cedula familiar
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UNIVERSIDAD DE QUINTANA ROODIVISION DE CIENCIAS DE LA SALUD
CENTRO DE SALUD URBANO NO. 1
Municipio: Localidad: Núcleo básico: Manzana:
Fecha de última actualización: // día mes año
Colonia:
Domicilio: _______________________________________________________
________________________________________________
Cédula familiar de diagnóstico del estado de salud y estilo de vida.
Familia:
calle
No. Int. c.p.
Lote:
CONCRETO
LAMINA
MADERA
OTROS
TABIQ
UE
BLO
CK
MADERA
CARTON
CEMENTO
TECHO PAREDES
MOSAICO
VITROPISO
MADERA
TI
ERRA
PISO
CEMENTO
MOSAICO
ENTUBADA
POZO
NORIA
TAMBOS
RIO
PURIFICADA
LLUVIA
EXCRETAS
FOSA SEPT
LETRINA
RAS DE SUELO
GARRAFON
ENERGIA E.
VELAS
QUINQUE
OTROS
ALUMBRADO
GAS
PETROLEO.
LEÑA
CARBON.
OTROS
COMBUSTIBLE
TIRA
QUEMA
CAMION
ENTIERRA
OTROS
BASURA
DORMITORIO
COCINA
ESTANCIA
COMEDOR
BAÑOS
CUARTOS
GATOS
CERDOS
VAC RABIA
PERROS
VAC RABIA
PAVOS
GALLINAS
OTROS
MATERIALES DE CONSTRUCCION DE LA VIVIENDA ANIMALES DOMESTICOSSERVICIOS DE LA VIVIENDA
I. VIVIENDA
II COMPOSICION FAMILIAR
NOMBRE
DIA
MES
AÑO
GRUPOS DE EDAD
-
1
1 A
4
5 A
9
10
A
19
60
Y
+
20
A
59
R. N
SEXO
HOMBRE
MUJER
ESTADO CIVIL
CASADO
SOLTERO
U. LIBRE
DIVORCIADO
VIUDO
SEPARADO
NO
CONTESTO
PARENTESCO
PADRE
MADRE
HIJO
PARIENTE
ESCOLARIDAD
PREESCOLAR
PRIMARIA
SECUNDARIA
PREPA
TECNICO
PROFESIONAL
POSGRADO
SABE LEER
Y ESCRIBIR
ANALFABET@
OCUPACION
HOGAR
ESTUDIANTE
CAMPESINO
EMPLEADO
PROFESIONAL
OBRERO
ARTESANO
COMERCIANTE
DESEMPLEADO
OTROS
INGRESO
SALARIOMINIMO
I II III
¿CUALES ENFERMEDADES HA PADECIDO EN EL ULTIMO AÑO?
INFECC
RESPIRATORIAS.
INF. INTESTINALES..
INF. VIAS URINARIAS.
ULCERAS GASTRITIS..
AMIBIASIS.
PARASITOSIS INTES..
HIPERTENSION ART..
ENF. PIEL..
ENF, DEL CORAZON
SOBREPESO
OBESIDAD
DENGUE
PALUDISMO
FECHA NACIMIENTO
MAS
III
INFLUENZA
DIABETES MELLITUS..
AGUA CONSUMO
FAMILIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
ÍNDICE DE CALIDAD DE LA VIVIENDA PARA AEDES AEGYPTI
APARIENCIA DE LA VIVIENDA(Oquedades, aberturas o huecos en la pared, celosías o entretechos).
VENTANAS/PUERTASPRESENCIA DE RECIPIENTES CON AGUA DENTRO O FUERA DE LA
CASAAPARIENCIA GLOBAL DE LA CASA SOMBRA EN EL PATIO SUCIEDAD DEL PATIO
Siempre cerradaso con malla deMosquitero (1)
Abierta en el díao con malla deMosquitero (3)
Pocos(2)
Muchos(3)
Ninguno(1)
Alguno (cerrado o
tapado) (2)
Alguno (abierto)
(3)
Es el promedio de las variables: apariencia de la vivienda, ventanas/puerta y
presencia de recipientes con agua dentro o fuera de la casa
Ausentes(1)
Menor 25 %(1)
26 a 50%(2)
> 50 %(3)
Limpio(1)
Algo sucio(pasto, basura)
(2)
Sucio y recip. con agua
(3)
CANTIDAD
IV FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES
NO
CONSUME BEBIDASALCOHOLICAS
SI
1 VEZ
ALA
SEMANA
1 VEZ
AL
MES
1 A 3
AL
AÑO
FRECUENCIACUANDO BEBE,
¿CUANTAS COPAS O CERVEZAS?
12A3
4A5
6 O
MAS
NO SI, NUMERO CIGARRILLO POR DIA
1A5
6A10
11A15
16A 20
CARTILLA
VACUNA BCG
TAMIZ NEON
MENOR 5 AÑOS
ESQ
COMPLETO
PESO
TALLA
VISITA DENTITSTA
RECIEN NACIDO
5 A 9 AÑOS
AGUDEZ VISUAL
AUD
VISITA
DENTITSTA
PESO
TALLA
REFUERZO VACUNA
10 A 19 AÑOS
VISITA
DENTITSTA
EMBARAZADAS
PESO
TALLA
MUJERES 20 A 59 AÑOS
VISITA DENTITSTA
DET
PAPANICOLAU
REVISION MAMA
DET. D
MELLITUS
DET HIPERTENSION
DET OSTEOPOROSIS
DISPOSITIVO I U
HORMONALES ORALES
HORMONALES INYEC
O
T B
PARCHES
IMPLANTES
VASECTOMIA
CONDON
OTROS
PLANIFICACION FAMILIAR
HOMBRES 20 A 59 AÑOS
VISITA DENTITSTA
DET HIPERTORIFA P
DET HIPERTENSION
DET. D
MELLITUS
60 AÑOS Y MÁS
VISITA DENTITSTA
DET HIPERTENSION
DET. D
MELLITUS
DET SOBREPESO
VAC INFLUENZA
VAC
ANTINEUMOCOC
VAC
TETANOS
DET OSTEOPOSOSIS
DET HIPERTROFIA
P
EMBARAZADAS
PRIMER
TRIMESTRE
SEGUNDO
TRIMESTRE
TERCER
TRIMESTRE
PESO
TALLA
VISITA
DENTISTA
ESTUDIOS LABORAT
ACIDO
FOLICO
NUTRIMENTOS
VAC TETANOS
III ACCIONES BASICAS DE SALUD DURANTE LA LINEA DE VIDA
4 O
MAS
FUMA CIGARRILLOS ESTADO NUTRICIONAL
LEVE
MODERADA
SEVERA
NORMAL
GRADOI
GRADII
GRADO III
DESNUTRIDOS Menor 5 años
SOBREPESO OBESIDAD
Mayor de 5 años
SOBREPESO
Anotar el nombre según corresponda
Anotar el nombre según corresponda
CONTOLES PRENATALES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
12
VIOLENCIA DE PAREJASOLO PARA ESPOSAS O PAREJAS DE 15 AÑOS Y MÁS )
FISICA
RESP
1
RESP
3
RESP
4
RESP
5
RESP
6
RESP
7
RESP
8
RESP
9
RESP10
RESP11
RESP
2
SEXUAL
RESP
1
RESP
3
RESP
2
ECONOMICA
RESP
1
RESP1A
RESP1B
RESP1C
RESP2
RESP2A
RESP2B
RESP2C
RESP3
RESP3A
RESP3B
RESP3C
RESP4
RESP4A
RESP4B
RESP4C
RESP5
RESP5A
RESP5B
RESP5C
RESP6
RESP6A
RESP6B
RESP6C
NACIONAL
SALUD
SI NO
21A 25
26O
MAS
F.PASIVO
CROQUIS DE LA MANZANA E IDENTIFICACION DE LA VIVIENDA