− Matične celice v bazalni plasti epidermisa− 12 ur po poškodbi
� Sinteza bazalne membrane
Procesi celjenja v epidermisu
Regeneracija epidermisa po poškodbi
Procesi celjenja v dermisu
� Celična infiltracija� Tvorba granulacijskega tkiva
� Tvorba kolagena
Namen procesov v dermisu
� Odstranitev tkivnega drobirja in vnetje� Zagotovitev tenzilne moči subepitelijskega
vezivnega tkiva
� Angiogeneza
1. Celična infiltracija dermisa
� Akutno vnetje, ponavadi blago� V prvih urah po poškodbi
− Nevtrofilni granulociti� Ključni mehanizmi
− Marginacija− Ekstravazacija− Kemotaksa
Akutno vnetje - nevtrofilci
Marginacija in ekstravazacija nevtrofilcev
Pomen nevtrofilnih granulocitov pri celjenju
� Fagocitoza in razgradnja− Poškodovanih celic− Tkivnega drobirja− Mikro-organizmov
� Izločanje mediatorjev vnetja s posledično kemotakso in aktivacijo ostalih celic vnetnega odgovora
− Makrofagi− Limfociti
1. Celična infiltracija dermisa
� Akutno vnetje, ponavadi blago� V prvih urah po poškodbi
− Nevtrofilni granulociti� 1-2 dan
− Makrofagi
2. Makrofagi� ključne celice vnetja� del mononuklearnega fagocitnega sistema
Aktivacija makrofagov
T limfocit
aktivirani makrofag
citokini
Bakterijski toksini Proteini izvenceličnegamatriksa
- fibronektin
NK celice
Razpadle poškodovane celice
Lizosomski encimi
nevtrofilcev
Zaporedje dogodkov
� biološko aktivni produkti− tkivna destrukcija− fibroza
aktivirani makrofag
izloča
Makrofag sintetizira
aktivirani makrofag
� NO
� kisik
� proteaze �citokini
�kemotaktični faktorji•rastni faktorji
�proliferacija fibroblastov
�depozicija kolagena
�angiogeneza
Granulacijsko tkivo
� Vnetnice− Nevtrofilni granulociti− Makrofagi− Limfociti− Plazmatke
� Fibroblasti� Miofibroblasti� Žile
Fibroblasti
� Sinteza zunajceličnega matriksa− Kolagen− Proteoglikani
� Vezava kolagena na fibronektin in zagotavljanje ustrezne tenzilne moči
Resorpcija fibrinskega strdka
Kolagen
� Sinteza kolagena prične v prvih 24 urah po poškodbi, očitno povečanje v prvih 4 dneh
� Normalna količina kolagena v predelu rane v nekaj tednih, normalna tenzijska moč šele po nekaj mesecih
� Tenzijska moč le okrog 10% v prvih 10 dneh
� Nadomestitev ‘zgodnjega’ kolagena (tip 3) z novim kolagenom (tip 1)
� Remodeliranje− Orientacija kolagena glede na potek stresa=
horizontalno glede na epidermis� Navzkrižno povezovanje molekul kolagena
Kontrakcija rane - miofibroblasti
� Miofibroblasti− ob robu rane v dermisu
� Interakcija s− Kolagen(i) − Fibronektin(i)
� Eksperimentalni modeli dokazali zmanjšanje defektov na 10% prvotne velikosti v 6 tednih Značilnost celjenja velikih defektov (sekundarno celjenje), s posledično kontrakturo
Zaceljena poškodba / rana
Odsotnost kožnih adneksov!!!
Zaceljena poškodba / rana
Dejavniki, ki vplivajo na celjenje rane
� Lokalni− Tujki v rani− Infekcija− Pretirana mobilnost− Lokalna prekrvljenost− Venska derenaža
� Sistemski− Starost− Bolezni (diabetes, ...)− Prehrana− Steroidni hormoni− Pomanjkanje vitaminov
Zapleti celjenja rane
� Dehiscenca� Okužba� Hipertrofična brazgotina / Keloid� Kronično vnetje
− Granulomsko vnetje
1. Okužba rane
Absces
� lokalizirano gnojno vnetje
� centralni predel nekrotičnega tkiva� predel nevrofilnih granulocitov� fibroblastna proliferacija, dilatacija žilja ...
2. Dehiscenca rane
3. Keloid
� Pretirana tvorba kolagena� Obsežna tvorba brazgotine� Dvignjena nad nivo ostale kože� Genetska predispozicija za
tvorbo keloida
4. Granulomsko vnetje
� poseben vzorec kroničnega vnetja� prevladujoč celični tip so aktivirani makrofagi=
epiteloidni tip− zlivanje med sabo=večjedrne velikanke
� sprožilni dejavniki− infekcijski− ne-infekcijski (šiv, tujek, ...)� težko razgradljiv
! nujna prisotnost limfocitov T
Šivni granulom
Vzrok za nastanek epiteloidnih celic
makrofag
antigen
T limfocit
aktivacija
IL-2
IF-gama
epiteloidne celice
večjedrne velik.
Osnovni procesi pri celjenju rane
� VNETJE− odgovor ožiljenega tkiva na poškodbo− omejitev škodljivega dejavnika
� REGENERACIJA− nadomeščanje z istovrstnimi strukturami
� REPARACIJA− nadomeščanje s funkcijsko manj vrednim
vezivom