cat devant une pleurésie
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CAT devant une Pleurésie
Dr. Kouchih AbdelilahService pneumologie CHU oujda
Plan
1. Introduction2. Définition3. Circonstances de découvertes4. L’examen physique5. L’imagerie6. La ponction pleurale7. Les éléments du diagnostic étiologique8. conclusion
1. Introduction
• Les épanchements pleuraux liquidiens sont fréquents aux urgences.
• multiples modes de présentation• multiples étiologies • Le Diagnostique est posé par la Rx thoracique• La ponction pleurale: diagnostique et
thérapeutique
2. Définition
• L’épanchement pleural liquidien (pleurésie) se définit comme la présence d’une quantité anormale de liquide dans l’espace pleural.
• On distingue les transsudats, pleurésie pauvre en protéines, et les exsudats, pleurésie riche en protéines.
3. Circonstances de découvertes
• Découverte fortuite• Installation progressive– Dyspnée, altération de l’état générale, asthénie,
amaigrissement…• Installation brutale: – douleurs latérothoracique,– Toux sèche aux changements de position– dyspnée
4. L’examen physique
• Syndrome d’épanchement pleurale:– abolition des vibrations vocales– matité à la percussion,– silence respiratoire auscultatoire
5. Imagerie
• Radiographie pulmonaire:épanchement de la grande cavité :– opacité déclive, non systématisée, dense et
homogène, à limite supérieure floue, concave en haut et en dedans,
– +/- refoulement du médiastin en cas d’épanchement abondant ;
Echographie pleurale ou TDM thoracique :
• parfois utile en cas de difficulté radiographique (patients de reanimation…) ;
• éventuel repérage de point de ponction.
6. La ponction pleurale
• Ponction en pleine matité au bord supérieur de la cote inférieure
• Parfois sous repérage échographique• Suivie d'une RP systématique.
• Signes de mauvaise tolérance, Insuffisance respiratoire aiguë ou état de choc Ponction pleurale évacuatrice avec drain thoracique
L’aspect macroscopique
Transsudat Exsudat
Nombre de cellules
Protides
Protides plèvre/sang
LDH plèvre/sang
Colestérol
< 500/mm3
<30 gr/L
<0,5
<0,6
<0,6 gr/L
>1000/mm3
>30gr/L
>0,5
>0,6
>0,6 gr/L
7. Les éléments du diagnostic étiologique
• Le contexte accompagnant l’apparition de l’épanchement pleural permet le plus souvent d’orienter d’emblée les hypothèses diagnostiques.
• Les caractéristiques du liquide pleural et en particulier l’aspect macroscopique et le caractère transsudait ou exsudatif de l’épanchement permettent de séparer les différentes hypothèses diagnostiques
Aspect macroscopique Du liquide
Liquide clair et citrin
Aspect caractéristique
Hémothorax (sang)
TA, Pouls, Ex
Remplissage, transfusion, gestes locaux,
Trauma, Mdie connue, médicamenteux
Imagerie si unifocale,Bilan d d’hémostase si
multifocale
Pyothorax (pus)PNN altérés, glucose bas
Drainage, ex Direct, culture, cytologie, bilan ORL,
Hémoculture
AntibiothérapieKinésithérapie prolongé
ChylothoraxAspect laiteux, Tg>5g/l
Post-opératoire ou post- traumatique
Néoplasie ou ADP médiastinale avec
compression du canal thoracique
TDM, C néoplasique,contexte
Liquide clair et citrin
Transsudat
Insuffisance cardiaque Cirrhose (IHC)Sd néphrotiqueInsuffisance rénaleMalnutrition
Protidémie, Urée creat ,
albuminémieEcho-coeur
Exsudat
InfectionsTuberculose: Liq
riche en lymphocyte et pauvre en glucose IDR, BK, et biopsie
Parapneumonique:Bactériennes
décapitées ou R* au voisinage d’un
foyer de pneumonie
Virales, Parasitaires ou mycosiques
NéoplasiqueAge > 50ans
Diagnostique=biopsie
Métastase pleurales: marquer tumoraux.
Mésothéliome: amiante, plèvre festonnée, AC. Hyaluronique
EP: la présence du liq. Hémorragique ne CI pas l’anticoagulation.
Lupus (polysérite) AANPR
facteur rumatoide
Pancreatite: taux d’amylase
TranssudatExsudat
1. Traitement étiologique
2. Traitement spécifique:
•Évacuation la plus complète possible de l’épanchement pleural
•Kinésithérapie pleurale prolongée
•En cas d’épanchement récidivant: néoplasique symphyse pleurale (talcage)
1. Traitement étiologique
2. Traitement spécifique:
Des ponctions pleurales évacuatrices itératives en cas de mauvaise tolérance respiratoire (épanchement récidivant en cas de cirrhose hépatique)
8. Conclusion
• La PEC des pleurésie aux urgences impose la rechercher des signes de mauvaise tolérance, sur le plan respiratoire et HD, qui nécessitent un geste d’évacuation en urgence