Con base en el Articulo 7, Fraccin XI y Articulo 12 Del Estatuto, as como el Articulo 38 Del Reglamento Tcnico Deportivo y con el Aval de la Confederacin Deportiva Mexicana, A

CEDULA DE INSCRIPCIN

ASOCIACIN:

No.

NOMBRE:

FECHA DE NACIMIENTO: RAMA: GRADO: CINTA: DIA MES AOPESO:

DIVISIN:

DOMICILIO PARTICULAR:

MUNICIPIO:

ESTADO:

TELEFONO PARTICULAR CON CLAVE LADA:

NOMBRE DE SU INSTITUCIN:

REGISTRO DE LA INSTITUCIN EN LA FMTKD:

DOMICILIO:

NOMBRE DE SU INSTRUCTOR:

NUMERO DE SIRED: CLAVE DE REGISTRO NACIONAL DE CINTA NEGRA:

ACEPTO RESPETAR Y CUMPLIR LOS ESTATUTOS Y REGLAMENTOS DE LA FEDERACION MEXICANA DE TAEKWONDO, A.C. ASI MISMO EXIMO DE TODA RESPONSABILIDAD AL COMIT ORGANIZADOR DE EL SELECTIVO NACIONAL 2005, EN CASO DE SUFRIR ALGUNA LESION COMO CONSECUENCIA DE MI PARTICIPACIN EN EL TORNEO, ASUMIENDO ASI TODAS LAS RESPONSABILIDADES DE MIS ACCIONES QUE ESTEN VINCULADAS CON EL DESARROLLO DE DICHO EVENTO.

MEXICO,D.F; A 15 DE SEPTIEMBRE DE 2005.

FIRMA DEL COMPETIDOR FIRMA DEL PRESIDENTE DE ASOCIACIN ESTATAL

EN CASO DE SER MENOR DE EDAD

EL PADRE O TUTORAv. Ro Churubusco Puerta 9 Cd. Deportiva Magdalena Mixuca

Mxico, D.F. C.P. 08010. Tel/Fax. 01-55-56-54-67-94. E-mail femextkd@prodigy.net.mx