Catamenia y Cambios.en usuanasOrales

Endometrialesde Anovulatorioscombinados

Alejandro SIU A; Sixto RECAVARREN A; Luz JEFFERSON C.

Departamento de Gineco-Obstetricla. Hospital Arzobispo Loayza. Avenida Alfonso Ugarte 848,Brefia. Lima 5 Peru; Departamento de Patologia, Hospital General Base Cayetano Heredia,Avenida H. Delgado sin, Urbanizacibn Ingenieria, Rimac, Lima 25 Peru; Servicio deGinecologia, Hospital Arzobispo Loayza, Lima 5 Peru.

(Recibido el 5 de oc tu b re de 1983. Aceptado el 9 de noviembre de 1983)

RESUMENSIU A, RECAVARREN S; JEFFERSON L. Catamenia y cambios endometriales en usuarias de ano-vulatorios orates combinados Ginecol Obstet (Lima) 1983; 28 11-21: 40-44. Se estudian prospectiva-mente a 237 usuarias de anticonceptivos orales combinados, evaluando los cambios en la catamenia ylos hallazgos histol6gicos del endometrio. Se encontr6 disminuci6n progresiva de la regia que Ilega enalgunos casos a la amenorrea, y spotting en los primeros ciclos de tratarniento. En el estudio histol6-gico del endometrio se tomb como pararnetro los cambios en el epitelio glandular, en el estroma y enlos vasos. EI epitelio present6 un gran porcentaje de atrofia glandular_ En el estroma predomin6 lametaplasia predecidual y el edema; no se encontr6 fibrosis total, yen los cambios vasculares predo-rnino la dilatacion vascular y en menor medida la prorninencia. La disminuci6n del flujo menstrualguarda directa relaci6n con los hallazgos descritos; asimismo, la atrofia endometrial producida es com-pletamente reversible, ya que no existe lesi6n fibrosa, sino que esta es debida a la reducci6n de loscomponentes glandular y estrornal. No se han hallado lesiones de premalignidad 0 neoplasicas.

Palabras clave: catamenia, anovulatorios orales, cambios endornetriates.

ABSTRACTSIU A, A; RECAVARREN A, S; JEFFERSON C, L. Catamenia and endometrial changes following theuse of combined oral anticonceptives. Ginecol Obstet (Lima) 1983; 28 11-21: 40-44. A total of 237 users

of combined oral anticonceptives were prospectively studied, evaluating the changes in catamenia andthe histologic findings of the endometrium. A progressive decrease of the menstruation reaching insome cases amenorrhea and spotting, during the first cycles of the treatment were found. In the his-tological study of the endometrium the changes in the glandular epithelium, of the estroma as well asof the vessels were taken as parameters. The epithelium showed a high percentage of glandular atro-phy. The estroma showed a higher percentage of predecidual metaplasia and edema. Total fibrosiswas not found. There is a predominant vascular dilatation among the vascular changes. The decreaseof menstrual fluid is in direct relation with the above mentioned findings. At the same time, the re-sulting endometrial atrophy is completely reversible, since there is no fibrosis damage, but this isonly due to the reduction of glandular and estromal components. No premalignant damage or neo-plasics were found.

Key words: anticonceptives, endometrial changes, oral anticonceptives.

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Catamenia y an ovu ra t o r ios

Existen actualmente mas de cincuenta millo-nes de mujeres en el mundo, utilizando anovula-torios orales. Basicarnente existen tres tipos:comb inados, secuencia les V proqestaqenos deaccion continua. EI mas difundido V usado esel combinado1

•2. Hav pocas publicaciones anivel mundial del efecto de 105 anovulatoriosorates combinados sobre el endometrio humano.Estas han insistido algo mas sobre 105 invecta-bles de deposito, qestaqenos diarios de dosiscontinua 0 secuenciales, logrando importantesaportcs+s , pero, no hay rnavores referenciassobre 105 de tipo combinado oral sobre el endo-metrio.

En nuestro medio existen informes sobrecambios endometriales en mujeres que han reci-bido proqestaqenos de deposito"; mas no as!con anovulatorios orates combinados. Elobjeti-vo del presente trabajo prospectivo, investigar105 transtornos en la catamenia V su posible re-lacion con 105 cambios en el endometrio de lasusuarias de anticonceptivos hormonales com-binados orales, en un periodo de uso que fuedesde el primer cicio hasta el cicio ochenta.

MATERIAL Y METODOS

EI trabajo de tipo prospectivo se realizeen el Servicio de Fertilidad Humana del Depar-tamento de Ginecologia V Obstetricia del Hospi-tal Arzobispo Lcavza. entre enero de -1980 Vsetiembre de 1982, obteniendo 237 muestrasde biopsias de endometrio en igual nurnero deusuarias del tarrnaco, que acud fan a dichocentro.

La seleccion de pacientes V metodologfade I trabajo se h izo en base a 10 sigu iente: (1)Uso oral unico del anovulatorio por combina-cion de 1 mg de Norethindrome, componentede accion proqesteronica V 0,05 mg de Mestra-nol, de acci6n estroqenica. (2) Inicio de la inges-ta del anovulatorio a partir del quinto d ia del ci-cio V continuar hasta terminar veintiun tabletas,descanso por siete d ias V reinicio de la ingesta apartir del octavo d ia V asi sucesivamente con105 ciclos sigu ientes. (3). Las b iopsias de en-dometrio vse tomaron entre 105 dias 22 V 26 delcicio, utilizandose la cureta de Novak. La mues-tra se tomb en diferentes periodos de uso. des-de el cicio uno hasta el cicio ochenta (seis afiosy ocho rneses). (4). EI tejido obtenido se fijoen formol al 1o~ V luego enviado al laborato-rio de Patolog ia donde se procesaba V colorea-ba con hematoxilina V eosina sequn tecnica habi-

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tual; la lectura se hizo con microscopio de luz.(5). En el estudio histoloqico, se utilizaron co-mo para metro de cornparacion, el epitelio glan-dular, el estroma V 105 vasos sangufneos, por ser105 que reflejaban 105 rnavores cambios7·9•

(6). Descritos 105 hallazgos de las biopsias, seprocedio a dividirlas en ocho grupos de acuerdoal nurnero de ciclos/uso de anovulatorios (VerTabla 1). (7). La hipomenorrea, para el presen-te estudio, solo !;e considero como el sangradopor gotas al ocurrir la supresion hormonal.

RESULTADOS

En la evaluacion de datos generales, queofrecemos enla Tabla 1, apreciamos que la edadpromedio al inicio del tratamiento fue mayoren aquellas que actualmente tienen mayor tiem-po de uso del anovulatorio. En el nurnero degestaciones no observamos mayor diferencia,siendo el promedio 3, la menarquia fluctuoentre 105 12,5 afios V 105 13,8 afios.

En la duracion de la catamenia V en la esti-rnacion de la perdida menstrual, observamos quea rnavores ciclos/uso del anovulatorio, existe unatendencia a disminuir 105 dias de sangrado mens-trual incluyendo el volumen del mismo (Tabla1).

En las alteraciones de la catamenia, la dis-rninucion de la regia ocupo e+ 57,87< t la hipo-menorrea el 17 ,3~ t el goteo intermenstrual el5,5'li V la hipermenorrea el 0,47<. Las pacien-tes sin alteraciones de la catamenia constituve-ron el 13,57< ,todas del grupo I.

En el transcurso de 105 ciclos/uso, vemos queel porcentaje de sangrado en manchas (spotting)tiende a disminuir; 10 contrario ocurrfa con lahipomenorrea V la amenorrea (Tabla 1).

EI estudio de las biopsias perrnitio evaluar elepitelio glandular, el estroma V 105 vasos san-gu ineos. Los cambios mas importantes se dieronen las qlandulas endometriales. Atrofia glandu-lar en variado grado fue el cambio universal; estase inicia en las qlandulas superficiales V progresahacia 105 estratos basales. En el primer grupo depacientes, el grado de atrofia alcanza el 32,57< ,este carnbio aumenta progresivamente hastacomprometer el 73,37< en el grupo VIII. (VerTabla 1).

Una cornbinacion de atrofia glandular Vendometrio secretor, se encontro en el primergrupo hasta en un 23,5'fr , disminuvendo hasta6,87< en el grupo V III. Endometrio secretorpuro se dio en el 32,5'1< de 105 casas del primer

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grupo y solo se encontro 6,6% en el grupoVIII (Ver Tabla 1 y Figuras).

Los cambios fundamentales observados en elestroma, fueron la metaplasia predecidual y eledema con reaccion predecidual.

Estos cambios estromales se produjeroncomprometiendo un porcentaje similar depacientes en los diversos grupos, aunque existetendencia a incrementarse en los ultirnos grupos.EI estroma sin alteraciones significativas, se ob-servo en un porcentaje similar en los diversdsgrupos, aunque en el grupo final hubo una dis-minucion considerable. (Ver Tabla 1 y Figuras).

Los vasos sangu fneos fueron los menos afec-tados por el est imulo hormonal. Mas de lamitad de las irnaqenes no presentaban alteracio-nes significativas. Los cambios predominantesfueron: la dilatacion vascular, en sus diferentesgrados, y en menor medida, la "prominencia"vascular (hipertrofia muscular del vaso). Lahiperplasia vascular solo se presento en los pri-meros tres ciclos (Ver Tabla 1 y Figu ras).

DISCUSION

En la recopilacion de datos generales, apre-ciamos que de aquellas pacientes que iniciaronel tratamiento, las de mayor edad y paridad

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fueron las que por mas tiempo cuidaron lacontinuidad en el usa del anovulatorio.

Podr ia ser debido, a que en definitiva pien-sen que su familia ya es suficiente en nurnero yno desean aumentarla. Ouiza en estas pacientesque han utilizado por largo tiempo este trata-miento, sea recomendable ofrecerles alqun me-todo anticonceptivo de tipo irreversible, a pesarde la aparente inocuidad del anovulatorio, co-mo 10 mencionaremos mas adelante y como 10describen otros autores'? ,11 .

En el aspecto cllnico, observamos que el go-teo intermenstrual aparece con mayor frecuen-cia en los primeros ciclos, pero en los posterio-res no se Ie encuentra. Es posible que estehaya desaparecido espontaneamente!", 0 quedichas usuarias hayan abandonado el metodapor 10 cual ya no 10 encontramos en los ciclosposteriores.

En general existe una disrninucion conside-rable en el flujo menstrual que ya ha side obser-vado por otros autores" ,12. Esta disrninucionse hace mas evidente con el uso prolongado,lleqando a producir hipomenorrea marcada;en nuestro estudio la hipomenorrea se presentaen el 17,3 % Y 10 consideramos unicarnente comotal, cuando la menstruacion se presenta porgotas (Ver Tabla 1).

Tabla 1. Grupos de acuerdo al numero de ciclos/uso de 237 usuarias de anovulatorios orales combinados. Hospital Arzobispo Loayza(1981-1982).

Grupos II III IV V VI VII VIIIDatos generales

Ciclos/uso 1 2-3 4-6 7-12 13-24 25-36 37-48 49-80Nurnero de pacientes 37 26 26 41 47 29 16 15Edad x 23,5 25 26 26 27 27 28 29Gestacionesx 3 3,1 2,7 3.5 3,3 3,6 3,4 3,8Menarquia x 12,5 13,5 13 13 13,6 13 13,8 13,7

Duraci6n de la catameniax duracion de regia antes

4,4del tto. [d (as) 3,9 3,7 3,7 4,1 4,3 3,9 4,4x duracion de regia durante

1,8tto. (d(as) 3,2 2,9 2,8 2,5 2,3 2,3

Estimado del sangrado menstrualx toallas usadasantes

del tto. 10 10,5 11,8 12,5 13,7 13,7 13 10,8x toallas usadasdurante

tto. 8,7 7,4 7,4 5,5 4,6 3.4 2,7%de disminucion en uso de 66,4 74,7toallas 17,6· 37,1 40,9 58,9 73,7

Disminuci6n 0 eusencie de regIaGoteo 16,2 7,7 7,7 2,4 2,1 3,4Hipomenorrea 3,8 19,2 9,7 19,2 27,6 25 66,6Amenorrea 3,8 4,8 4.4 10,3 25 6,6

Cambios histol6gicos57,7 43,7 73,3Atrofia glandular 32,5 53,8 40,7 63,5 57,8

Endometrio proliferativo6,3 13,3con atrofia glandu lar 8,8 3,7 7,0

Endometrio secretor conatrofia glandular 23,5 30,0 26,0 18,3 14,2 6,8

Endometrio proliferativo intermedio 7,0 7,7Endometrio proliferativo final 2,7 11,5 25,0Hiperplasia focal adenqmatosa,

3,8sin atipiaEndometrio secretor 32,5 16,2 29,6 18,2 14,0 19,3 25,0 6,6

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Catamenia y a n ovuta t o r ios

Podemos afirmar que en poblaciones conanemia nutricional, como la nuestra, y en lamayorfa de los pueblos subdesarrollados, estemetodo anticonceptivo contribuiria en ciertamedida a disminuir los grados de anemia. Laamenorrea se presento a partir del tercer grupoy en forma progresiva el porcentaje tiende aaumentar.

En el aspecto histoloqico, se evaluo el epi-telio glandular, el estroma y los capilares. En elepitelio glandular, apreciamos que desde el pri-mer cicio existe atrofia glandular en diferentesgrados; con el tratamiento continuo esta altera-cion persiste y se acentua. encontrandose qra-dos de leve, moderada 0 severa. Este patrontambien 10 refiere Maqueo y Rice·WaryI3.14,

aunque, solo es estudiado hasta el cuarto ciciode tratamiento.

Encontramos endometrio secretor en el35,9% de casos, cifra tarnbien referida por ellos;podrfamos pensar en relacion a este hallazgo,que ex isten d iferentes grados de sensib i Iidaden los receptores endometriales a la accionhormonal del farrnaco , pero con el tiempo y eltratamiento continuado, cada vez se encuentramenos endometrio secretor, tal y como 10 obser-vamos en nuestro estudio. (Ver Tabla 1).

Los cambios en el estroma varian desde lametaplasia predecidual, edema, hiperplasia leve,cambios deciduales, estroma, con areas fibrila-res hasta estroma sin alteraciones significativas.

Fig. 1. Edema con metaplasia predecidual seiislede entre flechas.atrofia glandular (Ag) severa en estratos superiicietes, V en es-tretos inferiores se aprecian pequeiies areas secretoras (As).40x. EH.

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Los mayores cambios estan representados porla metaplasia predecidual y que se mantienencon el tiempo. EI edema con reaccion predeci-dual, tiende a aumentar con el transcurso deciclos/uso. EI estroma sin cambios significati-vos se presenta en el tercio de casos observados,pero va disminuyendo con el uso. En conjunto,podemos apreciar que no existen cambios es-tromales, como fibrosis total, que indiquen irre-versibilidad del proceso.

Asumimos que al cesar el tratamiento, elestroma recupere su aspecto normal. Estoscambios han sido observados por otros autores yaunque no han usado exactamente nuestro far-maco, sus apreciaciones son sernejantes? ,13 .14.

Solo encontramos un caso de metaplasia estro-mal con nucleos hipercrornaticos moderadamen-te atipicos. pero 10 consideramos un hallazgoy no pareciera estar relacionado con el trata-miento dado.

Con respecto a los cambios vasculares, esteshan sido menos significativos. Solo se obser-va dilatacion capilar de variado grado 0 pro-minencia vascular por hipertrofia muscular en lageneralidad de los ciclos, rnanteniendose unaproporcion semejante. La hiperplasia vascularque indica reaccion al componente estroqenicosolo se observe en los seis primeros ciclos/uso,luego desaparecio, \Vias de la mitad de los casospresentaron capilares sin alteraciones significa-tivas.

Fig. 2. Oitetecion vascular (Dv}. metaplasia predecidual meres-da (Mo) V atrofia glandular severa (Ag). 100x. EH.

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Recapitulando el aspecto histoloqico. debe-mos mencionar que los cambios glandulares seinician 0 son mas prominentes en los estratossuperficiales de la mucosa endometrial. Enciertos casos puede encontrarse endometriosecr~tor normal, con severa atrofia glandularen sus estratos superficiales y cambios estro-males concomitantes, tipo edema, predecidua 0decidua.

Hay otros cambios no cuantificables y derelativa frecuencia, consistentes en dilatacionqu istica glandular individual con reaccion pre-decidual periglandular, de grado variable. Laatrofia endometrial cuantificable en algunos ca-sos, no es fibrosante, sino 10 es por reduccionde sus componentes glandular y estromal.

Los cambios vascu lares son los menos cuan-tificables en el material estudiado; son de tipodilatacion 0 de tipo prominente (engrosamientomuscular de sus paredes).

Correlacionando los datos cI fnicos con loshal/azgos histoloqicos, podemos afirmar que ladisrninucion del flujo menstrual tiene una rela-cion directa con los cambios en el endometrioy ademas asumimos que la atrofia endometrialocurrida por accion del farrnaco. es completa-mente reversible debido a que no existe lesionfibrosante, sino, que esta atrofia endometrialesta producida por reduccion de sus compo-nentes glandular yestromal.

En conclusion, podemos afirmar que: (1)Con este tratamiento existe una efectiva y pro-gresiva reduccion del volumen menstrual; (2)Hasta donde hemos evaluado, no existencambios endometriales que sugieran irreversibi-lidad en el proceso; y (3) No existen signossugestivos de produccion de alqun proceso neo-plasico.

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SIU Y COl.

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