CASO CLINICO

Carlos Vargas GonzálezMaría Paz García Butenegro

Julio González MoralejaComplejo Hospitalario de Toledo

Hospital Tres Culturas

ANTECEDENTES

• Varón de 75 años.• No Reacciones Alérgicas a Medicamentos• HTA, Dislipemico, DM tipo 2• Exfumador de 2 paquetes día hasta hace 25

años. (60 paquetes/año).• Angina estable.• Hiperplasia Benigna de Próstata.

ANTECEDENTES

• Tratamiento habitual: Metformina, Simvastatina, Secalip, Valsartan, Dilutol, Amlodipino, Nitroderm, Adiro, omeprazol.

• Situación basal: sin deterioro cognitivo, independiente, con disnea de grandes esfuerzos.

Enfermedad Actual

Cuadro de 4 días de sensación de escalofrío, y tiritona de predominio nocturno, que se asocia a tos seca escasa sin expectoración, y disnea que ha aumentado de grandes a moderados esfuerzos, sin ortopnea ni DPN. No dolor abdominal o torácico, no vomito, no cambio en hábito intestinal, no síntomas urinarios.

EXPLORACIÓN FISICA AL INGRESO

• TA:144/69 TEMP: 38,4 FC: 104 FR: 24 Sat.O2: 88%

• Aceptable Estado General. Nutrición normal. Hidratado. Nivel de conciencia normal.

• Cabeza y Cuello: PVY: Normal.• C/P: AC rítmica. No soplos. AP: MV disminuido

generalizado con crepitantes finos bibasales.

EXPLORACIÓN FISICA AL INGRESO

• Abdomen: blando, depresible, no dolor a la palpación. Eventración supraumbilical no complicada. No se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. RHA normales.

• Extremidades: sin edemas ni signos de TVP.• Exploración neurológica: No signos

meníngeos. No focalidad neurológica.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEN URGENCIAS

• EKG: Ritmo sinusal a 66 lpm. Eje con desviación a la izquierda. T negativas en V2, V3. Similar a previos.

Analítica:

• BIOQUIMICA: Glucosa 131, Urea 68.3, Creatinina 1.02, Sodio 139.3, Potasio 3.99, Cloro 101.7, CK 125, Procalcitonina 0.472, PCR >90.• GASOMETRÍA ARTERIAL: pH 7.44, pCO2 37, pO2 54, HCO3 25.1, SO2 88.9 %. Lactato 9 • HEMOGRAMA: Leuc 12.700 (N 84.8%, L 6.9%) HGB 14, VCM 85.7, HCM 29, Plat 137.000. • COAGULACION : T de Protrombina 85.0 %, I.N.R. 1.1, T de Cefalina 28. Fibrinógeno (Derivado) ** 759.0

Se toman Hemocultivos en Urgencias por la fiebre.

RADIOLOGIA

JUICIOS CLINICOS AL INGRESO

• BACTERIEMIA EN PROBABLE RELACION CON INFECCION RESPIRATORIA BAJA.

• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL

Tratamiento

• Oxigeno. • Aerosoles (Ventolin + Atrovent)• Se inicia tratamiento antibiótico con

Levofloxacino..

• Con persistencia de fiebre de predominio nocturno.

DURANTE EL INGRESO

TC Abdominal

Drenaje percutáneo

Cultivo del drenaje: Bacteroides fragilis y Corynebacterium striatum

TOMOGRAFIA

INGRESO

• La analítica hepática desde el ingreso estuvo dentro de limites normales. • Se ajusta tratamiento con clindamicina + ceftriaxona (por antibiogramas). • Evoluciona sin fiebre, retirando el drenaje percutáneo tras controles ecográficos y por TAC con lesión <2cm y sin liquido.

• Colonoscopia: Divertículos múltiples en colon izquierdo sin signos de complicación.

RESUMEN

• Varón de 75 años, Diabético. • Con cuadro febril y síntomas respiratorios leves. • Bacteriemia por Bacteroides fragilis. En estudio de extensión, ecografía abdominal imagen de absceso hepático. • Tratamiento con drenaje percutáneo (TC) y AB (ajustado a antibiograma).

ESQUEMA DIAGNOSTICO

Clínica de Bacteriemia en relación a probable foco respiratorio

Hemocultivo: Bacteriemia por anaerobio

Estudio de extensión

Foco intraabdominal: Absceso Hepático.Diverticulosis

Estudio de extensión

BACTEREMIA POR ANAEROBIOS

• Representan del 2- 5 % de aislamientos en hemocultivos en pacientes con clínica de bacteriemia.

• El grupo de B. fragilis, es el más frecuentemente aislado (35-80%).

BACTEREMIA POR ANAEROBIOS

• Focos: Intraabdominal 52%. Tracto genital femenino 20%. Tejidos blandos 8%. Tracto respiratorio inferior 6%. Tracto respiratorio superior 5%.

BACTEREMIA POR ANAEROBIOS

• Paciente con bacteriemia por B. fragilis tiene una tasa de mortalidad atribuible del 19% (95% IC, 3.7-6.0) (Redondo MC. Attributable mortality of bacteremiaassociated with the Bacteroides fragilis group. ClinInfect Dis 1995; 20:1492).

• Existe una clara relación entre la actividad antimicrobiana de antibióticos in vitro y la sobrevidadespués del tratamiento de bacteriemias por anaerobios.

BACTEREMIA POR ANAEROBIOS

• Resistencias:Clindamicina del 3-26%Piperacilina tazobactam 0,5%Carbapenems < 1%Tigeciclina 4%Metronidazol < 0,5%

ESQUEMA DIAGNOSTICO

Clínica de Bacteriemia en relación a probable foco respiratorio

Hemocultivo: Bacteriemia por anaerobio

Estudio de extensión

Diverticulosis con probable diverticulitissubclínica

Foco intraabdominal: Absceso Hepático.

Estudio de extensión

ABSCESO HEPATICO PIOGENO

• Incidencia anual de 2,3 casos por 100.000 hab.

• Más frecuente en hombres.

• Tasa de mortalidad de oscila entre 2 y 12%. Asociado a necesidad de drenaje quirúrgico abierto, malignidad, o infección por anaerobios.

ABSCESO HEPATICO PIOGENO

• Factores de riesgo: DM. Enfermedades pancreáticas. Enfermedades hepatobiliares.Trasplante hepático.

ABSCESO HEPATICO PIOGENO

• Patogénesis:

Infección por vía de la Porta secundario a fugas intestinales o peritonitis. Ascenso de infección de la vía biliar.Heridas quirúrgicas o penetrantes.Siembras por vía hematógena.

ABSCESO HEPATICO

• Microbiología:La mayoría son polimicrobianos.- Entéricos y anaerobios facultativos -.Streptococcus milleri, S. pyogenes. Staphylococcusaureus.K. pneumoniae.Especies de Candida.Abscesos tuberculosos.Amebiasis.

ABSCESO HEPATICO

• Síntomas: Fiebre 90%. Síntomas abdominales (50-75%):• Dolor en cuadrante superior derecho

Hepatomegalia (Hasta 50%)Ictericia.

ABSCESO HEPATICO

• Diagnostico:

Historia clínica.Laboratorio:• Leucocitosis.• Hipoalbuminemia.• Anemia (normocítica, normocrómica)• Elevación de la FA (67 a 90%).• Elevación de bilirrubina y GOT (50%).

ABSCESO HEPATICO

• Diagnostico:

Radiología: • Rx tórax: 25-35%

• Elevación del hemidiafragma derecho. • Derrame pleural derecho.

• TC y ecografía son de elección.

Microbiología: • Cultivos de drenaje del absceso.• Hemocultivos (positivos en un 50% de los casos).

ABSCESO HEPATICO

• TratamientoAbsceso ≤ 5 cm•Aspiración percutánea.• Catéter de drenaje Percutáneo.

Absceso > 5 cm•Drenaje percutáneo.

Quirúrgico (loculados, múltiples, no respuesta a manejo percutáneo) CPRE (Cuando haya comunicación con árbol biliar).

ABSCESO HEPATICO

• Tratamiento

Tratamiento Antibiótico Empírico: •Monoterapia con Beta-lactamico + inhibidor de

Betalactamasa.• Cefalosporina de tercera generación (fluoroquinolonas si

alergia) + Metronidazol.• Carbapenems.• Ajustar a crecimiento de cultivos (sin dejar de cubrir

anaerobios)

ABSCESO HEPATICO

Duración del Tratamiento Antibiótico debe ser de 4 a 6 semanas:

Buena respuesta a drenajes, 2 - 4 semanas de terapia parenteral.

Pacientes con respuesta incompleta a drenaje de 4 a 6 sem de terapia parenteral.

Bibliografía

• Brook I, Frazier EH. Aerobic and anaerobic microbiology in intra-abdominal infections associated with diverticulitis. J Med Microbiol2000; 49:827.• Thomsen RW, Jepsen P, Sorensen HT. Diabetes mellitus andpyogenic liver abscess: risk and prognosis. Clin Infect Dis 2007; 44:1194.• Rahimian J, Wilson T, Oram V, Holzman RS. Pyogenic liverabscess: recent trends in etiology and mortality. Clin Infect Dis2004; 39:1654.• Redondo MC. Attributable mortality of bacteremia associated withthe Bacteroides fragilis group. Clin Infect Dis 1995; 20:1492.• Minh Hong. Antimicrobial resistance and clinical outcome ofBacteroides Bacteremia: Finding of a multicenter prospectiveobservational trial.

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