caso clínico-resistencia-bacteriana
TRANSCRIPT
CASO CLÍNICO
INTEGRANTES:Camino Guaña Edwin GuillermoCastaño García CatherineCastillo Manzano Rodrigo Andrés Gallardo Molineros Andrea Madeley
RESISTENCIA BACTERIANA
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
• Conocer los tipos de Resistencia bacteriana• Conocer los mecanismos por el cual se
produce la resistencia bacteriana.• Conocer la relación que existe entre el uso de
antibióticos y la resistencia bacteriana• Concientizar sobre el uso racional de
antibióticos
Datos de filiación Nombre: XXXEdad: 59Estado Civil: unión libreNacida y residente en QuitoInstrucción: primaria completaOcupación: CarpinteroLateralidad: DiestraReligión: CatólicoGrupo Sanguíneo: Orh +
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente post-operatorio
febril
Antecedentes personales patológicos
Clínicos:- HTA en tratamiento con Losartán 50mg BID-Temblor esencial en tratamiento con Propanolol 48mg.
Quirúrgicos: Hemorroidectomía hace 7 años
Alergias: No refiere
Hermano mayor : Hipotiroidismo
Padre: fallece con IAM+HTA
Antecedentes Patológicos Familiares
Hábitos
• Alimentarios: 3 veces/día• Miccionales: 4-5 veces/día• Defecatorio: 1 vez/24 horas• Alcohol: ocasional• Tabaco: Negativo• Drogas: Negativo
ANTECEDENTES DEL CASO• 1-oct-2016: Paciente refiere síntomas obstructivos urinarios de
4 meses de evolución. Antecedentes de riñón en herradura diagnosticado hace 15 años, no se ha realizado estudios contrastados, únicamente ecografía. Al momento portador de sonda por RUA se valoró en emergencia por ITU, se envía tratamiento con mejoría, sin embargo llama la atención elevación progresiva de creatinina 3.5 mg/dl.
• ECO DE PROSTATA 60 GR, PSA 4,4.• DG PRESUNTIVO HIPERPLASIA DE LA PROSTÁTICA N40
ADENOMA (BENIGNO)• Se programa Prostatectomía robótica
ANTECEDENTES DEL CASO• 21 octubre 2016: UROLOGÍA NOTA POST OPERATORIA
• Con anestesia conductiva se realiza PRP (Prostatectomía robótica) sin complicaciones
• NPO por 3 horas luego dieta blanda hiposódica + líquidos• Irrigación vesical continua lavado vesical • SS 0.9% 1000 cc iv a 80 cc/h• Ceftriaxona 1 gr iv c/12 horas• Paracetamol 1 gr iv c/8h• Butilescopolamina 20 mg iv c/8h• Ranitidina 150 mg vo qd• Losartan 100 mg vo qd previa toma de ta• Ordenes de medicina interna
DX HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA-ADENOMA (BENIGNO) AUMENTO (BENIGNO) FIBROADENOMA
MOTIVO DE CONSULTA
• 28 octubre 2016:• Refiere que en el posoperatorio al retiro de sonda
vesical, presenta escalofríos y alza térmica por cuatro días.
• Se solicitó EMO y se le recetó cefuroxima, con lo que refiere que alza térmica disminuye, persiste con malestar general y astenia. Orina algo turbia con sedimentos.
• Refiere chorro de la orina de características normales, no entrecortado.
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales
TA: 120/80 FC: 70 x’ FR: 20x’ T°: 38 °C
Medidas antropometricas Talla: 1,66 cmPeso: 73 KgIMC: 26,49 kg/m2
Examen general Consciente, orientado, hidratrado, asténico
Exploración regional
Cabeza Normocefálica
Ojos Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz
Oídos Conducto auditivo externo permeable
Nariz Fosas nasales permeables
Boca Mucosas orales húmedas
Cuello Simétrico, no se palpan adenopatías
Tórax Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservadas
Corazón Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos
Pulmones MV conservado, no ruidos sobreañadidos
Abdomen Suave depresible ,doloroso a la palpación en región supra púbica (5/10), RHA normales.
R. Lumbar No hay dolor
Extremidades Simétricas, móviles sin edema.
Infección urinaria complicada asociada a colocación de catéter
Diagnóstico presuntivo
UROCULTIVO• PACIENTE CON POSTOPERATORIO CON CUIDADO INFECCIOSO DE FOCO URINARIO
QUE SEGÚN REPORTE DE UROCULTIVO REQUERIDO MANEJO INTRAHOSPITALARIO:
MICROORGANISMO PSEUDOMONA AERUGINOSA
AMIKACINA R
CEFEPIME R
CEFTAZIDIMA R
CEFTRIAXONA R
CIPROFLOXACINA R
GENTAMICINA R
IMIPENEM R
MEROPENEM R
COLISTIN S
DORIPENEM R
LISTA DE PROBLEMAS
• Fiebre 38⁰C• Escalofríos• doloroso a la palpación en región supra
púbica (5/10)• Paciente Pos QX con sonda vesical• UROCULTIVO: Pseudomona aeruginosa
multirresistente, SÓLO SENSIBLE A COLISTIN
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
ITU complicada post Quirúrgica, ocasionada por la presencia de dispositivo externo (sonda uretral)
OBJETIVO TERAPÉUTICO
Eliminar el agente causal
Evitar que la infección se prolongue / complicaciones
Aliviar síntomas
Tratamiento farmacológico
Tratamiento farmacológico •Elección del Medicamento P
Elegir un grupo efectivo según criterios pre-establecidos y según el cultivo más
antibiograma
Hacer un inventario de los grupos de fármacos
efectivos, según antibiograma
Especificar el objetivo terapéutico
Definir el Diagnóstico
CULTIVO:CIPROFLOXACINA(R)GENTAMICINA (R)IMIPENEM (R)MEROPENEM (R)COLISTIN (S)DORIPENEM (R)
GRUPO FARMACOLÓGICO
Eficacia Seguridad ConvenienciaCosto (aprox / mes) genérico
la polimixina B se fija a los fosfolípidos de las
membranas de las células bacterianas gram-negativas.
Esta unión destruye las membranas bacterianas
mediante un efecto detergente, aumentando la
permeabilidad de la membrana lo que se traduce en la muerte
celular.
Pueden registrarse a nivel de: Piel y anexos: urticaria, rash y prurito generalizado. Sistema nervioso: ataxia, somnolencia,
cefaleas, mareos, hormigueos en extremidades y lengua,
alteraciones del habla, mareos, vértigo y parestesia.
Gastrointestinales: malestar gastrointestinal. nefrotoxicidad y
menor producción de orina. Parámetros de laboratorio:
disminución del clearance de creatinina, aumento de BUN y
creatinina. Sistema respiratorio: apnea y distres respiratorio.
Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a la
droga o a cualquiera de sus componentes. Insuficiencia
renal.
1 Ampolla de 100mg $37.00
HE-1Nombre: xxxApellidos: xxx Edad: 59 años Rp: Colistin 100 mg Ampollas # 27 Firma: Dr.
Indicaciones:
Administrar 3mg/kg día; La mitad en bolo rápido IV, la otra mitad agregar a una solución parenteral (SSN, DAD 5%, L. Ringer ) administrar en 22 horas.
Estrategias para la prevención de resistencia antimicrobiana
• Control y prevención de infecciones.
• Diagnóstico correcto y tto eficaz.
• Uso acertado de antimicrobianos.
• Prevención de transmisión de
microorganismos resistentes.
Recomendaciones de estrategias mundiales de la oms para contener la resistencia a los antimicrobianos.
Recomendaciones de estrategias mundiales de la oms para contener la resistencia a los antimicrobianos.
Recomendaciones de estrategias mundiales de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos
Usar antibióticos solo cuando sean esenciales y los beneficios hayan sido demostrados científicamente.
Usar el antibiótico de espectro más reducido para tratar un agente patógeno conocido o similar.
Usar una sola droga, al menos que haya sido demostrado que la combinación es necesaria para garantizar el éxito del tratamiento o para reducir la selección de una resistencia clínica significativa
Usar una dosis adecuada para asegurar la eficacia y minimizar el riesgo de la selección de resistencia y lo suficientemente baja para minimizar el riesgo de toxicidad relacionada con la dosis
PRINCIPIOS PARA EL USO DE ANTIBIÓTICOS
La elección de la terapia debe basarse en :
• Patrones de resistencia actuales de los patógenos mas comunes. (terapia empírica)
• Resultados de cultivos (terapia directa)
• La duración debe ser lo más corta posible amenos que haya pruebas que dicha duración no sea adecuada
Evidencia
La terapia intravenosa con una polimixina (colistina o colistimetato de sodio) se ha utilizado para tratar
las infecciones por microorganismos multirresistentes
Gram-negativas
Estudios recientes han demostrado que tiene eficacia aceptable y
menos casos de nefrotoxicidad y neurotoxicidad que se había
informado en anteriores estudios.
En la actualidad su uso está reservado principalmente para las bacterias productoras de BLEE que
también son resistentes a la gentamicina y carbapenems
El tratamiento de infecciones por P. aeruginosa resistente debe incluir antimicrobianos, seleccionados según el antibiograma
A pesar de que la colistina tiene una actividad significativa contra organismos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos, su toxicidad limita su uso.
Objetivo Evaluar los resultados clínicos y la seguridad de colistina en un centro de atención terciaria en Mumbai.
Sin embargo, las opciones terapéuticas limitadas debido a la creciente resistencia a los antibióticos han hecho reevaluación de los antibióticos más antiguos inevitables.
Materiales y métodos Un estudio observacional prospectivo se llevó a cabo en el Hospital Hinduja PD, Mumbai por un período de siete meses. La respuesta clínica y microbiológica a la colistina se evaluó junto con la incidencia de nefrotoxicidad (criterios RIFLE) y la neurotoxicidad.
Resultados Sesenta y dos pacientes (edad media 56 años, con infección bacteriana gram negativa documentada y la media de la puntuación APACHE II 22) recibieron la colistina. Clínicamente respuesta favorable se observó en el 71% de los pacientes. Sin embargo, la mortalidad de la población de estudio fue del 27%. No se observó deterioro de la función renal en 35.89% según los criterios de rifle. 6 (9,6%) pacientes mostraron neurotoxicidad.
Conclusión
• Los beneficios son mayores que los riesgos asociados con el uso de colistina. • La colistina se debe utilizar como un medicamento de reserva para el tratamiento de
pacientes con infecciones gram negativas resistentes a carbapenem.• Es necesario controlar el uso de colistina de tal manera que este recurso debe utilizarse con
precaución y se reserve como el último escalón en el tratamiento de infecciones graves.• Es imprescindible hacer el mejor uso de colistina para asegurar que se mantiene como un
modo seguro y eficaz de tratamiento cuando es necesario.
El objetivo de esta revisión es resumir las consideraciones de tratamiento durante seis patógenos gram-negativos representativos que los médicos suelen encontrar en los hospitales en el contexto de la resistencia carbapenem: 1) Acinetobacter baumannii , 2) Pseudomonas aeruginosa , 3) Klebsiella pneumoniae , 4) de Escherichia coli , 5) Enterobacter spp., y 6) Stenotrophomonas maltophilia .
Las opciones de tratamiento para las infecciones debidas a patógenos gram-negativos resistentes a carbapenem
Los estudios han demostrado que, a pesar del riesgo de nefrotoxicidad en pacientes que reciben colistina, colistina puede ser útil para el tratamiento de rescate de P. aeruginosa infección cuando las opciones terapéuticas son muy limitadas debido a la resistencia a los agentes usados, incluyendo los carbapenems.
Colistina
Aunque carece de estudios aleatorizados, estos datos sugieren que la colistina es probable una alternativa viable para la terapia de P. aeruginosa infecciones cuando otros agentes anti-pseudomonas son inactivos o tratamiento con ellos ha fallado.
Estudio de cohortes retrospectivo de 95 pacientes con cáncer con infecciones por P. aeruginosa RMF que fueron tratados con colistina vs otro agente anti-pseudomonas, se observó una tasa de respuesta clínica significativamente mayor entre los pacientes que recibieron la colistina ( P = 0,026) .
Estudio de cohorte retrospectivo donde el uso de colistina en 23 pacientes críticamente enfermos con infección P. aeruginosa RMF se examinó, se observó respuesta clínica favorable en 14 pacientes (61%), con sólo 3 pacientes que experimentan una recaída de la infección
Un reciente estudio realizado en los EE.UU. indicó 98,8% susceptibilidad de P. aeruginosa a este agente