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CAT DEVANT UNE INTOXICATION
AIGUE AUX PESTICIDES
Tarek DENDANE
Service de Réanimation Médicale
et de Toxicologie Clinique
HIS- Rabat
27 Avril 2011
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Intoxications aiguës aux pesticides:
Problème de santé publique : 14 % des IA selon CAP Marocain Toxicologie Maroc - N° 5 - 2ème trimestre 2010–11
Mortalité élevée dans les pays en voie de développement
>200 000 décès/ an: organophosphorés seulement Eddleston et al. Q J Med 2000
38% des IA admises en Réanimation Médicale: 7,6 - 61% de
mortalité selon le type du pesticide Madani et al. Maghreb Médical 2000
INTRODUCTION
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INTRODUCTION
Produits les plus fréquemment en cause au Maroc :
Organophosphorés
Phosphure d’aluminium
Alphachloralose
Rodenticides anti vit K
Différentes thérapeutiques Sujet de controverse
Objectif:
Revue de la littérature
Médecine factuelle (EBM)
Elaboration d’une CAT
concertée par tous les
acteurs impliqués dans la
pec des intoxications aiguës
aux pesticides au Maroc
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Organophosphorés
Phosphure d’aluminium
Alphachloralose
Rodenticides anti vit K
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DIAGNOSTIC CLINIQUE
Syndrome muscarinique
Syndrome nicotinique
Syndrome central
Eddleston et al. Lancet 2008;371:597-607
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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Activité cholinesterasique plasmatique « butyrylcholinestérase » – Bon marqueur d’exposition aux organophosphorés – Bon marqueur de l’élimination des organophosphorés
Activité cholinesterasique érythrocytaire « acétylcholinesterase »
– Bon marqueur de la fonction synaptique – Bon marqueur des besoins en atropine – Probablement un marqueur de gravité
Chem Biol Interact 2005
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DIAGNOSTIC DE GRAVITE
Davies et al. QJM 2008; 101:371-9
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TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
TRAITEMENT ANTIDOTIQUE
TRAITEMENT EVACUATEUR
Prise en charge
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TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
TRAITEMENT ANTIDOTIQUE
TRAITEMENT EVACUATEUR
Prise en charge
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Traitement Symptomatique+++
Réanimation respiratoire
Réanimation hémodynamique
Réanimation neurologique
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TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
TRAITEMENT ANTIDOTIQUE
TRAITEMENT EVACUATEUR
Prise en charge
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Traitement antidotique
Le sulfate d’atropine
Gold standard+++, antidote agissant en aval du site d’action
But: diminuer le sd cholinergique, améliorer la fonction respiratoire
Plus de 30 protocoles
Indications:
• Myosis
• Sudation excessive
• Bronchorrhée, bronchospasme
• Bradycardie, hypotension
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Le sulfate d’atropine
Protocoles
Recommandations OMS: 0,5 à 2mg (0,03 mg/Kg)
à répéter /5-10min, ensuite /1 à 4 heures
Bolus répétés jusqu’à stabilisation puis relais en
perfusion continue: 10-20% de la dose nécessaire pour
stabiliser le patient par heure en PSE Eddleston, Lancet 2008
0,02-0,08 mg/Kg/heure vs bolus intermittents: baisse
significative de la mortalité?
Tafuri et al, Ann Emerg Med 1987
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Le sulfate d’atropine
Quand arrêter?
• Cibles thérapeutiques:
o Auscultation pulmonaire libre
o FC> 80 batt /min
o PAS> 80 mmHg
o Disparition du myosis serré ( retardé)
Eddleston, Lancet 2008
• Surveillance:
o Efficacité clinique
o Toxicité+++: Confusion ,hyperthermie, absence de
BHA, RAU
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Traitement antidotique
Le méthylsulfate de pralidoxime
1ere oxime réactivatrice des cholinestérases
Efficacité discutée
Données de la littérature : Résultats controversés
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2011
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2011
Dose utilisée dans les 3 essais: 4-12 g/ j
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Gpe traitement : 1g/h PSE 48 h puis 1g/4h en bolus jusqu’à extubation Gpe contrôle : 1g/4h en bolus jusqu’à extubation Les deux gpes : 2g en bolus à l’admission
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Pralidoxime et POP Au total
• Pas d’effet des doses ≤ 12 g/ j, tous types d’OP inclus
• Effets bénéfiques démontrés de la pralidoxime à 24 g/j en
continu pendant 2 jours vs 6 g/j en bolus discontinus, tous
types d’OP inclus et sur les formes moyennement sévères.
• Recommandations OMS:
Bolus de 30 mg/Kg puis dose d’entretien > 8 mg/kg/h
pdt 7 jours (12 g/j): en inadéquation avec données de
la littérature.
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TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
TRAITEMENT ANTIDOTIQUE
TRAITEMENT EVACUATEUR
Prise en charge
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Traitement évacuateur
Le lavage gastrique
Eddleston, the Lancet 2008
Doit être pratiqué < 1 heure
Un lavage gastrique tardif >12h voire répété serait utile mais intérêt
controversé
Li Y et al. BMC Emerg Med 2006
Li Y et al. Clin Toxicol 2009
Et surtout : Respect strict des contre-indications+++
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Le Charbon
activé
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Autres Thérapeutiques
L’alcalinisation
Rationnel : bonne corrélation entre les troubles acido-
basiques et la sévérité de l’intoxication
En Iran, Brésil: à la place des oximes
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Méta-analyse a conclu à l’absence d’évidence quant à l’utilité des bicarbonates dans le
traitement de l’intoxication OP
Roberts et Buckley. Cochrane database Syst Rev 2005
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Organophosphorés : prise en charge
• Traitement symptomatique prioritaire
• Antidotes :
Atropine : 0,5 à 2mg à répéter /5-10min jusqu’à
stabilisation, puis relais en perfusion continue: 10-20%
de la dose nécessaire pour stabiliser le patient par
heure en PSE, ou bolus toutes les 1 à 4 heures
(selon disponibilité PSE).
Pralidoxime 2 g en 30 min suivis de 24 g/j en PSE ou
perfusion continue pendant 48 h, puis 1 g/4h jusqu’à
guérison.
• Traitement évacuateur : lavage gastrique précoce en dehors
de toute contre-indication.
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Organophosphorés
Phosphure d’aluminium
Alphachloralose
Rodenticides anti vit K
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INTRODUCTION
Phostoxin®: Véritable poison systémique
fumigant libérant de l’hydrogène phosphoré (PH3) sous l’action de l’humidité : PAl + 3H2O Al(OH3) + PH3.
Pas d’antidote
Lourde mortalité: 40 à 100%, Réanimation Médicale (HIS): 61%
M.Hajouji et al. Annales Fr Anes Rea 2006
Louriz et al. Indian J Med Sci 2009
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DIAGNOSTIC CLINIQUE
Toxicité cardiaque +++
Choc cardiogénique, troponine très élevées :
Dyskinésie, FEVG, tr rythme
Toxicité respiratoire
OAP: cardiogénique et/ou lésionnel SDRA
Toxicité gastro-intestinale
Produit corrosif: Dysphagie, lésions OGD
Troubles acido-basiques, CIVD….
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Phosphure d’aluminium
Examens complémentaires:
ECG
Troponine
ETT
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Phosphure d’aluminium
Prise en charge
Réanimation hémodynamique +++:
Monitorage invasif, V centrale, PVC
remplissage Vasculaire : si vomissments
Amines:
• Dobutamine - Adrénaline
• Objectif: PAS>80 mmHg
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Phosphure d’aluminium Traitement Evacuateur
Lavage gastrique : Probablement à éviter, augmente la
toxicité? (fumigant)
Charbon activé réduirait la toxicité (études expérimentales) : Mais,
!!! aux vomissements et au risque d’inhalation.
Matai et al. East central Afr J Pharm Sci 2002
Différents produits utilisés dans le liquide de lavage mais sans
preuve clinique:
huiles végétales, huile de coco, bicar Na, perg de K+…
Shadnia et al. Hum Exp Toxicol 2005
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Phosphure d’aluminium
Sulfate de Magnésium
Mode d’action: Effets stabilisants de membrane et régression tr rythme
Efficacité controversée, peu d’études incluant effectifs importants
(uniquement deux)
2 groupes consécutifs : 50 patients choqués dans chaque groupe
forte dose Mg++ vs pas de traitement
Pas de différence de mortalité (42 vs 40%), dose toxique.
Siwach et al. J Assoc Physicians india 1994
Essai randomisé : 50 vs 55 patients choqués
Baisse significative mortalité dans le groupe traité par fortes doses
Mg++ ( 48 vs 69%), à doses toxiques identiques
Pas de différence à doses faibles de Mg++ (4 g/j)
Chugh et al. Magnes Res 1994
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Phosphure d’aluminium
N-acetylcysteine
Rationnel : Baisse concentration glutathion chez les rats et chez
l’homme. Hsu CH et al. Toxicology 2002.
Chug SN et al. Magnes Res 1997.
Prolongerait la vie des rats mais sans différence de mortalité
Christophers et al. Med J Aust 2002
Chez l’Homme: un seul cas rapporté !
Etudes en cours
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Phosphure d’aluminium
Pralidoxime
Rationnel : Effet inhibiteur connu de l’acetylcholinesterase par la phosphine
Augmente la durée de vie des rats mais ne baisse pas la mortalité
Mitra S et al. Acta Pharmacol Sin 2001
Etudes en cours
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Phosphure d’aluminium
Autres thérapeutiques
Hyper insulinémie- Euglycémie
Hassanian et al. Iranian journal of Toxic 2007
Trimetazidine ( vastarel®)
Duenas et al. Am J Emerg Med 1999
Huile de coco
Gupta et al. J Toxicol Clin Toxicol 1995
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Phosphure d’aluminium : prise en charge
• Réanimation symptomatique, notamment hémodynamique:
Dobutamine : 10 à 20 microg/kg/min
Association dobutamine-adrénaline en cas d’inefficacité de la dobutamine seule.
• Sulfate de magnésium : 1g en bolus de 30 min, suivi d’1 g/h pendant 3h, puis perfusion d’1g/6h jusqu’à disparition des troubles du rythme ou pendant une période maximale de 5 jours.
• Charbon activé en absence de contre-indication, dose unique ou répétée?
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Organophosphorés
Phosphure d’aluminium
Alphachloralose
Rodenticides anti vit K
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Alphachloralose
Rodenticide dépresseur du SNC, Dose toxique:1g
Clinique:
Obnubilation, Coma profond, aréactif
Myoclonies généralisées, Convulsions
Encombrement bronchique
Bonne tolérance hémodynamique
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Alphachloralose
Traitement Symptomatique+++
Ventilation mécanique: Tr conscience et/ou
Dépression respiratoire
BDZ: si Agitation, Convulsions, Myoclonies
Excellent pronostic en 24 à 48 h: sous TTT
symptomatique précoce
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Alphachloralose
Traitement Evacuateur:
Charbon activé < 1h
Lavage gastrique: Doit être abondant et
précoce (!!! Contre-indications)
Kouraichi et al. Réanimation 2009
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Alphachloralose : prise en charge
Traitement purement symptomatique
• BZD si convulsions ou agitation
• Intubation et ventilation si coma profond et/ou détresse respiratoire
• Lavage gastrique + charbon activé chez un patient stabilisé,
intubé et ventilé
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Organophosphorés
Phosphure d’aluminium
Alphachloralose
Rodenticides anti vit K
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INTRODUCTION
Les raticides anti Vit K les plus utilisés
Dérivés de la coumarine: Brodifacoum, coumatetralyl,
bromadiolone, coumafene (CAPM): peu de toxicité car
conditionnements à faibles concentrations.
Dérivés de l’indane-dione: chlorophacinone+++
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Rodenticides antivitK Clinique
Type de description: chlorophacynone
Toute ingestion expose au risque hémorragique
Tr de la coagulation retardé +++: 1- 2 j
baisse du TP, facteurs vit K dépendants, f V normal
Hémorragies dans 5-10 j
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Rodenticides antivitK Prise en charge
Charbon activé : si ingestion récente < 3h
P Harry et al. Intoxications par pesticides. In: JM Boles. Réanimation Médicale 2009, Ed. Masson.
Surveillance de la coagulation / 12h pendant 72h
Si TP< 60% Vit K1 :100 mg en bolus puis
50 mg /8 h pendant 3-4 semaines.
VO si pas de charbon activée, sinon VIV
Lapostolle, Megarbane, Castot. In: C Bismuth. Toxicologie clinique 2000. Ed Flammarion.
Si TP admission< 20% et/ou hémorragies cliniques
Perfusion PPSB +vit K1
Habituellement: augmentation des facteurs dans 24 h
Si vit K interrompue: contrôle TP 3 j plus tard
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Conclusions • Intoxications aux pesticides: fréquence et gravité au
Maroc.
• Prise en charge symptomatique +++
• Respect des contre -indications au ttt évacuateur :
Primum non nocere
• Diagnostic de gravité: décision de transfert dans un
centre avec réanimation disponible
• Nécessité de mener des études expérimentales et/ou
cliniques (POP, P Al).
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Merci pour votre attention