caso clínico paciente m, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo...

Caso Clínico

Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años.

Llega con diagnóstico de trastorno bipolar, cursando una depresión de 15 años de evolución con breves períodos de eutimia. Medicada con litio y fluoxetina.

Presentaba un cuadro severo con ánimo deprimido, tristeza, anergia, hipersomnia y aumento de peso.

Refiere su esposo que por breves períodos M se presentaba intensamente ansiosa, irritable e insomne, episodios que no se repetían desde hacía aproximadamente 6 meses.

Antecedente de depresión a los 42 años. Un episodio hace 2 años de exaltación y agresividad.

¿Hacia qué diagnóstico se orienta?

1. Depresión mayor resistente

2. Depresión mayor recurrente con ansiedad comórbida

3. Depresión bipolar con trastorno del control de los

impulsos

4. Depresión bipolar con episodios mixtos

5. Distimia

6. Ninguna de las anteriores.

Distinguiendo depresión unipolar de la bipolar: la importancia de los

síntomas clínicos

• En TBI: delirios,

enlentecimiento psicomotriz,

disfuncionalidad, más

síntomas mixtos, mayor

número de episodios,

episodios más cortos, e

historia de switch con atd.

Leonpacher y col, Psychological Medicine, 2015 Leonpacher y col, Psychological Medicine, 2015

• En TBII: más síntomas

mixtos e historia de switch

con atd.

• N: 1228 sujetos

• N: 684 DM, N: 386 TBI,

158 TBII

• N: 1228 sujetos

• N: 684 DM, N: 386 TBI,

158 TBII

TB en Adultos Mayores: Grupos

I. Comienzo temprano y recurrencias a lo largo de la vida

II. Comienzo tardío y múltiples episodios depresivos anteriores al primer episodio de manía con latencia de 10-15 años

III. Manía secundaria

IV. Pacientes subdiagnosticados

Beyer JL, Int J Geriatr Psychiatry, 2009

Trastorno Bipolar en Gerontes: Diferencias entre el TB de Comienzo

Temprano y Tardío

- European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication- N: 575 mayores de 60 años, 2286 menores de 50 años- Seguimiento a 2 años

Comienzo tardío menos severidad de síntomas

maníacos y psicóticos similares síntomas depresivos mejor respuesta a monoterapia mejor respuesta a

antidepresivos

respuesta más rápida y

favorable al tratamiento

Comienzo temprano más ciclado rápido

menos intentos de suicidio más historia fliar de trastorno

afectivo

Oostervink y col, J Aff Disord, 2009

¿Qué le indicaría a ésta paciente?

1. Mantendría el litio e indicaría otro

antidepresivo IRSS

2. Mantendría el litio e indicaría un antidepresivo

dual o bupropion

3. Le daría lamotrigina y antidepresivo

4. Le daría antipsicótico atípico y antidepresivo

5. Otra estrategia

Caso clínico

• Suspendí litio y le indiqué lamotrigina hasta 200 mg/día,

continuar con fluoxetina 30 mg/día, y agregué bupropion

hasta 300 mg/día.

• Indiqué psicoterapia, psicoeducación y estimulación

cognitiva.

Calabrese y col, J Clin Psychiatry 2003

Bowden y col, Arch Gen Psychiatry, 2003

Litio y Lamotrigina en la Depresión Bipolar en TB I

Litio y Lamotrigina en Mayores de 55 Años

Análisis secundario de los datos:

Edad: 55 a 82 años

N: 98 (LTG: 33, LI: 34, PBO: 31)

Igual eficacia que en más jóvenes

LTG: dorsalgia, cefalea

LI: dispraxia, temblor, xerostomía, cefalea, infecciones,

amnesia, vértigo, diarrea, náuseas y fatiga.

Sajatovic y col, Am J Geriatr Psychiatry, 2005

Estudio abierto prospectivo de lamotrigina para depresión bipolar geriátrica: reporte preliminar.

Estudio multicéntrico, abierto, a 12 semanas de potenciación con

lamotrigina en depresión bipolar en bipolares I y II, 57 mayores de 60

años.

Dosis media 150 mg/d.

MADRS, HAM, CGI-BP y WHO-Disability Assessment Schedule II

(WHO-DAS II) y UKU para efectos secundarios.

Se observó mejoría en todas las escalas.

Efectos adversos más frecuentes: menor duración del sueño, aumento

de actividad onírica, somnolencia, pérdida de peso, poliuria-polidipsia,

disminución del deseo sexual.

Conclusiones:

En adultos mayores bipolares la lamotrigina mejora el ánimo y

el estado funcional. Los efectos adversos son moderados.Sajatovic M, Bipolar Disord, 2011 Sajatovic M, Bipolar Disord, 2011

Los datos sobre la utilización de atd en depresión bipolar son insuficientes; los estudios de atd se realizan en depresión unipolar

El switch y la aceleración de los ciclos no fue suficientemente comprobada o rechazada en estudios controlados

La mayoría de los estudios se realizaron en TB I Los atd son habitualmente utilizados en la depresión bipolar

No hay estudios en adultos mayores

Antidepresivos en TB

Perlis RH y col Am J Psychiatry 2006, Sachs GS y col N Engl J Med 2007

Recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares para la utilización de antidepresivos en el TB

Task force, Am J Psychiatry, Nov 2013

Tratamiento agudoTratamiento agudo

1. La asociación de ATD puede ser usada para depresión bipolar I o II cuando hay 1. La asociación de ATD puede ser usada para depresión bipolar I o II cuando hay antecedente de respuesta positiva.antecedente de respuesta positiva.2. La asociación de antidepresivos debe ser evitada para un episodio depresivo 2. La asociación de antidepresivos debe ser evitada para un episodio depresivo agudo con presencia de síntomas maníacos, agitación o ciclado rápido.agudo con presencia de síntomas maníacos, agitación o ciclado rápido.

Tratamiento de Tratamiento de mantenimientomantenimiento

3. La asociación de ATD puede ser considerada si hay una recaída luego de la 3. La asociación de ATD puede ser considerada si hay una recaída luego de la suspensión del ATD.suspensión del ATD.

MonoterapiaMonoterapia4. La monoterapia con ATD debe ser evitada en BP I.4. La monoterapia con ATD debe ser evitada en BP I.5. La monoterapia con ATD en bipolares I y II debe ser evitada si hay síntomas 5. La monoterapia con ATD en bipolares I y II debe ser evitada si hay síntomas del polo maníaco presentes.del polo maníaco presentes.

Switch a manía, hipomanía Switch a manía, hipomanía o estado mixto y ciclado o estado mixto y ciclado rápidorápido

6. Pacientes bipolares que comienzan ATD deben ser seguidos frecuentemente para 6. Pacientes bipolares que comienzan ATD deben ser seguidos frecuentemente para

detectar signos de manía o hipomanía o agitación; en esos casos se debe discontinuar.detectar signos de manía o hipomanía o agitación; en esos casos se debe discontinuar.

7. El uso de ATD debe ser evitado si hay historia de manía, hipomanía o episodio mixto durante 7. El uso de ATD debe ser evitado si hay historia de manía, hipomanía o episodio mixto durante tratamiento con ATD.tratamiento con ATD.

8. Los ATD deben ser evitados en pacientes con alta inestabilidad del ánimo o historia 8. Los ATD deben ser evitados en pacientes con alta inestabilidad del ánimo o historia

de ciclado rápido.de ciclado rápido.

9. ATD deben ser evitados durante episodios maníacos y depresivos mixtos.9. ATD deben ser evitados durante episodios maníacos y depresivos mixtos.10. ATD deben ser evitados en pacientes con estados mixtos predominantes.10. ATD deben ser evitados en pacientes con estados mixtos predominantes.11. ATD ya prescriptos deben ser discontinuados en pacientes que están 11. ATD ya prescriptos deben ser discontinuados en pacientes que están actualmente cursando cuadros mixtos.actualmente cursando cuadros mixtos.

En estados mixtosEn estados mixtos

Clase de drogasClase de drogas 12. la asociación con duales o tri o tetra cíclicos debe ser considerada solo 12. la asociación con duales o tri o tetra cíclicos debe ser considerada solo después de la prueba con otros ATD y deben ser monitoreados de cerca.después de la prueba con otros ATD y deben ser monitoreados de cerca.

Caso Clínico

El ánimo mejora y permanece estable.

En la evolución, la paciente presenta un deterioro cognitivo evidente: trastorno de la memoria anterógrada, dificultad para expresarse, disfunción ejecutiva confirmados por testeo neuropsicológico.

Presenta además enlentecimiento psicomotriz.

¿A qué atribuye en principio los síntomas cognitivos de la paciente?

1. Al trastorno bipolar

2. A una demencia en curso

3. A otro trastorno neurológico

4. A la medicación

5. 1 y 2 son correctas

6. 1 y 3 son correctas

1. La disminución de la velocidad de procesamiento y de la memoria episódica son déficits habituales.

2. Déficit de la memoria verbal en pacientes eutímicos.

3. En un seguimiento a 3 años de un grupo de 33 pacientes bipolares I y II de edad media 70 años, mayor y más rápido deterioro cognitivo medido con la Dementia Rating Scale en pacientes bipolares en relación a controles.

4. N: 119 >60 años con inicio temprano (<40 años) o tardío de TB en período de eutimia, y N: 78 sujetos controles.

Déficits Neurocognitivos en el Trastorno Bipolar

en Adultos Mayores

1. Delaloye Bipolar Disord 2009, 2. Brooks Am J Geriatr Psychiatry 2009, 3. Gildengers Bipolar Disord 2009, 4. Schows Am J G Psychiatry 2009

Schows y col Am J Geriatr Psychiatry 2009

Déficits Neurocognitivos en el Trastorno Bipolar

Comparación de la evolución cognitiva y actividades instrumentales diarias a lo largo de 2 años de pacientes con TB

1

0

-1

-2

-3

1

0

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1

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Año Año

Año Año

Año Año

Año Año

Año Año

CTRLCTRL

TBTB

(a)Recuerdo diferido(b)Velocidad de procesamiento/ función ejecutiva (c) Lenguaje (d) Habilidad visuomotora(e) Puntaje global

Gildengers y col, Psychol Med. 2013• 50 años o más, TB I o TBII (n=47)

Disregulación del Metabolismo Corticolímbico en Adultos Mayores Bipolares Eutímicos

Brooks OJ, J Psychiatr Res, 2009

1. disfunción mitocondrial y estrés oxidativo 2. inflamación anormal

Teorías sobre los mecanismos biológicos para

la disfunción cognitiva:

Sajatovic y col, Neuropsychiatry, 2013

La disfunción cognitiva es resultado de procesos neuroprogresivos que incluyen aspectos del neurodesarrollo, de la comorbilidad médica y del estilo de vida, sumados a los efectos del envejecimiento.

Vías neurobiológicas en TB : (A) sistema dopaminérgico, (B) estrés oxidativo, (C) neuroinflamación y (D) sistema

glutamatérgico

Modificado de Berk y col, Neurosci. Biobehav. Rev., 2011

Modificado de Berk y col, Neurosci. Biobehav. Rev., 2011

BDNFBDNFBDNFBDNF

Caso clínico

• La paciente continúa mejor con lamotrigina 200 mg/día,

fluoxetina 30 mg/día y bupropion 300 mg/día.

• Continúa con estimulación cognitiva y dispositivos de

resocialización: talleres, y la paciente presenta mejoría

general.

• Luego de seis meses comienza a deprimirse.

¿Qué hubiera indicado en primera instancia?

1. Aumentar la lamotrigina

2. Aumentar la fluoxetina

3. Aumentar el bupropion

4. Cambio de estabilizante

5. Cambio de antidepresivo

6. Agregar antipsicótico atípico

Caso clínico

Optimicé lamotrigina hasta 300 mg/día.

La paciente presentaba una leve mejoría pero continuaba

deprimida.

Cambié fluoxetina y bupropion por venlafaxina hasta 150

mg/día.

La paciente mejoró, y estuvo eutímica un año.

En ese momento comienza a estar algo deprimida, le

aumenté la venlafaxina a 300 mg/día y volvió a

estabilizarse.

Caso clínico

Al año siguiente, observo una TSH de 8 mlU/L en un

análisis de rutina y derivo la paciente a interconsulta con

endocrinología.

La medican con levotiroxina 50 hasta 88 mcg/d.

La paciente mejora anímica y cognitivamente, está más

activa en lo cotidiano y en lo social, comienza nuevas

actividades: gimnasia y computación.

Caso clínico

Un tiempo después, comienza a sentirse mareada, y le

diagnostican hipertensión e hipercolesterolemia, y la

medican con enalapril 5 mg/día y atorvastatina 10 mg/día.

Al mareo se suma inestabilidad y rigidez de las piernas, y

solicito interconsulta con neurología, pensando en un

cuadro vascular cerebral.

El neurólogo me comunica que por la clínica y las

imágenes hiperintensas en RMN se orienta hacia un

parkinsonismo vascular.

¿Hay relación entre el trastorno bipolar y la enfermedad tiroidea, cardio y

cerebrovascular?

1. Sí

2. No

3. Sí, pero no es importante

4. No conozco el tema

Comorbilidad médica en 57 pacientes pacientes con depresión bipolar medicados con lamotrigina mayores

de 60 años. Cumulative Illness Rating Scale-Geriatric (CIRS-G)

70

60

50

40

30

20

10

0

70

60

50

40

30

20

10

0

Extremadamente severoSeveroModeradoSuave

Extremadamente severoSeveroModeradoSuave

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Porc

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Gildengers y col Cut Edge Psychiatry Pract. 2013Gildengers y col Cut Edge Psychiatry Pract. 2013

Hem

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Respira

torio

Respira

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Respi

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altoCora

zón

Corazó

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Vascular

Vascular

Enfermedad Médica Comórbida en el Trastorno Bipolar

N: 1720, mayores de 18 años

Forty y col, BMJ, 2014

22

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Grupo de diagnóstico

Trastorno bipolar

Depresión unipolar

Controles

En

ferm

ed

ad

méd

ica %

Asma Diabetes Dislipemia Epilepsia Úlcera Hipertensión Enfermedad Esclerosis Artritis Enf. tipo 2 gástrica renal múltiple tiroidea

Disfunción tiroidea en los principales trastornos psiquiátricos

en una muestra de un hospital general

Diagnóstico Nª de personas % Hipertiroidismo % Hipotiroidismo % Función tiroidea % anormal

Diagnóstico Nª de personas % Hipertiroidismo % Hipotiroidismo % Función tiroidea % anormal

Esquzofrenia 108 31.49 4 3.70 25 23.15 29 31.49

T. Bipolar 122 35.57 3 2.46 28 22.95 31 35.57

T. Esquizoafectivo 17 4.96 1 5.88 6 35.29 7 4.96

Depresión mayor 63 18.37 0 0.00 12 19.05 12 18.37

Psicosis aguda 22 6.41 1 4.55 6 27.27 7 6.41

T. Disociativo 2 0.58 0 0.00 0 0.00 0 0.58

Trastorno de pánico 1 0.29 0 0.00 0 0.00 0 0.29

Otro trastorno de 4 1.17 0 0.00 2 50.00 2 1.17ansiedad Trastorno por 4 1.17 0 0.00 0 0.00 0 1.17uso de sustancias

Esquzofrenia 108 31.49 4 3.70 25 23.15 29 31.49

T. Bipolar 122 35.57 3 2.46 28 22.95 31 35.57

T. Esquizoafectivo 17 4.96 1 5.88 6 35.29 7 4.96

Depresión mayor 63 18.37 0 0.00 12 19.05 12 18.37

Psicosis aguda 22 6.41 1 4.55 6 27.27 7 6.41

T. Disociativo 2 0.58 0 0.00 0 0.00 0 0.58

Trastorno de pánico 1 0.29 0 0.00 0 0.00 0 0.29

Otro trastorno de 4 1.17 0 0.00 2 50.00 2 1.17ansiedad Trastorno por 4 1.17 0 0.00 0 0.00 0 1.17uso de sustancias

Radhakrishnan y col, Indian J Med Res. 2013

El Rol de los Factores de Riesgo Vascular en El Rol de los Factores de Riesgo Vascular en TBCTTBCT

Subramaniam y col, Int J Geriatr Psychiatry, 2007

El riesgo cerebrovascular juega un rol importante en la expresión del TBCT

• N: 30 TBCTem Vs. 20 TBCT, > 65 años.• Tests cognitivos y Framingham Stroke Risk Score

Aumento de Enfermedad Cardiovascular entre Adultos con TB

Comparación de la incidencia de enfermedad cardiovascular: bipolar I (n = 1.047), bipolar II (n = 392), depresión mayor (n =4.396), o controles (n = 26.266)

A 3 años Completaron escalas Wave 1 (2001-2002) y Wave 2 (2004-2005)

del National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC).

Wave 1 y Wave 2 NESARC evalúan la presencia de 11 enfermedades en el año anterior.

Las personas que tenían historia de enfermedad cardiovascular en el Wave 1 eran excluídas del análisis de datos.

6 % de los participantes reportaron presencia de enfermedad CV.

Goldstein y col, J Clin Psychiatry, 2015

Riesgo relativo para enfermedad cardiovascular entre adultos con trastorno bipolar I y II, con

depresión mayor y controles

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

Rie

sgo r

ela

tivo

¹R

iesg

o r

ela

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¹

TB-I TB-II DM Controles TB-I TB-II DM Controles

1. Ajustado según edad, sexo, raza, tabaquismo, hipertensión, obesidad y uso de drogas1. Ajustado según edad, sexo, raza, tabaquismo, hipertensión, obesidad y uso de drogas


Edad de adultos con trastorno bipolar I y II, con depresión mayor y controles que reportaron

comienzo de enfermedad en la Wave 2

70

60

50

40

30

20

10

0

70

60

50

40

30

20

10

0 BD-I BD-II MDD Controles BD-I BD-II MDD Controles

Eda

dE

dad


Se debe hacer prevención temprana en todas las edades Se debe hacer prevención temprana en todas las edades

Modelos de Predicción de Riesgo Cardiovascular para personas con psicosis o TB.

(PRIMROSE: Prediction and Management of CardiovascularRisk in People With Severe Mental Illnesses)

Osborn y col, JAMA Psychiatry, 2015

- N:38. 824, 30 a 90 años - Seguimiento: 5.6 años- Eventos CV: 2.324 (6.0%)Predictores: edad, género, peso, altura, PA sistólica, diabetes, tabaquismo, BMI, perfil lipídico, aislamiento social, diagnóstico de psicosis o trastorno bipolar, indicación de antidepresivos y antipsicóticos, y … reportes de abuso de OH.

Los modelos de predicción de riesgo CV PRIMROSE BMI y lípidos son más eficaces que los modelos que incluyen sólo

factores de riesgo CV

Predicción de riesgo CVPredicción de riesgo CVPredicción de riesgo CVPredicción de riesgo CV

Rie

sgo

%R

iesg

o %

Rie

sgo

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Rie

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o %

Rie

sgo

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iesg

o %

Predicción de riesgo CVPredicción de riesgo CVPredicción de riesgo CVPredicción de riesgo CV

Frecuencia relativa de mortalidad por edad de

pacientes con TB respecto a población

general

N: 10.600.000, 17.101 pacientes bipolares diagnosticados entre 1987 y 2006.

(A) Todas las causas(B) Enfermedad CV(C) Otras enfermedades(D) Suicidio y causas externas(E) Enfermedad cerebrovascular (F) Enfermedad coronaria(G) Infarto de miocardio

Westman y col, BMJ Open, 2013

La enfermedad cardiovascular es la causa de muerte más frecuente en TB.

Se presenta una década antes y con un riesgo mayor del doble con respecto a controles.

Impacto de la comorbilidad

Más historia de trastornos por ansiedad, Más ciclado rápido, Más intentos de suicidio y… Cuadros de comienzo brusco.

Forty y col, Br J Psychiatry, 2014

Las causas de la disfunción cognitiva y la comorbilidad médica en el TB son:

1. La disminución de la carga alostática

2. El aumento de procesos proinflamatorios

3. El aumento de sindrome metabólico

4. La presencia de factores genéticos

5. 1, 2 y 3 son correctas

6. 2, 3 y 4 son correctas

Factores implicados en la comorbilidad:

• Conductas de descuido

• Sindrome metabólico

• Uso de sustancias

• Factores genéticos y epigenéticos

• Aumento de carga alostática

• Factor inflamatorio

• Adversidad en la infancia

Carga alostática:

disregulación biológica del cuerpo

resultado de los intentos para

adaptarse a las demandas de la vida.

Los marcadores de carga alostática son:

Excreción urinaria de cortisol de 12 horas nocturnas

Excreción urinaria de norepinefrina de 12 horas nocturnas

Excreción urinaria de epinefrina de 12 horas nocturnas

Nivel plasmático de DHEA Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica Obesidad HDL plasmática Relación colesterol total/HDL Hemoglobina glicosilada en sangre

McEwen y col, Annu. Rev. Med, 2011

Implicancias clínicas de la carga alostática en TB

Vieta y col, European Psychiatry, 2013

Episodios del ánimo

Estrés oxidativo

Neuro-transmisores

Sistema Inmuno-

Inflamatorio

Factores neurotróficos:

↓BDNF ↑SN-3 ↑GDNF

Sinapsis Dendrítica

Neurogénesis

Atrofia del hipocampo

Hipotrofia prefrontal

Deterioro Cognitivo

Radicales libres Esteroides

Catecolaminas

DHEA, GH, TSH

Neurotransmisores

Citokinas

Disfunción endotelial

Daño en

ADN

Patologías comórbidas

CA

RG

A A

LO

ST

ÁT

ICA

Daño de la BHE: ¿la unión entre la inflamación del cuerpo y el cerebro en el TB?

Patel&Frey, Neuroplasticity, 2015Patel&Frey, Neuroplasticity, 2015

El Rol de las Adversidades en la Infancia en el El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el

Trastorno BipolarTrastorno Bipolar

• N: 900 con trastorno bipolarN: 900 con trastorno bipolar• Edad media: 41 añosEdad media: 41 años• Cuestionarios acerca de abuso verbal, físico o sexual en la Cuestionarios acerca de abuso verbal, físico o sexual en la

infancia, o trastornos del ánimo o suicidio de los padresinfancia, o trastornos del ánimo o suicidio de los padres• El El puntajepuntaje de adversidad en la infancia se relacionó con de adversidad en la infancia se relacionó con

30 enfermedades. 30 enfermedades.• Alergia, asma, hipo e hipertensión, artritis, irregularidades Alergia, asma, hipo e hipertensión, artritis, irregularidades

menstruales, hipotiroidismo, migraña, enfermedades menstruales, hipotiroidismo, migraña, enfermedades hepáticas, enfermedades cardíacas y otras.hepáticas, enfermedades cardíacas y otras.

Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect Disord, 2013

Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect Disord, 2013

El Rol de las Adversidades en la Infancia en el El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el

Trastorno BipolarTrastorno Bipolar

Relación del curso clínico del TB y las comorbilidades médicas en 900 pacientes

adultos

Factores de mal pronóstico en el curso del TB: - historia de abuso en la infancia, - comienzo temprano, - haber tenido 20 o más episodios, - ciclado rápido, - comorbilidad con ansiedad o abuso de sustancias.

Se relacionó cada uno de éstos factores con las comorbilidades médicas.

Post R, Altshuler L, Leverich G y col, Comprehensive Psychiatry, 2015

Aumento de las comorbilidades en función del aumento de los factores de mal

pronóstico4.5

4

3.5

3

2.5

2

1.5

1

0.5

0

0 1 2 3 4 5 6

Post R, Altshuler L, Leverich G y col, Comprehensive Psychiatry, 2015

Número de factores de mal pronóstico

Nú

mero

de c

om

orb

ilid

ad

es

Intervenciones con potencial efecto positivo para la prevención de enfermedad médica y de

deterioro cognitivo en el TB

Omega 3 Dieta saludable Antioxidantes N-acetil-cisteína Sueño adecuado Ejercicio físico

Tratamiento riguroso de las comorbilidades Remediación cognitiva Estabilizantes del ánimo Psicoeducación Medicar con sólo lo imprescindible Tratar rigurosamente los síntomas subsindrómicos Evitar el uso de sustancias

Vieta y col, European Psychiatry, 2013

Caso clínico

La paciente tenía períodos de eutimia y episodios breves

de depresión subsindrómica o sindrómica.

La disfuncionalidad general y cognitiva se modificaba de

acuerdo con el ánimo, aunque era constante.

Cada vez que intentaba bajarle la venlafaxina pensando en

probar de suspenderla, la paciente se deprimía.

¿Qué asociaría a lamotrigina 300 mg/d y venlafaxina 300 mg/d para mejorar el ánimo de la paciente?

1. Litio

2. Divalproato

3. Otro antidepresivo

4. Antipsicótico atípico

5. Aumentar levotiroxina

6. Otra estrategia

Caso clínico

Decidí agregarle aripiprazol 2,5 mg/d.

La paciente se encuentra más estable en éste período,

desde hace 1 año.

Gracias!!

SendraSendra

caso clínico paciente m, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo...

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